Problema depresiunii mascate.

Din monografia proprie MEDICINA PSIHOSOMATICA,de dr.Cucu Ioan

Este vorba de ceea ce vechii psihiatri numeau "depresie sine depression",adică o stare în
care depresia nu apare pe primul plan.Viziunea vechilor psihiatri a fost completată în mod
fericit de către noile studii de antropologie culturală,care arată că deşi fenomenul
biochimic al depresiei este univesal,maniera fenomenologiocă de manifestare a ei
depinde de mediul socio-cultural,de condiţiile culturii în care individul trăieşte.Se ştie că
în exprimarea simptomelor psihologice există o maniră existenţială de exprimare (pentru
cei care se pot autoanaliza,au un grad de cultură,trăiesc într-o cultură în care noţiunile
psihologice sunt comune) şi maniera "viscerală2 sau corporală de exprimare,în care
simptomul se exprimă printr-o senzaţie subiectivă şi funcţională somatică.În acest caz
putem spune că pacientul se exprimă cu corpul.probabil că aceasta este şi maiera de
exprimare a depresiilor mascate.Din aceste motive,aceste depresii nu ajung la psihiatru,ci
din cauza exprimării lor viscerale ele ajung mai aes la medicul somaticieni,prin
cabinetele cărora se perindă,fără a putea fi vindecaţi,până la tentative au suiciduri
realizate.
După Kielholz depresia mascată este un proces depresiv manifestat în primul rând pe
plan somatic,deşi în oaarecare măsură fiecare depresie are şi un mod de exprimare
somatică.Natura acestor depresii mascate este de cele mai multe ori endogenă,motiv
pentru care lipsa ei de cauzalitate pare evidentă pentru pacient sau somaticianul fără
experienţă.
Fenomenul depresiei mascate este vunoscut în literatura de specialitate sub diferite
denumiri:stări depresive minore endogene,astenie periodică endogenă,depresii prin
distonie neurovegetativă,depresie somatică etc.Lopez-Ibor clasifică simptomele
echivalenţelor depresive astfel:
1.Algii şi parestezii (inclusiv cefalee).Durerile au caracter anxios şi sunt acompaniate
de elemente fobice;
2.Câteva forme de anorexie periodică şi chiar anumite forme de anorexie mentală;
3.Un număr de fenomene psihosomatice (inclusiv anumite forme de alcoolism
periodic);
În prezent arată Mangu echivalenţele somatice ale depresiei se caracterizează prin
următoarele:
-Caracterul de "dureri surde",descrise cu dificultate de către bolnav,adeeori trebuind
mult timp pentru ca pacientul să exprime ceea ce simte;
-Durerile au caractrul unor cenestopatii,schimbându-e de la un moment la altul;
-Asocierea durerii cu anxietatea ,ceea ce face ca efectul social să fie mai grav decât în
situaţia unoei dureri organice reale;
Greoen vorbeşte de "Syndrome Shift",adică o alternanţă a fenomenelor
psihologice,existenţiale ale depresiei şi fenomenul somatic propriuzis.În acest sens
autorul vorbeşte de "metabază patologică",motiv pentru care poate exista dureri fantomă
ulceroase,reumatice etc.
Pe de altă parte Gruhle şi colab.sesizând un element deosebit de important în cadrul
depresiilor endogene,conştiinţa bolii,susţine că există depresii endogene în care conştiinţa
bolii este clară,bolnavii fiind conştienţi şi expunându-şi suferinţele.Tot el sublkiniază în
sfera depresiilor endogene o tendinţă crescută de a reacţiona la factorii
psihotraumatizanţi,ceea ce pune serioase probleme de diagnostic diferenţial.Kielholz
arată că 59% dintre viitorii bolnavi PMD au o emotivitate crescută,lipsă de încredere în
sine,sunt închişi,sobri.Tot el subliniazăp faptul că primul acces depresiv este de regulă
ignorat,atât de către bolnav cât şi de către anturaj,mascarea fiin făcută de către diferite
boli somatice.Şi alţi autori subliniază prezenţa unor depresii dechizate în care acuzele
ipohondrice nu ating intensităţi mari şi în care componenta depresivă se pune cu greu în
evidenţă.
O problemă deosebită şi foarte serioasă este ridicată de formele inclasabile descrise d
K.Schneider.S-au desdris,astfel,o serie de stări deprsive care nu se încadrează uşor în
sfera PMD,fiind denumite şi "distimii endoreactive".Ele nu pot fi bine delimitate ca
ciclotimii,dar preziuntă caracteristiuca că se instalează treptat şi tot la fel dispar,având o
evoluţie prelungită.Acest luru este deosebit de important în susţinerea totuşi a
endogenităţii lor,deşi adeseori în antecedentele acestor bolnavi se pot evidenţia elemente
caracteristice.Deşi trişti,arată Grule şi colab.,aceşti bolnavi nu au sentimentul primar al
vinovăţiei,iaracuzele ipohondrice sunt prezente aproape în toate cazurile.Se
subliniază,totuşi la aceste persoane frecvenţa unor personalităţi astenice,fragile,înclinate
spre depresii prelungite.
Lopez-Ibor (citat de Mangu) enumeră o prte din echivalenţele somatice ale
depresiei,care se adaugă la cele enumerate anterior:
-Brahialgii parestezice care survin dimineaţa şi dispar după primele mişcări;
-Sindromul Moebius;
-Sindromul "picioarelor neliniştite";
-Vertijul (adesea de tip meniere);
-Anumite forme de aritmie cardiacă;
Pichot descrie în cadrul acestor depresii mascate caracterul vag al plângerilor,centrarea
mai ales pe tractul digestiv,întimp ce Ey distinge 2 tipuri de manifestare a depesiei la
nivel somatic:
-Cenestopatiile propriuzise;
-Preocupările ipohondrice;
Rezumând,putem conchide că în cadrul epresiilor mascate intră o serie de manifestări
care au ca elemente comune o serie de manifestări depresive polimorfe,fără o cauzalitate
externă inteligibilă,cu o depresie de intensitate mică,deseori mascată,cu diferenţiere
greoaie şi adeseori cu numeroase greşeli de diagnostic şi tratament.noi considerăm că în
acest cadru putem integra cel puţin următoarele forme de depresie:
1.Manifestări afective din cadrul familiilor pacienilor cu PMD,în aceste familii
existând o serioasă fragilizare a reacţiilor afective
2.Manifestări premorbide la viitorii bolnavi cu PMD;
3.Unele forme uşoare de depresie endogenă;
4.Stări inclasabile sau timopatii caracterizate prin incertitudine etiologică,evoluţie
periodică,stări asociate cu manifestări psihosomatice evidente;
Şi Mangu consideră că dintre simptomele somatice care maschează depresia doar
patru ar fi importante:astenia,algiile,tulburările de somn,cefaleea .
Astenia ar fi constantă şi nu ar avea legătură cu efortul,odihna sau somnul,fiind legată
de variaţia stării afective (mai accentuată dimineaţa).Algiile sunt frecvente şi variabile ca
localizare(coloană,articulaţii,membre).Diagnosticul de reumatism cronic,lumbago este
foarte frecvent,în ciuda examenelor negative de laborator.Tulburările de somn preced cu
mult înainte sindromul depresiv.Somnul poate fi redus până la insomnii rebele de zile sau
săptămâ'ni.cel mai frecvent somnul este superficial,pcintul nu are senzaţia intrării în
somn,aşa încât el poate suţine că nu doarme de luni de zile.Mai frecventă este insomnia
de trezire.Visele au caracter neplăcut,lucru care sporeşte anxietatea pacientului.În formele
severe de depresie răspunsul insomniei la hipnotice ste foarte slab,fenomen care poate
servi şi ca diagnostic diferenţial.Cefaleea este prezentă în 50% din cazuri,având o mare
variabilitate de frecvenţă,intensitate,durată,localizare,rezistenţă la analgezice. Poate avea
caracter migrenoid (multe migrene fiind echivalenţe ale sindromului depresiv).La aceste
simptome mangu mai adaugă pierderile ponderale.
Pe un lot de 5o de cazuri studiate de noi am constatat că pacienţii făceau parte din
următoarele entităţi clinice:membrii ai familiilor bolnavilor cu PMD,suspecţi ca viitori
bolnavi cu PMD sau care ar fi la primul acces,stări inclasabile.Deşi pacienţii acceptau
pasiv că sunt depresivi nu exprimau acest lucru spontan.Ei fuseseră trataţi anterior pentru
diferite boli somatice (gastrite,colite,atonii veziculare etc).Elementul caracteristic a fost
răspunsul în toate cazurile la tratamentul antidepresiv,în timp ce tratamentele somaice nu
le-a fost de prea mare ajutor.Ereditatea încărcată.lipsa unor factori cauzali
cerţi,periodicitatea,răspunsul la antidepresive ar putea constitui criteriipentru
diasgnosticul diferenţial.