Sunteți pe pagina 1din 17

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE PERSISTENTA

DE SEGMENT ST (STEMI)
Dr. Nicolae Florescu, sef de lucrari
DEFINITIA INFARCTULUI MIOCARDIC

Moartea miocitelor cardiace determinata de ischemia prelungita (> 30


minute).

Infarctul miocardic acut n evolutie

(1) pacienti cu supradenivelare persistenta de segment ST, de


0,2 mV (2 mm) in derivatiile V1 pn la V3 i 0,1 mV (1 mm) in
celelalte derivatii,

(2) pacienii fara supradenivelare persistenta de segment ST,


adica cei cu subdenivelare de ST sau anomalii de unda T.

Infarctul miocardic clinic constituit poate fi definit de orice unda Q n


derivatiile V1-V3, sau unda Q 0.03 s n derivatiile I, II, aVL, V4, V5 sau
V6.

PATOGENEZA STEMI
Reducerea brusca a fluxului coronar determinat de ruptura unei placi
aterosclerotice cu tromboza suprapusa ocluziva si persistenta, cu sau
fara vasoconstrictie si embolizare distala;
Prezentarea clinica i prognosticul depind de localizarea obstructiei si
de severitatea i durata ischemiei miocardice;
2/3 - 3/4 din trombii coronarieni fatali sunt precipitati de o ruptura
brusca a unei placii vulnerabile (placa inflamata, bogata n lipide, cu un
cap fibros subtire);
Raspunsul trombotic la ruptura placii este dinamic: tromboza i
tromboliza endogena apar simultan vasospasm obstrucie
intermitenta a fluxului i embolizare distala;
Obstrucia microvasculara poate impiedica reperfuzia miocardica la
nivel tisular n ciuda obtinerii patentei arterei epicardice cauzatoare de
infarct = fenomenul no-reflow.

DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL STEMI


Are drept scop limitarea injuriei miocardice si se realizeaza in mai multe
etape:
1. ngrijirea de urgen (prespital)= diagnosticul rapid i stratificarea
precoce a riscului, combaterea durerii i prevenia sau tratamentul
stopului cardiac;
2. ngrijirea precoce
a. iniierea reperfuziei ct mai rapide n scopul limitrii mrimii
infarctului;
b. prevenia reinfarctizarii i expansiunii infarctului;
c. tratamentul complicaiilor precoce (insuficiena de pomp, ocul
i aritmiile maligne).
3. ngrijirea ulterioar = tratamentul complicaiilor tardive postinfact
vezi cursul de IM complicat.
4. Aprecierea riscului i preventia secundara postIM (prevenirea
progresiei bolii coronariene, reinfarctarii, insuficientei cardiace i a
decesului)
1.ngrijirea de urgen
DIAGNOSTICUL INITIAL SI STRATIFICAREA PRECOCE A RISCULUI
la pacientii cu durere coronariana acuta permit identificarea pacientilor la
care interventia precoce amelioreaza prognosticul.
Diagnosticul initial se bazeaza pe:
- istoricul de durere coronariana;
- supradenivelare persistenta de segment ST 1 mm in cel putin 2
derivatii ale aceluiasi teritoriu ( 2 mm in V1- V3) sau bloc de ramura
stanga (presupus) nou aparut;
- cresterea markerilor de necroza miocardica (troponine > 0.1 ng/ml,
CK-MB > limita superioara a laboratorului si peste 10% din valoarea CK

total). Initierea tratamentului de reperfuzie nu trebuie sa se bazeze


insa pe rezultatele markerilor de necroza;
- ecocardiografia este utila pentru excluderea ischemiei miocardice
acute si a altor cauze de durere toracica.
Durerea coronariana este prelungita (peste 20 minute) si severa. Ea
asociaza paloare, diaforeza, tahi- sau bradicardie sau semne de disfunctie
ventriculara stanga (galop, raluri de staza). La varstnici si diabetici este
frecventa prezentarea fara durere, tabloul clinic fiind dominat de dispnee,
fatigabilitate sau sincopa.
ECG trebuie obtinut si interpretat in primele 10 minute de la primul
contact medical. Intrucat primul traseu electric poate fi normal sau echivoc,
sunt necesare inregistrari seriate si compararea cu trasee anterioare. In
cazuri selectionare, sunt necesare derivatii suplimentare - V7-V9 pentru
diagnosticul de infarct posterior si precordialele drepte pentru infarctul de
ventricul drept. ECG este nediagnostic in urmatoarele situatii: bloc de ramura
stanga pre-existent, sindrom de preexcitatie de tip WPW, bloc complet cu
ritm de inlocuire infra-hisian sau ritm permanent de stimulator.
Determinarea markerilor de necroza se realizeaza de rutina, dar nu sta
la baza initierii tratamentului de reperfuzie. Totusi, cresterea enzimelor
miocardice este utila in stabilirea indicatiei de coronarografie precoce la
pacientii cu durere coronariana si bloc de ramura stanga sau alte situatii susmentionate in care ECG este echivoca sau neinterpretabila.
Ecocardiografia 2-D este extrem de utila in triajul pacientilor cu durere
toracica. Absenta anomaliior de cinetica segmentara exclude ischemia
miocardica majora. In general, tulburarile de cinetica apar la cateva secunde
dupa producerea ocluziei coronariene, inaintea instalarii necrozei, dar nu
sunt specifice pentru STEMI. Ecocardiografia este utila si in diagnosticul
diferential cu disectia de aorta, embolia pulmonara masiva sau pericardita.
Cei mai importanti predictori de mortalitate precoce in STEMI
sunt:
- varsta > 75 ani;
- clasa Killip la internare;
- tahicardia;
- TA sistolica scazuta;
- localizarea anterioara a IM;
- istoricul de IM;
- diabetul zaharat;
3

- timpul pana la instituirea tratamentului de reperfuzie.


TRATAMENTUL DURERII IN STEMI
Durerea in STEMI este importanta si se asociaza cu activare simpatica,
determinand vasoconstrictie si cresterea travaliului cardiac. Sunr
recomandate urmatoarele masuri:

opioide IV - morfina 4-8 mg IV, cu doze suplimentare de 2 mg la 5-15


minute interval. Efectele secundare cuprind greata si varsaturi
(prevenite de antiemetice de tip metoclopramid 5-10 mg IV),
hipotensiune cu bradicardie (responsive la atropina 0.5-1 mg IV) si
deprimare respiratorie;

oxigen 2-4 l/min in special la pacientii cu dispnee sau alte semne de


insuficienta cardiaca;

tranchilizante - la pacientii foarte anxiosi.

Nu se recomanda utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene pentru


combaterea durerii, datorita posibilelor efecte protrombotice ale acestora.

2. TRATAMENTUL PRECOCE PRE-SPITAL SI IN SPITAL


ESTE REPREZENTAT DE TERAPIA DE REPERFUZIE
CORONARIANA, INTERVENTIONALA (PCI PRIMARA) SAU
FARMACOLOGICA (TROMBOLIZA). RESTABILIREA RAPIDA, COMPLETA
SI DURABILA A FLUXULUI CORONARIAN SI A PERFUZIEI MIOCARDICE
LA NIVEL TISULAR REPREZINTA OBIECTIVUL TERAPEUTIC MAJOR IN
STEMI.
- reperfuzia este indicata la toti pacientii cu durere toracica sub 12 ore si
supradenivelare persistenta de segment ST sau bloc re ramura stanga nou
aparut;
- reperfuzia este indicata si dincolo de 12 ore daca ischemia persista, clinic
si/sau ECG;
- reperfuzia prin PCI trebuie de luat in considerare si la pacientii stabili care
se prezinta la 12-24 ore de la debutul simptomelor, datorita procentului
semnificativ de miocard salvat;
- PCI la nivelul arterei complet inchise la un pacient stabil la peste 24 de ore
de la debut nu este recomandata.

PCI PRIMARA
- este metoda preferata de reperfuzie in STEMI daca este realizata
de catre o echipa experimentata < 120 minute de la primul contact
medical si < 90 minute pentru pacientii cu risc mare (infacte
anterioare si infarcte intinse). Realizata in aceste conditii - dependente
de timp si experienta centrului si a operatorului - PCI primara este superioara
trombolizei in gradul de restabilire a fluxului coronarian (>90% dintre
pacienti), determinand rate mai reduse de reocluzie (<5%), o functie sistolica
reziduala mai buna si un prognostic superior, in absenta riscurilor de
sangerare prezentate de tromboliza.
- este indicata la pacientii care prezinta contraindicatii pentru tromboliza,
indiferent de intarziere;
- este metoda de reperfuzie la pacientii cu STEMI complicat cu soc cardiogen
indiferent de intarzierea de la primul contact medical;
- utilizarea de rutina a stenturilor coronariene reduce necesarul de
reinterventii;
- PCI in STEMI este limitata la artera responsabila de producerea infarctului,
alte leziuni semnificative angiografic urmand a fi revascularizate ulterior in
functie de simptome si/sau ischemia reziduala la evaluarea neinvaziva
ulterioara. Acesta atitudine reduce riscul unei interventii percutane
prelungite, la un pacient cu IM in evolutie. Exceptie fac cpacientii cu soc
cardiogenic unde , daca este posibil, se vor rezolva toate leziunile
semnificative angiografic.
PCI de salvare (dupa tromboliza esuata)
- dupa esecul trombolizei (durere persistenta si/sau reducerii supradenivelarii
de segemnt ST cu mai putin de 50%), efectuarea angioplastiei de salvare
este indicata la pacientii cu infarcte intinse si la sub 12 ore de la debut.
PCI dupa tromboliza eficienta
- se recomanda efectuarea coronarografiei la 3-24 ore la toti pacientii cu
tromboliza eficienta, urmata de PCI daca este indicata. Acesta reprezinta
strategia farmaco-invaziva, aplicabila atunci cand PCI primara nu este
posibila in fereastra de timp ideala (120 minute de la primul contact
medical), iar pacientul nu prezinta contraindicatii pentru tromboliza;
- in caz de reocluzie sau ischemie persistenta dupa tromboliza initial eficienta
(10-20% din cazuri) se recomanda coronarografie imediata urmata de PCI.
PCI la pacientii care nu au primit tratament de reperfuzie
-

Indicatie imediata la pacientii instabili;


5

La pacientii stabili si care prezinta semne de ischemie inductibila la


testele de provocare a ischemiei pre-externare.

Medicatia adjuvanta in PCI primara


- aspirina 150-325 mg po la toti pacientii, cu exceptia contraindicatiilor
(alergie cunoscuta la aspirina, sangerare gastro-intestinala activa, tulburari
de coagulare cunoscute sau boala hepatica severa). Se va continua cu o
doza de 75-100 mg po toata viata;
-clopidogrel doza de incarcare 300-600 mg po;
- inhibitori IIbIIIa: abciximab bolus IV 0.25 mg/kg urmat de perfuzie cu
0.125 mcg/kg/min (maximum 10 mcg/min), 12 ore;
-heparina bolus IV 100 UI/kg (60 UI/kg daca se utilizeaza si inhibitori IIbIIIa),
sub controlul ACT (timp activat de coagulare, activated clotted time se
utilizeaza in mod specific pentru monitorizarea anticoagularii la pacientii cu
proceduri cardiac invazive sau cu interventii de chirurgie cardiovasculara)care va fi mentinut la 250-300 sec (200-250 sec daca se utilizeaza
inhibitori IIbIIIa);
- bivalirudina poate reprezenta o alternativa la heparina, in special la
pacientii cu risc hemoragic crescut. Profilul de eficienta este similar pe
mortalitate, dar incidenta trombozei acute de stent este mai mare
comparativ cu heparina;
- nu se recomanda utilizarea de fondaparina datorita riscului trombozei de
cateter, iar tratamentele cu antiinflamatoare non-steroidiene, inclusiv cu
inhibitori selectivi de COX-2 trebuie evitate sau intrerupte (cresc riscul de
deces, reinfarctare si ruptura de cord).
Tehnici adjuvante in PCI primara
- tromboaspiratia manuala amelioreaza reperfuzie tisulara miocardica si
reduce mortalitatea la 1 an comparativ cu PCI conventionala, prin reducerea
embolizarii distale si a fenomenului de no-reflow.

TRATAMENTUL FIBRINOLITIC

previne 30 decese la 1000 pacieni tratati < 12 ore;

> 12 h beneficiul trombolizei scade semnificativ;

Succesul trombolizei se evalueaza clinic si EGC: disparitia durerii,


reducerea cu > 50% a supradenivelarii de segment ST la 60-90 minute si
prezenta aritimiilor de reperfuzie;
6

Poate fi initiata pre-spital, preferabi cu agenti fibrinoselectivi,


atunci cand exista un personal instruit care poate analiza ECG sau il poate
transmite prin telemetrie catre cel mai apropiat spital;

Eficienta trombolizei in deschiderea vasului responstabil de


producerea IM este de 60-70%; dintre acestia, 10-15% fac reocluzie, iar
10-20% fenomen de no-reflow;

Prezinta un risc de accident vascular cerebral (AVC) de 0.9-1%.


AVC precoce sunt n general hemoragice, iar cele care survin tardiv sunt
mai frecvent trombotice sau embolice;

Vrsta naintat, subponderalitatea, sexul F, antecedentele de


boal cerebrovascular, HTA severa la internare = predictori semnificativi
ai riscului de hemoragie intracraniana la tromboliza;

Hemoragii noncerebrale majore (necesitnd transfuzii sau


amenintoare de via) = 4-13% pacienii tratai cu tromboliza;

Streptokinaza (SK) risc alergic major (rar)/risc de hipotensiune


arteriala, de obicei responsiva la intreruperea temporara a perfuziei si
plasare pacientului in pozitie Trendelenburg. Nu se recomanda
adiministrarea de rutina de hidrocortizon inaintea trombolizei cu
streptokinaza;

SK nu trebuie niciodata readministrata datorita anticorpilor


specifici care ii reduc eficienta si datorita riscului de reactii alergice;

Agentii fibrinoselectivi t-PA (activatorul tisular de plasminogen,


alteplase), r-PA (reteplase) si TNK-PA (tenecteplase) au eficienta
superioara SK, dar cu pretul cresterii riscului de hemoragie intracraniana.
Tenecteplaza reduce riscul de hemoragie non-cerebrala comparativ cu tPA, iar administrarea in bolus unic face sa fie agentul preferat in fibrinoliza
pre-spital.

Contraindicatiile absolute si relative ale trombolizei sunt


enumerate mai jos. De mentionat ca retinopatia diabetic si resuscitarea
cu succes nu reprezinta contraindicatii pentru administrarea tratamentului
fibrinolitic. In schimb tromboliza nu trebuie admnistrata pacientilor
refractari la resuscitare.

Contraindicatii Absolute

AVC hemoragic sau AVC de cauza neclar n antecedente


(indiferent de vechime);
7

AVC ischemic n ultimele 6 luni;

traumatisme sau neoplasme SNC;

Intervenii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme


craniene importante n ultimele 3 sptmni;

Hemoragie gastro-intestinal n ultima lun;

Discrazii sangvine cunoscute;

Disecia de aort;

Punctii necompresibile (puncite lombara, biopsie hepatica).

Contraindicatii Relative

AIT n ultimele 6 luni;

Terapie anticoagulant oral;

Sarcina sau prima sptmn post-partum;

Resuscitare prelungita;

HTA refractar ( TA sistolic >180 mm Hg, diastolica > 110


mmHg);

Boli hepatice avansate;

Endocardita infecioas;

Ulcer peptic activ.

Regimurile de administrare ale fibrinoliticelor n infarctul


miocardic acut sunt reprezentate in tabelul de mai jos

SK

Doza/regim

Co-terapia
antitrombinic

Contraindicaii

1,5 MU, PEV 30-60


min

fr sau heparina
i.v. 24-48 ore

administrare anterioar
de SK
contraindicatiile
generale

Heparina i.v. 24-48 contraindicatiile


Alteplase 15 mg i.v. Bolus IV
generale
(tPA)
0,75 mg/kg PEV n 30 ore
min
0,5 mg/kg PEV n 60
min.
Doza total maxim
100 mg
Reteplas
e (r-PA)

10 U+10 U Bolus IV la Heparina i.v. 24-48 contraindicatiile


generale
interval de 30 min
ore

Tenectep
lase
(TNKtPA)

Bolus unic IV
30 mg pt. G<60 kg
35 mg pt. 60-70 kg
40 mg pt. 70-80 kg
45 mg pt. 80-90 kg
50 mg pt. G>90 kg

Heparina i.v. 24-48 contraindicatiile


generale
ore

Terapia antiplachetara adjuvanta trombolizei

ASA doza initiala 150-325 mg (nu se vor administra preparate


enterosolubile), doza zilnic ulterioar fiind de 75- 150 mg. Aduce un
beneficiu independent i aditiv prin prevenirea reocluziei sau prin
limitarea efectelor microvasculare ale activrii plachetare.

Clopidogrel
o in doza de incarcare 300 mg la pts < 75 ani;
o La pts > 75 ani se incepe cu 75 mg/zi.

Terapia anticoagulanta adjuvanta trombolizei


9

Enoxaparina/ Heparina la cei care primesc agenti


fibrinoselectivi
o Enoxaparina bolus IV 30 mg urmat la 15 minute de prima doza
SC de 1 mg/kgc x 2/zi, max. 8 zile;
-la pts > 75 ani nu se administreaza bolus IV si se folosesc doze
SC de 0.75 mg/kgc x 2/zi;
-la pts cu ClCr < 30 ml/min fara bolus IV si doza unica SC.
o Heparina in doze ajustate in functie de greutate
Bolus i.v. 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi PEV 12 U/kg/ora
pentru 24-48 ore cu un maxim de 1000 U/ora astfel nct aPTT s fie
ntre 50-70 s. aPTT trebuie monitorizat la 3, 6 , 12, 24 ore dup
nceperea tratamentului.

Terapia anti-trombinica este optionala la cei care primesc SK.


o Fondaparina bolus IV 2.5 mg , urmat de o doza 2.5 mg SC la 24
ore, max. 8 zile sau pana la externare si daca Cr < 3 mg/dL;
o Enoxaparina in lipsa fondaparinei;
o Heparina daca primele doua optiuni nu sunt disponibile.

Terapia anticoagulant i antiplachetar adjuvant la pts. cu STEMI


fara terapie de reperfuzie
-

Medicatia antiplachetara
o ASA 150-325 mg;
o Clopidogrel 75 mg.

Medicatia antitrombinica
o Fondaparina bolus IV, urmat de o doza SC la 24 ore;
o Daca nu este disponibil: Enoxaparina;
o Daca nu este disponibila: Heparina.

Preventie si tratamentul obstructiei microvasculare si a leziunii de


reperfuzie

10

Fenomenul de no-reflow la pacientii cu STEMI se caracterizeaza printr-o


reperfuzie inadecvata la nivel tisular dupa deschiderea cu suces a arterei
responsabile de producerea infarctului. In functie de tipul de reperfuzie
(PCI sau fibrinoliza), 10-40% dintre pacientii cu STEMI reperfuzati prezinta
fenomenul de no-reflow;

Este consecinta embolizarii distale la nivelul microcirculatiei, cu trombi


sau componente ale placii de aterom, leziunii de reperfuzie, inflamatiei si
edemului miocardic, distrugerii microciculatiei coronariene in zona
infarctata si disfunctiei endoteliale;

Fenomenul de no-reflow reprezinta un factor de prognostic prost, crescand


riscul de complicatii severe ischemie miocardica prelungita, aritmii
ventriculare severe si deteriorare hemodinamica. Preventia si tratamentul
acestui fenomen influenteaza pozitiv remodelarea VS postinfarct, chiar in
absenta ameliorarii contractilitatii regionale.

Diagnosticul utilizeaza metode invazive coronarografia si aprecierea


fluxului coronarian si neinvazive rezolutia supradenivelarii ST,
echocardiografia de contrast, tomografia cu emisie de pozitroni (PET).

Diagnostic pozitiv = flux < TIMI3 postprocedural sau flux epicardic normal
(TIMI3), dar cu incarcarea minina/absenta la nivelul miocrocirculatiei si
cand rezolutia supradenivelarii de segment este < 70% la 4 ore de la
procedura.

Preventia fenomenului de no-reflow:


o Tromboaspiratie manuala de rutina;
o Abciximab IV 12-24 ore dupa PCI primara.

Tratamentul fenomenului de no-reflow:


o Adenozina bolus 30-60 g IC in timpul PCI, continuata cu
perfuzie IV 70 g /kg/min IV pe o perioada de 3 ore periprocedural (pentru consolidarea efectului, adenozina are
durata foarte scurta de actiune);
o Alternativa: Verapamil bolus 0.5-1 mg IC in timpul PCI
(atentie la efectul inotrop negativ, absent la adenozina).

Revascularizarea chirurgicala in STEMI in faza acuta


-

Este limitata la urmatoarele situatii:


11

o Esec al PCI primare;


o Ocluzie coronariana care nu este abordabila interventional;
o Prezenta simptomelor refractare sau a instabilitatii hemodinamice
dupa PCI;
o Socul cardiogen;
o Prezenta complicatiilor mecanice: ruptura de perete liber,
regurgitare mitrala acuta si ruptura de sept ventricular.
Medicatia de rutin n faza acut a STEMI
-

Aspirina: doza de intretinere de 75-100 mg/zi;

Clopidogrel: doza de intretinere de 75 mg/zi;

Betablocante oral: pentru toi pacienii care nu au contraindicaii

IECA: forma oral administrat din ziua 1 tuturor pacienilor care nu au


contraindicaii/pacienilor cu risc nalt

Contraindicate sau fara beneficiu: utilizare de rutina a


nitratilor/calciu-blocantele/Mg/lidocaina/ perfuzia glucozainsulina-potasiu/antiinflamatoarele nesteroidiene neselective si
cele COX-2 selective.

Tratamentul tipurilor particulare de infarct miocardic acut


Infarctul de ventricul drept
o Evolueaza cu Pseudosoc cardiogen (Index cardiac redus, presiuni
normale in capilarul pulmonar);
o Se suspicioneaza cand avem hTA, cmpuri pulmonare clare i
creterea presiunii jugulare la pt. cu IM inferior;
o Supradenivelarea segmentului ST n V4R;
o Unda Q i supradenivelarea de ST n V1-V3;
o Ecocardiografia poate confirma diagnosticul de infarct al
ventriculului drept: VD dilatat i hipokinetic/akinetic, dilataia AD,
velocitatea joas a regurgitrii tricuspidiene datorit dilatarii inelului
tricuspidian;
12

o Evitarea medicaiei vasodilatatoare, precum opioide, nitrai,


diuretice i IEC;
o Umplerea patului vascular (de preferat sub monitorizare
hemodinamica)- fluide IV iniial rapid (rat de 200 ml n 10 minute);
1-2 l de soluie salin n primele cteva ore i 200 ml/h ulterior;
o Ameliorare hemodinamica rapida dupa PCI;
o Tratamentul prompt al complicatiile aritimce (fibrilatie atriala/blocuri
AV).
Infarctul miocardic la pacienii diabetici
o 25 % pts. cu STEMI au diabet zaharat;
o simptome atipice;
o insuficiena cardiac = complicaie comun;
o mortalitate dubl comparativ cu pacienii non-diabetici;
o Diabetul zaharat nu este o contraindicaie pentru terapia
fibrinolitic, chiar n prezena retinopatiei;
o Faza acut a IMA este adesea caracterizat prin deteriorarea
controlului metabolic, iar hiperglicemia este un predictor
independent al mortalitii. Controlul strict al glicemiei prin folosirea
PEV insulin-glucoz, urmat de tratament cu doze multiple de
insulin reduce mortalitatea pe termen lung.

Evaluarea riscului postinfarct

Este necesara dupa tratamentul de reperfuzie pentru


identificare pacientilor cu risc de reinfarctare sau moarte
subita: pacietii cu ischemie reziduala, cu disfunctie de
pompa, cu risc aritmic si de progresie a aterosclerozei
coronariene.

Evaluarea precoce a functiei sistolice VS si intinderii


infarctului:
o Prin ventriculografie la momentul PCI primare;
o Prin ecocardiografie in primele 24-48 ore.
13

Evaluarea ischemiei reziduale inainte de externare sau in


primele 4-6 saptamani prin test ECG de efort sau alta explorare
imagistica (prin scintigrafie, ecocardiografie de stress sau RMN);

Evaluarea markerilor de risc metabolic: colesterol total, LDL- si


HDL-colesterol, trigliceride, glicemie a jeun si functie renala.

Evaluarea viabilitatii miocardice este necesara la pacientii cu


disfunctie sistolica severa postinfarct si care necesita
revascularizare miocardica. Disfunctia sistolica postinfarct se
datoreaza atat necrozei miocardice, cat si prezentei miocardului
lipsit de contractilitate, dar viabil si a carui recuperare prin
revascularizare coronariana amelioreaza prognosticul. Aceste forme
de miocard viabil dar necontractil sunt miocardul siderat sau socat,
care se recupereaza de regula in primele doua saptamani dupa
realizarea reperfuziei, si miocardul hibernant, consecinta repetarii
episoadelor ischemice cu stunning recurent. Exista 4 metode de
evaluarea a viabilitatii miocardice:
o Scintigrafie miocardica de perfuzie cu taliu-201 sau tehnetiu99;
o Ecocardiografia de stress cu dobutamina;
o Tomografia cu emisie de pozitroni (PET);
o RMN cardiac.

Evaluarea riscului aritmic prin studiu electrofiziologic este


necesara la pacientii cu FE scazuta, insuficienta cardiaca
simptomatica postinfarct, tahicardie ventriculara nesustinuta.
Identificarea TV sustinute monomorfe inductibile la explorarea
electrofiziologic invaziva reprezinta o categorie de risc inalt si
necesita evaluarea indicatiei de defibrilator implantabil.

Prevenia secundar dupa IM


o Tratamentul pe termen lung :

Aspirina 75-100 mg zilnic, toata viata

Dac nu este tolerat aspirina Clopidogrel 75 mg/zi;

14

Clopidogrel 75 mg/zi, 12 luni dupa STEMI, indiferent de


tratamentul in faza acuta;

Anticoagulante orale la cei cu indicatii specifice (tromboza


ventriculara/FA persistenta/proteza valvulara mecanica) sau la
cei care nu tolereaza ASA si clopidogrel;

Betablocante oral toi pacienii, n absena contraindicaiilor

Continuare IEC inceput n ziua 1;

Antagonisti ai receptorilor de angiotensina la cei care nu


tolereaza IEC;

Statine initiate cat mai precoce, in absenta contraindicatiilor


si indiferent de nivelul colesterolului seric, cu tinta terapeutica
de LDL-colesterol < 100 mg/dL la toti pacientii si < 70 mg/dL
la pacientii cu risc inalt;

Vaccinare antigripala la toti pacientii.

o Tratamentul pe termen lung al factorilor de risc coronarian

Oprirea fumatului;

Activitate fizica moderata/ sub control medical la pacientii cu


risc inalt;

Control glicemic la diabetici (HbA1c < 6.5 mg/dL)

Control TA la hipertensivi (<130/80 mmHg);

Control greutate corporala (BMI < 30kg/mp);

Dieta cu aport redus de sare si grasimi saturate;

aport alimentar crescut de acizi grasi omega3;

supliment de 1 g ulei de pete/zi;

aport moderat de alcool.

Tratamentul dislipidemiei:

Statine initiate cat mai precoce, in absenta


contraindicatiilor si indiferent de nivelul colesterolului
seric, cu tinta terapeutica de LDL-colesterol < 100
mg/dL la toti pacientii si < 70 mg/dL la pacientii cu risc
inalt;
15

Fibrati si suplimente de omega-3 la cei care nu tolereaza


statinele, in special daca TG > 150 mg/dL si HDL-C < 40
mg/dL.

o Tratamentul pe termen lung al insuficientei


cardiace/disfunctiei VS postinfarct

Beta-blocante oral la toti pts in absenta contraindicatiilor;

IEC la toti pts in absenta contraindicatiilor;

ARB (valsartan) la toti pts care nu tolereaza IEC;

Antagonisti de aldosteron (eplerenona) daca FE < 35% si


semne de ICC sau diabet si Cr < 2.5 mg/dL si K < 5.5 mmol/L

Tratament de resincronizare cardiaca (CRT) la pts cu FE 35%


si QRS 120 msec si care raman in NYHA III-IV in pofida trat.
Medical maximal si la care se exclude miocardul siderat.

o Preventia mortii subite

Defibrilator implantabil (ICD) la pts cu FE 30-40% si NYHA


II-III la cel putin 40 zile dupa STEMI.

BIBLIOGRAFIE
1. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on
Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS).Developed with the special contribution of the European
Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI).
European Heart Journal (2010) 31, 25012555;
2. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with
persistent
ST-segment elevation. European Heart Journal (2008) 29, 29092945;
3. Percutaneous Interventional Cardiology, the PCR- EAPCI Textbook.
Europa Edition (2012)

16

17