TUMORILE CEREBRALE

TUMORILE CEREBRALE
(TC)
(TC)
UOC-Medicina Generala an V
Neurochirurgie
Dr H.B.Davidescu
Consideratii
Consideratii
generale
generale
Incidenta
Incidenta
: 6
: 6
noi
noi
imbolnaviri
imbolnaviri
/ 100.000 / an;
/ 100.000 / an;
Frecventa
Frecventa
:
:
-
-
adulti
adulti
: 1.glioame, 2.metastaze
: 1.glioame, 2.metastaze
cerebrale
cerebrale
, 3.meningioame;
, 3.meningioame;
80%
80%
supratentorial
supratentorial
, 20%
, 20%
subtentorial
subtentorial
-
-
copii
copii
: 1.meduloblastoame,
: 1.meduloblastoame,
2.astrocitoame
2.astrocitoame
cerebeloase
cerebeloase
;
;
60%
60%
subtentorial
subtentorial
, 40%
, 40%
supratentorial
supratentorial
.
.
Patologie
Patologie
Tumori
Tumori
benigne
benigne

tratament
tratament
chirurgical
chirurgical

vindecare
vindecare
completa
completa
;
;
Tumori
Tumori
maligne
maligne

vindecare
vindecare
partiala
partiala
,
,
indiferent
indiferent
de
de
tratament
tratament

deces
deces
;
;
TC
TC
be
be
n
n
igne
igne
ca
ca
structura
structura
histologica
histologica
dar
dar
maligne
maligne
ca
ca
localizare
localizare
:
:
hemisfer
hemisfer
dominant,
dominant,
sau
sau
infiltreaza
infiltreaza
zone
zone
largi
largi
de
de
parenchim
parenchim
cerebral (ex.
cerebral (ex.
astrocitomul
astrocitomul
benign),
benign),
fiind
fiind
imposibil
imposibil
de
de
abordat
abordat
chirurgical.
chirurgical.
Teorii
Teorii
cu
cu
privire
privire
la
la
aparitia
aparitia
TC
TC
Lezi
Lezi
uni
uni
precanceroase
precanceroase
:
:
1
1
-
-
Inflamatorii
Inflamatorii
meningo
meningo
encefalitice
encefalitice
;
;
2
2
-
-
Leziuni
Leziuni
traumatice
traumatice
;
;
3
3
-
-
De
De
natura
natura
embrionara
embrionara
;
;
4
4
-
-
Radiatiile
Radiatiile
si
si
substantele
substantele
chimice
chimice
.
.
Factori
Factori
cancerigeni
cancerigeni
:
:
1
1
-
-
Modificari
Modificari
hormonale
hormonale
2
2
-
-
Alimentatia
Alimentatia
3
3

TCC
TCC
;
;
4
4
-
-
Procese
Procese
infectioase
infectioase
;
;
5
5
-
-
Roengenterapia
Roengenterapia
.
.
Simptomatologia TC
Simptomatologia TC
Deficite neurologice
Deficite neurologice

evolutie progresiva;
evolutie progresiva;
Cefalee
Cefalee

54%;
54%;
Epilepsie
Epilepsie

debut tardiv
debut tardiv

26%;
26%;
Semne si sindrom de HIC
Semne si sindrom de HIC
:
:
-
-
cefalee;
cefalee;
-
-
papiloedem;
papiloedem;
-
-
varsaturi;
varsaturi;
-
-
tulburari ale starii de constienta;
tulburari ale starii de constienta;
-
-
diplopie
diplopie

n VI.
n VI.
Clasificarea TC in functie de
Clasificarea TC in functie de
zona de dezvoltare
zona de dezvoltare
Zona de dezvoltare Tipul tumorii
Hemisfere cerebrale Meningioame, chisturi dermoide,
epidermoide, arahnoidiene, tu
neuroepiteliale, limfoame, metastaze.
Hipotalamus Astrocitomul
Selar si supraselar Adenomul hipofizar,
craniofaringiomul*, meningiomul,
gliomul de n optic*, chisturi
dermoide/epidermoide.
Regiunea pineala Germinomul, teratomul, pineocitomul,
pineoblastomul, astrocitomul,
ependimomul, meningiomul.
Clasificarea TC in functie de
Clasificarea TC in functie de
zona de dezvoltare
zona de dezvoltare
Zona de dezvoltare Tipul tumorii
Sistem ventricular Chisturi coloide, papilomul de plex
coroid, ependimomul, germinomul,
teratomul, meningiomul.
Fosa posterioara Neurinomul (V, VIII), meningiomul,
chisturi epidermoide, dermoide,
chisturi arahnoidiene, metastaze,
hemangioblastomul,
meduloblastomul*, astrocitomul*.
Baza de craniu Cordomul, tumora de glomus jugular,
osteoamele.
Simptome specifice zonei de dezvoltare a TC
Simptome specifice zonei de dezvoltare a TC
Dementa; tulburari
de echilibru.
Defecte de camp
vizual; apetit sau ;
tulburari endocrine; n
cranieni 3, 4, 6, 5a.
Nistagmus;
dizartrie;
ataxie.
Pareze de n cranieni
3 12 in fc de nivel;
deficit cerebelos;
deficit motor/ senzitiv
membre si trunchi;
functii vitale:
termoreglare,
respiratie, circulatie...
Simptome specifice zonei de dezvoltare a TC
Simptome specifice zonei de dezvoltare a TC
Deficite de camp
vizual: hemianopsie
lat homonima;
halucinatii optice;
agnozie vizuala
Epilepsie partiala
senzitiva - jaksoniena;
tulburari de sensibilitate;
tulburari de limbaj
afazie; apraxie; Sdr.
Gerstmann e dominant
Deficit motor contralat;
tulb de sensibilitate
contralateral; disfazie
emisfer dominant
Ex. Neurinom de acustic. Pareze
n 8, 7, 5; deficit cerebelos ipsilat.
Crize complexe
partiale: halucinatii
vizuale/ auditive; tulb.
de camp vizual:
cvadranopsie
homonima superioara;
afazie receptiva.
Crize generalizate/ partiale
motorii jaksoniene; deficit
motor contralateral;
Afazie expresiva
em. dominant;
tulburari psihice -
dezinhibare
Hemianopsie
laterala homonima;
halucinatii optice;
agnozie vizuala.
Hernierea cerebrala sec TC
Hernierea cerebrala sec TC
Heniere
centrala
Uncala
Subfalcina
Tonsilara
Midriaza ipsilat-nIII;
hemipareza ipsilat;
hemianopsie
homonima contralat-
compres ACP.
Stupor, coma; resp.
Cheyne-Stokes
hiperventilatie
apnee; mioza
pupile intermediare
areactive la lumina;
reflex
vestibulocohlear
(ochi de papusa)
Redoare de ceafa;
coma; stop respirator.
ACA infarct lob
frontal medial
(RMN, arteriografie)
Clasificarea
Clasificarea
TC in
TC in
functie
functie
de
de
originea
originea
tesutului
tesutului
tumoral
tumoral
T
T
neuroepiteliale
neuroepiteliale
;
;
T
T
dezvoltate
dezvoltate
din
din
meninge
meninge
;
;
T cu
T cu
originea
originea
la
la
nivelul
nivelul
tecii
tecii
celulelor
celulelor
nervoase
nervoase
;
;
T cu
T cu
origine
origine
la
la
nivelul
nivelul
vaselor
vaselor
sanguine;
sanguine;
T ale
T ale
celulelor
celulelor
germinale
germinale
;
;
T din
T din
resturi
resturi
embrionare
embrionare
;
;
T
T
lobului
lobului
anterior al
anterior al
glandei
glandei
pituitare
pituitare
;
;
T de
T de
glomus
glomus
jugular;
jugular;
Limfomul
Limfomul
malign (
malign (
microgliomatoza
microgliomatoza
);
);
Metastazele
Metastazele
cerebrale
cerebrale
.
.
1.
1.
Tumori
Tumori
neuroepiteliale
neuroepiteliale
Astrocitomul
Astrocitomul
:
:
cel
cel
. =
. =
astrocitul
astrocitul
;
;
Oligodendrogliomul
Oligodendrogliomul
:
:
cel
cel
. =
. =
oligodendrocitul
oligodendrocitul
;
;
Ependimomul
Ependimomul
si papilomul de plex coroid
si papilomul de plex coroid
:
:
cel
cel
. =
. =
ependimara
ependimara
si
si
de
de
plex
plex
coroid
coroid
;
;
Gangliogliomul
Gangliogliomul
,
,
gangliocitomul
gangliocitomul
,
,
neuroblastomul
neuroblastomul
:
:
cel
cel
. =
. =
neuronul
neuronul
;
;
Pineocitoamele
Pineocitoamele
,
,
pineoblastoamele
pineoblastoamele
:
:
cel
cel
. =
. =
pineocitul
pineocitul
(
(
cel
cel
gl
gl
pineale
pineale
);
);
Meduloblastomul
Meduloblastomul
:
:
cel
cel
= de tip
= de tip
embrionar
embrionar
;
;
Glioblastomul
Glioblastomul
multiform
multiform
:
:
cel
cel
=
=
nediferentiere
nediferentiere
celulara
celulara
.
.
Astrocitomul
Astrocitomul
Gradul
Gradul
IV
IV
Astrocitomul
Astrocitomul
anaplazic
anaplazic
;
;
Malignitatea
Malignitatea
cea
cea
mai
mai
mare
mare
;
;
Frecventa
Frecventa
mare
mare
;
;
infiltreaza
infiltreaza
tesuturile
tesuturile
.
.
Sus
Sus

necroze
necroze
Jos
Jos

modif
modif
.
.
nucleare
nucleare
1. 1. Proliferarea vascular Proliferarea vascular; ;
2. 2. Prezen Prezent ta celulelor gigante cu nuclei multipli; a celulelor gigante cu nuclei multipli;
3. 3. Prezen Prezent ta mitozelor celulare; a mitozelor celulare;
4. 4. Slab diferen Slab diferent tiere celular general iere celular general; ;
5. 5. Celule dispuse Celule dispuse n n palisad palisad ( (adic ca ulucile din gard adic ca ulucile din gard) ) n n
jurul unei arii de necroz jurul unei arii de necroz celular celular; ;
6. 6. Zone de necroz celular Zone de necroz celular. .
Caracterele histologice ale astr
Caracterele histologice ale astr
.
.
de grad IV
de grad IV
Astrocitomul
Astrocitomul
Gradul
Gradul
III
III
-
-
maligne
maligne
;
;
lipsa
lipsa
zonelor
zonelor
de
de
necroza
necroza
tisulara
tisulara
.
.
Gradul
Gradul
I
I
si
si
II
II
=
=
benigne
benigne
;
;
astrociti
astrociti
maturi
maturi
;
;
-
-
fibrilar
fibrilar
(
(
sus
sus
)
)
;
;
-
-
protoplasmatic
protoplasmatic
(
(
jos
jos
)
)
;
;
-
-
pilocitic
pilocitic
;
;
-
-
gemistocitic
gemistocitic
.
.
Astrocitomul
Astrocitomul
(benign
(benign

stanga
stanga
;
;
malign
malign

dreapta
dreapta
)
)
Astrocitomul
Astrocitomul
RMN;
RMN;
A. de lob frontal;
A. de lob frontal;
Tu
Tu
mora
mora
infiltrativa cu
infiltrativa cu
minim efect de masa
minim efect de masa
si edem.
si edem.
Oligodendrogliomul
Oligodendrogliomul
Crestere
Crestere
lenta
lenta

10
10
-
-
15
15
ani
ani
;
;
Benign
Benign
;
;
Pot
Pot
disemina
disemina
spinal
spinal
;
;
Variante
Variante
:
:
anaplazice
anaplazice
(
(
maligne
maligne
);
);

mixte
mixte

(astrocitom
(astrocitom
-
-
oligodendrogliom
oligodendrogliom
)
)
.
.
Imagine = O. malign
Imagine = O. malign
Oligodendrogliomul
Oligodendrogliomul
O. de lob frontal cu
O. de lob frontal cu
zone caracteristice
zone caracteristice
de calcificare.
de calcificare.
Ependimomul
Ependimomul
La nivelul sist ventricular/ canal spinal;
La nivelul sist ventricular/ canal spinal;
Caracteristic
Caracteristic
ventricul IV
ventricul IV
si
si
coada de cal;
coada de cal;
Infiltreaza tes. adiacent si poate disemina
Infiltreaza tes. adiacent si poate disemina
la nivelul cailor de scurgere a LCR
la nivelul cailor de scurgere a LCR
-
-
ului;
ului;
Varietati principale:
Varietati principale:
ependimom anaplazic
ependimom anaplazic
(cu malignitate foarte mare) si
(cu malignitate foarte mare) si
subependimomul
subependimomul

cu originea la nivelul
cu originea la nivelul
astrocitilor subependimari.
astrocitilor subependimari.
Ependimomul de ventricul IV
Ependimomul de ventricul IV
Papilomul de plex coroid
Papilomul de plex coroid
Tu
Tu
benigne
benigne
, rare;
, rare;
Apar in primele 2 decade de viata; in
Apar in primele 2 decade de viata; in
special la sexul masculin;
special la sexul masculin;
In
In
ventriculii
ventriculii
cerebrali;
cerebrali;
Produce
Produce
hidrocefalie
hidrocefalie
prin supraproductie
prin supraproductie
de LCR;
de LCR;
Rar
Rar
-
-
malign
malign

carcinomul coroidian.
carcinomul coroidian.
Tumorile
Tumorile
glandei
glandei
pineale
pineale
:
:
Pineocitomul si pineoblastomul Pineocitomul si pineoblastomul
Pineocitomul-tumora benigna
Pineoblastomul-tumora maligna
Reprezinta mai putin de 0,5% din neoplaziile
intracraniene si 50% dintre ele sunt pinocitoame
si 50% pineoblastoame
Meduloblastomul
Meduloblastomul
Incluziunile embrionare
Incluziunile embrionare

acoperis
acoperis
v IV
v IV
;
;
In profunzimea vermisului;
In profunzimea vermisului;
Moale, rozat
Moale, rozat
-
-
cenusie, vasculara, poate fi
cenusie, vasculara, poate fi
aspirata cu usurinta;
aspirata cu usurinta;
Tendinta de a infiltra leptomeningele;
Tendinta de a infiltra leptomeningele;
Malignitate
Malignitate
extrema
extrema

metastazare
metastazare

pe
pe
cale lichidiana si prin invadarea
cale lichidiana si prin invadarea
leptomeningelui
leptomeningelui

din aproape in aproape

din aproape in aproape

.
.
Meduloblastom
Meduloblastom
Interventie microneurochirurgicala pentru
excizia unui meduloblastom cerebelos stg.
Glioblastomul multiform
Glioblastomul multiform
-
-
lipsa de
lipsa de
diferentiere cel; malignitate f mare.
diferentiere cel; malignitate f mare.
U.S. Senator Edward Kennedy (D-Massachusetts) has
been diagnosed with a malignant glioma in the left parietal
lobe of the brain.
Diagnostic-20 mai 2008
Deces-25 august 2009
Senator Ted Kennedy: Seizure, Brain Cancer, & Death !!! Senator Ted Kennedy: Seizure, Brain Cancer, & Death !!!
Interventie microneurochirurgicala pentru
excizia unui glioblastom temporal stg.
2.Tumori dezvoltate din
2.Tumori dezvoltate din
meninge.
meninge.
Meningioamele
Meningioamele
Din granulatiile arahnoidiene;
Din granulatiile arahnoidiene;
In stransa relatie cu sinusurile venoase / la nivelul
In stransa relatie cu sinusurile venoase / la nivelul
hemisferelor cerebrale;
hemisferelor cerebrale;
Comprima
Comprima
, nu invadeaza tes nervos;
, nu invadeaza tes nervos;
Baza craniului, orbita, canal spinal;
Baza craniului, orbita, canal spinal;
Majoritatea
Majoritatea

benigne
benigne
; tendinta de a invada osul
; tendinta de a invada osul
adiacent;
adiacent;
Tipuri histologice: sincitial, tranzitional,
Tipuri histologice: sincitial, tranzitional,
fibroblastic, angioblastic, hemangio
fibroblastic, angioblastic, hemangio
-
-
pericitomul,
pericitomul,
meningosarcomul, melanomul meningeal.
meningosarcomul, melanomul meningeal.
Meningiomul
Meningiomul
3.Tumori cu originea la nivelul
3.Tumori cu originea la nivelul
tecii celulelor nervoase
tecii celulelor nervoase
Neurinomul (Schwannomul)
Neurinomul (Schwannomul)
-
-
din cel tecii Schwann
din cel tecii Schwann
-
-
neinvaziva, crestere lenta;
neinvaziva, crestere lenta;
-
-
intracranian
intracranian

n.VIII
n.VIII
: neurinomul de acustic;
: neurinomul de acustic;
-
-
extracranian
extracranian

n. periferici.
n. periferici.
Neurofibromul
Neurofibromul
- -
din cel Schwann si fibroblasti;
din cel Schwann si fibroblasti;
- -
expansiune fusiforma, ce inconjoara fascicolul
expansiune fusiforma, ce inconjoara fascicolul
nervos;
nervos;
n periferici si spinali
n periferici si spinali
, rar n. cranieni;
, rar n. cranieni;
- -
tendinta de transformare maligna;
tendinta de transformare maligna;
- -
asociata cu
asociata cu
boala Von Recklinghausen.
boala Von Recklinghausen.
Sc
Sc
h
h
wann
wann
o
o
m
m
ul
ul
vestibular
vestibular
(
(
neurinomul
neurinomul
de
de
acustic
acustic
)
)
Sc
Sc
h
h
wann
wann
o
o
m
m
ul
ul
spinal
spinal
4. Tumori cu origine la nivelul
4. Tumori cu origine la nivelul
vaselor sanguine
vaselor sanguine
Hemangioblastomul
Hemangioblastomul
- -
Parenchim cerebelos/ maduva spinarii;
Parenchim cerebelos/ maduva spinarii;
- -
T
T
u
u
mori
mori
congenitale;
congenitale;
- -
Benign
Benign
!
!
- -
Inclus
Inclus
e
e
in cadrul facomatozelor;
in cadrul facomatozelor;
- -
Produs
Produs
de
de
modificarea
modificarea
unei
unei
gene
gene
apartinand
apartinand
cromozomului
cromozomului
3
3
care in mod normal,
care in mod normal,
regleaza
regleaza
dezvoltarea
dezvoltarea
capilarelor
capilarelor
Sunt descrise mai multe forme:
-cerebeloasa (maladia Lindau-1926),
-retiniana (maladia Von Hippel-1904),
-retiniana si cerebeloasa (Von Hippel Lindau),
Hemangioblastomul
Hemangioblastomul
cerebelos
cerebelos
(
(
Maladia
Maladia
Lindau
Lindau
-
-
1926)
1926)
5. Tumori ale cel. germinale
5. Tumori ale cel. germinale
TC rare
TC rare
-
-
apar
apar
in
in
regiunile
regiunile
mediane
mediane
ale
ale
creierului
creierului
,
,
reg. pineala/ supraselara
reg. pineala/ supraselara
,
,
comprimandu
comprimandu
-
-
le.
le.
Germinomul
Germinomul
Tumora
Tumora
maligna
maligna
formata
formata
din
din
celule
celule
primitive
primitive
sferoidale
sferoidale
comparabile
comparabile
cu
cu
cele
cele
din
din
seminomul
seminomul
testicular.
testicular.
Teratomul
-din derivatele celor 3 foite embrionare;
-resturi de piele, os, cartilagiu, par;
-intracranian si regiunea sacro-coccigiana
6. Tumori din resturi embrionare
6. Tumori din resturi embrionare
Craniofaringiomul;
Craniofaringiomul;
Chistul epidermoid (colesteatomatos) /
Chistul epidermoid (colesteatomatos) /
dermoid;
dermoid;
Chistul coloidal;
Chistul coloidal;
Cordomul;
Cordomul;
Lipoamele .
Lipoamele .
Craniofaringiomul
Craniofaringiomul
Din cel
Din cel
epiteliale
epiteliale
(incluziunile epiteliale
(incluziunile epiteliale
embrionare ale
embrionare ale
pungii lui Rathke
pungii lui Rathke
)
)

pe fata
pe fata
anterioara a
anterioara a
tijei hipofizare;
tijei hipofizare;
Dimensiuni variabile;
Dimensiuni variabile;
Bine delimitata
Bine delimitata

capsula
capsula
;
;
Tumora formata din doua zone:
1.chist cu lichid ulei de motorina cristale de
colesterina si cel scuamoase din vollum;
2. portiune compacta, - alb-roza, frecvent calcificata.
Chist coloid al v III
Chist coloid al v III
7. Tumorile lobului anterior al
7. Tumorile lobului anterior al
glandei pituitare
glandei pituitare
Adenomul hipofizar
Adenomul hipofizar
-
-
tumora benigna;
tumora benigna;
-
-
secreta prolactina, hormon de crestere,
secreta prolactina, hormon de crestere,
ACTH, tireotrofina, gonadotrofina.
ACTH, tireotrofina, gonadotrofina.
Adenocarcinomul hipofizar
Adenocarcinomul hipofizar
-
-
maligna
maligna
Adenomul hipofizar
Adenomul hipofizar
8. Tumora de glomus jugular
8. Tumora de glomus jugular
Tu vasculara;
Tu vasculara;
Originea in cel glomusului venei jugulare
Originea in cel glomusului venei jugulare
interne;
interne;
Invadeaza urechea interna, portiunea
Invadeaza urechea interna, portiunea
pietroasa a osului temporal, fosa
pietroasa a osului temporal, fosa
posterioara, gatul.
posterioara, gatul.
Limfomul malign cerebral
Origine la nivelul microgliei (histiocitelor
cerebrale) sau a limfocitelor, normal situate la
nivelul durei sau in jurul vaselor
10. Metastazele cerebrale
10. Metastazele cerebrale
Dignosticul TC
Dignosticul TC
Examenul fundului de ochi
Examenul fundului de ochi
: stergerea
: stergerea
marginilor papilare, edem papilar, atrofii
marginilor papilare, edem papilar, atrofii
optice post
optice post
-
-
HIC.
HIC.
Diagnosticul TC
Diagnosticul TC
EEG
EEG
: valoare in TC supratentoriale;
: valoare in TC supratentoriale;
emisfera lezata
emisfera lezata
-
-
unde de tip delta.
unde de tip delta.
Diagnosticu TC
Diagnosticu TC
Radiografia simpla de craniu
Radiografia simpla de craniu
-
-
modificari de HIC la copil;
modificari de HIC la copil;
-
-
lize osoase, spiculi ososi, calcificari.
lize osoase, spiculi ososi, calcificari.
-
-
Calcificarile
Calcificarile
prezente
prezente
in
in
unele
unele
tumori
tumori
sunt
sunt
vizibile
vizibile
pe
pe
Rx.
Rx.
Tomografia computerizata
Tomografia computerizata
Rezonanta magnetica
Rezonanta magnetica
Calcificari
Calcificari
tumorale
tumorale
vizibile
vizibile
Rx.
Rx.
Tratamentul TC
Tratamentul TC
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical
Vizeaza:
Vizeaza:
-
-
ablatia
ablatia
totala a TC, fara lezarea
totala a TC, fara lezarea
struct. vasculare si nervoase adiacente
struct. vasculare si nervoase adiacente
procesului tumoral;
procesului tumoral;
-
-
restabilirea circulatiei LCR
restabilirea circulatiei LCR
.
.
Paleativa
Paleativa

scaderea HIC
scaderea HIC
.
.
Tratament cortizonic si diuretic pre
Tratament cortizonic si diuretic pre
-
-
si
si
postoperator!
postoperator!
Tratamentul TC
Tratamentul TC
Radioterapia
Radioterapia
-
-
TC radiosensibile (meduloblastomul,
TC radiosensibile (meduloblastomul,
ependimomul) + TC maligne;
ependimomul) + TC maligne;
-
-
dupa cura chirurgicala a tumorii.
dupa cura chirurgicala a tumorii.
Tipuri de radioterapie:
Tipuri de radioterapie:
1.
1.
Hipervoltata;
Hipervoltata;
2.
2.
Interstitiala (brahicurieterapia);
Interstitiala (brahicurieterapia);
3.
3.
Radiochirurgia prin gamma knife.
Radiochirurgia prin gamma knife.
Tratamentul TC
Tratamentul TC
Chimioterapia cu citostatice
Chimioterapia cu citostatice
In TC maligne, dupa efectuarea
In TC maligne, dupa efectuarea
tratamentului chirurgical si radioterapic,
tratamentului chirurgical si radioterapic,
pentru a
pentru a
preveni recidivele si diseminarea
preveni recidivele si diseminarea
pe calea LCS. Se efectueaza mai multe
pe calea LCS. Se efectueaza mai multe
cure combinate cu corticoterapie.
cure combinate cu corticoterapie.