Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prezentare Ciroza Hepatica
Prezentare Ciroza Hepatica
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
5. Ciroza alcoolica:
incercare de regenerare a ficatului, limitata la hepatocite si fibroblaste noduli de
regenerare = grupuri de hepatocite inconjurate de o banda de tesut fibros
nodulii de regenerare sunt de obicei < 3mm (micronoduli); pot conflua macronoduli
Diferitele leziuni (steatoza,lipogranulom, hepatita, fibroza perivenulara, ciroza) pot coexista
Tablou clinic
Anamneza: cantitatea de alcool/ zi si durata consumului
Examen obiectiv:
hepatomegalie
hipertrofia glandelor parotide
teleangiectazii faciale
contractura Dupuytren palmara
tulburari neurologice (polinevrita, sindr. Korsakoff, delirium tremens)
tulburari de nutritie, chiar emaciere
Diagnostic
- Clinic
- Biochimic:
volum mediu eritrocitar (prin deficit de ac. folic si
vit.B12)
GT (prin inductie enzimatica, colestaza si leziuni
hepatocitare)
transferina deficitara in grupari carboxil (CDT)
- Morfologic
Diagnostic diferential
cu hepatopatiile cr. nonalcoolice
Steatoza hepatica
Diagnostic:
asimptomatici
sau manifestari dispeptice: anorexie, greata, varsaturi, dureri in epigastru si hipoc. dr
hepatomegalie: suprafata neteda, consistenta moale sau moderat crescuta, margine ant.
rotunjita, nedureros sau usor sensibil
Biologic: evt. transaminazele, FA, IgA
Ecografia abdom: ficat marit de volum cu ecogenitate crescuta
Scintigrafia hepatica: ficat mare, captare redusa si mai putin omogena, fara captare
extrahepatica
Laparoscopia: hepatomegalie difuza, suprafata regulata, margine rotunjita, culoare galbena
PBH: confirma dg., evalueaza tipul si extinderea steatozei + evt. leziunile asociate
Forme clinice:
1. Colestatica:
- colestaza intensa (Br, colesterol, FA)
- apare la bolnavii cu steatoza hepatica dupa consum exagerat de alcool
2. Sindromul Zieve:
= steatoza alcoolica + hiperlipemie + anemie hemolitica + icter constant
- la oprirea alcoolului hiperlipemia dispare rapid, se corecteaza anemia, remite
hepatomegalia
Evolutie
favorabila ( suprimarea alcoolului, dieta echilibrata, aport caloric corespunzator vindecare in
cateva saptamani)
Complicatii
rare
colestaza
ascita
encefalopatie hepatica
moarte subita prin embolii grasoase
Tratament
abstinenta
deficiente nutritionale suplimente de proteine, vitamina B, C, K, acid folic
anabolizante steroidice in procesul de regenerare hepatica
Hepatita alcoolica
Diagnostic
asimptomatic decompensare
sau apetitului, greata, varsaturi, febra, dureri in hipoc. dr.
Ex. obiectiv: icter, hepatomegalie ferma cu suprafata regulata, sensibila, stelute vasculare,
splenomegalie
Biologic
hepatocitoliza: ASAT/ALAT >2
colestaza ( FA, GT, Br)
leucocitoza, VSH accelerata
anemie macrocitara ( carenta de acid folic)
proteinograma: albuminele serice, -globulinele
colesterol
prelungirea timpului de protrombina
Scintigrafic: ficat stins (fixeaza slab si neomogen, pana la absenta imaginii)
Laparoscopic: ficat mare, colorat in galben, suprafata granulara
PBH: dg. de certitudine (contraindicat in tulb. de coagulare)
Forme clinice
- colestatica
- anicterica
- sindr. Zieve
Diagnosticul diferential
Colecistopatie acuta
Hepatite de alta etiologie ( virala, toxica, medicamentoasa)
Evolutie
imprevizibila
50% evolueaza spre ciroza hepatica
supravietuirea la 7 ani: 80% la cei cu abstinenta si 50% la cei care continua consumul de alcool
Tratament
regim igieno-dietetic:
oprirea consumului de alcool
corectia malnutritiei proteice (regim hiperproteic, suplimente
de aminoacizi)
aport de vitamine (B, C, K), acid folic, suplimente de
K si Zn
identificarea si tratam. factorilor precipitanti ai
decompensarii (infectii, hemoragii)
tratamentul sevrajului (clordiazepoxid)
tratam complicatiilor (ascitei, encefalopatiei)
corticosteroizi in formele severe cu encefalopatie, dar fara HDS, insuficienta renala sau infectii
sistemice:
metilprednisolon 30mg/zi, o luna, apoi scadere treptata
Ciroza hepatica
apare prin progresia fibrozei perivenulare sau datorita hepatitei alcoolice
Diagnostic: + HDS prin ruptura varicelor esofagiene, ulcere, gastrite, sindr. Mallory-Weiss
Evolutie: este ireversibila
Tratament:
- suplimentare cu derivate de soia, extracte de lecitina previne fibroza septala
- sedativele se admin. cu prudenta ( metabolizare deficitara)
- shunturi porto-sistemice
- indicatie de transplant hepatic: abstinenta cel putin 6 luni, ciroza clasa Child C, conditie
socio-economica stabila cu loc de munca sigur, lipsa afectarii altor organe
CIROZELE HEPATICE
Regenerarea celulara raspuns la moartea celulara, dar nu poate reechilibra distrugerile, chiar
daca este excedentara (sub forma de noduli); moderata de citokine hepatice (TNF, IL-1, IL-6),
factorul epidermal de crestere, factorul de crestere hepatocitar HGF, s.a.
Fibroza si regenerarea au consecinte multiple asupra ficatului:
1. Hipertensiunea portala (HTP)
- Formarea septelor fibroase stranguleaza circulatia portala HTP
Formarea nodulilor de regenerare au si ele efect compresiv HTP
Sinusoidele prin fibroza isi pierd fenestrele si se arterializeaza HTP
Apar shunturi intre sistemul port si circulatia arteriala hepatica HTP + functia hepatica
- La presiune in v. porta > 10 mm Hg, cu gradient porto-cav > 5 mm Hg apar colaterale portosistemice: varice esofagiene, gastrice si rectale,circulatie colaterala,ligament falciform (v.
paraombilicale), hipertensiune pulmonara
Splenomegalia, evt. cu hipersplenism
Ascita
SHR
Encefalopatia hepatica
2. Insuficienta hepatica (IH)
- Reducerea parenchimului prin necroza si fibroza
Pierderea microvililor de la polul sinusoidal al hepatocitelor
Regenerarea anarhica, cu schimbarea raporturilor spatiale eficiente hepatocit-spatiu
sinusoidal, resp. a canaliculilor biliari
- Reducerea functiei hepatice pe toate liniile de activitate
Morfopatologie
ciroza se defineste prin:
noduli de regenerare
fibroza extinsa
dezorganizarea arhitecturii normale a parenchimului hepatic
distrugerea si redistribuirea circulatiei
evt. prezenta inflamatiei si necrozei celulare
Macroscopic:
- ficat cu suprafata neregulata, cu granulatii fine sau noduli voluminosi
- micronodulare noduli < 3mm
macronodulare > 3mm
mixte
- atrofic : ficat micsorat de volum (pana la 1/3)
hipertrofic: G = 1500-4000g
- culoare: galben-aurie, brun-verzuie, roscata (depinde de incarcarea cu Fe, grasimi, Br)
Aspectul macroscopic este caracteristic dg. de certitudine
Microscopic:
- cicatricele fibroase distorsioneaza arhitectura lobulara normala
- benzile fibroase leaga intre ele spatiile porte sau le unesc cu vena centrala
- caile biliare interlobulare nu sunt afectate
- hepatocitele regenerate cu material eozinofil sau bazofil, evt. cu corpi Mallory si mitocondrii
gigante
- evt. necroza celulara sau incarcare grasa
Tablou clinic
apare datorita: cantitative si functionale a parenchimului hepatic insuf. hepatica (deficite
de sinteza, lipsa detoxifierii hep.)
HTP
In plus, manifestari in functie de etiologie:
- alcoolism sindr. dispeptic, parestezii,
polinevrite, diaree
- hepatite virale manifest. articulare,
criopatii
anorexie, astenie, fatigabilitate, G
in cirozele avansate G poate fi mascata de ascita si edeme
Complicatii
1. Peritonita bacteriana spontana (PBS)
infectia lichidului de ascita fara o cauza evidenta (paracenteza, interv. chirurg.)
etiopatogeneza:
de obicei cu E. Coli (sau Klebsiella, streptococ, stafilococ, enterococ) prin permeatie
intestinala (HTP) sau pe cale hematogena (inf. urinare, pulmonare, cutanate, dupa
scleroterapie)
insuf. hep. ( functiei SRE, functiei bactericide a peritoneului, complementului) si HDS
favorizeaza PBS
tablou clinic:
febra sau subfebrilitati, dureri abdom., ascita refractara la tratam., evt. greata, varsaturi,
diaree
diagnostic:
> 250 leuc./mm3, de obicei PMN; culturi + din ascita
diagnostic diferential:
peritonite sec. (abdomen ac.)
evolutie:
netratata mortalitate > 50%; Br > 8 mg% mortalitate > 90%
- complicatii:
SHR
encefalopatie hep.
2. SHR
3. HDS
4. Encefalopatia hepatica (porto-sistemica)
sindr. neuropsihic, care consta in dereglarea activitatii cerebrale prin anumite neurotoxine
nedetoxifiate de ficat; principala manifestare a insuficientei hepatice
etiopatogeneza:
factori precipitanti: cresterea aportului de amoniac (regim hiperproteic, constipatie, alcaloza,
deshidratari, HDS, uremie, infectii), deteriorarea functiei hepatice (hepatite ac toxice sau virale,
hipoxie), influente cerebrale directe (sedative, benzodiazepine, hipnotice, anestezice)
pasajul liber al unor neurotoxine (amoniac, aminoacizi aromatici, mercaptani, fenoli, Mn)
din intestin prin ficatul deficitar sau shuntat in s.n.c.; scade excitabilitatea (amoniacul scade
glutamatul de la nivel sinaptic; scad si catecolaminele si aspartatul) si creste neuroinhibitia (
sist. GABA, benzodiazepine; aparitia falsilor neurotransmitatori din aminoacizi aromatici)
tablou clinic:
de multe ori nu se manifesta (forma subclinica)
poate fi episodic sau permanent
tulb. de memorie, tulb. in exercitarea unor deprinderi ex. sofat, apatie, lentoare,
somnolenta, tulb. de comportament, tulb. de scris, tulb. de vorbire
fetor hepatic, flapping tremor, clonus, rigiditate musculara, semnul Babinski +
diagnostic:
amoniacului sanguin, teste psihometrice, teste electrofiziologice, ex. l.c.r., EEG, CT, RMN
(excluderea unor cauze neurologice ca meningo-encefalite, hemoragii cerebr.)
- stadializare:
EH minimala (subclinica, frusta): dificultati in activitati de finete, teste electrofiziologice +
EH grad I: capac. de concentrare, euforie sau depresie, modificari ale scrisului
EH grad II: apatie, dezorientare temporo-spatiala, tulb. de comportament, flapping tremor
EH grad III: somnolenta, vorbire incoerenta, hiporeflexie, clonus, nistagmus
EH grad IV: coma, pacient flasc, pupile diltatate, semnul Babinski +
5. Cancerul hepatic
prin regenerare repetata, resp. prin integrarea genomica a virusurilor hepatitice si
inducerea de mutatii
tablou clinic:
alterarea starii generale, pierdere ponderala, icter colestatic, ascita rebela la tratament
diagnostic:
imagistic (ecografie, CT, laparoscopie)
morfologic (PBH tintita, celule maligne in ascita)
markeri tumorali (AFP)
Prognostic
diferit, in functie de etiologie, rezerva ficatului, complicatii
trecerea de la stadiul compensat la cel decompensat 10%/an, de obicei dupa o complicatie
la o HDS prin ruptura variceala la 1 an supravietuirea este de 75% in clasa Child A si doar de 30%
in clasa Child C
in ciroza alcoolica fara abandonarea alcoolului mortalitate cu 20% > decat la abstinenti
Tratament
Obiective:
indepartarea agentului etiologic
oprirea evolutiei
mentinerea starii de compensare si inactivitate
prevenirea decompensarii
prevenirea complicatiilor
tratamentul lor
igieno-dietetic:
repaus pt. cirozele decompensate, spitalizare complicatii
repaus postalimentar in clinostatism dupa masa principala
pensionare
evitarea meselor abundente
prevenirea constipatiei
consumul de alcool interzis
restrictii pt. proteine (in EH), lichide si sare (ascita)
consumul de proteine 1g/kgc/zi ( daca nu exista EH)
20-40g/zi in formele usoare si medii de EH si se exclud la cei cu EH avansata
lichidele 1500ml/zi; 2-4g sare/zi
etiologic:
alcoolul, virusurile hepatice, alti factori etiologici ( Cu, Fe)
patogenetic:
tratament antifibrotic toate cirozele exista 4 linii de actiune antifibrogena: 1) tratament
imunomodulator; 2) inhibitori ai celulelor stelate; 3) tratam. antioxidant; 4) modularea sintezei
si degradarii colagenului
compusi imunomodulatori: corticosteroizi, IFN-, colchicina, interleukine
- corticosteroizii incetinesc fibroza
- colchicina agent antiinflamator, colagenolitic; incetineste fibroza
1mg/zi, 5 zile/saptamana
- IFN antifibrotic
antioxidanti: Silimarina, vitamina E
acid ursodezoxicolic blocheaza apoptoza, toxicitatea acizilor biliari
BOALA WILSON
(degenerescenta hepato-lenticulara)
boala metabolica caracterizata prin depunere de Cu in ficat, sistem nervos, ochi, rinichi
se manifesta clinic prin ciroza hepatica, semne neurologice, inel Kayser-Fleischer
Epidemiologie
la homozigoti: prevalenta de1 la 30.000
la heterozigoti: prevalenta de 5 la 1.000.000
mai frecventa in Sardinia, in cateva insule japoneze, la arabi, chinezi, indieni
Etiopatogeneza
se transmite genetic, autosomal recesiv
aportul zilnic de Cu 4 mg, se absorb 2 mg/zi; excretia biliara 1,2 mg/zi
in BW se elimina prin bila doar 0,2-0,4 mg, restul se depune
eliminarea biliara scazuta este consecinta unor tulb. functionale lizozomale ale hepatocitului,
determinate genetic
totodata se descrie o a sintezei de ceruloplasmina (enzima transportatoare a Cu), care este
secundara depunerii Cu si tulb. metab. consecutive, dar care o agraveaza prin diminuarea
transportului seric
primul organ in care se depune excesul de Cu este ficatul
Morfopatologie
In copilarie hepatomegalie si steatoza; apoi benzi fibroase, cu infiltratie moderata cu
mononucleare (bridging fibrosis), apoi ficatul devine atrofic, cu suprafata neregulata ciroza
hepatica macronodulara
Cu e distribuit uniform in celule, in lizozomi si
se evidentiaza prin coloratie cu acid rubeanic
In s.n.c. apar atrofii, degenerescenta chistica in nucleii caudat si putamen, dilatarea
ventriculilor; leziuni de tip Alzheimer
Tablou clinic
la copii > 6 ani
Manifestari hepatice:
hepatomegalie, splenomegalie, icter, stelute vasculare, ascita, HDS prin ruptura de varice esof.
hepatita acuta fulminanta cu anemie hemolitica modalitate de debut: datorita
hepatocitolizei eliminarea Cu efect hemolitic icter progresiv, ascita, insuficienta
hepatica, insuficienta renala
hepatita cronica apare la 10-30 ani
ciroza hepatica - evolueaza mult timp compensata
Manifestari neurologice:
manifestarile sindr. extrapiramidal: tremor, disartrie, rigiditate, tulburari de coordonare,
tulburari psihice (anxietate, depresie, scaderea memoriei, simptome maniaco-depresive)
Manifestari oculare:
inel Kayser- Fleischer patognomonic: datorita depunerii de Cu la periferia corneei; cenusiubrun sau verzui
Diagnostic
clinic
biologic
ceruloplasmina serica este (dar si in SN, enteropatie cu pierdere de proteine, SM); in
hepatita ac. fulminanta poate fi normala
Cu din urina > 100 g/24 ore (pe seama Cu liber; crescut si in alte hepatite si ciroze, mai ales
colestatice)( VN < 40 g/24 ore)
Cu seric total este ( fractiunea principala legata de ceruloplasmina) dar Cu liber
Cu hepatic = 205-300 g/g de tesut hepatic (poate creste si in alte afectiuni hepatice cu
colestaza)(VN = 15-35 g/g de tesut)
incorporarea Cu radioactiv in ceruloplasmina
testele hepatice de citoliza si colestaza pot fi modificate
histologic
depozite de Cu in ficat
Diagnostic diferential
Ciroza biliara primitiva ceruloplasmina serica normala si AMA+
Inelul Kayser-Fleischer unilateral la bolnavii cu fragmente de Cu intraocular; dupa consum
mare de caroten
Sindr. Menkes cu encefalopatie severa, anomalii arteriale, anomalii ale parului, malformatii
osoase
Sindr. de malabsorbtie poate evolua cu ceruloplasminei, dar se normalizeaza dupa
indepartarea cauzelor
Sindroame neurologice Cu seric, hepatic, ceruloplasmina sunt normale
Forme clinice
Forma hepatica (b. Kehrer)
Forma hepato-neurologica (BW)
Forma neurologica (b. Westphall-Strumpell)
Hepatita acuta fulminanta cu anemie hemolitica
Evolutie
netratata rapida
in hepatita acuta fulminanta deces in cateva zile
sub tratament se amelioreaza suferintele hepatice si manifestarile neurologice
Complicatii
HDS prin ruptura de varice esofagiene
Insuficienta hepatica fulminanta
EH
Tratament
igieno-dietetic:
regim alimentar excluderea alimentelor bogate in Cu: scoici, ficat, nuci, ciuperci, cacao,
legume
patogenetic:
D-penicilamina 1-2 g/zi ani de zile leaga Cu si sinteza de metalotioneina (care fixeaza Cu
in lizozomul hepatocitar) se reduce Cu liber (toxic) din sange si se elimina urinar
reactii adverse ( 20%): tr , granulocite , rush cutanat, febra, adenopatie, SN, miastenie
se intrerupe temporar tratam., apoi se reia cu Prednison 20-30mg/zi, 2-3 sapt.
se asociaza Vitamina B6 (D-penicilinamina are efect anti-piridoxinic)