1

Traumatismele ficatului i ale cilor biliare

Ficatul este organul cel mai frecvent interesat de plgile penetrante i al doilea n cursul contuziilor
abdominale. Foarte grave prin evoluie, leziunile traumatice ale ficatului dau un procent de mortalitate
de 10-14, ajungnd la 80 n cazul interesrii marilor vase aferente sau eferente ficatului
(leziuni de gradul V i VI) (12).
Gravitatea leziunilor hepatice este mult sporit de incidena mare a leziunilor asociate, n peste
50% din cazuri, contextul fiind plurilezional. Raporturile ntinse ntre faa convex a ficatului, peretele
toracic i diafragm explic frecventa asociere a leziunilor lobului drept hepatic cu contuziile toracice
inferioare drepte, cu sau fr fracturi costale. Leziunile asociate intraabdominale cele mai frecvente
sunt hematomul retroperitoneal, leziunile splinei i rinichiului.
Particulare, pentru diagnostic i maniera terapeutic, sunt plgile toraco-freno-hepatice posterioare
care intereseaz succesiv cavitatea toracic, diafragmul i ficatul.
Anatomia patologic.
n funcie de modul de aciune, natura, locul de aciune al agentului vulnerant i gravitatea leziunilor
acestea sunt mprite n ase grade (12):
- gradul I: hematom subcapsular ce intereseaz sub 10% din suprafa; plag hepatic superficial,
adncime sub 1 cm n parenchim;
- gradul II: hematom subcapsular cu interesare a 10-50% din suprafa; hematom intraparenchimatos
cu'diametrul sub 10 cm; plag hepatic cu adncime de maximum 3 cm i lungime maxim de 10 cm;
- gradul III: hematom subcapsular cu interesare a peste 50% din suprafa; hematom
intraparenchimatos cu diametrul peste 10 cm; plag cu adncime mai mare de 3 cm;
- gradul IV: ruptur de parenchim ce intereseaz 25-75% dintr-un lob sau 1-3 segmente dintr-un
singur lob;
- gradul V: rupturi de parenchim ce intereseazmal mult de 75% dintr-un lob sau peste 3 segmente
dintr-un singur lob; leziuni vasculare cu mare risc vital (arter hepatic, ven port, vene hepatice,
vena cav superioar);
- gradul VI: explozia de parenchim, avulsia hepatic.

Clinica este dominat de sindromul de hemoragie intern.
Trei forme clinice se asociaz semnelor de hemoragie intern.
a) Hemoragia cataclismic, prin leziuni ale vaselor juxtahepatice sau explozia de parenchim,n general
deasupra resurselor terapeutice;
b) Hemoragia masiv nsoit de oc hipovolemic. n afara semnelor de oc, la examenul local
al abdomenului se pot constata: sensibilitate mai accentuat n hipocondrul drept i baza
hemitoracelui drept iradiate n umrul drept, semne de revrsat intraperitoneal, contractur
abdominal (efectul iritant al bilei n peritoneu), asocite cu vrsturi, ileus paralitic, icter i subicter.
Durerea are ns frecvent un caracter difuz.
c) Hemoragia ntrziat, n doi timpi (ruptur n doi timpi).

Explorrile paraclinice sunt ierarhizate n funcie de starea traumatizatului dar i de rapiditatea, riscul
i indicele lor de pozitivitate.
- Puncia abdominal pozitiv este suficient pentru a indica o explorare chirurgical de urgen.
- Dac msurile imediate de deocare au permis echilibrarea bolnavului radiografia toraco-abdominal
permite depistarea leziunilor osoase concomitente iar tomografia computerizat aduce date precise
asupra segmentelor infarctizate permind demarcarea specific ntre ficatul normal i cel
lezional.
- n leziunile hepatice mici, cu sngerare minim arteriografia selectiv hepatic i scintigrafia hepatic
precizeaz ntinderea i sediul intraparenchimatos sau subcapsular al hemoragiei.

Tratamentul chirurgical trebuie nceput printr-o abordare rapid a organului, calea de acces fiind
de obicei laparotomia median, care poate fi mrit n ambele sensuri i eventual branat i
transformat n toraco-freno-laparotomie.
Dup aspirarea hemoperitoneului se apreciaz exact leziunile prin inspecie, palpare i eventual
ecografie intraoperatorie.
Cnd hemoragia este abundent este necesar hemostaza provizorie. Aceasta se realizeaz prin
manevra Pringle, care const n clampajul digital sau cu un la al pedicului hepatic sau prin aplicarea
unei pense clampe nestrivitoare pe artera hepatic comun i vena port; manevra nu trebuie s
2

depeasc 15 minute n condiii de normotermie i 30 minute n condiii de hipotermie local cu
administrare de steroizi sau hipotermie sistemic (7).
Hemostaza n cazul leziunilor hepatice sngernde, se poate realiza prin vizualizarea vaselor i
canaliculeior biliare care sunt ligaturate sau dipate cu hemoclipuri adecvate. Electrocauterizarea
clasic sau cu electrocauterul cu argon i ageni hemostatici topici locali (gelul de fibrin, trombin
uscat etc.) pot constitui ageni adjuvani n realizarea hemostazei i bilistazei, dar nu se pot substitui
ligaturii directe a vaselor care sngereaz.
Leziunile hepatice superficiale, cu sngerare oprit n momentul laparotomiei pot beneficia de
drenaj simplu numai dup ce s-a explorat adncimea lor. Plgile superficiale simple vor fi suturate
cu catgut gros prin fire n U". Plgile profunde, suturate la suprafa pot antrena ulterior dezvoltarea
de hematoame disecante, complicate cu hemobilie, abcese i hemoragii secundare. De aceea
plgile anfractuoase i profunde beneficiaz de debridare, excizie, sutur i drenaj. Debridarea se
execut instrumental sau prin digitoclazie i realizeaz ndeprtarea ntregii cantiti de esut hepatic
devitalizat care este sursa fibrinolizei, infeciei, hemobiliei i hemoragiei secundare. Debridarea se
transform uneori, pentru leziunile situate marginal, ntr-o rezecie hepatic atipic.
Sutura se execut n profunzime cu catgut gros, cu ac atraumatic mare, suplu i curb, la 2 cm lateral
de marginile plgii, interesnd versanii n ntregime, pentru a nu realiza1 o cavitate inchis. La
nevoie ligatura se poate sprijini pe fii de aponevroz,epiploon sau mee absorbabile de Dexon.

O nou tehnic de realizare a hemostazei, prin compresia unui lob, care este n ntregime nfurat
ntr-o me sau folie absorbabil din acid poliglycolic sau poliglactin, a fost inspirat de tratamentul
leziunilor splenice. Tehnica presupune nfurarea compresiv a unui lob, folosind ligamentul
falciform ca zon de inserie a nvelitorii (wrap) (19). Se adreseaz leziunilor complexe de parenchim
ale unui lob dar fr interesarea vaselor mari perihepatice. Rata mortalitii la bolnavii tratai prin
aceast tehnic (mesh wrapping) este ns foarte ridicat ntre 25% i 37% (19). n leziunile hepatice
severe (gradul IV i V) cu leziuni ale pediculilor vasculo-biliari glissonieni principali i fracturi de lob
hepatic se execut rezecia hepatic reglat, care nseamn ndeprtarea unei poriuni tisulare
tridimensionale, bine delimitatmorfofuncional (lob-sector, segment). n cazul leziunilor grave de vene
hepatice i ven cav juxtahepatic care ajung s fie depistate i operate (marea amjoritate avnd o
evoluie cataclismic) se preconizeaz tehnica untului Schrock atrio-cav, combinat cu manevra
Pringle. Realizarea untului atriocav necesit sternotomie median, frenotomie, izolarea venei cave
superior la nivelul pericardului atriului drept i inferior n zona venelor renale. In acest fel, oprirea
fluxului sangvin nspre i dinspre ficat, ofer condiiile de expunere i reparaie a venelor hepatice i
venei cave n sectorul juxtahepatic, mortalitatea n aceste cazuri depete 50% (19).

Drenajul biliar extern este un gest chirurgical unanim admis pentru plgile hepatice mai adnci
de 3 cm, pentru leziunile juxtahilare i pentru marea majoritate a plgilor cilor biliare extrahepatice.
Leziunile venei porte, dei rare (0,07% din totalul traumatismelor abdominale) sunt deosebit de grave
cu o mortalitate ce variaz ntre 50% i 64%. Leziunile portei sunt de obicei asociate cu cele de arter
hepatic i canalul biliar principal, dar i cu leziuni hepatice duodenale, pancreatice etc.
Vena port asigur 80% din totalul fluxului sangvin spre ficat, aducnd 50% din necesarul de
oxigen hepatic. n plgile laterale i dilacerrile pariale, venorafia lateral cu fire de polypropylen 5-0
este preferabil dac e posibil. Pentru plgile circumfereniale i dilacerrile mari se pot practica:
ligatura portei, rezecia cu anastomoz termino-terminal, interpoziia de grefon i untul porto-
sistemic.Dei ligatura portei este rareori compatibil cu supravieuirea poate constitui o manevr
salvatoare, dac operaia reparatorie este impracticabil imediat. Se poate reinterveni la 24 ore cnd
se pot interpune grefe autogene din ven jugular sau splenic sau o protez Goretex. Mortalitatea n
cazurile cu ligatura n urgen a venei porte urmat de reintervenie reparatorie ajunge la 90%.
Dac agentul traumatic a interesat i o ramur a arterei hepatice aceasta poate fi ligaturat dar,
interesarea arterei hepatice proprii necesit arteriografie.

Leziunile cilor biliare extrahepatice, recunoscute prin prezena bilei n peritoneu sau prin
colangiografia intraoperatorie, se rezolv astfel:
- plgile sau dilacerrile colecistului se rezolv prin colecistectomie cu meniunea c, n leziunile
asociate ale CBP, colecistul poate servi ca material de plastie sau drept cale derivativ n
anastomozele bilio-digestive;
- leziunile C.B.P.: n rupturile pariale se execut, sutura tutorizat pe tub Kehr; n rupturile totale se
execut cnd nu exist pierdere de substan, sutura cap la cap pe tub Kehr tutore cu fire separate,
cnd exist pierdere de substan, ce nu permite refacerea anatomic a CBP, se recurge la
anastomoz coledoco-duodenal (de obicei pe tutore din cauza calibrului redus al CBP), anastomoz
3

hepatico-jejunal sau diferite anastomoze colecisto-digestive.


Complicaiile traumatismelor hepatice. Se mpart n complicaii locale (hemoragia, hemobilia, biliragia,
necroza septic sau aseptic a ficatului traumatizat, abcesul hepatic etc.) i complicaii generale
(insuficiena hepato-renal, coagulopatie de consum, hipotermia etc).
- Hemoragia precoce poate apare imediat postoperator, trdnd un control insuficient al hemostazei
chirurgicale, mai ales dup tamponament, mesh wrapping sau ignorarea unor leziuni.
- Hemoragia secundar survine dup demeare, mobilizarea tuburilor de dren, de obicei la 2-3 zile,
fiind consecina necrozei hepatice i a infeciei. Ea poate fi favorizat de tulburrile de coagulare
netratate n timp optim.
- Hemobilia posttraumatic reprezint inundarea arborelui biliar cu snge (mai frecvent arterial) care
se exteriorizeaz prin tubul digestiv. Complicaia are trei semne clinice clasice:
icter de tip mecanic datorit obstruciei CBP prin cheaguri;
dureri n hipocondrul drept de tip colicativ determinate de distensia VB i migrarea cheagurilor prin
CBP;
hemoragii digestive exteriorizate prin melen sau hematemez.

La triada simptomatic se pot aduga: stare febril, distensie abdominal i hepatomegalia dureroas.
La aceti bolnavi anamnez depisteaz un traumatism hepatic (tratat chirurgical sau nu) cu
sptmni, luni sau chiar ani n urm. Trebuie eliminate alte cauze mai rare de hemobilie (cancer,
litiaz, hemangiom, colangit etc). Colangiografia intraoperatorie, endoscopic retrograd sau pe
tuburile de drenaj biliar, ecografia, scintigrama hepatic, TC i mai ales arteriografia selectiv a
arterei hepatice sunt edificatoare pentru diagnostic.
Tratamentul urmrete realizarea hemostazei definitive i drenajul biliar extern temporar de
decompresiune; la acestea se adaug drenajul peritoneal i antibioterapia cu spectru larg. Drenajul i
mesajul hematomului intraparenchimatos au un indice de soluionare de doar 50%. Sutura parial
a cavitii necrotice i drenajul ei, hepatectomia reglat, ligaturile arteriale sau obstrucia intralumenal
pe cateter cu balona sau prin embolizare a arterei fistulizate sunt prezente n inventarul terapeutic.
Tratamentul complicaiilor biliare:
- fistulele biliare externe; de obicei se vindec spontan dac nu exist un obstacol pe cile biliare
(control prin colangiografie endoscopic retrograd);
- peritonita biliar necesit reintervenia de urgen, fiind deosebit de grav prin toxicitatea bilei
(n special a srurilor biliare) i prin exsudaia masiv intraperitoneal provocat de bila hiperton;
- pseudochisturi post-traumatice cu coninut biliar sau biliohematic cu evoluie latent de obicei spre
abcese intraperitoneale.
Complicaiile infecioase sunt variate i redutabile:
abcesul hepatic ntr-o cavitate restant, necroza septic a ficatului, peritonitele localizate sau
difuze, ocul toxico-septic etc.