Sunteți pe pagina 1din 49

Anemiile hemolitice

Abrevieri

HB = Hemoglobin
BB = Bilirubin i = indirect
Ret = reticulocite
SP = snge periferic
MO = mduv ososas (medulogram)
ME = Mas eritrocitar
AD = Autosomal dominant
AR = Autosomal recesiv
HVS, HVD = Hipertrofie ventricular stg.,
dr.

Hemoliza fiziologic
Durata de via (N) = 120 zile
distrugerea hematiilor dupa 120 zile
(1%)
predominant in MO, ficat, splina (15%)
extravascular

Hemoliza patologic
distrugerea prematur a eritrocitelor
n hemolize patologice < 100 zile
(15 20 zile)

Anemie
MO compenseaz pn la de 7-8 x > (N)

Hemoliza patologic

Cu eritropoiez eficace
Anemie uoar moderat
Ret (pn la 980/1000
eritrocite)
MO - Moderat hiperplazie

Explorare radioizotopic
cu 59Fe

Ptrunde n MO
Fixare bun pe eritroblati
Ieire bun n periferie
Fixare bun pe eritrocite

Cu eritropoiez
ineficace

Anemie sever
Ret
MO Hiperplazie
medular excesiv, cu
deviere la stnga
Ex. talasemie
Explorare radioizotopic
cu 59Fe
Ptrunde n MO
Fixare f. intens pe
eritroblati
Ieire lent n periferie
Fixare slab pe eritrocite

ANEMIILE HEMOLITICE
Stari patologice care au ca element
comun
scurtarea duratei de viata a
eritrocitelor
( < 15-20 zile)
prin hiperhemoliza necompensata

ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare
Hemoliz patologic:
n funcie de locul de distrugere a hematiilor:

extravasculare sau intravasculare


n funcie de mecanismul de producere:

intracorpusculare sau
extracorpusculare

ANEMIILE HEMOLITICE
Aspecte clinice i paraclinice
Sideremie

Distrugerea excesiv a
eritrocitelor

PALOARE

Hemosiderinurie

HB

Catabolismul al HB
ICTER
Hemoglobinemie
Hemoglobinurie

hemolize
intra-

vasculare

BBt
Bbi
UBG urinar
UBG fecal

(n hemolizele din Hemoglobinuria


paroxistic nocturn, lezrii
eritrocitelor de protezele vasculare,
cardiace)

Methemoglobinemie
CO-Hemoglobinemie
Haptoglobina
Hemopexina
Hiperuricemie

ANEMIILE HEMOLITICE
Aspecte clinice i paraclinice

Semne de
hiperregenerare
medular
SP: Ret
MO: Eritroblastoz

Reducerea duratei de
via a eritrocitelor
Explorare radioizotopic
cu 51Cr

Carena de acid folic

Hiperplazia MO
Deformri osoase
Oasele craniului
Rg. Craniu corticala
n perie
Diploe lrgit
Subierea tbliilor
interne, externe

Oasele feei
hiperplaziate
Oasele lungi
Osteoporoz difuz
Subierea corticalei
Fracturi patologice

ANEMIILE HEMOLITICE
Aspecte clinice i paraclinice

Focare de eritropoiez extramedular


Ficat, splin

Hepatosplenomegalie

Sechestrare splenic Splenomegalie


Hemoliz cronic
Litiaz biliar
Hemosideroz

Hepatic, cardiac, pancreatic, endocrin


Hiperpigmentarea tegumentelor, dinilor

Hipoxie cronic:

Retard al creterii staturo-ponderale


Pubertate ntrziat
Insuficien cardiac, cianoz
Miopatie talasemic
Tulburri trofice ulcere de gamb

ANEMIILE HEMOLITICE
Diagnostic
Paloare

Icter
Evidenierea
Reducerii duratei de via a
eritrocitelor
Catabolismului accelerat al
hemoglobinei
Creterea eritropoiezei

ANEMIILE HEMOLITICE
Semne

de hemoliz
extravascular

HB
BB
UBG urinar

ANEMIILE HEMOLITICE

Semne de hemoliz intravascular

Hemoglobinemie
Hemoglobinurie
Hemosiderinurie
Haptoglobina
Complex hem-hemopexina
Methemalbumina
Methemoglobina

ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologic
I. Defecte de membrana
(intracorpusculare)
A. Primare - Cu anomalii morfologice specifice
1. Sferocitoza ereditara
2. Eliptocitoza / piropoikilocitoza ereditara
3. Stomatocitoza
4. Anemia hemolitica congenitala cu
eritrocite deshidratate
B. Secundare
Abetalipoproteinemia

ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologic

II. Defecte enzimatice


A. Deficitele enzimelor metabolismului energetic
1. Hexokinaza
2. Glucozofosfat-izomeraza
3. Fosfofructokinaza
4. Fosfogliceratkinaza
5. Piruvatkinaza
6. Trifosfat-izomeraza
7. 2,3-difosfoglicerat mutaza
B. Deficitele enzimelor reducatoare
1. G6PD (glocozo-6-fosftdehidrogenaza)
2.Glutathionreductaza
3. Glutathionsintetaza
s.a.
C. Anomaliile metabolismului nucleotidelor eritrocitare
1. Deficit de adenosintrifosfataza
2. Defict de adenilatkinaza
s.a.

ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologic
III. Defecte ale hemoglobinei
A. Hemului
Porfiria congenitala
B. Globinei
1. Calitative: Hemoglobinopatii (HbS, C,
H, M)

2. Cantitative: - si - talasemiile
IV. Anemii diseritropoietice congenitale

ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologic
I. Imune
A. Izoimune
1. Boala hemolitica a nou-nscutului
2. Hemoliza postrtansfuzionaa (Cu snge incompatibil)
B. Autoimune (IgG, Complement)
1. Idiopatice
a. Cu Ac la cald
b. Cu Ac la rece
c. Cu Ac bifazici, la cald-la rece (Ac Donath-Landsteiner)
2. Secundare
a. Infectii
Virale (MNI, CMV, herpes, rujeola, varicela, gripa A, HIV, infectia
cu v. CoxackieB)
Bacteriene (Streptococ, Salmonella, E. Coli, Mzcoplasma pn.)
b. Medicamente, toxice
Chinina, chinidina, fenacetina, PAS, cafalotina, penicilina,
tetraciclina,
rifampicina, sulfonamide, clorpromazina, dipirona,
insulina, plumb
c. Boli hemtologice
Leucemii, limfoame, sindr. Mieloproliferative, PTI + anemie
hemolitica (Sindr.
Evans), hemoglobinuria paroxistica nocturna
d. Boli autoimune
LES, periarterita nodoasa, dermatomiozita, artrita reumatoida,
sclerodermie,
colita ulcerativa, agammaglobulinemia, sindr. Wiscott-Aldrich, defict de IgA, hepatita
autoimuna etc.
e. Tumori - Teratoame ovariene, timoame, carcinoame, limfoame

ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologic
II. Non-imune
A. Idiopatice
B. Secundare
1. Infectii:
virale: MNI, hepatite virale;
bacteriene: septicemii cu E. Coli, Clostr. perfringens,
Bartonella bacilliformis;
parazitare: malaria, histoplasmoza
2. Medicamente, toxice:
fenilhidrazina, vitamina K, benzen, nitrobenzen, sulfone,
fenacetina, plumb
3. Boli hematologice:
leucemii, anemii aplaszice, anemia megaloblastica, hipersplenism,
picnocitoza
4. Anemii hemolitice microangiopatice:
Purpura trombotica trombocitopenica (PTT), sindromul
hemolitic-uremic (SHU), arsuri, post-chirurgie cardiaca,
hemoglobinuria de efort
5. Varia:
Boala Wilson, porfiria eritropoietica, osteopetreoza, hipersplenism

Defecte de membran
Sferocitoza ereditar

Prevalena: 1/5000 n Europa de Nord


Cea mai frecvent anomalie de membran
Boal genetic cu transmitere AD
Variabilitate fenotipic
Cazuri sporadice 25%
Defectul: anomaliile spectrinei sau
ankirinei (componente ale citoscheletului
membranei eritrocitare forma i
proprietile plastice ale eritrocitelor

Sferocitoza ereditar
Caracteristicile
sferocitelor:
Deformabilitate
redus
Volumul nemodificat
Este mpiedicat
pasajul eritrocitelor
prin sinusurile
splenice

Sferocitele sunt
sechestrate i
distruse prematur
n splin

Sferocitoza ereditar
Aspecte clinice

Severitate variabil
Debut la vrste variate, mai frecvent la
sugari
Paloare
Icter
Splenomegalie
Litiaz biliar 50%
Modificrile scheletice sunt inconstante,
mai puin severe ca n -talasemie

Sferocitoza ereditar
Diagnostic paraclinic

HB: 6-10 g/dl2-3g/dl


VEM = N
BBi
Ret 3-15%
Fe
Haptoglobina
MO: hiperplazia seriei roii,
Fe
Rg. Schelet hiperplazia
esutului medular
Ecografia abdominal
calculi biliari

Dg (+)
Testul de fragilitate
osmotic
Eritrocite incubate n soluie
salin izoosmotic, n condiii
de deprivare de glucoz, la
37C. Autohemoliza se
corecteaz dup adaosul de
glucoz
Studiu:
Evidenierea defectului proteic
Durata de via a eritrociteor cu

Cr

51

Sferocitoza ereditar
Complicaii
Crizele

hemolitice /infecii
Crize aplastice ( infecia cu
parvovirusul B19 .a.)
Deficitul de acid folic turn-over-ul
celular crescut
Litiaza biliar
Hemocromatoz - rar

Sferocitoza ereditar
Tratament
Acid

folic 1mg/zi
Transfuzie de ME n crizele
eriroblastopenice
Splenectomia n formele moderate
severe > vrsta de 5 ani
Colecistectomie n litiaza biliar

Defectele enzimatice

Deficitul de G6PD (glucozo-6-fosfatdehidrogenaza)

G6PD = prima enzim din ciclul de


metabolizare a glucozei (pentozo-fosfat)
Boal genetic X-linkat, recesiv
Deficitul de G6PD exprimat la
- la homozigoi
- la heterozigoi
3% din populaia globului (afro-americani,
mediteraneeni)

Deficitul de G6PD
Aspecte clinice

Episoade de
hemoliz acut
produs de:
Medicamente
Vicia fava
Infecii
Acidoza
diabetic

Medicamente:
Acetanilida
Fenacetina
Acid acetilsalicilic
(doze mari)
PAS
Primachina
Chinina
Clorochina
Sulfanilamida
Sulfadiazina
Sulfizoxazol
Furazolidon
Nitrofurazona
Nitrofurantoin
Dapsona
Naftalen
Fenilhidrazina,
acetilfenilhidrazin
a
Acid nalidixic
Toluidine blue

Deficitul de G6PD
Hemoliza

acut indus de
medicamente:
La afro-americani, n zona
mediateraneean,
Dup ingestia unor droguri oxidative
(48-96 ore)
Precipitate de infecii
Hemoliz acut intravascular
intracorpuscular, autolimitat

Deficitul de G6PD
Anemia hemolitic cronic nonsferocitar

Predomin la populaia din nordul Europei


Anemie hemolitic (scurtarea duratei de vi a
eritrocitelor
Subicter
Reticulocitoz
Splenomegalie uoar
Rat a autohemolizei, parial corectat de
glucoz

Deficitul de G6PD

Anemie
Icter
HB: (N ntre
episoade)
Eritrocitele
corpusculi Heinz
Ret
BBi
Hemoglobinurie

Dg (+)
Demonstrarea
deficitului
enzimatic
G6PD

Deficitul de G6PD
Tratament
Criza de hemoliz acut

Evitarea
medicamentelor
oxidative
Transfuzie de ME

Anemia hemolitic
cronic nonsferocitar

Transfuzie de ME
Indicaii pentru a
menine HB =8-10 g/dl

Splenectomia indicaii:
Hipersplenism
Anemie cronic sever
Splenomegalie gigant

HB < 7 g/dl
Cronic HB < 9 g/dl

Sfat genetic (mame


heterozigote)
Acid folic

Hemoglobinopatii
Siclemia
Cea

mai frecvent hemoglobinopatie


la afro-americani (8% au tara
genetic)
Incidena = 1 / 625
Lipsa sintezei HbA
HbS substituia Val cu Glu n
lanurile ale HB
Deoxigenarea Siclizare

Siclemia

Boal genetic AR
Defectul genetic: cromozomul 11 /
sinteza lanurilor ale globinei
Mutaia este frecvent n zonele unde
malaria este endemic
Homozigoii: bolnavi, sintetizeaz 90
100% HbS
Heterozigoii: Tara siclemiei 20 -30%
HbS
HbS ofer rezisten la Pl. falciparum

Siclemia
Eritrocitele

S caracteristici

Form de secer
Durat redus de via
Deformabilitate redus
Cresc vscozitatea sngelui
Risc crescut de tromboze

Siclemia
Aspecte clinice

Anemie hemolitic
Debut n primele 2-4 luni de via (HbF HbS)

Dactilita sindromul mn-picior


= tumefierea dureroas, simetric a extremitilor
(poate fi simptom de debut)

Episoade dureroase vaso-ocluzive


intermitent
Precipitate de infecii intercurente, hipoxie,
acidoz

Episoade de sechestrare splenic acut - rare

Siclemia
Aspecte clinice

Infarcte splenice (autosplenectomie)

Susceptibilitate crescut pentru meningit, septicemie,


pneumonii cu pneumococ, H.influenzae, salmonella

Infarcte pulmonare cea mai frecvent cauz de deces i


de spitalizare
Accidente vasculare cerebrale 7%
Afectare secundar

miocardic (HVS la 50%),


hepatic (hepatomegalie alterarea funciei hepatice),
renal (hematurie, proteinurie, sindr. nefrotic, IRC)
Retinopatie
Surditate neurosenzorial

Crize aplastice infecia cu parvovirusul B19


Litiaz biliar
Retard al creterii, retard al maturrii sexuale

Siclemia
Tratament

Prevenirea i tratamentul complicaiilor


Vaccinri: anti- meningococ, pneumococ,
H.influenzae, hepatit B
Antibioterapie i.v., cu spectru larg, n boli
febrile
Tratamentul durerii
Hiperhidratare
Tratament transfuzional: ME,
exsanguinotransfuzie cr. limiteaz siclizarea
acut n teritoriile mai slab irigate, HbS < 20%

NO oxidul nitric = vasodilatator potent

Siclemia
Metode terapeutice noi
Ageni

antisiclizare:

Ageni de stimulare a HbF


Hidroxiuree, azacitidina

Eritropoietin uman recombinat


Transplant

de celule stem

Siclemia
Prognostic
Durata
Cauze

medie de via ~ 20 ani

de deces

Infecii: septicemii, meningite


Insuficien cardiac, hepatic, renal
Tromboz pulmonar
Tromboz cerebral

Tara siclemiei
Heterozigoi
HbS:

20 -30%
Asimptomatici de obicei
Complicaii rare

Talasemiile
Deficitul sintezei lanurilor ale
globinei
Boal genetic

Transmitere AR
Mutaii punctiforme la nivelul genei
globinei, pe cromozomul 11

Inciden
n zona mediteraneean, Balcani, S i SE
Asiei

Talasemiile

Anemie hemolitic,
hipocrom,
microcitar
Eritropoiez
crescut dar
ineficace
Durat redus de
via a eritrocitelor
Sechestrare
splenic variabil

Consecine:

Hiperplazia MO
Suprancrcare cu
Fe = hemosideroz
secundar
hepatic,
cardiac,
tegumentar,
glandular

Hipersplenism

Talasemiile
Aspecte clinice

Debut de la 2 3
luni
Paloare (mai mult
palizi dect icterici)

Icter

Eritropoiez
excesiv, ineficace Hepatosplenomegalie
Hipersplenism
Deformri ososase
Facies caracteristic
(hiperplazia MO
hiperplazia oaselor
craniului)
Fracturi patologice
Osteoporoz

Talasemiile
Aspecte clinice
Hemosideroz

secundar

Hiperpigmentarea tegumentelor
Cardiomiopatie hipertrofic secundar,
cu insuficien cardiac secundar
Hipoxie

Retard al cresterii
Pubertate ntrziat, amenoree primar
Ulcere de gamb

Talasemiile
Diagnostic paraclinic

HB
VEM
HEM
CHEM
BB
UBG urinar
Ret moderat

Anemie hipocrom,
microcitar
SP:

Microcitoz
Hipocromie
Eritrocite nsemn de
tras la int
Anizocitoz
Poikilocitoz
Eritroblati

MO

Eritroblastoz
Deviere la snga
Granule de fier

Talasemiile
Diagnostic paraclinic
Dg (+)

Electroforeza HB
HbF
HbA2
Pacient, prini, frai

Evaluarea complicaiilor
Hepatice
Teste funcionale hepatice
Ecografie

Osoase
Rg craniu
Rg oase lungi

Cardiace
Rg, EKG, Ecocardiografie

Pancreatice
Endocrine

Talasemiile
Tratament

Regimul transfuzional
Meninerea HB 10 11 g/dl

Terapia chelatoare cu Desferal


Leag Fe extracelular
ndeprteaz excesul de Fe intracelular
Balans negativ al Fe eliberat Fe captat

Splenectomia
Reduce necesarul transfuzional la pacienii cu
hipersplenism
50% peste necesarul iniial
> 250ml/kg/an
Feritina seric > 1500 ng/dl

Talasemiile
Tratament n studiu

Transplant

de celule stem
hematopoietice
Ideal < vrsta de 3 ani

Terapie

genic
Transfuzia de neocite

Talasemiile
Evoluie. Prognostic.

Evoluia

natural

deces n primii 10 ani de via


Cu

tratament

pot supravieui pn la 50 ani

Tara talasemic
(Forma minor)

De 100 x mai frecvent dect talasemia


forma homozigot
Clinic asimptomatici sau discret paloare
Anemie hipocrom, microcitar
Ret (N) sau
Durata de via a eritrocitelor
Dg(+)
Electroforeza HB
HbA2 > 3,5%
HbF (N) sau

*Capcan de dg. Anemia carenial !!