10

EXAMENUL PARACLINIC AL
DISFUNCIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT
Disfunciile sistemului stomatognat prezint forme clinice variate i complexe interesnd
toate elementele sistemului stomatognat, astfel nct diagnosticul se stabilete numai n urma unui
examen clinic atent i competent, completat cu examenele paraclinice necesare precizrii
diferitelor aspecte ale disfunciei i stabilirii unui tratament optim individualizat. Alturi de
examenele complementare clasice (studiul de model, examenul gnatofitostatic etc!, apariia unor
metode noi de investigare gnatologic cum sunt" electrognatosonia, mandibulografia,
electrognatografia, statoc#inezimetria etc, vin astzi n a$utorul gnatologului n scopul precizrii
diagnosticului i tratamentului, dar pun n dificultate specialistul n privina alegerii unei
metodologii de investigare ct mai adecvate.
10.1. STUDIUL DE MODEL
%odelul de studiu este obinut pe baza unei amprente documentare, care reprezint
negativul arcadei dentoalveolare i al esuturilor limitrofe. Amprenta de documentare se
nregistreaz totdeauna cu un material elastic (de tipul alginatelor!, economicos, fidel i cu
stabilitate volumetric suficient pentru a nu se deforma. &ozitivul sau modelul de studiu se
toarn n gips, urmrinduse obinerea unui model ct mai exact. %aterialul din care se
confecioneaz modelul trebuie s fie suficient de dur pentru a rezista la abraziunea prin
suprapunere a modelelor. 'ste obligatorie turnarea a dou modele" maxilar i mandibular (fig.
().(.!, precum i a unei c#ei de ocluzie n relaia centric. %odelele de studiu se pot studia
separat i n rapoarte de ocluzie. Dac dizarmonia ocluzal este mare i se prevede necesitatea
unor reec#ilibrri prin extracii, lefuiri masive, rezecii coronare, este suficient suprapunerea
modelelor fr a fi montate n simulator. Dac dizarmonia ocluzal este mai redus, montarea n
simulator poate fi necesar. %ontarea n articulator este rezervat unor dizarmonii greu de
observat, a cror subtilitate numai articulatorul o poate releva (fig. ().*.!.
Fig. 10.1. - Modele de stdi det!"!te Fig. 10.#. - Modele de stdi $o%t!te &%
!'ti(l!to' ) 'ot!' *A+O
&e modele se urmresc aceleai elemente ca i la examenul clinic al arcadelor i ocluziei, cu
diferena c modelul de studiu ne d posibilitatea s analizm cu mai mult precizie cele mai fine
detalii i s le observm din ung#iuri diferite care nu sunt accesibile examenului clinic.
nainte de a #otr necesitatea montrii n simulator, se procedeaz la un studiu al modelelor
de gips detaate. +e ncepe cu modelul de studiu maxilar i apoi cu cel mandibular, notnd cu
gri$ prezena sau absena tuturor dinilor pe arcad, anomaliile de form, volum, poziie pe care
le prezint fiecare dinte n parte, malpoziiile primare sau secundare, leziunile odontale coronare
(tratate sau netratate! existente, suprafeele i faetele de abraziune i atriie. +e va descrie
aspectul reliefului ocluzal, natural i artificial (protetic! existent. De mare interes pentru stabilirea
diagnosticului sunt" fixarea formei arcadelor dentare, nclinarea pantei retroincisive,
discontinuitatea suprafeei de ocluzie an scurtarea ei, nclinarea pantelor cuspidiene, nlimea
cuspizilor, adncimea i simetria curbelor de ocluzie, ncercnd captarea celor dou modele n
ocluzie, se poate ntmpla ca existena unor repere exacte s asigure stabilitatea modelelor n
aceast poziie (metoda discriminrii tactile ,roug#&oulsen!. 'xamenul rapoartelor interarcadice
se apreciaz n sens sagital, transversal, vertical, att pentru zona frontal ct i pentru zonele
laterale. -oate observaiile fcute la studiul de model se noteaz n foaia de observaie clinic la
capitolul examenelor complementare, ele servind la precizarea unor aspecte clinice i de
prefigurare a terapiei, mai greu de notat la examenul clinic. &e modelul de studiu se pot trasa"
nivelul viitorului plan de ocluzie, dinii ce trebuie extrai, nivelul unor gingivoalveoloplastii etc.
.cluziile foarte adnci, prbuite, n general abaterile grosiere de la armonia ocluzal nu necesit
o montare n articulator n faza de studiu. Dac numrul grupelor zonelor de spri$in este redus,
instabilitatea modelelor necesit o montare n simulator.
&e modelele studiate detaat sau n simulator, nu se poate face un examen funcional al
ocluziei. nsui articulatorul nu constituie dect o reproducere mecanic a sistemului stomatognat.
'xist unii autori care consider c montarea n articulator nu este necesar, deoarece contactul
ocluzal n masticaie nu exist sau este foarte redus, un ocluzor reuind s simuleze suficient
rapoartele dintre arcadele naturale (/an0elson!. 1amf$ord este de prere c montarea n articulator
nu este obligatorie atunci cnd medicul posed o experien suficient pentru a diagnostica cu
exactitate tulburrile ocluziile. 'xist i autori care consider cele mai perfecionate articulatoare
drept palide imitaii ale sistemului stomatognat, susinnd c articulatorul cel mai perfect este
nsi cavitatea oral. Dac pentru un clinician experimentat montarea modelelor cu scop
diagnostic n articulator este facultativ, utilizarea articulatorului n scopul reconstruciei protetice
a reliefului ocluzal este inevitabil, pentru anumite te#nici (te#nica adiiei de cear, te#nica
2roderic0flag etc!.
3tilizarea articulatorului n scop diagnostic nu suplinete ns superficialitatea unui examen
clinic nesistematizat, sistemul stomatognat prezentnd o complexitate incomparabil cu
sc#ematismul construciei oricrui articulator.
10.#. SIMULATOARELE SISTEMULUI STOMATOGNAT
4n scopul realizrii paraclinice a unor rapoarte ale modelelor de studiu ct mai apropiate de
natural, sau propus nenumrate aparate care s reproduc micrile mandibulei n raport cu
maxilarul. 5onstrucia lor se bazeaz pe una din teoriile ocluziei dinamice amintite anterior"
teoria
10.#.1. Si$l!to!'e $e(!%i(e
+imulatoarele mecanice cuprind toate articulatoarele create dea lungul anilor, ncepnd cu
primele ocluzoare din gips i terminnd cu ultimele tipuri de articulatoare.
5rousillat i +aadoun clasific astfel simulatoarele mecanice"
A. ocluzoare
2.articulatoare neprogramabile6
5.articulatoare parial programabile"
D. articulatoare n ntregime programabile.
A. O(l,o!'ele
.cluzoarele reprezint primele instrumente utilizate pentru simularea micrilor
mandibulare. 7ntrodus pentru prima oar n (8)9, sub forma ocluzorului din gips, el a fost
construit de fapt n forma sub care este cunoscut i astzi, n anul (89), de ctre :ariot. 'ste
simulatorul cel mai simplu, permind numai micri de nc#idere i desc#idere, fr a permite o
montare n raport cu axa bicondilian. 5u toate acestea, cunoate cea mai larg rspndire, fiind i
astzi utilizat n laboratoarele din lume. &ermite studiul static al ocluziei i realizarea unor
reabilitri ocluzale aproximative, morfostatice. Dup /an0elson, este simulatorul optim, pentru
economicitatea sa, pentru simplitatea n utilizare, dar mai ales pentru faptul c, dup prerea sa,
pantele ocluzale nu au nici un rol n diri$area micrilor mandibulare, acestea fiind coordonate
neuromuscular.
n ultimul timp au aprut instrumente i te#nici noi de reabilitare ocluzal prin mi$loace
protetice, care utilizeaz principiul ocluzorului. &rintre acestea amintim" ocluzorul cu trei brae
propus de &an0e;%ann, articulatorul /elen0o. 'le se utilizeaz pentru restaurri ocluzale
protetice unidentare, sau de mic amplitudine. 3tilizarea unei c#ei de montare pe soclul
modelelor face ca te#nica &an0e;%ann s poat fi folosit i pe ocluzoare.
-.A'ti(l!to!'ele %e.'og'!$!/ile
nc din (8<9, 2on=ill preocupat de studiul geometriei mandibulei, realizeaz un articulator
cu valori medii, cu panta articular dreapt orientai orizontal. %ai trziu. n (88>, ?a;es
construiete primul arc facial. n (@)< Aal0er i :;si realizeaz un articulator cu o pant
articular nclinat, subliniind rolul pantei articulare n g#idarea micrilor mandibulare. 2on=ili
i %onson susin n aceeai perioad c micrile mandibulare sunt influenate de determinantul
dentar
Fig. 10.0. - A'ti(l!to' %e!d!.t!/il 1De%!' Ato%i!'23
&rototipul acestor aparate este :;si Be= +implex i :;si +implex, care prezint o nclinare
medie a pantelor articulare de C)D, fr a prezenta posibilitatea de reglare a ung#iului 2ennett i a
altor constante ale micrii mandibulare. +ingurul parametru reglabil este g#ida$ul incisiv,
variabil prin intermediul unui platou cu angularea gradat. Axa bicondilian este reprezentat de
o ti$, iar rotaia se face pe pantele de C)E amintite, aflate ntro poziie posteroinferioar axei
bicondiliene conform teoriei centrelor instantanee de rotaie a lui :;si. Din seria celor mai noi
Denar Automar0 (fig. ().C.!.
C. A'ti(l!to!'ele .!'4i!l .'og'!$!/ile 1( 5!lo'i $edii3
Din aceast categorie fac parte articulatoarele Dentatus, ?anau, :erber, A#ip%ix, Be;,
+A%, &rotar, Fuic0. Au o rspndire destul de mare, datorit faptului c sunt aparate uor
maniabile, relativ simple n comparaie cu articulatoarele n ntregime programabile. &rezint
posibilitatea de reglare a pantei articulare, a ung#iului 2ennett, a ung#iului incizal.
+eria ?anau a acestor articulatoare este comercializat de ctre ?anau 'ngineering 5o, care
produce dou serii de articulatoare seria ? i seria (C), fiecare din ele cu mai multe tipuri de
aparate.
Articulatoarele Dentatus se aseamn cu seriile ?anau i sunt furnizate sub mai multe tipuri
din care amintim" Dentatus A. 1. G. +., A 1. ?., avnd foarte multe asemnri n ceea ce privete
construcia i modul de utilizare.
A#ip%ix este un articulator produs de ctre +tuart ((@H)!, fiind cunoscut i sub numelede
Imicul +tuartD (5rousillat!.
Articulatorul Be; este produs de .(. %. Be; 5ompan; i, spre deosebire de tipurile descrise
mai sus, permite reglarea distanei intercondiliene, dar fr posibilitatea de reglare a platoului
incisiv. Articulatorul :erber, cunoscut i sub denumirea de condilatorul :erber, este un aparat
mai simplu dect cele de mai sus, dar nu prezint posibilitatea de reglare a ung#iului 2ennett i a
platoului incisiv.
5oncepia constructiv a articulatoarelor semiadaptabile permite programarea
determinantelor posterioare condiliene. &anta condilian, ung#iul 2ennett, deplasarea lateral
imediat sunt reglabile prin piese condiliene intersc#imbabile sau prin rotaia i translaia pieselor
condiliene.
Dezavanta$ul acestui articulator este c panta articular are un traseu plan, problem
rezolvat de articulatorul +A% prin nlocuirea pieselor articulare plane cu unele curbe.
Aceste articulatoare realizeaz micarea dea lungul secantei micrilor fr a ine seama de
curbura lor. Gund n considerare coarda traiectoriei condiliene, ele nu sunt adaptate anatomiei
cavitii glenoide a pacientului, dar se apropie de situaia real (semi!.
Aceste caracteristici permit programarea dispozitivelor condiliene n form de cutie, prin
intermediul rapoartelor de ocluzie.
Aadar, prima generaie de articulatoare parial programabile (cu valori medii! folosea o
pant condilian medie de 9)E i ung#iul 2ennett de (HE. Acestea permit analiza ocluzal i
realizarea unor puni de mic amplitudine atunci cnd g#ida$ul anterior este conservat.
A doua generaie utilizeaz o pant condilian medie de 9)E, ung#iul deplasrii progresive
de HE i deplasarea lateral mediat de ( mm.
Jig. ().9. Articulatorul Jig. ().H. Articulatorul &rotar
,avo
Fuic0 %ater
Articulatorul Fuic0 %ater (Jag! se bazeaz pe principiile anatomice ale articulatoarelor
semiadaptabile, are piese condiliene (reprezentnd pantele! intersc#imbabile fie rectilinii cu
angulaia de )E, ()E, (HE, *)E sau curbe reprezentnd o deplasare lateral de ),H mm, ( mm, (,H
mm (fig. ().9.!.
Articulatorul &rotar (,AA.! prezint un tambur gradat ce permite reglarea exact a pantei
condiliene i a deplasrii laterale imediate. &oate fi programat i prin computer (fig. ().H.!.
D. A'ti(l!to!'ele &% &%t'egi$e .'og'!$!/ile
7nteresul construirii unor asemenea aparate a aprut din dorina de a obine articulatoarele
cu posibilitatea de regla$K i adaptare a tuturor constantelor dinamicii mandibulare. &e de alt
parte, pantele de alunecare a condililor erau plate n vec#ile construcii, n timp ce n realitate este
vorba de suprafee i de traiectorii de micare curbe. Acest tip de articulatoare este deosebit de
complex, iar utilizarea necesit o instruire special pentru familiarizarea specialistului cu
instrumentaia respectiv. ntre articulatoarele acestui grup amintim simulatoarele construite de
:ranger, di &iedro, Denar, ?anau (fig. ().<.!, +tuart, ,a=o. Benumrate tipuri i variante ale
acestor aparate sunt puse astzi n vnzare de ctre firmele productoare" Denar D9A. Denar D9
2, Denar D95, -. %. /., di &iedro, gnat#olatorul :ranger, +tuart, &rotar, Fuic0Jag. 3nele
dintre acestea prezint posibilitatea modelrii pantelor condiliene n material plastic
autopolimerizabil conform cu tiparele naturale ale dinamicii condiliene.
Fig. 10.6. - A'ti(l!to'l Fig. 10.7. - A'ti(l!to'l P'ot!' *!5o
8i(2 M!"te'
Fig. 10.9. - A'ti(l!to' !d!.t!/il 1)!%! $odl!'3
Descrierea amnunit a tuturor acestor tipuri de aparate i a modului de utilizare nu ni se
pare oportun, fiecare specialist care posed un asemenea aparat avnd posibilitatea consultrii
prospectelor. Benumrate tratate de specialitate insist uneori, din motive publicitare, asupra
descrierii detaliate a unora sau altora dintre aparate. De altfeG multe dintre ele nu mai sunt
fabricate, altele sunt depite, unele sunt mult prea costisitoare pentru a se utiliza pe scar larg,
iar firmele productoare se ntrec n a propune un articulator mai perfecionat dect altul.
10.#.#. Si$l!to!'e ele(t'o$e(!%i(e
Acestea reprezint o combinaie ntre un simulator mecanic, cruia i sa adaptat un
electromotor ce servete la realizarea automat i repetat a anumitor micri ale braului mobil al
articulatorului, operatorul fiind preocupat de observarea atent a interferenelor ocluzale, pantelor
de glisare ale celor dou modele. +imularea electromecanic este utilizat i n abraziunea feelor
ocluzale ale protezelor n vederea funcionalizrii i individualizrii acestora (Bagli i +ears!.
,nap, Abler i 1ic#ardson au realizat un simulator electromecanic computerizat, care
realizeaz reproducerea foarte exact a rapoartelor de ocluzie dinamic. Dup montarea n
simulator (sau duplicator! a modelelor de studiu, bolnavului i este ataat un numr de senzori
intraorali. 1olul senzorilor intraorali este acela de a culege date privind dinamica arcadelor
dentare n raport cu un punct de reper fix. Aceste semnale pornite de la senzorii aplicai intraoral
sunt culese i amplificate, fiind apoi diri$ate ctre un modulator electronic. +emnalele se pot
diviza ctre un computer i de aici ctre alte sisteme de analiz electronic computerizat.
1ezultatele analizei computerizate a micrilor pot fi reproduse pe un osciloscop sau pot servi
drept semnale de modulare a dinamicii duplicatorului. Duplicatorul are posibilitatea de a
reproduce orice micare spaial a celor dou arcade. Liteza de micare poate fi cea real, dar ea
poate fi mult diminuat pentru a permite medicului s observe direct efectul contactelor ocluzale
asupra dinamicii mandibulare i invers.
+tudiul modelelor de gips ale celor dou arcade, detaate sau montate n ocluzor sau
articulator, se nc#eie cu concluzii privind examenul fiecrui modei separat, al modelelor n
contact ocluzal static i n contact ocluzal dinamic. +e confirm i se precizeaz astfel rezultatele
examenului clinic al arcadelor dentare.
10.0. ARCURILE FACIALE
&entru programarea ct mai exact a articulatoarelor i pentru a stabili rapoartele spaiale
exacte ale poziiei arcadei maxilare n raport cu articulaia temporomandibular, este necesar a se
repera poziia exact a axei arnier, a punctului suborbitar i distana dintre acestea pn la unele
repere ocluzale.
Din punct de vedere al scopului utilizrii, arcurile faciale se mpart n"
M arcuri faciale pentru determinarea axei arnier6
M arcuri faciale de transfer6
M arcuri faciale pentru nscrierea cinematicii mandibulare.
10.0.1. A'('i :!(i!le .e%t' dete'$i%!'e! !;li "!'%ie'<
Aa cum le arat i numele, aceste arcuri servesc la reperarea exact a emergenei
tegumentare a axului intercondilian de rotaie pur i din aceast cauz sunt prevzute la
extremitile distale cu creioane de nscriere pentru marca$ul tegumentar sau cu mici ecrane de
#rtie ale axului de rotaie. Dac sunt prevzute cu ti$ de vizare a punctului suborbitar, ele pot
servi totodat drept mi$loc de transfer. Dei sunt numeroase, mai cunoscute n practic sunt
urmtoarele" ?inge Axis locator al lui Almore, arcul lui :ranger, ?anau +tuart. -.%./., Fuic0
(fig. ().>.!.
Fig. 10.=. - A'(l :!(i!l 8i(2
Arcurile faciale utilizate pentru determinarea axului arnier necesit o bun solidarizare cu
arcada mandibular, din care cauz piesa de fixare este prevzut cu o gutier n care se aplic o
mas termoplastic sau gips. n anumite cazuri se utilizeaz gutiere de aluminiu turnate pe baza
unor mac#ete confecionate pe modelul de gips al mandibulei. Aceste gutiere individualizate se
fixeaz prin cimentare.
7n dreptul proieciei tegumentare a articulaiilor lemporomandibulare sunt plasate dou
ecrane de. nscriere susinute de un al doilea arc facial fixat pe arcada maxilar (:ranger, +tuart,
Almore!, sau utiliznd un sistem de fixare asemntor oc#elarilor (-. %. /.!.
Dup montarea ecranelor se invit bolnavul s execute micri de rotaie pur. Dac cele
dou creioane nscriitoare sunt ntmpltor centrate pe axa arnier, n micarea de rotaie pur
ele vor pivota, nscriind un punct. Dac vrful celor dou creioane nu centreaz axul arnier,
arcul va nscrie un arc de cerc cu concavitatea spre centrul de rotaie. &rin tatonare, reglnd
poziia arcului, se repereaz exact centrul de rotaie, dup care se retrag ecranele de #rtie i se
transfer pe tegument punctul respectiv. mpreun cu punctul suborbitar el va servi la
poziionarea arcului de transfer i apoi a modelelor, pe articulator. &entru poziionarea axului de
rotaie se mai poate utiliza i metoda empiric, dup care centrul de rotaie pur se afl la (*(C
mm naintea tragusului, pe o dreapt ce unete tragusul cu ung#iul extern al fantei palpebrale. .
alt metod empiric utilizeaz un compas cu desc#idere fix de (C mm (1ic0e;!.
Bu trebuie fcut confuzie ntre determinarea relaiei centrice i determinarea axei arnier,
aceasta din urm constituind una din componentele relaiei centrice. 1elaia centric reprezint un
raport craniomandibular complex, funcional i clinic.
10.0.#. A'('i :!(i!le de t'!%s:e'
+e numesc astfel pentru c sunt utilizate n culegerea i transferul datelor individuale
necesare programrii simulatoarelor. 7n acest scop sunt utilizate arcurile faciale instrumente
metalice rigide, n form de 3, care circumscriu faa, astfel nct extremitile vizeaz
articulaiile, iar poriunea orizontal aflat n dreptul fantei labiale se articuleaz cu piesa de
fixare intraoral. &e aceeai poriune orizontal se afl o ti$ care vizeaz un punct arbitrar fixat la
nivelul sc#eletului facial. %c5ollum a fixat acest punct la nivelul gurii suborbitare, astfel nct
extremitile arcului i vrful ti$ei stabilesc de fapt planul orizontal de la Jran0furt. Ga
extremitile distale, arcul facial prezint dou ti$e culisabile sau dou creioane de nscriere ce
vizeaz emergena tegumentar a axului arnier. &iesa de fixare este prevzut cu gutiere de
fixare pe arcad sau cu o pies metalic n form de potcoav, care se acoper cu mas
termoplastic a, reliefurilor celor dou arcade, atunci cnd mandibula realizeaz rotaia pur, se
localizeaz modelele de gips n articulatorul adaptabil, n raport cu planul orizontal, axa arnier
etc.
De obicei fiecare articulator este nsoit de un anumit tip de arc facial. +e cunosc astfel
arcuri faciale ?anau (C*( +%, 9) D, (C* 7 5, 'arpiece, A#ip%ix, Dentatus, +tuart.
&entru completarea datelor necesare transferului i programrii simulatoarelor se mai pot
utiliza c#ei de ocluzie (c#ec0bite n ocluzie centric, de protruzie, lateralitate dreapt i stng!,
centrocorduG sistemul c#e=in etc. Date suplimentare n programarea articulatoarelor pot fi
oferite prin utilizarea pantografelor.
10.0.0. A'('i :!(i!le (i%e$!ti(e
Arcurile cinematice reprezint tipul cel mai complex de arc facial. +ervesc pentru
determinarea axului arnier, pentru transferul modelelor i al datelor individuale statice pe
articulator, precum i la programarea articulatoarelor n ntregime adaptabile. Arcurile cinematice
se mai numesc i gnatografe, transografe, pantografe etc. +e cunosc i aici nenumrate tipuri i
variante produse de :;si, :ranger, +tuart, Denar, di &iedro etc.
&antografele se compun din dou arcuri faciale, fixate prin intermediul unor gutiere
standard sau individualizate pe arcada maxilar i mandibular. 5ele dou gutiere prezint un
buton rigid care distaneaz maxilarele, mpiedicnd orice influen a determinantului anterior al
micrii. &e ase ecrane dispuse n planuri diferite se nscriu traiectoriile de micare mandibular.
Asupra utilizrii pantografelor ca mi$loc de examinare complementar vom reveni n cele ce
urmeaz.
P'i%(i.ii :%(4io%!le !le si$l!to!'elo' $e(!%i(e Articulatorul reprezint, aadar, un
aparat care permite reproducerea mecanic mai mult sau mai puin precis, n funcie de
programarea sa, a cinematicii mandibulare a pacientului. &rile componente sunt" bra superior i
bra inferior.
2raul superior reprezint eta$ul mi$lociu al feei, iar cel inferior eta$ul inferior. 3n astfel de
articulator este denumit articulator anatomic.
Planul su de referin este planul axio-orbital i trece prin cele dou extremiti ale axei
arnier i prin cele dou puncte suborbitare. Aceste dou brae suport rondele de montare a
modelelor din gips i sunt legate prin tija incisiv care determin distana dintre brae i intr n
contact cu platoul incisiv.
Articulatorul se numete tip Arcon cnd bilele condiliene sunt suportate de braul inferior,
care este deci ec#ivalentul mecanic al mandibulei. &iesele condiliene (cutii! care configureaz
cavitile glenoide contribuie la realizarea caracterului anatomic al articulatorului (A#ip %ix,
%ar0 77 Denar, Jag &erfect Fuic0, Anex, Advantage N Denar!.
Articulatoarele non-Arcon prezint bilele condiliene ataate la braul superior (?anau,
Dentatus, Artex!.
Arcul facial permite transferul datelor de la pacient n articulator prin intermediul unui plan
de referin superpozabil ntre pacient i articulator. Acest plan de referin spaial axio-orbitar
este definit prin trei puncte" cele dou puncte tegumentare paracondiliene ale axei arnier i un
punct suborbitar reperat la locul cel mai decliv al uneia din orbite. Axa arnier poate fi cea real
sau arbitrar, ultima fiind mai frecvent utilizat i se stabilete n funcie de repere anatomice.
Are forma de 3 desc#is posterior i se termin cu dou dispozitive auriculare, care permit
poziionarea posterior de axa arnier real.
1eperul anterior este materializat de spri$inul nazal ce permite situarea arcului n planul de
referin. &iesa bucal care culiseaz n plan vertical i orizontal permite nregistrarea rapoartelor
interarcadice.
Jiecare articulator are propriul su arc facial.
7n cazul articulatoarelor semiadaptabile (cele mai utilizate astzi! cu posibilitatea de reglare
(pentru unele, individualizare! a constantelor prin valori medii, montarea modelelor n articulator
se realizeaz utiliznd transferul datelor din cavitatea oral n simulator cu arc facial specific i
mi$loace de transfer (fig. ().8. a, b!. Dup reglarea constantelor se monteaz nti modelul
maxilar i apoi prin intermediul acestuia i cel mandibular (fig. ().@. a, b!.
'xist posibilitatea de a programa prin computer articulatorul dup nregistrarea
caracteristicilor cinematicii mandibulare (vez Axiografica computerizat 5ondilocomp G1C!.
3tilizarea ansamblului articulator arc facial permite s ocluziei slattce i dinamice i
reconstrucia protetic a reliefului ocluzal funcionalizat. Articulatoarele moderne perfecionate i
individul astfel pericolul real al ocluziei morfostalice care poate fi perfecta in laborator dar
nepraotiesbil n cabinet.
10.6. APRECIEREA AXEI >ARNIER? -METODA
AXIOGRAFIC? COMPUTERI@AT? CONDALOCOMP LR0
'ste cunoscut fptul c n relaiile craniomandibulare fundamentale axa arnier este
definitorie. .rice micare care caracterizeaz dinamica mandibular ncepe i se sfrete prin
axa arnier. Din acest motiv rezult i interesul deosebit de a o determina cu exactitate. Axa
arnier reprezint un obiectiv important al gnatologilor, dar nu numai al lor, ci al oricrui
clinician, n vederea reabilitrii orale complexe. De aici au decurs i numeroasele metode de
nregistrare ncepnd cu cele clinice, contmund cu metodele mecanice i cele mai exacte fiind
metodele computerizate, ultima i cea mai modern 5ond;locomp G1C.
Avnd n vedere complexitatea deosebit a relaiilor mandibule craniene putem defini axa
arnier ca o ax arbitrar care trece prin cei doi condili mandibulari i n $urul creia mandibula
se poate roti. Alte denumiri acordate axei arnier sunt" axa balama, axa condilian sau
bicondilian, hinge-axis, condlar-axis.
Aadar, interesul pentru axa arnier este att clinic, de analiz, dar i cu scopul de transfer
pe articulator, pentru diagnostic i terapie de reabilitare oral inclusiv repoziionare cranio
mandibular.
%etoda de analiz axiografia computeri!at, este realizat cu a$utorul aparatului
"ondlocomp #$% i al unor elemente auxiliare" cadru cefalic, arcuri faciale, senzori, gutier
paraocluzal individual din acrilat, computer 98<. &rogramul utilizat a fost un program de
nregistrare i analiz -%/ 5ond;locomp G1C, versiunea (.)*. D'B-1.B :mb#. (fig. ().().!.
Fig. 10.10. - Co$.le;l Co%dBlo(o$. LR0 "i !;ili!'e
&etoda axiografic a fost fundamentat de :;si i +c#roeder care au stabilit i principiile.
. alt etap n dezvoltare este axiografia mecanic, urmat de cea computeri!at care a fost
introdus de +lavice0 ((@8)! i care sa modernizat prin apariia 5ond;locomp G1C.
&etoda axiografic computeri!at este o metod fiabil, bine standardizat i neinvaziv,
avanta$e deosebite ce faciliteaz utilizarea n practic a metodei i avnd influene negative nule
pentru pacient.
&ermite analiza tridimensional a dinamicii mandibulare ntro secven cronologic a
micrilor prin nregistrri simultane ale micrilor ambilor condili i ale oricrui punct de pe
mandibul. Jacilitile oferite practicianului se refer la determinarea i analiza automat a axei
arnier cu posibilitatea coreciei sau a monitorizrii prin mi$loace electronice, determinarea
pantei condiliene, a ung#iului 2ennett i a micrilor funcionale, msurarea spaiului minim de
vorbire.
&regtirea pentru nregistrarea datelor"
aplicarea cadrului cefalic ce susine elementele de msurare i care nu va avea contact cu
maxilarul (fig. ().((.!6
senzorii sunt cuplai la partea din spate a cadrului6
se aplic i cadrul inferior (arcul facial! care nu atinge mandibula prin intermediul
gutierei paraocluzale6
se conecteaz 5ond;locomp G1C care este legtura ntre computer i aparatul de
nregistrare la pacient i conine un sistem de ac#iziie a datelor controlat de un microprocesor.
&acientul se aduce n poziie de referin (se nregistreaz coordonatele i din aceast poziie se
fac micrile test!.
Datele msurate sunt nregistrate n () puncte lng A-% pe principiul reflexiei luminii cu
o rezoluie minim de (O()) mm, apoi sunt procesate i trecute unui computer. 'ste posibil
corecia c#iar n timpul msurrii.
&rogramul este simplu, cu comenzi clare i poate fi uor accesat, fiind nsoit de un program
Demo.
%etoda 5ond;locomp permite determinarea cu uurin i corectarea axei arnier cu
posibilitatea transferului pe articulator n scopul repoziionrii craniomandibulare.
5orecia micrilor mandibulare i a axei arnier este computerizat i elimin astfel
modificrile geometrice.
-raseele axiografice nregistrate pot fi supuse unei analize calitative i cantitative"
Fig. 10.11. - A.li(!'e! !'(li :!(i!l
'. Anali!a calitativ permite evidenierea formei specifice normale a traseului (fig. ().(*.!
axei arnier sau modificate, distorsionate (fig. ().(C.!.
&entru excursia condilian modelul caracteristic descrie curba acestui traseu concav
anterior (fig. ().(9.!. 3n model variabil n sensul aplatizrii rezult prin remodelare condilian.
%ai poate fi concav anterior, orizontal, drept.
Analiza calitativ a traseelor indic extinderea distorsiunii i gradul de congruen sau
incongruen a traseelor la revenire.
( Anali!a cantitativ permite aprecierea poziiei condilului mandibular i a oricrui punct
de pe mandibul CD cu o rezoluie de (O()) mm, a traseelor protruzive cu revenire i
mediotruzive.
'ste posibil nregistrarea diagramei &osselt n condiiile unui salt articular i ale unei
micri funcionale (fonaie! cu posibilitatea msurrii spaiului minim de vorbire.
&.P' pag 9)<
&rin nregistrarea i msurarea unor caracteristici ale micrilor mandibulare (ung#i
2ennett, nclinare pant condilian! este posibil transferul acestora pe un articulator compatibil
programabil (&1.-A1, +A%! n vederea programrii acestuia (fig. ().(H.! i ulterior a montrii
modelelor (fig. ().(<.!.
%etoda axiografic computerizat este o metod fiabil, neinvaziv, standardizat, care
ofer exactitate n detenninarea axei arnier i permite o repoziionare mandibulocranian
corect i facil.
10.7. INCESTIGAREA PARACLINIC? A CINEMATICII
MANDI-ULARE
Dinamica mandibular reprezint unul din capitolele fiziologiei ocluzale care comport
aspecte foarte mult controversate din punct de vedere mecanic i neuromuscular.
10.7.1. Stdil $i"(<'ilo' li$it<
&osselt i Gavigne au nregistrat micrile mandibulei n plan sagital, orizontal i vertical,
nscriind traiectoria punctului interincisiv n timpul micrilor limit. &rezena unor disfuncii
modific aspectul diagramei lui &osselt. n cazul existenei unor puncte de interferen, pe
nscrierea sag#al apar alterri ale traseului (*, ceea ce presupune prezena unor obstacole pe
traiectoria dintre intercuspidarea maxim i relaia centric. . ocluzie desc#is frontal duce la
dispariia g#ida$ului ocluzal anterior. Acelai fenomen se petrece i n cazul unei edentaii
frontale sau al unei prodenii accentuate. %odificri importante ale aspectului diagramei lui
&osselt apar n ocluziile frontale foarte adnci. n ocluziile inverse frontale sau n angrena$ul
frontal invers. Alterarea morfologiei diagramei se produce i prin influena unor contacte distale
n protruzie. De obicei modificarea traiectoriei n zona superioar a diagramei se datoreaz unor
dizarmonii ocluzale, n timp ce modificrile celorlalte aspecte se produc datorit unor disfuncii
cu localizare muscular sau articular. Acestea din urm duc la limitarea descinderii gurii, ce se
nregistreaz pe diagrame cu o nlime mult diminuat. %icrile limit de desc#idere n
protruzie maxim sau plecnd de la relaia centric, pot avea aspect de traseu neregulat, n
baionet. Distana #* este variabil n funcie de factorii ce determina mrimea spaiului liber
interocluzal.
4n plan orizontal i frontal. nscrierea micrilor limit poate pune n valoare asimetrii ale
excursiilor de lateralitate, malpoziii paramediene ale punctului interincisiv, variaii ale arcului
gotic.
10.7.#. Stdil $i"(<'ilo' :%(4io%!le
+tudiul aspectelor mecanice ale dinamicii mandibulare a dus la descrierea fazelor ciclurilor
de masticaie de ctre :;si, P;gmond;, ,urt, /an0elson etc. Acetia au cercetat ciclurile de
masticaie stabilindule caracteristicile n funcie de aliment, momentul degluttiei etc, prin studiu
radiocinematografic, iar /oniot, Pander, /an0elson, prin radiotelemetrie i microradioemitoare
introduse n inla;uri.
&rivite n plan frontal, ciclurile de masticaie au un traiect n form de pictur, fiind diri$ate
paramedian pe partea pe care se execut masticaia. n plan sagital, nscrierea ciclului masticator
relev o traiectorie aproape identic de ridicare i coborre, cuprinznd o suprafa redus n
traseul de coborre i de ridicare a mandibulei. Ga bolnavii cu disfuncii ale sistemului
stomatognat se produc modificri n ceea ce privete numrul ciclurilor, durata lor, viteza de
micare a mandibulei (durata ciclului!, morfologia traseului, modificarea angulaiei traiectoriilor
n raport cu planul orizontal i vertical (A#lgren!.
10.7.0. M!%dl/lo2i%e,iog'!:i!
1ubinov i 2en=ersdorff au introdus mandibulografia (nregistrarea grafic a dinamicii
mandibulare! n studiul micrilor mandibulei. ,napp i Abler au analizat cu a$utorul
computerului micrile mandibulare. n acest scop, autorii au nregistrat grafic i pe band
magnetic variaia impulsurilor generate de nite senzori aplicai pe mandibul. &aralel cu
examinarea traseelor, se efectueaz i analiza computerizat a .dinamicii mandibulare, care poate
fi reprodus pe un model electromecanic (duplicator! cu a$utorul modelelor arcadelor dentare n
g#ips, dup o programare prealabil.
L. .. Gucia a efectuat cercetri asupra dinamicii mandibulare, utiliznd metoda
fotobadismografic. %etoda const n fotografierea n camer obscur a traiectoriei unui punct
luminosKfixat pe mandibul.
%andibulo0ineziografia permite nregistrarea tridimensional a dinamicii mandibulare6
0ineziomandibulograful a fost conceput n (@>H de
/an0elson. Aparatul nregistreaz electronic micrile unui punct incisiv prin intermediul
unui magnet fixat pe marginea vestibular a frontalilor mandibulari (la edentaie pe versantul
vestibular al crestei mandibulare!. 3n aran$ament de senzori situat pe cele trei coordonate ale
spaiului, plasai n plan frontal, urmrete electronic micarea magnetului ataat de incisivi.
%odificarea electromagnetic este analizat de un computer, iar rezultatul analizei este
reprezentat sub form grafic pe un ecran fluorescent. %agnetul la nivelul punctului interincisiv
al frontalilor mandibulari se fixeaz cu pasta Im;o &rinD. 5ei < senzori sunt aezai pe un cadru
cu o ram de oc#elari (fig. ().(>.!.
Fig. 10.1=. - Pl!s!'e! se%,o'ilo'
Acest aparat ne ofer diagrame &osselt modificate (n cele C planuri!, alterarea ciclurilor
masticatorii, deglutiia normal sau disfuncional. existnd posibilitatea ca prin msurtori
precise i prin coroborarea cu datele clinice s intervenim asupra determinanilor ocluzali,
musculari sau articulari, n vederea ndeprtrii factorilor ce perturb dinamica mandibular.
%andibulo0ineziografia a devenit astzi un examen complementar foarte preios n diagnosticarea
sindromului disfuncional, depistnd de multe ori elemente ce nu sunt decelabile prin examenul
clinic.
&ractic, nregistrarea mandibulo0ineziografic a cinematicii mandibulare se face prin"
M teste de micare mandibular" desc#idere, nc#idere, lateralitate dreapt, stng,
propulsie6
M nregistrarea diagramei &osselt6
M investigarea micrilor funcionale (masticaia i deglutiia!.
4nregistrarea se face n plan sagital sau transversal. n micarea de propulsie n plan sagital se
nregistreaz g#ida$ul anterior ca o dreapt cu angulaie variabil fa de traseul de nc#idere
desc#idere i amplitudine diferit, n funcie de gradul de overbite. n plan transversal traseul
propulsiei n mod normal este rectiliniu pe planul mediosagital (fig, ().(8., ().(@.!.
Fig. 10.1D. - T'!sel .'o.lsiei &% .l!% t'!%s5e's!l - %o'$!l
Fig. 10.1E. - T'!sel .'o.lsiei i% .i!% t'!%s5e's!l - de5i!4ie
Gateralitatea dreapt, stng se nregistreaz pornind din intercuspidare maxim sau relaie
centric, rugnd pacientul s execute laterodeviaia maxim dreapt i apoi stng pn n poziia
test activ (corespondena vrfurilor cuspidiene antagoniste!. 4n plan sagital traseele se suprapun,
iar n plan transversal traseele formeaz o angulaie cu traiectoria de nc#idere O desc#idere (fig.
().*)., ().*(.!.
Fig. 10.#0. - Mi"(!'e de l!te'!lit!te F (o%t'!(4ii si$et'i(e
Fig. 10.#1. F Mi"(!'e de l!te'!lit!te F (o%t'!(4ii !si$et'i(e
4nregistrarea diagramei &osselt n sens sagital se face comandnd pacientului"
M protruzie maxim cu contact dentar pornind de la relaia centric6
M din protruzie maxim o micare de desc#idere pn n poziia de desc#idere maxim a
gurii cu mandibula meninut n propulsie6
M din relaia de ocluzie o micare de desc#idere pn n poziia de maxim desc#idere a
gurii.
&entru diagrama n plan frontal, din intercuspidare maxim, pacientul execut o micare de
lateralitate dreapt i apoi stng, de amplitudine maxim i din aceste poziii o micare de
desc#idere a gurii pn la punctul de desc#idere maxim.
7nterpretarea rezultatelor se face innd cont de faptul c poriunea superioar a diagramei
este direct influenat de componenta ocluzal. n timp ce poriunea inferioar a diagramei este
sub incidena componentelor musculare i articulare.
7nvestigarea micrilor funcionale se face pentru masticaie utiliznd un aliment cu
densitate constant, gum de mestecat, iar pentru deglutiie se roag pacientul s ng#it o
linguri cu ap. 5iclul masticator poate fi divizat n * faze" o faz de preparare a bolului n care
distana dintre arcade este semnificativ, traiectoria avnd aspectul unei picturi deviat lateral i
o faz dentar, situat n apropierea punctului de intercuspidare maxim, cnd alimentul este
triturat complet n timpul ultimelor cicluri care preced deglutiia (fig. ().**., ().*C.!. Deglutiia
este vizualizat pe ecran sub forma unui punct (fig. ().*9.!. n cazul existenei unor tulburri ale
deglutiiei, imprecizia micrilor mandibulei se traduce prin apariia pe ecran a unui traseu cu
amplitudine variabil n general redus i cu aspect ovoidal. aplatizat (fig. ().*H.!.
Fig. 10.##. - Ci(l $!sti(!to' :!,! de .'e.!'!'e ! /olli
Fig. 10.#0. - Ci(l'i $!sti(!to'ii :!,! de t'it'!'e ! /olli
FigG 10.#6. - Deglti4i! %o'$!li
Fig. 10.#7. - Deglti4i! .!tologi(!
10.7.6. Stdil $i"(<'ilo' test .'i% .'o(edee .!%tog'!:i(e
5oncomitent cu nregistrarea continu a dinamicii mandibulare, gnatologii au preconizat i
dezvoltat nregistrarea deplasrilor mandibulei att la nivelul condililor mandibulari, ct i n
poriunea mentonier, cu a$utorul pantografelor. &lecnd de la concepia existenei axului de
rotaie pur (#inge axis!, emis de ctre %c5ollum i +tuart, primul pantograf a fost construit n
anul (@C9, fiind urmat de nenumrate alte construcii, dintre care amintim pe cele realizate de di
&iedro, +tuart, Aderer, ?anau, Denar, +=enson, Aipf, Gee. &antograful a fost utilizat pentru
nregistrarea dinamicii mandibulare (1oura, 5la;ton, Gundeen, Airt#!, pentru determinarea
relaiei centrice (,napp, 'spinoza, Pilbert, %cBamara i ?enr; Qo#l!, precum i ca mi$loc de
transfer (%oberg, Qoder, -#a;er! sau ca mi$loc de determinare a configuraiei reale a pantei
condiliene i mandibulare.
&entru a nregistra micrile condiliene i mandibulare se utilizeaz un pantograf format din
dou arcuri faciale construite din mai multe segmente articulate, astfel nct s permit adaptarea
sa pentru fiecare pacient n parte.
:utierele i butonul retroincisiv realizeaz o nlare a dimensiunii verticale n limitele de
toleran, (@*> mm, care conserv micarea de rotaie pur la nivelul condilian. 5ele dou arcuri
metalice prezint la extremitatea lor distal un sistem de nscriere, format din dou ecrane n
ung#i de @)E la extremitatea arcului maxilar i cte dou creioane nscriitoare la extremitile
arcului mandibular. n poriunea mentonier, arcurile faciale sunt prevzute cu alte dou sisteme
de nscriere.
&entru ca nregistrrile s fie ct mai fidele, este necesar ca vrfurile nscriitoare s se alle
n dreptul centrului condilului mandibular. n acest scop se localizeaz condilii prin palpare,
fixnd cu aproximaie centrul pe tegument cu creion dermatograf, apoi se fixeaz gutierele. &e ti$a
guterei maxilare se fixeaz arcul facial maxilar, astfel ca centrul ecranului sagital (transparent! s
corespund cu centrul condilului. &e ti$a gutierei mandibulare se fixeaz arcul facial respectiv,
astfel ca vrful creionului nscriitor s se afle n dreptul centrului condilian. n acest moment se
pot aplica i cartonaele de nscriere. nainte de orice nregistrare dinamic sa verificat
corectitudinea poziiei statice cu vrfurile creioanelor n centrii condililor. Dup executarea unor
micri de rotaie pur se controleaz cartoanele de nscriere" dac creioanele vizeaz axul
balama, nregistrarea va fi punctiform i se poate trece la nregistrarea dinamic6 dac
nregistrarea este sub form de arc de cerc, nseamn c vrfurile nscriitoare nu au fost corect
aezate i n acest caz ele se deplaseaz spre centrul arcului de cerc, iar noua poziie se verific
pn cnd cele dou creioane vor nscrie n micarea de rotaie pur un singur punct. 5ele dou
puncte vor reprezenta proiecia extremitilor axului balama. .dat relaia centric nregistrat, se
trece la nregistrrile dinamice. n acest scop, se indic pacientului cteva micri test care se
execut calm i cu amplitudine maxim posibil" propulsie i revenire, lateralitate dreapt
revenire, lateralitate stng revenire.
%icarea de rotaie pur se nscrie pe cele dou ecrane (fig. ().*<.! sagitale sub forma unui
punct prin care trece axul terminal, imaginar al micrii balama. nscrierea pe ecranul orizontal
distal al micrii de rotaie pur se face sub forma unor linii anteroposterioare i nu are
semnificaie fiziologic (ea poate da indicaii cel mult asupra amplorii micrii de rotaie ntrun
condil fa de cellalt
Fig. 10.#9. H I%s('ie'e! $i"(<'ilo' (o%dilie%e
&oziia de relaie centric se traduce ns i pe ecranele orizontale sau meziale, dreapta sau
stnga, printrun punct ), sau centrul de rotaie. %icarea de propulsie se traduce pe ecranele
sagitale printro linie ((!, plecnd din ) i avnd o form de + italic6 nclinarea sa reprezint
numai n parte nclinarea pantei articulare, ea fiind de fapt rezultanta dezanclavrii condilului din
glen i lunecarea lui anterioar pe lama meniscal ntins de pterigoidianul extern. 5ele dou
traiectorii dreaptastnga pot fi simetrice sau asimetrice, fie prin nclinare diferit, fie prin
amplitudinea de micare diferit. &e ecranele orizontale distale, micarea de propulsie ((! se
nscrie ca o linie dreapt, plecnd ctre anterior din centrul ), aspect similar cu nscrierea pe
ecranele orizontale meziale, cu diferena c n acest caz traseul merge de la ) spre posterior, dat
fiind fixarea acelor nscriitoare pe ti$a maxilar. 'xecutarea micrilor de lateralitate dreapt sau
stng se nscrie pe ecrane n funcie de centrul de rotaie i de poziia ecranului. Astfel pentru
partea activ (condilul care pivoteaz!, pe ecranul sagital se nscrie linia *, plecnd de la ) ctre
posterior, uor curb cu convexitatea n sus. &roiecia liniei * este pentru ecranul orizontal distal
curb, mergnd de la ) spre posterior, iar pe ecranul orizontal mezial proiecia ei este practic
dreapt, mergnd de la ) spre linia median, dat fiind deplasarea invers a ecranului pe partea
activ. &roiecia traiectoriei condiliene pe partea de balans se face sub forma liniei C, plecnd de
la ) n plan sagital spre anterior, uor curb, n + italic, formnd cu linia ( un ung#i anterior de
aproximativ (HE. Dup %ax ,ornfeld, ?uffman, 1egenos, acest ung#i, numit i ung#iul lui
Jis#er, poate fi sub ) sau inversat, situaie ntlnit de noi ntrun singur caz. &roiecia orizontal
a micrii condiliene nregistreaz pe partea de balans o linie C ce pleac din ) spre anterior,
fcnd cu ( un ung#i descris anterior (ung#iul lui 2ennett!, de aproximativ (HE. &e ecranul
orizontal mezial se nscrie pe partea de balans o linie aproape dreapt ce merge de la ) spre n
afar. %enionm c, n afara asimetriilor descrise mai sus, la pacienii cu disfuncii
stomatognaticc poate aprea i asimetria ung#iului 2ennett.
4nregistrarea dinamicii mandibulare n planuri multiple este important att n cercetarea
influenei condiliene asupra micrilor mandibulare, ct i n diagnosticul unor tipare de micare
condilian anormal sau al configuraiei anatomice articulare.
Din experiena noastr, rezult c utilizarea pantografului evideniaz forma, dimensiunea i
simetria traseelor pantografice. n unele situaii clinice, pantografia poate atrage atenia asupra
unor disfuncii ocluzale oglindite sau derivate din traiectoria condilian, prin nregistrarea unor
asimetrii ale traseelor pantografice.
Dat fiind dependena traseelor pantografice de poziia axului de rotaie vertical, rezultatele
nscrierilor trebuie interpretate cu pruden i numai prin coroborarea cu celelalte aspecte clinice
i paraclinice ce ntregesc fizionomia unor disfuncii ocluzale.
Din analiza nregistrrilor pantografice rezult c pantografia, ca metod de nscriere a
traiectoriilor condiliene, prin dificultatea nscrierilor traseelor respective i prin rezultatele sale de
multe ori nesigure, nu $ustific utilizarea sa pe scar larg. &entru proiecia micrii de propulsie
i relaie centric, nregistrrile par s fie exacte6 nregistrrile micrilor de lateralitate sunt
dificil de interpretat ca amplitudine i angulaie att timp ct n micarea de lateralitate, axul
vertical al rotaiei se poate afla diferit de condilul lucrtor (nuntrul sau n afara sa!. Dac pentru
traiectoria de balans aceast variaie nu are o importan deosebit, pentru condilul lucrtor,
poziia axului de rotaie este #otrtoare att pentru amplitudinea traiectoriei micrii, ct i
pentru direcia sa. Dup cum arat 1amf$ord, condilul activ poate el nsui s se deplaseze n
afar ctre superior, nainte, posterior i inferior, n $urul unui con cu nlimea de < mm.
Analiznd traseele pantografice la un numr de C subieci, :ustav ?ellsing a constatat c
exist variaii de la o nregistrare la alta c#iar pentru acelai subiect, n funcie de examinator,
aparatul utilizat etc. Asimetriile morfologice i funcionale ale A-%, precum i imposibilitatea
aezrii acului nscriitor pe proiecia centrului condilian n cele trei planuri, fac din pantografie o
metod nesigur i mult prea laborioas fa de datele pe care le furnizeaz.
10.7.7. I%5estig!'e! e:i(ie%4ei $!sti(!to'ii
5ercetarea eficienei masticatorii la pacienii cu disfuncii ale sistemului stomatognat
realizeaz o apreciere global a afectrii ocluzale, articulare, musculare, a secreiei salivare etc.
Dei nu exist o standardizare a metodelor de cercetare a eficienei masticatorii, n principiu se
procedeaz astfel" se ofer pacientului o anumit cantitate dintrun aliment pe care trebuie s(
tritureze, apreciinduse, apoi, eficiena masticatorie, fie dup numrul de micri necesare pn la
deglutiie (1ubinov!, fie dup gradul de frmiare a alimentelor ntrun timp dat, sau ntr3n
anumit numr de micri masticatorii. 5rist#ensen, Qur0stas, :#elman i Asc#er au constatat o
scdere a eficienei masticatorii la bolnavii cu disfuncii ale sistemului stomatognat, prin
edentaie, parodontopatii, dizarmonii ocluzale.
5ercetri efectuate de :unnar, 5arlson, A#lgren, .=al, ,roug#&oulsen, Bilsson au stabilit
corelaii ntre intensitatea forei de masticaie i eficiena masticatorie. Jora de masticaie este
mai redus la pacienii cu edentaii pariale, parodontopatii marginale, leziuni odontale. disfuncii
stomatognatice.
Dumitrescu, :doiu, 2ivolaru, folosind traductori rezistivi, au cercetat fora de masticaie n
zona frontal pe un lot de H) pacieni mprii n trei grupe" pacienii cu arcade integre, pacienii
cu leziuni odontale coronare, edentaii pariale, dizarmonii ocluzale i pacieni cu parodontopatii
marginale cronice. Autorii nregistreaz la primul grup fore de masticaie maxim, simetrice, la
grupul al 77lea valori apropiate de primul, iar la grupul al nilea o scdere accentuat a forei de
masticaie.
&entru studiul eficienei masticatorii (nainte i dup protezare! am realizat studii utiliznd
cuburi predeterminate de gelatin formolizat pe care pacientul le mestec n 9 etape diferite"
(. n perioada de acomodare6
*. ntro perioad fix de *) s6
C. realiznd *) de micri masticatorii i
9. pn la declanarea reflexului de deglutiie.
Jragmentele rezultate, separat pentru fiecare etap, sunt splate, tratate cu acid oxalic,
filtrate, trecute prin ap distilat, fenolftalein i apoi tratate cu Ba.? pn la culoarea roz pal,
concentraia fiind invers proporional cu suprafaa fragmentului. +e poate stabili astfel un index
al eficienei masticatorii, curba de modificare a concentraiei acidului oxalic depinde de
suprafeele cunoscute ale fragmentelor de gelatin.
%icrile efectuate pentru masticaia unui aliment dat (numr, durat, frecven,
amplitudine! pot fi nscrise grafic i studiate cu a$utorul unui masticaiograf de concepie
original.
10.9. EXAMENUL ELECTROMIOGRAFIC IN
DISFUNCIILE SISTEMULUI STOMATOGNAT
10.9.1. No4i%i ge%e'!le
+au scurs cteva secole de cnd :alvani ((>@(!, n lucrarea sa .,De virilurn electricitas in
motu musculariD, semnala existena biocurenilor musculari. 3n an mai trziu, Lolta aducea
precizri la cercetrile lui :alvani. Domeniul a suscitat interesul unor savani cu renume, cum au
fost" %atteuci, Dubois, 1a;mond, 'int#oven etc.
Dar actul de natere al electromiografiei a fost semnat abia n (@)> prin cercetrile lui
&iper, care, utiliznd un galvanometru i electrozi de suprafa, recolteaz biocureni musculari de
diferite ritmuri. 'voluia n continuare a electromiografiei a fost legat de progresul electronicii
medicale, ceea ce a nlesnit evidenierea fenomenelor bioelectrice musculare paralel cu
perfecionarea te#nicilor de culegere i interpretare. n anul (@*@, Adrian i 2ronc0 introduc
electrozii de profunzime care permit culegerea biocurenilor direct din unitile motorii.
Denn; 2ro=n descrie n (@C8 fibnlaia i fasciculaia muscular, iar n (@9( studiaz
miotonia. 2uc#tal i 5lemensen studiaz atrofia muscular.
+tandardizarea metodei i utilizarea ei pe scar larg sunt legate de lucrrile 5ongresului de
la &aris din (@9@, n cadrul crora raportul lui 2uc#tal i lucrrile lui 5lemensen, %arinacci etc.
au contribuit la cristalizarea unor puncte de vedere n interpretarea electromiografic. Aa se
explic marele avnt i amploarea deosebit pe care le cunoate electromiografia imediat dup
5ongresul de la &aris, metoda electromiografic bucurnduse de un mare interes n toate
specialitile i prin urmare i n stomatologie.
n cadrul metodelor de investigare paraclinic a sistemului stomatognat, electromiogr)fia
ocup un loc cu totul particular, dat fiind afectarea neuromuscular a grupelor manducatoare, ce
nsoete de obicei disfuncia ocluzal. 3tilizat n ultimul timp din ce n ce mai mult n cercetare
ca i n practica gnatologic, electromiografia a dezamgit pe unii i a derutat pe alii, datorit
unor manifestri mioelectrice rmase neexplicate, incertimdinilor n interpretare i unor
necorespondene ntre manifestrile clinice i cele electromiografice.
n scopul recoltrii biocurenilor de la nivelul muc#ilor sistemului stomatognat, se
utilizeaz electro!i de suprafa sau electro!i de profun!ime.
Fig. 10.#=. - Ele(t'o,i de s.'!:!4<
*lectro!ii de suprafa (fig. ().*>.! sunt electrozi plai confecionai din argint. 5u a$utorul
electrozilor de suprafa se culeg potenialele din ntreaga mas muscular, fapt pentru care
electromiograma obinut se numete electromiografie global (fig. ().*8.!.
Fig. 10.#D. - Ele(t'o$iog'!:ie glo/!l<
*lectro!ii de profun!ime (fig. ().*@.! sunt formai dintrun ac pentru in$ecii intramusculare,
n interiorul cruia se afl unul sau doi electrozi f$lifbrmi, izolai unul de cellalt prin intermediul
unei substane dieletrice. 'lectrodul de profunzime, prin ptrunderea sa n fibrele musculare,
permite culegerea potenialelor unei singure uniti motorii, astfel c traseul ce ia natere poart
denumirea de eletromiogram+ elementar (fig. ().C)!.
F!g. 10.#E. - Ele(t'o,i de Fig. 10.00. - Oe(t'o$iog'!:le ele$e%t!'!
.'o:%,i$e
2iocurenii culei prin intermediul electrozilor sunt diri$ai ctre un eta$ de amplificare,
unde amplitudinea lor este mrit fr a se modifica legea curbei de variaie. n modul acesta, ei
devin accesibili simurilor noastre prin afia$ul pe un osciloscop catodic, o band de nscriere,
prin intermediul unui microfon sau pe monitorul calculatorului. 3nele aparate permit nscrierea
pe o band foto sensibil, altele, cu inerie mai mare, folosesc nscrierea grafic cu peni
nscriitoare sau folosesc nscrierea pe #rtie termosensibil.
4n 5linica de &rotetic Dentar din 7ai, utilizm un electromiograf %edicor*( cu dou
canale pentru nregistrri de precizie i un poligraf +c#=artzer pentru electromiografiile globale
(fig. ().C(!
Fig. 10.01. - A%s!$/l .e%t' &%'egist'!'e!
4n urma utilizrii electromiografiei n scop de diagnostic i cercetare, dea lungul unei
perioade de peste () ani i a introducerii n prezent a electromiografiei computerizate, sintetizm
n continuare cteva date pe care le considerm eseniale n utilizarea electromiografiei n
gnatologie.
'xamenul electromiografic n diagnosticul disfunciilor stomatognatice trebuie s se
desfoare n condiii de calm i relaxare pentru pacient, ntro camer linitit, fr zgomot, n
condiii de iluminare obinuit, neexcitant, la o temperatur medie de *)**E5. 2olnavul este
instalat n poziie ortostatic, semieznd sau culcat, n funcie de obiectivul i metodologia de
examinare. &entru nregistrri de rnare precizie sau n situaia n care aparatul este parazitat de
motoare electrice sau orice alt aparatur electric de vecintate, se evit orele de vrf ale
utilizrii lor sau se utilizeaz o cuc Jarada; pentru a prentmpina deformarea traseului prin
parazitare.
Aezarea electrozilor este diferit, n funcie de muc#iul investigat i natura electrodului
folosit. &entru nregistrri globale, la nivelul muc#ilor superficiali se utilizeaz electrozi de
suprafa care sunt comozi, suportai bine de ctre bolnavi. &entru nregistrri de mare precizie
sau pentru muc#ii profunzi, electrozii coaxiali nu pot fi evitai (fig. ().C*.!.
Fig. 10.0#. - Pl!s!'e! ele(t'o,ilo'
&lasarea electrozilor de suprafa se face n urma degresrii tegumentului prin aplicarea
acestora cu a$utorul unor benzi de leucoplast. &entru nlesnirea culegem, ntre electrod i
tegument se aplic o past bun conductoare de electricitate de tipul Al var sau o soluie bun
conductoare de electricitate (o soluie salin!. 'lectrozii de suprafa se aplic perpendicular
pe fibrele investigate. 'lectrozii de profunzime se introduc n poziie aproximativ paralel cu
fibrele musculare.
7n examenul electromiografie al grupelor manducatoare, de mare valoare este investigarea
n paralel a diverselor grupe musculare de pe partea dreapt comparativ cu partea stng. 7n
anumite investigri este suficient culegerea unilateral. 'xamenul electromiografie poate fi
practicat sub fonna electromiografiei de detecie i a electromiografiei de stimulodetecie.
n timpul repausului mandibular de postur nu se nregistreaz activitate bioelectric n
muc#ii mobilizatori ai mandibulei. 3nii autori au constatat o uoar contracie a fibrelor
posterioare ale temporalului.
Aspectul electromiogramei normale variaz n funcie de intensitatea contraciei,
nregistrnduse un traseu simplu n cazul unei contracii le$ere, un traseu intermediar pentru o
contracie medie i un traseu de interferena pentru o contracie maxim (dup clasificarea lui
2uc#tal i 5lemensen! (fig. ().CC.!.
Fig. 10.00. - T'!se de i%te':e'e%4<
,raseul simplu este format din mai multe descrcri bioelectrice ce apar la intervale
regulate, difereniinduse foarte bine un element de altul. 3nda de depolarizare a fibrei musculare
este caracterizat prin amplitudine, durat, form i ritm. Amplitudinea normal variaz ntre
())H)) microvoli i depinde de intensitatea contraciei, distana dintre electrod i unitatea
motorie emitoare. Durata unei descrcri variaz ntre C< milisecunde i variaz de la un
muc#i la altul, precum i n funcie de vrst. Ga vrste mai naintate durata descrcrii
bioelectrice crete. Jorma unei uniti bioelectrice cuprinde o defleciune pozitiv i una negativ.
n funcie de anumite aspecte patologice (dum ar fi de exemplu spasmofilia!, apar i poteniale bi
sau polifizice. Apariia lor este anormal attinci cnd depesc ()R din totalul biopotenialelor.
1itmul de apariie a potenialelor unei uniti motorii cuprinde trei componente care impun
unitii motorii o frecven de 9>, (9(8, H) descrcri pe secund.
n timpul unei contracii de intensitate medie, datorit sumarii spaiale i temporale a
potenialelor bioelectrice, traseul simplu i mrete frecvena, descrcrile unei singure uniti
motorii nu mai pot fi descoperite datorit descrcrilor din unitile motorii vecine, fiind vorba de
un traseu electromiografie intermediar.
. dat cu creterea forei de contracie, crete i frecvena biopotenialelor care nu se mai
pot individualiza, formnd traseul de interferen sau traseul de ritm Piper cu frecvena de
aproape H) pe secund.
'xamenul electromiografie al muc#ilor sistemului stomatognat se efectueaz n condiii de
repaus postural mandibular, intercuspidare maxim, relaie centric, ocluzie cu efort, deglutiie,
precum i n timpul executrii unor micri mandibulare test sau funcionale, electromiograma de
stimulodetecie etc.
10.9.#. Ele(t'o$iog '!:i! de dete(4ie glo/!l<
n esen, examenul electromiografie la bolnavii cu sindrom disfuncional confirm
existena dezec#ilibrului neuromuscular cu amplitudini i frecvene '.%.:. ridicate, ca urmare a
spasmelor musculare, cu contracii defazate inegale, consecin a asimetriei contraciilor.
7nvestigarea componentei neuromusculare prezint o importan deosebit nu numai n
diagnosticul i evoluia disfunciilor, ci i n controlul eficienei terapeutice a refacerii protetice a
planului de ocluzie.
Dup +c#rer, apariia unui simplu contact prematur atrage dup sine modificri ale
activitii musculare ncepnd de la cele mai simple pn la cele mai grave. 5ontracia muscular
prelungit prin existena iritaiei dentare poate instala spasmul i durerea muscular. n asemenea
cazuri declanarea bruxismului ar fi tocmai o ncercare a organismului de a suprima interferena
ocluzal. Alt reacie de adaptare a organismului ar fi aceea de ocolire a obstacolului prin
modificarea modelului de micare mandibular, fapt ce duce la suprasolicitarea unor grupe
musculare i nesolicitarea altora, cu consecina modificrii traseului electromiografie. n ultimul
timp, autorii americani i scandinavi insist asupra rolului stressului psi#ic i emoional n
declanarea disfunciilor neuromusculare la nivelul extremitii cefalice. ,;d a demonstrat c la
pacienii cu stress emoional nregistrrile electromiografice ale muc#ilor au revenit la normal n
timpul probei de medium. Dezec#ilibrul neuromuscular se poate datora, prin urmare, att iritaiei
dentare, ct i tensiunii psi#oemoionale crescute, supraextensiei musculare prin nlri de
ocluzie, contraciei musculare exagerate prin prbuirea ocluziei, oboselii musculare aprute prin
suprasolicitare. Din rezultatele obinute de noi, n concordan cu afirmaiile altor autori, rezult
c electromiografia ofer aspecte caracteristice pentru diagnosticarea disfunciei neuromusculare,
prin asimetriiie traseelor n urma modificrii amplimdinii i frecvenei, precum i a
neconcordanei contraciilor musculare.
1einem ca patognomonice pentru dezec#ilibrul neuromuscular ce nsoete disfuncia
sistemului stomatognat, urmtoarele elemente" prezena activitii bioelectrice n repaus, creterea
amplitudinii i frecvenei descrcrilor bioelectrice mult peste valoarea obinuit, prezena unei
asimetrii valorice a parametrilor electromiografiei, contracia neconcordant, dezordonat a
muc#ilor mobilizatori. Aceste modificri se pot ntlni att n ocluzia de efort, ct i n
deglutiie.
7n urma efecturii unor studii '%: la bolnavi cu disfuncii articulare, am constatat
modificrile neuromusculare menionate, care neau fost extrem de utile m precizarea evoluiei
disfunciei stomatognatice.
Co'el!4ii ele(t'o$iog'!:i(e &%t'e de,e(Jili/'ele $s(l!'e sto$!tog%!ti(e "i
dis:%(4i! o(l,!i< &% ,o%! !'(li !%te'io' $!%di/l!'
Analiznd activitatea bioelectric n poziie de repaus, am observat c un numr de *C de
bolnavi studiai au prezentat activitate electric in poziie de postur, consecutive unor #ipertonii
i spasme musculare decelate clinic.
,abel '-.'. - Activitatea bioelectric n repaus
P!'!$et'ii Te$.o'!l
:!s(i(l !%te'io'
M!sete' Pte'igoidi!%
i%te'%
dreapta st+nga dreapta st+nga dreapta st+nga
amplitudine mL ),CC ),** ),*< ),)8 ),)@ ),)<
durata ras (<,CC (9,C (H,* 8,> (C,> ((,<
frecvena cOs *H CH (HK *< (9 *(
&.PA
-raseul electromiografie al poziiei de postur la restul subiecilor din lotul testat nu a
relevat existena unei activiti electrice de repaus.
Analiza traseelor n intercuspidare cu efort a desprins faptul c dei unele valori sunt
apropiate, ele nu sunt niciodat simetrice, indicnd un deficit de contracie pe partea stng sau
dreapt, aa cum rezult din tabelul urmtor"
Tabel 10.2. EMG n intercuspidare de efort
P!'!$et'ii Te$.o'!l :!s(i(l
!%te'io'
M!sete' Pte'igoidi! o i%te'%
dreapta stnga dreapta stnga dreapta stnga
!$.litdi%e $C =G1= 1G# 7G6 #G9 #G# #G7
d'!t! $s 6G7 6G0 9G= 9 7G6 9G9
:'e(5e%4! (Ks 7= 79 70 6D 06 67
&.PA
Aceste rezultate rmn sub valorile obinute n ocluziile de efort, n concordan cu
afirmaia unor autori care gsesc un paralelism ntre aspectul electromiografie i fora muscular
declanat n contracii. 'ste posibil ca declanarea unei contracii musculare mai reduse n
deglutiie s se datoreze unor reflexe de aprare fa de trauma ocluzal, care se concretizeaz i
prin introducerea limbii ntre arcade, ceea ce nseamn un eta$ inferior mrit i o contracie
muscular mai puin intens concordnd cu rezultatele obinute.
3n numr de <@ de bolnavi au prezentat descrcri nesimultane n deglutiie. Lalorile mai
sczute ale amp3mdinii biopotenialelor n deglutiie fa de ocluzia de efort ar prea neconforme
cu datele din literatur. Acestea se datoreaz n primul rnd faptului c examinarea sa fcut n
ocluzia de efort i nu n fazele funcionale. n al doilea rnd, amplitudinea sczut sar datora unui
efect de aprare al arcadelor cu disfuncie ocluzal printrun mecanism feedbac0 de reducere a
contraciei musculare cu punct de plecare parodonfal (2urlui!.
n concluzie, investigaia electromiografic confirm existena unor dezec#ilibre
neuromusculare n relaie direct cu disfunciile ocluzale, manifestrile electromiografice avnd
amp3tudini, durat i frecvene diferite, mai ridicate dect normalul, ca o consecin a spasmelor
musculare cu contracii defazate determinate de asimetria contactului ocluzal.
'lectromiografia muc#ilor mobilizatori ai mandibulei constituie un ad$uvant n nelegerea
i sublinierea manifestrilor neuromusculare ce apar n cadrul disfunciilor ocluzale.
'xamenul electromiografie al muc#ilor manducatori reprezint o metod util fr de care
nu se poate pune un diagnostic corect al interesrii neuromusculare n disfunciile stomatognatice
i nu se poate aplica un tratament adecvat
10.9.0. I%5estig!'e! ele(t'o$iog'!:i(< ! %o' 'e:le;e %e'o$s(l!'e
5unoaterea insuficient a reflexelor neuromusculare la nivelul sistemului stomatognat a
fcut ca aceste manifestri deosebit de importante pentru fiziologia i fiziopatologia sistemului s
nu poat fi utilizate suficient n diagnosticul tulburrilor disfuncionale.
10.9.0.1. I%5estig!'e! 'e:le;li $iot!ti(
%ecanismul reflexului miotatic st la baza contraciei musculare att statice (fonigene! ct
i dinamice, fazice active (fig. ().C9.!. n condiii normale, maseterul se afl ntro permanent
solicitare prin aciunea continu a gravitaiei ce se exercit asupra lui. 1eflexul miotatic de
ntindere este un fenomen de adaptare neuromuscular la solicitrile antigravifice. 1eflexul
miotatic maseterir, servete la meninerea constant a lungimii maseterului i a tonusului su care,
alturi de ceilali ridictori, particip la pstrarea mandibulei ntro poziie de postura
convenabil.
Fig. 10.06. - Re:le; $iot!ti(
. ntindere brusc a maseterului provoac un rspuns scurt, numit reacia fazic a
reflexului miotatic. +lbirea tonicitii i coborrea mandibulei duc la excitarea receptorului
fuzorial care prin fibra 7 a excit motoneuronul a ducnd la creterea tonusului maseterin i la
redresarea mandibular. 'videnierea reflexului miotatic i nregistrarea sa alturi de semnalul
electric al ocului de ntindere fac posibil constatarea unei latene scurte caracteristice reflexelor
monosinaptice.
Din punct de vedere al duratei i amplitudinii, reflexul miotatic maseterin se desfoar n
limitele electromiografiei normale, n disfunciile sistemului stomatognat se ntlnete o cretere a
amplitudinii rspunsului reflex miotatic (tabelul ().9.!. Jorma rspunsului miotatic maseterin
este, n marea ma$oritatea a cazurilor, de rspuns unic. n unele cazuri, dup rspunsul principal
apar descrcri bioelectrice cu durat de 8)@) ms, avnd semnificaia reaciei de postdescrcare
Tabelul0.!. " #aracteristicile refle$ului %iotatic
LOT L L!te%4! A$.litdi%e! D'!t!
+emieznd ((,<) ms H>C L > ms
5ulcat ((,>) ms 9C) L >,H ms
7ritaie labirintic ll,9)ms (,(88 L @,C ms
Disfuncie (),9) ms @8) L 8,H ms
10.9.0 # . I%5estig!'e! .!,ei $oto'ii
&auza motorie aprut n maseter la sfritul micrii de nc#idere este similar perioadei
de in#ibiie obinute n muc#ii ridictori prin stimularea mucoasei orale, labiale sau a structurilor
periorale. .binerea pauzei motorii la pacienii edentai total elimin ipoteza inducerii pauzei
electromiografice pe cale pur parodontal.
4n studiile noastre am nregistrat pauza motorie n momentul contactului dintre arcade, la
subiectul dentat i edentat total i am evaluat contribuia ligamentului parodontal explicnd
posibilul mecanism fiziologic.
Determinarea momentului impactului ntre arcade a fost realizat cu a$utorul unui
dispozitiv electronic de concepie original, sugerat de cercetrile lui :illings asupra reflexului
miotatic (format din dou microfoane cu impedan redus, un amplificator i o surs electric!.
%icrofoanele plasate pe osul malar nregistreaz zgomotul produs n momentul impactului ntre
arcade. Pgomotul transformat n semnal electric este introdus pe unul din canalele
electromiografului, iar pe cellalt biopotenialul electric de la nivelul muc#ilor maseteri cules cu
electrozi de tip ac (fig. ().CH.!.
Fig. 10.07. - Dis.o,iti5 ele(t'o%i( .e%t' dete'$i%!'e! .!,ei $oto'ii
7maginile nregistrate pun n eviden semnalul electric care semnific momentul
contactului interdentar pe un canal iar pe cellalt descrcrile bioelectrice din maseter. +e observ
c descrcrile de potenial care provin de la o unitate motorie a maseterului prezint o
amplitudine care crete pe msur ce mandibula se apropie de maxilar, dar linia '%: este brusc
ntrerupt n momentul pauzei motorii. Ga sfritul pauzei motorii linia '%: este reluat, avnd
aproape aceeai amplitudine a potenialului (fig. ().C<.!.
4ntre semnalul electric al contactului dentar i declanarea pauzei exist o perioad de timp
denumit latena inhibiiei. Aceasta reprezint durata in#ibiiei sau a pauzei motorii i are valori
diferite la dentat i edentat (fig. ().C>.!
Fig. 10.09. - P!,! $oto'i
Fig. 10.0=. - P!,! $oto'ie. A.'e(ie'e! l!te%4ei
1ezultatele obinute pe dou loturi de pacieni dentai i edentai total protezai au
demonstrat creterea latenei, scurtarea pauzei motorii la acetia din urm. Lalorile perioadei de
in#ibiie sunt modificate n disfunciile sistemului stomatognat (tabelul ().H!.
Tabelul 10.&. 'erioada de in(ibi)ie
LOT L!te%4! D'!t!
No'$!l =GD $s EG9 $s
Ede%t!t EG7 $s D $s
Dis:%(4ii E $s #0 $s
+emnificaia funcional a pauzei motorii poate fi aceea de aprare, de dozare a presiunilor
prin reflexe gingivo, respectiv parodontomusculare, sau ca faz incipient a reflexului de
coborre a mandibulei. &auza motorie aprut n momentul contactului interdentar se identific
cu momentul trecerii de la o contracie izotonic la o contracie izometric. Lalorile perioadei de
in#ibiie sunt modificate n disfunciile sistemului stomatognat de la =-E mm (2urlui!.
10.9.6. Co%t'!(4i! i,o$et'i(<
n activitatea obinuit, contracia izometric apare sub forma activitii de meninere a
posturii sau a unei sarcini exterioare. n cazul sistemului stomatognat, efortul muscular static prin
contracie izometric se ntlnete n cazul poziiei de postur a mandibulei, precum i n
exercitarea unor funcii cum ar fi" masticaia i deglutiia.
"ontracia i!ometric n masticaie se limiteaz la perioade foarte scurte de ).(H sec. la
sfritul ciclului de masticaie i este nociv n cazul interferenelor pe partea activ i de balans.
Deglutiia prezint principala faz funcional n care contracia izometric atinge valori de
(,H s, precum i maximum de efort muscular.
5ontracia izometric este ntlnit i n cazul unor manifestri nefiziologice,
parafuncionale ale sistemului stomatognat, cum ar fi bruxisrnul. obiceiurile vicioase etc.
'puizarea muscular n contracia izometric este datorat efortului prelungit i
comprimrii totale a vaselor sanguine n interiorul muc#iului pentru o for de *)8)R din fora
maximal.
5oncomitent cu modificrile metabolice locale, apar i modificri bioelectrice n
electromiogrameie nregistrate.
4n scopul studierii contraciei izometrice, am urmrit capacitatea de rezisten la efortul
static prin meninerea unei sarcini constante o perioad ct mai lung de timp. 'lectromiografic
au fost nregistrate biopoteniale globale prin electrozi de suprafa fixai la nivelul maseterului,
n cursul contraciei izometrice pn la epuizare, realiznd un studiu paralel al nivelului forei
izometrice i al manifestrilor bioelectrice.
n cadrul efortului dinamic activ, fora contraciei este din ce n ce mai mic, n cadrul
efortului static fora de contracie rmne constant pn la apariia oboselii
5apacitatea de rezisten la efortul static nu se poate exprima n lucrul mecanic (GSJxl!,
deoarece n cadrul efortului static deplasarea este nul. -otui travaliul static muscular se
produce, se consum energie i apare oboseala ca semn de aprare. &entru a aprecia efortul depus
de o grup muscular care menine o for J, durata de timp t, travaliul efectuat poate fi calculat
dup produsul GSJxt (2urlui!.
&entru a avea un sistem de referin, bolnavii studiai au fost supui la acelai efort de
C)0gf. n acest mod, timpul a devenit o caracteristic de control al efortului depus la meninerea
forei date.
&rin analiza nregistrrilor obinute se observ c exist electromiografic o laten la
nceputul contraciei pn la atingerea nivelului de for dorit, laten care este mai crescut
pentru brbai cu aproximativ 9)) ms fa de femei. Am observat n cursul experimentului c
timpul maximal de efort la subiecii lotului martor este n medie >*,>99 ms, iar la lotul edentat
total numai de CC,9 ms.
. dat cu apariia oboselii musculare am constatat un fenomen descris i la alte zone ale
musculaturii striate i anume difu!iunea contraciei musculare. Aceasta se face n grupele
nvecinate ale muc#ilor masticatori, explicnd interdependena fiziologic, fiziopatologic i
clinic dintre muc#ii masticatori, pre vertebrali i ai cefei.
-raseele electromiografice globale nregistrate n muc#iul maseter supus la efortul static,
pn la epuizare cu o for de solicitare de C) 0gf, au nregistrat n ansamblu un traseu de ritm
&7&'1. Amplitudinea biocurenilor culei din maseter n cursul efortului static la lotul martor este
de (,< mL, iar pentru lotul edentat total media este de (.( mL.
&roporionalitatea dintre fora declanat i amplitudinea biocurenilor este pstrat numai
pentru acelai individ i n absena oboselii, existnd o relaie liniar ntre fenomenele mecanice
i cele bioelectrice.
&e traseele electromiografiei globale ale contraciei izometrice maseterine, n efort static,
am decelat un fenomen de disociere electromecanic, pus pe seama oboselii musculare, dar care a
aprut naintea epuizrii. Aceasta const n nerespectarea relaiei liniare ntre efortul mecanic i
produsul bioelectric nct pentru aceeai for maseterul produce biopoteniale cu frecven mult
crescut. %omentul apariiei fenomenului de disociere electromecanic a fost pentru maseteri n
medie de C(,8 s la 7otul martor i de *C,8 s n medie pentru lotul edentat total, timpul fiind
calculat din momentul aplicrii forei.
Aspectele mai sus prezentate sunt sintetizate n tabelul urmtor (tabel ().<.!
Tabelul 10.*. +isocierea electro%ecanic
LOT A$.litdi%
e
I%e'4ie
:i%!li
D'!4i
e:o't
Diso(ie'e
ele(t'o$e(!%i(
i
M!'to' 1G9 $C #7# $s =#G=66 $s 01GD s
Ede%t!t tot!l 1G1 $C #E0 $s 00G6 $s #0GD s
&e traseele nregistrate se observ o periodicitate a alternanei momentelor disociaiei
electromecanice cu perioade de relaxare, n cadrul crora amplitudinea traseelor bioelecnice este
mai sczut, ca o consecin a metabolismului energetic.
3n alt fenomen remarcat n finalul probelor este ineria final a descrcrilor electrice fr
efect mecanic, avnd aceeai explicaie ca i fenomenul disociaiei electromecanice. Laloarea
ineriei finale la lotul martor este de *H* ms iar la lotul edentat este de *@) ms. 'lectromiografia
scoate n eviden i apariia potenialelor bioelectrice n salve, apariia acestora fiind dup H< s
de la declanarea efortului.
.eglutiia reprezint unul din momentele funcionale de mare importan n realizarea
funciilor globale ale sistemului stomatognat, n care intervin o multitudine de formaiuni
anatomice i relee funcionale reflexe. 'dentaia total provoac o tulburare profund a tuturor
funciilor sistemice, deglutiia lund aspecte particulare caracteristice, analiza electromiografic a
compartimenmlui neuromuscular.
Ga edentatul total, n actul deglutiieT eta$ul inferior al feei se micoreaz mai mult datorit
absenei arcadelor dentare ce nu mai realizeaz cala$ul ocluzal, mandibula apropiinduUse mult
fa de maxilar, instabilitatea mandibulei n deglutiie impune aplicarea limbii ntre arcadele
dentare i contracia orbicularului buzei.
n investigaiile efectuate am constatat n mod constant c traseele electromiografice
globale sunt asimetrice pentru maseterul drept comparativ cu cel stng, precum i prezena
acelorai aspecte asimetrice ntre contracia orbicularului buzei superioare i a celui din buza
inferioar. .Analiznd electromiografie compartimentul bioelectric al maseterilor n deglutiie, cu
i fr proteze totale inserate pe cmpul protetic, am constatat c fora declanat de maseterul
edentatului total protezat n deglutiie este mai mare dect fora aceluiai muc#i ns n absena
protezrii edentaiei.
n ceea ce privete valorile nregistrate n cursul deglutiiei la nivelul muc#ilor orbiculari,
am regsit aceeai asimetrie de contracie ntre orbicularul superior i cel inferior, constatnduse
o activitate mai crescut la nivelul orbicularului inferior. Aceasta se poate explica prin faptul c
buza inferioar rmne fr suport dentar iar resorbia alveolar mandibular este mai accentuat
dect cea maxilar, tonicitatea orbicularului inferior fiind mai mare. Lalorile bioelectrice ale
contraciei orbicularilor, n timpul deglutiiei cu protezele totale inserate pe cmpul protetic, sunt
sczute fa de valorile biopotenialelor electrice obinute la aceiai muc#i n absena protezrii.
Datele obinute din studiu sunt sintetizate n tabelul urmtor (tabel ().>.!"
Tabel 10.,. " #ontrac)ia -oluntar i degluti)ia la edentatul total prote.at i neprote.at
M!sete'
d'e.t
M!sete'
stM%g
O'/i(l!'
s.e'io'
O'/i(l!'
i%:e'io'
C
o
%
t
'
!
(
4
i
e

5
o
l

%
t
!
'
<
D

g
l

t
i
t
i
e
C
o
%
t
'
!
(
4
i
e

5
o
l

%
t
!
'
<
D

g
l

t
i
t
i
e
C
o
%
t
'
!
(
4
i
e

5
o
l

%
t
!
'
<
D
e
g
l

t
i
4
i
e
C
o
%
t
'
!
(
4
i
e

5
o
l

%
t
!
'
<
D

g
l

t
i
t
i
e
/ol%!5
.'ote,!t
11G7 #G6 7G0 #GE =G1 6GE 1=GD 11G0
/ol%!5
%e.'ote,!t
0G0 1G6 6G1 #G0 6G= EG= 01G7 #0G=
&rin analiza datelor prezentate n tabelul de mai sus am constatat c valorile contraciei
muc#ilor maseteri n deglutiie la bolnavul neprotezat sunt mai mici dect ale contraciei
acelorai muc#i n condiii de protezare. Acest fapt lam pus pe seama necesitii proteciei
mecanice a articulaiei temporomandibulare la edentatul neprotezat, prin realizarea unor reflexe
de protecie nociceptiv cu punct de plecare articular, care impun reducerea forei de contracie
muscular n deglutiie. 5reterea valorilor biopotenialelor electrice ale maseterilor n deglutiie
la bolnavii protezai este posibil prin realizarea cala$ului ocluzal la nivelul arcadelor dentare
artificiale, ce ofer protecie structurilor articulaiei temporomandibulare.
De asemeni se remarc la edentatul total neprotezat o cretere a biopotenialelor muc#ilor
orbiculari fa de maseter n cursul deglutiiei. 5reterea activitii musculare a orbicularilor poate
fi explicat prin participarea lor la stabilizarea mandibulei pe direcie sagital n actul deglutiiei
edentatului protezat, i scderea forei de contracie a muc#ilor maseteri n scopul proteciei
structurilor articulaiei temporomandibulare.
Din studiul efectuat reiese c deglutiia edentatului total protezat poate fi asemntoare
deglutiiei adultului, o deglutiie de tip motor trigeminal, n timp ce deglutiia edentatului total
neprotezat capt aspectul deglutiiei infantile de tip motor facial n care orbicularul buzelor $oac
rolul primordial. Absena dinilor i contracia muc#ilor ridictori conduc la traumatizarea
articulaiei temporomandibulare, drept pentru care organismul i adapteaz deglutiia la o form
ct mai puin traumatizant.
10.9.7. Co%t'!(4i! I,oto%i(< &% (i(ll i%(Jis-des(Jis
5ontracia muscular prelungit a grupelor musculare manducatoare poate conduce la
apariia oboselii n cadrul efortului dinamic activ repetat pn ia atingerea punctului critic
.boseala muscular este nsoit de fenomene metabolice i clinice generale i locale, care
formeaz sindromul oboselii. Ga nivelul sistemului .stomatognat, ca i n restul organismului,
sindromul oboselii musculare este caracterizat prin modificri bioc#imice i enzimatice locale,
care iii final conduc la acumularea produilor de catabolism n muc#ii manducatori, epuizarea
rezervelor energetice, imposibilitatea producerii contraciei, apariia oboselii i a durerilor
musculare mai ales la inseriile musculare, precum i n articuiatiile temporomandibulare.
Din cercetrile noastre rezult scderea cantitii de lucru mecanic efectuat n timp, n
funcie de creterea forei de solicitare pentru toate grupele manducatoare, ceea ce demonsueaz
adaptarea sistemului manducator la fore de solicitare mici i repetate. 5oncomitent cu scderea
capacitii de rezisten la efort ritmic sa constatat creterea puterii sau a lucrului mecanic produs
n unitatea de timp, ca urmare a caracteristicilor exerciiului impus" creterea forei de solicitare i
meninerea ritmului de micare. 5apacitatea de rezisten la efort a nregistrat mari variaii
individuale, precum i n funcie de sex, vrst, grup muscular. Astfel, cea mai mare rezisten la
efort o prezint muc#ii ridictori, urmai de cobortori i propulsori. Acest fapt, constatat
experimental, se datoreaz n primul rnd exerciiului i solicitrii funcionale diferite a grupelor
manducatoare, pe de alt parte, el subliniaz importana suprasolicitrilor unor grupe musculare
neexersate (propulsorii! n atingerea pragului de oboseal cu manifestrile sale clinice
disfuncionale.
Diminuarea capacitii de rezisten la efort, pentru femei n raport cu brbaii, precum i
pentru vrstele extreme, ar putea explica structura loturilor de bolnavi cu sindrom disfuncional al
sistemului stomatognat, n care exist un procenta$ ridicat de femei, tineri i persoane mai
naintate n vrst.
10.9.9. A.'e(ie'e! .!'!(li%i(< ! to%sli $s(l!'
Lariaiile de tonus muscular pot 7nteresa muc#ii manducatori sau muc#ii periorali i ai
limbii. Atunci cnd variaiile de tonus intereseaz muc#ii manducatori, ele pot determina
sc#imbarea relaiilor fundamentale ale mandibulei (poziia de postur, relaia centric,
intercuspidarea maxim!. Dac variaiile de tonus intereseaz muc#ii periorali i ai limbii, apar
solicitri vestibuioorale inegale ale arcadelor dentoaveolare, n repaus ca i n dinamica
funcional.
%etodele de determinare paraclinic a tonicitii musculare sunt diferite pentru muc#ii
manducatori fa de muc#ii orbiculari i ai limbii. n cazul muc#ilor manducatori, se poate
utiliza un tonometru /!irmai (fig. ().C8.!, compus n esen dintro ti$ cu resort elastic pentru
compresiune i un cadran pentru cifre. Determinrile se fac n repaus i n contracie funcional
sau comandat, presiunea exerc#nduse perpendicular pe masa muscular (fig. ().C@!
Fig. 10.0D. - To%o$et' S,i'$!i
Fig. 10.0E. - To%o$et'ie S,i'$!i
3tiliznd tonometria +zirmai la pacieni cu disfuncii ale sistemului stomatognat se obin
rezultate ce pot fi coroborate cu examenul clinic sau alte examene paraclinice. +tudiul tonusului
muscular eiecniat prin tonometrie +zirmai este n concordan cu rezultatele electromiografiei
globale. -emporalul prezint o tonicitate mai crescut n repaus i n contracie fa de maseter,
cretere ce se poate pune pe seama faptului c masa temporalului este mult mai redus dect masa
muc#iului maseter, iar compresiunea pe suportul dur ani#ileaz elasticitatea muc#iului. &e dc
alt parte, diferena de valoare a tonusului de contracie fa de cel de repaus este mai mic la
nivelul temporalului n raport cu maseterui, ceea ce ne determin s credem c aceasta se
datoreaz att masei musculare reduse, ct i unei uoare stri de contractur permanent la
nivelul temporalului. . observaie de mai mare valoare pentru obiectivarea i pe aceast cale a
gradului de dezec#ilibru al sistemului stomatognat o reprezint diferena valorilor tonusului
nregistrat pe partea dreapta, t de stnga. Aceste asimetrii de tonus pot fi n favoarea unei grupe
musculare sau a alteia, n funcie de forma clinic (tabelul ().8.!.
Tabelul 10/0. " Aprecierea tonusului %uscular 1%iotono%etria 2.ir%ai3
Re.!s Co%t'!(4ie
M"(Jil e;!$i%!t 0ormal .isf. 0ormal .isf.
-emporal dreapta @C ()) (C9 (CH
stnga @) ()H (CH (9)
%aseter dreapta >* @C ( C) (*H
stnga >) @H (C) (CC
Deoarece utilizarea tonometrului +zirmai pentru muc#ii periorali i ai limbii este dificil i
inexact, n scopul determinrii tonicitii acestor grupe musculare, noi utilizm tonometria
rezistiv, folosind un aparat realizat n colaborare.
Aparatul se bazeaz pe principiul punii Ainst#on. &atru rezistene montate n careu sunt
alimentate la o surs constant de curent. 5ondiia de ec#ilibru a punii este ca 3(S), pentru care
este necesar ca 1(x1CS1*x19. 7n monta$, 1( reprezint tiaductorul rezistiv. .rice variaie a lui 1(
la solicitrile din cavitatea oral face ca puntea s se dezec#ilibreze, iar 3(S), adic 1(1CS1*19.
1eec#ilibrarea punii se face cu a$utorul rezistenei variabile 1*. %odificarea lui 1* este
comensurabil, ceea ce face comensurabil modificarea lui 1( n funcie de presiunea ce
acioneaz asupra sa.
Aparatul are posibilitatea examinrii simultane a tonusului muscular n < puncte ale arcadei
alveolodentare" zona frontal i lateral dreapta i stnga, vestibular i oral. Lariaia funcional
a tonusului muscular se poate examina prin nscrierea continu pe un poligraf.
&roblema nregistrrii tonicitii i a presiunilor pe care le exercit asupra arcadelor dentare
a suscitat interesul unor cercettori de renume, cum ar fi Gear, %orees, :euld, &ieton, 1usu,
,;dd, Ainders, Better, +as0i etc, fiecare din ei comunicnd valori diferite. n 5linica de
ortodonie i pedodonie, sub conducerea profesorului %. 1usu, a fost pus la punct un aparat
pentru aprecierea tonusului muc#ilor orbiculari. Japtul c ec#ilibrul dentoparodontaG, direcia
de dezvoltare i forma arcadelor depind n mare msur de ec#ilibrul celor dou grupe musculare
vestibulare i orale, a devenit un element bine cunoscut n rndul specialitilor. 5um se realizeaz
ns acest ec#ilibru n fazele de repaus i n fazele funcionale de masticaie, deglutiie, fonaie,
cum se realizeaz el pentru arcada maxilar fa de arcada mandibular, # zona frontal fa de
zonele lateraleV
Analiznd rezultatele obinute n urma nregistrrii tonicitii prin miotonometrie rezistiv
la un grup de copii, am observat o inegalitate a presiunilor de repaus nregistrate n zona frontal,
unde presiunea tonicitii buzelor prevaleaz asupra solicitrilor linguale n stare de repaus.
7negalitatea presiunilor n zonele laterale este explicabil prin existena unor dezec#ilibre
neuromusculare. n timpul contraciei maximale a ridictorilor, iradierea focarului de excitaie i
necesitile funcionale duc la apariia unei uoare contracii n toat musculatura orofacial, cu
creterea consecutiv a presiunilor exercitate asupra arcadelor. 7n timpul exprimrii unor
fenomene labiale, suprasolicitarea este vestibulooral. iar n exprimarea dentalelor presiunea
lingual este mai mare. Din datele experimentale rezultate din miotonometria rezistiv, se pare c
nu este important ec#ilibrul vestibuiolingual la un moment dat, ci sumarea presiunilor exercitate
static i funcional asupra arcadelor dentoalveolare.
10.9.= . A%!li,! "i .'el('!'e! !sist!t< de (o$.te' ! EMG
Analiza i prelucrarea asistat de computer a '%: sau realizat pe baza unui program de
nregistrare, anali! i prelucrare automat asistat de ordinator a biocurenilor din muchii
sistemului stomatognat. 'lementele componente ale ansamblului sunt urmtoarele"
'.&odulul de amplificare diferenial dublu canal pentru msurtori
electr om iogr)f1e *&2-3,,.
Acesta include dou canale identice de amplificare diferenial cu mai multe eta$e de
filtrare pentru re$ecia perturbaiilor i limitarea benzii de frecvene de lucru, un amplificator de
sunet pentru urmrirea auditiv a semnalului '%: i comutatoare pentru comutarea filtrelor de
band de frecvene cuprinse ntre ( ?z( 0llz.
(. Program de achi!iie i anali! a semnalelor bioelectrice de tip
*&2 pe dou canale dreapta4st+nga. Acest program realizeaz urmtoarele
clase de funcii"
M afiarea mior forme de und de tip '%: (n domeniul amp3mdineOtimp! culese de pe
dou canale6
M analiza n domeniul frecven (spectrul semnalului analizat! n domeniul )())) ?z cu
afiarea simultan a spectrelor semnalelor pe cele dou canale (pe acelai grafic colorate diferit!6
M analiza distribuiei de niveluri a semnalului ac#iziionat, pe cele dou canale, cu afiare
simultan a distribuiei pe cele dou canale, raportate la valoarea maxim6
M afiarea diagramei de faz, cu posibilitatea selectrii canalului6
M salvarea datelor pacientului ntrun fiier arbitrar ales.
%.Placa de achi!iie tip Gab&5W produs de firma Bational
7nstruments.
5.6rdinatorul (rninim 9.8<!.
Acest program nea permis s realizm de fapt o tripl analiz a semnalelor '%:"
M analiza n domeniul amplitudineOtimp6
M analiza spectral Jourier (n domeniul frecven, JJ- S Jast Jourier -ransformation!6
M analiza diagramei de faz.
%uc#ii investigai au fost urmtorii" muchiul maseter i muchiul temporal fasciculul anterior
i de asemeni nea interesat activitatea bioeleetric a muchilor interosoi dorsali considerai n
literatur ca fiind cei mai nimerii pentru studiu ntruct, similar simptomelor clinice, modificrile
'%: sunt cele mai marcante n prile distale ale extremitilor iar n cazurile severe se
generalizeaz.
1ecoltarea biocurenilor de la nivelul muc#ilor sistemului stomatognat am realizato cu
a$utorul unor electrozi de suprafa din argint sub forma a dou plcue dreptung#iulare cu
suprafaa +S),H cm
*
, electromiografia astfel obinut fiind de suprafa global. 'lectrozii iam
plasat perpendicular pe fibrele investigate la nivelul regiunii malare, respectiv temporale drepte i
stngi (n dreptul fasciculului anterior al temporalului fiind singura poriune a tegumentelor feei
n care prul este n cantitate redus sau pielea este glabr!. Distana dintre electrozi am meninut
o constant, egal cu ( cm. +emnalul preluat este de fapt diferena de potenial ntre cele dou
plcue. +e mai utilizeaz i un electrod de referin, de asemeni sub form de plcu, plasat la
nivelul regiunii frontale i fixat prin intermediul unei benzi de cauciuc cu diametrul reglabil (fig.
().9).!.
Fig. 10.60. - Siste$ (o$.te'i,!t de !%!li,< ! EMG
+e degreseaz tegumentul cu alcool, se usuc i apoi se aplic o soluie salin concentrat,
electrozii fxnduse cu benzi adezive.
&entru eliminarea perturbaiilor electrice din mediul extem nu a mai fost necesar cuca
Jarada; pentru c amplificatoarele utilizate au puterea s re$ecteze zgomotul.
&entru evidenierea activitii bioelectrice se utilizeaz testul garoului, nlocuind garoul cu
maneta tensiometrului pentru a avea o zon de isc#emie cu o suprafa mai mare. &acientul este
aezat pe fotoliul stomatologic n decubit dorsal iar isc#emia este meninut la nivelul membrului
superior stng pentru H minute. %odificrile '%: se produc la CH minute dup amorirea
membrului. Dup isc#emie urmeaz un interval de repaus de H() minute, dup care pacientul
este #iperventilat H minute. Bu exist pericolul consecinelor verti$elor, al pierderii ec#ilibrului,
bolnavul fiind n poziie culcat n fotoliu.
2iocurenii culei prin intermediul electrozilor sunt diri$ai spre modulul de amplificare
unde amplitudinea lor este mrit fr a se modifica legea curbei de variaie, devenind apoi
accesibili simurilor noastre prin afia$ul simultan n domeniul timp i frecven pe monitorul
calculatorului
'lectrozii de suprafa detecteaz activitatea electric, care reprezint rezultanta
depolarizrilor n imediata vecintate a suprafeei active a electrodului de nregistrare. 'le
reprezint de fapt potenialele de aciune ale unitilor motorii din zona respectiv. De asemeni
trebuie s avem n vedere i efectul de filtrare al esutului care se interpune ntre electrod i
fibrele musculare i care atenueaz amplitudinea semnalului iar spectrul se deplaseaz spre
frecvene mai mici.
+emnalele electromiografice globale reflect att comanda neural a muc#iului ct i fora
de contracie a acestuia. ' lectr o m io grafia global de suprafa nregistrat de noi este metoda
cea mai simpl (din punct de vedere al acceptului bolnavului i al realizrii practice! i mai
accesibil.
5ulegerea biocurenilor se realizeaz n timpul unei contracii maximale voluntare
izometrice n 7%. Detecia de suprafa ne ofer o informaie global despre activitatea ntregului
muc#i sau a unei mari pri a acestuia i c#iar despre intensitatea contraciei depuse.
Dezavanta$ul este c acest semnal de suprafa poate conine contribuii i de la ali muc#i din
vecintatea celui investigat. nregistrrile au fost realizate pe dou canale pentru a putea investiga
fiecare muc#i bilateral i simetric, potenialul nregistrat pe partea dreapt a bolnavului fiind
reprezentat pe ecran cu verde, iar cel de pe stnga cu galben
A%!li,! i% do$e%il !$.litdi%eKti$.
Aceste nregistrri ne sunt afiate pe ecranul din stnga sus al monitorului (fig. ().9(.!.
&rimul aspect care ne frapeaz este asimetria contraciei musculare pe un muc#i l de
omologul su, aceasta reflectnd de fapt contracii neuromusculare de intensiti diferite. Aceste
aspecte au fost nregistrate pentru ntreaga patologie enumerat i vizeaz n mod proporional
att muc#iul maseter ct i temporalul. Am observat c dac intensitatea contraciei unui muc#i
(de exemplu maseter! este mai redus pe o parte, n mod compensator probabil se produce
fenomenul invers pentru muc#iul temporal.
Fig. 10.61. - Asi$et'i! (o%t'!(4iilo' $s(l!'e
Fig. 10.6#. - Pote%4i!le .oli:!,i(e
7n urma nregistrrilor efectuate am constatat prezena la nivelul
muc#ilor manducatori a unei activiti bioelectrice voluntar, spontan,
repetitiv, bilateral, asimetric i asincron indus de isc#emie (anoxie! i
#iperventilaie, la pacienii diagnosticai cu tetanie i absena manifestrilor la
lotul martor (fig. ().9*.!. X
Aspectele electromiografice sunt de poteniale bi, tri sau polifazice (dublete, triplete,
multiplete! cu o distan de (* ms ntre vrfuri i intervalul ntre repetarea ritmic a dubletelor i
tripletelor de aproximativ (C) ms.
Activitatea repetitiv bilateral asimetric i asincron indus de #iperventilaie poate fi
bine detectat n muc#ii sistemului stomatognat investigai, rezultatele putnd fi considerate ca
argument mpotriva originii centrale a tetaniei. %odificrile tetanice '%: sunt cele mai marcante
n cazurile de #ipocalcemie sever, artnd precis concordana cu #ipocalcernia i n ultimul rnd
cu semnul 5#voste0.
n tetania latent am constatat prezena potenialelor '%: i n repaus. Dei '%:
nregistrate sunt de suprafa rezultnd trasee de interferen pe fondul activitii musculare, se
detaeaz net activitatea bioelectric repetitiv. Aceste modificri bioelectrice apar la CH minute
dup ce membrul ncepe s amoreasc, apoi pot descrete i redevin marcante n faza
postise#emic. Dup isc#emia extremitii urmeaz un interval de () minute, apoi pacientul este
#iperventilat H minute. Am constatat c aceasta nu provoac tetanie la subiecii martori. Am mai
observat c atunci cnd spasmul tetanie crete apar noi i noi dublete.
Aadar, forma '%: este trifazic, cu dou accidente negative (ascendente! i unul pozitiv
sau invers, amplitudinea i durata acestor poteniale fiind mrite fa de '%: normal (()) pn
la H)) uL, C< ms, 2uc#tal!. Aceste modificri sunt patognomonice atunci cnd depesc ()R
din totalul biopotenialelor, sunt excluse cele induse prin te#nic deficitar i datele '%: sunt
coroborate cu datele clinice, observnd c exist situaii n care nu apare o concordan ntre
modificrile clinice, '%: i datele umorale, corelarea lor variind de la un caz la altul.
De asemenea, am constatat, aa cum arat i Ala$ouanine, c activitatea repetitiv are
valoare particular atunci cnd dureaz cel puin un minut i apare i n repaus. Lom avea n
vedere faptul c activitatea repetitiv poate aprea i la subieci normali, atunci cnd
#iperventilaia i strngerea garoului se realizeaz pentru perioade mai lungi sau n situaia n care
exist diferite tipuri de leziuni periferice ale motoneuronilor. '%: este util n mod particular
pentru a diferenia spasmele musculare tetanifbrme de spasmele isterice, cnd nu apar dublete.
Lom exclude i diferite forme de leziuni neurogene, miopatii.
1ezultatele obinute demonstreaz prezena activitii bioelectrice tetanice n sindromul
disfuncional al sistemului stomatognat pe fondul spasmofiliei la nivelul muc#ilor sistemului
stomatognat cu meniunea c aceti muc#i sunt cel mai mult i primii implicai n spasm (L.
2urlui!.
Aceste observaii clinice, susinute de rezultatele examenului paraclinic electromiografie,
pot fi explicate avnd n vedere particularitile morfologice i funcionale ale muc#ilor
sistemului stomatognat i n special ale muc#ilor pieloi ai feei. Acetia sunt muc#i mici, cu o
circulaie de tip terminal, redus, extrem de sensibil la modificrile constantelor biologice ale
organismului (de exemplu, titrai 5a, %g, &!. &articularitile expuse susin i explic faptul c
aceti muc#i sunt afectai primii, naintea muc#ilor lombricoizi de ctre anoxie i
#iperventilaie, n cazul tetaniei i al celorlalte afeciuni corelate menionate.
Avnd n vedere aceste aspecte ni se pare mai important i mult mai rapid s realizm un
examen '%: caracteristic pentru muc#ii stomatognatici (efectul aprnd i instalnduse mult
mai rapid i durnd mai mult!.
(. 4aportul pau.5descrcare electric reflect o pondere crescut a activitii bioelectrice
n muc#ii stomatognatici cu meniunea caracterului repetitiv al acesteia i spontan sau provocat
prin testele menionate.
*. A%plitudinea %a$i% se nregistreaz n tetanie. ceea ce coincide cu aspectele
fiziopatologice i clinice conform crora n celelalte afeciuni menionate intensitatea contraciei
musculare este redus activitii neuromusculare stomatognatice n afeciunile investigate.
C. 4aportul dintre %a$i%ele care coincid i care nu coincid pe cele dou canale n funcie
de patologia specific. Acest raport de coinciden exprim de fapt modul de desfurare a
activitii neuromusculare simetric sau asimetric la nivel de descrcri i relev o asimetrie net a
contraciilor musculare n sindromul disfuncional al sistemului stomatognat.
A%!li,! &% do$e%il :'e(5e%4< 1s.e(t'!l<G Fo'ie'3
'ste o analiz deosebit de util pentru c relev o serie de parametri ai '%: care nu sunt
accesibili n domeniul amplitudineOtimp. +pectrele de frecven culese de pe cele dou canale sunt
afiate n partea din stnga $os a ecranului pe acelai grafic cu dou culori diferite (verde
dreapta, galben stnga!, afiarea realiznduse simultan cu graficul reprezentnd analiza n
domeniul amplitudineOtimp.
Dei analiza spectral este realizat pentru '%: de suprafa, aparatul i programul culeg
semnalul n band mai larg pn la ( 0?z.
De aceea este normal s apar semnale n toat complexitatea lor. Aceasta nu diminueaz
cu nimic performana msurtorilor (msurtoarea este complet! i permite o determinare
complet a spectrului semnalului '%:. Ga nivelul spectrelor de frecvene am considerat util
pentru diagnostic i elaborarea sc#emei terapeutice urmrirea unor parametri"
limea de band6
*. maximum spectral"
C. infsurtoarea vrfurilor6
9. corelaii ntre oboseala muscular i ponderea frecvenelor din spectru6
H. plasarea centrului spectrului n raport de muc#i i patologie
1ealiznd o analiz global a spectrelor rezult c semnalul '%: se ntinde pn la
aproximativ <)) ?z, ceea ce coincide cu datele din literatura. Bu apar diferene spectrale ca
lime de band referitor la ntreaga patologie menionat (lrgimea total a spectrului!.
De asemeni, tot ca o apreciere global, maximumul spectral se situeaz ntre *H)C)) ?z.
'ste cunoscut faptul c valoarea acestuia depinde n mare msur de dimensiunile electrodului
(considerate constante!, de numrul i mrimea fibrelor musculare investigate, de poziia
electrodului de nregistrare i anatomia individual a zonei respective.
Di!g'!$! de :!,<
.iagrama de fa! repre!int graficul variaiei vite!ei de modificare a semnalului
7derivata8 n raport cu valoarea semnalului. &e ecranul monitorului apare n fereastra din dreapta
sus, putnd fi selectat alternativ pentru unul din canalele ( sau *.
4n funcie de morfologia acestei diagrame neam permis s exprimm cteva corelaii
posibile legate de patologia pus n discuie.
4n cazul descrcrilor periodice diagrama are forma unui cerc (tetanie!. 5u ct semnalul
este mai aleator atunci pata este neagr complet (sindrom disfuncional al sistemului stomatognat

10.=. EXAMENUL RADIOLOGIC
'xamenul radiologie este indispensabil n precizarea modificrilor osoase i n stabilirea
rapoartelor dintre diferite segmente osoase. +e practic sub forma radiografiei intraorale i
extraorale.
10.=.1. R!diog'!:i! i%t'!o'!l<
'xamenul radiografie intraoral pune n valoare modificri dentare i osoase legate de
evoluia unor leziuni odontale, paiodontale sau de alt natur, a cror manifestare clinic se poate
suprapune simptomatologiei disfuncionale (fig. ().9C.!. Ga pacienii cu disfuncii ale sistemului
stomatognat, examenul radiografie intraoral urmrete decelarea unor modificri dentare,
paiodontale, osoase, provocate de trauma ocluzal.
Fig. 10.60. - R!diog'!:i! 'et'o-de%to-!l5eol!'<
Dup opinia unor autori, esuturile dentare supuse traumatismului ocluzal sufer un proces
de #ipercalcifiere. Lolumul coronar poate fi diminuat, amputat prin procese de abraziune i
atriie, mai mult sau mai puin accentuate. Ga bruxomani, ca i n suprasolicitrile ocluzale
excesive prin interferene ocluzale, radiografia stabilete nivelul de fractur n fracturile corono
radiculare i radiculare. 5amera pulpar poate s apar mult micorat datorit depunerilor de
dentin secundar, iar uneori se semnaleaz apariia de pulpolii. 5analele radiculare pot aprea
complet calcificate.
1adiografiile n Ibite=ingD dau detalii asupra punctelor de contact ocluzal i interdentar.
n unele cazuri, radiografiile pot releva inversri ale raportului coroanrclcin n sens orizontal
i vertical. 7nversarea raportului coroanrdcin n sens orizontal poate fi constituional sau
dobndit i se refer la existena unor coroane a cror suprafa ocluzal este mai mare dect
suprafaa de seciune radicular. &e radiografie acest raport nu se poate aprecia dect n planul
proieciei, cellalt plan neputnd fi examinat radiografie. 7nversarea raportului de origine
constituional se refer la anomalii ce privesc nerespectarea unor proporii morfodimensionale
ntre coroan i rdcin, cauzate de dezvoltarea insuficient a unor dini cu coroan voluminoas
i rdcini subiri.
7nversarea raportului coroanrdcin n sens orizontal se produce n cazul unor abraziuni
accentuate care aduc suprafaa de ocluzie n zona ecuatorului maxim coronar, mrind
instabilitatea dintelui. %ai poate fi produs prin aplicarea unei terapii incorecte a leziunilor
coronare, sau prin aplicarea unor elemente prea voluminoase ce depesc conturul coronar
normal.
+c#imbarea raportului coroanrdcin n sens vertical este i ea constituional, atunci
cnd rdcinile simt insuficient dezvoltate n lungime, i dobndit, atunci cnd coroana clinic
este mrit prin rezorbii i atrofii alveolare, obturaii prea nalte, tratamente protetice incorecte.
'xamenul radiografie intraoral precizeaz implantarea dintelui, direcia axului su i a
rdcinilor n raport cu direcia de transmitere a forelor, numrul rdcinilor. 7mplantarea
plurirdicularilor este mai favorabil capacitii de rezisten la traum atunci cnd rdcinile
sunt divergente. De fapt, toate aspectele amintite mai sus influeneaz capacitatea de rezisten la
trauma ocluzal fcnd ca o solicitare normal s apar ca saipraliminar, accentund caracterul
traumatogen al forelor ocluzale.
Ga examenul radiografie parodontal se relev de obicei o rezorbie a osului alveolar, cu
distrugerea laminei dura i lrgirea spaiului parodontal. +epturile interdentare i interradiculare
pot fi amputate. Gocalizarea rezorbiei osoase mai accentuate, evideniat prin dispariia laminei
dura i lrgirea spaiului parodontal (normal de ),)H mm dup 5oolidge!, indic direcia de
aciune a forei ctre distal atunci cnd fora are direcia meziodistal, ctre mezial la fore disto
meziale, aproape de colet n cazul forelor orizontale, la apex n cazul forelor verticale. Atunci
cnd trauma ocluzal este vertical pot aprea rezorbii radiculare manifestate prin erodarea
apexului, iar atunci cnd fora este orizontal pot s apar aanumitele rezorbii interne (n zona
apropiat de colet, interesnd cementul, uneori dentina!. 1ezorbiile interne pot fi urmate de
procese reparatorii n cazul desfiinrii traumei ocluzale.
7ra Jran0lin 1oss descrie carii radiculare, a cror cauz predispozant ar putea fi trauma
ocluzal. n unele cazuri, 7a nivelul apexului apar zone de opacitate datorit condensrilor osoase
prin trauma ocluzal. n ceea ce privete radiotransparena apical produs prin traum ocluzal,
acelai autor descrie sindromul denumit de el &A1A&-, dup iniialele simptomelor ntlnite
(&ain, Alveolar 1esorbtion and &eriodontal -raumatism!.
7n unele cazuri se ntlnete #ipercementoza localizat mai ales la apex, dnd aspectul
radiologie de baston de tambur. ?ipercementoza se datoreaz unui dublu proces" de rezorbie
osoas i apoziie cementar. +e poate uneori observa prezena unui proces de osteoscleroz i o
trabeculare foarte intens cauzat de traumatismul ocluzal.
10.=.#. R!diog'!:i! e;t'!o'!i<
'voluia principiilor i te#nicilor de examinare radiografic a avut drept efect apariia unei
multitudini de modaliti de investigare, dintre care amintim" ortopantomografia, radiografia
ceflometric, artrografia, cineradiografia, tomografia. 1adiografia extraorai poate avea drept
scop Y investigarea dentoparodontal, a osului mandibular i maxilar, investigarea radiologic
ceflometric, investigarea radiologic a articulaiei temporomandibulare
10.=.#.1. O'to.!%to$og'!:i!
'xamenul dentoparodontal prin mi$loace radiografice se poate efectua cu a$utorul
ortopantomografiei prin proiecia desfurat pe acelai film a celor dou arcade dentoalveolare
n ocluzie (fig. ().99.!. &e acest film se pot face aceleai observaii descrise mai sus, cu
meniunea c proiecia permite o privire de ansamblu asupra ntregii arcade, precum i a unor
rapoarte de contact ocluzal. +e pot examina concomitent rapoarte de intercuspidare, de postur,
articulaia temporomandibular, rapoarte ntre elementele anatomice, structura osoas, ramul
montant al mandibulei, apofize coronoide, eancrura sigmoid.
Fig. 10.66. F O'to.!%to$og'!:i!
Ga nivel articular sunt reprezentate forma i structura condililor mandibulari i temporali.
%ai puin vizibil este mterliniul articular.
naintea gonionului se poate evidenia o anco care indic o #iperactivitate a ridictorilor.
Avanta$ul ortopantomografiei, fa de examenul radiografie panoramic utilizat pn nu de
mult, este faptul c deformarea filmului este minim (se poate produce o alungire a dimensiunilor
cu pn la *)R!, iar cantitatea de radiaii Z necesar este mult diminuat.
10.=.#.#. I%5estig!'e! '!diologi(! (e:!lo$et'i(<
7n cadrul diagnosticului gnatologic al disfunciilor sistemului stomatognat,
radiografia cefalometric (fig. ().9H.! poate fi utilizata pentru" precizarea diagnosticului unor
anomalii dentomaxilare, a unor sec#ele traumatice, a asimetriilor craniofaciale sau a unor
maladii congenitale. Dezavanta$ul lor pleac de la faptul c tocmai asimetriile faciale fac dificil,
dac nu c#iar imposibil, obinerea unor imagini corecte. +uprapunerile diverselor elemente
osoase constituie nc un dezavanta$ al metodei (%usap#!. -rasarea unor planuri pe imaginile
obinute, obinerea unor imagini nedefbrmate, recomand metoda ca un ad$uvant indispensabil n
diagnosticul corect al unor modificri morfologice ale substratului osos (fig. ().9<.!. &entru
obinerea unei imagini complete se examineaz imaginea de fa, de profil i axial (Jiru,
1dulescu!.
Fig. 10.67. - R!diog'!:i! (e:!lo$et'i(< Fig. 10.69. - R!diog'!:i! (e:!lo$et'i(<
1.'el('!'e3
Tele'!diog'!:i! de .'o:il .'el('!t< .e (!l(l!to'
'xamenul teleradiografic reprezint o modalitate de investigare paraclinic obiectiv i
obligatorie n evaluarea relaiilor mandibulocraniene fundamentale (15 i 1&! i a #omeostaziei
sistemului stomatognat.
&entru a reduce timpul de evaluare am pus la punct un program computerizat (L. 2urlui!.
+copul programului este de msurare a unui set standard de valori de ung#iuri, proporii i
lungimi de segmente de pe teleradiografia de profil i de determinare interactiv de valori de
ung#iuri, proporii i lungimi de segmente. &rogramul este autodocumentat i condus pe baz de
memorie. %enuul de baz cuprinde urmtoarele funcii"
) digitalizare
( introducere date .
* salvare date
C calculOafiare valori standard
9 calcul interactiv.
Digitalizarea teleradiografiei presupune introducerea coordonatelor x, ; ale punctelor
craniometrice fa de un raport rectangular. .rdinea de digitalizare este dictat de calculator
pentru a evita omisiunile
7n etapa urmtoare computerul calculeaz i afieaz un tabel cu valori standard pe care le
va stoca n memorie, fiecare mrime avnd un domeniu de valori" minim, normal i maxim.
Lalorile obinute sunt organizate astfel"
(. Dezvoltarea bazei craniului
*. Dezvoltarea bazei osoase mandibulare
C. Dezvoltarea proceselor alveolare
9. Dezvoltarea arcadelor dentare
H. Lalori corelative maxilomandibulare.
3ltima etap este de calcul interactiv, care stabilete distanele, rapoartele metrice i
calculeaz ung#iurile, afind valorile determinate i rapoartele lor fa de medie, fa de valoarea
maxim i minim.
%etoda asigur reducerea volumului de munc i timp, prelucrarea unei teleradiografii
realiznduse astfel n aproximativ (H min. &rogramul realizat este condus pe baz de memorie,
ceea ce confer uurin i siguran n exploatare. +e asigur posibilitatea memorrii i
actualizrii infonnaiilor, metoda fiind deosebit de util n efectuarea studiilor comparative i
obligatorie pentru stabilirea diagnosticului complet i complex al afeciunilor sistemului
stomatognat
10.=.0 . I%5estig!'e! '!diologi(< ! !'ti(l!4iei te$.o'o-$!%di/l!'e
&rin dispoziia sa anatomic, articulaia temporomandibular scap simurilor
examinatorului, iar aprecierea modificrilor morfologice nu se poate face prin examen clinic
direct, ceea ce explic multitudinea examenelor complementare care au fost propuse pentru a crea
o imagine ct mai clar asupra acestei componente deosebit de importante a sistemului
stomatognat.
'xamenul radiografie reprezint mia din aceste posibiliti de investigare a articulaiei
temporomandibulare, care poate da informaii exacte privind forma i structura elementelor
osoase temporomandibulare, practicnduse sub diferite metode (radiografia simpl, tomografia,
ortopantomografia, artrografia, cinefluoroscopia!.
10.=.0.1. R!diog'!:i! si$.l<
1adiografia simpl a articulaiei temporo mandibulare se execut sub incidene
diferite, care urmresc evitarea suprapunerilor osoase" &arma, +c#uller, Gacroni[ue, Jran0 etc. &e
imaginea obinut se examineaz structura i integritatea contururilor osoase, precum i
modificrile interliniului articular, poziia condilului n cavitatea glenoid i n excursia de
desc#idere. &rintre modificrile articulare aprute n disfuncia sistemului stomatognat, sunt
amintite" contur condilian ters n poriunea anterioar, rezorbia osoas n partea superioar a
pantei articulare, fragmentarea meniscului, calcificri distrofice ale meniscului, suprafee
articulare scleroase, uneori neregulate, alteori cu conturul ntrerupt, pensarea spaiului articular cu
deplasarea condilian corespunztoare, excursia exagerat a condilului mandibular n micarea de
desc#idere, modificarea formei condililor cu aplatizarea lor, #ipertrofii condiliene etc.
10.=.0.#. A't'og'!:i!
Artrografia articulaiei temporomandibulare a fost descris pentru prima oar n anul (@99
de ctre finlandezul Borgaard i reluat de ctre %atilla i -a0a0u (%usap#!. Dei este singura
metod care ofer detalii privind meniscul, artrografia prezint dou dezavanta$e importante" este
dureroas pentru pacient i dificil pentru medic.
Artrografia este utilizat pentru a obine informaii despre prile moi, articulare, n special
meniscul articular. 7maginile optime se obin cnd artrografia este combinat cu tomografia
multidirecional i computertomografia. De asemenea, poate fi utilizat n paralel cu
radiografiile transcraniene i panoramice.
De obicei, se realizeaz puncia periauricular i mai rar transmeatal cu in$ecia unei
substane de contrast radioopace. +unt descrise trei te#nici artrografice"
(. compartimentul meniscal inferior cu contrast simplu6
*. ambele compartimente cu contrast dublu6
C. ambele compartimente cu contrast simplu.
1elaiile condilcavitate glenoidmenisc sunt evaluate n poziiile gur nc#is, gur
semidesc#is, gur desc#is.
Artrografia este necesar n determinarea morfologiei i lungimii meniscale. Astfel, n mod
normal, n poriunea anterioar meniscul are CH mm grosime i *C mm lime, mulnduse pe
tuberculul articular.
&atologic se pot evidenia pensrile, aderenele la nivelul celor dou compartimente
articulare, corpi strini, leziuni, calcifieri meniscale, poziii meniscale forate, perforri (fig.
().98.!
Fig. 10.6=. - A't'og'!:l! %o'$!l< Fig. 10.6D. - A't'og'!:i! - !.l!ti,!'e!
1d.< )e::e,3 (o%dilli 1d.< )e::e,3
7ndirect, se poate observa transformarea condroid a sinovialei.
De asemenea, ofer informatii despre capsula articular, volumul articular ce se poate
reduce cu ),C),9 ml.
'ste singurul mi$loc de evaluare a dinamicii articulare.
%etoda este contraindicat n infecii ale pielii, articulaiei, alergii la iod sau la pacieni sub
tratament cu anticoagulante.
10.=.0.0. A't'os(o.i! ( :i/'< o.ti(<
'vit folosirea substanei de contrast i iradierea pacientului, permind, sub anestezie
local urmat de puncia spaiului articular, o vizualizare direct a elementelor articulare prin
intermediul endoscopului prevzut cu fibr optic i evidenierea caracteristicilor de dinamic
articular n timp real. 7maginea poate fi preluat i expus pe un monitor.
%etoda poate fi folosit i n scop terapeutic i permite o splare a spaiului articular,
distrucia aderenelor prin puncie i regularizarea suprafeelor articulare i a meniscului.
10.=.0.6 Ci%e'!diog'!:i!
5ineradiografia articulaiei temporo mandibulare este cea mai perfecionat metod
de studiu radiologie al articulaiei n poziie static i dinamic. +e practic folosind un
amplificator de luminescen pentru o mai bun definiie a imaginii. &entru nregistrarea poziiilor
mandibulocraniene, se aaz pe mandibul i maxilar civa mar0eri metalici pentru reperarea
exact a rapoartelor intermaxilare. 5inefluorografia, varianta modern a cineradiografiei,
utilizeaz imagini color, cu posibiliti sporite de nuanare a imaginii, care permit pn i
sesizarea diferenei de irigare a muc#ilor n repaus i contracie.
%usap# folosete pentru realizarea cineradiografiei urmtoarele incidene"
M posteroanterioar pentru poziia de postur, micri de deglutiie, micri de
masticatie, micri de lateralitate, desc#iderea maxim a gurii6
M lateral, pentru micri de nc#idere i desc#idere, deglutiie6
M obliclateral, utilizat numai pentru articulaia temporomandibular
10.=.0.7. To$ode%sito$et'i!
'ste mai puin iradiant dect tomografia i permite datorit prelucrrii computerizate a
imaginii o mai bun analiz a diferitelor esuturi dure i moi (mai ales muc#i!. &ot fi apreciate"
starea suprafeelor osoase (neregulariti, geode!, aspectul interliniului articular. %eniscui este
dificil de pus n eviden.
. dat cu introducerea acestei metode asistat de calculator (numit iniial i tomografie
axial computerizat sau scanner!, a devenit posibil explorarea morfologic precis i a unor
articulaii greu accesibile, cum este articulaia temporomandibular. %etoda permite studiul unor
imagini de seciuni succesive, al dimensiunilor morfologice i ale structurilor elementelor
articulaiei temporomandibulare. condili, cavitate glenoid, menise. Bici un procedeu radiologie
nu permite vizualizarea att de precis i global a articulaiei temporomandibulare ca metoda
tomodensitometric. 'lementele osoase ce apar pe diferitele seciuni ale A.K7K.%. au fost analizate
n cadrul confruntrii simetriei sagitale i transversale n corelaie cu centrul craniului sub
aspectul anomaliilor morfologice, particularitilor structurale, ct i diferenelor de poziie i
rotaie a condililor. &osibilitatea de reconstrucie multiplanai constituie punctul de plecare al
unei aprecieri tridimensionale a structurilor articulare. 5ompararea contralateral a cupelor
corespunznd celor dou articulaii nu este realizabil prin nici o alt metod convenional cu
atta precizie ca prin tomodensitometrie, n materie de imagerie articular ea ocup, astfel, o
funcie preponderent.
-omografia articulaiei temporomandibulare reprezint unul din cele mai utilizate
examene paraclinice n diagnosticarea disfunciilor sistemului stomatognat (fig. ().9@.!.
7maginile astfel obinute sunt supuse unor msurtori, utiliznd sc#ema de examinare
propus de 1ic0etz pentru tomografiile de profil i cea propus de Qalle +e;mour pentru
expunerea n cele trei planuri
Fig. 10.6E. - To$og'!:i! ATM
&e radiografiile de profil se determin conform metodei lui 1ic0etz (dup ce n prealabil a
fost trasat planul de la Jran0furt!" nlimea condilului temporal (?(!, determinat la ntretierea
acestuia cu planul de la Jrari0furt i pn la punctul de convexitate maxim, adncimea cavitii
glenoide (?*! msurat de la planul de la Jran0furt pn la profunzimea maxim, nclinarea
tangentei la suprafaa articular a tuberculului temporal (ung#iul \! fa de planul de la Jran0furt.
Ga aceste repere dimensionale utilizate de 1ic0etz, 2urlui a adugat" ?( W ?* dimensiunea care
d o imagine complet a obstacolului pe carel are n fa condilul mandibular n micrile sale
(deoarece cavitatea gienoid foarte adnc trebuie corelat cu nlimea condilului i invers!,
msurarea fantei articulare n poriunea anterioar (A!, n poriunea zenit (superioar! a cavitii
glenoide (+(!, n poriunea posterioar (&(!, distana dintre condilii articulari n poziie gur
desc#is (+*! (fig. ().H).!.
Fig. 10.70. - M<s'<to'i &% (!d'l /il!%4li Ri(2(t,-R'li
&entru a putea aprecia gradul de deplasare a condilului n desc#iderea maxim, se noteaz
cu 7 poziia n care condilul se gsete blocat n cavitatea gienoid, cu 77 poziia n care condilul
se gsete la mi$locul pantei articulare, cu 777 poziia sa c#iar pe vrful condilului temporal i cu
7L poziia luxat dincolo de ultimul reper (2radimarte i 1illo!.
7n scopul cuantificrii cu exactitate a deplasrilor condilului temporal n micarea de
desc#idere, se coboar o perpendicular pe planul de la Jrarudurt din punctul porion6 folosim
aceast perpendicular drept referin pentru a determina distana &* de la aceast perpendicular,
pn la faa posterioar a condilului mandibular n poziia gur nc#is i &C aceeai distan
pentru poziia gur desc#is.
&entru metoda Qalle +e;mour, se msoar n plus ung#iurile dintre axele condiliene pe
imaginea de fa i pe imaginea axial precum i distanele de la punctele de intersecie pn la
condili.
2ilanul tomografie al A-% se realizeaz pe baza unei analize descriptive a tomografiei n
ceea ce privete forma cavitii glenoide, a condilului mandibular i temporal, centrarea
condilului n cavitatea gienoid, aprecierea interliniului articular.
De asemenea, examenul radiologie al articulaiei temporomandibulare trebuie s ne
informeze asupra pantei articulare, forma i dimensiunea, circumferina i structura
componentelor osoase (uzuri, margini anfractuoase, scleroze, rezorbii!, poziia condililor n
cavitatea gienoid n repaus, poziia condililor n poziia gur desc#is.
'xamenul tomografie al articulaiei temporomandibulare permite evidenierea unei
variabiliti morfologice individuale foarte accentuate, variabilitatea unor dimensiuni articulare n
raport cu sexul i vrsta, fenomene care constau n" adncirea cavitii glenoide propriuzise,
tergerea pantei articulare, variaii ale fantei articulare i ale raporturilor dinamice i statice
condilcavitate gienoid. "uantificarea modificrilor rapoartelor articulare urmea! anali!ei
morfologice descriptive i este repre!entat de bilanul $ic9et!-:urlui. 5alcularea coeficientului
de variaie pentm dimensiunile fantei articulare a artat o variaie crescut a dimensiunii spaiului
interarticular, dar mai ales n zona zenit i posterioar a cavitii glenoide, ea fiind considerabil
crescut i pentru zona anterioar (fig. ().H(.!.
Fig. 10.71. - -il!%4 Ri(2et,--'li
2ilanul morfologic tomografie al articulaiei temporomandibulare, efectuat prin analiza
tomografiilor, relev modificri morfologice importante privind forma cavitii glenoide, a
condilului mandibular i a pantei articulare, a fantei interarticulare i indirect a meniscului
articular.
3n fapt de maxim importan clinic n repoziionrile mandibulare este constatarea unei
variabiliti dreaptastnga, deci a unei asimetrii care afecteaz marea ma$oritate a cazurilor
examinate. 7n msura n care aceste asimetrii se refer la rapoartele condil cavitate glenoid, ele
vor putea fi reduse printro terapie de repoziionare corect. Dar n cazurile destul de frecvente de
asimetrii anatomice ale suprafeelor i volumelor osoase, tendina de repoziionare va fi deosebit
de dificil, iar uneori imposibil. 7at de ce considerm indispensabil examenul tomografie al
articulaiilor temporomandibulare naintea oricrei terapii de redresare mandibular. 'xamenul
va fi nsoit de msurarea precis a parametrilor amintii mai sus, deoarece tentativa de redresare a
funciei privit prin prisma cadrului morfologic dat, are o puternic influen limitativ.
+e pot evidenia structurile osoase, interliniul articular n cele trei planuri. 5ondilul
mandibular are poriunea anterosuperioar uor convex, n ambele sensuri. 5ondilul temporal
este convex, cu o nlime normal de >8 mm.
7nterliniul articular este realizat de suprafeele cartilaginoase temporomandibulare i
meniscale.
5nd gura este nc#is, condilul mandibular este centrat in cavitatea glenoid sau deplasat
spre anterior cu ),H mm (fr a fi patologic n absena simptomatologiei!. Pona interliniului
articular este regulat, mai mare cu (* mm n zona anterioar, ceea ce ofer un spaiu mai mare
pentru mobilitatea meniscului. Bu poate exista o codificare a dimensiunilor spaiului articular, el
variind de la o seciune la alta.
10.=.0.=. Co$.te'-to$og'!:i!
5omputertomografia (5.-.! asociaz te#nica tomografiei cu un computer. -ubul radiogen
se rasucete n $urul pacientului, informaiile fiind culese i transmise computerului care le
nregistreaz, permind astfel studiul A-%. +ectiunile pot fi fcute de la (.H mm la C mm , la
(*) 0L i (>) mA (fig. ().H*.!.
+eciunile frontale sunt obinute cnd pacientul are capul n #iperextensie ca pentru
incidena ?irtz. Becesit o bun mobifitate a coloanei cervicale. .fer imagini excelente ale
bazelor osoase.
Fig. 10.7#. - Co$.te'-to$og'!:i!
+eciunile sagitale sunt cele mai importante, dar i cel mai dificil de obinut i necesit ca
tunelul aparaturii s fie cu <)>) cm mai mare. 5apul pacientului va fi nclinat sub un ung#i de
*)*HE timp de H() minute, fr s se mite. +unt realizate ()*) seciuni cu gura nc#is, apoi
cu gura desc#is.
'ste posibil reconstruirea sagital bidimensional i tridimensional a structurilor
articulare. 1econstruirea bidimensional ofer imaginea modificrilor structurilor osoase, pe cnd
cea tridimensional (fig. ().HC.! permite reconstituirea aproximativ a sc#eletului, informaiile
fiind utile n traumatologie i malformaii. -e#nica a cunoscut modificri importante o dat cu
progresul programelor informatice, care permit reducerea dozei de raze Z, ceea ce ofer protecia
cristalinului (organ sensibil!.
Fig. 10.70. - Re(o%st'(4i! 0D
Fig. 10.76. - Modi:i(<'i (o%dilie%e .e CT
5riteriile 5-. de nonnalitate a A-% sunt aceleai ca pemru tomografia # seciune frontal
i sagital, cu precizarea c pentru seciunile sagitale razele Z trebuie s fie sub un plan oblic,
ceea ce duce la descentrarea condilului mandibular cu fals aspect de retropoziie condilian.
+unt relevate modificrile de structur i volum osoase (fig. ().H9.!, sunt posibile
aprecierea static i dinamic a poziiei meniscului i corelarea cu tulburrile articulare.
10.=.0.D. Re,o%!%4! $!g%eti(< %(le!'<
Jenomenul 1%B este definit ca proprietate a unor raze atomice plasate ntrun cmp
magnetic de a absorbi energia unei unde electromagnetice de frecven adaptabil i de a
reveni la nivelul energetic iniial emind un semnal ce poate fi nregistrat.
,ehnic; la nivelul A-% se plaseaz o anten de suprafa, pentru a obine o imagine de
calitate. Distana ntre seciuni este de *H mm.
4n poziia gur nc#is discul apare sub form de #ipersemnal n band, situat n interliniul
articular. &rezint * repliuri n form de #alter la extremiti corespunznd poriunilor anterioare
i posterioare. +paiile sub i suprameniscal nu sunt individualizabile la fel ca i cartila$ul i
suprafeele articulare. +unt evidente inclusiv inseriile fasciculelor superior i inferior ale
pterigoidianului extern (fig. ().HH.!.
&atologic se pot evidenia (fig. ().H<.!"
M poziia meniscului n luxaia anterioar i posterioar6
M starea meniscului (perforaii sau diverse alte leziuni degenerative sau calcifieri!6
M starea suprafeelor osoase (osteofii, remodelarea suprafeelor articulare, necroze
condiliene!6
M boli de nsoire (lic#id intraarticular ce apare sub form de fiipersemnal, iibroz sau
atrofie a pterigoidianului extern!.
Fig. 10.77. - Re.'e,e%t!'e! ATM t% RMN Fig. 10.79. - Modi:i(<'i !le $e%is(li
1!s.e(t %o'$!lG d.< )!'t$!%%3 !'ti(l!' 1RMNG d.< )!'t$!%%
1%B reprezint o metod neinvaziv de apreciere a metabolismului muscular n sindromul
disfuncional al sistemului stomatognat, putnduse evidenia"
(.adenozin H trifosfat (A]&!, care este principalul compus energetic al
celulei musculare6
*. fosfocreatina (& 5r! surs ce permite refacerea A-&6
C. concentraia fiziologic a fosfatului organic (&i! ce indic scderea A-& n timpul
cuplrii miozinei (n timp ce miozina realizeaz puni transversale!.
+tudiile efectuate au demonstrat c n cazul disfunciei musculare stomatognatice (la
pacieni cu bruxism! se produce o cretere a activitii muc#ilor masticatori cu alterarea
metabolismului fibrelor musculare.
10.=.0.E. S(i%tig'!:i! oso!s<
*xplorarea scintigraf1 a scheletului capului realizat cu @@m -c%D& (metilen
difosfonat! relev #iperfixarea difuz neomogen a 7 ec#neiului la nivelul calotei craniene, la
nivelul articulaiilor temporomandibulare, al maxilarului i mandibulei (n special la nivelul
condililor, ramului vertical, regiunea mentonier!, cu creterea diametreior mandibulare n cazul
unui metabolism osos activ (fig. ().H>.!.
Fig. 10.7=. - S(i%tig'!:ie oso!s< (e:!li(!
5urbele de distribuie realizate la nivelul condililor mandibulari i al ramului vertical
reflect fixarea intens dar neomogen, punnd astfel n eviden procesele de remaniere osoas.
1ealizarea raportului de #iperfixare pentru cele dou articulaii fa de o zon adiacent de os
sntos a fost de (9(R pentru partea dreapt i de (>(R pentru A-% stng.
Aceast explorare nea permis i efectuarea unor msurtori utile pentru aprecierea
simetriei osului mandibular i a prilor sale componente (tabel ().@.!.
Tabel 10.6. " Msurtori scintigrafice
Br.
cit.
'lement anatomic D (cm! + (cm!
(. 5ondil
) vert.O )ant.post.
*,HOC,H *,(O*,8C
*. 1am vertical )vert.O
)transv.
>,)@O*,H< >,CO*,>H
C. 1am orizontal :n
:oO)vert.:n
<.HOC.C >,C<OC,H*
10.=.6. R!diog'!:i! 'et'o-de%to-!l5eol!'< digit!li,!t< 1'!d io5i,iog'!:i! RCG3
1adiovizio grafia (1L:! reprezint o te#nic de investigare a structurilor dentoalveolare
care amelioreaz foarte mult realizarea examenelor radio grafice dentare i care renun la filmele
radiografice (fig. ().H8.!.
Fig. 10.7D. - RCG - !%s!$/l
7maginea radiograflc este preluat de un eaptor mitiiaturizat i n mod automat afiat pe
ecran. Aparatul denumit +ens A 1a; (Dentspla; 7nternational, 1egam %edical +;stems
+=eden! asigur o metod de radiologie numeric instantanee. 5omputerul permite stocarea i
analiza automat a imaginilor.
Avanta$ul este reprezentat de iradierea redus a pacientului i a medicului, posibilitatea
stocrii n memoria computerului a imaginilor radiografice ale pacienilor notri i reactualizarea
lor n orice moment6 efectuarea de studii statistice, ofer performane privind sensibilitatea
imaginii.
n cazul imaginilor digitale nemanipulate, displa;ul (cat#odera;tube51-! permite o
cretere a acurateii diagnosticului.
Digitalizarea imaginii radiografice poate fi realizat cu un computer personal (&ersonal
5omputer &5 Go= 5ost! la care acurateea imaginii este semnificativ mai mare fa de cele
industriale (?ig# 5ost ?5!.
Aparatul posed un captor prote$at care primete radiaiile Z i le transform n radiaii
luminoase. 'ste posibil astfel s se reduc cu @)R cantitatea de radiaii Z necesar pentru
obinerea unei imagini radiologice. 5aptorul este prevzut cu un bloc optic care realizeaz o
imagine de inalt claritate i elimin distorsiunile. Bivelul expunerii la radiaii este calculat
instantaneu. +e poate mri (zoom! o anumit zon a imaginii de$a nregistrate (fig. ().H@.!.
+e poate folosi aceeai surs captoare ca i camera intraoral, cele dou fiind asociate iar pe
ecran aprnd cele dou tipuri de imagini (fig. ().<).!.
Fig. 10.7E - RCG H det!li Fig. 10.90. - Aso(ie'e RCG si
(!$e'< i%t'!o'!li
10.D. EXAMENUL FOTOSTATIC
Jotografia este un examen complementar carei gsete indicaiile sale n scop de
diagnostic, tiinific, documentar sau medicolegal uneori. +e practic sub forma fotografiei
intraorale i extraorale.
<otografia extraorai de fa i de profil este util diagnosticului disfunciilor sistemului
stomatognat, atunci cnd malpoziiile mandibulocraniene simt mai pronunate, sau se nsoesc de
dizarmonii dentomaxilare. &entru determinri de precizie sunt necesare fotografii de mrime ct
mai apropiat de normal, pe care se traseaz o serie de planuri a$uttoare (Jini!.
Fig. 10.91. - Fotog'!:i! de :!4< Fig. 10.9#. - Fotog'!:i! de .'o:il
Fig. 10.90. - Fotog'!:i! i%t'!o'!l<
Pe fotografia de fa (fig. ().<(.! se apreciaz mrimea eta$elor feei, deviaiile
mandibulare, asimetriile feei. Deviaiile mandibulare statice se apreciaz n funcie de planul
mediosagital, care n mod normal trece prin triliion, nasion, spina nazal anterioar, gnation. n
raport cu acelai plan mediosagital, se apreciaz eventualele asimetrii. &entru aprecierea
simetriei faciale pe baza fotografiei, unii autori recomand utilizarea a dou fotografii obinute
prin copiere normal i cu clieul inversat. +ecionate dea lungul planului mediosagitai cele
patru $umti se reunesc, alturnd dreapta de la o fotografie cu stnga de la alta. 7n cazul
existenei unei asimetrii cele dou imagini recompuse nu mai sunt identice.
<otografia de profil (fig. ().<*.! ofer date importante n diagnosticarea disfunciilor
stomatognaticc &entru precizarea acestor date este necesar trasarea urmtoarelor planuri" planul
lui +imon (perpendiculara pe planul de la Jran0furt n punctul suborbitar trece prin canin,
comisur, gnation!, planul Dre;fus (nasion spina nazal anterioar trece prin marginea
inferioar a buzei superioare, tangenta gurii! unete spina nazal anterioar cu pogonion.
<otografia intraoral (fig. ().<C.! este utilizat n precizarea diagnosticului i este de o
deosebit valoare documentartiinific i medicolegal. 7maginile sunt nregistrate n ocluzie de
intercuspidare, relaie centric etc.
10.E. CAMERA INTRAORAL?
'ste un aparat de o real utilitate n examenul clinic al pacientului i faciliteaz dialogul cu
acesta (fig. ().<9.!.
7maginea este preluat din cavitatea oral de o sond sub forma unei piese de mn clasice
prevzut cu fibr optic, avnd o form ergonomic ce permite priza ca un creion i afiat pe
ecranul monitorului.
Fig. 10.96. - C!$e'! i%t'!o'!l<
+unt posibile mrirea de 9(!x a imaginii, salvarea, monitorizarea i stocarea sa. 7maginea
obinut are o nalta rezoluie, apare n timp real i poate fi imprimat pe #rtie, preluat de
computer sau nregistrat pe caset video. Pona examinat este perfect i omogen iluminat cu
a$utorul unei lmpi #alogene ce o difuzeaz din 9 puncte ale piesei de mn.
7maginea poate fi nregistrat n C situaii prestabilite" imagine intraoral de ansamblu,
imagine extraoral i o mrire puternic a unei zone limitate (fig, ().<H.!.
Fig. 10.97. - P'el!'e! i$!gi%ii ( (!$e'! i%t'!o'!l<
10.10. GNATOSONIA. ANALI@A >l PRELUCRAREA
COMPUTERI@AT? A @GOMOTELOR OCLU@ALE
2natosonia se ocup cu studiul zgomotelor normale i anormale produse la nivelul
sistemului stomatognat. -ermenul a fost introdus n anul (@<< de ctre Aatt, unul din pionierii
gnatosoniei. :natosonia utilizeaz metode clinice i paraclinice n scopul diagnosticrii
zgomotelor anormale aprute la pacienii cu disfuncii i coroborarea acestora cu rezultatele
celorlalte investigri clinice i paraclinice. 7nvestigarea clinic direct a sunetelor sau prin
intermediul stetoscopului a fost utilizat de ctre +te=art, 7ng#. +c#=artz, +ilvermann, Jreese i
+c#emann, ,roug#&oulsen etc.
7n gnatosonia clinic se folosete stereostetoscopul, instrument prevzut cu * capsule,
fiecare conectat la cte o urec#e a medicului prin intermediul unui tub. Avanta$ul acestui
instrument este c n comparaie cu stetoscopul simplu poate localiza #cmiarcada unde sa
produs un eventual contact prematur. Dar exist i dezavanta$ul suprapunerii zgomotelor ocluzale
de pe partea dreapt i stng.
5ontactele stabile produc sunete clare de lovire de scurt durat, iar contactele instabile
produc sunete nbuite de alunecare. &utem realiza, aadar, o apreciere, anali! calitativ a
!gomotelor oclu!ale.
7nvestigarea paraclinic a sunetelor produse n disfunciile stomatognatice urmrete
investigarea i analiza osciloscopic sau grafic a sunetelor produse prin contacte premature sau
prin afeciuni ale articulaiei temporomandibulare. +unetele sunt culese cu a$utorul unor
microfoane foarte sensibile, impulsul este transmis pe un osciloscop sau pe o band sau cilindru
de nscriere, stabilinduse" localizarea zgomotului, momentul apariiei sale n raport cu Y diverse
micri test sau funcionale, amplitudinea (intensitatea! variaiei curbei, banda de frecven n
care evolueaz, durata sa. '0ensten a descris metoda pentru investigarea zgomotelor articulare,
iar Aatt i 2renman pentru sunetele rezultate din contactul ocluzal.
2renman descrie, n cadrul zgomotului prin contacte premature aprute la pacienii cu
disfimcii, dou componente a i p, n funcie de frecvena undelor nregistrate. &rima
component (a! se nregistreaz n momentul stabilirii contactului ocluzal prematur i are o
frecven ridicat, n timp ce a doua component (2! se nregistreaz n momentul stabilirii
ocluziei terminale, avnd o frecven mai $oas. Pgomotul ocluzal prezint o durat total n timp
egal cu suma celor dou componente. n funcie de durata zgomotelor. Aatt distinge trei clase de
sunete6 ( clasa A (fig. ().<<.!, cu o durat mai mic de C) milisecunde, * clasa 2 (fig. ().<>.!,
cu o durat n $ur de C) milisecunde i C clasa 5 (fig. ().<8.!, care cuprinde zgomote de peste C)
milisecunde (2renman!.
Fig. 10.99. - Cl!s! A Fig. 10.9=. - Cl!s! -
Fig. 10.9D. - Cl!s! C
5ercetrile autorilor amintii demonstreaz c zgomotele cu durat mai mare de C)
milisecunde (grupa 5! se ntlnesc frecvent n disfunciile sistemului stomatognat, semnificnd o
ocluzie instabil, prin prezena unor contacte premature. n unele cazuri, au fost nregistrate
zgomote separate, datorit realizrii contactului interarcade n trepte, discontinuu. +e pare c
exist variaii ale localizrii zgomotului, ale intensitii i frecvenei, legate de poziia ortostatic
sau culcat pe care o are bolnavul n momentul nregistrrii.
Anali.a i prelucrarea co%puteri.at a .go%otelor oclu.ale
ntruct analiza clinic a zgomotelor ocluzale este o metod subiectiv i foarte greu de
realizat, pentru identificarea modificrilor acestora, neam propus s studiem aceste zgomote,
realiznd o analiz asistat de computer att n domeniul timp ct i n domeniul frecven
(Jourier!. n acest scop am utilizat programul I:natoD, care este un program destinat
ac#iziionrii, procesrii i analizei semnalelor biologice de tip gnatosonic (Jirma -e#nici i
-e#nologii!. &rogramul realizeaz urmtoarele clase de funcii (fig. ().<@.!"
^ afiarea unor forme de und de tip gnatosonic n domeniul timp culese pe un canal6
^ afiarea %surtoarei semnalului gnatosonic6
^ analiza n domeniul frecven (spectrul semnalului analizat! n domeniul )*H) ?z6
^ analiza distribuiei de niveluri a semnalului ac#iziionat (#istograma semnalului!6
^ introducerea unei fie de pacient cu datele personale i datele specifice6
^ salvarea datelor pacientului ntrun fiier al crui nume se alege de ctre utilizator
Fig. 10. 9E.- E('!%l ( (l!sele de :%(4ii
Analiza computerizat a zgomotelor ocluzale permite i prelucrarea n mod automat a
semnalelor introduse, iar pe ecran ne sunt afiai parametri ca" frecvena maxim (a vrfului!,
frecvena cea mai mic, raportul dintre acestea.
Deoarece analiza # domeniul AmplimdineO-imp nu ne ofer date asupra structurii
zgomotelor pe benzi de frecven, pe un ecran paralel ne este afiat aceast analiz Jourier
(J.J.-.S Jast Jourier -ransformation!.
Analiza spectral ne permite dispersia vibraiilor sonore pe benzi de frecven i, de
asemenea, participarea fiecrei benzi la formarea zgomotului ocluzal.
Am realizat o analiz statistic pentru rezultatele obinute prin mprirea la benzile de
frecven a zgomotelor principale.
'cranul din dreapta sus ne prezint diagrama de faz. Acesta este graficul variaiei vitezei
de modificare a semnalului (derivare! n raport cu valoarea semnalului. 5u ct semnalul este mai
sinusoidal, cu att diagrama de faz ia forma unui cerc. Bu este necesar utilizarea unei cuti
Jarada; ntruct amplificatoarele moderne au capacitatea s re$ecteze zgomotul rezidual.
&rogramul de analiz i prelucrare automat a zgomotelor ocluzale ne permite realizarea
practic a unei triple analize"
(. analiza n domeniul AmpfimdmeO-imp6
*. analiza spectral (analiza Jourier J.J.-.!6
C. analiza diagramei de faz.
Anali!a n domeniul Amplitudine4,imp (ecranul din stnga sus! ne permite clasificarea
zgomotelor ocluzale dup amplitudine i durat, putnd aprecia stabilitatea acestora.
Anali!a spectral n domeniul frecven ne este prezentat n ecranul din stnga $os, iar n
ecranul din dreapta $os ne sunt afiate n mod sintetic urmtoarele date"
Go= ne arat coninutul n frecven pn la < ?z i dac spectrul este bogat n
frecvene $oase sau nalte6
?ig# ne arat coninutul n frecvene de peste < ?z.
1aportul 1atioSGo=O?ig# este utilizat n special i prezint semnificaii n cazul
zgomotelor articulaiei temporomandibulare
Fig. 10.=0. - A%!li,! &% :'e(5e%4< "i ! di!g'!$ei de :!,<
4n ocluziile imperfecte, cnd forele nu mai acioneaz axial asupra
dintelui, apare un efort de torsiune sau de forfecare. n metoda analizei
calitative (oscilografic!, este vizualizat numai nfurtoarea zgomotului
ocluzal i nu pot fi sesizate frecvenele nalte proprii modurilor de vibrare
torsionai i de forfecare (fig. ().>).!.
Analiza n domeniul .AmplitudineO-imp nu permite nici evidenierea clar a alunecrii de
scurt durat (aprox. normal! nici a alunecrii de lung durat i imens (dinte pe dinte!. Aceast
alunecare produce frecvene nalte uor evideniabile pe J.J.-.
Analiza n frecven face diferena ntre o ocluzie cu contacte multiple succesive, care apar
la durate de timp mici, i o alunecare prelungit prin ponderea frecvenelor $oase, n primul caz i
a frecvenelor nalte, n al doilea caz.
&eni ru ocluziile normale, am observat c banda frecvenelor maxime este cuprins n
intervalul (>H**H ?z, iar spectrul este mai adunat, n timp ce pentru ocluziile cu alunecare se
lete.
Anali!a diagramei defa!a reprezint graficul variaiei de modificare a semnalului n raport
cu valoarea sa (fig. ().>).!.
Jorma diagramei de faz ne poate da informaii privind tipul de semnal. Jorma poate varia
de la cerc (semnal sinusoidal!, la o imagine nclcit (cu ct semnalul are mai multe armonice!.
5u ct diagrama de faz este mai ncrcat, cu att semnalul este mai lent, amortizat.
10.11. GNATOFONIA
Anali.a clinic prin control auditi- a sunetelor -orbite reprezint o metod subiectiv,
relativ att pentru medic, ct i pentru bolnav deoarece este influenat de acuitatea auditiv,
parametru fiziologic variabil n funcie de individ i de vrst.
&entru bolnav se realizeaz feedbac0ul fonoauditiv care asigur n mare parte adaptarea
bolnavului, compensarea tulburrilor temtorii cauzate de edentaie, parodontopatie, aparate
gnatoprotetice de curnd inserate n cavitatea oral, sindrom disfuncional al sistemului
stomatognat. Adaptarea prezint un grad de relativitate, cci depinde de acuitatea auditiv a
bolnavului, precum i de capacitatea sa de adaptare, ambele caliti tiut fiind c se reduc cu
vrsta.
Anali.a oscilografic a sunetelor -orbite reprezint una din metodele obiective utilizate de
noi pentru evaluarea unor aspecte ale alterrilor sunetelor n diferite situaii patologice.
.sciloscopul asigur transformarea variaiilor de presiune n semnal electric prin intermediul
microfoanelor i reproducerea sa pe ecranul luminiscent al unui tub catodic. Apare o curb
luminoas, oscilograma, de culoare verde sau galben verzuie, favorabil observrii cu oc#iul liber
(oc#iul uman prezint o sensibilitate maxim la aceast culoare! ct i nregistrrile fotografice
ale oscilogramei. Aceasta rezult din suprapunerea sunetelor de amplitudini diferite. Axa
orizontal a ecranului osciloscopului reprezint axa timpului, iar axa vertical corespunde
amplitudinii.
&e oscilogram putem studia numai variaia amplitudinii sunetului n timp. Aceast variaie
poate ii caracterizat prin parametri precum"
a. aspectul nfurrii (poate decela i domeniul de frecven n care fluctueaz nfurarea!6
b. timpii de cretere ai semnalului fonator6
c. stabilitatea (instabilitatea! fonaiei n funcie de fluctuaiile rapide ale nfurrii6
d. stabilitatea amplitudinii fonatorii pe cuvnt, adic la nceputul i sfritul
variaiei amplitudinii.
Boi am folosit n cercetrile noastre un osciloscop tip ..&. <)), care reine forma
semnalului. &e oscilogramele obinute am putut face msurtori ale duratei elementelor discrete
ale vorbirii.
&utem studia cu precizie fiecare perioad n parte, operaie destul de dificil. 4n acelai
timp, tim c aparatul auditiv uman nu percepe perioadele separat, ci ca pe un ton (spectru!.
.sciloscopul este util doar pentru studierea formelor de und.
4n cadrul cercetrilor noastre am fcut determinri ale oscilogramelor diferitelor foneme i
cuvinte. .scilogramele ns nu dau detalii asupra elementelor discrete ale vorbirii determinate de
noi. Jormele de und ale vocalelor limbii romne se pot observa n imagine pentru Ia, , e, i, o,
u_ (fig. ().>(.!.
+e constat c pentru vocale formele de und se repet cu o frecven mare (de aproximativ
o sut de ori pe secund!, deci vocalele simt fenomene periodice.
4n cazul consoanelor pe oscilogram nu exist elemente care se repet din punct de vedere
al formei, de exemplu consoana It_ din imagine (fig. ().>*.!.
Fig. 10.=1. H Fo'$ele de %d< !le 5o(!lelo' Fig. 10.=#. H Fo'$! (o%so!%ei NTO
Am mai constatat c oscilogramele consoanelor se aseamn foarte mult ca form general
i pot fi uor confundate, de exemplu oscilogramele pentru Ip_ i Ib_. Aceasta ngreuiaz mult
clasificrile formelor de und.
Anali.a spectral a sunetelor -orbite
Jiecare sunet este format dintro gam de frecvene, iar n situaia unor procese patologice
apar modificri ale unora din aceste frecvene. 4n acest sens analiza n domeniul frecven, numit
i anali! spectral, informeaz despre variaiile unora dintre frecvene i ale amplitudinilor lor.
Boutatea metodei pe care am utilizato const n aplicarea analizei spectrale a sunetelor i
cuvintelor n stomatologie, n scop de diagnostic corect al modificrilor cantitative i calitative
ale vorbirii i al orientrii tratamentului recuperator. %etodologia folosit a avut ca scop
realizarea unei statistici a spectrelor de pronunie pentru pacieni cu furnitur normal i diferite
aspecte patologice, clasificarea spectrelor dup aspectele patologice cunoscute anterior. 4ntro alt
etap preconizm utilizarea analizei n frecven n reeducarea fonatorie.
Determinrile experimentale leam realizat cu a$utorul unui analizor spectral tip 1J-
)()(*O+:( (fig. ().>C.!. 4n scopul analizei am utilizat un text fonetic format din vocale i
consoane ale limbii romne, cuvinte susceptibile a fi alterate de tulburrile stomatognatice.
Fig. 10.=0. H Os(ilos(o. "i !%!li,o' s.e(t'!l
4n continuare, vom enumera civa din parametrii cate pot fi monitorizai de pe analizor"
stabilirea duratei segmentelor vocalice, determinarea nlimii frecvenei fundamentale i a
cadrului acesteia, msurarea amplitudinii sau determinarea distribuiei energiei n funcie de timp,
evidenierea tulburrilor de fonaie. Aceti parametri sunt folosii n analiza de mare finee, n
special n recunoaterea i sinteza semnalului vocal.
1ezultatele studiilor noastre susin ideea unei largi aplicabiliti a metodei de analiz
spectral gnatofonic i pe calculator n medicina stomatologic i n special n gnatoprotetic
pentru diagnosticul corect i rapid al disfunciilor gnatofonetice i pentru reeducarea funcional
fonetic postprotetic.
Jurnitura gnatic influeneaz toate sunetele, vocale i consoane, cu precdere pe acestea
din urm, iar dintre ele am constatat afectarea cea mai frecvent a consoanelor siflante.
7nvestigarea spectral a consoanelor siflante permite estimarea funcionalitii fonemelor n
funcia fonetic. Determinarea unor aspecte anormale conduce implicit la concluzia unei
disfuncii la nivel fonetic.
4n cazul vocalelor se constat un spectru caracteristic. 4n urma medierii spectrelor aceleiai
vocale obinem spectrele standard pentru vocale (ele difer n funcie de individ, de limba vorbit
etc.!, aa cum se observ n imagine (fig. ().>9.!.
Fig. 10.=6. H S.e(t'l 5o(!lelo'
Jiecare vocal reprezint n spectru * denivelri principale, corespund la * benzi de
frecven importante. Aceste benzi sunt caracteristice fiecrei vocale i se numesc formani.
Jiecare este caracterizat de" frecven medie, nivel i lime efectiv. &entru analiza obiectiv a
sunetelor, o mare importana o prezint dinamica procesului, adic variaia n timp a frecvenei i
nivelul formanilor.
4n general, am constatat c vocalele se caracterizeaz prin C formani"
J 7 n domeniul ())())) ?z6
J 77 n domeniul ()))**)) ?z6
J 777 n domeniul **)) 9))) ?z.
4n cazul consoanelor, spectrele sunt mai puin diferite i prezint o variaie mai mare
c#iar la acelai vorbitor. De regul, au un singur formant situat n domeniul de frecven mai
mare de ())) ?z.
4n fig. ().>H. se observ spectrele unor consoane obinute de noi prin mediere
matematic.
Fig. 10.=7. - S.e(t'l (o%so!%elo'
&entru consoane constatm c spectrele acestora sunt foarte diferite c#iar la acelai
individ. 'xemplificnd putem observa spectrul consoanei If_ modificat, aprnd o cretere a
amplitudinii n domeniul frecvenelor $oase (fig. ().><.! i revenirea la forma normal a
spectrului dup protezare prin aparat gnatoprotetic corect conceput i executat (fig. ().>>.!.
Fig. 10.=9. - S.e(t'l (o%so!%ei NFP &%!i%te de .'ote,!'e
Fig. 10.==. - S.e(t'l (o%so!%ei NFP d.< .'ote,!'e
De asemenea, constatm modificri ale spectrului consoanei Is_ n aceeai situaie clinic,
observnd o cretere a intensitii n zona frecvenelor nalte ntre <)))8))) ?z i apoi revenirea
la spectrul normal dup protezare.
4n cazul dentalelor i palatalelor apar modificri ale spectrelor prin concentrri de energie
n zona frecvenelor $oase ((* ?z!.
4n cadrul pronuniei de cuvinte se constat afectarea consoanei cnd se afl ntre * vocale.
-ulburrile fonatorii induse de edentaia neprotezat sunt parial compensate prin
intermediul mecanismelor adaptative" contientizarea fonaiei, interpunerea limbii ntre arcadele
edentate, feedbac0ul fonoauditiv, modificarea dinamicii mandibulare i a articulrii fonetice.
10.1#. ANALI@A OCLU@AL? COMPUTERI@AT? 1METODA
T-SCAN3
'ste o metod modern de investigare a contactrii dentodentare care permite ec#ilibrarea
planului de ocluzie la nivelul dinilor naturali, aparatelor gnatoprotetice con$uncte, parial sau
total amovibile prin nregistrarea forelor ocluzale i diagnosticul acestora.
3n astfel de aparat este -+can (-e0scan, 7nc.! care asigur un diagnostic i tratament facil
al ocluziei, fiind caracterizat n acelai timp de precizie i reproductibilitate. &oate fi folosit i n
scop documentar, medicolegal i pentru instruirea pacienilor (n etapele de educaie sanitar! i
a studenilor (fig. ().>8.!.
&rincipiul constructiv se bazeaz pe nregistrarea contactelor ocluzale ntrun material
(senzor! a crui rezisten electric variaz n funcie de presiune. :rosimea acestuia influeneaz
proprietile forei ocluzale. Acest senzor este de unic folosin sub forma unei sonde
electronice, de forma arcadei i care cuprinde ntreaga arcad, flexibil i subire ca s nu provoace
distorsiuni suplimentare contactelor ocluzale. &rezint o frecven i o rezoluie spaial
suficient pentru a nu pierde contactele importante.
Fig. 10. =D. H A.!'!tl T-S(!%
Lizualizarea contactelor ocluzale nregistrate n 7%, 15 i ocluzie dinamic cu contact
dentar, este facil i compre#ensibil. &e un ecran, #rtie sau suport magnetic este reprezentat
arcada dentar (prin conturul feelor ocluzale!, iar contactele ocluzale sunt localizate i
reprezentate de nite coloane cu nlimi diferite n funcie de intensitatea acestora. 7maginea
tridimensional demonstreaz cronologia, localizarea precis i durata contactelor, de asemenea,
este reprezentat gradientul de for la nivelul contactului dentodentar (fig. ().>@.!.
Fig. 10.=E. H I$!gi%e T-S(!%
3n computer poate prelua semnalele electrice i le poate prezenta n timp real, le poate
analiza sau le poate memoriza.
Aceast metod de analiz ocluzal este foarte util, prezint o acuratee deosebit i
exclude subiectivitatea celorlalte metode cunoscute (modele de studiu, #rtie de articulaie, cear,
siliconi etc.!. De asemenea, exclude ar#ivarea reprezentrilor materiale ale metodelor de analiz
ocluzal clasice, cci memoria computerului este cea care va stoca aceste analize de pe -+can.
5ontactele ocluzale pot fi analizate i n dinamica mandibular cu contact dentar (propulsie,
lateralitate! cu evidenierea intensitii i localizrii n funcie de tipul de ocluzie al pacientului.
'ste de asemeni interesant de urmrit cronologia apariiei contactelor de partea activ, efectul
g#ida$ului anterior i al celui lateral n micrile test, n lateralitate contactele active aprnd
progresiv ncepnd cu dinii anteriori.
+tudii efectuate privind contactarea dentodentar n ocluzia terminal, la pacienii afectai
prin sindrom disfuncional, a permis aprecierea acestora prin metoda -+can.
&rincipala caracteristic a contactelor ocluzale nregistrate a fost legat de modalitatea de
realizare a acestora, ntre suprafeele naturale abrazate, afectate prin leziuni odontale coronare
netratate sau tratate prin obturaii plastice incorect realizate, precum i a contactelor realizate ntre
suprafee artificiale protetice defectuoase, cu morfologie ocluzal aplatizat sau modela$ incorect.
4n mod fiziologic, contactarea interarcadic se realizeaz printro micare precis,
armonic, nsoit de un zgomot unic, caracteristic, reflectat" pe ocluzogram printro imagine
net. 4n situaiile patologice ocluzia terminal se realizeaz n dou trepte datorit apariiei
contactelor premature.
Analiza ocluziei terminale pe lotul de pacieni n studiu a condus la stabilirea a patru tipuri
de contacte dentodentare terminale"
^5ontacte ocluzale tip A ` care apar pe ocluzogram avnd o distribuie uniform a
punctelor de contact i o repartiie ec#ilibrat a forelor ocluzale.
^5ontacte ocluzale tip 2 ` contactarea se realizeaz n doi timpi" mai nti pe zona
anterioar a arcadei i apoi pe restul ariilor ocluzale. Analiza ocluzal practicat clinic la
aceti pacieni relev apariia de modificri la nivelul arcadelor dentare materializate prin
abrazii cu orientare particular conform #abitului masticator individual.
^5ontacte ocluzale tip 5 ` contactarea se realizeaz n prima faz la nivelul zonelor
posterioare ale arcadei. %edia de instalare a ocluziei n doi timpi a fost de ),C> secunde.
^5ontacte ocluzale tip D ` plasate unilateral. %edia de instalare a ocluziei n doi timpi a
fost de ),H> secunde.
4n toate cazurile studiate, din punct de vedere funcional, existau interferene active sau
inactive generate de tratamente protetice con$uncte iatrogene. %sura terapeutic imediat n
toate cazurile a constat din ndeprtarea lucrrilor protetice incorecte i refacerea tratamentului
protetic.