Bazinul

osos normal
Bazinul osos normal. Bazinul obstetrical. Pelvisul minor
Terminologie: pelvis mic sau pelvis minor, denumit si excavatie
pelvina, bazin dur, bazin obstetrical sau cavitate pelvina.
Anatomia bazinului normal
Bazinul osos este un canal format din doua parti telescopate:
- canalul extern dur sau canalul osos, format din: oasele iliace,
sacru si coccis, unite anterior prin simfiza pubiana si posterior prin
simfizele sacro-iliace. Articulatiile de tip simfizar sunt sustinute de
ligamente, din acest motiv mobilitatea fiind foarte redusa.
- canalul intern moale, format din: colul uterin, vagin si inelul
vulvar.
Din punct de vedere anatomic este greu de definit bazinul normal
ca fiind bazinul ideal, acesta trebuie ca prin forma si dimensiuni sa
permita trecerea capului fetal.
Localizarea bazinului osos: intre coloana vertebrala si membrele
inferioare, prin acestea transmitand greutatea corpului la sol. Situat
sub linia terminalis este implicat direct in mecanismul nasterii.
Forma bazinului este de trunchi con, orientat cu baza mare
superior.
Fata endopelvina a bazinului este impartita de linii nenumite in
doua portiuni:
1. Marele bazin sau pelvisul fals este format de fosele iliace
interne de pe fata interna a celor doua oase coxale si nu are interes
obstetrical.
2. Micul bazin sau bazinul obstetrical:
- forma de trunchi de con cu baza mare orientata superior.
- doua fete: externa-exopelvina, interna-endopelvina.
- patru pereti: anterior, posterior, laterali. Peretii sunt inegali,
posterior au inaltimea de ! cm diminuandu-se treptat, anterior
a"ung sa masoare #-$ cm la nivelul simfizei pubiene, iar peretii
laterali sunt convergenti in "os.
Fata endopelvina a canalului dur este formata din:
- posterior: fata anterioara a sacro-coccisului, concava de sus in
"os.
- lateral: fata interna a spinelor sciatice si corpul ischioanelor.
- anterior: fata posterioara a corpurilor pubiene si simfizei pubiene,
avand sub marginea superioara proeminenta numita culmenul
retropubian al lui %rouzat.
%analul dur este delimitat superior si inferior de stramtoarea
superioara, respectiv inferioara, intre care se gaseste escavatia
pelvina.
%ele & eta"e ale micului bazin:
- orificiul de intrare-stramtoarea superioara cilindrica.
- excavatia cu rol esential in mecanismul de rotatie, datorita
dimensiunilor superioare capului fetal.
- orificiul inferior al bazinului a lui 'arabeuf.
Pentru a cunoaste mecanismul nasterii este necesara cunoasterea
detaliilor anatomice ale stramtorilor si excavatiei.
A. Stramtoarea superioara
1. Definitie: stramtoarea superioara reprezinta portiunea de
anga"are a prezentatiei.
2. Delimitarea stramtorii superioare: dinspre posterior spre
anterior: promontoriu, marginea anterioara a aripioarei sacrate,
articulatia sacro-iliaca, linia nenumita, eminenta ileo-pectinee,
creasta pectineala, marginea superioara a simfizei pubiene.
(inand cont de faptul ca elementele care delimiteaza stramtoarea
superioara nu se afla toate la acelasi nivel, datorita faptului ca
promontoriu si simfiza pubiana se afla situate mai sus decat planul
liniilor nenumite, mai multi autori considera ca stramtoarea
superioara este canalul )cu inaltimea de ,$ cm* delimitat de planul
ce trece la nivelul promontoriului si marginii superioare a simfizei
pubiene si inferior prin planul liniilor nenumite, plan in care se
descrie diamentrul antero-posterior +adevarat,.
3. Elementele anatomice ale stramtoriii superioare:
a) simfiza pubiana: prezinta la nivelul fetei posterioare o
proemnenta denumita: tubercului lui %rouzat. De la acest nivel
pana la marginea inferioara a simfizei se gaseste o portiune de ,&
cm. -rosimea maxima a simfizei este de ! mm, limita de: $-!!
mm )necesar pentru calcularea diametrelor utile*.
Simfiza pubiana poate fi orientata normal, redresata sau mult
inclinat inainte, asociindu-se cu modificari de inclinare a
pelvisului.
b) promontoriul )unghiul lombo-sacrat*: unghiul format intre cea
de-a $-a vertebra lombara si baza sacrumului. .arful acestui unghi
este orientat anterior si este cuprins intre /-$/0. Poate suferi o
serie de modificari situandu-se deasupra sau sub planul liniilor
nenumite.
4. Diametrele si axele stramtorii superioare
a) diametrele sagitale sau antero-posterioare:
- diametrul promonto-suprapubian: con"ugata anatomica
delimitata de promontoriu si marginea superioara a simfizei
pubiene avand o lungime de cm.
- diametrul promonto-retropubian: diametrul util al lui Pinard,
numita si con"ugata vera uneste promontoriul si tuberculul
retropubian a lui %rouzat, cu o lungime de /, $- cm.
- diametrul promonto-subpubian: numit si con"ugata diagonalis
este delimitat de promontoriu si marginea inferioara a simfizei
pubiene masurand ! cm.
- diametrul antero-posterior adevarat a fost descris de %ald1ell
si 2olo3, situat in planul liniilor nenumite, plan la care stramtoarea
superioara formeaza un cerc osos complet. Determinarea
dimensiunilor acestui diametru nu poate fi realizata clinic, doar
radiologic si are o medie de ! cm. Acest diametru este delimitat
de liniile ce prelungesc anterior si posterior liniile nenumite si
a"ung anterior la nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, iar
posterior la nivelul fetei anterioare a vertebrei sacrate S.
Aceste diametre antero-posterioare pot suferi modificari in functie
de situatia celor doua extremitati ale sale. 4n regiunea posterioara
pot aparea modificari reprezentate de sacralizare sau lomarizare
completa sau incompleta, iar in portiunea anterioara pot fi
modificate de gradul de inclinare a simfizei pubiene.
b) diametrele transversale:
- diametrul transversal maxim uneste punctele cele mai indepartate
ale liniilor nenumite, masurand &-&,$ cm. 5ste mai apropiat de
simfiza decat de promontoriu, deci este situat mai anterior. 6u este
utilizat de prezentatie datorita proeminentei promontoriului.
- diametrul transversal median sau util: situat la egala distanta
intre simfiza si promontoriu, unind cele doua puncte de pe liniile
nenumite. 4mparte stramtoarea superioara in doua arcuri egale si
masoara !-!,7 cm. Arcul anterior trece prin exremitatile
diametrului transvers median si simfiza pubiana si are raza de 8,$
m. Arcul posterior, aflat in spatele diametrului transvers este
impartit de promontoriu in doua elipse secundare ce reprezinta
ariile de anga"are. Axul acestor elipse se intinde de la nivelul
eminentei ileo-pectinee si articulatia sacro-iliaca reprezintand
diametrele oblice.
c) diametrele oblice: in numar de doua unesc eminenta ileo-
pectinee cu articulatia sacro-iliaca de partea opusa.
Diametrul oblic stang este denumit si diametrul oblic 4 si masoara
!, $ cm, iar diametrul oblic drept, denumit si diametrul 44,
masoara ! cm si este deosebit de important pentru ca este folosit
in anga"area prezentatiei. Pentru a pastra simetria bazinului, intre
cele doua diametre oblice nu trebuie sa existe o diferenta mai mare
de cm. 4n cazul prezentatiei oblice, sinusul sacro-cotiloidian
reprezinta partea posterioara a ariei de anga"are.
. !orma stramtorii superioare:
'orma este variabila in functie de limitele fiziologice, cunoscandu-
se faptul ca factorii patogenici )rahitism, leziuni vertebrale, leziuni
ale articulatiei coxo-femurale* actioneaza determinand modificari
ale bazinului normal si in acelasi timp si a stramtorii superioare, iar
aceste modificari influenteaza intr-un grad variabil prognosticul de
nastere.
4n absenta factorilor patogeni anamnestici, bazinul ar trebui sa fie
normal, iar prognosticul obstetrical sa fie bun. (otusi chiar si in
aceasta situatie, bazinul poate fi inadecvat din punct de vedere
obstetrical datorita formei care este mai mult sau mai putin
favorabila unei nasteri eutocice. Pentru a permite trecerea fatului la
nastere, stramtoarea superioara trebuie sa aiba anumite dimensiuni
dar si o anumita forma. 'orma acesteia poate fi asemanata cu inima
unei carti de "oc, cu axul mare transversal. 9umatatea anterioara a
acesteia este regulata, iar arcul posterior deformat de promontoriu
cuprinde cele doua sinusuri sacro-iliace.
Clasificari ale bazinelor:
%lasificarea lui Von tein: bazata pe criterii morfologice: bazin
rotund, eliptic longitudinal, transversal si trunchiat.
Turner a propus o clasificare a bazinelor in functie de forma in
bazin dolicopelic, mesatipelic, platipelic.
T!oms imbunatateste clasificarea lui (urner:
- bazin dolicopelic: diametru antero-posterior mai mare decat
diametrul transversal maxim.
- bazin mesatipelic: diametrul antero-posterior egal cu diametrul
transvers maxim.
- bazin bra!ipelic: diametrul antero-posterior mai mare cu -& cm
fata de diametrul transvers maxim.
- bazin platipelic: diametrul transvers maxim este mai mare cu &
cm decat diametrul antero-posterior.
Dupa forma stramtorii superioare, %ald1eel si 2olo3 impart
bazinele in:
- bazin ginecoid: are forma aproximativ rotunda si corespunde
bazinelor mesatipelic si brahipelic ale lui (homs.
- bazin antropoid: cu forma de elipsa si axul mare antero-posterior.
- bazin platipeloid: corespunde bazinului platipelic a lui (homs.
- bazin android: are aspect triunghiular asemanator bazinului
masculin.
Se remarca o crestere a riscului obstetrical o data cu cresterea
frecventei tipurilor inadecvate de bazin.
". #rientarea stramtorii superioare
Planul stramtorii superioare este definit prin diametrul transvers
maxim si punctul cel mai proeminent de la nivelul fetei posterioare
a simfizei pubiene, atingand sacrumul la $ mm sub promontoriu.
Stramtoarea superioara este orientata in "os si spre anterior,
formand cu orizontala un unghi orientat posterior de 8/0.
B. Escavatia si stramtoarea mi$locie
Escavatia
1. Definitie: escavatia se defineste a fi spatiul cuprins intre
stramtoarea superioara si inferioara.
2. Delimitarea: superior-stramtoarea superioara, inferior-
stramtoarea inferioara, posterior-un perete inalt de ! cm, anterior-
un perete de #-$ cm, lateral-peretii laterali ai pelvisului ce scad in
inaltime dinapoi inainte. 4n timp, escavatia participa la mecanismul
nasterii.
Pe sectiune, escavatia are forma regulata, cu diametrul de ! cm,
compatibila cu dimensiunile capului fetal usor flectat. Din aceasta
cauza deflectarea se produce frecvent in acest spatiu.
3. Elemente anatomice ale escavatiei
Peretele posterior este format din fata anterioara a sacrumului si a
coccisului, de forma concava in sens vertical dar si antero-
posterior.
'ata anterioara a sacrumului are raport important cu plexul sacrat,
fapt care explica durerile exagerate din timpul coborarii
prezentatiilor posterioare. Apasarea exercitata de prezentatia
posterioara pe plexul sacrat este mai mare decat apasarea exercitata
de prezentatia anterioara, fapt care explica parezele de sciatic
popliteu extern mai ales atunci cand concavitatea sacrumului este
mult diminuata.
Peretele anterior este format din fata posterioara a simfizei pubiene
si de unghiul pubisului. 4naltimea este de &,$-$ cm iar grosimea de
,$ cm. :rientarea simfizei este de sus in "os si dinainte inapoi si
face cu verticala un unghi de $/0 deschis inferior. Pe fata sa
posterioara, simfiza pubiana prezinta o proeminenta denumita
tuberculul lui %rouzat si reprezinta extremitatea anterioara a
diametrului antero-posterior promonto-retropubian.
Peretii laterali sunt delimitati superior de linia nenumita iar inferior
de stramtoarea inferioara, inaltimea lor scazand dinspre posterior
unde ating ! cm spre simfiza pubiana unde masoara #-$ cm.
Acesti pereti sunt formati de fata interna a coxalului, situata sub
liniile nenumite, care corespunde fundului cavitatiii cotiloide,
spinele sciatice si corpul ischionului.
5scavatia poate fi asemanata cu un cilindru, initial rectiliniu, care
se curbeaza anterior, deschizandu-se apoi la nivelul stramtorii
inferioare.
4. Diametrele escavatiei
;a nivelul segmentului superior al excavatiei, diametrele antero-
posterioare, oblice si transverse sunt aproape egale si masoara !,$
cm.
;a nivelul stramtorii mi"locii se descriu diametrele sagitale, oblice
si transverse.
Date despre stramtoarea mijlocie:
Definitie: stramtoarea mi"locie este portiunea ingustata a escavatiei
situata la nivelul spinelor sciatice, neavand puncte sigure de reper.
%lasic delimitarea stramtorii mi"locii este data de: marginea
inferioara a simfizei pubiene, spinele sciatice, marginea inferioara
a micilor ligamente sacro-sciatice si varful sacrumului, repere
aflate pe planuri diferite. Stramtoarea mi"locie este delimitata de
proeminenta spinelor sciatice.
Planul acestei stramtori mijlocii nu este paralela cu stramtoarea
superioara fiind mai putin inclinat pe orizontala.
Diametrele sagitale ale stramtorii mi"locii:
- subsacro-subpubian: -,$ cm.
- antero-posterior al lui Brindeau a"unge posterior mai sus de
varful sacrumului si masoara ,7 cm.
- sagital anterior: de la simfiza pubiana la spina sciatica: 7,$-<,8
cm.
- sagital posterior: de la diametrul bisciatic la varful sacrumului:
$-$,$ cm.
- sagital integral: format din diametrul sagital anterior si diametrul
sagital posterior si masoara ,# cm.
- distanta lui teer: de la varful sacrumului la planul coronal: &-#,$
cm.
Diametrele transversale ale stramtorii mijlocii:
- diametrul bispinos: /- cm.
- diametrul bispinos luat la baza spinelor sciatice: /,! cm.
- diametrul transvers maxim situat inaintea diametrului bispinos:
-! cm.
Diametrele oblice: -, $cm.
. Planurile si axele escavatiei
5scavatia are forma unui cilindroid neregulat, care este curbat
anterior si taiat superior de sus in "os si dinapoi inainte, iar inferior
este taiat invers. 5ste format prin suprapunerea mai multor
segmente si deci axa escavatiei este rezultata din unirea succesiva a
tuturor centrelor ariilor sau planurilor ce constituie escavatia.
Aceasta axa a fot studiata de Brindeau si Budin, reprezinta axul
obstetrical si este curbat ventral, fiind paralel cu cocavitatea sacro-
coccigiana.
". !orma escavatiei. (ipurile morfologice de bazin
%lasificarea dupa Cald"ell si #ollo$:
- bazin ginecoid sau mezatipelic%
- bazin android sau bra!ipelic%
- bazin antropoi sau dolicopelic%
- bazinul platipeloid sau platipelic%
- tipuri mixte de bazin%
%. Stramtoarea inferioara
1. Definitie: stramtoarea inferioara este orificiul inferior de iesire
din bazinul osos sau orificiul de dega"are a fatului.
2. Delimitarea: anterior-marginea inferioara a simfizei pubiene,
posterior- varful coccisului, lateral-marginea inferioara a marilor
ligamente sacro-sciatice si a ramurilor ischio-pubiene.
=eperele ce o delimiteaza nu sunt situate in acelasi plan, deci
delimiteaza de fapt un canal.
3. Diametrele stramtorii inferioare
a) diametrele sagitale:
- diametrul cocci-subpubian: de la marginea inferioara a simfizei
pubiene pana la nivelul varfului coccisului, masoara <,$ cm si
poate a"unge la !,$ cm dupa retropulsia coccisului.
- diametrul sagital posterior uneste linia intertuberozitara cu varful
sacrumului si masoara 7,$ cm. Atunci cand unghiul subpubian este
inchis, importanta diametrului sagital posterior creste, pentru ca
prezentatia sa poate fi impinsa indarat de convergenta ramurilor
ischiopubiene.
- diametrul sagital anterior: uneste marginea inferioara a simfizei
pubiene cu linia intertuberozitara.
- diametrul adevarat al stramtorii inferioare este propus de
2orris si (homs si arata extremitatea anterioara adevarata sau
utilizabila a stramtorii, tinand seama de faptul ca angulatia
subpubiana impiedica capul fetal sa a"unga la extremitatea
anterioara a acesteia si astfel o parte din diametrul subcocci-
subpubian ramane neutilizabil. Acest diametru se intinde de la
nivelul varfului sacrumului si pana la o linie transversa situata intre
ramurile ischiopubiene, linie care nu poate fi depasita de capul
fetal ca urmare a convergentei ramurilor schiopubiene catre
simfiza.
b) diametrele transverse:
- diametrul biisc!iatic sau intertuberozitar masoara -!,$ cm si
este foarte dificil de determinat cu exactitate deoarece punctele de
reper nu sunt precise si pentru ca intervine eroarea indusa de
partile moi.
- diametrul interpubic sau biischiatic anterior uneste punctele
cele mai indepartate de pe concavitatea ramurilor ischiopubiene.
c) diametrele oblice masoara -! cm.
4. Planul si axa stramtorii inferioare
:rientarea stramtorii inferioare: planul cocci-subpubian face cu
orizotala un unghi de /0 deschis spre posterior.
Axul acestui plan trece pe la nivelul promontoriului, iar in "os pe la
nivelul anusului.
. !orma stramtorii inferioare
'orma stramtorii inferioare este romboidala cu axul mare
transversal si variatii individuale legate in special de marimea
ogivei pubiene.
(otusi, 2orris considera ca nu are asa mare importanta forma
ogivei pubiene daca diametrul subsacro-subpubian este mai mare
de ,$ cm.
D. &nclinatia pelvisului
4n ortostatism, pelvisul este inclinat spre posterior si inferior fata
de coloana vertebrala cu care face un unghi de 8/0. .aloarea
acestui unghi de inclinatie este data de planul stramtorii superioare
dusa la nivelul simfizei pubiene. Promontoriu este unghiul format
intre ultima vertebra lombara si baza sacrumului si are valoarea de
/>-/0.
4n acelasi plan frontal se gaseste spina iliaca antero-superioara si
simfiza pubiana, a carei suprafata endopelvina priveste posterior si
superior, pe cand fata anterioara a sacrumului este orientata spre
anterior si inferior.
4n decubit dorsal, bazinul este situat anterior fata de coloana
vertebrala, formand #$0. .aloarea acestui unghi este data de planul
stramtorii superioare si axa stramtorii inferioare ce intalneste
promontoriul si planul stramtorii superioare.
Planul stramtorii inferioare care va fi dus prin varful coccisului in
ortostatism, va forma cu orizontala dusa de la nivelul marginii
inferioare a simfizei pubiene un unghi de /-0. 4n decubit dorsal
acest unghi se va anula.
'ata de aceste valori normale ale inclinatiilor bazinului normal,
mai pot fi intalnite anumite cazuri de bazin retroversat sau
anteversat, in functie de cum este impins planul stramtorii
superioare inainte sau inapoi de la nivelul promontoriului.
Explorarea bazinului
A. Explorarea clinica
5xplorarea clinica va fi efectuata in acelasi timp cu examinarea
coloanei vertebrale si a soldului, deoarece aceste trei segmente se
pot influenta reciproc.
A. 1. &ntero'atoriu: se va cauta antecedentele medicale si
chirurgicale. 4mportante sunt: numarul de nasteri, modalitatea
nasterii, prezentatia, greutatea fetilor, interventiile obstetricale.
A. 2. &nspectia: va fi efectuata din fata si din profil. Prognosticul
poate fi evaluat si in functie de talie, mai ales in cazul gravidelor
cu talia sub ,$/ m. Se va inspecta si anomaliile coloanei
vertebrale, anaomaliile soldurilor, iar la final se va inspecta mersul
gravidei pentru a observa eventualele anomalii )scurtarea
membrelor, schiopatarea*.
A. 3. Palparea: permite aprecierea tonusului muscular, rapoartele
dintre diferitele puncte osoase, locul durerilor provocate, prezenta
impastarii sau fluctuentei si temperatura cutanata, apoi se va
verifica forma si simetria bazinului.
Se identifica mai intai principalele repere osoase:
- anterior, la nivelul liniei mediane se palpeaza simfiza pubiana,
creasta pubisului, lateral de acesta, tuberculul sau spina pubisului.
4nferior de simfiza pubiana se palpeaza arcul pubian ce se continua
cu ramura descendenta a pubisului.
- superior de pliul inghinal se palpeaza cu usurinta spina iliaca
antero-superioara inclinata in "os, formand cu orizontala un unghi
de $0, unghi care creste in caz de bazin mare si scade in bazin
mic. Pe fata posterioara a bazinului se palpeaza creasta sacrata,
tuberozitatile ischiatice, ramul inferior al ischionului.
- lateral si posterior se palpeaza crestele iliace, marele trohanter,
spinele iliace postero-superioare, varful apofizei spinoase a
vertebrei lombare ;$, varful plicii interfesiere corespunzatoare
varfului sacrumului si tuberozitatea ischiatica.
Simetria bazinului:
Se va efectua prin verificarea paralelismului planurilor bazinului,
efectuat cu bolnava in ortostatism, examenul efectuandu-se din fata
si profil.
&xaminarea din fata: se unesc cele doua spine iliace antero-
superioare si crestele iliace prin linii transversale, care in mod
normal sunt dispuse simetric si paralele cu planul solului.
.erificarea acestor puncte se face mai usor cu aparatul ;ance sau
Schultess.
'paratul Lance este format din doua ti"e gradate, una verticala, iar
cealalta orizontala, care o culiseaza pe prima. Prin aplicarea acestui
aparat pe bolnava in ortostatism, se poate verifica astfel simetria
crestelor iliace si a spinelor iliace antero-superioare.
'paratul c!ultess este un compas cu bratele mobile, iar la mi"loc
are pendul cu o sageata, aceasta indicand pe un cadran gradat
marimea inclinarii bazinului.
&xaminarea din profil: se verifica regula celor trei planuri ale lui
Piollet. Se vor duce trei planuri orizontale prin spina iliaca antero-
posterioara, spina iliaca postero-superioara si ombilic. 4n mod
normal aceste planuri sunt echidistante.
orma bazinului:
Se va examina prin delimitarea a doua figuri geometrice de mare
importanta:
(aralelogramul lui )eugeauer-*ibemont: se delimiteaza prin doua
linii orizontale, una superioara prin partea cea mai inalta a crestei
iliace si alta inferioara prin varful trohanterelor, unindu-se apoi
extremitatile acestora. Acest paraelogram este vizibil modificat in
spondiolistezis si in luxatia bilaterala congenitala de sold.
*ombul lui #ic!aelis va fi delimitat prin patru puncte: superior-
apofiza spinoasa a vertebrei lombara ;$, inferior-varful
sacrumului, lateral dreapta si stanga-spinele iliace postero-
superioare. Acest romb are o importanta dosebita la femei, pe cand
la barbati este lipsit de importanta. Diagonala verticala a acestui
romb este in mod normal de -! cm, iar diagonala orizontala
este de / cm si imparte diagonala verticala in doua segmente:
unul superior de $ cm corespunzator proiectiei tegumentare a
sacrumului, diminuarea acestuia arata gradul e inclinare anterioara
a sacrumului si unul inferior de > cm. %ele doua segmente ale
diagonalei orizontale sunt sensibil egale ca si ariile tringhiurilor
laterale corespunzatoare.
Acest romb poate fi modificat in bazinele asimetrice, leziuni ale
coloanei vertebrale sau ale soldului:
- in scolioza: romb asimetric cu triunghiul lateral de partea
convexitatii mai mic.
- in lordoza: triunghiul superior devine obtuz datorita coborarii
apofizei spinoase a vertebrei lombare ;$.
- in spondilolistezis: triunghiul superior se inverseaza.
- in osteoartrita tuberculoasa de sold sau sacroiliaca, triunghiul
lateral de partea bolnava se ingusteaza.
- in luxatia congenitala de sold: acest romb este inclinat lateral cu
triunghiul lateral de partea respectiva micsorat.
- in luxatia bilaterala de sold inaltimea triunghiului superior este
foarte mica.
A. 4. Pelvimetria externa: va fi efectuata cu a"utorul compasului
Baudlo+ue si cu banda metrica%
(otusi aceste masuratori nu pot evalua exact dimensiunile
stramtorii superioare sau a escavatiei, doar in caz de distocie
severa.
Se apreciaza:
- diametrul antero-posterior extern: intre apofiza lombara ;$ si
marginea superioara a simfizei pubiene: masoara !/ cm.
- diametrul bispinos: intre spinele iliace antero-superioare: !# cm.
- diametrul bicret: situat intre punctele cele mai indepartate ale
crestelor iliace: masoara !7 cm.
- diametrul bitro!anterian: situat intre fetele externe ale celor doi
trohanteri: drept si stang si masoara: &! cm.
- diametrul biisc!iatic: intre fetele interne ale celor doua ischioane:
cm. Acest diametru a lui (arnier se masoara la gravida in pozitie
ginecologica, masurand distanta dintre cele doua tuberozitati
ischiatice.
Distanta dintre cele doua pliuri inghinale masora diametrul
prepubian la marginea superioara a simfizei pubiene si este de !
cm. Acest diametrul constituie baza triung!iului prepubian a lui
Trillat, triunghi isoscel in mod normal. Acest diametrul prepubian
masoara indirect diametrul transvers al stramtorii superioare.
Pentru a aprecia forma si gradul de inclinare a sacrumului se
evalueaza rombul lui #ic!aelis, delimitat de apofiza spinoasa a
vertebrei lombare ;$, marginea superioara a pliului interfesier si
doua fosete laterale corespunzatoare spinelor iliace postero-
superioare. Acest romb in situatii normale este simetric, cu
diagonala mare de cm, iar cea mica de / cm. Daca triunghiul
superior isi reduce inaltimea sub #, $ bazinul este fie turtit
transversal, fie stramtat, iar daca este asimetric, desemneaza un
bazin asimetric.
A. . Pelvimetrie interna
Acest examen intern va fi efectuat sistematic in cursul
examinarilor prenatale, important a se realiza in ultimul trimestru
de sarcina, atunci cand partile moi devin mai suple datorita
imbibitiei gravidice, permitand astfel o buna apreciere.
Se va efectua prin tuseu vaginal la gravida in pozitia ginecologica
si se vor obtine informatii despre: promontoriu, diametrele antero-
posterioare ale bazinului, diametrul promonto-subpubian,
diametrele transverse, curbura arcului anterior, precum si dispozitia
sacrumului.
;a primipare, in primele doua trimestre de sarcina se efectueaza
mai greu, dar spre sfarsitul trimestrului trei de gestatie se practica
in conditii bune.
1. Evaluarea promontoriului
:bstetricianul se va pozitiona cu cotul pe planul patului, iar prin
tuseu vaginal, va diri"a cele doua degete inspre stramtoarea
superioara cautand sa atinga promontoriu, evitand confuzia cu fata
anterioara a sacrumului.
Se va repera pana la ce nivel a patruns indexul in vagin, iar dupa
extragerea degetelor se va masura distanta de la acest nivel la
varful mediusului, afland in acest mod lungimea diametrului
promonto- subpubian de ! cm. Scazand din aceasta valoare
grosimea simfizei pubiene, adica ,$ cm, se va obtine marimea
diametrului util a lui Pinard )promonto-retropubian* de /,$ cm.
Promontoriul nu este abordabil in bazinele aplatizate. %and acesta
este abordabil se palpeaza pe linia median sub forma unei
proeminente transverse de forma variabila: ascutit deasupra
escavatie, fie putin proeminent, dificil de deosebit de
proeminentele vertebrelor sacrate. 5ste necesar a se deosebi falsul
promontoriu de adevaratul promontoriu. 4n cazul adevaratului
promontoriu, sub acesta, de fiecare parte, se palpeaza aripioarele
sacrumului ce se continua lateral cu liniile nenumite si cu conturul
stramtorii superioare. 4n cazul falselor promontorii, lateral de
acesta se gasesc gaurile sacrate anterioare la nivelul carora
presiunea digitala este dureroasa, deoarece de la acest nivel ies din
canalul sacrat ramurile anterioare ale nervilor sacrati.
2. Evaluarea (iametrului promonto)retropubian minim
2asurarea diametrului promonto-subpubian descris anterior este
important pentru ca a"uta la determinarea diametrului promonto-
retropubian minim denumit si util sau adevarat. Determinarea se
realizeaza prin scaderea din diametrul promoto-subpubian a ,$ cm
corespunzatori culmenului retropubian.
4n cazul in care bazinul este viciat din punct de vedere al formei
sau inclinatiei sale, atunci valoarea coeficientului de reductie
variaza in functie de:
- inaltimea promontoriului: daca este foarte ridicat, coeficientul de
reductie este de !-!,$? daca este normal, coeficientul de reductie
este ,$? iar daca este coborat, coeficientul de reductie este cm
sau chiar mai putin.
- inaltimea simfizei pubiene: daca simfiza este inalta, diametrul
promonto-subpubian creste, iar con"ugatul adevarat ramane fix?
cand inclinarea excesiva a axei simfizei se apropie de orizontala,
cele doua diametre: adevarat si con"ugat diagonal, tind sa fie
egale.
- grosimea simfizei pubiene: va fi apreciata aproximativ cu a"utorul
indexului, intors in croset.
3. Aprecierea formei si curburii stramtorii superioare)
aprecierea (iametrelor transverse
Pentru masurarea diametrelor transverse nu exista procedee
directe, in acest scop se folosesc procedee indirecte prin aprecierea
arcului anterior, necesitand abilitate si experienta. 'iecare din
"umatatile bazinului va fi explorata de mana corespunzatoare:
astfel "umatatea stanga va fi explorata de mana stanga, iar
"umatatea dreapta de catre mana dreapta.
Pentru explorarea arcului anterior, cu indexul si medisul se
patrunde in caile genitale, se parcurge fata posterioara a simfizei
pubiene, apreciindu-se bureletul posterior si se determina
aproximativ inaltimea si inclinatia acesteia. Apoi se aluneca usor
pe rebordul superior al escavatiei, explorand creasta pectineala,
emineta ileopectinee, linia nenumita careia i se va aprecia
inclinatia.
Pentru evaluarea razei de curbura a arcului anterior este necesara o
mare abilitate. Astfel, in bazinul normal degetele examinatoare vor
gasi la dreapta si la stanga simfizei o suprafata plana de
aproximativ &-# cm.
Variatii de forma ale arcului anterior, datorate viciatiilor pelvine:
- bazinele trasversale sunt in general ingustate, iar degetele ce
parcurg linia nenumita nu simt suprafata plana din urma simfizei
pubiene, directia liniilor schimbandu-se brusc.
- bazinele aplatizate: arcul anterior are curbura marita, apare
rectiliniu pe o lungime mai mare de cativa centimetri.
- bazinele asimerice: liniile nenumite trebuie explorate de fiecare
parte prin tuseu vaginal, fiind urmarit mai bine pe o distanta mai
mare de partea sanatoasa. : examinare mai usoara este favorizata
si de asimetria vulvei atrasa de partea sanatoasa. Posterior,
inegalitatea din punct de vedere al largimii si a profunzimii
sinusurilor sacro-iliace, constituie unul din elementele esentiale de
diagnostic.
- in numeroaele viciatii pelvine, arcul anterior prezinta o
conformatie vicioasa si neregulata.
4. Aprecierea escavatiei pelvine
Peretii laterali sunt usor de explorat. Se va urmari gradul de
convergenta spre inferior, posibilitatea existentei unei proeminnte a
endocotilului in aria escavatiei si marimea scobiturilor sciatice. Se
poate spune ca scobiturile sunt mari cand se poate introduce in
spatiu dintre spiinele sciatice si sacrum, trei degete, iar cand se pot
introduce doar ! degete exploratoare se poate spune ca sunt
ingustate.
Distanta dintre cele doua spine sciatice nu poate fi apreciata prin
tuseu dar poate fi apreciata gradul de proeminenta in aria
escavatiei, precum si inclinarea lor.
Peretele posterior este constituit din fata anterioara a sacrumului si
in mod normal acesta descrie o curba cu concavitatea spre
anterior.
Pentru explorarea curburii verticale a sacrumului, degetele
exploratoare vor fi diri"ate dinspre superior spre inferior.
. Aprecierea stramtorii inferioare
5xplorarea interna a bazinului se finalizeaza cu aprecierea
stramtorii inferioare, caz in care se masoara:
- diametrul subsacro-subpubian: prin depistarea varfului
sacrumului, apoi se procedeaza in acelasi mod ca la determinarea
diametrului promonto-retropubian.
- diametrul cocci-subpubian: se va proceda in acelasi mod, doar
ca reperul va fi varful coccigelui. (otusi, marimea obtinuta nu
prezinta nici-o valoare datorita faptului ca in timpul expulziei
fatului, coccisul este mobil.
- se va verifica gradul de desc!idere al ung!iului subpubian,
unghi divergent posterior, format de cele doua ramuri
ischiopubiene care in mod normal masoara 7/-</0. @n arc inchis
sugereaza ca poate fi o distocie, fapt care impune o examinare mult
mai amanuntita a bazinului.
- determinarea diametrului biisc!iatic cuprins intre cele doua
tuberozitati ischiatice se face cu a"utorul bandei metrice: iar la
valoarea obtinuta se adauga ,$ cm corespunzatori grosimii partilor
moi, incercandu-se astfel deducerea diametrului real biischiatic.
4n concluzie, pelvimetria interna are in final o valoare relativa
pentru aprecierea marimii diferitelor diametre ale bazinului si
2agnin si Pallisier considera ca pelvimetria interna, la fel ca si cea
externa este o modalitate de depistare a anomaliilor, iar pentru
acuratete in diagnostic vor fi intotdeauna precizate radiologic.
B. Explorarea ra(iolo'ica a bazinului
4ndicatiile radiopelvimetriei, rezulta in principal in situatiile in care
examenul clinic este imprecis, nepermitand decat evaluare
apropiata a diferitelor diametre. 4n special se va evalua diametrele
oblice si transversale pentru care nu exista mi"loace adecvate
directe de evaluare a acestora.
&n(icatiile ra(iopelvimetriei la primipare
Anumiti autori considera ca examenul radiologic trebuie efectuat la
fiecare primipara. Acesta era efectuat sub forma uni cliseu clasic
unic care permitea depistarea distociilor osoase. (otusi existau
pericole in urma acestui cliseu unic, la copii iradiati in uter,
leucemiile si tumorile maligne erau mai frecvente mai ales daca
acest examen radiologic era efectuat inainte de luna a 7-a.
Din aceste considerente, indicatiile radiopelvimetriei au fost
selectionate si efectuate in urmatoarele situatii particulare:
a* 4n cazul unei suspiciuni de disproportie mecanica intre
prezentatie si stramtoarea superioara, astfel:
- mobilitatea anormala a uterului gravid, care in timpul examinarii
clinice ruleaza la dreapta sau la stanga cu mare usurinta ca si cum
ar exista un echilibru instabil cu planul sagital al corpului.
- in cazul existentei unei -ene de acomodare fetala la nivelul
stramtorii superioare, manifestata prin prezentatie pelvina sau
transversa, de trei ori mai frecvente decat in bazinele normale.
- in cazul prezentatiei craniene, dar cu o mobilitate anormala a
extremitatii cefalice fetale la sfarsitul sarcinii si prin debordarea
acestuia deasupra pelvisului, semn de importanta capitala la
primipare. Palparea abdominala combinata cu tuseul vaginal,
propuse de 2uller si pusa in valoare de Pinard, pot aprecia
debordarea extremitatii cefalice a fatului deasupra simfizei.
b* 4n cazul in care examinarea clinica descrie o ingustare pelvina,
radiopelvimetria este destinata sa precizeze ingustarea la nivelul
escavatiei, atunci cand masurarea diametrului biischiatic arata o
ingustare a stramtorii inferioare.
c* :ridecate ori este necesar a se verifica capacitatea pelvina in caz
de prezentatie pelvina.
&n(icatiile ra(iopelvimetriei la multipare
a* Antecedente a uneia sau a mai multor nasteri doistocice fie
dinamica fie functionala. 4ndicatia de examen radiologic fiind
impedioasa mai ales daca fatul a suferit un traumatism. =iscul unui
nou traumatism este net superior fata de riscul de radiatie
ionizanta, iar radiopelvimetria permite evitarea practicarii unor
cezariene abuzive, atunci cand in mod abuziv este incriminat
bazinul.
b* 4ndicatia de radiopelvimetrie est necesara in cazul in care
bazinul a suferit anumite traumatisme, mai ales in urma unor
fracturi, pentru inventarierea leziunilor.
c* Pentru verficarea bazinului daca dupa una sau doua nasteri fara
dificultate, cu feti mici, in momentul in care la examenul clinic se
suspicioneaza o viciatie pelvina, care in caz de feti mai mari ar
putea fi cauza de distocie.
+omentul efectuarii examenului ra(iolo'ic
Se practica, de regula la inceputul lunii a <-a pentru ca diminua
riscul iradierii fetale, oferind informatii numeroase in ceea ce
priveste bazinul dar si fatul, permitand in special o apreciere a
confruntarii cefalo-pelvine.
Se poate practica si in timpul nasterii, atunci cand la o gravida
insuficient examinata anterior, prezentatia ramane sus chiar dupa
ruperea membranelor, ori perioada travaliului se prelungeste
anormal de mult.
4n afara nasterii in doua situatii:
- dupa o nastere distocica.
- pentru evaluarea consecintelor obstetricale in cazul fracturilor de
bazin sau traumatisme ale acestuia.
&nformatiile furnizate (e ra(iopelvimetrie
Pelvisul viciat nu prezinta simptome, ori simptomatolgia este
discreta si de aceea in zilele noastre este dificil de recunoscut.
@n studiu privind adaptarea prezentatiei la nivelul stramtorii
superioare permite depistarea ingustarii marcate a acesteia, pe cand
o anomalie la nivelul escavatiei va fi imposibil de depistat.
5xamenul clinic nu poate fi luat in considerare in masurarea
diametrului stramtorii superioare, mai ales in masurarea
diametrelor transverse. 4n aceste situatii de incertitudine se face
proba de nastere utila in absenta radiopelvimetriei.
copul examenului radiologic este de a corecta deformarile
bazinului redate de o radiografie ordinara, in vederea obtinerii
precise a unor diametre ale bazinului. Deci, radiopelvmetria vine in
a"utorul examenului clinic, dar aduce si informatii noi,
suplimentare, necesare in precizarea unui diagnostic cat mai
corect.
(ehnicile de masurare radioogica: comparatiasau reconstituirea ie
geometrica, fie optica prin proiectia ortogonala. %el mai simplu
procedeu este utilizarea indicatorilor gradati sub forma de rigle sau
grile, indicatori radiografiati, fie in acelasi timp cu bazinul, fie
secundar, prin supraexpunere. Acesti indicatori constituie etalonul
de masurare.
,a(io'rafia (e fata:
Se va efectua la bolnava in decubit dorsal cu coapsele flectate, in
timp ce fascicolul de raze este proiectat perpendicular pe planul
frontal la doua laturi de degete superior de simfiza pubiana.
Aduce informatii privind stamtoarea superioara, marimea arcului
anterior, gradul acestuia de curbura, profunzimea sinusurilor sacro-
iliace, marimea diametrelor transversale si oblice a stramtorii
superioare. Datorita nepozitionarii corecte a promontorilui, are
dezavanta"ul ca nu ofera informatii precise privind diametrele
antero-posterioare. 6u permite nici evaluarea stramtorii mi"locii si
nici a diametrelor dintre cele doua spine sciatice.
,a(io'rafia (e profil:
Se realizeaza pe articulatia soldului pentru a pune in evidenta
marginea anterioara si posterioara a cotilului.
:fera informatii precise despre anumite eta"e ale bazinului:
- stramtoarea superioara: datorita pozitionarii corecte a
promontoriului permite o diferentiere exacta a promontoriului
adevarat de cele false, stabileste astfel inatimea promontoriului fata
de simfiza pubiana, gradul de inclinare a stramtorii superioare,
marimea diametrelor antero-posterioare ale stramtorii si aprecieaza
gradul unghiului sacro-vertebral, precum si rapoartele feto-
materne.
- stramtoarea mijlocie: precizeaza inaltimea escavatiei, forma
acesteia, diferentieaza falsele promontorii, evalueaza curbura
sacrumului, coada si sageata sacrata.
- stramtoare inferioara: pozitioneaza coccigele, angulatia acestuia,
simfiza pubiana, inclinatia sa, diametrele antero-posterioare.
4n ciuda tuturor rolurilor importante in evaluarea capacitatii
anumitor bazine asimetrice, radiopelvimetria este indicata cu
prudenta datorita efectelor secundare.
Pelvimetria prin tomografia computerizata sau =26 sunt metode
imagistice alternative, utile dar scumpe. Aceste metode au avanta"e
multiple fata de radiopelvimetria cu raze A, insa numai daca se
asociaza cu date referitoare la dimensiunile mobilului fetal obtinute
pin examen ecografic.