PATOLOGIA HEPATICA

INDUSA DE ALCOOL
Ficatul principalul sediu de metabolizarea etanolului
=>efecte hepato-biliare ale abuzului de alcool:
1. Steatoza hepatica
2. Hepatita alcoolica
3. Fibroza perivenulara
4. Ciroza hepatica
5. Stricturi biliare consecutive pancreatitelor etanolice
6. Efect carcinogenetic cu risc in aparitia CHC
7. Agravarea evolutiei hepatitelor virale B, C
8. Inductie enzimatica cu cresterea toxicitatii unor
medicamente
70% dintre alcoolici steatoza, hepatita
alcoolica sau ciroza
Etiopatogeneza
Factori de risc:
- cantitatea si durata consumului de alcool:
160 g alcool/zi , 8 ani ciroza
80 g alcool/zi, 10 ani hepatita alcoolica
150-200 g alcool/zi, 10zile steatoza, chiar la sanatosi
80g alcool/zi, 5 ani doza periculoasa
continutul de alcool e important si nu tipul bauturii
(10 g alcool = 25 ml whisky sau 100 ml vin sau 200 ml bere)
consumul zilnic e mai periculos, nu cel intermitent
- sexul:
au risc mai mare
60 g alcool/zi ciroza ( de 8x fata de )
au o metabolizare gastrica mai redusa ( activitatea
alcooldehidrogenaza)

- factori genetici:
Oxidare deficitara a alcoolului ( activitatii alcool-
dehidrogenazei, codificata genetic; izoenzimele ADH
2 si 3 protectoare fata de alcoolism)

- nutritionali:
Deficienta de proteine accentueaza efectele alcoolului
( prin depletie de aminoacizi si enzime)
Malnutritia protein-calorica afectare hepatica
precoce

- infectiile cu virusurile hepatitice B,C accentueaza
severitatea bolii hepatice alcoolice
Alcoolul se absoarbe din tractul intestinal (stomac, duoden) si se
metabolizeaza in ficat
In ficat exista 3 cai de metabolizare a alcoolului:
1. Calea alcooldehidrogenazei (in citosol)
80-85%; acetaldehida acetilCoA interferente cu metab.
lipidic si glucidic hiperTG steatoza hep.
2. Calea sistemului oxidant microsomal (MEOS) (in reticulul
endoplasmatic)
10-15%; prin enzima cyt P450-II-E2, indusa de alcool si
unele medicamente; posibile interferente: efectele
warfarinei, fenitoinei, propranololului, rifampicinei (creste
rata de metabolizare), cele ale barbituricelor si
tranchilizantelor (inhiba metabolizarea prin competitie
pentru cyt P450); SRO peroxidarea lipidelor leziuni
microsomale
3. Calea catalazei (in peroxizomi) neglijabila
Toate caile duc la formarea de acetaldehida
(metabolit cu toxicitate pt. hepatocit):
- efecte toxice metabolice: alterarea fosforilarii
oxidative mitocondriale, balonizarea
hepatocitelor
- efecte prooxidative: SRO, initierea
lipoperoxidarii, glutation
- efecte imunotoxice: modificarea Ag. de
suprafata ale membranelor celulare
- efecte proinflamatoare si profibrotice:
eliberarea de citokine, stimularea sintezei de
colagen
Morfopatologie
Steatoza hepatica (degenerescenta grasa) hepatita ac/ cr
alcoolica ciroza alcoolica
1. Steatoza hepatica:
- vacuole grase in citoplasma hepatocitelor
poate fi macro- (dupa consum exagerat de alcool) si
microveziculara (degenerescente mitocondriale)
- cuantificare:
+: lipide < 25% dintre hepatocite
++: lipide in 25-50% dintre hepatocite
+++: lipide in 50-75% dintre hepatocite
++++ lipide > 75% dintre hepatocite
2. Lipogranulom:
ruperea hepatocitelor incarcate cu grasimi aglomeratie de
macrofage si limfocite in jurul unui depozit grasos
3. Hepatita alcoolica:
inflamatie acuta sau cronica a ficatului ce apare
datorita necrozelor hepatocelulare induse de alcool
- balonizarea hepatocitelor
- necroze hepatocitare (bridging necrosis, necroza
hialina sclerogena perivenulara)
- corpi hialini Mallory (incluziuni eozinofilice
neregulate)
- infiltrate cu PMN
- colangita (inflamatie ductala si periductala cu
colestaza marcata).
4. Fibroza perivenulara:
fibroza in 2/3 din circumferinta venulei hepatice
terminale cu o grosime > 4
5. Ciroza alcoolica:
incercare de regenerare a ficatului, limitata la
hepatocite si fibroblaste noduli de
regenerare = grupuri de hepatocite inconjurate
de o banda de tesut fibros
- nodulii de regenerare sunt de obicei < 3mm
(micronoduli); pot conflua macronoduli

Diferitele leziuni (steatoza,lipogranulom,
hepatita, fibroza perivenulara, ciroza) pot
coexista
Tablou clinic
Anamneza: cantitatea de alcool/ zi si durata
consumului
Examen obiectiv:
hepatomegalie
hipertrofia glandelor parotide
teleangiectazii faciale
contractura Dupuytren palmara
tulburari neurologice (polinevrita, sindr. Korsakoff,
delirium tremens)
tulburari de nutritie, chiar emaciere
Diagnostic
- Clinic
- Biochimic:
volum mediu eritrocitar (prin deficit de ac. folic si
vit.B12)
GT (prin inductie enzimatica, colestaza si leziuni
hepatocitare)
transferina deficitara in grupari carboxil (CDT)
- Morfologic
Diagnostic diferential
cu hepatopatiile cr. nonalcoolice
Steatoza hepatica
Diagnostic:
asimptomatici
sau manifestari dispeptice: anorexie, greata,
varsaturi, dureri in epigastru si hipoc. dr
hepatomegalie: suprafata neteda, consistenta
moale sau moderat crescuta, margine ant.
rotunjita, nedureros sau usor sensibil

Biologic: evt. transaminazele, FA, IgA
Ecografia abdom: ficat marit de volum cu
ecogenitate crescuta
Scintigrafia hepatica: ficat mare, captare
redusa si mai putin omogena, fara captare
extrahepatica
Laparoscopia: hepatomegalie difuza, suprafata
regulata, margine rotunjita, culoare galbena
PBH: confirma dg., evalueaza tipul si
extinderea steatozei + evt. leziunile asociate
Forme clinice:
1. Colestatica:
- colestaza intensa (Br, colesterol, FA)
- apare la bolnavii cu steatoza hepatica dupa consum
exagerat de alcool

2. Sindromul Zieve:
= steatoza alcoolica + hiperlipemie + anemie
hemolitica + icter constant
- la oprirea alcoolului hiperlipemia dispare rapid,
se corecteaza anemia, remite hepatomegalia
Evolutie
favorabila ( suprimarea alcoolului, dieta echilibrata,
aport caloric corespunzator vindecare in cateva
saptamani)

Complicatii
rare
colestaza
ascita
encefalopatie hepatica
moarte subita prin embolii grasoase

Tratament
abstinenta
deficiente nutritionale suplimente de proteine,
vitamina B, C, K, acid folic
anabolizante steroidice in procesul de regenerare
hepatica
Hepatita alcoolica
Diagnostic
asimptomatic decompensare
sau apetitului, greata, varsaturi, febra, dureri in
hipoc. dr.
Ex. obiectiv: icter, hepatomegalie ferma cu suprafata
regulata, sensibila, stelute vasculare, splenomegalie
Biologic
hepatocitoliza: ASAT/ALAT >2
colestaza ( FA, GT, Br)
leucocitoza, VSH accelerata
anemie macrocitara ( carenta de acid folic)
proteinograma: albuminele serice, -globulinele
colesterol
prelungirea timpului de protrombina
Scintigrafic: ficat stins (fixeaza slab si neomogen, pana la
absenta imaginii)
Laparoscopic: ficat mare, colorat in galben, suprafata
granulara
PBH: dg. de certitudine (contraindicat in tulb. de coagulare)
Forme clinice
- colestatica
- anicterica
- sindr. Zieve

Diagnosticul diferential
Colecistopatie acuta
Hepatite de alta etiologie ( virala, toxica,
medicamentoasa)
Evolutie
imprevizibila
50% evolueaza spre ciroza hepatica
supravietuirea la 7 ani: 80% la cei cu
abstinenta si 50% la cei care continua
consumul de alcool
Tratament
regim igieno-dietetic:
oprirea consumului de alcool
corectia malnutritiei proteice (regim hiperproteic, suplimente
de aminoacizi)
aport de vitamine (B, C, K), acid folic, suplimente de
K si Zn
identificarea si tratam. factorilor precipitanti ai
decompensarii (infectii, hemoragii)
tratamentul sevrajului (clordiazepoxid)
tratam complicatiilor (ascitei, encefalopatiei)
corticosteroizi in formele severe cu encefalopatie, dar fara
HDS, insuficienta renala sau infectii sistemice:
metilprednisolon 30mg/zi, o luna, apoi scadere treptata
Ciroza hepatica
apare prin progresia fibrozei perivenulare sau datorita hepatitei
alcoolice
Diagnostic: + HDS prin ruptura varicelor esofagiene,
ulcere, gastrite, sindr. Mallory-Weiss
Evolutie: este ireversibila
Tratament:
- suplimentare cu derivate de soia, extracte de lecitina previne
fibroza septala
- sedativele se admin. cu prudenta ( metabolizare deficitara)
- shunturi porto-sistemice
- indicatie de transplant hepatic: abstinenta cel putin 6 luni,
ciroza clasa Child C, conditie socio-economica stabila cu loc
de munca sigur, lipsa afectarii altor organe
CIROZELE HEPATICE
kirhos (gr.) = portocaliu-rosietic
(ficatul pe sectiune)
fibroza cicatriciala extinsa cu bulversarea
profunda a parenchimului hepatic, delimitat in
noduli de regenerare
consecinta a modificarilor inflamatorii si
degenerative hepatice; stadiul final al acestora
fibroza + regenerare sub forma de noduli 2
procese concomitente si definitorii pentru ciroza


Fibroza singura: insuficienta cardiaca, fibroze
congenitale, granulomatoze hepatice nu
constituie ciroza hep., in ciuda numelui
Noduli fara fibroza: transformarea nodulara
partiala a ficatului nu constituie ciroza hep.
Epidemiologie
a crescut frecventa lor
prin hepatite cr. virale (C,B,D) si consum de
alcool (la marii bautori de 7x mai frecventa; in
tarile cu consum mare de alcool mortalitate prin
ciroza mult mai mare; scaderea mortalitatii in
SUA in timpul prohibitiei)
Etiopatogeneza
Factori etiologici:
virusuri hepatitice (C,B,D)
alcoolul
factori metabolici: hemocromatoza, boala Wilson, galactozemie,
tirosinoza congenitala, deficit de 1- antitripsina
medicamente: Metotrexat, Amiodarona, Rifampicina
colestaza de durata ciroza biliara secundara
HA
obstructii vasculare: boala veno-ocluziva, sindr. Budd-Chiari
steatohepatita nonalcoolica
ciroza criptogenetica

Indiferent de etiologie: hepato-citoliza fibroza (cicatrizare)
+ regenerare
Necroza in timp si nu foarte masiva prin agresiune directa
(virusuri, alcool, medicamente etc.) sau postinflamator (HCV,
HA) sau exacerbarea apoptozei (hep. alcool.)
Fibroza consta in inlocuirea matricei extracelulare degradate cu
matrice fibroasa prin colapsul celular datorita necrozei si
suprapunerea si confluenta fibrelor de colagen, produse in exces;
rolul esential il au celulele stelate (Ito), care se activeaza sub
influenta diferitilor factori rezultati din citoliza (factorul de
transformare a cresterii TGF, citokine etc.) si se transforma in
miofibroblasti; acestia secreta colagen, mai ales de tip I si III;
fibroza este accentuata de IL-4, IL-13, SRO, retinoizi; fibroza
urmeaza exact traiectul necrozei (focala, semicirculara, apoi
inelare porto-centrolobulare, porto-portale sau centro-centrale) si
este progresiva (10 luni in colestaza, 20 ani in HVC), mai ales la
(estrogenii efect antifibrotic); totusi, poate fi reversibila,
ciroza constituita insa nu
Regenerarea celulara raspuns la moartea
celulara, dar nu poate reechilibra distrugerile,
chiar daca este excedentara (sub forma de
noduli); moderata de citokine hepatice (TNF,
IL-1, IL-6), factorul epidermal de crestere,
factorul de crestere hepatocitar HGF, s.a.
Fibroza si regenerarea au consecinte multiple asupra ficatului:
1. Hipertensiunea portala (HTP)
- Formarea septelor fibroase stranguleaza circulatia portala HTP
Formarea nodulilor de regenerare au si ele efect compresiv HTP
Sinusoidele prin fibroza isi pierd fenestrele si se arterializeaza HTP
Apar shunturi intre sistemul port si circulatia arteriala hepatica HTP + functia
hepatica
- La presiune in v. porta > 10 mm Hg, cu gradient porto-cav > 5 mm Hg apar colaterale
porto-sistemice: varice esofagiene, gastrice si rectale,circulatie colaterala,ligament
falciform (v. paraombilicale), hipertensiune pulmonara
Splenomegalia, evt. cu hipersplenism
Ascita
SHR
Encefalopatia hepatica
2. Insuficienta hepatica (IH)
- Reducerea parenchimului prin necroza si fibroza
Pierderea microvililor de la polul sinusoidal al hepatocitelor
Regenerarea anarhica, cu schimbarea raporturilor spatiale eficiente hepatocit-spatiu
sinusoidal, resp. a canaliculilor biliari
- Reducerea functiei hepatice pe toate liniile de activitate
Morfopatologie
ciroza se defineste prin:
noduli de regenerare
fibroza extinsa
dezorganizarea arhitecturii normale a
parenchimului hepatic
distrugerea si redistribuirea circulatiei
evt. prezenta inflamatiei si necrozei celulare

Macroscopic:
- ficat cu suprafata neregulata, cu granulatii fine sau
noduli voluminosi
- micronodulare noduli < 3mm
macronodulare > 3mm
mixte
- atrofic : ficat micsorat de volum (pana la 1/3)
hipertrofic: G = 1500-4000g
- culoare: galben-aurie, brun-verzuie, roscata (depinde de
incarcarea cu Fe, grasimi, Br)
Aspectul macroscopic este caracteristic dg. de
certitudine

Microscopic:
- cicatricele fibroase distorsioneaza arhitectura
lobulara normala
- benzile fibroase leaga intre ele spatiile porte sau
le unesc cu vena centrala
- caile biliare interlobulare nu sunt afectate
- hepatocitele regenerate cu material eozinofil sau
bazofil, evt. cu corpi Mallory si mitocondrii
gigante
- evt. necroza celulara sau incarcare grasa


Tablou clinic
apare datorita: cantitative si functionale a
parenchimului hepatic insuf. hepatica
(deficite de sinteza, lipsa detoxifierii hep.)
HTP
In plus, manifestari in functie de etiologie:
- alcoolism sindr. dispeptic, parestezii,
polinevrite, diaree
- hepatite virale manifest. articulare,
criopatii
anorexie, astenie, fatigabilitate, G
in cirozele avansate G poate fi mascata de
ascita si edeme
hepatalgii de efort, febra, prurit
febra citoliza intensa (reprezinta semn de
activitate), dar si in lipsa detoxifierii
enterotoxinelor pirogene
epistaxis, gingivoragii tulb. de coagulare
HTP: disconfort, balonari postprandiale,
sindrom gazos
sindr. dispeptic, greata, diaree
Examen obiectiv:
icter, urini colurice, prurit cu urme de grataj
stelute vasculare pe torace
rubeoza palmara, coloratia bruna a tegumentelor
membrelor inferioara, leuconichie
parotide hipertrofiate, testicule atrofice, pilozitate
ginoida la barbati
atrofie musculara aspect de paianjen
tulb de ciclu, amenoree
ginecomastie ( si de la spironolactona)
circulatie colaterala, porto-cava, evidentiata pe
flancuri sau in cap de meduza, periombilical
ascita matitate deplasabila in flancuri si
hipogastru, evt. edeme gambiere
ficatul: hipertrofic, ferm, margine ascutita sau
nepalpabil, retras sub rebord
splenomegalia
Sunt afectate si alte organe:
- pancreatita acuta recurentiala, pancreatita cronica
- esofagita de reflux (prin ascita)
- gastrita; gastropatie hipertensiv-periportala: congestie, aspect
marmorat sau stomac in pepene verde; ulcer gastric sau
duodenal
- litiaza biliara (secretie scazuta de saruri biliare)
- steatoree ( secretie scazuta de acizi biliari)
- tulb. de coagulare
- neuropatie periferica
- hipertensiune pulmonara, colectii pleurale
- colectii pericardice, cardiomiopatie alcoolica
- hipogonadism cu infertilitate, impotenta; hiperaldosteronism sec.
(hipoK)
Diagnostic
- clinic
- biologic
hipoalbuminemie; inversarea raportului albumine/ globuline
timp de protrombina
colinesterazei serice
in urina: urobilinogen, Br la pacientii icterici
markerii virali, testele imunologice pt. etiologie
transaminazele in fazele de activitate
FA in formele colestatice, ciroza biliara primitiva
globulinele
procolagen, fibronectina proces fibrotic in desfasurare
GT in formele colestatice si la alcoolici
anemie, trombocitopenie, leucopenie

- morfologic
laparoscopie
PBH
- imagistic
ecografie
reflectivitate inomogena; dimensiunile v. porte, evt.
tromboze de v. porta; circulatie colaterala
scintigrafie hepatica
CT
- endoscopic varice esofagiene si gastrice
Diagnostic diferential:
Hepatite cronice
splenomegalie, rubeoza palmara, ficat ferm cu
margine ascutita
PBH stabileste dg.
Alte afectiuni cu HTP ce nu sunt ciroze: sindr.
vasculare, cardiace, HTP prehepatica
Evolutie
Pot fi asimptomatice se descopera intamplator
Ciroza compensata cu semne clinice minore (astenie,
apetitul, dispepsie gazoasa, eritem palmar)
Ciroza decompensata icter, ascita, edeme, stelute vasculare,
alterarea probelor biologice
- Decompensare vasculara ( ascita, edeme)
- Decompensare parenchimatoasa ( icter, alterarea probelor
functionale)
Ciroza inactiva: probe biochimice normale, fara elemente
necrotico-inflamatoare
Ciroza acutizata prin consumul de alcool, o noua infectie
virala acutizari, adevarate hepatite acute ce se suprapun pe
ciroza apare febra, icter, astenie, pierderea apetitului,
transaminazele, encefalopatie hepatica

Stadializarea cirozelor hepatice

Clasa A = 5-6; B = 7-9; C = 10-15 puncte
Complicatii
1. Peritonita bacteriana spontana (PBS)
infectia lichidului de ascita fara o cauza evidenta (paracenteza, interv. chirurg.)
- etiopatogeneza:
de obicei cu E. Coli (sau Klebsiella, streptococ, stafilococ, enterococ) prin permeatie
intestinala (HTP) sau pe cale hematogena (inf. urinare, pulmonare, cutanate, dupa
scleroterapie)
insuf. hep. ( functiei SRE, functiei bactericide a peritoneului, complementului) si HDS
favorizeaza PBS
- tablou clinic:
febra sau subfebrilitati, dureri abdom., ascita refractara la tratam., evt. greata, varsaturi, diaree
- diagnostic:
> 250 leuc./mm3, de obicei PMN; culturi + din ascita
- diagnostic diferential:
peritonite sec. (abdomen ac.)
- evolutie:
netratata mortalitate > 50%; Br > 8 mg% mortalitate > 90%
- complicatii:
SHR
encefalopatie hep.

2. SHR
3. HDS
4. Encefalopatia hepatica (porto-sistemica)
sindr. neuropsihic, care consta in dereglarea activitatii cerebrale
prin anumite neurotoxine nedetoxifiate de ficat; principala
manifestare a insuficientei hepatice
- etiopatogeneza:
factori precipitanti: cresterea aportului de amoniac (regim
hiperproteic, constipatie, alcaloza, deshidratari, HDS, uremie,
infectii), deteriorarea functiei hepatice (hepatite ac toxice sau
virale, hipoxie), influente cerebrale directe (sedative,
benzodiazepine, hipnotice, anestezice)
pasajul liber al unor neurotoxine (amoniac, aminoacizi
aromatici, mercaptani, fenoli, Mn) din intestin prin ficatul
deficitar sau shuntat in s.n.c.; scade excitabilitatea (amoniacul
scade glutamatul de la nivel sinaptic; scad si catecolaminele si
aspartatul) si creste neuroinhibitia ( sist. GABA,
benzodiazepine; aparitia falsilor neurotransmitatori din
aminoacizi aromatici)
- tablou clinic:
de multe ori nu se manifesta (forma subclinica)
poate fi episodic sau permanent
tulb. de memorie, tulb. in exercitarea unor deprinderi ex. sofat, apatie,
lentoare, somnolenta, tulb. de comportament, tulb. de scris, tulb. de vorbire
fetor hepatic, flapping tremor, clonus, rigiditate musculara, semnul Babinski +
- diagnostic:
amoniacului sanguin, teste psihometrice, teste electrofiziologice, ex. l.c.r.,
EEG, CT, RMN (excluderea unor cauze neurologice ca meningo-encefalite,
hemoragii cerebr.)
- stadializare:
EH minimala (subclinica, frusta): dificultati in activitati de finete, teste
electrofiziologice +
EH grad I: capac. de concentrare, euforie sau depresie, modificari ale
scrisului
EH grad II: apatie, dezorientare temporo-spatiala, tulb. de comportament,
flapping tremor
EH grad III: somnolenta, vorbire incoerenta, hiporeflexie, clonus, nistagmus
EH grad IV: coma, pacient flasc, pupile diltatate, semnul Babinski +

5. Cancerul hepatic
prin regenerare repetata, resp. prin integrarea
genomica a virusurilor hepatitice si inducerea de
mutatii
- tablou clinic:
alterarea starii generale, pierdere ponderala, icter
colestatic, ascita rebela la tratament
- diagnostic:
imagistic (ecografie, CT, laparoscopie)
morfologic (PBH tintita, celule maligne in ascita)
markeri tumorali (AFP)
Prognostic
diferit, in functie de etiologie, rezerva ficatului,
complicatii
trecerea de la stadiul compensat la cel
decompensat 10%/an, de obicei dupa o
complicatie
la o HDS prin ruptura variceala la 1 an
supravietuirea este de 75% in clasa Child A si
doar de 30% in clasa Child C
in ciroza alcoolica fara abandonarea alcoolului
mortalitate cu 20% > decat la abstinenti
Tratament

Obiective:
indepartarea agentului etiologic
oprirea evolutiei
mentinerea starii de compensare si inactivitate
prevenirea decompensarii
prevenirea complicatiilor
tratamentul lor
igieno-dietetic:
repaus pt. cirozele decompensate, spitalizare complicatii
repaus postalimentar in clinostatism dupa masa principala
pensionare
evitarea meselor abundente
prevenirea constipatiei
consumul de alcool interzis
restrictii pt. proteine (in EH), lichide si sare (ascita)
consumul de proteine 1g/kgc/zi ( daca nu exista EH)
20-40g/zi in formele usoare si medii de EH si se exclud la cei cu
EH avansata
lichidele 1500ml/zi; 2-4g sare/zi

etiologic:
alcoolul, virusurile hepatice, alti factori etiologici ( Cu, Fe)

patogenetic:
tratament antifibrotic toate cirozele exista 4 linii de actiune
antifibrogena: 1) tratament imunomodulator; 2) inhibitori ai celulelor stelate;
3) tratam. antioxidant; 4) modularea sintezei si degradarii colagenului
compusi imunomodulatori: corticosteroizi, IFN-, colchicina, interleukine
- corticosteroizii incetinesc fibroza
- colchicina agent antiinflamator, colagenolitic; incetineste fibroza
1mg/zi, 5 zile/saptamana
- IFN antifibrotic
antioxidanti: Silimarina, vitamina E
acid ursodezoxicolic blocheaza apoptoza, toxicitatea acizilor biliari
suplimentari vitaminice cand exista deficite: K, B6, B12
in cirozele autoimune Prednison 40-60mg/zi; eficient si in cirozele alcoolice in
perioadele de activitate si in hepatitele alcoolice acute supraadaugate
in ciroze biliare primitive acid ursodezoxicolic 2x 150mg/zi; eficient si in
ciroze alcoolice si virale, forme colestatice

tratamentul ascitei formarii, eliminarea sau indepartarea
lichidului abdominal
- restrictia de Na: 1-2 g/zi
- lichide : 500-1000 ml/zi
- diuretice de ansa ( furosemid) si cele care prezerva K
(spironolactona ginecomastia)
la cei cu edeme si ascita: G 1000 g/zi
la cei fara edeme cu ascita : G 500 g/zi
se incepe cu Spironolactona 150mg/zi si se adauga furosemid la
nevoie
- in ascita refractara evacuarea lichidului ( < 8 l)+ infuzii de
albumina sau solutii macromoleculare (dextran)
- shunt peritoneo-venos, transjugular intrahepatic porto-sistemic
(TIPS)

transplantul hepatic metoda ideala de tratam.
tratamentul complicatiilor:
PBS
Amoxicilina + gentamicina risc de
nefrotoxicitate
Cefotaxim 1-2 g la 8 ore, 7-10 zile
Albumina 1,5 g/kg/zi in zilele 1, 3 ale tratamentului
antibiotic

SHR
HDS
Cancer hepatic
EH
Tratamentul encefalopatiei hepatice

BOALA WILSON
(degenerescenta hepato-
lenticulara)

boala metabolica caracterizata prin depunere
de Cu in ficat, sistem nervos, ochi, rinichi
se manifesta clinic prin ciroza hepatica, semne
neurologice, inel Kayser-Fleischer
Epidemiologie
la homozigoti: prevalenta de1 la 30.000
la heterozigoti: prevalenta de 5 la 1.000.000
mai frecventa in Sardinia, in cateva insule
japoneze, la arabi, chinezi, indieni
Etiopatogeneza
se transmite genetic, autosomal recesiv
aportul zilnic de Cu 4 mg, se absorb 2 mg/zi;
excretia biliara 1,2 mg/zi
in BW se elimina prin bila doar 0,2-0,4 mg, restul se
depune
eliminarea biliara scazuta este consecinta unor tulb.
functionale lizozomale ale hepatocitului, determinate
genetic
totodata se descrie o a sintezei de ceruloplasmina
(enzima transportatoare a Cu), care este secundara
depunerii Cu si tulb. metab. consecutive, dar care o
agraveaza prin diminuarea transportului seric
primul organ in care se depune excesul de Cu este
ficatul

Morfopatologie
In copilarie hepatomegalie si steatoza; apoi benzi
fibroase, cu infiltratie moderata cu mononucleare
(bridging fibrosis), apoi ficatul devine atrofic, cu
suprafata neregulata ciroza hepatica macronodulara
Cu e distribuit uniform in celule, in lizozomi si
se evidentiaza prin coloratie cu acid rubeanic

In s.n.c. apar atrofii, degenerescenta chistica in nucleii
caudat si putamen, dilatarea ventriculilor; leziuni de tip
Alzheimer

Tablou clinic
la copii > 6 ani
Manifestari hepatice:
hepatomegalie, splenomegalie, icter, stelute vasculare,
ascita, HDS prin ruptura de varice esof.
hepatita acuta fulminanta cu anemie hemolitica
modalitate de debut: datorita hepatocitolizei
eliminarea Cu efect hemolitic icter progresiv,
ascita, insuficienta hepatica, insuficienta renala
hepatita cronica apare la 10-30 ani
ciroza hepatica - evolueaza mult timp compensata
Manifestari neurologice:
manifestarile sindr. extrapiramidal: tremor,
disartrie, rigiditate, tulburari de coordonare,
tulburari psihice (anxietate, depresie, scaderea
memoriei, simptome maniaco-depresive)
Manifestari oculare:
inel Kayser- Fleischer patognomonic: datorita
depunerii de Cu la periferia corneei; cenusiu-
brun sau verzui
Diagnostic
- clinic
- biologic
ceruloplasmina serica este (dar si in SN, enteropatie cu
pierdere de proteine, SM); in hepatita ac. fulminanta poate fi
normala
Cu din urina > 100 g/24 ore (pe seama Cu liber; crescut si in
alte hepatite si ciroze, mai ales colestatice)( VN < 40 g/24
ore)
Cu seric total este ( fractiunea principala legata de
ceruloplasmina) dar Cu liber
Cu hepatic = 205-300 g/g de tesut hepatic (poate creste si in
alte afectiuni hepatice cu colestaza)(VN = 15-35 g/g de tesut)
incorporarea Cu radioactiv in ceruloplasmina
testele hepatice de citoliza si colestaza pot fi modificate
- histologic
depozite de Cu in ficat

Diagnostic diferential
Ciroza biliara primitiva ceruloplasmina serica normala
si AMA+
Inelul Kayser-Fleischer unilateral la bolnavii cu
fragmente de Cu intraocular; dupa consum mare de
caroten
Sindr. Menkes cu encefalopatie severa, anomalii
arteriale, anomalii ale parului, malformatii osoase
Sindr. de malabsorbtie poate evolua cu
ceruloplasminei, dar se normalizeaza dupa indepartarea
cauzelor
Sindroame neurologice Cu seric, hepatic, ceruloplasmina
sunt normale

Forme clinice
Forma hepatica (b. Kehrer)
Forma hepato-neurologica (BW)
Forma neurologica (b. Westphall-Strumpell)
Hepatita acuta fulminanta cu anemie hemolitica
Evolutie
netratata rapida
in hepatita acuta fulminanta deces in cateva
zile
sub tratament se amelioreaza suferintele
hepatice si manifestarile neurologice
Complicatii
HDS prin ruptura de varice esofagiene
Insuficienta hepatica fulminanta
EH
Tratament
- igieno-dietetic:
regim alimentar excluderea alimentelor bogate in Cu: scoici, ficat, nuci,
ciuperci, cacao, legume
- patogenetic:
D-penicilamina 1-2 g/zi ani de zile leaga Cu si sinteza de metalotioneina
(care fixeaza Cu in lizozomul hepatocitar) se reduce Cu liber (toxic) din
sange si se elimina urinar
reactii adverse ( 20%): tr , granulocite , rush cutanat, febra, adenopatie, SN,
miastenie se intrerupe temporar tratam., apoi se reia cu Prednison 20-
30mg/zi, 2-3 sapt.
se asociaza Vitamina B6 (D-penicilinamina are efect anti-piridoxinic)
bolnavii sunt monitorizati prin ex. clinic si de laborator si se adapteaza doza
Trientin alternativa daca D-penicilinamina nu este tolerata; 1-2 g/zi po.
Zn absorbtia intestinala a Cu si sinteza de metalotioneina in peretele
intestinal; 3x50mg Zn elementar/zi; amelioreaza manifestarile neurologice si
hepatice
reactii adverse: anemie sideroblastica, alterarea raspunsului imun, cefalee,
dureri abdominale, inapetenta


Transplant hepatic
Hepatita ac. fulminanta asociata cu hemoliza (la
debut sau dupa intreruperea tratam. cu
D-penicilamina)
Ciroza hepatica decompensata care nu raspunde
la tratam. cu chelatori si la cel al cirozei

Profilaxie
Primara greu de realizat, boala e ereditara
Sfatul genetic poate reduce nr. cazurilor de boala
Secundara homozigotii asimptomatici si
heterozigotii
Tratam cu chelatori previne dezvoltarea
manifestarilor hepatice si neurologice