Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Vasculite- definitie
Boli caracterizate prin prezenta de
leucocite in peretele vascular, ducand la
distrugerea structurii peretelui, la ischemie
si necroza.
Clasificarea vasculitelor
Primare
Secundare
Clasificarea vasculitelor
VASCULITELE VASELOR
MEDII
VASCULITELE VASELOR
MARI
Clasificarea vasculitelor
VASCULITELE VASELOR MICI
ANCA POZITIVE
GRANULOMATOZA WEGENER
POLIANGEITA MICROSCOPICA
ANCA NEGATIVE
PURPURA HENOCHSCHNLEIN
VASCULITA
CRIOGLOBULINEMICA
VASCULITELE DE
HIPERSENSIBILIZARE =
angeita leucocitoclastica
cutanata
ANCA
Antigenele tinta
in granulele azurofile
ale neutrofilelor si
lizozomii
peroxidazopozitivi
ai monocitelor
MPO = pANCA
Proteinaza 3 (PR3) =
PR3-ANCA (cANCA)
Mieloperoxidaza (MPO)
= MPO-ANCA
(pANCA)
PR3= cANCA
ANCA pozitiv
Vasculite
granulomatoza Wegener
poliangeita microscopica
boala Churg-Strauss
vasculita renala izolata (vasculita pauci-imuna)
vasculite ANCA + induse de
medicamente
boala anti MB glomerulara
ANCA - depistare
1. imunofluorescenta indirecta screening
(sensibilitate mai mare)
2. ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay)confirmare (specificitate mai mare)
In functie de patternul
evidentiat de imunofluorescenta
s-au descris 2 categorii de
ANCA:
Interpretarea rezultatelor
Utilitatea clinica
Formarea ANCA
Teorii:
1. Asemanarea moleculara
Superantigene microbiene care determina un raspuns imun puternic prin
activarea celulelor T si care au regiuni asemanatoare unor antigene propriidetermina un raspuns rezidual autoimun (tip 2HS)
70% din pacientii cu GW sunt purtatori cronici de stafilococ auriu si daca
raman purtatori au un risc x8 de recadere
2. Apoptoza deficitara
Apoptoza este vitala pt controlul raspunsului inflamator precoce avand
rolul de a limita distrugerile determinare de activarea neutrofilelor.
Ineficienta apoptozei sau indepartarea ineficienta a fragmentelor celulare
rezultate dupa apoptoza duce la stimulare imuna impotriva unor molecule
care sunt in mod normal depozitate intracelular.
Rol patogen
Incert:
ANCA activeaza neutrofilele si monocitele prin cuplare pe receptorii
Fc, Fab2 ; ca urmare a actiunii citokinelor proinflamatorii aceste
celule expun la suprafata MPO si PR3.
Neutrofilele activate adera pe celulele endoteliale si se
degranuleaza eliberand radicali de oxigen si enzime litice
Aceste produse determina lezarea endoteliului prin necroza si
apoptoza.
Neutrofilele activate elibereaza si substante chemotactile care
recruteaza si mai multe neutrofile care adera la endoteliu.
Dar.....
Concluzie:
Posibil rol al celulelor B - care ar putea comunica cu neutrofilele
activate de ANCA
proliferarea si diferentierea de celule BANCA reactive
ANCA
rol patogenic
Inflamatia glomerulara si
necroza sunt induse de:
- Procese lezionale
mediate imunologic (predominant imunitate
umorala ANCA)
- Ischemie rezultata din ingustarea lumenului
arterelor si arteriolelor afectate de vasculita
Boala Wegener
CRITERII DE DIAGNOSTIC
BOALA WEGENER
The American College of Rheumatology
4 criterii:
1. inflamatie nazala sau bucala ulcere dureroase sau nedureroase
sau secretii nazale purulente sau sanguinolente
2. anomalii radiografice pulmonare: noduli, infiltrate fixe sau cavitati
3. sediment urinar anormal: hematurie microscopica cu sau fara
cilindri hematici
4. inflamatie granulomatoasa pe biopsie de artera sau tesut
perivascular
Boala Wegener
teste de laborator
Teste de rutina = nespecifice: leucocitoza, trombocitoza, VSH
accelerat, anemie normocroma , normocitara
Depistarea ANCA suspiciune de dg
BIOPSIA - Necesara pt confirmarea diagnosticului : Tipic: vasculita
plus inflamatie granulomatoasa
Din zonele cu semne de boala activa: CRS, piele, rinichi, plaman
Tract respirator superior
- Inflamatie acuta sau cronica , frecvent cu granuloame
- Piele
- Vasculita leucocitoclazica cu prezenta redusa sau cu absenta C si Ig la
imunofluorescenta
- Rinichi
- Glomerulonefrita necrotizanta segmentala, pauci- imuna.
Poliangeita microscopica
Vasculita necrotizanta cu depozite imune reduse sau
absente care afecteaza vasele mici (capilare, venule,
arteriole)
Absenta granuloamelor
Apare frecvent glomerulonefrita necrotizanta
Frecvent si capilarita pulmonara
Considerata o varianta a BW.
Granulomatoza
Wegener
~ 90 % ANCA + (procent mai
mare de ANCA negativi la cei
fara afectare renala);
absenta ANCA nu poate
exclude dg de BW.
80-90% au PR3 ANCA=
cANCA
Poliangeita
microscopica (PAM)
Sd Churg Strauss
(granulomatoza alergica)
Sd Churg Strauss
(criterii de diagnostic)
Prezenta >4 din urmatoarele criterii (sensibilitate de
85% si specificitate de 99,7% pt dg bolii) :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Astm- wheezing
Eozinofilie> 10%
Mononeuropatie sau polineuropatie
Opacitati migratorii sau tranzitorii pe RXP
Anomalii ale sinusurilor paranazale
Biopsie: vase de sange cu acumulari de eozinofile in
ariile extravasculare
ANCA
Proteinaza 3 (PR3) =
PR3-ANCA
Mieloperoxidaza
(MPO) = MPOANCA
MPO = pANCA
Poliangeita microscopica 60%
Glomerulonefrita paucimuna
limitata 60%
Sd Churg Strauss- 30%
Boala Wegener 15%
PR3= cANCA
Boala Wegener- 75%
Poliangeita microscopica
30%
Glomerulonefrita izolata
pauciimuna- 30%
Sd Churg Strauss 30%
HTA
IRC
Histopatologie renala
Boala
Wegener
75-85% da
F rar
40%
GN necrotizanta pauciimuna,
semilune, granuloame
Poli
angeita
microscopi
ca
80-90% da
2035%
10-45%
GN necrotizanta
si GN cu semilune , fara
granuloame
Sd Churg
Strauss
2540%
F rar
5-10%
GN necrotizanta segmentala si
focala, cu semilune, rar
granuloame
da
EX URINII:
Sediment urinar activ ca in GN acuta:
Vasculita asociata
Inconstant granuloame
Clasificarea histopatologica a GN
asociate ANCA
Class
Inclusion Criteriaa
Focal
Crescentic
Mixed
Sclerotic
Definitii
Total number of glomeruli
Normal glomeruli
Crescents
cellular
fibrous
Global glomerulosclerosis
Classification flowchart.
HISTOLOGIE
Glomerul normal
.
2. Semilune celulare
3. Semilune fibroase
Berden A E et al. JASN 2010;21:1628-1636
4.
Glomeruloscleroza
globala
DA
In functie de contextul clinic:
daca acesta este foarte sugestiv pt vasculita,
biopsia este totusi necesara pt evaluarea
prognosticului si tratamentului .
Daca acesta este mai putin sugestiv
biopsia este necesara pt confirmarea dg.
Diagnosticul diferential
Evolutie:
Insuficienta renala cronica rapid progresiva
(20-25%)
Prognostic nefavorabil
Disfunctie renala severa de la prezentare
Lipsa de raspuns la tratamentul initial
Procent mare de modificari fibrotice fibroza
interstitiala si glomeruloscleroza, pe biopsia renala
initiala (clasa a 4-a)
TRATAMENT
Tratamentul patogenic al vasculitei si GN
ANCA pozitive =
Imunosupresoare doze mari de CF/CS
Plasmafereza
TRATAMENT
In caz de esec al tratamentului patogenic:
Dializa renala (HD, peritoneala)
Transplant renal
se face la cel putin 6 luni dupa diagnosticul bolii
sau al ultimei recaderi
recaderi posttransplant = 17%
TRATAMENT
tratament initial
Asociere CF cu CS p.o. sau* i.v. ( * CYCLOPS )
Indicatii: forme cu risc vital:
creatininemie> 2 mg/dl,
hipoxemie,
afectarea SNC,
infarct/perforatie intestinala
Posologie:
CF p.o. 1,5-2 mg/kgc/zi,
CF puls terapie i.v. = 0.5 - 1.0 g/m2 suprafata corporala
Durata tratamentului cu CF - pana la obtinerea remisiunii
(3-6 luni)
Asociere cu Prednison- 1 mg/kgc/zi
TRATAMENT
tratament initial
Monoterapia cu CS
rata de remisiune mai mica decat in tratament combinat,
rata de recadere mai mare
pulsterapie cu Metilprednisolon (7 - 15 mg/kg =doza
maxima de 500 - 1000 mg/zi, trei zile consecutiv),
urmata de Prednison 1 mg/kgc/zi, din ziua 4
direct cu Prednison p.o., aceeasi doza
Durata tratamentului cu doze mari de Prednison= 2-4
saptamani, apoi se scade progresiv pana la 20 mg/zi
Durata totala a tratamentului cu Prednison = 6-9 luni
TRATAMENT
tratament initial
Plasmafereza
60%:
ALTERNATIVE TERAPEUTICE
(formele refractare sau cu recaderi)
Mycophenolat mofetil
Anti-TNF-alpha (etanercept, infliximab, adalimumab)
AntiCD20 (rituximab)
Anti limfocite T
Imunoglobuline i.v.
Transplant de celule stem dupa chemoterapie cu doze
mari, mielosupresiva
TRATAMENT
mentinere a remisiunii
Imunosupresoare mai putin agresive
Durata= 1-2 ani dupa obtinerea remisiunii
RASPUNSUL LA TRATAMENT
Definit ca rezolutia partiala sau totala a manifestarilor inflamatorii.
Unele anomalii persista in ciuda inactivarii bolii ca urmare a leziunilor
permanente induse de boala sau de tratament
TRATAMENT
Monitorizarea tratamentului
Tratamentul cu CF:
TRATAMENT
profilaxia complicatiilor tratamentului
Pt CF:
Profilaxia infectiilor cu Pn Carinii (trimetoprim-sulfametoxazol)
Profilaxia amenoreei cu leuprolide- agonist al hormonului de
eliberare al gonadotropinei
Cancer vezical (hidratare, Mesna)
Pt CS:
Profilaxia infectiilor fungice (nystatin)
Profilaxia gastritei (blocanti H2 sau de pompa de protoni)
Profilaxia osteoporozei (calciu,vitamina D, bifosfonati)