Diureticele sunt medicamente antihipertensive eficiente.

Deoarece diureticele
contracareaz efectul de reinere a apei i sodiului al multor medicamente antihipertensive,
sunt medicamentele cele mai folosite n diverse combina ii anihipertensive.
Studii de lung durat au artat c diureticele reduc inciden a stroke-ului,
insuficienei cardiace congestive, bolii cardiace ischemice i mortalitatea prin boli
cardiovasculare. Totui, efectele secundare metabolice (hipopotasemie, cre terea lipidelor
serice, a rezistenei la insulin i a nivelurilor acidului uric) contracareaz ntructva
efectele pozitive cardiovasculare ale scderii TA. Asemenea efecte nu apar dac diureticele
sunt administrate n doze mici (6,25 sau 12,5 mg pe zi de hidroclorotiazid).
Combinaiile antihipertensive n doz unic sunt o opiune important care combin
eficacitatea antihipertensiv cu efectele secundare reduse i complian a mult mai bun.
Terapia combinat cu un diuretic care economisete potasiu i un diuretic tiazidic intete
reducerea riscului efectelor secundare metabolice, scade inciden a hipopotasemiei indus
de tiazidice. Combinaiile actuale includ spironolactona-hidroclorotiazida, triamterenhidroclorotiazida, amilorid-hidroclorotiazida. Se pare ca aceast combina ie ntre un diuretic
care economisete potasiu i un tiazidic reduce TA n aceea i msur cu diureticele
tiazidice n monoterapie, dar efectele secundare sunt mult mai reduse.

n secolul XVI, se folosesc diferite substane pentru tratarea

edemelor. Paracelsus folosete clorur de mercur (Hg2Cl2) ca i diuretic.

n 1902, medicul Samuel Potter include diureticele ntr-un compediu medical.

n secolul XX, Alfred Vogel un student la medicin, obesrv c pacien ii elimin cantit i de
mari de urin dac le este injectat o substan organo-mercurial.

Comisia Internaional a Comitetului Internaional Olimpic a interzis folosirea

diureticelor deoarece au fost cazuri n care sportivii au utilizat diuretice pentru a masca
prezenasubstanelor dopante n snge.

Aceasta lucrare are ca obiectiv evidentierea efectelor clinice in vederea stabilirii

dozelor terapeutice eficace corespunzatoare in tratamentul hipertensiunii si prevenirii
dezechilibrelor hidroelectrolitice majore in cazul pacientilor cu varsta cuprinsa intre 3060 de ani.

Rinichiul

Anatomohistologie
Rinichii sunt 2 organe simetrice situate in cavitatea abdominala ,de o parte si de alta a coloanei vertebrale,la
nivelul vertebrelor T11 si T12 si L2-L3(rinichiul drept mai jos cu o vertebra decat cel stang ).Ei sunt mentinuti in
aceasta pozitie gratie pediculului vascular renal ,peritoneului parietal si fasciei perirenale .
Forma rinichilor este cea a unor boabe de fasole,care se privesc fata in fata ,prezentand pe fata mediala o
deschidere (sinus renal ) in car epatrund vasele si nervii renali si prin care ies caile excretoare principale
(calice,bazinet,ureter).Lungimea rinichilor (distanta intre cei 2 poli ) variaza intre 10-12 cm,largimea intre 5-6 cm ,iar
grosimea poate atinge 3-4 cm .Greutatea unui rinchi este cuprinsa intre 120-200 g.In general ,rinichiul stang este mai
greu decat cel drept .L a suprafata rinichilor se gaseste o capsula fibroasa,subtire si trasparenta,care in mod normal se
detaseaza cu usurinta de pe rinichi.Imediat sub ea se gaseste asa-numita tunica proprie ,constituita din elemente
conjunctive,care patrund in parenchim ,si din celule musculare netede.La sectiune se observa ca parenchimul este
constituit din 2 zone distincte:una externa,numita corticala de culoare rosie-galbuie,alta interna ,de culoare rosiebruna,numita medulara.Examinata cu atentie ,sectiunea arata coloane de substanta corticalacare patrund pana la nivelul
sinusului renal(coloanele Bertin) , fragmentand medulara in niste piramide cu baza catre exterior (piramidele
Malpighi ), ale caror varfuri poarta numele de papile renale si se deschid in bazinete. Pe de alta parte ,din baza
piramidelor renale inainteaza in corticala mici portiuni de substanta medulara ,tot de forma piramidala,dar cu varful
catre exterior (piramidele Ferrein) ,impreuna cu corticala inconjuratoare ,constituie un lobul renal .Rinichiul uman este
constituit din 4 -6 lobi,iar fiecare lob este format din aproximativ 1000 de lobuli.

Histologie
Unitatea functionala a rinichiului este nefronul .Fiecare nefron se compune din :glomerulul Malpighi ,tubul
contort proximal,ansa Henle cu ramurile sale,descendenta si ascendenta ,tubul contort distal,canalele de unire si tubii
colectori .De fapt ,din punct de vedere structural si functional ,se disting in nefron 2 elemente:de o paret glomerulul ,si
de alta parte ,sistemul tubular .
Numarul nefronilor din ambii rinichi se evalueaza la 2 000 000.

Glomerulul
Glomerulul este constituit dintr-un ghem capilar ,rezultat din desfacerea arteriolelor aferente in 15-20-50 de
capilare,care se intortocheaza,dar nu se anastomozeaza intre ele si din asa-numita capsula SumleanskiBowman.Capsula Sumleanski-Bowman este constituita dintr0un epiteliu ,care continua epiteliul tubular si care
,rasfrangandu se asupra lui ,formeaza 2 membrane :una viscerala ,acre vine in contact intim cu capilarele si alta
parietala ,care se continua cu peretele tubului .Intre cele 2 membrane se formeaza un spatiu care poarta numele de
sinus ,la nivelul caruia apare urina provizorie(primara ).
Privit in ansamblu ,glomerulul prezinta 2 poli:un pol vascular ,prin care intra vasul aferent si iese vasul eferent
si un pol urinar ,care se continua cu tubul urinifer .
La nivelul polului vascular al glomerulului patrunde in capsula Sumleanski-Bowman o arteriola aferenta ,care
aduce sangele.In spatiul capsular,ea se desface intr un numar mare de capilare glomerulare care formeza lobuluii
glomerulari .De obicei se vad 3-4 lobului ,uniti central printr un pedicul stramt.Intre capilarele care formeaza lobuluii s
ar afla asa-numitul mezangium( Zimmermann) ,format din fibre colagene si fibrocite ,contestat insa de cercetarile
moderne.Capilarele glomerulare formeaza arteriola eferenta.Vasul eferent este mai mic decat cel aferent ,deoarece cam
10 % din volumul sanguin este pierdut prin filtrarea glomerulara.
Cercetarile recente de microscopie electronica au precizat ca elementul functional al glomerulului este asa
numita mebrana filtranta ,constituita din straturile celulare cuprinse intre plasma din capilare,care urmeaza a se filtra ,si
sinusul urinar ,in care patrunde urina primara.Asa cum reiese din aceste cercetari ,membrana filtranta este constituita
din 3 straturi si anume:stratul endotelial intern sau lamina fenestrata reprezentat de celulele endoteliului capilar,stratul
epitelial extern,reprezentat de celulele epiteliului capsulei Sumleanski-Bowman; si membrana bazala sau lamina densa
situata intre cele 2 straturi celulare.
Endoteliul glomerular este format din celule scuamoase,prost delimitate ,a caror citoplasma pare a se pierde
de a lungul peretelui capilar intr un strat subtire de maximum 500 A. Aceste celule au nucleu alungit ,,proeminand in
lumenul capilar .Ele sunt sarace in mitocondrii ,aparat Golgi si alfa-cito-membrane ,probabil in legatura cu faptul ca
sunt lipsite de un rol secretor .Fotografiile electronoptice au aratat ca citoplasma celulelor endoteliale este perforata de
numerosi pori cu o deschidere de 500-1000 A care,dupa unii autori ,ar fi totusi inchisi de o fina membrana
citoplasmatica.Endoteliul capilar joaca un rol important in patogenza bolilor renale,tumefierea lui in cursul proceselor
de glomerulonefrita si in eclampsie determinand uneori obstructii totale ale lumenului capilar.
Membrana bazala reprezinta continuarea membranei bazale a tubilor renali la nivelul capsulei SumleanskiBowman( membrana bazala a acapsulei ) si la nivelul ghemului capilar (membrana bazala a glomerulului ).La nivelul
capilarelor,ea se reflecta deasupra anselor asemenea peritoneului peste intestinul subtire.Ea se prezinta ca un strat
continuu fara pori si fara structura interna si are o grosime medie de 800 A. Ca toate membranele bazale este
constituita din mucopolizaharide si dupa majoritatea autorilor ,ar fi omo gena ,lipsita de o structura interna.

In ciuda faptului ca majoritatea autorilor considera structura membranei bazale ca omogena exista cercetatori
care o considera constituita din unitati subfibrilare,adevarate filamente ,care ar determina chiar spatii mai mici de 100
A intre ele .Aceste spatii ar fi in ultima instanta elementul care delimiteaza marimea moleculelor capabile sa traverseze
membrana filtranta.Reactiile membranei bazale la diferitele injurii joaca un rol esential in determinismul unor boli
renale,ele fiind raspunzatoare de asa-numitul sindrom nefrotic.

Sistemul tubular
Cel de al doilea element al nefronului incepe cu tubul contort proximal .Tubil contort proximal are o lungime
medie de 14 mm .In totalitatea lor ,tubii contorti proximali insumeaza o lungime de 40 km si o sufrafata de 2 m
patrati.Membrana lor baza ,continuare a membranei bazale a capsulei Sumleanski-Bowman,este acoperita de celule
inalte cilindrice ,separate de mebrana printr un spatiu plin cu limfa interstitiala.Celulele sunt marginite catre
extremitatea lumenala ,de o serie de mici si numeroase rasfrangeri ale citoplasmei ,numite microvilozitati .
Ansa Henle cu o lungime de 16 mm ,are o portiune descendenta ,cu un calibru subtire si cu un lumen ingust si
o portiune ascendenta cu un calibru mai mare si cu un lumen mai larg.Ansa Henle nu este prezenta decat la animalele
capabile de a concentra urina,fapt care sugereaza rolul esential al acestui segment tubular in procesul de concentratie.
Tubul contort distal are o lungime de 5 mm si un epiteliu cu celule cilindrice ,cu nuclei foarte densi.Structura
lor este asemanatoare cu cea a celulelor proximale,cu deosebirea ca nu au margine in perie.Absenta acestora este
corelata de absenta proceselor de reabsorbtie a glucozei ,fosfatilor,proteinelor,etc la acest nivel.
Canalele colectoare sunt formate din 2 tipuri de celule:celulele intunecate si celulele clare .Celulele
intunecate ,bogate in acizi ribonucleici si mitocondrii sferice,sunt situate mai ales in portiunea distala a canalelor si ar
reprezenta elementul functional,corelat probabil de procesele de acidifiere a urinii.Celulele clare ,situate mai ales
proximal,sunt sarace in mitocondrii ,si nu ar servi decat la conducerea urinii prin canale.

Tubii colectori au un lumen larg ,cu celule cubice ,care cresc in inaltime pe masura ce se apropie de varful
piramidei .Faptul ca acidul uric si sulfon-amidele sunt precipitate cu predilectie in tubul colector terminal sugereaza ca
reabsorbtia apei are loc chiar la nivelul tubului colector.
Tubul contort proximal,ansa Henle,tubul contort distal si o portiune din canalele colectoare reprezinta sistemul
secretor al nefronului .Portiunea terminala a canalelor colectoare si tubii colectori reprezinta sistemul excretor al
nefronului .Intreg sistemul tubular are o lungime de circa 80 km si o suprafata totala de 6 m cubi.

Circulatia renala

Rinichiul este unul din organele cele mai vascularizate.Circulatia arteriala este bine cunoscuta astazi.De
mentionat numai caracterul terminal al asa-numitelor artere segmentare,care explica posibilitatea nefrectomiilor
partiale ca si dispozitia particulara a circulatiei postglomerulare in glomerulii corticali si in cei juxtaglomerulari care a
permis ipoteza ( Trueta si colaboratorii 1947) dupa care in conditii clinice particulare sangele este derivat aproape in
totalitate prin circulatia juxtaglomerulara,lasand corticala ischemica .Cercetarile radiomicroangiografice confirma
independenta circulatiei juxtaglomerulare si importanta acestei derivatii a intregii circulatii renale prin sistemul
circulator juxtamedular in producerea rinichiului de soc.
Dispozitia venelor renale este analoga cu aceea a arterelor,dar vena renala poate fi multipla.S-au descris pana
la 6 vene renale de o singura parte.Pentru cateterism este important de stiut ca vena renala se gaseste la nivelul
vertebrei L1 de partea stanga si in spatiul L1-L2 de partea dreapta .
Reteaua limfatica este in special bogata la nivelul substantei corticale si mai putin bine reprezentata la
nivelul medularei .Se descriu 3 plexuri limfatice ,care comunica insa liber intre ele.

Inervatia rinichiului

Nervii rinichiului iau nastere din ramurile externe ale ganglionului aorticorenal si numai accesoriu primesc
fibre directe din splanhnici.Aceste fibre nervoase formeaza in totalitatea lor plexul renal ,la a carui constitutie par sa
participe si nervii pneumogastrici .Ramurile nervoase din plexul renal patrund in parenchim pe calea vaselor ,filetele
importante pastrandu se constant in teritoriul arterei intrarenale .
Intre nervii rinichiului si cei ai cailor urinare,al plexului spermatic si al suprarenalei exista stranse
legaturi .Exista de asemenea stranse legaturi nervoase intre nervii rinichiului si cei ai celorlalte viscere abdominale prin
intermediul plexului solar.Aceste conexiuni nervoase explica simptomatologia reflexa abdominala in unele suferinte
renale si,invers,participarea renala in unele afectiuni abdominale.

Suferinta renala in HIPERTENSIUNE

Orice hipertensiune arteriala prelungita are rasunet asupra rinichiului ,la inceput asupra functiei acestui
organ si ulterior asupra structurii sale anatomice.Indiferent de etiologia ei ,hipertensiunea arteriala moderata
produce dupa o evolutie,mai mult sau mai putin indelungata,un proces de arterioscleroza renala
(nefroangioscleroza benigna Volhard si Fahr) iar cea severa genereaza leziuni de necroza arteriolara
(nefroangioscleroza maligna Volhard si Fahr).
Desi exista ,in general aceasta corelatie neta intre raspunsul renal si cifra tensionala,notiunea de
hipertensiune arteriala maligna nu poate fi rezumata prin valoarea cresterii cifrelor tensionale.Intr-adevar
exista cazuri de boala hipertonica,in care valorile tensiunii diastolice depasesc 130 mm Hg si ajung chiar la
180-190 mm Hg(hipertensiunea primitiv severa Sokolow)dar in care participarea renala clinica este
minora,leziunile renale sunt de timpul nefroangiosclerozei benigne,iar toate celelalte semne incadreaza boala
in grupa formelor benigne(hipertensiunea rosie Volhard).Din contra,desi cresterea diastolicii depaseste,de
regula, 130-140 mm Hg ,in hipertensiunea arteriala maligna exista cazuri in care valoarea diastolicii este mai
mica.Ele sunt clasate,totusi ,in grupa formelor maligne(hipertensiunea palida Volhard) pentru ca indeplinesc
o serie de alte criterii:debut brutal,cu alterare importanta a starii generale si participare renala masiva de la
inceput ,leziuni de necroza arteriolara in rinichi,asocierea edemului papilar la modificarile fundjului de ochi
proprii bolii hipertonice.
ETIOLOGIE
Frecventa interesarii renale in cursul hipertensiunii arteriale este putin corelata de etiologia acesteia.Ea
depinde ,mai ales,de intensitatea cresterii tensionale si de durata ei ,precum si de caracterul ei benign sau
malign.Asa se face ca ,in conditii clinice,semnele de participare renala lipsesc pentru o perioada indelungata
a evolutiei (29% din cazurile investigate de Moyer si colaboratorii).Autori chinezi semnaleaza variabilitatea
regionala a interesarii renale(in China 1,7 % din hipertensivi mor in uremie).

Gradul de gravitate a hipertensiunii

Cerebrale %
Hipertensiune usoara
Hipertensiune medie
Hipertensiune medie

41
33
34

Complicatii
Cardiace %
Renale %

Cause diferite

35
33
46

%
23
25
9

3
10
10

Hipertensiune maligna

23

28

40

Daca se exclud formele maligne,corelatia interesarii renale cu marimea cresterii tensiunii diastolice
este evidenta.
PATOGENIE.Problema corelatiilor intre hipertensiunea arteriala si modificarile anatomo-functionale
renale intalnite in cursul acesteia a fost vazuta in 3 feluri.Volhard a sustinut ca hipertensiunea arteriala este
secundara nefroangiosclerozei.
Majoritatea autorilor moderni accepta,insa ,ca hipertensiunea arteriala este cauza arteriosclerozei renale
si chiar a necrozelor arteriolare,necroze care definesc hipertensiunea arteriala maligna.(Argumente adunate
in favoarea acestei ipoteze sunt numeroase.In conditii experimentale s a aratat ca impiedicarea transmiterii
hipertensiunii arteriale,indusa prin mecanism Goldblatt in teritoriul rinichiului sanatos sau al carotidelor
previne instalarea proceselor de arterioscleroza si respectiv de scleroza in rinichi sau in creier.Leziunile pot fi
prevenite si daca la inceputul experimentului se administreaza hidrazinoftalazine,in doze care mentin
tensiunea arteriala la cifre joase .In conditii clinice,demonstrative sunt ordinea aparitiei hipertensiunii
arteriale fata de modificarile anatomo-functionale renale si ameliorarea functionala renala,ameliorarea
modificarilor urinare,ameliorarea semnelor clinice si a fundului de ochi,reducerea evolutilitatii si mortalitatii
bolii si chiar scaderea frecventei si intensitatii necrozei fibrinoide a glomerulilor si arteriolelor observate in
cursul tratamentelor simptomatice ale hipertensiunii arteriale,daca tensiunea arteriala a fost mentinuta la
niveluri joase pentru perioade suficientede timp.
A treia ipoteza admite ca ,atat manifestarile renale,cat si cresterea tensionala sunt consecinta bolii
hipertonice.Datele prezentate mai sus sugereaza totusi ca leziunea renala este consecinta cresterii tensionale.
FIZIOPATOLOGIE.Modificarile hemodinamice care se produc intr un rinichi hipertensiv
sunt:1)vasoconstrictie a arteriolei aferente si eventual interlobulbare,considerate ca raspunsuri homeostatice
la cresterea tensiunii arteriale in circulatia generala.Teoretic ambele tind sa scada refluxul plasmatic renal si
filtratul glomerural,dar fiind un raspuns homeostatic sunt astfel reglate,incat la cifrele tensionale date se
mentine aceeasi irigatie renala si deci acelasi filtrat glomerular;2)vasoconstrictie a arteriolei eferente,care
scade fluxul plasmatic renal prin cresterea rezistentei renale,dar nu influenteaza sau chiar creste filtratul
glomerular,pentru ca obstacolul fiind sub capilarele glomerulare creste presiunea hidrostatica la nivelul
acestora.Se produce astfel ,o crestere a fractiunii filtrate.Stimulul pentru aceasta vasocinstrictie eferenta nu
mai este homeostatic,ci are intotdeauna semnificatie patologica si este probabil de origine umorala;
3)obstructii aleanselor glomerulare,ale arteriolei aferente si interlobulare,ca urmare a modificarilor
anatomice renale,ceea ce duce la reducerea numarului de nefroni functionali(scade si filtratul glomerular,se

altereaza si functiile tubulare)si trepatat apar semnele de insuficienta renala cronica;4)insuficienta

cardiaca,care prin ea insasi produce o scadere a debitului cardiac si o mult mai importanta reducere a
fluxului plasmatic renal.
Anatomie patologica.Modificarile anatomo-patologice sunt diferite in formele
benigne(nefroangiscleroza benigna) si in formele maligne de hipertensiune arteriala(nefroangioscleroza
maligna).
In formele benigne leziunile imbraca grade foarte variabile de intensitate,in functie de durata si
intensitatea hipertensiunii arteriale.In formele cu leziuni anatomice constituite ,rinichiul este moderat redus
de volum,cu suprafata neregulata,cu depresiuni inegal constituite,corespunzand unor zone atrofiate de
parenchim,intre care proemina zonele de parenchim normal sau hipertrofie.Corticala este neregulat
subtiata,rosietica,cu limite sterse fata de medulara(rinichi mic rosu).
Modificarile histologice privesc,in special,arteriolele(mai ales arteriola aferenta )al caror perete sufera
ingrosari ale intimei.Consecutiv leziunilor arteriolare ,apar leziuni ale glomerulilor ,constand in procese de
colagenizare si hialinoza,pana la transformarea lor in sferule hialine lipsite de nuclei.Leziunile nu
intereseaza,in general,decat un numar mic de glomeruli,astfel ca pot ramane fara expresie
clinica.Modificarile tubulare constau in leziuni degenerative si atrofii cu dilatatii tubulare,alaturi de zone de
hipertrofie.Totdeauna se asociaza un grad de scleroza interstitiala.
In formele maligne,la leziunile proprii nefroangiosclerozei benigne se adauga leziunile de necroza
fibrinoida ale arteriolelor aferente,interlobulare si chiar ale capilarelor glomerulare.In capilare exista
tromboze si procese proliferative.Leziunile tubulare atrofice sunt mai extinse,astfel ca rinichiul apare si mai
mult micsorat de volum.Leziunile nu sunt proprii formei maligne de boala hipertonica,intalnindu se si in
formele maligne ale hipertensiunilor arteriale secundare.
Simptomatologie.Suferinta renala in hipertensiunea arteriala ramane mult timp fara expresie clinica
,urinara sau functionala.Chiar in stadii foarte avansate ale formelor benigne de hipertensiune arteriala,se
ajunge rareori la insuficienta renala,intreaga suferinta a rinichiului rezumandu se la modificarile urinare
si ,mai ales, la alterarea probelor functionale renale.
De fapt,explorarile functionale renale si in special explorarile hemodinamice-cele dintai alterate-sunt
cele care atesta afectarea rinichiului in cursul hipertensiunii arteriale.In primele etape,toate probele
functionale renale sunt normale.In aceasta etapa se admite ca exista numai o vasoconstrictie homeostatica a
arteriolei aferente.Tensiunea arteriala crescuta asigura,insa,si debitul sanguin sin filtrarea glomerulara la
valori normale.In stadiile care urmeaza se produc reduceri ale fluxului plasmatic renal,iar filtratul glomerular
ramane la valorile normale sau chiar le depaseste,fapt care face sa se atribuie modificarile hemodinamice
unei constrictii a arteriolei eferente..Se realizeaza astfel,o crestere a fractiunii filtrate.De regula,in aceasta

etapa,leziunile renale sunt relativ avansate si clinic poate exista o discreta proteinurie si hematurie.Pe
masura evolutiei se produce o scadere din ce in ce mai importanta a fluxului plasmatic renal, dar ca urmare a
instalarii leziunilor glomerulare are loc si o reducere a filtratului glomerular,care ,insa ,ramane totdeuna in
urmascaderii irigatului renal,astfel ca fractiunea filtrata are continuu valori superioare celor normale.Aceasta
progresiune a modificarii clearance-urilor este paralela cu cea a cifrelor tensionale.,cu cea a modificarilor
anatomice ale rinichiului si cu cea a modificarilor fundului de ochi.
In formele maligne tabloul este cu totul altul .In general ,debutul clinic este brusc (88 % din cazuri)
,cu crestere tensionala marcanta( peste 130 mm Hg),inapetenta,alterarea starii generale,pieredere
ponderala,paloare marcanta,metalica,tulburari de vedere,cefalee intensa,simptome cardiace,encefalopatie
hipertensiva.Fundul de ochi arata,de obicei ,modificari importante iar indicele Bailliart esste crescut.
Evolutie.Prognostic.Evolutia bolii hipertensive este ,in general,lenta si relativ benigna.Moartea se
datoreaza deseori unor accidente vasculare cerebrale sau cardiace.Evolutia suferintei renale,in formele
benigne,este relativ putin progresiva si rareori devine cauza de moarte a bolnavului(2,5 % din cazuri),chiar
in cazurile netratate.Sub actiunea noilor metode de tratament,evolutia intregii boli este mult
ameliorata,mortalitatea fiind de 3 ori mai mica si,practic, nemaiexistand morti de cauza renala.
Evolutia formei maligne. este mult mai severa ,In general bolnavii mor in 15-25 de luni de la
inceputul clinic al bolii si numai putini bolnavi depasesc anul.Moartea se datoreaza in aceste cazuri ,foarte
adeseori ,insuficientei renale (40-46 % di cazuri). Influenta tratamentului hipotemsor apare si aici
evidenta,pentru ca aceasta a prelungit uimitor durata medie de viata a acestor bolnavi.Pe de alta parte,el a
modificat ,in acest caz,cauzele obisnuite de moarte,cel mai deseori ajungandu se la exitus printr un accident
vascular si numai rareori prin uremie.
Tratament.Nu exista un tratament indreptat impotriva nefropatiei hipertensive.Datele expuse mai sus
care arata fara echivoc,rolul hipertensiunii arteriale in geneza leziunilor renale subliniaza valoarea
profilactica a tratamentului adresat hipertensiunii arteriale.
Avand in vedere funcia esenial pe care o au rinichii in homeostazie, nu este surprinztor c
medicamentele care modific funcia renal vor cuprinde un grup mare de ageni terapeutici indispensabili.
Pe msur ce s-a dezvoltat cunoaterea mecanismelor fundamentale ale funciilor renale, a crescut
proporional si numrul substanelor care influeneaz in mod specific procesele tubilor renali. In multe
cazuri chiar, aceste substane au fost un instrument de lmurire a amnuntelor mecanismelor renale.

Medicamentele care modific funcia renal se impart in mai multe clase. Inainte, medicamentele cu
aciune asupra rinichiului erau clasificate in general ca diuretice si antidiuretice,azi exist o serie de substane
care influeneaz funciile specifice tubulare, ca transportul ionilor de hidrogen, secreia i reabsorbia
tubular de substane organice ; aceste medicamente au un domeniu de aplicaie terapeutic mai larg decit li
s-ar conferi prin includerea lor sub titlul de diuretice. De aceea, in partea care urmeaz vor fi studiate
impreun medicamente cu intrebuinri clinice foarte diferite, din cauza aciunilor lor eminamente renale.
Exist in schimb unele substane care servesc,ca diureticele, aceleai scopuri in eliminarea lichidului de
edem, dar care acioneaz fr s modifice funcia renal. i acestea vor fi expuse in aceast parte, deoarece
ele sunt utilizate sinergic cu diureticele in schemele terapeutice menite s corecteze alterrile bilanului
hidro-electrolitic.Inainte de a studia agenii specifici care acioneaz asupra rinichiului este necesar o scurt
consideraie asupra teoriilor moderne despre funciile renale i mai ales despre acele procese care pot fi
modificate de medicamente.

MEDICAMENTELE CARE INFLUENEAZA FUNCIA RENALA I METABOLISMUL

ELECTROLIILOR

CONSIDERATII FIZIOLOGICE
Conform concepiilor moderne, substanele sortite excreiei ajung in urina vezical prin 2 mecanisme.
Majoritatea produselor de excreie apar in filtratul glomerular apoi sunt reabsorbite incomplet de ctre tubii
renali. Totui, anumite substane pot fi secretate de celulele tubulare renale n urina tubular si pot prsi in

acest fel organismul. De aceea, factorii importani care determin volumul si compoziia urinii sunt: 1)
filtrarea glomerular ; 2) reabsorbia tubular i 3) secreia tubular.

Filtrarea glomerular: Glomerulul renal, din punct de vedere funcional, este puin diferit de
celelalte capilare, iar filtrarea glomerular este supus, la aceleai legi fizice care conduc micarea, atat a
lichidelor, cat i a ionilor i a moleculelor difuzibile prin orice membran capilar. Fora de filtrare este
reprezentat de presiunea hidrostatic sanguin produs, de travaliul cardiac. Acestei fore i se opune
presiunea osmotic a proteinelor plasmatice care nu pot strbate decat in mic msur, membrana
glomerular normal. Toi constituenii plasmei, cu excepia proteinelor i a lipidelor, ajung in lumenul
capsulei glomerulare. Concentraia elementelor difuzibile din filtratul glomerular este practic identic cu cea
din plasm. Patul capilarelor glomerulare are 2 caracteristici: 1) vasul eferent este mai mult o arteriol decit o
venul; 2) transudatul capilar este drenat spre exteriorul corpului i nu infrunt rezistena obinuit a
turgiditii esuturilor. De aceea, filtrarea glomerular este influenat, de factori care nu afecteaz alte paturi
capilare. Presiunea hidrostatic, din interiorul capilarelor glomerulare este de aproximativ 60% din presiunea
arterial. Presiunea coloid osmotic a proteinelor plasmatice este echivalent cu 20 mm Hg. Deci, in condiii
normale exist in glomerul un gradient de presiune apreciabil, aa c, presiunea arterial general trebuie s
se reduc considerabil inainte ca debitul de filtrare glomerular s se modifice semnificativ. De exemplu,
presiunea medie sanguin, trebuie s scad la 40 mm Hg inainte ca filtrarea glomerular s inceteze.
Teoretic, debitul de filtrare glomerular poate fi modificat de: 1) presiunea hidrostatic din interiorul
capilarelor glomerulare ; 2) presiunea osmotic a constituenilor nedifuzibili din singe ; 3) numrul de
glomeruli funcionali i debitul de irigare sanguin; .4) contrapresiunea dispozitivului care dreneaz filtratul
glomerular spre exterior. Procesul de filtrare glomerular are ca scop in primul rind excreia numeroilor
catabolii. Cu toate acestea, formarea urinii debuteaz intr-un mod cu totul special. In filtratul glomerular
sunt cuprini nu numai produii de catabolism, dar i constituenii care sunt eseniali pentru lichidul extracelular, ea de pild apa, electroliii i substanele nutritive,

MEDICAMENTELE CARE INFLUENTEAZA FUNCTIA RENALA I METABOLISMUL

ELECTROLITILOR
Acetia trebuie, in mare parte, reabsorbii pentru a conserva volumul i compoziia lichidului
extracelular. Se pare deci c funcia de excreie a rinichiului necesit, filtrarea unui volum mare de lichid
extra.celular. In schimb, funcia homeostatica, a acestui organ necesit reabsorbia majoritii con-stituenilor
filtratului. Importana a,cestui echilibru foarte sensibil dintre funcia glomerular i tubular va fi subliniat

in discuia asupra reabsorbiei tubulare. Cu toate ca debitul de filtrare glomerular reprezint un aspect foarte
important al funciei renale, pentru diferite motive in aceast parte nu se vor studia substanele care modifica
debitul filtratului glomerular. Cauza cca mai obinuit de micorare a debitului de filtrare glomerular este
modificata calea organic a patului vascular renal. Nu dispunem de nici un medicament care s modifice
aceast, anomalie. 0 alt cauz, foarte frecvent, de diminuare a debitului de filtrare glomerular este
scderea irigatului sanguin renal, secundar insuficienei cardiace pentru corectarea cauzal a acestei
tulburri, atenia se va indrepta intai ctre cord i apoi spre rinichi. Multe medicamente utilizate in
tratamentul hipertensiunii arteriale reduc irigatul sanguin renal, ca i debitul de filtrare glomerular, dar
acestea reprezint, efecte secundare nedorite. Substanele cu puternice aciuni hemodina-mice, ca adrenalina,
modific debitul de filtrare si diureza, influenind presiunea arterial i rezistena arteriolelor aferente i
eferente renale, dar aceste aciuni nu au nici o aplicare terapeutic. In fine, exist caiva factori chimici care
cresc semnificativ irigatul renal i debitul de filtrare glomerular, dar nu au intrat inc,ln patrimoniul
terapeuticii. Practica a artat c se poate modifica echilibrul glomerul-tub mult mai eficace prin substane
care schimb funciunea tubular, decat prin acelea care modific debitul de filtrare.

Msurarea filtrrii glomerulare.

Debitul de filtrare glomerular poate fi apreciat foarte precis la animale i la om, msurand
epuraia (clearance) renal a substanelor care nu sant nici secretate, nici reabsorbite de ctre tubi. Tehnica
introdus prima dat de Rehberg (1926) i dezvoltat de Homer Smith i colaboratorii a ajutat atIt de mult la
cunoaterea mecanismului de aciune al diureticelor, incit se impune o scurt descriere a ei.
Anumite substane, ca de pild, insulina la om i creatinina la caine, traverseaz liber membrana
glomerular i nu sunt reabsorbite de nici un segment al tubului renal. In plus, ele nu ptrund in urin prin
secreie tubular.
Aadar, cantitatea de substan exeretat,in urin intr-o perioad de timp dat, este o msur a
cantitii filtrate de glomeruli. Este suficient s se impart aceast cantitate total din urin prin concentraia
substanei in filtratul glomerular, pentru a determina volumul de filtrat din care a provenit urina. Deoarece
filtratul glomerular este un ultrafiltrat de plasm se poate obine concentraia substanei in lichidul
glomerular, determinind concentraia acesteia in plasm. De asemenea urmeaz c raportul concentraiilor
dintre plasm i urin al unei astfel de substane va indica in mod direct cantitatea de ap reabsorbit de tubi.

Irigatul plasmatie renal. In urma dezvoltrii metodelor pentru determinarea irigatului plasmatic
renal de ctre Homer Smith i colaboratorii s-au putut cpta informaii suplimentare asupra funciei
glomerulare. Anumite substane sunt secretate de tubii renali atat de eficace,incat la concentrali plasmatice

mici este indeprtat din sange la o singur trecere prin rinichi practic toat, substana. in consecin,
cantitatea total a unei astfel de substane care apare in urin,intr-o perioad, dat,, imprit prin
concentraia acestei sub-stane n plasm, este expresia irigatului plasmatic renal. Substana reprezentativ a
acestui tip este acidul paraaminohipuric.
Nu este indicat aici s, se rezume in intregime noiunile care au decurs din studiul funciei glomerulare
in legtur eu mecanismul de aciune al substanelor diuretice i cu fizio-patologia formrii edemelor. Este
suficient s spunem c, la omul normal irigatul plasmatie renal i debitul de filtrare glomerular, tind s
rman relativ constante i c medica-mentele diuretiee de obicei nu au un efect important asupra acestor
funcii. Totui, alterrile filtrrii glomerulare i ale irigatului renal pot fi de prim importan in geneza
edemelor i aceste cunotine ajut la precizarea obiectivelor terapeutice.

Reabsorbia tubular. Nu se poate sublinia suficient,cat de mare este importana funciei de

reabsorbie a tubilor renali pentru economia organismului i acest lucru este cel mai bine ilustrat prin cateva
exemple numeriee. Debitul de filtrare glomerular, la adultul mediu este de aproximativ 125 ml/minut iar
volumul lichidului extracelular este de 12,5 L. Aadar, volumul de lichid extracelular va fi in intregime filtrat
prin capilarele glomerulare in decursul unei perioade de 100 de minute,in acest timp ajung in vezica urinar
aproximativ 100 ml urin. Deci, tubii renali reabsorb in mod normal peste 99% din filtratul glomerular. Este
evident c lichidul reabsorbit de tubi are o compoziie foarte apropiat de aceea a lichidului extracelular;
altfel s-ar produce, in scurt timp, foarte mari devieri ale compoziiei lichidului extracelular.Mecanismele de
filtrare i de reabsorbie sunt relativ independente unul fa de cellalt. Primul este in proces fizic in care
energia hidrostatic pentru transportul apei, al ionilor i al moleculelor difuzibile printr-o membran,
permeabil este furnizat de cord.
Reabsorbia tubular pe de alt parte, nu are nimic asemntor cu mecanismul de reintoarcere in
circulaie a lichidelor i solviilor care au ieit din alte paturi capilare. Ea se realizeaz, in primul rand prin
transportul activ al electroliilor, al anumitor feluri de molecule i al apei din urina tubular in interiorul
celulei tubulare i de aici in lichidul extracelular. In acest act, celula tubular cheltuiete o mare cantitate de
energie, care provine din activitatea metabolic a celulei (Taggart, 1950). Mecanismele intime ale
reabsorbiei tubulare nu sunt inc lmurite complet.
Concepia actual este c, fenomenul predominant de la nivelul tubului proximal este transportul activ
al electroliilor din urina tubular, prin celula tubilor, ctre lichidul extracelular. In urrna transportului activ al
electroliilor se va crea o diferen osmotic i apa va suferi o retrodifuziune: atita timp cat apa este liber s
difuzeze, acest tip de reabsorbie va fi izoosmotic in ciuda faptului c apa i electroliii se reintorc in lichidul
extracelular in proporii izoosmotice, totui se cheltuiete energie in acest proces de reabsorbie. Se crede c
peste 80% din filtratul glomerular este reabsorbit printr-un fenomen izoosmotic, de transport iniial al

electroliilor, care se petrece mai ales la nivelul tubului proximal. La un anumit nivel al tubului renal,
reabsorbia apei i a electroliilor trebuie s fie independent, una de cealalt pentru a se putea explica
exereia de urin hipertonic sau hipotonic. Se presupune c, acest fenomen se produce in tubul distal. In
acest segment apa poate fi reabsorbit activ pentru a se desvari o urin, hiperton sau se pot reabsorbi
electrolii, fr retrodifuziunea apei realizandu-se astfel o urin, hipoton. Este probabil s existe cate un
mecanism specific pentru transportul fiecrui fel de ioni, cu capacitai destul de deosebite.
De exemplu, capacitatea tubului renal de a reabsorbi ionul sulfat este foarte limitat. De aceea, dac
se gsete o cantitate mare de ion sulfat in filtratul glomerular se va reabsorbi foarte puin, iar majoritatea va
aprea 'in urina vezical, intovrit de o cantitate izoosmotic echivalent de ap. Tubul renal are o astfel de
capacitate de reabsorbie a fosfatului incit acesta este reabsorbit suficient de mult pentru mentinerea
concentraiei normale extracelulare, iar excesul se excret. Pe de alt parte pot fi reabsorbite cantiti mult
mai mari de ioni de bicarbonat i clor.
Reabsorbtia anionilor fat de cea a cationilor nu este necesar s se presupun mecanisme
independente de reabsorbie pentru cationi i pentru anioni. Dac tubul renal ar transporta un anumit ion,
acesta va fi intovr,i de un alt ion de sarcin, opus, in cantitate echivalent, pentru a se pstra
electroneutralitatea.
Analiza cunotinelor asupra aciunii medicamentoase, ca i studierea capacitilor transportului
tubular, ajunge la concluzia c exist o serie de sisteme specifice de transport pentru reabsorbia majoritii
anionilor, de exemplu pentru fosfai, clor i sulfai. Ionul bicarbonat este extras din urina tubular prin inc,
un proces, i anurne prin secreia ionilor de hidrogen.
De pild, cei 2 anioni importani ai lichidului extracelular, i anume clorul i bicarbonatul, sunt
reabsorbii in modaliti cu totul diferite, dar ambii prin procese active, cu capaciti mari de transport.
De aceea nu este surprinztor c, unele substane care intervin in reabsorbia renal a vreunuia din aceti
anioni produc o diurez, pronunat i tulburri ale echilibrului acido-bazic.

Secreia tubular.
Dup teoria plin de claritate i de perspective a lui Cashny s-a admis in mod general c, formarea
urinii este exclusiv rezultatui filtrrii glomerulare i al reabsorbiei tubulare. Conform acestei teorii, orice
transport tubular s-ar face intr-o singur direcie, i anume dinspre urina tubular spre celula tubular. S-a
artat ins, de atunci, c multe substane strine de corp ca acidul paraaminohipuric, iodopiracetul, penicilina
etc., sunt secretate in urina tubular. S-a adus o mare contribuie la cunoaterea mecanismelor fiziologice de
secreie tubular, cand s-a demonstrat c K+ poate s, ptrund, prin transport tubular, in urina tubular.
Cand s-a tratat metabolismul potasiului s-a studiat i secreia ionului de potasiu de ctre celulele tubulare in

schimbul ionului de sodiu din urina tubular. Niciodat, sau numai rareori se utilizeaz medicamente pentru
influenarea acestei impor-tante funcii homeostatice a rinichiului. Totui in partea aceasta, vor fi studiate
diferite medicamente care pot avea efeete asupra excreiei renale de potasiu. Aceast aciune accesorie va fi
comentat de cate ori va fi cazul. De mult mai mare importan, din punet de vedere terapeutic sunt agenii
care influeneaz transportul tubular renal al ionului de hidrogen.
Rinichiul regleaz echilibrul acido-bazic mai ales prin acest mecanism. Se cunoate de mult c
rinichiul, atunci cand combate acidoza, intrebuineaz 3 mecanisme pentru conservarea cationilor fici ce-i
sunt la dispoziie.
Acestea sunt: 1) reabsorbia complet, a bicarbonatului de sodiu filtrat; acidificarea srurilor-tampon urinare
i 3) excreia anionilor fici in combinaie eu NH1 i nu cu Na+. Pan recent s-a socotit c aceste 3 funcii ale
tubului renal sunt independente una de alta cu toate c, ele cooperau admirabil pentru indeplinirea aceluiai
scop comun. Astzi se consider c, toate mecanismele renale de conservare a cationilor fici, legai de
bicarbonat, depind de schimbul ionului de hidrogen format in celula tubular renal pentru ionul de sodiu din
urina tubular,fenomen ulterior denumit i schimb H+Na+.

Rolul schimbului N Na in reabsorblia bicarbonalului.

Actualmente exist probe convingtoare c, reabsorbia bicarbonatului este indeplinit, prin schimbul
H+---Na (Berli-ner, 1952; Gilman i Brazeau, 1953 ; Dorman i alii, 1954). In acest proces, ionul H
provenit din HHCOs- din celula tubular este schimbat cu ionul Na+ din urin. Na+ se combin cu HCOin celula tubular i este inapoiat in Iichidul extracelular ca NaHCO3. Ionul H din urina tubular se combin
cu HCO- pentru a forma HHCQ care este repede scindat in CO2 i H20. CO2 retrodifuzeaz apoi prin
epiteliul tubular. Ulterior, el poate fi sau rehidratat pentru a servi mai departe ca surs, de H+ sau poate fi
eventual excretat ca atare prin plmini .

Rolul schimbului H+ -Na+ in acidificarea sistemelor tampon urinare.

Chiar dup ce a fost indeprtat tot bicarbonatul din urina tubular, mecanismul schimbului H+ Na+
inc se continu. In aceast situaie, ionul H va fi adugat sistemelor-tampon din urin, mai ales tamponul
fosfat, cu transformarea Na2HPO4 in NaH2PO4.
Natriul schimbat va fi reintors in lichidul extraceIular ca NaHCO3, contribuind astfel la meninerea
cationilor fici disponibili in lichidul extracelular . De aceea, intregul proces de reabsorbie a bicarbonatului
i de acidificare a urinii poate fi vzut ca un mecanism unic de schimb H+Na+.

Dac acest mecanism lucreaz cu un ritm minim se va excreta o urin alcalin coninand cantiti mari de
bicarbonat. Pe de alt parte, la ritmuri maxime de transport al ionului H+, nu numai c va disprea
bicarbonatul din urin, dar va crete i aciditatea titrabil, a urinii din cauza, acidificrii sistemelor-tampon.

Rolul schimbului H+ Na+ in excreia urinar de sruri de amoniu.

Dac in urina tubular n-ar fi prezeni HCO33 i sistemele-tampon fosfatice, schimbul H+Na s-ar
adresa la alt cation dintr-o sare neutr, (la.NaCL) i ar avea drept con-secin formarea unui acid tare.
Aceasta ar crete concentraia ionilor de hidrogen din urin intr-o msur atat de mare, incat continuarea
transportului de H+ ar fi blocat din cauza diferenei de concentraie a ionilor de hidrogen dintre celula
tubular i urina tubular (pH minim care poate fi realizat in urina omului este 4,4-4,5).
Totui, ca rspuns la masurile de conservare a cationilor disponibili, rinichiul sintetizeaz amoniac.Cand se
formeaz amoniac in celulele tubului, aeesta difuzeaz imediat in urina tulaular,. Dac urina este acid, ca
rezultat al schimbului H+Na, amoniacul care difuzeaz, va reaciona imediat cu H, pentru a forma
NH4+. Aceast, reacie are 2 consecine iraportante: ntai se indeprteaz H+i aceasta permite continuarea
schimbului H+Na, ; in aI doilea rand este indeprtat NH3 i aceasta permite ca s difuzeze mai mult NH3
din celula tubului in urina tubular. Pe scurt, cele 2 procese se produc concomitent i pot continua, numai
ajutandu-se i susinnandu-se reciproc.

Prin aceast succesiune de fenomene se pot reine din srurile neutre,cantiti mari de Na+ , care pot fi
readuse in lichidul extracelular ca bicarbonat de sodiu . Rolul schimbului H+Na+ in reglarea bilanului
acido-bazic a fost trecut in revist, de Gilman i Brazeau (1953) i de Pitts (1953).
Semnificaia farmacologic. Discuia de mai sus are o semnificaie farmacologic deoarece ritmul
schimbului din tubul renal poate fi mult mieorat prin medicamente. Cum am mai menionat, sursa de ioni de
hidrogen pentru schimb este H+ .HCO3.
Acidul carbonic provine din hidratarea CO2 in felul urmtor: CO2+H20>H2CO3. Aceast reacie
trebuie s se produc repede, pentru a pune la dispoziie cantitatea de ioni de hidrogen necesar reacillor de
schimb descrise mai sus. O vitez suficient poate fi realizat numai dac, hidratarea este realizat prin
anhidraza carbonic, enzim care se gsete in cantiti mari in zona cortical a rinichiului. Inhibiia enzimei
produce exereia unui volum mare de urin alcalin i instalarea unei acidoze metabolice. De aceea,
medicamentele care inhiba anhidraza carbonic sunt diuretice puternice i au i alte aciuni auxiliare

CLASIFICAREA DIURETICELOR

Diureticele sunt medicamente, care cresc debitul urinar. Clasificarea lor a fost facuta de-a lungul
timpului, dupa mai multe criterii, dar astazi se impune din ce in ce mai mult sa tinem cont de mecanismele
lor de actiune moleculare. Astfel, am putea vorbi despre diuretice care inhiba mecanismul simport Na+- K+2Cl-, diuretice care inhiba mecanismului simport Na+-Cl-, diuretice care inhiba canalele de Na+ de la nivelul
epiteliului renal, diuretice care blocheaza receptorii aldosteronici, care inhiba anhidraza carbonica sau care
actioneaza printr-un mecanism osmotic. Cunoasterea mecanismelor moleculare de actiune ale acestei clase
de substante, atat de mult folosita, poate permite o utilizare clinica rationala, cu evitarea eventualelor greseli
terapeutice.
Prin definitie, diureticele sunt medicamente care cresc debitul urinar. Din punct de vedere clinic, cele
mai eficace sunt cele care sunt capabile sa creasca, in acelasi timp, si excretia sodiului (Na+), dar si pe cea a
clorului (Cl-). O pozitivare a balantei Na+ in organism poate duce la o crestere a volumului plasmatic,
tradusa uneori printr-o decompensare cardiaca, in timp ce o scadere a Na+ se poate solda cu o reducere a
volumului plasmatic. Astfel, un deficit al Na+ in organism ar putea activa sistemul nervos simpatic si
sistemul renina- angiotensina- aldosteron. Consecutiv, ar creste tensiunea arteriala, ceea ce va determina
reflex declansarea mecanismelor compensatorii, cu scaderea ulterioara a tensiunii arteriale si a natriurezei. In
acelasi timp, se produce si o hipertrofie a celulelor epiteliale renale, cu alterari in secretia hormonului
natriuretic si a peptidului natriuretic atrial.
Clasificarea diureticelor a fost facuta de-a lungul timpului, tinind cont de mai multe criterii, cum ar fi:
locul de actiune, eficacitatea, similaritatea mecanismului de actiune cu al altor diuretice, influentarea
excretiei potasiului (K+). Daca ar fi sa se tina seama doar de fiziologia nefronului, am putea imparti
diureticele in 2 clase: diuretice care cresc filtrarea glomerulara si diuretice care scad reabsorbtia tubulara a
unor ioni si a apei. Acestea din urma sunt cele mai eficace, ele inhiband in principal reabsorbtia Na+ din
lumenul tubilor renali in interstitiu. In cadrul acestora, cele care impiedica reabsorbtia sarii si apei pot fi
numite si diuretice saluretice. Ele pot inhiba atat reabsorbtia Na+ din lumenul tubular catre interiorul
celulelor peritubulare, cat si trecerea ulterioara a sodiului catre lichidul interstitial, sub actiunea ATP-azei
Na+/K+ membranare. Aceasta enzima actioneaza pe intreg nefronul si poate fi inhibata de digitalice (fapt
fara mare importanta clinica, deoarece cresterea diurezei sub influenta acestora are loc mai mult prin
cresterea fluxului sanguin renal).

Trecerea ionilor de Na+ din lumenul tubular in citoplasma celulelor tubulare epiteliale se poate realiza
prin mai multe mecanisme, cum ar fi: reabsorbtia pasiva a Na+ la nivelul polului luminal, datorita
gradientului electrochimic; reabsorbtia Na+, cuplat cu un anion organic (anion fosfat sau glucoza),
reabsorbtia unor grupe de 4 ioni: Na+ -K+ -2Cl- (printr-un mecanism simport care permite trecerea tuturor
acestor patru ioni in interiorul celulei), reabsorbtia unor grupe de 2 ioni: Na+-Cl- (tot printr-un mecanism
simport), reabsorbtia ionilor de Na+ prin schimb cu K+ sau cu H+.

Inhibitorii anhidrazei carbonice:Acetazolamida

Acetazolamida este o achizitie recenta la grupul de miedicamente care produc diureza prin inhibitia
transportului tubular cu rol in reabsorbtia electrolitilor.Aceasta actioneaza intr un mod cu totul diferit de cel al
mercurialelor organice ,si anume mareste excretia ionului de bicarbonat si nu pe cea a ionului de clor.De aceea
Acetazolamida reprezinta un progres foarte important in modificarea medicamentoasa a functiei renale.

Istoric.La inceputul anului 1930 ,Roughton si colaboratorii sai au demonstrat ca era prezenta in hematii o enzima
care cataliza hidratarea si deshidratarea CO2 .Aceasta observatie explica mecanismul prin care CO2 putea fi repede
transformat in HHCO3 prentru a fi transportat de hematii si din nou eliberat ca CO2,spre a fi excretat pe cale
pulmonara .Prin demonstrarea prezentei acestei enzime in mare concentratie in mucoasa gastrica si in corticala
renala .Davenport a sugerat ca enzima ar putea indeplini o functie importanta in productia de H+ pentru secretia
gastrica .Mai tarziu,Pitts si colaboratorii au demonstrat ca acidificarea urinii se realiza prin transportul renal tubular de
ioni H+ si au adus de asemenea dovada ca sursa acestor ioni de hidrogen era acidul carbonic care provenea din
hidratarea CO2.
Cand s a introdus sulfanilamida ca agent chimioterapic s a observat in curand ca medicamentul producea in
doze terapeutice ,tulburari ale bilantului acidobazic .Studii ulterioare asupra sulfanilamidei au aratat ca substanta este
un inhibitor specific si destul de puternic al anhidrazei carbonice .Dovada adusa de Pitts si colaboratorii ca
sulfanilamida inhibeaza atat transportul ionul de hidrogen ,cat si acidificarea urinii,a constituit o explicatie a
mecanismului prin care compusul producea tulburari ale bilantului acido bazic.

Chimie si raportul dintre structura si activitate.

Acetazolamida este 2 acetilamino 1,3,4 tizol-5-sulfonilamida.Ea are urmatoarea formula de constitutie :

Un mare numar de sulfamide heterociclice sunt inhibitori ai anhidrazei carbonice .Acesti compusi sunt
sulfamide heterociclice nesubstituite,in care atomul de sulf al grupului sulfonamida este legat de atomul de carbon al
inelului heterociclic.Activitatea mebrilor aceleiasi serii omologe sporeste o data cu cresterea aciditatii lor.Efectele
sterice ca si alti factori ar avea o importanta ,dar nu au fost stabilite cu precizie.Activitatea dispare atunci cand se face
substituirea la azotul sulfonamidei ceea ce explica de ce derivatii de sulfamida intrebuintati curent ca chimioterapice
nu inhiba anhidraza carbonica.

Actiuni farmacologice
Mecanism de actiune.Acetazolamida este un medicament foarte specific,deoarece unica sa actiune cunoscuta este
aceea de a inhiba anhidraza carbonica.O concentratie de 1,4 niu g/l produce o inhibitie perceptibila a enzimei.Nu se
cunoaste faptul ca ar influenta vreun alt sistem enzimatic.Anhidraza carbonica se gaseste in mare concentratie in
hematii ,unde este de prima importanta pentru transportul de CO2.Se gaseste de asemenea in mucoasa gastrica ,in
corticala renala si pancreas.Aici se crede ca functioneaza pentru a aproduce o sursa imediata de ioni
H+ sau HCO3-.
Anhidraza carbonica catalizeaza reactia reversibila dintre CO2 si H2O dupa cum urmeaza:

CO2 + H2O H-HCO3

Cu toate ca aceasta reactie se produce si in lipsa enzimei ,prezenta fermentului ii creste mult viteza.Asadar ,orice
functie care depinde de aportul continuu,fie de ioni d e hidrogen ,fie de bicarbonat ,va fi probabil stanjenita prin
inhibitia enzimei .Anhidraza carbonica se gaseste in hematii ,mucoasa gastrica ,corticala renala ,pancreas si in unele
zone din sistemul nervos central .

Rinichii.Actiunile cele mai importante ale acetazolamidei

sunt datorita inhibarii anhidrazei carbonice din tubii

renail.Cum am mai mentionat cele mai de seama functii renale in vederea crutarii cationilor ficsi si anume :reabsorbtia
de bicarbonat ,acidificarea sistemelot tampon urinare si transformarea amoniacului in ion NH4+ in urina tubulara
,depind de schimbul dintre H+ din celula tubulara,cu Na+ din urina tubulara .Se crede ca sursa de ioni de hidrogen ar fi
acidul carbonic.Cand viteza de fornare a acidului carbonic este micsorata prin inhibitia anhidrazei carbonice H+ - Na+

din tubul renal se va face cu o viteza mult redusa.Ca rezultat ,reabsorbtia de bicarbonat este incompleta iar aciditatea
titrabila si amoniacul dispar din urina .
Rinichiul va elabora un volum crescut de urina alcalina.Celelalte sisteme renale de transport sunt
neinfluentate.Rezultatul final al acestei actiuni selective este eliminarea din lichidul extracelular prin rinichi ,a unei
cantitai de bicarbonat de sodiu si de echivalentul de apa,legata izoosmotic.In urma pierderii renale de bicarbonat de
sodiu si apa,se instaleaza o acidoza,deoarece scade concentratia bicarbonatului din lichidul extracelular ,in timp de
concentratia clorului creste.Fenomenele urmatoare depind de ritmul administrarii medicamentului.Daca tratamentul
este cronic ,se stabileste repede o stare de echilibru.Scaderea concentratiei de bicarbonat in lichidul extracelular duce la
o incarcare mai mica de bicarbonat,furnizata tubului renal .De aceea in ciuda inhibitiei continue a enzimei si a
capacitatii tubulare scazute de schimb a ionului de hidrogen ,majoritatea bicarbonatului filtrat este reabsorbit si nu se
mai produce o pierdere a bicarbonatului.
Totusi capacitatea redusa a celulelor tubulare de a schimba ionul de hidrogen pentru cationi ficsi impiedica
posibilitatea de compensare renala a anomaliei compozitiei lichidului extracelular ,astfel ca va persista o usoara
acidoza cata vreme se administreaza medicamentul .Daca se administreaza numai o singura doza zilnica,enzima este
inhibata numai timp d eaproximativ 6 ore.In urmatoare 16 ore se produce compensatia renala a tulburari bilantului
acido-bazic si se restabileste la normal compozitia lichidului extracelular .Prin urmare ,va exista din nou un raspuns la
urmatoarea doza de medicament .
Cand se administreaza acetazolamida o data pe zi fara sa existe lichid de edem ,raspunsurile compensatoare
sunt de asa natura ca ,dupa prima zi ,nu se mai produc pierderi de apa decat foaret putine sau deloc.Totusi cand
volumul lichidului extracelular este mult marit ,o singura doza zilnica de acetazolamida va produce o pierdere
continua de lichid extracelular ,pana cand se ajunge la greutatea corporala fara lichid de edem .Deoarece inhibitia
enzimei se face intermitent ,reactiile compensatoare impiedica devieri grave ale bilantului acido-bazic.

Transportul bioxidului de carbon.Dozele de acetazolamida care au un efect puternic asupra rinichiului nu

impiedica in mod simtitor transportul de CO2 in sange si nici excretia sa finala prin plamani.Chiar dupa doze
intravenoase enorme de medicament ,mai exista inca o activitate considerabila a anhidrazei carbonice in sange.Retentia
de CO2 si acidoza respiratorie nu complica terapia cu acetazolamida.

Sistemul nervos central.Anhidraza carbonica se gaseste in

unele zone ale sistemului nervos central,dar

functiile sale la acest nivel sunt inca necunoscute .Dozele mari de acetazolamida pot produce somnolenta sau
dezorientare la o mica parte din bolnavi .Compusul s a utilizat cu succes in tratamentul epilepsiei,dar nu se cunoaste
precis daca efectele favorabile sunt datorita producerii de acidoza metabolica sau unei actiuni directe centrale a
medicamentului.Totusi s a aratat la animalele de experienta ca puterea anticonvulsivanta a sulfanilamidei si
acetazolamidei poate fi in legatura cu gradul de inhibitie pe care-l realizeaza acestea in vivo asupra anhidrazei
carbonice din creier.Astfel ,cu toate ca raportul activitatii inhibitoare asupra enzimei a acetazolamidei fata de
sulfanilamida in vitro,este in jur de 100:1,raportul activitatilor anticonvulsivante este de 2:1 ,din cauza ca patrunde

mai multa sulfanilamida in tesutul nervos..Aceasta aduce dovada ca activitatea anticonvulsivanta este rezultatul direct
al inhibitiei anhidrazei carbonice cerebrale si nu rezultatul indirect al unei acidoze generale metabolice.

Absorbtie.Metabolizare.Excretie Acetazolamida se absoarbe usor din tractul gastro-intestinal .Dupa

administrarea unei doze terapeutice concentratiile plasmatice ajung in 2 ore la maximum ,dupa care nivelul plasmatic
scade.Se ajunge la o concentratie mai mare in hematii ,decat in lichidul extracelular.Medicamentul este excretat repede
prin rinichi .80% dintr o doza orala se elimina in 8 pana la 12 ore.Dupa aceasta perioada ,concentratia substantei in
corp nu mai are o valoare eficace .Excretia realizata de rinichi este completa in 24 de ore si nu se produc efecte de
acumulare.Daca se administreaza medicamentul 1 data pe zi ,este este activ aproximativ 6 pana la 8 ore.

Preparate si posologie.Acetazolamida se livreaza in tablete pentru administrare pe cale bucala.Doza unica

eficace este 250-500 mg.Cand este intrebuintat ca diuretic,el trebuie administrat o data pe zi sau la 2 zile.Pentru a
realiza o acidoza metabolica sustinuta,medicamentul trebuie dat la intervale de 8 ore.

Toxicitate clinica.Pana in prezent nu s au produs reactii toxice grave la acetazolamida.Cand este administrat in
doze mari,cateodata bolnavul poate prezenta somnolenta si obnubilare,precum si intepaturi ale fetei si extremitatilor
.Rareori s a observat ca bolnavii cu ciroza hepatica pot prezenta o stare de dezorientare.

Intrebuintari terapeutice.Aplicatiile terapeutice ale acetazolamidei nu au fost inca explorate complet ,dar
posibilitatile medicamentului sunt de pe acum evidente.Compusul are o valoare dovedita ca diuretic..In contrast cu
mercurialele ,el este bine tolerat cand se administreaza pe cale bucala.Acetazolamida poate fi administrat singur pentru
eliminarea lichidului de eedm.Actiunea sa nu este tot atat de rapida sau spectaculara ca aceea a mercurialelor
organice,totusi se poate realiza o scadere continua a greutatii pana la valoarea greutatii corporale fara edem.El poate fi
asociat cu succes cu mercurialele,administrarea facandu se alternativ.Aceasta poate sa fie deosebit de avantajos pentru
eliminarea rapida a lichidului de edem,deoarece o substanta corecteaza tulburarile de bilant acido-bazic produse de
cealalta.Prin aceasta se poate evitaaparitia starii refractare pentru fiecare medicament.
Acetazolamida este eficace in prevenirea acumularii lichidului de edem.O doza unica administrata zilnic sau la
2 zile poate mentine un mare procent de bolnavi cardiaci in stare needematoasa.Daca est enecesar ,se poate asocia si un
diuretic mercurial la acest tratament.In aceste situatii ,intervalul dintre injectiile cu diuretic mercurial se prelungesc
mai mult decat s ar fi intrebuintat mercurialul singur .
Acetazolamida s a dovedit pana acum dezamagitor pentru tratamentul edemelor nefrotice.El nu are nicio
valoare in nefrita.Eficacitatea sa de a mobiliza lichidele de edem produse de alte cauze ramane sa fie stabilita.

Hidroclorotiazida
Chimie. Clorotiazida(6-cloro-7-sulfonamil -1,2,4-benzotiadiazina-1,1-dioxid) si dehidroderivatul sau hidroclorotiazida
au urmatoare formule de constitutie:

Ambii compusi sunt disolfonamide heterociclice.In molecula de hidroclorotiazida ,dubla legatura in pozitia 3-4 din
nucleul heterociclic al clorotiazidei este saturata prin 2 atomi de hidrogen.

Resorbtie,distributie,eliminare,toxicitate..Clorotizida si Hidroclorotiazida se resoarb foarte repede din tractul

digestiv.La caine dupa administrarea orala ,se observa dupa 30 de minute efectul diuretic.Aceste diuretice se distribuie
in lichidul extracelular si nu se acumuleaza in hematii ca acetazolamida .Principala cale de eliminare este rinichiul ,dar
in parte se elimina si prin bila.Rinichiul elimina Clorotiazida si HCT prin procese de filtrare glomerulara si secretie
tubulara.Dupa 6 ore de la administrarea orala se elimina 50 % din substanta .Efectul diuretic se observa pana la 8-12
ore de la administrare.De aceea eset bine sa se tina socoteala de aceasta durata a diurezei pana atunci cand se
administreaza meicamentul,pentru a feri bolnavul de a fi trezit in timpul noptii .Clorotiazida si HCT practic sunt
netoxice.Administrarea orala timp indelungat a unor doze de 20 de ori mai mari decat dozeele terapeutice nu are nici
un efect nociv.

Actiuni farmacologice .
In vitro,clorotiazida prezinta activitate de inhibitor al anhidrazei carbonice datorita gruparii sale libere
sulfonamil,desi este de 3 ori mai slaba decat acetazolamida.
In vivo,clorotiazida produce natriureza,clorureza si kaliureza ,cu eliminari moderate de bicarbonat atunci
cand este administrat la caine in doza de 80 mg /kg corp.La omul normal ,100 mg hidroclorotiazida administrate bucal
fac sa creasca diureza cu 100 %,iar eliminarile de clor si sodiu cu aproximativ 300 %.
La omul normal ,clorotiazida produce atunci cand este administrata pe perioada scurta,eliminari de sodiu in
exces fata de cele de clor si eliminari crescute de potasiu .In schimb atunci cand este administrat mai multa vreme
aceasta terapie ,majoritatea autorilor au observat ca eliminarile de clor produse de acest diuretic depasesc pe cele de
sodiu .Administrata indelung si in doze mari,clorotiazida poate produce alcaloza.

HCT .desi are o actiune saluretica de 5-10 ori mai mare decat clorotiazida,produce eliminari proportional mai
mici de clor si de potasiu.
Aceste proprietati au facut ca clorotiazida si HCT sa fie clasificate ca diuretice cu caractere intermediare intre
cele ale acetazolamidei si cele ale diureticelor mercuriale.Inhibitia anhidrazei carbonice in vitro ,eliminarile crescute de
Na,bicarbonat si potasiu in experimentele facute pe om si animal si structura chimica sunt caractere care fac ca
clorotiazida si dehidroderivatul ei sa fie apropiate de sulfonamidelecu activitate de inhibitori ai anhidrazei carbonice
.Pe de alta paret ,clorureza in exces si alcaloza hipocloremica produsa prin administrarea lor clinica sunt argumentate.

Mecanism de actiune.In cursul administrarii de clorotiazida s a observat o eliminare de urina hipertona continand
clor in exces fata de sodiu .Aceasta ar presupune ca diureticul actioneaza inhiband in mod primar retroresorbtia
tubulara proximala de clor printr un mecanism analog cu cel atribuit diureticelor mercuriale.Clorul va ramane in
lumenul tubului si va afce ca o parte din sodiu sa ramana neresorbit ,pentru a satisface electroneutralitatea urinii
tubulare.

Valoarea terapeutica.Raspunsul diuretic al clorotiazidei in starile patologice de incarcare a organismului cu apa si

electroliti este deosebit de acela observat la animale si la omul normal .Deoarce in starile de edem raportul dintre
eliminarea de sodiu si cea de clor este mult supraunitar ( Na/Cl =1,3-1,4) efectul de hiperclorureza produs de
clorotiazida va fi mai atenuat in edemele cu anasarca in ascitele extreme .Clorotiazida are o eficacitate terapeutica
comparabila cu cea a acetazolamidei .Acelasi numar de miligrame de diuretic administrat oral produce aproximativ
acelasi efect excretor de apa,natriu si clor;HCT are un efect de aproximativ 10-20 de ori mai mare decat a
clorotiazidei;1 ,0 mg clorotiazida produce o crestere a diurezei de 0,87 ml urina si a eliminarii de sodiu cu 0,13
mEq,in timp ce 1,0 mg HCT produce o crestere cu 10,0 ml urina si 3,2 mEq sodiu.HCT produce un efect kaliuretic si
hipokaliemic intr un grad si mai mic .Singurele stari in care pierderile de potasiu sub actiunea diureticului se mentin
timp indelungat si pot produce hipopotasemie sunt ascitele de origine cirotica .In aceste stari s au semnalat cazuri de
hipokaliemie cu instalarea de precoma.
In starile de insuficienta cardiaca cu edem,clorotiazida si mai ales HCT au efecte foaret favorabile .Ele pot
actionat atunci cand diureticele mercuriale si acetazolamida au devenit ineficiente ;permit bolnavului in acelasi timp
alimentarea cu un regim de depletie mai putin drastic si mai gustos .Desigur ,eficacitatea tartamentului cu clorotiazida
depind de substratul lezional renal.Atunci cand filtratul glomerular este redus prea mult ,nici aceste diuretice nju vor
mai putea si eficace.
S au raporat rezultate foarte favorabile in tratamentul HIPERTENSIUNII ARTERIALE.Desi cloritiazida si
hidroderivatul nu sunt hipotensoare per se ,au un efect puternic hipotensor la hipertensivii refractari la alte tratamente .
In plus ele au un efect de potentare asupra ganglioplegicelor .Se pare ca efectul lor este datorita scaderii lichidului
extracelular si mai ales a volumului sanguin.Probabil cel mai bun sistem de a regla presiunea arteriala este de a interna
bolnavul ,a-l supune la un regim strict desodat cateva zile si apoi a-i da un regim desodat la care se asociaza HCT.
Apoi bolnavul poate sa continue tratamentul de intretinere cu HCT 3 zile consecutive in fiecare saptamana cate 150 mg
pe zi .

Posologie.Preparate
HCT (Nefrix) se livreaza sub forma de tablete continand 25 sau 50 mg .Se administreaza in doze de 150 sau 200
mg/zi .Desi unii autori au administrat doze orale zilnice de 400 mg HCT se pare ca efectul maxim terapeutic se obtine
cu doze oarle de pana la 200 mg zilnic si ca nu se capata nici un avantaj marind doza la 200 mg HCT.In starile de
incarcare cu apa se administreaza 5-6 zile cate 200 mg HCT ,la care se pot asocia si diuretcie mercuriale.Dupa
producerea unei descarcari hidrice suficiente se aplica tratamentul de intretinere ,reducand doza la 100 mg sau 50 mg
pe zi.

DIURETICE DE ANSA
Inhibitorii mecanismului simport Na+-K+-2Cl- (intensitate mare de actiune): furosemid, bumetanid,
azosemid, piretamid, tripamid (au la baza un nucleu sulfonamidic), acidul etacrinic (derivat al acidului
fenoxiacetic). Aceste medicamente blocheaza mecanismul simport Na+-K+-2Cl- la nivelul segmentului
ascendent al ansei Henle (AH), ele fiind denumite si diuretice de ansa.
Eficacitatea lor s-ar explica prin faptul ca aproximativ 25% din Na+ filtrat este reabsorbit la nivelul AH
ascendente, dar si prin faptul ca tubul contort distal (TCD), care urmeaza aceastei portiuni a AH, nu poseda
aceeasi capacitate de reabsorbtie. O parte din aceste medicamente pot avea si efecte aditionale la nivelul
tubului contort proximal (TCP).
Astazi, este unanim acceptat ca la nivelul segmentului ascendent al AH fluxul Na+, K+ si Cl- din lumen
in celula epiteliala este mediat printr-un mecanism simport pentru toti acesti ioni, mecanism transportor
situat la nivelul membranei luminale a celulei epiteliale. Consecutiv acestuia, toti cei 4 ioni vor patrunde in
interiorul celulei. Mai departe, sodiul va fi transportat din celula catre spatiul interstitial prin intermediul unei
ATP-aze Na+/K+, situata la nivelul membranei bazolaterale a celulei, la schimb cu K+, care va trece in sens
invers, din spatiul interstitial catre interiorul celulei. De retinut ca, la nivelul membranei luminale a celulei
epiteliale, situata la nivelul AH ascendente, exista doar canale pentru K+, care asigura transportul K+ din
celula catre lumen, in timp ce la nivelul membranei bazolaterale exista atat canale pentru K+, cat si pentru

Cl-, care asigura efluxul acestor ioni catre spatiul interstitial. Acest schimb ionic utilizeaza energia rezultata
prin actiunea pompei de Na+ de la nivelul membranei bazolaterale. Potentialul membranei bazolaterale este
mai scazut decat cel al membranei luminale, creandu-se o diferenta de potential de aproximativ 10 mV intre
lumenul tubular si spatiul interstitial. Baza moleculara, prin care aceste diuretice blocheaza mecanismul
simport, nu este pe deplin cunoscuta, dar se presupune ca ele s-ar atasa de locul in care se fixeaza Cl- la
nivelul situsului transmembranar. In afara inhibarii reabsorbtiei Na+,K+,Cl-, aceste diuretice inhiba si
reabsorbtia calciului (Ca2+) si magneziului (Mg2+) la nivelul spatiilor intercelulare ale AH ascendente, prin
anularea diferentei de potential transepitelial (potential pozitiv la nivelul lumenului datorita retrodifuziei
ionilor de K+).

Reactii adverse
Tratamentul prelungit cu aceste diuretice poate determina hipomagneziemie semnificativa, dar
datorita faptului ca ionii de Ca2+ sunt reabsorbiti activ in TCD, diureticele de ansa nu determina in general o
hipocalcemie importanta. Furosemidul poate avea si o oarecare actiune inhibitoare a anhidrazei carbonice
(fapt care nu este valabil pentru bumetanid si piretamid), crescand eliminarile urinare de bicarbonat (HCO3-)
si fosfati. Toti inhibitorii mecanismului simport cresc excretia urinara de K+ si hidrogen (H+). In
administrare acuta, diureticele de ansa cresc excretia de acid uric, in timp ce administrarea cronica a acestor
diuretice scade excretia de acid uric. Aceste medicamente inhiba procesele, prin care se produce o hipertonie
a interstitiului medularei, blocand astfel capacitatea rinichiului de a concentra urina si eliminand un volum
crescut de urina diluata.
Diureticele de ansa pot creste rata filtrarii glomerulare printr-un mecanism destul de putin elucidat
(probabil prin interventia anumitor prostaglandine), pot creste eliberarea de renina (prin intermediul
prostaciclinei) si pot avea efecte vasculare directe (cresterea capacitantei venoase sistemice si scaderea
presiunii de umplere a ventriculului stang). Diureticele de ansa induc sinteza renala de prostaglandine, care
participa la actiunea renala a acestor medicamente. Astfel, antiinflamatoarele nesteroidiene, care inhiba
ciclooxigenaza, cu reducerea sintezei renale de prostaglandine, pot interfera cu actiunea diuretica a acestor
medicamente. Interactiunea este semnificativa, mai ales la bolnavii cu sindrom nefrotic (SN) sau cu ciroza
hepatica.
In afara de efectele diuretice, furosemidul si acidul etacrinic pot scadea glicoliza si inhiba
adenilatciclaza, fosfodiesteraza si prostaglandindehidrogenaza.

Dozele mari pot influenta compozitia electrolitilor din endolimfa urechii interne, ceea ce contribuie la
ototoxicitatea, indusa de administrarea acestor medicamente, daca ele se utilizeaza in doze mari si pe
perioade lungi de timp sau in asociere cu alte substante ototoxice. Administrarea orala scade riscul afectarii
urechii interne, spre deosebire de administrarea rapida i.v.
Alte reactii adverse sunt determinate de modificarile balantei electrolitilor: hiponatremie asociata cu
hipotensiune sau chiar colaps. Cresterea excretiei de K+ si H+ se traduce prin alcaloza hipokaliemica, iar in
lipsa unei diete bogate in K+, se poate dezvolta hipopotasemia (insotita de aritmii, mai ales la pacientii aflati
sub tratament cu tonicardiace). Mai pot apare hipomagneziemie (cu eventuale aritmii), mai rar hipocalcemie,
hiperuricemie (in foarte putine cazuri se poate ajunge la guta). Aceste medicamente pot determina
hiperglicemie, cresterea nivelului plasmatic al LDL-colesterolului si trigliceridelor. Au mai fost semnalate
reactii alergice si reactii de fotosensibilizare, parestezii, deprimarea maduvei hematopoietice, tulburari
digestive. Pot produce si episoade tromboembolice, iar la pacientii cu boli hepatice pot determina aparitia
encefalopatiei hepatice.

Interactiuni medicamentoase
Majoritatea diureticelor din aceasta clasa pot interactiona cu: aminoglicozidele (sinergism in
ototoxicitate), anticoagulantele (scad activitatea anticoagulantelor), digitalicele (cresc riscul aritmiilor), litiul
(cresc nivelul plasmatic al litiului), propranololul (creste nivelul plasmatic al acestuia), diureticele tiazidice
(sinergism de activitate) sau cu amfotericina B (potential nefrotoxic).
Utilizarea clinica a diureticelor de ansa este extrem de vasta: in tratamentul edemului pulmonar acut, al
insuficientei cardiace cronice si al hipertensiunii arteriale (HTA), in tratamentul edemelor nefrotice, al
edemelor si ascitei din ciroza hepatica, in tratamentul intoxicatiilor acute medicamentoase, facilitand astfel
eliminarea drogului. Daca se administreaza in asociere cu solutii saline izotone, pot fi utile in tratamentul
hipercalcemiilor. Nu exista in schimb suficiente dovezi, care sa ateste ca administrarea acestor tipuri de
diuretice ar putea preveni necroza renala, in cazul unor pacienti cu insuficienta renala acuta..

Diuretice de ansa

Furosemidul (Furosemid, Fusid, Laxis, Salurex), un derivat sulfonamibenzoic, este un diuretic cu efect
foarte intens, acesta se produce cu o latenta scurta si este de durata scurta.

Farmacocinetica. Urina eliminata sub efectul acestui medicament este hipotona, bogata in sodiu,
potasiu, clor si calciu, iar pH-ul urinar este acid. O doza obisnuita de furosemid de 40mg administrata pe cale
orala, la un bolnav hidratat normal, poate creste de 5 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de sodiu si clor
eliminati prin urina in decurs de 4 ore. In prezenta edemelor diureza poate creste pana la 10 l pe 24 de ore,
uneori chiar mai mult. Efectul creste cu doza dupa o relatie doza/efect al carei grafic are o panta abrupta, si
pe un interval foarte larg de doze.
Farmacografie.Posologie. Practic furosemidul se poate administra in doze cuprinse intre 20mg si
2g pe 24 de ore, dozele mari fiind utilizate desigur numai in cazuri care raspund foarte greu la medicament,
altfel putand produce grave dezechilibre hidroelectrolitice si chiar colaps. Efectul medicamentului incepe la
20-60 de minute dupa administrarea orala si la 3-15 minute dupa administrarea intravenoasa, este maxim
dupa 2-3 ore in cazul administrarii orale si dupa 15-30 de minute in cazul administrarii intravenoase si
dureaza aproximativ 4-6 ore dupa administrarea orala si 2-5 ore dupa administrarea intravenoasa, de
asemenea efectul diuretic al Furosemidului se mentine si in stadii avansate de insuficienta renala, apreciinduse ca acesta este inca prezent la bolnavii al caror clearance al creatininei endogene este de 10 ml/min. Este
posibil ca aceasta eficacitate mare pe care o are furosemidul la bolnavii cu insuficienta renala avansata sa fie
corelata cu faptul ca medicamentul creste fluxul plasmatic renal.
Farmacodinamie.Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, care inhiba sinteza de
prostaglandine, scad usor efectul diuretic al Furosemidului.
Efectul diuretic foarte intens si foarte rapid al Furosemidului administrat intravenos face ca
medicamentul sa scada brusc volemia si tensiunea arteriala ceea ce permite utilizarea medicamentului pentru
tratamentul urgentelor hipertensive. Furosemidul administrat intravenos este unul din medicamentele de
prima alegere pentru tratamentul crizei hipertensive.
Farmacotoxicologie.Administrat pe cale orala efectul furosemidului este mai putin brutal. Totusi,
uneori poate produce scaderi usoare ale tensiunii arteriale resimtite de bolnav sub forma unor stari de lesin
sau de neputere care uneori apar dupa fiecare doza in cursul unui tratament cronic. Si in cazul administrarii

orale furosemidul determina insa o scadere a tensiunii arteriale dar aceasta se instaleaza lent, dupa 2-4
saptamani de tratament, si este probabil datorata in principal scaderii cantitatii de sodiu din organism.
Aceasta face ca furosemidul administrat pe cale orala sa fie unul din medicamentele antihipertensive de
prima alegere pentru tratamentul cronic al hipertensiunii arteriale. Se poate administra singur, ca tratament de
prima intentie, in formele usoare de hipertensiune arteriala, sau in diverse asociatii antihipertensive, in
formele moderate si severe de boala. De asemenea furosemidul este indicat in tratamentul tuturor formelor
de edem, cu exceptia edemului inflamator.

Indicatii. Este util in tratamentul edemelor cardiace, hepatice sau renale. La bolnavii renali se poate
utiliza chiar in stadii avansate de insuficienta renala. Bolnavii cu insuficienta renala necesita uneori doze
mari de furosemid , iar in situatii de insuficienta renala acuta se poate administra chiar in perfuzie
intravenoasa in tentativa de a forta reluarea diurezei. O alta indicatie majora a furosemidului o reprezinta
tratamentul insuficientei cardiace cronice.
Farmacocinetica. In fine Furosemidul poate fi util uneori in tratamentul unor intoxicatii
medicamentoase cand, prin cresterea diurezei, poate grabi eliminarea toxicului din organism (cu conditia ca
toxicul sa se elimine din organism prin excretie urinara).
Efectul foarte intens face ca Furosemidul, ca de altfel toate diureticele de ansa, sa prezinte un important risc
de dezechilibre electrolitice. Hipopotasemia este de obicei frecventa iar uneori poate fi grava. La bolnavii cu
insuficienta cardiaca, hipopotasemia poate agrava o intoxicatie digitalica (Furosemidul nu se administreaza
in intoxicatia digitalica). Frecvent Furosemidul impune suplimentarea aportului alimentar in potasiu, uneori
fiind necesara chiar administrarea de clorura de potasiu ca medicament. La bolnavii in tratament discontinuu
cu Furosemid, daca se impune administrarea de clorura de potasiu, este de preferat ca aceasta sa se
administreze in zilele in care nu se administreaza furosemid. Este de preferat masurarea periodica a
potasiemiei la bolnavii in tratament cronic cu Furosemid. Alte dezechilibre electrolitice sunt posibile dar apar
mult mai rar. Este posibila, spre exemplu, scaderea calcemiei. Foarte rar Furosemidul poate determina de
asemenea cresterea uricemiei (dar extrem de rar determina guta).

O reactie adversa caracteristica Furosemidului o reprezinta producerea unei surditati trecatoare

sau definitive. Aceasta apare insa foarte rar si numai la doze foarte mari, de obicei la bolnavii cu insuficienta

renala, care, pe de o parte necesita doze mari de furosemid, pe de alta parte elimina mai greu furosemidul din
organism. Totusi, se impune prudenta in asocierea furosemidului cu alte medicamente care pot afecta auzul,
cum sunt spre exemplu antibioticele aminoglicozidice. Asocierea cu hidroclorotiazida (sau alte diuretice
tiazidice), la bolnavii cu edeme refractare, realizeaza un efect sinergic, permitand evitarea dozelor mari cu
risc toxic. Efectul curarizantelor si miorelaxantelor poate fi potentat. Bolnavii care primesc preparate de litiu
trebuie supravegheati, deoarece sub influenta diureticului litemia poate creste. Furosemidul nu se amesteca
cu alte medicamente si cu solutii acide, in aceeasi seringa (poate precipita).
Furosemidul se utilizeaza cel mai adesea ca tratament de urgenta pentru edemul pulmonar acut si
pentru criza hipertensiva, cand se administreaza pe cale intravenoasa, sau ca tratament cronic pentru edeme,
hipertensiunea arteriala sau insuficienta cardiaca. In tratamentul cronic al edemelor, insuficientei cardiace
sau hipertensiunii arteriale se prefera de obicei diureticele cu eficacitate moderata, de tipul tiazidelor, care
sunt in general mai bine suportate. Se apeleaza la Furosemid cel mai adesea atunci cand eficacitatea
diureticelor cu activitate moderata nu este suficienta sau cand bolnavii prezinta contraindicatii pentru
diureticele cu eficacitate moderata. Dozele obisnuite de Furosemid sunt de 20mg pentru o data pe cale
intravenoasa sau 40mg pentru odata pe cale orala.
La nevoie aceste doze se cresc insa pana la obtinerea raspunsului terapeutic scontat. In cazuri extreme
de insuficienta renala severa se poate ajunge pana la 1-2g furosemid pe zi administrate in perfuzie
intravenoasa. In principiu disfunctiile electrolitice sunt produse de intensitatea diurezei, nu de marimea
dozei. La doze mari creste insa semnificativ riscul de surditate. Administrarea regulata, fara pauze, poate
determina diminuarea intensitatii efectului diuretic in principal prin dezvoltarea unei hiperaldosteronism
secundar. Asocierea de diuretice antialdosteronice creste semnificativ efectul diuretic al Furosemidului si
micsoreaza riscul dezechilibrelor potasiului.

Alte produse farmaceutice.Torasemidul (Presaril, Torem, Unat) si Azosemidul (Luret), au

proprietati asemanatoare Furosemidului. Toresamidul are un timp de injumatatire lung de pana la 6 ore si
implicit o durata lunga de actiune. Pentru torasemid nu au fost semnalate fenomene ototoxice sau afectarea
pancreasului, dar diureticul poate favoriza ischemia miocardica si cerebrala si provoaca uneori aritmii.
Piretanida (Perilen) si Bumetanida (Burinex) au de asemenea proprietati asemanatoare furosemidului, cu o
potenta de 40 de ori mai mare decat a furosemidului, dar nu prin intensitatea de actiune. Dozele uzuale sunt
de 3-6mg/zi pentru Piretanida si 1mg/zi pentru Bumetanida.

Acidul etacrinic (edecrin), un derivat de acid fenoxiacetic fara asemanare structurala cu furosemidul, are
proprietati farmacologice similare acestuia. Actiunea diuretica este intensa si de scurta durata, fiind prezenta
chiar pentru o filtrare glomerulara redusa. Gama dozelor active este mare. Cresterea diurezei se datoreste, in
principal, inhibarii reabsorbtiei sarii fara apa din portiunea ascendenta a ansei Henl.
FarmacocineticaAcidul etacrinic se absoarbe repede si total din tubul digestiv. Se leaga in proportie
mare (90%) de proteinele plasmatice. Timpul de injumatatire este de 60 minute. Este in parte metabolizat. Se
elimina prin urina (circa 2/3) si prin bila (restul de 1/3).
Posologie.Se administreaza oral, incepand cu 50mg si crescand progresiv pana la obtinerea efectului
dorit, in general fara a depasi 150mg/zi (in doua prize); tratamentul de intretinere, folosind obisnuit doze mai
mici, se face intermitent -; 50-100mg o data la 2 zile sau 2-4 zile/saptamana. In urgente -; de exemplu in
edemul pulmonar acut -; se injecteaza intravenos edecrinat de sodiu 50mg (0,5-1mg/kg).
Acidul etacrinic are aceleasi indicatii ca furosemidul.
Reactiile adverse sunt asemanatoare celor provocate de furosemid, dar tulburarile digestive -;
anorexie, jena sau dureri abdominale, disfagie, greata, voma, diaree, chiar hemoragii intestinale -; sunt mai
frecvente si uneori severe. Datorita actiunii intense, riscul dezechilibrelor hidroelectrolitice este relativ mare,
inclusiv deficitul acut de sare. Acidul etacrinic provoaca rareori (dar mai frecvent decat furosemidul)
surditate trecatoare sau definitiva; nu se asociaza cu alte medicamente ototoxice (antibiotice
aminoglicozidice). Ca si pentru furosemid, folosirea in timpul sarcinii trebuie evitata.

Diuretice care retin potasiul

Spironolactona (Spironolactone, Aldactone, Idrolattone, Verospiron) este un compus 17spirolactosteroidic, inrudit cu Aldosteronul.
Are actiune diuretica relativ slaba, natriureza reprezentand sub 5% din filtratul glomerular. Creste eliminarea
apei si a clorurii de sodiu. Efectul diuretic este conditionat de prezenta aldosteronului, iar intensitatea sa

depinde de concentratia hormonului. Cresterea diurezei se face lent si este durabila -; raspunsul este minim
dupa 3-4 zile de tratament si se mentine 2-3 zile dupa oprirea acestuia (4).
Spironolactona actioneaza la nivelul celulelor epiteliale din portiunea terminala a tubului contort distal si al
sistemului colector din corticala rinichiului. Actiunea este de tip competitiv -; datorita analogiei structurale
cu aldosteronul. Este impiedicata comanda genica a unor proteine induse de aldosteron, respectiv activarea
de catre acestea a canalelor si pompelor membranare ale sodiului. Ca urmare, este micsorat influxul ionilor
de sodiu din urina in celulele tubulare si, secundar, scade secretia ionilor de potasiu si hidrogen in lumenul
tubular.
Spironolactona, in forma microcristalina utilizata, se absoarbe relativ bine din intestin, dar
biodisponibilitatea ei sistemica este de numai 25% (dupa primul pasaj hepatic). Timpul de injumatatire
plasmatic este de 14 ore. Este metbolizata in majoritate in ficat. Parte din metaboliti -; canrenona, acidul
canrenoic -; sunt activi.
Spironolactona se administreaza oral, la inceput 10-50mg de 4 ori/zi, apoi ca tratament de intretinere,
10-25mg de 1-4 ori/zi (individualizat).
Indicatia principala o reprezinta edemele cu hiperaldosteronism secundar rezistente la alte diuretice
(Tiazide, Furosemid), la cardiaci, dar mai ales la cirotici si in sindromul nefrotic. In aceste conditii,
Spironolactona, asociata hidroclorotiazidei sau Furosemidului, provoaca cresterea diurezei si corecteaza
tendinta de hipokaliemie si hipomagneziemie.
Ca efecte nedorite, spironolactona poate provoca cresterea potasiemiei, periculoasa la bolnavii cu
insuficienta renala, ca si scaderea natriemiei (mai ales la cirotici), insotita uneori de hipotensiune. Alte reactii
adverse, rare, sunt: ginecomastie (la dozele mari), impotenta sexuala la barbati si amenoree, hirsutism la
femei, greata si alte tulburari digestive, somnolenta, eruptii cutanate.
Spironolactona este contraindicata la bolnavii cu hiperkaliemie. Insuficienta renala acuta si insuficienta
hepatica grava sunt alte contraindicatii. Este necesara prudenta in insuficienta renala cronica, la diabetici, in
prezenta acidozei -; situatii in care riscul hiperkaliemiei este crescut; de asemenea, spironolactona trebuie
folosita cu prudenta, in doze mici, la cirotici .
Asocierea cu alte diuretice ce retin potasiul (Triamteren, Amilorid) si suplimentarea potasiului in
timpul tratamentului cu Spironolactona pot fi cauza de crestere periculoasa a potasiemiei. Asocierea cu
inhibitori ai enzimei de conversie (Benazepril, Captopril, Cilazapril, Enalapril, Lizinopril, Perindopril,
Quinalapril, Ramipril, Trandolapril) obliga la controlul potasiemiei si este contraindicata in prezenta
insuficientei renale.
Efectul diuretic al Spironolactonei este micsorat de catre Acidul Acetilsalicilic si diferite
antiinflamatorii nesteroidiene, care impiedica sinteza prostaglandinelor. Spironolactona creste efectul
medicamentelor antihipertensive.

Triamterenul (Dyrenium), un compus pteridinic, are actiune diuretica asemanatoare Spironolactonei.

Efectul se instaleaza in circa 2 ore si se mentine 7-10 ore; eficacitatea este maxima dupa 2-3 zile de
tratament. Actiunea are acelasi mecanism ca si Spironolactona.
Unii metaboliti isi pastreaza efectul diuretic. Epurarea este incetinita la bolnavii cu ciroza si la uremici
(dozele necesare sunt mai mici).
Triamterenul se administreaza oral, la inceput 100mg de 3 ori/zi, crescand eventual pana la 600mg/zi;
intretinerea efectului necesita obisnuit 100mg de 2 ori/zi, o data la 2 zile. Este indicat indeosebi in edemele si
ascita ciroticilor si in edemele nefrotice, asociindu-se Tiazidelor sau Furosemidului, atunci cand acestea nu
mai sunt eficace din cauza hiperaldosteronismului secundar. Exista preparate care cuprind, in aceeasi forma
farmaceutica, un diuretic tiazidic si Triamteren.
Ca reactii adverse poate provoca hiperkaliemie (se controleaza potasiul in sange) si rareori -; cresterea
azotemiei, greata, voma, ameteli, crampe musculare, anemie megaloblastica (mai ales la cirotici). Este
contraindicat in prezenta hiperkaliemiei si in timpul sarcinii. Trebuie folosit cu prudenta la bolnavii cu
insuficienta renala. Nu se asociaza cu alte diuretice care retin potasiul; in timpul tratamentului cu triamteren
nu se administreaza clorura de potasiu. Asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie (care poate fi utila in
insuficienta cardiaca) impune prudenta din cauza riscului hiperkaliemiei. Au fost semnalate cateva cazuri de
insuficienta renala acuta pentru asociatia triamteren-indometacina.
Amiloridul (Arumil, Midamor, Modamide) are proprietati diuretice asemanatoare triamterenului. Efectul se
instaleaza in 2 ore de la administrarea orala si se mentine 24 ore. In cazul administrarii repetate efectul este
maxim dupa cateva zile de tratament.
Amiloridul se absoarbe partial din intestin. Este epurat prin metabolizare si prin eliminare renala. Timpul de
injumatatire mediu este de 21 ore.
Se administreaza oral, doza utila fiind de 15-20mg/zi. Este indicat, in asociatie cu o tiazida sau cu
Furosemid, pentru cresterea efectului acestora, in conditii de hiperaldosteronism secundar si pentru
combaterea hipokaliemiei.
Ca reactii adverse au fost semnalate: tulburari gastrointestinale (anorexie, uscaciunea gurii si
senzatie de sete, greata, voma, dureri abdominale, constipatie sau diaree), slabiciune, oboseala, hipotensiune
ortostatica, parestezii, crampe musculare. Datorita riscului de hiperkaliemie trebuie folosit cu prudenta la
bolnavii cu insuficienta renala, la diabetici, la cirotici, in starile de acidoza. Nu se asociaza Spironolactona,
Triamterenul si sarurile de potasiu, iar asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie impune prudenta si este
contraindicata in prezenta insuficientei renale. Insuficienta renala grava si hiperkaliemia contraindica
medicamentul. De asemenea nu se administreaza la bolnavi cu alergie la Amilorid si la Acid Acetilsalicilic.
Folosirea la copii trebuie evitata.

Canrenona (Phanurane), un metabolit activ al spironolactonei, are acelasi efect diuretic si o potenta similara.
Se administreaza oral. Are aceleasi indicatii si contraindicatii.
Canrenoatul de potasiu (Aldadiene Potassium, Aldactone Pro Injectione, Soludactone) are proprietati
similare Spironolactonei, dar poate fi injectat. Se introduce intravenos, in injectii lente sau in perfuzii, 200800mg/zi, fiind util in edemele rezistente cu hiperaldosteronism secundar, in edemul cerebral posttraumatic
sau postoperator, in parezele sau ileusul paralitic. Are aceleasi indicatii si contraindicatii ca Spironolactona.

Medicamente diuretice inregistrate in Romania

Furosemid (Furosemid -; cpr. 40mg; fiole 20mg/2ml; Furosil -; cpr. 40mg; Fusid -; cpr. 40mg; Lasix -; cpr.
40mg; fiole 10mg/ml-2ml; Salurex -; cpr. 40mg);
Hidroclorotiazida (Nefrix -; cpr. 25mg; 50mg);
Indapamid (Impamid -; cpr. 2,5mg; Indapamid -; cpr.film. 2,5mg; 1,5mg; Tertensif -; cpr.film. 2,5mg;
Tertensif SR -; drj. 1,5mg);
Manitol (Manitol -; sol.perf. 20%, 250ml, 500ml);
Spironolactona (Aldactone -; drj. 50mg; cps. 100mg; sol.inj. 20mg/ml-10ml; Spironolactona -; cpr. 25mg;
Verospiron -; cps. 50mg; 100mg);
Combinatii:
Diursan cpr. (Amilorid 5mg; Hidroclorotiazida 50mg);
Triampur Compositum cpr. (Triamteren 25mg; Hidroclorotiazida 12,5mg);
Diurex cps. (Spironolactona 50/100mg; Furosemid 20mg).

Concluzii

Medicamentele diuretice sunt substante capabile sa creasca procesul de formare a urinei marind in
acest fel diureza. In aceasta categorie sunt incadrate obisnuit medicamentele care determina eliminarea unei

urine abudente, bogate in sare -; diuretice saluretice -; larg folosite pentru eliminarea excesului de sare si apa
in starile edematoase. Ele actioneaza predominant la nivelul rinichiului.
In concluzie medicamentele diuretice cresc excretia de apa si electroliti, prin rinichi si sunt utile in
tratamentul edemelor.