Vezica neurologica la

tetraplegici optiuni
terapeutice

Vezica neurogena

Leziunile medulare antreneaza alaturi de deficite motorii si

tulburari de sensibilitate variabile, si importante perturbari
in functia multor organe interne

Un capitol aparte in patologia legata de TVM il constitue

vezica neurogena

Tulburarile de mictiune produse ca urmare a perturbarii

controlului asupra depozitarii si eliminarii voluntare
complete a urinii constituie ceea ce curent se denumeste
vezica neurogena

Vezica neurogena

Functia mictionala poate fi afectata rezultand o entitate

nosologica morbida, sever invalidanta vezica
neurogena

Acum,cand managementul vezicii neurogene constituie

subiectul unor tratate de specialitate alcatuite in comun
de specialisti din domeniul Urologiei si Neurologiei si
studiile in domeniu sunt extreme de numeroase
prezentarea succinta a problemei nu este deloc usoara

Vezica neurogena
VU este alcatuita din urmatoarele segmente:

corpul, continand musculatura neteda (detrusor)

trigonul vezical
colul vezical (uretra posterioara cu sfincterul intern este
compus din musculatura neteda si o cantitate mare de
fibre elastice)

Din complexul morfo-functional al controlului mictional mai

face parte si sfinterul uretral extern, care este un muschi
striat

Vezica neurogena

Asigurarea unei continente vezicale corespunzatoare, in

asociere cu capacitatea de evacuare integrala a
continutului, reprezinta un proces intricat, cu reglare atat
periferica cat si la nivel medular si cerebral
Centrul medular S2-S4 este cel in care se inchid atat
aferentele periferice cat si stimuli veniti de la centrii
nervosi supraetajati si de unde pleaca eferentele catre
aparatul vezico-sfincterian
Mecanismul de reglaj este alcatuit dintr-o serie de
receptori si cai nervoase aferente si eferente

Vezica neurogena
Receptori:

Muscarinici: M2, M3 distribuiti uniform la nivelul VU

Adrenergici: alfa (1a, 1b, 1d) distribuiti in trigon, colul
VU, uretra; beta (2) distribuiti in corpul VU

Vezica neurogena
Cai nervoase eferente

1.Nervul pelvic (mixt):

are originea in maduva spinarii, S2-S4 centru sacrat al

mictiunii
contine fibre motorii parasimpatice
Se distribuie la receptorii muscarinici M2, M3
Actiunea sa este de a contracta detrusorul si de a relaxa
sfincterul intern, favorizand golirea

Vezica neurogena
Cai nervoase eferente

2.Plexul hipogastric:

Are origine la niv T11-L2

Contine fibre motorii simpatice
Se distribuie la receptorii adrenergici alfa si beta, in
principal in zona trigonului, colului VU si a uretrei
Actiunea sa este de a relaxa detrusorul si de a contracta
colul VU si sfincterul intern, favorizand continenta

Vezica neurogena
Cai nervoase eferente

3.Nervul pudendal (rusinos):

Are originea la niv S2-S4

Contine fibre motorii somatice
Se distribuie la sfincterul extern
Actiunea sa este de a contracta sfincterul extern si
muschii pelvieni

Vezica neurogena
Cai nervoase aferente
1. Fibre viscero-senzitive ce merg pe calea nervului pelvic
Au originea in receptorii de intindere de la nivelul vezicii urinare, terminatiile
lor, de tip A delta si C ajung in maduva spinarii, la S2-S4 (zona denumita
centrul sacrat al mictiunii)
Actiune: furnizeaza in permanenta informatii despre gradul de intindere al
peretelui VU si de la nivelul uretrei posterioare
In leziuni neurale este blocat accesul informatiilor culese de aferentele
mentionate catre creier, realizandu-se decuplarea centrului sacrat al
mictiunii de nucleul mictional pontin
In leziunile post-TVM poate fi distrus si centrul sacrat, situatia cea mai
severa posibil

Vezica neurogena
Cai nervoase aferente
2. Fibre somato-senzitive ce merg pe calea nervului pudendal insuficient
descrise

Vezica neurogena
Dupa cum procesele lezionale afecteaza nemijlocit centrul
sacrat sau se siteaza deasupra sa, la nivel medular sau
cerebral,se definesc cele doua mari categorii de tulburari
de mictiune si anume :
vezica neurogena flasca (denumita si vezica paralitica
sau prin leziune de neuron motor periferic - NMP)
vezica neurogena spastica (sau vezica hiperreflexa ,sau
prin leziune de neuron motor central - NMC)

Vezica neurogena
Recunoasterea tipului de vezica neurogena se poate face
asociind datele obtinute prin analiza modului in care bolnavul
elimina urina (frecventa mictiunilor,caracterul senzatiei de
mictiune si posibilitatea sau imposibilitatea amanarii ei,volumele
de urina eliminate de fiecare data ,efortul si promptitudinea
initierii eliminarii urinii) cu rezultatele examenului neurologic
complet si in care sunt obligatoriu incluse testarea reflexului
bulbo-cavernos si a reflexului cutaneo-mucos anal(raspunsul
mictional la rece poate fi mai dificil de testat si de aceea nu se
mai foloeste curent).Indiscutabil, examenul uro -dinamic ofera
date mai precise,dar este mai putin accesibil iar caracterul sau
invaziv si costisitor face ca el sa fie utilizat numai daca
mijloacele clinice nu s-au dovedit satisfacatoare

 In

SUA peste 200.000 persoane traiesc cu

TVM; ~ 10.000/an
Varsta medie la care apare injuria este 30,7
ani
<1% recupereaza complet; 48% sunt leziuni
complete; 52% sunt leziuni incomplete
11% asociaza si traumatism craniocerebral
au dificultati in aderarea la programul de
management al vezicii neurogene

Marea majoritate au si disfunctii mictionale chiar si

cei cu leziuni incomplete
!! Scade calitatea vitii majoritatea sunt pacienti
tineri
Tulburarile mictionale determina complicatii ale
tractului urinar superior si inferior
Modificarile la nivelul tractului urinar inferior
dificultati in eliminare/cresterea presiunii
intravezicale impact direct asupra tractului urinar
superior

Obiective terapeutice
Prevenirea

complicatiilor tractului urinar

superior
Scaderea incidentei complicatiilor tractului
urinar inferior
Compatibilitatea programului cu scopurile
pacientului
Cresterea calitatii vietii

Tract urinar superior

Rinichii sunt alcatuiti din 2 parti parenchimul renal si stemul

colector
Parenchimul renal secreta, concentreaza si excreta urina in
sistemul colector
Urina este propagata prin unde peristaltice de-a lungul
uretereului pana in vezica
Dilatatiile ureterelor incetinesc peristaltismulincetineste
propagarea uriniidilatarea ulterioara a ureterelorhidronefroza
La intrarea in vezica ureterele au un traiect oblic intre stratul
muscular si cel submucos (1-2cm) mecanism de protectie
pentru refluxul vezico-uretertal; in cazul cresterii presiunii din
peretii vezicii acelasi sistem impieteaza eliminarea urinii din
uretere in vezica

Tract Urinar Inferior

Vezica urinara din punct

de vedere anatomic este
alcatuitra din Detrusor si
trigon
Detrusorul este alcatuit
din fibre musculare netede
care se intretaie; in
vecinatatea colului vezical
aceste fibre se dispun in trei
straturi circulare realizand
un sfincter functional

Tract Urinar Inferior

Uretra se considera in mod traditional ca are 2 sfinctere

intern si extern cel intern nu este un sfincter real, se formeaza
prin aranjarea circulara a tesutului conjunctiv si a fibrelor
musculare netede ce se extind din vezica
Sfincterul intern se pare a fi sub controlul sistemului autonom;
aceasta zona are numerosi receptori simpatici alfa care
determina inchiderea sfincterului cand este stimulat
Sfincterul extern primeste inervatie somatica din regiunea
sacrata S2-S4 prin nervul pudendal
La pacientii cu TVM distinctia dintre cele doua sfinctere devine
mai putin clara, mai mult decat atat acesti pacienti nu au control
asupra sfincterului extern
In cazul dissinergiei detrusor-sfincter (sfincterul nu se
relaxeaza/VU se relaxeaza) apare presiune crescuta in vezica
care poate afecta rinichiul

 In

cazul leziunilor la nivel sacrat scade

abilitatea sfincterului de a se contracta
incontinenta urinara

Neuroanatomia tractului urinar

inferior

Stocarea si evacuarea
vezicii sunt controlate de
sistemul nervos simpatic,
parasimpatic si somatic,
toate modulate la nivel
central
Parasimpaticul S2-S4
efect excitatorcontractia
vezicii
Simpaticul T11-L2 efect
inhibitorfaciliteaza
stocarea
Fibrele somatice intra in
alcatuirea nervului pudendal

Centrii mictionali

Sacrat centru primar reflex

Pontin responsabil de coordonarea detrusorsfincter; daca leziunea este localizata deasupra
nivelului sacrat se pierde controlul exercitat de acest
centruapare dissinergie vezica-detrusor
Cortex cerebral are rolul de a inhiba centrul sacrat;
leziunile suprasacrate intrerup si impulsurile
inhibitorii de la cortex TVM suprasacrate prezinta
capacitate vezicala diminuata si contractii vezicale
involuntare neinhibate

Clasificare disfunctii
mictionale in TVM

Suprapontine (predomina TCC)hiuperreflexie de detrusor )

vezica hiperactiva) fara dissinergie detrusor-sfincter
Suprasacrate in faza initiala de soc spinal=areflexie de
detrusor (nu exista contractii la nivelul detrusorului); contractiile
vezicale neinhibate apar dupa 6-8 saptamani; ele devin din ce in
ce mai puternice si creste volumul rezidual postmictional; in final
apare dissinergia detrusor-sfincter (relaxarea incompleta a
sfincterului urinar in timpul contractiilor detrusorului); presiunea
intravezicala crescuta si durata prelungita a contractiilor
detrusorului cresc riscul de hidronefroza si deteriorare renala
Sacrate apare o combinatie intre areflexie de detrusor si
sfincter intact vezica se destinde in exces

Evaluarea urologica

!!nu exista un consens privitor la ce examene ar

trebui realizate
Se evalueaza atat tractul urinar superior cat si cel
inferior
Tractul urinar superior: se evalueaza atat functia cat
si anatomia: CT, US, intravenous pyelograms, uree,
creatinina
Tractul urinar inferior: urodinamica, cistografie
(pentru evaluare reflux vezicoureteral), cistoscopie

Urmarirea urologica
Nu

exista studii care sa demonstreze care ar

trebui sa fie frecventa optima a evaluarilor
Se face annual in majoritatea clinicilor

Infectiile de tract urinar

Conform National Institute on Disability and Rehabilitation

Research (NIDRR) Consensus Statement, Prevention and
Management of Urinary Tract Infection among People with SCI
trebuiesc indeplinite 3 criterii pentru dgn ITU la pacientul cu TVM:
piurie, bacteriurie semnificativa, semne si simptome de infectie
urinara (leucocitoza, durere sau discomfort lombar sau
abdominal inferior sau in timpul mictiunii, debut de incontinenta
urinara, cresterea spasticitatii, disreflexie autonoma, urina
tulbure, urat mirositoare, stare de rau
Bacteriurie semnificativa=pentru cataterizarea intermitente 10
la a doua unitati formatoare de colonii, condom 10 la a patra
sau 104? UFC, pentru cei cu cateterizare permanenta orice
numar

Cateterizarea intermitenta