Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ROXANA CIOBOTARU
reversibil.
Sngerare gastrointestinal,
Administrare de medicamente: corticosteroizi
sau tetracicline,
Creterea ingestiei de proteine,
Administrarea de aminoacizi,
Hipercatabolism
Boli febrile
prerenal - ca un rspuns
adaptativ la depleia
volemic severe i
hipotensiune arterial, cu
nefroni structural intaci
intrinsec - ca rspuns
la aciunea citotoxicelor, a
ischemiei, sau reaciilor
inflamatorii, cu injurii
structurale i funcionale
postrenal - obstrucii la
nivelul tractului urinar
a) Forma anuric:
Anuria este forma de debut a IRA, fie apare n cursul
evoluiei.
IRA intrinsec cu anurie persistent este o form grav,
ce necesit epurare extrarenal i se nsoete de
mortalitate crescut.
b) Forma oligoanuric:
Face, de obicei trecerea fie de la o perioad de anurie
la reluarea diurezei, fie precede instalarea anuriei
c) Forma cu diurez pstrat:
Debitul urinar este normal, uneori mbrac forma
poliuriei, dar ntotdeauna ureea i creatinina sanguin
sunt crescute.
Este o form cu pronostic mai bun, uzual nu necesit
epurare extrarenal i se nsoete de o mortalitate mai
mic.
Debit urinar/24h
Forma anuric
< 100ml
Forma oligoanuric
< 500ml
Forma cu diurez
pstrat
1000ml
Class
Reacia azotat
Debit urinar
Risk
Creatinina plasmatic
1.5 sau Clcreat > 25%
Serum creatinine 2 or
Clcreat > 50%
Serum creatinine 3,
Clcreat > 75% or serum
creatinine 4 mg/dl with
an acute rise > 0.5 mg/dl
IRA persistena =
pierderea complet a
funcie renale > 4
sptmni
Boal renal n stadiu
final > 3 luni
Injury
Failure
Loss
End-stage kidney
disease
Hipovolemia
Scderea volumului sanguin circulant efectiv
prin redistribuie
Scderea debitului cardiac
Alterri ale autoreglrii renale
IEC
RAA
tonusul
arteriolei
eferente
perfuziei renale
Mentinerea
RFG
PG
AINS
tonusul
arteriolei
aferente
identificarea cauzei
alterri variabile ale fluxului urinar
De obicei, este prezent oliguria (debit urinar
<0,5ml/kg/or). Fluxul urinar poate fi normal sau
crescut n cazul utilizrii substanelor osmotice sau al
diureticelor.
creteri ale ureei i creatininei sanguine
Creterea ureei sanguine este proporional mai mare
dect creterea creatininei sanguine. Raportul
uree/creatinin plasmatic este crescut. Normal acest
raport este 10/1. n insuficiena renal acut prerenal
raportul este 20/1. Trebuie fcut diagnosticul
diferenial cu afeciunile care se nsoesc de creterea
ureei sau creatininei sanguine fr scderi ale fluxului
glomerular
Faza
de debut
Faza de debut
Este dominat de semnele clinice i
paraclinice ale afeciunii cauzale.
Fluxul urinar este, de obicei, n scdere.
Este faza n care strategiile terapeutice
se concentreaz pe tratamentul cauzal,
optimizarea hemodinamic i
promovarea fluxului urinar.
Faza de stare
Este de obicei, faza de anurie.
n epoca epurrii extrarenale, cu excepia
anuriei, simptomatologia clinic a insuficienei
renale este discret.
Tabloul paraclinic este dominat de efectele
imposibilitii rinichiului de a menine
homeostazia: tulburri electrolitice, acidobazice i retenia azotat.
Durata acestei faze este variabil n funcie de
cauz, dar uzual este de 14-21 zile. Cel mai
frecvent este necesar epurarea extrarenal.
Faza de rezoluie
Este faza de recuperare progresiv a funciei
renale.
Apare o cretere progresiv a fluxului urinar
pn cnd ajunge la poliurie franc.
Poliuria este determinat de recuperarea
capacitii de diluie (dar nu de concentrare a
rinichiului) i de retenia hidric i osmotic din
perioada anuric.
n aceast faz exist riscul contraciei de
volum extracelular datorit poliuriei i, deci, a
unei noi agresiuni asupra parenchimului renal.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
consecina:
uremiei - inhib enzimele neuronale
(la valori >300 mg%), contribuind la
instalarea encefalopatiei uremice.
hiponatremiei diluionale cu edem
cerebral
HTA necontrolate.
Sunt rare n epoca epurrii extrarenale.
Identificarea cauzei
Identificarea ingestiei de toxic, administrarea de
medicamente nefrotoxice, identificarea patologiei
infecioase, a sindromului de disfuncie/insuficien
multipl de organe etc;
Afeciuni glomerulare
Afeciuni vasculare
Afeciuni tubulointerstiiale
1.
2.
3.
4.
HTA
Edeme
Azotemie (uree, creatinin)
Oligurie
Proteinurie neselectiv (<3,5g/24h)
Sediment urinar:
Hematurie (microscopic sau macroscopic)
Leucociturie inferioar hematuriei
glomerulonefrite primitive:
o nefropatia cu depozite mazangiale de IgA
o glomerulonefrita membrano-proliferativ
NOT:
valorile indicilor de
diagnostic din
glomerulonefrite pot fi
asemntori cu cei din IRA
prerenal
a)
b)
c)
Teorii fiziopatologice:
1.descuamarea celulelor epiteliale ale
nefronilor i stenozarea tubilor nefronali
cu detritusurile acestor celule, ducnd la
scderea RFG
2.distrugerea celulelor epiteliale determin
creterea filtrrii apei ce ajunge napoi n
circulaie, ducnd la reducerea efectiv a
RFG.
Teorii fiziopatologice:
3) Modificri hemodinamice ale microcirculaiei
renale, ducnd la vasoconstricia arteriolei aferente
scade RFG (administrarea de vasodilatatoarele
sistemice NU normalizeaz RFG).
Prin acest mecanism se pare c acioneaz
substanele pentru radiocontrast. Totui
substanele ce inhib vasoconstricia renal a
arteriolei aferente se pare c amelioreaz RFG.
FE Na+
= exprim procentual sodiul urinar la sodiul
filtrat
Este influenat doar de capacitatea de absorbie
a sodiului la nivelul TCP i TCD,
NU este influenat de:
Modificarea concentraiei urinei,
Fluxul urinar.
a)
a)
a)
Clinic:
Poliurie - iniial,
Sindrom Fanconi toxic ulterior,
IRA nonoliguric (n general), moderat i reversibil, n final
a)
Poliurie,
Scderea densitii urinare,
Proteinurie de tip tubular
Cilindrurie
Leucociturie
b)
b)
o
o
o
Profilaxie:
Administrarea de soluii saline (NaCl 0,9%) cu 0,5-1
ml/kg/h cu 6h nainte de administrarea substanei
de contrast i apoi 6 ore dup administrarea
substanei de contrast.
Limitarea dozei de substan de contrast la
<1ml/kg sau folosirea de substane nonionice
Evitarea asocierii AINS
Administrarea acetilcisteinei (ACC) = substan cu
proprieti antioxidante cunoscute, n asociere cu
soluii saline
Mioglobina
= un pigment proteic care se afl n miocite i este
eliberat n plasm n urma rabdomiolizei
c)
Mecanism:
c)
Cauze de rabdomioliz:
Pronostic:
c)
d)
d)
hemoglobinurie
mioglobinurie
= inflamaie acut cu
infiltrat inflamator
predominant interstiial.
Se poate datora infeciei cu:
bruceloz, leptospire,
toxoplasm
Secundar administrrii de
medicamente (beta
lactamine, sulfamide,
rifampicin)
Examen de urin:
- Oligurie
- proteinurie moderat (< 1 g/zi),
- fracie de excreie a Na > 1%
- leucociturie steril, eozinofilurie, hematurie.
Hemogram caracteristic: eozinofilie,
trombocitopenie i anemie hemolitic auto-imun,
respectiv leucocitoz cu neutrofilie n cele de cauz
infecioas.
Leziuni caracteristice la biopsia renal (infiltrat
inflamator interstiial)
Este rar
Prezint att distrugeri
glomerulare ct i tubulare;
distrugerile se datoreaz
obstruciei vaselor corticale cu
trombi de fibrin
Cauza: hipotensiune marcat
Cele mai frecvente sunt
obstetricale:
Epilepsie,
Preeclampsie
Embolie cu lichid amniotic
Kidney: Acute Cortical Necrosis: Gross
Avort septic
excellent example bilateral cortical
necrosis
Cauze nonobstetricale:
Sepsis
oc
CID
Investigaii:
Biopsia renal:singura specific
Urografia: absena nefrogramei sau, mai rar, imagine la
nivel subcortical
Angiografie: arter renal normal + absena complet a
imaginii la nivel cortical; sau nefrogram mut
CT cu contrast: absena perfuziei la nivel corticale
Scintigrafie renal: absena complet a izotopului la nivel
renal
Insuficiena renal
acut postrenal este
forma de insuficien
renal datorat
obstruciei fluxului
urinar.
a)
Acid uric:
liza tumoral prin chimioterapie n:
Limfo-mioproliferri,
Limfoame
Tumori solide
Hiperproducie primar de ac. uric deficit
genetic de hipoxantin-guanin-fosforibozil
transferaz
Scderea absorbiei tubulare proximale de ac.
uric: tubulopatii primitive sau dobndite
oxalai:
etilenglicol
magadoze de vitamina C
c) medicamente: Sulfamide,
Aciclovir, Quinolone
d) Paraproteine: mielom malign
b)
VEZIC URINAR
URETER
Papil necrozat
Litiaz
Inflamaie:
posttraumatic
Traumatisme
URETR
Acid uric
Tumori
Cheaguri de snge
Puroi
Uter gravid
Metastaze ggl retroperitoneale,
Limfoame
Cancer : uter, prostat, vezic, colon, rect
Ligatura chirurgical: intervenie n micul
bazin, by-pass aorto-iliac
Hemograma complet
Obligatorie ca evaluare iniial.
Hemoglobina
Hematocritul
Anemie normocrom, normocitar n faza anuric, cu
valori n funcie de etiologie i complicaii.
Monitorizare zilnic sau la 2-3 zile, n funcie de situaia
clinic.
Morfologia eritrocitelor
Numrarea reticulocitelor
Utile ca evaluare iniial n unele forme etiologice
sau metode de diagnostic al unor complicaii
(hemolize prin diferite mecanisme)
Numrarea trombocitelor
Obligatorie ca evaluare iniial. Evidenierea
trombocitopeniei este util pentru diagnosticul unor
etiologii (ex:CID). Monitorizare zilnic sau la 2-3 zile, n
funcie de situaia clinic.
1)Uree
2)Creatinin
Obligatorii ca evaluare iniial. Element fundamental
pentru diagnosticul pozitiv al IRA. Trebuie:
- interpretai n comparaie cu valorile anterioare ale
bolnavului
- urmrii n dinamic (monitorizare zilnic n fazele
iniiale ale IRA)
- efectuate determinri simultane ale ureei i creatininei,
pentru a fi permis calcularea raportului
uree/creatinin, indice diagnostic util pentru
diagnosticul IRA prerenale
-interpretai n contextul clinic (catabolism proteic
uree, mas muscular creatinin; administrare de
medicamente
3)Acid uric
Creterea precoce i izolat a concentraiei a
acidului uric poate fi un indicator de hipoperfuzie
renal.
Valori mai mari de 10-12-15 mg/dl n faza oligoanuric pot releva cauza IRA (nefropatie uric
acut, sindrom de liz tumoral)
1)Clearance uree
2)Clearance creatinin endogen
3)Flux sanguin renal
Prob diagnostic (radioizotopic Xe, Doppler) in
necroza cortical.
Ionograma seric
Na+,
Echilibrul acido-bazic
Obligatorie (minimal bicarbonai plasmatici) ca
evaluare iniial; monitorizare zilnic. n faza
anuric, acidoz metabolic (pHA 7,30-7,20;
bicarbonat plasmatic 20 mEq/l) cu deficit de
anioni, definit prin [Na+]- {[CI-]+[ HC03-]}, (snge
venos) 15 mEq/l.
Util pentru diagnostic i orientarea terapiei.
1)Ecografia renal
Obligatorie pentru evaluare iniial. Rinichi de
dimensiuni >10-12 cm, cu excepia IRA
obstructive i a IRA suprapuse IRC
2)Radiografia renal simpl
Obligatorie pentru evaluarea iniial, n absenta
ecografiei. Rinichi cu dimensiuni mai mari de dou
vertebre lombare i jumtate, cu excepia IRA
obstructive i a IRA suprapuse IRC. Evaluarea
calcificrilor vasculare poate fi util n unele forme
clinico-etiologice ale IRA.
3)Urografia
Util pentru diagnosticul IRA obstructive.
4)Pielografia ascendent
Indicaii extrem de limitate n diagnosticul IRA
obstructive, numai dup epuizarea posibilitilor
celorlalte mijloace imagistice sau ca evaluare n
timpul cateterismului ureteral.
5)Tomografia computerizat axial
Indicaii extrem de limitate (unele IRA obstructive,
necroz cortical bilateral)
6)Arteriografia/flebografia renal
Indicaii limitate, pentru precizarea diagnosticului
n IRA prin leziuni vasculare
7)Nefrograma/Scintigrama renal
Indicaii extrem de limitate (precizarea naturii
obstructive a IRA, pielonefrite acute)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Corectarea cauzei
Refacerea volumului sanguin circulant (in orice tip de
IRA)
Optimizarea debitului cardiac (antiaritmice, inotrop
pozitive)
Optimizarea perfuziei tisulare i a perfuziei renale
ndeprtarea medicamentelor nefrotoxice
Asigurarea aportului hidro-electrolitic i nutriional,
Promovarea fluxului urinar (optimizare hemodinamica
+ diuretice)
Evitarea infeciilor
Epurarea extrarenal (la nevoie)
ndeprtarea obstacolului (la nevoie)
1.
2.
Corectarea cauzei
Este esenial pentru recuperarea funcional
renal.
Refacerea volumului sanguin circulant
Este esenial n cursul oricrei forme de
insuficien renal.
Hipovolemia hipoperfuzie renal agraveaza
evoluia (refacerea funcional i structural a
parenchimului renal necesit aport adecvat de
oxigen i nutrieni).
Se utilizeaza: soluii electrolitice si/sau coloide
Anemie transfuzie de snge pentru refacerea
transportului de oxigen
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Evitarea infeciilor
Infeciile, indiferent de localizare, sunt cea mai
frecvent cauz de mortalitate n insuficiena renal
acut.
Att afeciunea cauzal ct i insuficiena renal
acut predispun la infecii.
Alte infecii frecvente sunt infectiile pulmonare i cele
asociate cateterelor intra vasculare (cateter venos
central, cateter de epurare extrarenal, cateter
arterial etc.).
Profilaxia infeciilor se realizeaz prin ngrijirea i
manipularea corect a tuturor cateterelor
intravasculare, prin suprimarea precoce a sondei
urinare i prin asigurarea unui aport nutriional
adecvat. Nu se administreaz antibiotice profilactic.
Epurarea extrarenal
-cand indicaiile sunt ndeplinite indiferent de forma de
insuficien renal acut.
nu nlocuiete, ci doar completeaza tratamentul cauzal si
de suport.
Se iniiaz ntotdeauna dup optimizarea hemodinamic
(corecia volumul intravascular, a debitului cardiac i a
perfuziei tisulare).
10.
ndeprtarea obstacolului
Chiar si incomplet, trebuie aplicate masuri
terapeutice de combatere a obstruciei.
IRA oligoanurica
Se trateaza cauzele precipitante si se opresc
medicamentele nefrotoxice
Pacient hipovolemic
DA
NU
Tratament cauzal
Tratamentul precoce i agresiv a afeciunii cauzale
evit perpetuarea mecanismelor ce altereaz fluxul
sanguin renal.
Optimizarea hemodinamic
Are ca scop normalizarea perfuziei renale nainte
de apariia leziunilor ischemice la nivel renal.
Este obiectiv terapeutic esenial n insuficiena
renal prerenal i trebuie aplicat n paralel cu
tratamentul cauzal.
1.
2.
3.
Tratamentul hidro-electrolitic
Pacientul cu insuficien renal anuric are frecvent
retenie hidro-salin aportul hidric va fi
restricionat corespunztor.
Monitorizarea atenta a pierderilor {hidrice, fie
digestive (vrsturi, drenaje externe etc.), fie pe alte
ci (febr, pansamente etc.}i intrrilor pentru a
evita contracia de spaiu extracelular.
Restricia hidric se asociaz n mod obinuit cu
restricie de sare, pentru c excreia de sodiu este de
obicei sczut din cauza volumului urinar redus. Nu
se administreaz potasiu pentru c de cele mai multe
ori insuficiena renal anuric se nsoete de
hiperpotasemie. Potasiul se administreaz n cazurile
cu hipopotasemie generat de pierderi (de exemplu,
vrsturi).
4.
a)
b)
5.
Epurarea extrarenal
Este frecvent necesar, mai ales n formele cu
oligo-anurie sau n formele hipercatabolice.
de Insuficiena
prerenal
Sindromul
hepato-renal
Necroza
tubular acut
Na urinar (mEq/l)
< 10
< 10
> 30
Fracia de excreie
a sodiului
<1
<1
>1
Osmolalitate
urinar/plasmatic
>1
>1
<1
Rspunsul la
expansiune
volemic
Da
Nu
Nu
1.
2.
3.
4.
5.
Oxidul nitric:
Inflamatie TNF
TCP
NO
- Na+/K+-ATP-azei din
TCP
Pierdere de Na prin
urina
Endotoxemia
Prostaciclina
ascita
ciroza
Translocatie
bacteriana
metabolismul hepatic al PC
ENDOTOXINE
PROSTACICLINA
sinteza de NO
Raspuns inflamatoreliberare de
TNF, Il6
Vasodilatatie sistemica
Glucagonul:
efectul catecolaminelor i
angiotensinei II,
crete nivelul de AMPc intracelular i
acioneaz astfel sinergic cu endotoxinele pentru
creterea sintezei de NO n celulele musculare
netede vasculare.
GLUCAGONUL
sensibilitatea
receptorilor la
cateconamine
sensibilitatea
receptorilor la
angiotensina II
nivelul de
AMPc
Vasodilatatie sistemica
productia de NO
in celulele
musculare netede
vasculare
Canalele de potasiu:
a)
severitatea infeciei,
absena rspunsului la antibioterapie
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)