Capitolul IV Cazuri clinice

Cazul nr. 1
Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila
Bucureti Aprilie 2007 Secia Cardiologie

I.

Culegerea de date
1. Numele i prenumele pacientului: MIHU ROBERT-ANDREI
2. Vrsta: 63 ani
3. Sex: masculin
4. Stare civil: cstorit
5. Nr. Copii: 2
6. Religie: ortodox
7. Naionalitate: romn
8. Studii: superioare
9. Ocupaia: Funcionar public
10.Profesia: Inginer agronom
11.Domiciliul: Bucureti, complexul rezidenial Aviaiei
12.Diagnosticul de prezentare:
Suspiciunea de infarct miocardic.
13.Diagnosticul la internare:
Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic
antero-septal.
14.Obinuine de via i de munc:
Consumator de cafea DA (frecvent)
Consumator de tutun DA (din relatrile pacientului, consum 1- 11/2
pachet pe zi)
Consumator de alcool DA (ocazional)
Consumator de alte substane NU
15.Obinuine alimentare:
Bolnavul declar c nu poate avea mese regulate din cauza programului
ncrcat. Mesele i sunt copiaose. Nu respect un regim alimentar specific
afeciunii curente.
16.Locul de munc: Ministerul Agriculturii
17.Nr. de ore de munc pe zi: 12 ore
18.Condiii de munc:
Sarcinile de serviciu i termenele scurte reprezint principala problem
actual , solicitant, cu care se confrunt bolnavul la locul de munc.
Petrece foarte mult timp n faa calculatorului. De menionat ca monitorul
computerului nu are ecran de protecie.
19.Comportament fa de mediu: Bolnavul este orientat-temporo-spaial.
Este comunicativ i sociabil.
20.Semne particulare:
Cicatrice localizat deasupra regiunii externe- arcada drept
21.Reacii alergice:
Bolnavul declar c este alergic la substanele de contrast radiologic precum i
la Ketoprofen sol.
57

22.Motivele internrii:
Este trimis de medicul cardiolog din serviciul ambulator cu suspiciunea de
infarct miocardic.
23.Anamneza:
a). Antecedente personale patologice:
Purttor HBs Ag +++(depistat ntmpltor) ; Operaie de
simpatoctomie(2002); Apendicictotomie(1950);
b). Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neag
24.Istoricul bolii:
Bolnavul n vrst de 63 de ani de sex masculin, din relatrile pacientului
reiese c n urm cu o sptmn au aprut dureri n regiunea precordial cu
caracter de arsur i cu iradiere n omoplat i n membrele superioare.
Aceste manifestri au fost nsoite de febr, dispnee, transpiraii abundente iar
apariia manifestrilor fiind dimineaa. Criza dureroas a durat aproximativ 45
de minute chiar o or.
Bolnavul declar c are mai mereu dureri n piept dar care sunt
suportabile i apar deobicei pe fondul unui efort considerabil.
Se prezint la camera de gard a serviciului de cardiologie cu bilet de
trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de specialitate cu
suspiciune de infarct miocardic.
Se dispune internarea bolnavului de urgen pentru investigaii i tratament.
27.Examen

clinic general:
a). Stare general:
Stare general a bolnavului este relativ bun, ameeli, cefalee i anxietate.
Temperatur 37,8 C.
T= 169 cm
G= 86 Kg
IMC= 30,5 Obezitate gr. I
T.A.= 120/70 mm/Hg;
Puls= 96 bti/minut;
Resp.= 28 resp./min; Tahipneic
tC= 37,8C
II.
Analiza datelor culese
1. Nevoi perturbate
a) Nevoia de a respira;
b) Nevoia de a evita pericolele;
c) Nevoia de a se mica;
d) Nevoia de a se odihni;
e) Nevoia de a se hidrata, a bea i a mnca;
f) Nevoia de a elimina;
g) Nevoia de a-i pstra tegumentele curate;
h) Nevoia de a-i pstra temperatura n limitele normale;
i) Nevoia de a se mbrca i dezbrca;
j) Nevoia de a comunica, a nva.
58

2. Sursele de dificultate:
De ordin biofizic: predispoziia pentru complicaii datorit vrstei, a
sexului, organismul supus unui stres fizic i emoional intens.
De ordin psihologic: stres, nelinite fa de diagnostic, teama pentru propria
via.
De ordin sociologic: via personal ncrcat de mulimea de sarcini.
Lipsa cunoaterii: lipsa de informaii asupra factorilor de risc, a
complicaiilor bolii ca urmare a nerespectrii unui regin de via echilibrat.
3. Diagnosticul de nursing:
Sechela infarctului miocardic se poate complica dac nu se intervine prin
impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific bolii.
Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este nelinitit i are
palpitaii.
Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei i a
strii de nelinite.
Diagnosticul posibil:
Dac pacientul nu respect regimul de repaus, de alimentaie i graficul
de odihn risc ca infarctul s reapar n forma complicat; inclusiv riscul de
tulburare de ritm urmat de stop cardio-respirator.
4.

59

Planul de ngrijiri
NEVOILE
FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a
respira

DIAGNOSTICUL DE
NURSING
(Manifestri + Surse)
de dificultate

Dificultate n
respiraie din cauza
durerii i a anxietii
R = 28 r / minut

OBIECTIVE

18.04.2007 / ora 9.00

Ca pacientul s fie capabil
ca n decurs de o or s
respire normal

18.04.2007/ora 9.00

2. Nevoia de a evita
pericolele

Imposibilitatea de a
evita pericolele din
cauza durerii,
anxietii,
tulburrilor de ritm
cardiac

Ca pacientul s fie capabil

ca n decurs de 9 ore s nu
mai prezinte durere,
anxietate i tulburri de
ritm cardiac

INTERVENII

Intervenii autonome
- aez pacientul n poziie semieznd;
-i pun sonda endonazal de oxigen pentru oxigenoterapie
Intervenii delegate
-la indicaia medicului i administrez analeptice
respiratorii, bronhodilatatoare;
-Algocalmin 2 fiole
Anxiolitice.
Intervenii autonome
-poziionez bolnavul n decubit dorsal, cu torace ridicat la
45 i repaus total;
-observ, apreciez i notez n foaia de observaie a funciilor
vitale (TA, puls, temperatur, respiraie, diurez, scaunul);
-l conving s nu fac nici un fel de efort;
-i asigur la pat urinar;
-asigur toaleta parial a tegumentelor;
-pregtesc instrumentele i materialele pentru diferite
recoltri;
-administrez medi-camentele indicate de medic;
-pregtesc perfuzoarele cu soluia de perfuzat;
-pregtesc pacientul pentru EKG.
Intervenii delegate
-la indicaia medicului i fac EKG i radiografie
cordpulmonar;
-recoltez snge pentru transaminaze, glicemie, leucocite,
VSH, examenul de urin;
-administrez antialgice, anxiolitice, cardoivasculare,
diuretice.
60

EVALUARE

18.04.2007 / ora 10.00

- pacientul nu mai prezint
durere iar respiraia s-a
diminuat;
- R = 22 r / minut

18.04.2007 / ora 18.00

-pacientul a neles c nu
trebuie s depun nici un
efort;
-monitorizarea decurge
normal;
-pacientul este comunicativ
iar durerea s-a ameliorat;

NEVOILE
FUNDAMENTALE

3. Nevoia de a se
mica

DIAGNOSTICUL DE
NURSING
(Manifestri + Surse)
de dificultate

Imposibilitatea de a
se mica datorit
fricii s nu se
instalaze durerea i
datorit regimului
impus de boal

OBIECTIVE

18.04.2007/ora 9.00
Ca pacientul s aib
confortul necesar pentru
repa-us absolut la pat i
s-i readucem ncrederea
efecturii micrilor, n
decurs de 3 ore
18.04.2007/ora 9.00

4. Nevoia de a se
odihni

5. Nevoia de a se
hidrata

NEVOILE
FUNDAMENTALE

Imposibilitatea de a
se odihni din cauza
crizelor dureroase

Ca pacientul s fie capabil

ca n decurs de 4 ore s se
odihneasc

Dificultate n a bea
18.04.2007/ora 9.00
i a mnca din cauza
durerii, a imobilizrii Ca pacien-tul s aib un
la pat i a regimului
regim dietetic corespunimpus de boal
ztor

DIAGNOSTICUL DE
NURSING
(Manifestri + Surse)
de dificultate

INTERVENII

Intervenii autonome
-i indic pacientului repausul absolut la pat fr nici un fel
de efort;
-supraveghez T.A., pulsul, manifestrile EKG.

Intervenii autonome
- i asigur condiii de mediu ambiant propice somnului
(aerisire, cldur, linite, umiditate);
- i asigur o poziie comod n pat pentru dormit;
-discut cu bolnavul explicnd starea actual, l ncurajez, l
linitesc c totul va fi bine;
Intervenii delegate
-administrez tranchi-lizante.
Intervenii autonome
- administrez perfuzie intravenos cu substi-tueni;
-asigur un regim hidric cu ceai, compot;
-explic importana regimului i respectarea acestuia.

OBIECTIVE

INTERVENII

61

EVALUARE

18.04.2007/ora 12.00
-pacientul prezint o stare
general bun i a neles c
nu trebuie s depun efort;

18.04.2007/ora 13.00
-pacientul prezint o stare
general bun;
-nu mai acuz dureri;
-frica nu mai este prezent,
i-a cptat ncrederea;
-pacientul arat linitit i a
reuit s doarm.
18.04.2007/ora 10.00
-perfuzia a decurs normal;
-pacientul este linitit, a but
o can cu ceai;
- T.A.-110/60 mm Hg;
-P- 84 p/min
-starea general este bun.
EVALUARE

6. Nevoia de a
elimina

7. Nevoia de a
pstra tegumentele
curate

8. Nevoia de a
pstra temperatura
n limitele normale

Dificultate n a
elimina din cauza
imobilizrii la pat

18.04.2007/ora 9.00
Ca pacien-tul s urineze
n decurs de 2 ore

Dificultate n a se
pstra curat din
cauza repausului
obli-gatoriu la pat i
a tulburrilor de ritm
cardiac

18.04.2004/ora 9.00

Dificultatea de a-i
pstra temperatura
corpului n limite
normale datorit
tulburrilor de ritm
cardiac

18.04.2007/ora 9.00

Pacientului s i se asigure
igiena tegu-mentelor

Ca pacientul s fie capabil

ca n 4 ore s aib o
temperatur normal

Intervenii autonome
-explic pacientului c nu trebuie s se abin s urineze la
urinar;
-i ngrijesc tegumentele i mucoasele;
Intervenii delegate
-determin cantitatea de lichide pierdute;
-administrez diuretice.
Intervenii autonome
-asigur toaleta tegumentelor dup fiecare miciune;
-ngrijesc cavitatea bucal;
-schimb lenjeria de corp i pat ori de cte ori este nevoie.

Intervenii autonome
-s modific mediul ambiant;
- monitorizez i nregistrez n foaia de observaie
temperatura de dou ori pe zi;
Intervenii delegate
-administrez antitermice.

62

18.04.2007/ora 11.00
-pacientul a urinat fr
sondaj vezical;
-a neles necesitatea
urinatului la pat.
18.04.2007/ora 22.00
-am schimbat bolnavul de
pijama, fr efort din partea
lui;
-l-am ajutat s-i schimbe
poziia;
-starea general este bun
18.04.2007/ora 13.00
-stare gene-ral bun;
- T.A.-110/60 mm Hg
-P-80p/minut
-T- 370 C;
-nu are modificri EKG.

III.

Evaluarea final
Pacientul n vrst de 63de ani, se prezint personal la camera de
gard a spitalului, n urma unor episoade repetate de angin pectoral
(durere n zona precordial) n urma unui efort. Manifestarea de mai sus era
precedat i de transpitaii, cefalee, fenomene digestive.
n urma examinrii EKG n camera de gard s-a confirmat existena
sechelelor recente ale infarctului miocardic acut care ar putea s se complice
daca nu se intervine.
IV.

Concluziile asupra cazului:

Pacientul n vrst de 63 de ani cu un regim de via anterior
predispozant pentru producerea unui infarct miocardic (oboseala i stresul
fizic i psihic, mese neregulate, sedentarismul, lipsa de educaie) a urmat
indicaiile medicului specialist, fapt pentru care se externeaz cu stare
ameliorat.
V.

Aportul personal:
Am recoltat produsele biologice pentru laborator.
Am comunicat cu pacientul s se acomodeze cu mediul spitalicesc.
Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea salonului,
asigurarea linitii i schimbarea frecvent a lenjeriei de pat).
Am pregtit pacientul fizic i psihic pentru efectuarea investigaiilor
imagistice de explorare coronarian.
Am administrat delegat medicaia prescris de ctre medicul specialist.

63