Psihiatrie Ghid 2008 P 43

1
Comisia de Psihiatrie
Prof.dr. Pompilia Deheleanu
martie 2008
PSIHIATRIE ADULTI
CATALOGUL SERVICIILOR
1. Evaluare: 1.0 examinare clinica generala,
1.1 psihiatrica: 1.1.1 interviuri standardizate, scale de evaluare,
1.1.2 interviuri specializate (alcoolism, sexualitate),
1.1.3 evaluarea riscului suicidar,
1.2 psihiatrica periodica (evolutie, complianta, revizuire terapie)
1.3 psihologica
1.4 logopedica
1.5 educationala
1.6 recuperatorie
1.7 psihosociala: 1.7.1 situationala
1.7.2 ocupationala
1.7.3 de mediu
2. Evaluare paraclinica: 2.1 teste biochimice de screening, hemograma cu VCM,
examen sumar de urina, transaminaze
2.2 evaluare biochimica amanuntita: hemoleucograma
cu VCM, VSH, transaminaze, inclusive GGT, creatina, creatinina, glicemie,
colesterol, trigliceride, albumine, FA, ionograma sangvina, examen sumar de
urina. 2.5 Examen toxicologic in urina
2.3 EEG
2.4 (aviz interdisciplinar) CT, RMN, Doppler
3. Examinare multidisciplinara: medicina interna, cardiologie, neurologie,
radiologie
4. Medicatie in raport cu profilul afectiunii, inclusiv dezintoxicare, tratamente
substitutive (harm-reduction)
5. Nursing psihiatric, ingrijire oferita de asistentele medicale
6. Psihoterapie de diferite tipuri: 6.1 consiliere, 6.2 de suport 6.3 de grup 6.3.1 de
grup in vederea socializarii 6.4 sugestiva 6.5 interventii de criza 6.6 terapii
specifice addictiilor (mentinerea abstinentei, cresterea motivatiei de mentinere a
abstinentei)
6.7 Terapii ale sexualitatii, 6.8 alte psihoterapii
7. Consilierea familiei
8. Recuperare: 8.1 evaluarea capacitatii de autoingrijire
8.2 proceduri de castigare a abilitatilor, inclusive a celor sociale
9. Psihoeducatie
10. Terapie ocupationala
11. Interventii de prevenire a recaderilor
12. Recomandari tratament, prescriere, referat medical, scrisoare medic de
familie, trimitere catre medicul care va prelua dispensarizarea , trimiteri catre alte
institutii
1
2
13. Tratamentul comorbiditatilor: 13.1 psihiatrice
13.2 somatice
14. Preluarea in evidenta si urmarirea de durata
PSIHIATRIE ADULTI
Demente
Definire
patologie
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
F00, 0103
F04
1.0,1.1.
4,5
1.0,1.1
1.3.
2.2, 2.3
4,5, 6.1
Nonurgent
a
1.0,1.1
1.3.
4, 7, 12
Urgenta
Nonurgenta
1.0.1.1
1.0,1.1
1.3
2.2,2.3,24
4,5, 6.1,
7,
12
2.2
4,5
7.,12
Asigurat
Spitalizare Spitalizare Recuperare
de zi
continua
1.0,1.1
1.3, 1.2
4,5,8,10
1.0,1.1
1.3
2.3,2.3,24
4,5, 6.1, 7
4,5,8,10
11,12
12
11,12,14
Algoritmi de diagnostic
Deficit semnificativ al memoriei i al funciilor cognitiv-intelective, suficient

de avansat pentru a afecta activitile cotidiene ale unui individ, stocarea si
redarea de noi informatii, apoi globala cu pierderea celor vechi, contiena
(vigilitatea) este pstrat, durata simptomelor: cel puin 6 luni
Istoric sugestiv de pierdere a capacitatilor mintale, citeodata foarte
insidios, posibila existenta a unor boli organice reputate vasculare, neurologice si
altele. istoric familial de dementa, vezi Alzheimer. Se noteaza antecedentele de
boli psihice, depresii,
Examinarea clinica, paraclinica, psihiatrica, psihologica, consult
interdisciplinar
Se stabileste diagnosticul de sindrom demential si se identifica boala organica de
fond, cu dovada efectului sau in debutul si evolutia dementei. Atentie la
dementele prin atrofie primara. Certificare prin neuroimagistica. Se identifica
sindromul amnestic organic Korsacov, cu amnezie anterograda, dezorientare de
timp, confabulatii, intelect pastrat, leziuni cerebrale diencefalice mediotemporale, posibila recuperarea aproape complecta.
Se elimina sindroame cauzatoare a unei functionari intelectuale deficitare
tranzitorii, tulburarea depresiva, delirium, consum exagerat de medicamente,
stari de functionare subnormala datorita ambiantei impovaratoare. Stabilirea
comorbiditatilor somatice si posibil psihice.
Se stabileste gradul de afectare, prodromal (Middle Cognitive
Impairment), incipient, evolutie medie/moderata, severa/terminala. Se
diferentiaza pe baza testelor psihologice, tulburarilor psihiatrice non-cognitive si
neuroimagisticii. Se iau in consideratie si factorii de risc pentru boala Alzheimer.
2
1.0,1.1,
1.3,1.6
Algoritm terapeutic pentru boala Alzheimer

- Faza incipienta( middle cognitive impairment + cel putin 3 factori de risc):
donepezil 5-10 mg _+/ trazodon, antidepresiv de electie
-Stadiul incipient deteriorare cognitiva si anomalii de structura corticala
hipocamp, cortex entorinal si tulburari non-cognitive: donepezil sau galantamina+
antidepresive/trazodon, sertralina, venlafaxina, wellbutrin/+ antipsihotice atipice/
ziprasidona, amisilprid, aripiprazol+timostabilizatoare, antiepileptice, derivati de
acid valproic, oxicarbamazepina
-Stadiul de evolutie medie/moderata agravarea disfunctiei cognitive +
tulburari psihiatrice noncognitive: rivastigmina (memantina) 6-12 mg asociata
dupa caz cu medicatie antidepresiva, antipsihotica, timostabilizatoare.
-Stadiul de evolutie severa, medicatie simptomatica asociata medicatiei
stadiului anterior, ingrijiri de tip comunitar.
Pentru dementele vasculare se aplica terapia bolii de baza,
vasodilatatoare cerebrale, hipolipemiante, neuroprotectoare si medicatia
psihiatrica corectoare. Se evita tratamente prelungite cu antidepresive cu efecte
anticolinergice( triciclice, tetraciclice), sau antipsihotice tipice de tip
haloperidol( deficit dopaminic).
PSIHIATRIE ADULTI
Deliriumul, alte tulburari mentale datorate unei leziuni sau disfunctii cerebrale /
somatice
Definire
patologi
e
F05.0-9
F06 09
F07 09
Neasigurat
Urgenta
Asista Spitaliz
t
at
1.0,1. 1.0,1.1
1.
1.3.
Nonurgent
a
1.0,1.
1
1.3.
2.2, 2.3
4,5
4,5, 6.1
7.,12
4, 7,
12
Urgent
a
Nonurgenta
Asigurat
Spitaliza Spitaliza
re de zi
re
continua
1.0.1.1
1.0,1.1
1.3
1.0,1.1
1.3, 1.2
1.0,1.1
1.3
1.0,1.1,
1.3,1.6
2.2
2.2,2.3,2
4
4,5, 6.1,
7,
12
4,5,8,10
2.3,2.3,2
4
4,5, 6.1,
7
12
4,5,8,10
4,5
11,12
Recupera
re
11,12,14
Delirium Alterarea constiintei si atentiei dela obnubilare la coma, cu debut brusc
i evoluie diurn fluctuant, deficit global semnificativ al capacitilor cognitive,
posibil tulburari de perceptie, iluzii si halucinatii, afectarea memoriei, tulburari
psihomotorii, posibil agitatie, tulburari de somn, insomnie, somnolenta, tulburari
emotionale. Durata pn la 6 luni.
Alte forme clinice: starea halucinatorie organica, tulburarea organica catatonica,
tulburarea deliranta organica asemanatoare cu schizofrenia, tulburarea organica
anxioasa, disociativa organica, cognitiva, tulburare de personalitate sindromul postencefalitic, postcontuzional, tablou psihic in contextul unei afectiuni, leziuni disfunctii
cerebrale sau a unei boli sistemice cunoscute, exista o relatie temporala, evolutie
dependenta
Istoric de afectiune psihica, severa cu debut acut, tulburari de constiinta pe prim
plan. Pot exista boli/tulburri organice cunoscute, abuz sau sevraj de substane, vezi
suprimarea antidepresivelor la virstnici.
Examinarea clinica, psihiatrica, psihologica, paraclinica, stabileste diagnosticul
de tulburare de constiinta, si afectiunea cauzala, generala, neurologica sau
psihiatrica. Pentru aceasta se fac explorari amanuntite, analize de laborator, EEG,
4
5
radiografie craniana, punctie lombara, examen toxicologic, CT, RMN, Doppler,
angiografie, posibil teste pentru SIDA.
Eliminarea diagnosticului de dementa, tulburari psihotice acute, schizofrenie,
tulburari afective, stari acute poststress care pot avea aspecte confuzive. Exista si
delirium suprapus pe starea dementiala. In cazul unor afectiuni somatice,
neurologice se definesc formele clinice de psihoza organica.
Algoritmul terapeutic se refera la tratamentul psihiatric simptomatic si la cel
etiologic somatic, diferentiat in raport cu datele cazului.
Pentru starile de agitatie psihomotorie, interventia se orienteaza in raport cu
gradul de cooperare. Daca este bun, se pot utiliza: o benzodiazepina ( diazepam 10
m sau lorazepam 1-2 mg), sau un antipsihotic conventional haloperidol 20-50
picaturi, sau unul atipic, olanzapina 10 mg. In cazurile severe benzodiazepina
injectabila se poate asocia cu o forma de antipsihotic injectabil si evident cu un
corector anticolinergic, romparkin, akineton. Ele se pot repeta la un interval de 2 ore
pentru benzodiazepine si haloperidol si de 4-5 ore pentru olanzapina cu maximum
de 20-30 mg. Pentru cei necooperanti se utilizeaza formele parenterale in doze
asemanatoare. Se pot utiliza ca alternative ziprasidona, sau tiapridul. Imobilizarea
ramine ca o masura exceptionala si este supusa unor reglementari legislative
speciale. In zilele urmatoare pe masura reducerii agitatiei se alege un antipsihotic
fara actiune sedativa pentru a se putea urmari gradul de confuzie. Pentru psihozele
organice tratamentul este asemanator cu cel al psihozelor in general.
Pentru starile de apatie, desinteres, catatonie tratamentul se concentreaza
asupra activarii cerebrale prin preparate de sulpirid /eglonyl/ 50-100 mg,
antidepresive triciclice activatoare, anafranil 75-100 mg, SSRI, energizante
cerebrale pramistar, piracetam, encephabol.
Tratamentul bolii de baza se face in raport cu indicatiile specifice. In general in
masura in care este implicata o stare de edem cerebral, acesta raspunde la diuretice
manitol in perfuzii, corticoterapie dupa caz. Atentie corticoterapia poate accentua
starea de agitatie.
6
PSIHIATRIE ADULTI
Dependenta de alcool si/ sau alte substante psihoactive, opiacee,
cocaina/stimulante, sedative si hipnotice
Definire
patologi
e
Neasigurat
Urgenta
Asista Spitaliz
t
at
F10, 11, 1.0,1. 1.0, 1.1
1
F13,14,
F15
2.1,
2.1, 2.2
2.2,2.
2.5
5
4,5
4,5, 6.1
Nonurgent
a
1.0,1.1
Urgent
a
Nonurgent
a
1.0,1.1
1.0,1,1
1.0,1.1
1.2,1.3
1.2,1.3
2.5
4,5,
6.1, 7,
12,14
4,5,6.6
8,9,10
11,12,14
1.2
2.5
4, 7, 9,
6.6 12
7.,12
Asigurat
Spitalizar Spitalizar
e de zi
e
continua
4,5
1.0,1.1,1.
3
1.6
2.1,2.2,
2.3,2.4,2.
5
4,5, 6.6,
7
8,9,
12,14
13,
Recuperar
e
1.0,1.1,1.3
1.6,1.7
2.5
4,5, 6.6
8,9,10
11,12 14
Intoxicatia cu substante psiho-active (alcool sau alte droguri )

1. simptome sau semne de intoxicaie, cunoscute ca putnd fi cauzate printrun efect direct de un consum excesiv de substane psiho-active.
2. dovada consumului excesiv a unor astfel de substane psiho-active
3. simptomele intoxicaiei cu substane psiho-active au un grad mare de
severitate, producnd tulburri la nivelul contienei (vigilitii), percepiei,
afectivitii i comportamentului, perturbri care au un cluster semiologic
specific pentru fiecare drog n parte
4. tabloul clinic este reversibil, cu excepia cazurilor cu evoluie letal
5. aceste simptome nu pot fi explicate prin prezena unor boli organice
necorelate cu utilizarea de substane psiho-active sau prin prezena unor
alte tulburri mentale i comportamentale
6. simptomele intoxicaiei cu droguri sunt diferite de cele consecutive reaciei
la sevraj pentru aceeai substan psiho-activ
Sindromul de dependenta de substante psiho-active (alcool sau alte droguri).
Reactia de sevraj
1. dovada consumului repetat, prelungit, de substane psiho-active
cunoscute ca putnd determina, n timp, starea de dependen.
2. dovada apariiei, prin efect direct, a acestui consum a dependenei
manifestat prin:
a. nevoia imperioas a consumului de drog
b. incapacitatea de a controla voluntar cantitatea i durata
consumului, n pofida contientizrii efectelor duntoare, somatice
sau psihice, aprute
6
3.
4.
5.
6.
c. apariia fenomenului toleranei, adic a creterii progresive a dozei

consumate pentru a se obine efectul plcut produs de doza
precedent i/sau pentru a se suprima efectele neplcute n cazul
n care doza nu e crescut.
apariia tabloului clinic al reaciei de sevraj, cu un cluster simptomatologic
diferit, specific, pentru fiecare drog n parte, n cazul reducerii sau
suprimrii consumului de drog.
simptomele reaciei de sevraj au o mare severitate necesitnd spitalizarea
i ulterior ndrumarea spre un serviciu de dezintoxicare
simptomele caracteristice reaciei de sevraj sunt diferite de simptomele
intoxicaiei acute cu acelai drog care a produs dependena
simptomele nu sunt explicate prin prezena unor boli organice necorelate
cu utilizarea unor substane psiho-active ce dau dependen i nici prin
prezena altor tulburri mintale i comportamentale
Se efectuiaza evaluare clinica, examen clinic general si istoric al eventualelor

comorbiditati somatice, interviu psihiatric, anamneza detailata inclusiv in
prezent a consumului de alcool sau alte substante (opiacee, canabinoizi,
sedative, hipnotice, halucinogene, cocaina, psihostimulante,tutun), istoric al
tratamentelor psihiatrice si al rezultatelor lor, istoric familial, social,
ocupational, Investigatii paraclinice : hemograma cu VCM, VSH,
transaminaze inclusiv CGT, uree, creatinina, glicemie, colesterol, trigliceride,
albumine, fosfataza alcalina, ionograma sangvina, sumar de urina, examen
toxicologic, unde exista suspiciunea de consum de substante. Investigatii
suplimentare, daca este cazul: examen cardiologic/ medicina interna, ex.
neurologic, ex radiologic, investigatie psihologica : evaluarea nivelului cognitiv
si deteriorarii, profil de personalitate
Se stabileste forma clinica, stadiul de intoxicare, dependenta, sevraj,
efectele asupra functionarii organismului, comorbiditati. Se stabileste
programul terapeutic
Algoritmi de tratament
Tulburari mentale si comportamentale datorate alcoolului
Reactia de sevraj/ desintoxicare, internare in spital, dupa caz posibil la terapie
intensiva
Medicatie de desintoxicare: diazepam 10 mg la 4 ore, timp de 3-7 zile, vitamina
B1 100-200 mg/zi, hidratare per oral sau intravenos, evaluarea zilnica a
electrolitilor sangvini
Sevrajul complicat cu crize comitiale Diazepam iv 0,15mg/ kg corp sau
antiepileptice per os Carbamazepina 800 mg/zi, Valproat de sodiu 1000mg 2 zile
Tratament delirium tremens: antipsihotice ( haloperidol, tiapridal) adaugate
medicatiei de desintoxicare, dar cu precautie in prima faza a sevrajului
Tratament specific al comorbiditatilor somatice
8
Tratamentul dependentei de alcool medicatie aversiva Disulfiram 250-1000
mg /zi, 6 saptamini-1 an
Tratamentul medicamentos de mentinere a abstinentei Naltrexona 50 mg/zi sau
si Acamprosate 4 tb/zi timp de 6 luni
Tratamentul specific al comorbiditatilor psihiatrice
Tratamente psihosociale; psihoterapie de suport, psihoterapii de cresterea
motivatiei pentru mentinerea abstinentei, consilierea pacientului si a familiei,
interventii de preventia recaderilor, recomandarea pentru introducerea in
grupurile de suport( self-help)
Urmarirea si suportul medico/psihiatric de durata
Tulburari mentale si comportamentale datorate opiaceelor
Managementul pacientului
Tratamentul medicamentos
desintoxicarea nonsubstitutiva-clonidina conform protocolului de administrare
si medicatie simptomatica
- desintoxicarea substitutiva metadona cf. protocoalelor si in centre acreditate
buprenorfina/ suboxona cf protocoalelor si in
centre
acreditate
- tratamentul comorbiditatilor somatice
Tratament de mentinere pe metadona pe termen scurt 6 luni sau mai putin
- pe termen lung peste 6 luni
Tratament de mentinere a abstinentei : buprenorfina, naltrexona, suboxona in
doze individualizate cf protocoalelor oficiale
Tratamentul comorbiditatilor psihiatrice
Tulburari mentale si comportamentale datorate canabinoizilor
Tratamentul medicamentos al tulburarilor asociate: anxiolitice pentru anxietate,
antipsihotice pentru deliruri si halucinatii
Tratamentul comorbiditatilor somatice
9
Tulburari mentale si comportamentale datorate sedativelor si hipnotice
Managementul pacientului
Tratament medicamentos
a) dezintoxicare 1) prin substitutie cu un preparat cu semiviata mai lung
( diazepam, clonazepam sau fenobarbital) si descresterea graduala a dozelor
conform protocolului de reducere, 2) medicatie adjuvanta : timostabilizatoare
Carbamazepina 400-800 mg/zi, Valproat de Na 1000-1500 mg/zi 2-4 saptamini
interventii de preventia recaderilor
Tulburari mentale si comportamentale datorate cocainei si
psihostimulantelor
Tratamentul medicamentos desintoxicare
Tratamentul comorbiditatilor somatice
interventii de preventia recaderilor,
Tulburari mentale si comportamentale datorate halucinogenelor
Tratamentul medicamentos desintoxicare: diazepam 10-20mg oral, in caz de
agitatie haloperidol, mediu controlat. Poate necesita tratament mai indelungat cu
doze mici de diazepam sau antipsihotice, daca tulburarea psihotica persista
Tulburari mentale si comportamentale datorate tutunului
Tratament medicamentos a) desintoxicare b) tratamentul comorbiditatilor
somatice, c) tratament de mentinere a abstinentei, d) tratamentul comorbiditatilor
psihiatrice e) tratament de substitutie cu nicotina
10
PSIHIATRIE ADULTI
Schizofrenie, psihoze acute si persistente
Definire
patologi
e
F20F29
Neasigurat
Urgenta
Asista Spitaliz
t
at
1.0,1. 1.0, 1.1
1
4,5
2.1,
4,5, 6.1
Nonurgent
a
1.0,1.1
4, 7,
12
7.,12
Urgent
a
Nonurgent
a
Asigurat
e de zi
e
continua
1.0,1.1
1.0,1.1
1.0,1.1.2
2.1
4,5
2.1
4,5,
6.1, 7,
12
4,5,8,10
11
1.0,1.1,1.
2
2.1,3
4,5, 6.1,
7
11,12
Recuperar
e
1.0,1.1,1.2
,
1.3,1.6
4,5,8,10
11,12,14
Schizofrenie 1 Prezena unor simptome psihotice caracteristice: delirul bizar, delirul

de
control / influen, halucinaii auditive verbale discursive sau comentative la
persoana a treia, simptome specifice sindromului de transparen a gndirii i a celui
de influen xenopatic, durat cel puin o lun
2. n cazul prezenei i a unor sindroame afective (depresive sau maniacale),
simptomele caracteristice schizofreniei dureaz cel puin dou sptmni n absena
acestor simptome afective
3.simptomele psihotice caracteristice schizofreniei nu sunt cauzate de efectele
directe ale unei boli organice sau ale unui consum de substane psiho-active care se
pot manifesta prin simptome schizofreniforme.
4. diagnosticul clinic precizeaz i tipul clinic al episodului actual n funcie de
satisfacerea unor criterii specifice de diagnostic.
10
11
Tulburarea deliranta persistenta
1. prezena unor simptome psihotice delirante cu sau fr asocierea unor
halucinaii, i care nu sunt de tipul specific celor ntlnite n schizofrenie.
2. durata episodului clinic este de cel puin trei luni
3. simptomele psihotice nu sunt cauzate de efectele directe ale unei boli
organice sau ale unui consum de substane psiho-active.
Tulburarile psihotice acute si tranzitorii
1. prezena unor simptome psihotice variate, uneori cu caracter fragmentar
2. cazurile cu caracter polimorf asociaz diverse simptome afective,
comportamentale, modificri ale contienei i au o fluctuant
3. uneori simptomatologia are un caracter reactiv (asociat cu un stres acut)
4. durata episodului acut este de maximum o lun n cazul prezenei unor
simptome psihotice schizofreniforme sau de maximum trei luni n cazul
prezenei simptomelor delirante neschizofreniforme
5. tabloul clinic nu este cauzat de efectele directe ale unei boli organice sau
ale unui consum de substane psiho-active.
Algoritmi de tratament: medicamentos si interventii psihosociale. De cele mai
multe ori este nevoie de internare in spital, citeodata sub forma nevoluntara.
Schizofrenie
Pentru perioada de debut se utilizeaza antipsihotice atipice, de preferinta
risperidona olanzapina si ziprasidona, ultimele existente si in forme injectabile.
Dupa stabilizare se recomanda continuarea cu aceiasi clasa de antipsihotice. Se
pot asocia benzodiazepine si ortotimizante Tratamentul medicamentos al fazei
acute va fi evaluat periodic, cu schimbarea neurolepticului in caz de lipsa de
raspuns la 2 saptamini dela atingerea dorei maxime.
Tratamentul formei cu simptome predominent negative. Prima optiune este
cu antipsihotice atipice. In formele reziduale ( cronice, cu istoric de peste 10-20
de ani, care au primit tratament indelungat cu antipsihotice tipice, sau si cu
electrosoc), se recomanda forme de depozit ale antipsihoticelor de prima
generatie
Tratamentul forme cu simptome predominent pozitive. La pacientii cu
decompensari repetate cu predominenta simptomelor pozitive, de prima alegere
pot fi antipsihotice atipice sau cele clasice. Se prefera antipsihoticele atipice la
cei care au prezentat simptome extrapiramidale, traumatisme obstetricale la
nastere. Pe masura cresterii numarului de episoade, care duce la
displasticizarea sinapselor se trece dela antipsihotice cu actiune selectiva
(amisulprid), la cele cu actiune medie( risperidona, ziprasidona, aripiprazol) si cu
actiune multireceptorala ( olanzapina, quetiapina).
Tratamentul formelor refractare Este acea forma care la trei episoade psihotice
acute nu a putut fi remisa, utilizind antipsihotice din 3 clase diferite in doze
eficiente ca si formele care au prezentat efecte secundare si adverse redutabile.
Tratamentul de prima alegere il reprezinta clozapina.
11
12
Terapiile eroice pot fi utilizate alternativ:
-asocierea antipsihoticelor atipice cu antidepresive SSRI sau trazodona
- asocierea clozapinei cu amisulprid
-asocierea a doua antipsihotice atipice complementare
- doze foarte mari de clopazina pina la 600 mg /zi
-electrosoc
Tratamentul de intretinere se bazeaza pe raspunsul terapeutic din perioada acuta
si dureaza minim 5 ani
Managementul efectelor adverse
-Semnele de parkinsonism din tratamentul cu neuroleptice clasice impune
trecerea la un antipsihotic atipic cu risc minim (olanzapina, ziprasidona,
aripiprazol, quetiapina). Daca apare acatisie se pot asocia propranolol,
benzodiazepine si/sau ciproheptadiena.
-In caz de hiperprolactinemie se trece pe un atipic cu risc minim
quetiapina, olanzapina
-La aparitia diskineziei tardive se sisteaza corectorul antiparkinsonian si
gradat antipsihoticul, se administreaza vitamina E si clonazepam, apoi se trece
pe tratament de electie cu clozapina.
-Sindromul neuroleptic malign impune sistarea oricarui tratament
antipsihotic, monitorizarea intr-o sectie de terapie intensiva si reluarea
tratamentului cu un agent de blocare redusa a receptorilor D2(clozapina,
olanzapina, quetiapina).
In caz de obezitate si intoleranta la glucoza se poate trece la amisulprid,
aripiprazol, ziprasidona.
Interventii medico-sociale integrate cu tratamentul medicamentos
Interventiile psihosociale gradate in raport cu evolutia bolii catre remisiune
trecind dela ingrijire spitaliceasca, catre revenirea in familie sau in institutii
comunitare, apartamente protejate, spitalizare de zi catre recuperarea sociala,
reintegrare sociala si eventual profesionala. Ele dau sens existentei bolnavului si
contribuie la reducerea efectelor destructurante ale bolii.
In tulburarea psihotica persistenta tratamentul este
antipsihotice clasice sau atipice si interventii psihosociale.
cu
neuroleptice
Tulburarile psihotice acute si tranzitorii se trateaza la fel ca schizofrenia la

debut. In plus se adauga anxiolitice, benzodiazepine si dupa caz antidepresive.
In cazul formelor cu componente reactive, se adauga psihoterapia de sustinere,
interventia de criza menita sa reduca tensiunea psihotica si presiunea
evenimentelor psihotraumatizante.
12
13
PSIHIATRIE ADULTI
Tulburare afectiva periodica episod actual maniacal
Definire
patologi
e
F30
Neasigurat
Urgenta
Asista Spitaliz
t
at
1.0,1. 1.0, 1.1
1
4,5
Nonurgent
a
1.0,1.1
2.1,
4,5, 6.1
7.,12
4, 7,
12
Urgent
a
Nonurgent
a
Asigurat
e de zi
e
continua
1.0,1.1
1.0,1.1
1.0,1.1.2
2.1
4,5
2.1
4,5,
6.1, 7,
12
4,5,8,10
11
1.0,1.1,1.
2
2.1,3
4,5, 6.1,
7
11,12
Recuperar
e
1.0,1.1,1.2
,
1.3,1.6
4,5,8,10
11,12,14
Tulburarea afectiva bipolara

1. tulburare afectiv pluriepisodic cu perioade de remisiune clinic
interepisodic n care n cadrul episoadelor afective este prezent cel puin
un episod depresiv i cel puin un episod maniacal, hipomaniacal sau
afectiv mixt
13
14
2. episodul depresiv i afectiv mixt au o durat de cel puin dou sptmni,
episodul maniacal de cel puin o sptmn, iar episodul maniacal de cel
puin patru zile
3. episodul depresiv este caracterizat clinic prin: depresie, anhedonie,
diminuarea energiei i a intereselor, bradipsihie, inhibiie psiho-motorie,
tulburri de somn, tulburri ale apetitului alimentar i sexual; episodul
depresiv are trei grade de severitate: uor, moderat cu sau fr simptome
somatice i sever cu sau fr simptome psihotice
4. episodul maniacal este caracterizat clinic prin: euforie patologic sau
iritabilitate, expansivitate, energie crescut, tahipsihie, agitaie psihomotorie, apetit alimentar i sexual crescute, scderea nevoii de somn,
sociabilitate crescut, dezinhibiie n relaiile interpersonale
5. episodul hipomaniacal, prin comparaie cu cel maniacal, are un grad de
severitate mai mic
6. episodul afectiv mixt asociaz simptome subdepresive (sub pragul
diagnostic al depresiei uoare) i hipomaniacale
7. episoadele depresive de orice tip nu pot fi atribuite unei boli organice sau
unui consum de substane psiho-active
8. n cazul n care episodul actual de orice tip (depresiv, maniacal,
hipomaniacal, mixt) se asociaz cu un episod de tip schizofren,
simptomele de schizofrenie nu persist mai mult de dou sptmni n
absena simptomelor de tip afectiv de orice fel
9. diagnosticul implic i precizarea tipului episodului actual: depresiv (uor
moderat sau sever), maniacal (manie sau hipomanie) sau afectiv mixt. n
cazul episodului depresiv uor i moderat se mai specific prezena sau
absena simptomelor somatice, iar n cazul episodului depresiv sever i a
celui maniacal, prezena sau absena simptomelor psihotice.
Tratamentul episodului maniacal
Necesita individualizare accentuata si se bazeaza pe
antipsihoticele conventionale si de generatia doua, timostabilizatoare,
benzodiazepina ( perioade limitate) si asocieri intre ele. Se urmareste
remisiunea simptomatologiei si obtinerea compliantei.
Tratamentul medicamentos de prima alegere include antipsihotice
conventionale, antipsihotice de a doua generatie, timostabilizatoare,
eventuala asociere cu benzodiazepine.
Tratamentul de linie a doua presupune evaluarea cu ajustarea
dozelor, gasirea altor antipsihotice care vor fi asociate cu
timostabilizatoare. Sarurile de litium au riscuri mari prin necesitatea
monitorizarii stricte a nivelului seric, numeroase efecte adverse ( digestive,
neurologice, endocrine, cutanate), accidente hematologice.
Tratamentului episodului depresiv
Tratamentul episodului depresiv din boala bipolara se face dupa modelul
tratamentului episodului depresiv, cu evitarea antidepresivelor triciclice si
14
15
tetraciclice care induc frecvent episodul maniacal. Asocierea unui
timostabilizator este obligatorie.
In cazuri recurente cu risc suicidar ridicat se va folosi olanzapina, in
asociere cu un antidepresiv de noua generatie si/sau un timostabilizator.
Prevenirea recaderilor
Numarul mare de episoade intuneca pronosticul pe termen scurt, mediu.
Tratamentul de intretinere reduce rata recaderilor si a recurentei.
-Dupa primul episod maniacal este necesar un minimum de tratament de
intretinere de 9-12 luni
-Dupa al doilea episod maniacal este necesar un tratament de
aproximativ 3 ani
-Dupa al treilea episod maniacal este necesar un tratament de intretinere
toata viata
Medicatie de prima alegere : antipsihotice de a doua generatie,
timostabilizatoare
Medicatie de a doua alegere
Antipsihotice conventionale standard sau depot au risc de depresie
Asociere de antipsihotice si timostabilizatoare
Tulburarea bipolara cu cicluri rapide
Medicatie de prima alegere : timostabilizatoare, antipsihotice din a doua
generatie
Medicatie de a doua alegere:
Asocieri din prima linie
Asociere cu thiroxina
Inlocuirea thiroxinei cu nimodipina
Clozapina
PSIHIATRIE ADULTI
Tulburare afectiva periodica episod depresiv
Definire
patologi
e
F32
Neasigurat
Urgenta
Asista Spitaliz
t
at
1.0,1. 1.0, 1.1
1
4,5
2.1,
4,5, 6.1
7, 12
Nonurgent
a
1.0,1.1
4,6.1,1
2
Urgent
a
Nonurgent
a
1.0,1.1
1.0,1.1
2.1
4,5
2.1
4,5,
6.1
9,12
15
Asigurat
Spitaliz
Spitalizar
ar de zi
e
continua
1.0,1.1.
2
4,5,10
9, 11,12
1.0,1.1,1.
2
2.1,3
4,5, 6.1,
7
9, 12
Recuperar
e
1.0,1.1,1.2
,
1.3,1.6
4,5,8,10
9,
11,12,14
16
Tulburarea depresiva recurenta

1. prezena unor episoade depresive, cel puin de severitate uoar, cu o
durat de cel puin dou sptmni, repetate periodic i spaiate de
perioade interepisodice de remisiune clinic
2. absena n timpul evoluiei recurente pluriepisodice a oricrui alt tip de
episod afectiv sau de alt natur cu excepia celui depresiv
3. episodul depresiv este caracterizat clinic prin: depresie, anhedonie,
diminuarea energiei i a intereselor, bradipsihie, inhibiie psiho-motorie,
tulburri de somn, tulburri ale apetitului alimentar i sexual; episodul
depresiv are trei grade de severitate: uor, moderat cu sau fr simptome
somatice i sever cu sau fr simptome psihotice
4. episoadele depresive nu pot fi atribuite unei boli organice sau unui
consum de substane psiho-active
5. n cazul mixtrii episodului depresiv cu un episod de tip schizofren,
simptomele de schizofrenie nu persist mai mult de dou sptmni n
absena simptomelor depresive
6. diagnosticul clinic implic i precizarea tipului episodului actual (grad de
severitate, asociaii clinice cu simptome somatice sau psihotice)
Managementul fazei acute.
In abordarea fazei acute se diferentiaza 2 categorii de pacienti
A.Cei cu deficit cognitiv, de virsta doua sau comorbiditati somatice sau
neurologice la care singura conduita o constituie antidepresivele
moderne(inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei SSRI, antidepresive cu
actiune duala, inhibitori selective ai recaptarii noradrenalinei (NARI), trazodona,
tianeptina). Daca sunt prezente prezente fenomene psihotice sau se apreciaza
un risc suicidar major vor asocia antipsihotice atipice( olanzapina, amisulprid sau
risperidona).
B. Fara deficit cognitiv, fara comorbiditati somatice sau neurologice, virsta
sub 30 de ani, conduita terapeutica de prima linie o reprezinta antidepresivele
moderne sau cele clasice, sub monitorizare cu conditia ca efectele adverse sa fie
acceptabile.
Se vor creste treptat dozele de antidepresive pina la cele uzuale sau
maxime terapeutice in functie de intensitatea tabloului clinic. Dupa 4-6 saptamini
daca nu se obtine efectul terapeutic se va trece la un alt antidepresiv din alta
clasa ( niciodata dela unul modern catre un tri-sau tetraciclic.
In forme severe sau rezistente pot fi asociate alte medicamente
Ortotimizante (anticonvulsivante) acid valproic/valproat de sodiu
(Convulex, Depakine Chrono in dozaje diferite), carbamazepina, lamotrigina,
clonazepam(rivotril).
Hormoni tiroidieni, bine tolerati in depresie, chiar daca nu exista o
hipofunctie tiroidiana
Triptofanul (2-3 gr/zi) poate fi util in anumite depresii rezistente
16
17
Buspiron 10/15 mg/zi pot grabi efectele antidepresivelor SSRI.
Tratamentul fazei de stabilizare
Dupa obtinerea remisiunii, tratamentul de stabilizare are ca scop
mentinerea rezultatelor, se va mentine doza care a adus remisiunea inca timp de
6 luni dela remisiune. Se pot asocia ortotimizante in doze mici/medii daca exista
date clinice, anamnestice care sugereaza riscul de viraj.
Tratamentul de intretinere
Are ca scop prevenirea recaderilor, se va continua cu doze mai mici de
antidepresive asociate cu ortotimizante, pe o perioada ce depinde de numarul de
episoade: dupa primul episod timp de 9-12 luni, dupa 2 episoade:2 ani, dupa mai
multe episoade, de lunga durata, peste 3 ani.
Tratamentul depresiei rezistente
Impune reevaluarea diagnosticului, reconsiderarea criteriilor de adecvanta
terapeutica, utilizarea schemelor de terapii eroice prin asocieri de 2
antidepresive
moderne
cu
mecanisme
psihofarmacologice
diferite(SSRI+mirtazapina,
venlafaxina+
mirtazapina,
reboxetina
+
mirtazapina/venlafaxina, bupropion +SSRI). In cazul in care nu raspunde se
poate aplica electrosocul
Managementul efectelor adverse
Sindromul deteriorativ, in raport cu efectele anticolinergice, risc de
deteriorare ireversibil la antidepresivele triciclice sau tetraciclice la persoane
virstnice sau cu elemente de organicitate anterioara. Ele trebuie evitate la aceste
categorii.
Sindromul serotoninergic este apanajul activatorilor de tip serotoninic, in
special SSRI, mai ales asociati cu buspirona, olanzapina sau clozapina. Dela
mioclonii, usoara neliniste si accelerarea tranzitului intestinal, pina la acatisie,
convulsii si chiar deces. Se va opri SSRI se va administra Clonazepam 0,5-1mg
de doua ori pe zi.
Sindromul de discontinuitate ar aparea la 6 saptamini de administrare
prin insomnii, sindrom pseudogripal, tulburari mnezico-prosexice care ar impune
reducerea dozelor si oprirea medicatiei pentru citeva saptamini. Tulburarile sunt
usoare si limitate; dupa aceia se poate relua tratamentul in dozele initiale.
Disfunctia sexuala ( in special la SSRI) se corecteaza prin trecerea la
mirtazapina, trazodona sau bupropion.
La batrani cu afectari somatice, cardiovasculare, parkinson, durere
cronica, doze mai mici dar si durata mai lunga de administrare. Medicatia
triciclica sau tetraciclica abandonata la aceasta categorie datorita efectelor
cardiotoxicce si de deteriorare cognitiva.
Tratamente psihoterapice. In faza acuta terapie de sustinere, in cea de
stabilizare terapii cognitiv-comportamentele, psihanalitice, interpersonale,
consiliere psihoterapica, invatarea de tehnici de asertivitate, pregatirea reinsertiei
socio-profesionale.
In paralel in timpul internarii se propune terapie ocupationala si pregatirea
reinsertiei socioprofesionale. Se insista asupra reluarii cit mai curind a unor
activitati placute si preluarea de responsabilitati in activitate.
17
18
18
19
PSIHIATRIE ADULTI
Tulburari anxios - fobice,
Neasigurat
Definire
patologie
F40.0,1,2,8,9
Urgenta
Asistat Spitalizat
1.0,1.1,
1.2
1.0, 1.1,
1.2
4, 6.1,
12
4, 5, 6
12
Nonurgent
a
1.0, 1.1
9, 12
Urgenta
Nonurgent
a
1.0,
1.1, 1.2
2.1,
4, 5,
12
1.0, 1.1
2.1,
12
Asigurat
de zi
continua
1.0,
1.1,1.3,
2.1,
4, 6,7, 12
1.0, 1.1,
1.3,
2.1,
4, 5, 6, 7,
9,12
6, 9, 12,14
Algoritmi de diagnostic Tulburarea anxios fobica:

Prezenta unuia sau unor obiecte fobogene care provoaca reactie
anxioasa pana la paroxismul atacului de panica, apare exclusiv in situatii
fobogene specifice, prevenite prin conduite de evitare sau de securizare.
Subiectul recunoaste caracterul lor irational si excesiv . Simptomele anxioase nu
sunt determinate de alte boli organice, de consumul de substante psiho-active,
de alte tulburari mentale sau de credinte etno-culturale
Istoric de stari anxioase cu obiect precis,
Examinare clinica, psihiatrica, psihologica confirma diagnosticul de
tulburare fobica. Se elimina supozitia de alte tulburari mintale, schizofrenie,
tulburari de dispozitie, consumul de substante psihoactive, boli organice
Se stabilesc nevoile si programul terapeutic
Agorafobia, tratamentul este ambulatoriu
Terapie comportamentala cu expunerea gradata in vivo
Tratamentul medicamentos cu antidepresive (clomipramina 50-200 mg) asociate
cu anxiolitice.
Fobiile sociale, se trateaza ambulatoriu in combinatie tratament medicamentos
si psihoterapie
Persoanele cu anxietate de performanta pot recurge cu 45 de minute inainte de
eveniment la un betablocant ( propranolol 20 mg, atenolol 50 mg). Influenteaza
numai componentele somatice ale anxietatii.
Terapia de prima linie este reprezentata de antidepresive SSRI, in dozxe similare
cu cele din tratamentul depresiei (paroxetina 20mg, sertralina 150-200 mg,
fluvoxamina 150mg
timp de 12 saptamini. Ca adjuvant se poate adauga clonazepam/rivotril 0,53mg/zi cu rezultate buna, alprazolam 2-3 mg /zi cu rezultate incerte.
19
20
In cazuri non-responsive se poate utiliza venlafaxina, pindolol, in formele severe
antipsihotice atipice in doze mici. Formele cronice necesita tratament prelungit
timp de 1an cu descresterea lenta a dozelor.
Psihoterapia comportamental-cognitiva se poate asocia cu terapia
medicamentoasa sau ca alternativa pentru cei care refuza medicatia.
Fobiile simple, specifice
Tratament de electie, psihoterapii comportamentale : expunere la stimulul fobic,
desensibilizare sistematica, floading imaginal, expunere gradata in vivo,
restructurare cognitiva, pentru stingerea fobiei specifice.
Tratamentul medicamentos ineficient, doze mici de benzodiazepine inainte de
confruntarea cu stimulul fobic. Fenomenele vegetative se pot bloca prin
administrarea de betablocante inainte de expunere.
In linia doua poate fi un tratament cu antidepresive SSRI si alprazolam, dupa
modelul terapiei atacurilor de panica.
20
21
PSIHIATRIE ADULTI
Tulburarea de tip anxietate generalizata, tulburarea de panica
Neasigurat
Definire
patologie
F41.1,1,2,8,9
Urgenta
Asistat Spitalizat
1.0,1.1,
1.2
1.0, 1.1,
1.2
Nonurgent
a
1.0, 1.1
Asigurat
de zi
continua
Urgenta
Nonurgent
a
1.0,
1.1, 1.2
1.0, 1.1
1.0,
1.1,1.3,
1.0, 1.1,
1.1.1, 1.3,
1.2
2.1, 2.3
2.1, 2.3
2.1, 2.3
2.1, 2.2,
2.3, 2.4
4,5, 6, 7,
9,12
2.1
4, 6.1,
4, 5, 4, 9, 12
4, 5,
4, 6,
4, 6.1, 7,
6- 6.3. 11,
12
6.1 12
6.2
9,12
9 12
12
simptomele anxioase apar spontan si imprevizibil
1. Anxietatea generalizata cu stari tensionate si ingrijorare fata de
problemele vietii curente, neliniste psiho-motorie, insomnie de adormire,
somn neodihnitor, iritabilitate, tulburari ale atentiei, oboseala si simptome
somatice vegetative, dureaza cel putin sase luni, dar pe acest fundal pot
aparea atacuri de panica
2. Atacul de panica apare brusc, spontan, impredictibil, dureaza cateva
minute si fara asociere cu o situatie specifica Atacul de panica se
manifesta prin : tulburari somatice (palpitatii, tahicardie, transpiratii,
tremor, gura uscata, valuri de caldura sau frisoane, parestezii, dispnee,
senzatie de sufocare, durere sau discomfort precordial, senzatie de
greata, de disconfort abdominal), simptome psihice (senzatie de
ameteala, de lesin, derealizare, depersonalizare, frica de a nu innebuni,
frica de moarte iminenta).
3. Tulburarea de panica este o tulburare mentala pluriepisodica formata
exclusiv din atacuri de panica succesive, cu intervale interepisodice, de
regula asimptomatice sau cu anxietate generalizata.
4. tulburarea de anxietate generalizata si tulburarea de panica nu sunt
cauzate de boli organice, consum de substante psiho-active. Tulburari
mentale variate pot prezenta in tabloul lor clinic simptome anxioase,
Istoric de stare anxioasa cu sau fara atacuri de panica
Examinarea clinica, psihiatrica, psihologica stabileste diagnosticul
21
22
Examinarea somatica, eventual paraclinica, stabileste etiologia
starii anxioase. Se elimina bolile cardiovasculare, hipertiroidia
Se stabilesc eventuale comorbiditati psihiatrice, adesea starile
depresive
Se stabileste programul terapeutic
Tulburarea de anxietate generalizata tratament medicamentos si
psihoterapic
Tratament medicamentos de prima linie sunt antidepresivele SSRI (Paroxetina,
Sertralina, Citalopram) sau duale Venlafaxina. Au eficienta buna, costuri reduse.
Se asociaza cu anxiolitice benzodiazepinice, Clonazepam 1-3 mg, Alprazolam,
Lorazepam, ultimele 2 au un timp de injumatatire rapid si necesita administrari
frecvente.
In caz de esec se propune Buspirona (30-60 mg), tratament pe termen lung
Psihoterapia incepe cu psihoeducatie, informarea bolnavului asupra semnificatiei
simptomelor, rolului stresului, Se utilizeaza mai multe forme de psihoterapie,
cognitiv comportamentala, orientare analitica, suportiva. Se invata tehnici de
combaterea stresului, relaxare si altele. Evolutie trenanta.
Tulburarea de panica. Poate fi tratata in ambulator (cabinete de medicina
generala, psihiatrie, servicii de urgenta). Analizele se pot efectua in ambulator.
Se incepe cu psihoeducatia : semnificatia tulburarii, factorii de producere si
intretinere, invatarea respiratiei abdominale, abandonarea psihostimulantelor si
toxicelor ( fumatului, consumului excesiv de cafea, a bauturilor tip cola, a
energizantelor). Se poate introduce in continuare intr-un program de terapie
cognitiv comportamentala, in general dupa inceperea chimioterapiei.
Medicatia de prima alegere este reprezentata de antidepresive tip SSRI
(Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina). Cresterea dozelor se face lent
pina la doze egale sau usor superioare celor necesare in depresie. Durata
tratamentului de 1-2 ani, risc mare de recadere. Efectul antipanic mai intirziat 1014 zile. Daca un preparat este greu suportat se schimba cu altul din aceiasi
clasa.
O strategie mai preferata este combinarea cu o benzodiazepina (Alprazolam
0,25-2 mg /zi, Clonazepam 0,5-3 mg/zi). Ele cupeaza foarte repede atacurile de
panica, dar exista fenomene secundare de sedare. Asemenea interventii sunt
incluse in scheme terapeutice de scurta durata, 6 saptamini. Sistarea terapiei cu
benzodiazepine se face lent, dupa atingerea unui efect stabil si in absenta unor
evenimente de viata negative, prin reducerea cu 0,5 mg/saptaminal.
Ca alternative pot fi triciclicele Clomipramina ( Anafranil ) cu rezultate
bune dar si cu unele efecte secundare : reactii anticolinergice, sedare, cresterea
tensiunii arteriale.
In caz de esec se trece un antidepresiv nou dual : Mirtazapina- Remeron 30 mg,
Venlafaxina- Effectin 75 mg, Reboxetina- Edronax 4 mg.
22
23
Pentru cresterea eficientei antidepresivele se pot asocia cu
timostabilizatori( valproat ) sau betablocante( propranolol, atenolol) in asociere
cu antidepresivele moderne.
PSIHIATRIE ADULTI
Tulburarea obsesiv-compulsiva
Neasigurat
Definire
patologie
F42.0,1,2,8,9
Urgenta
Asistat Spitalizat
1.0,1.1,
1.2
4, 5, 12
1.0, 1.1,
1.2
4, 5,
12
Nonurgent
a
1.0, 1.1
9, 12
Asigurat
de zi
continua
Urgenta
Nonurgent
a
1.0,
1.1, 1.2
1.0, 1.1
1.0,
1.1,1.3,
1.0, 1.1,
1.1.1, 1.3,
2.1
4, 5,12
2.1
12
2.1,
4, 6, 12
2.1,
6,9,12
Prezenta unor obsesii (idei, imagini) si compulsii (acte) constientizate de
individul respectiv ca fiind propuse de mintea sa si nu de factori exteriori; sunt
considerate irationale si traite ca neplacute si parazitante.
Obsesiile si compulsiile au un character repetitive, incoercibil la modul
durabil, afectand functionalitatea individului si sociala
Tulburarea obsesiv-compulsiva nu e cauzata de boli organice, consum de
substante psiho-active, tulburari mentale variate care pot prezenta in tabloul lor
clinic simptome obsesive si compulsive.
Istoric de obsesii, complusii cu sau fara alte semne de anxietate sau
fobice
Examinarea clinica, psihiatrica, psihologica stabileste diagnosticul
Examinarea somatica, eventual paraclinica, stabileste etiologia starii
obsesionale.
23
1.2
12,14
24
Se stabilesc eventuale comorbiditati psihiatrice, adesea starile
depresive
Algoritmi de tratament, cuprind medicatie si psihoterapie, in ambulatoriu
Tratamentul de electie este cu antidepresive SSRI, in doze similare sau
superioare celor aplicate in depresie timp de 12 saptamini. Sertralina 50-200 mg,
Fluvoxamina pina la 300 mg, Fluoxetina 60 mg, Paroxetina 50 mg, Citalopram 40
mg/zi. Daca rezultatele intirzie sau exista efecte secundare insemnat se trece la
un alt SSRI.
A doua optiune este un antidepresiv de tip Clomipramina cu doze de pina la
200- 250 mg cu care pot obtine rezultate evidente in 4-6 saptamini. Pentru
cazurile non-responsive se pot efectua perfuzii cu anafranil in doza echivalenta,
cu efecte in 4-6 zile.
Se poate creste efectul antiobsesional prin adaugarea de doze mici de
antipsihotice (haloperidol 5mg, risperidona 3 mg, olanzapina 2,5-10 mg) si de
anxiolitice (buspiron 30 mg, clonazepam 3-5 mg). Pot asociate si
timostabilizatoare ( valproat, carbamazepina).
Tratamentul medicamentos se aplica intr-o doza eficienta pentru o perioada
de 1 an des zile. Daca este asimptomatic se reduc treptat dozele cu 20% la
fiecare 3-4 saptamini.
Ca terapie eroica se poate introduce o cura de terapie
electroconvulsivanta, numai in spitale psihiatrice unde se practica asemenea
procedee). In mod cu totul exceptional, in clinici specializate din strainatate se
pot aplica tehnici de psihochirurgie.
Psihoterapia
de tip comportamental vizeaza blocarea obsessilor,
prevenirea compulsiilor. Doua tehnici sunt deosebit de eficiente : expunerea si
prevenirea raspunsului. Expunerea gradata poate fi imaginara sau in vivo cu
obisnuirea fata de stimulul fobogen. Manevrele de prevenirea raspunsului se
adreseaza ritualurilor manifeste (spalat, verificat, atingere) si celor mentale
( numarat, rugat). Acestea din urma pot fi prevenite mai anevoie prin diverse
stratageme (strigat, sgomote intense etc).
Poate fi utila si o psihoterapie de tip desvaluire interpretare psihodinamica
adresata conflictelor generatoare de tensiune psihica.
Tratamentul in serviciile spitalicesti, spital de zi/ spitalizarea integrala este
potrivit pentru perfuzii cu clomipramina si aplicarea terapiei cu electrosocuri.
24
25
PSIHIATRIE ADULTI
Reactie la stress sever si tulburari de adaptare
Neasigurat
Definire
patologie
F43.0, 1, 1,
8, 9
Urgenta
Asistat Spitalizat
1.0,1.1,
1.2
4,
1.0, 1.1,
1.2
4, 5,
6, 12
Nonurgent
a
1.0, 1.1
9, 12
Asigurat
Spitalizare Spitalizare
de zi
continua
Urgenta
Nonurgent
a
1.0,
1.1, 1.2
1.0, 1.1
1.0,
1.1,1.3,
2.1, 2.3
4, 5,
6.5, 12
2.1,
6.1, 7,
12
2.1
4,
6.1,7,12
Recuperare
1.0, 1.1,
1.1.1, 1.3,
1.7, 1.7.1,
2.1,
5, 6-6.1,
7, 9,12
Ia nastere la mai putin de 6 luni dupa un eveniment traumatic de severitate
exceptionala, probabil daca depaseste 6 luni, reactivare repetitiva tulburatoare a
25
6- 6.3
26
evenimentului de viata. In evocari, imaginatie diurna, vise, detasare emotionala
evidenta, amortirea sentimentelor si evitarea situatiilor evocatoare. Tulburari
evegetative, de dispozitie, anormalitati de comportament prezente.
Tulburarile de adaptare sunt stari de suferinta subiectiva, afectare
emotionala, depresie, anxietate, ingrijorare, traire de neputinta de a face fata, de
a planifica viitorul, posibil crize de violenta, interfereaza cu performantele si
functionarea sociala, dupa prima luna dela o schimbare semnificativa, pierdere.
Deobiceiu nu depaseste 6 luni. La copil semne regresive, infantilizare.
Istoric in care exista o dovada clara si convingatoare a unui eveniment
stressant, criza existentiala
Examen clinic, psihiatric, psihologic certifica existenta unei tulburari clinic
semnificative. Tulburarile de dispozitie nu sunt suficient de severe pentru a fi
clasificate in alta parte. Se pot defini forme clinice : reactia depresiva scurta,
mixta anxioasa si depresiva. Se elimina posibile surse de tulburari anxioase, boli
organice, alte tulburari psihice, psihoze
Tulburarea de stres posttraumatic : medicamentos si psihoterapic
Tratament de prima intentie si de electie antidepresive de tip SSRI
(Fluoxetin, Paroxetina, Sertralina) care se titreaza pina la dozele eficiente in
depresii (Fluoxetina 10-60mg, Paroxetina 10-60mg, Sertralina 50-200mg). In caz
de non-responsivitate se comuta pe alt antidepresiv din aceiasi clasa. In caz de
resurse mai modeste se poate folosi Amitriptilina pina la 300mg/zi.
Daca este un raspuns partial la prima formula se pot asocia timostabilizatoare ;
Litium Carbonic 300-1200 mg sau anticonvulsivante (Carbamazepina 200-800
mg, Acid valproic 125-2000mg, Lamotrigina 50-200mg)
Fenomenele vegetative pot fi cuplate cu Clonidina 0, 1-0,4mg, Propranolol 20100mg. La pacienti deosebit de nelinistiti se pot se da cu benzodiazepine
( Clonazepam 0,5-6mg, Alprazolam 0,25-4mg, Buspirona 5-60mg).
Pentru pacientii psihotici se poate recurge pe perioade scurte 7-10 zile la
antipsihotice conventionale Haloperidol 5-10mg, sau atipice Risperidona 4-6mg.
Ultima resursa in caz de rezistenta o reprezinta antidepresivele duale
(mirtazapina 30mg, venlafaxina 75-375 mg.
Perioada de atac cu doze optime se mentine pentru 12 saptamini,
Intretinerea se realizeaza pentru 1 an, cu scadere lenta a dozelor.
Programul
psihoterapic
este
asociat,
prin
terapia
cognitiv
comportamentala, expunerea imaginara sau in vivo prelungita a victimei cu
imagini evocatoare ale psihotraumei produce in timp extinctia anxietatii
posttraumatice. Pacientul este invatat tehnici de respiratie, relaxare, oprirea
gindurilor, abilitati de comunicare, trainingul inocularii la stres.
Tulburarea de stres acut / persoanele pot fi asistate la locul dezastrului /
Tratament medicamentos, se poate obtine sedarea cu diazepam 10-20 mg,
alprazolam sau oricare alt anxiolitic
26
27
Asistenta psihologica : terapie suportiva, informatii asupra circumstantelor
traumei, interventie in criza, prim ajutor emotional, deculpabilizare. Internarea in
cazuri exceptionale
Tulburarea de adaptare / exclusiv ambulatoriu
Tratament medicamentos de electie cu SSRI (Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina)
in dozele pentru depresie, asociate cu un anxiolitic (Alprazolam 2-4mg,
Lorazepam 1-3 mg, Clonazepam 0,5-4mg) si un timostabilizator (Carbamazepina
600-900mg).
In paralele programe psihoterapice de lunga durata : terapie cognitiv
comportamentala, consiliere, cura psihanalitica, psihoterapie de grup
PSIHIATRIE ADULTI
Tulburari disociative (conversive)
Neasigurat
Definire patologie
Urgenta
Asistat Spitalizat
F44.0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 1.0,1.1,
1.2
4, 5,
6.4, 12
1.0, 1.1,
1.2
4, 5,
6.4, 12
Nonurgent
a
1.0, 1.1
9, 12
Urgenta
Nonurgent
a
1.0,
1.1, 1.2
2.1, 2.3
1.0, 1.1
4, 5,
6.4, 12
6.1, 7,
12
27
2.1, 2.3
Asigurat
de zi
continua
1.0,
1.1,1.3,
2.1, 2.3
4, 5, 7,
6.1, 6.4,
12
1.0, 1.1,
1.1.1, 1.3,
2.1, 2.3,
2.4
5, 6-6.1,
7, 9,12
1.2
2.1
28
Pierderea partiala sau completa a unei integrari normale intre amintirile
trecutului, constientizarea identitatii si controlul miscarilor corporale, variabila,
sunt tulburari psihogene cu cauzalitate psihologica, clara asociatie temporala cu
probleme, si evenimente stresante sau relatii perturbate. Negarea izbitoare a
problemelor. Debutul si finalul simptomelor brusc, se pot remite spontan in timp,
paraliziile se pot croniciza.
Absenta oricarei organicitati. Diagnostic de
eliminare, foarte prudent.
Forme clinice:amnezia, disociativa, fuga disociativa, stupor disociativ,
tulburari de transa si posesiune, tulburari dosociative ale miscari si senzatiei,
tulburarii disociative motorii, convulsii disociative, tulburarea de tip Ganser,
tulburarea de personalitate multipla.
Istoric complex, dificil de definit in raport cu afectiuni neurologice sau lte
tulburari mintale, psihotice
Examinare, clinica, eventual consult interdisciplinar, neurologic,
psihiatrica, psihologica. Raspunsul bun al simptomelor la sugestie, nu este
suficient.
Explorari paraclinice necesare pentru eliminarea supozitiei de
organicitate.
Definirea formei clinice, a problematicii psihotraumatice a subiectului,
deobiceiu greu de abordat direct.
Stabilirea nevoilor si programului terapeutic
Tratament consta in psihoterapie si medicatie
Medicatie benzodiazepine, bromuri pentru anxietate, antidepresive de
preferinta SSRI pentru reducerea atentiei asupra simptomelor.
Psihoterapie de desvaluire, orientata catre constientizare, intelegerea
conflictelor, a simbolisticii simptomelor si integrarea lor in existenta proprie.
Invata sa isi accepte propriile pulsiuni. Terapia comportamentala induce
relaxarea. Este utila hipnoza. Uneori narcoanaliza inlatura simptomele.
PSIHIATRIE ADULTI
Tulburari de somatizare alte tulburari nevrotice Neurastenia
Neasigurat
Definire
patologie
F45.0,1,2,3,4,8,
9
Urgenta
Asistat Spitalizat
1.0,1.1,
1.2
1.0, 1.1,
1.2
Nonurgent
a
1.0, 1.1
Asigurat
de zi
continua
Urgenta
Nonurgent
a
1.0,
1.1, 1.2
1.0, 1.1
1.0,
1.1,1.3,
1.0, 1.1,
1.1.1, 1.3,
2.1,
2.1,
2.1,
2.1,
28
29
4, 5,
6.4, 12
4, 5,
6.4, 12
9, 12
4, 5,
6.4, 12
6.1, 7,
12
4, 5, 7,
6.1, 6.4,
12
2.32.4
5, 6-6.1,
7, 9,12
Prezenta unor simptome somatice multiple, recurente si frecvent
schimbatoare care au persistat multi ani, cel putin 2 ani, inainte de prezentarea la
psihiatru. Istoric de consultatii la diversi specialisti. Rezultate negative. Refuz
persistent de a accepta sfatul si asigurarile ca nu exista o explicatie somatica
pentru simptome. Ele se plaseaza in orice parte a corpului, cel mai des,
gastrointestinale, si cutanate, mincarime, arsuri, furnicaturi, dureri. Acuze
sexuale, menstruale. Depresia si anxietatea prezente. Evolutie cronica, oscilanta
cu tulburarea comportamentului social si familial. Dependenta de medicamente,
sedative analgezice.
Forme clinice : tulburarea somatoforma nediferentiata, tulburarea
hipocondriaca, disfunctie vegetativa somatoforma, tulburarea somatoforma de
tipul durerii persistente. Neurastenia, fatigabilitate crescuta dupa un efort mental
scaderea in performanta ocupationala, slabiciune epuizare corporala. Cel putin 2
algii si dureri musculare, cefalee de tip tensiune, tulburari de somn, iritabilitate,
incapacitate de relaxare.
Istoric de suferinta persistenta, cu acuze somatice, rezultate incert
negative, neincredere in specialisti, evitarea psihiatrilor o perioada indelungata
Examinare clinica, psihiatrica, psihologica, evaluarea analizelor
preexistente
Diagnosticare prin prezenta anxietatii, posibil depresie, eliminarea unei
suferinte somatice evidentiabila obiectiv. Diagnosticul de neurastenie legat de
incapacitatea de efort, cefalee, tensiune psihica, insomnie inafara unei suferinte
de tip depresiv semnificative, dupa eliminarea cauzelor organice ale unui
sindrom astenic. Posibil explorare somatica suplimentara.
Tratament ambulatoriu psihoterapic si rareori medicamentos, antidepresiv, in
prezenta unei depresii secundare. In cazul neurasteniei se prescrie un tratament
anxiolitic asociat cu antidepresive.
Psihoterapia suportiva si de constientizare pentru a intelege dinamica
psihogena a tulburarilor, a invata confruntarea de succes cu adversitatile si
evenimentele stresante. Sprijinul si urmarirea de durata ambulatorie de catre
medicul generalist, internist sau psihiatru, relatia terapeutica de calitate, pot
reduce abuzul de medicamente si tendinta la demersuri medicale exagerate.
Tulburarea algica, tulburarea hipocondriaca, se trateaza ambulatoriu.In
prima linie medicatie anxiolitica si antidepresiva cu SSRI fluoxetina si triciclice,
anafranil. Psihoterapia dinamica orientata catre constientizare si descoperirea
valorii simbolice a simptomului, definirea problematicii de adecvare in mediu a
clientului. Hipnoza si terapia comportamentala pot ajuta la inducerea relaxarii.
29
6- 6.3.
30
PSIHIATRIE ADULTI
Tulburari ale instinctului alimentar
Neasigurat
Definire
patologie
Urgenta
Urgenta
Asistat Spitalizat
Nonurgent
a
30
Nonurgent
a
Asigurat
de zi
continua
Recuperare
31
F50 0-9
1.0,1.1,
1.2
4, 5,
6.5, 12
1.0, 1.1,
1.2
4, 5,
6, 12
1.0, 1.1
9, 12
1.0,
1.1, 1.2
2.1, 2.3
1.0, 1.1
4, 5,
6.5,
6.1, 7,
12
2.1, 2.3
1.0,
1.1,1.3,
2.1, 2.3
4, 6,
6.1,7,
8,12
1.0, 1.1,
1.1.1, 1.3
2.1, 2.3,
2.4
5, 6-6.1,
7, 9,12
1.2
2.1
6- 6.3.1, 8,
10,12,14
Anorexia nervoasa, pierderea deliberata in greutate, indusa si sustinuta de
pacient. Trasaturile clinice usor de recunoscut : greutate sub 15% fata de cea normala,
pierdere autoindusa prin actiuni, vome, purgatii, diureza autoprovocate, exercitii fizice
excesive, distorsiunea imaginii corporale, amenoree, pierderea potentei la barbati,
oprirea desvoltarii pubertare. Pot exista trasaturi depresive, anxioase. Absenta bolilor
consumptive
Bulimia nervoasa, repetate crize pusee de supraalimentare, foame intensa si
irezistibila, ingestie cantitati mari in timp scurt, preocupare excesiva pentru controlul
alimentar, contracarare prin voma autoprovocata, purgative, alternanta cu infometare,
utilizarea de medicatie anorexigena.Diabeticii pot sa neglijeze insulina. Teama de
ingrasare, prag optim autopropus mult sub greutatea premorbida. Poate fi precedata un
episod de anorexie mintala. Alimentatie excesiva ca reactie la evenimente suparatoare.
Voma recurenta cu aspect ciclic.
Istoric de tulburari de alimentatie, cu / fara pierdere in greutate, simptome de
frica de ingrasare, control excesiv al alimentatiei, constelatie de simptome, negarea
tendintelor.
Examinare complexa clinica, psihiatrica, psihologica, urmarirea comportamentului
alimentar. Determinari somatice obiective, cel putin minus 15% pentru anorexie,
eliminarea starilor trecatoare de inapetenta.
Diagnosticul diferential cu anorexia in boli somatice, examinari paraclinice
Stabilirea comorbiditatilor, depresia, stari obsesionale posibil schizofrenia,
tulburari de personalitate dependenta de alcool si minore, furt din magazine
Anorexia nervoasa tratament ambulatoriu si in cazuri grave internare in spital intr-o
sectie de pediatrie, medicala sau de psihiatrie. Unitatea psihiatrica de preferinta, daca
starea somatica este acceptabila, pentru criza familiala, depresie. In spital terapie
comportamentala. Se stabileste o greutate tinta si caile de atingere, prin mese
supravegheate, suplimente alimentare, alimentatie prin sonda naso-gastrica pentru
pacientele ce refuza alimentatia cu preparate speciale cu putere calorica ridicata.
Medicatie, desi este refuzata adesea, se aplica mai ales in caz de depresie, de
preferinta preparatele SSRI.
Psihoterapia cognitiv comportamentala este necesara Ea incearca sa modifice
atitudinea fata de obiceiurile alimentare si sa imbunatateasca imaginea corporala. Ea se
asociaza cu consilierea familiala pentru imbunatatirea relatiilor si terapia de grup.
31
32
Bulimia, implica adesea spitalizarea intr-o sectie de medicina interna, cind
apare desechilibrul electrolitic, alcaloza, complicatii somatice sau de psihiatrie cind se
contureaza un risc suicidar crescut.
Tratament medicamentos cu antidepresive, triciclice, fluoxetina, trazodon pot
reduce pulsiunile de a minca fortat si varsatura consecutive. Tratamentul este durata,
cel putin 6 luni.
Psihoterapic, dat fiind trairea de lipsa de control si elementele obsesionale exista
o motivatie pentru psihoterapie individuala, cognitiv comportamentala pentru
normalizarea obiceiurilor alimentare si autoacceptare a unor standarde rezonabile.
Terapia de grup ajuta la autoacceptare. Terapia se face ambulatoriu sau in spital,
internare pe termen scurt.
PSIHIATRIE ADULTI
32
33
Tulburari non-organice ale somnului
Neasigurat
Definire
patologie
F50 0-9
Urgenta
Asistat Spitalizat
1.0,1.1,
1.2
1.0, 1.1,
1.2
4, 6.5,
12
4, 5, 6,
12
Nonurgent
a
1.0, 1.1
9, 12
Urgenta
Nonurgent
a
1.0,
1.1,
2.1, 2.3
4, 5,
6.5, 12
1.0, 1.1
2.1, 2.3
6.1, 7,
12
Asigurat
de zi
continua
Recuperare
1.0, 1.1,
1.3,
2.1, 2.3,
4, 5,6,6.1,
7, 9,12
Dissomnii, stari primar psihogene, in care sunt tulburate cantitatea, calitatea sau
durata somnului datorita cauzelor emotionale: insomnia non-organica, dificultatea de a
adormi, sau de a ramine adormit, preocupari anxioase asupra insomniei, creiaza
disconfort, interfereaza cu functionarea sociala, ocupationala. Tulburare primara sau
secundara in diferite afectiuni psihice, organice, consum de substante. Forme tranzitorii
cauzate de stres.
Hipersomnia non-organica, somn nocturn sau diurn excesiv, atacuri de somn
nejustificate, trezire dificila, durata zilnic mai mult de o luna de zile, suferinta prin
interferarea cu functionarea sociala, ocupatie. Absenta oricarei stari neurologice,
somatice.Diagnostic diferential de narcolepsie, cataplexie, paralizia de somn, halucinatii
hipnagogice.
Parasomnii evenimente episodice anormale in somn, somnambulismul,
automatismul ambulator nocturn, terorile nocturne sau pavorul, cu amnezie poscritica si
cosmarurile, vise terifiante cu reamintire in stare de veghe. La copil si adult se
raporteaza la aspecte psihogene.
Diagnosticul diferential cu epilepsia psihomotorie, in care pacientul e complect
non-respondent, are perseverari motorii, inghitire, frecare a mainilor, EEG iritativ.
Istoric de tulburari de somn, posibil problematica psihogena, factori genetici
Examinare clinica, psihiatrica, eventual ex EEG pentru eliminarea epilepsiei. La
hipersomnii se exclude sindrom Kleine-Levine, patologia organica cerebrala, posibil
consult neurologic, explorare neuroimagistica. Se poate efectua inregistrarea poligrafica
a somnului care realizeaza profilul tipic.
Se stabilesc nevoile si programul terapeutic, care se realizeaza ambulatoriu.
Insomnia primara, durata cel putin 1 luna poate include tehnici psihoterapice :
deconditionare, meditatie transcedentala, casete audio cu exercitii de relaxare, masuri
de igiena somnului, medicatie sedativ- hipnotica : zolpidem 5-10mg, zopiclone 7,5 mg,
benzodiazepine pe durata scurta, dat fiind riscul de dependenta. Se pot utiliza si
preparate naturiste.
Hipersomnia, durata cel putin 1 luna, medicatie psihostimulanta administrata
dimineata, anafranil in doze mici, amfetamine, efedrina.
33
34
Narcolepsia necesita tratament medicamentos in timpul zilei cu medicatie
triciclica, anafranil, psihostimulante, poate fi eficient propranololul in doze mari.
Psihoigiena somnului, ora regulate de culcare, somn in cursul zilei, masuri de siguranta,
evitarea conducerii automobilului pe perioada de hipersomnie.
Tulburarea de automatism ambulatoriu, se indica benzodiazepine pentru a
elimina stadiul IV de somn.
Pavor nocturn, se indica benzodiazepine, in caz de tulburari emotionale
asociate psihoterapie de joc, consilierea familiei
34
35
PSIHIATRIE ADULTI
Disfunctia sexuala necauzata de o boala sau tulburare organica
Neasigurat
Definire
patologie
F52. 0-9
Urgenta
Asistat Spitalizat
1.0,1.1,
1.2
1.0, 1.1,
1.2
4, 6.7,
12
4, 5, 6,
9, 12
Nonurgent
a
1.0, 1.1
9, 12
Urgenta
Nonurgent
a
1.0,
1.1, 1.2
2.1,
4, 5,
6.7, 12
1.0, 1.1
2.1,
6. 7, 12
Asigurat
de zi
continua
Recuperare
1.0, 1.1,
1.1.1, 1.3,
2.1, 2.3,
5, 6.7, 7,
9,12
Disfunctia sexuala include diferite modalitati prin care un subiect este
impiedicat sa participe la o relatie sexuala asa cum doreste. Produce suferinte
semnificative Clasificata in lipsa sau pierderea dorintei, aversiunea sexuala,
impotenta sau esecul raspunsului genital, disfunctia orgasmica, ejacularea
precoce, dispaurenia nonorganica, impuls sexual excesiv
Istoric al vietii sexuale, implicind debutul, situatiile perturbatoare, posibile
implicatii psihogene sau afectiuni organice de fond
Examinare clinica, posibil endocrinologica, psihiatrica, psihologica.
Eliminarea bolilor organice, diabet si altele. Definirea formei clinice
Stabilirea programului terapeutic
Tratamentul este ambulatoriu, psihoterapie adresata distinct fiecarei disfunctii
sexuale, terapie sexuala de tip comportamental, tehnici si exercitii specifice,
trainingul in domeniul abilitatilor comportamental sexuale, desensitivizare
sistematica, abordare psihodinamica a conflictelor, terapia de cuplu
Medicatie stimulanta pentru tulburarea erectila : sildenafil (viagra) cu
contraindicatii pentru cei care iau nitriti si alte preparate afrodisiace. Inhibitorii
recaptarii de serotonina SSRI amelioreaza ejacularea precoce, prin efectul de
inhibare a orgasmului.
35
36
PSIHIATRIE ADULTI
Tulburari de personalitate, specifice si schimbari durabile ale personalitatii
Neasigurat
Definire
patologie
F60, F61, F
62
Urgenta
Asistat Spitalizat
1.0,1.1,
1.2
4, 5,
6.5, 12
1.0, 1.1,
1.2
4, 5,
6, 12
Nonurgent
a
1.0, 1.1
9, 12
Asigurat
de zi
continua
Urgenta
Nonurgent
a
1.0,
1.1, 1.2
1.0, 1.1
1.0,
1.1,1.3,
2.1, 2.3
2.1, 2.3
2.1, 2.3
4, 5,
6.5, 12
6.1, 7,
12
4, 5, 7,
6.1, 12
1.0, 1.1,
1.1.1, 1.3,
1.7, 1.7.1,
2.1, 2.3,
2.4
5, 6-6.1,
7, 9,12
Recuperare
1.2
2.1
6- 6.3.1, 10,
12
Tulburari specifice de personalitate, atitudini si comportamente marcat dizarmonice, in
arii ca afectivitatea, activitatea, controlul impulsurilor, modurile de percepere si gindire si
relatiile cu altii. Comportament anormal cu debut timpuriu, cu episoade prelungite si
nelimitate, intr-o gama larga de situatii personale si sociale, creiaza disconfort subiectiv,
probleme semnificative in performanta profesionala si sociala. Tipologia cuprinde forma
paranoida, schizoida, disociala, emotional-instabila, anankasta, borderline, dependenta,
tulburari mixte de personalitate
Schimbari durabile de personalitate, neatribuibile unei leziuni sau boli cerebrale, pot
surveni dupa o traire catastrofica, stressuri severe, prelungite, boala psihica severa,
indelungata. Apar trasaturi inflexibile, dezadaptative, afecteaza functionarea interpersonala,
sociala si ocupationala: atitudini ostile, neincrezatoare fata de lume, retragere sociala,
sentimente de gol, disperare, de a fi constant pe marginea prapastiei, instrainare. Schimbare
de cel putin 2 ani, Dupa o boala psihica indelungata, se poate inregistra dependenta
excesiva, pasivitate, acuze persistente de boala, disforie, labilitate.
Istoric de disfunctie sociala, particularitati de personalitate, comportamente, atitudini
dizarmonice, cu debut in copilarie, adolescenta, lunga durata, adesea ondulante cu posibila
dezadaptare sociala, familiala, conflicte, dificultati in contactele cu autoritatile. Alt grup de
suferinte survin unor stressuri semnificative, boli psihice, relativ usor de identificat
Examinarea psihiatrica, psihologica, observatia clinica, referinte sociale permit
diagnosticul de tulburare de personalitate. De evaluat posibile afectari cerebrale, sindroame
psihoorganice, examinare neurologica
De stabilit forma clinica, de diferentiat cu alte boli psihice, psihoze cu evolutie lenta
De stabilit nevoile terapeutice si programul terapeutic
36
37
Interventia are loc in situatii de accentuare a simptomatologiei, decompensare, situatii
de criza, conflicte cu mediul, aparitia de tulburari psihice asociate.
Tratamentul include psihoterapie, medicatie, internare in spital pe termen lung sau scurt.
Psihoterapie include terapii individuale: suportiva, cognitiva (trainingul asertivitatii,
abilitatilor sociale) de desvaluire si constientizare, cu prudenta, cura psihanalitica, terapie
interpersonala, terapii de grup, terapie familiala.
Medicatia ajustata in raport cu forma clinica include : antipsihotice atipice, in doze mici
si pe perioade scurte, de exemplu zyprexa 2,5 mg/zi. Pentru tulburarile afective severe, in
forma borderline se pot administra doze mai mari sau se poate introduce clopixol, sub diferite
forme, inclusiv cea injectabila acuphase, sau depot.
In raport cu gradul de impulsivitate se adauga timostabilizatoare cu valproat ce sodiu,
carbamazepina, carbonat de litium, pe durate mai lungi, de luni sau ani de zile in raport cu
vulnerabilitatea personala.
Simptomele depresive, obsesiile beneficiaza de un antidepresiv de preferinta SSRI. iar
anxietatea se trateaza cu anxiolitice benzodiazepinice cum ar fi clonazepam 0,5-2m.
Internarea in spital survine adesea in urgenta si pe termen scurt. Exista si
forme( antisociala, borderline) care beneficiaza de internare pe termen lung cu rol
stabilizator, in spitale sau comunitati terapeutice in care exista un departament de terapie
ocupationala. Dupa interventia acuta este utila pastrarea unui sprijin profesional de durata, in
asistenta ambulatorie date fiind dificultatile existentiale frecvente si nevoia de ajutor.
37
38
PSIHIATRIE ADULTI
Tulburari ale habitului (obiceiurilor) si impulsurilor, ale identitatii sexuale, ale preferintei
sexuale
Neasigurat
Definire
patologie
F 63, F 64,
F 65, F66
Urgenta
Asistat Spitalizat
1.0,1.1,
1.2
4, 5,
6.5, 12
1.0, 1.1,
1.2
4, 5,
6, 12
Nonurgent
a
1.0, 1.1
9, 12
Urgenta
Nonurgent
a
1.0,
1.1, 1.2
1.0, 1.1
2.1, 2.3
2.1, 2.3
4, 5,
6.5, 12
6.1, 7,
12
Asigurat
de zi
continua
1.0,
1.1,1.3,
Recuperare
1.0, 1.1,
1.1.1, 1.3,
1.7, 1.7.1,
2.1, 2.3,
2.4
1.2
5, 6-6.1,
7, 9,12
6- 6.3.1, 10,
12
2.1
Algoritm de diagnostic
Tulburari de comportamentului neclasificabile in alte rubrici. Acte repetate fata o motivatie
rationala, clara, dauneaza propriilor interese precum si altora. Impulsurile spre actiune care nu
pot fi controlate, include joc de noroc patologic, incendierea patologica (piromania), furt
patologic( cleptomania), tricotilomania, smulgerea impulsiva a parului,
Tulburarile de identitate sexuala cu propriul sex, transsexualism dorinta de a trai si a fi
acceptat ca membru a sexului opus, insotita de un sentiment de disconfort si inadecvare fata de
propriul sex anatomic, dorinta de a face tratament hormonal si chirurgical pentru a face propriul
corp cit mai congruent cu sexul preferat. In copilarie dorinta de a imbraca hainele sexului dorit.
Tulburarile de preferinta sexuala, parafilii, fetisism, travestitism fetisistic, exhibitionism,
pedofilie, sadomasochism, tulburari multiple
Istoric sugestiv pentru tulburari particulare ale obiceiurilor sau impulsurilor, acte repetate,
cu continut relativ clar. Posibil asociere cu tulburari de personalitate specifice
Examenul psihiatric, psihologic, observatia clinica stabilesc diagnosticul. Examene
paraclinice: endocrinologic, genetic in suspiciunea de transsexualism
Stabilirea conduitei terapeutice
Tratamentul se face in ambulatoriu
Pentru tulburari de comportament impulsive: psihoterapie orientata catre constientizare,
terapia comportamentala. Poate fi utila medicatia antidepresiva SSRI, triciclice, trazodon,
valproat. Poate fi nevoie de internare pe termen scurt intr-o sectie de psihiatrie. Tricotilomania
38
39
necesita psihoterapie suportiva, de clarificare a a eventualelor conflicte, asociata cu medicatia
antidepresiva SSRI, anafranil pe durata de luni de zile.
Pentru transsexualism, la copil se face sfatuirea familiei (oferirea de modele adecvate), la
adulti, psihoterapie de clarificare pentru stabilirea eventualei schimbari de sex, interventii
chirurgicale de schimbare de sex, tratamente hormonale
PSIHIATRIE ADULTI
Alte tulburari de personalitate si comportament ale adultului (exagerarea si
simulatia)
Neasigurat
Definire
patologie
F68
Urgenta
Asistat Spitalizat
1.0,1.1,
1.2
4, 5,
6.5, 12
1.0, 1.1,
1.2
4, 5,
6, 12
Nonurgent
a
1.0, 1.1
9, 12
Asigurat
de zi
continua
Urgenta
Nonurgent
a
1.0,
1.1, 1.2
1.0, 1.1
1.0,
1.1,1.3,
2.1, 2.3
2.1, 2.3
2.1, 2.3
4, 5,
6.5, 12
6.1, 7,
12
4, 5, 7,
6.1, 12
1.0, 1.1,
1.1.1, 1.3,
1.7, 1.7.1,
2.1, 2.3,
2.4
5, 6-6.1,
7, 9,12
Recuperare
1.2
2.1
6- 6.3.1, 10,
12
Accentuarea de simptome somatice din motive psihologice. Simptome somatice,
compatibile cu tulburari, boli, sau incapacitati somatice confirmate, care devin exagerate sau
prelungite datorita starii psihologice a pacientului. Apare un sindrom comportamental de
atragere a atentiei cu acuze aditionale, exagerate, durere, se plinge de incapacitate de
cauza somatica. Frica de incapacitate, suferinta somatica prelungita, insatisfactie fata de
rezultatul analizelor, calitatea tratamentelor, de atentia acordata de personalul medical.
Motivatia poate fi dorinta de compensare financiara ce ar fi justificata de accidente, vatamari.
Nu se rezolva rapid dupa compensare
Producerea intentionata sau simulare de simptome sau incapacitati, somatice sau
psihologice ( tulburarile factice). In absenta unei tulburari boli sau incapacitati somatice sau
mentale confirmate, pacientul inventeaza simptome. Somatice se pot autoproduce traieturi,
sgirieturi, sau auto administrarea de injectii cu substante toxice. Imitarea durerii, insistenta
asupra singerarilor, pot duce la investigatii repetate, internari in mai multe spitale. Tulburari
de tipul rolului de bolnav pentru cistigarea statutului si atentiei ca persoana suferinda.
Prezente si alte tulburari de personalitate si de relationare.
Simularea este o productie intentionata de simptome, incapacitati somatice sau
psihologice, pentru obtinerea de avantaje, evitarea pedepselor, beneficii, se intilneste in
justitie, de eliminat din capitolul actual.
39
40
Istoric de plingeri sau suferinta prelungita, cu posibile multiple examinari, analize
negative, nemultumiri, nevoia de a atrage atentia.
Examinare clinica, psihiatrica, psihologica, observare atenta. Pentru eliminarea sau
determinarea importantei unor posibile comorbiditati somatice, examinari multidisciplinare.
Se pot diferentia cele 2 forme clinice, exagerarea sau productia de simptome somatice.
Eliminarea simulatiei prin interviuri, ancheta sociala
In cazul tulburarilor factice tratamentul presupune o interventie psihoterapica
confruntativa, in conditiile in care se evita testele de laborator si examinarile excesive.
Pacientul este confruntat cu diagnosticul si simptomele fabricate. Dificil de tratat. Terapia
antidepresiva si anxiolitica
de scurta durata este recomandata in prezenta unei
simptomatologii depresive si anxioase asociate.
Simularea: bolnavul ar trebui monitorizat ca si cum ar suferi de o boala reala, dar va fi
ajutat prin consiliere sa si ventileze nemultumirile, sa se desprinda de rolul de bolnav si sa
gaseasca alte cai de confruntare cu stresul. Nu se recomanda medicatie.
40
41
PSIHIATRIE INFANTILA
CATALOGUL SERVICIILOR-Pachete
1. Evaluare : 1.0 examinare clinica generala, 1.1 psihiatrica, 1.2
psihologica, 1.3 logopedica, 1.4 educationala, 1.5 recuperatorie
2. Evaluarea paraclinica: 2.1 teste biochimice de screening, hemograma,
examen sumar de urina, transaminaze, 2.2. EEG, 2.3 (aviz interdisciplinar) CT,
RMN
3. Consult interdisciplinar : pediatrie, neurologie infantila
4. Medicatie
5. Nursing psihiatric, ingrijire oferita de asistentele medicale
6. Psihoterapie de diferite tipuri, adaptata afectiunii si virstei copilului
7. Consilierea familiei,
8. Recuperare, proceduri de castigarea abilitatilor inclusiv a celor sociale
9. Educatie speciala, logopedie
10. Recomandari tratament, prescriere, scrisoare medicala medic de
familie , trimitere catre alte institutii
11. Asistenta sociala
41
42
Definire
patologie
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
F70-F79, 1.0,1.1
F-84.4
1.0, 1.1
Nonurgent
a
1.0, 1.1
Urgenta
Nonurgenta
1.0, 1.1
1.0,1.1
idem
idem
2.1, 2.2
3,4,5
1.2.,1.3,
1.4,1.5,1.6
3,6,
2.1, 2.2.
2.3
3,4,5,7,9
8, 10,11
1.2
3,4
3, 4,5
Asigurat
Spitalizare Spitalizare Recupera
de zi
continua
7. 10
5,7,8
Retardarea mintala
Definitie : oprirea sau desvoltarea mintala incompleta a nivelului global de
inteligenta (cognitiv, vorbire, motoriu, social) un QI sub 70, afectarea
comportamentului adaptativ, debut sub 18 ani
- evaluata prin istoricul desvoltarii, retard de diferite intensitati, posibil istoric
familial de retardare mintala, istoric de agresiuni pre, peri si postanatale, minusuri
in calitatea ingrijirii, carente afective si educationale
-examinarea somatica, malformatii, microcefalie, examinarea psihiatrica,
examinarea psihologica, psihometrica, observarea comportamentului adaptativ,
examinarea neurologica
42
1.1, 1.2
1.3, 1.4
1.5. 1.6
2.1
3, 6,7, 8,
43
- diagnostic pozitiv de retard mintal cu stabilirea gradului de intensitate, cotarea
QI sau retard in scale de evaluare a desvoltarii psihomotorii, aprecieri moderate
prin identificarea de componente etiologice psihogenice : ospitalism, neglijare
afectiva, educationala.
- stabilirea eventualelor comorbiditati, tulburari de limbaj, paralizii, epilepsie,
tulburari psihice afective, agresivitate hetero si auto, impulsivitate sindrom
hiperkinetic, psihoze
- stabilirea etiologiei, dupa examinarea somatica,
examinari interdisciplinare, neurologice, pediatrice, examinari paraclinice,
neuroimagistica, genetice
- stabilirea nevoilor si a programului terapeutic
Importanta este depistarea precoce la nivel de asistenta primara si referirea
copilului catre reteaua de psihiatrie infantila specializata.
- Introducerea interventiei recuperator pedagogice cit mai timpuriu, imediat
dupa depistare, preferabil sub virsta de 1 an, cu alcatuirea unui program
individualizat de stimulare neuropsihica, integrat de tip Portage, program de
stimulare motorie, cognitiva, a limbajului, socializare
- continuarea in timp prin programe de educatie specializata dupa modelul
comportamental, efectuate de catre psiholog sau educator specializat, familie
- recomandare de integrare in grupe educationale speciale, gradinita speciala,
scoala speciala, sprijin social pentru familie
- consilierea familiei, psihoeducatia si pregatirea de co-terapeut
- terapie comportamentala pentru insusirea comportamentelor dezirabile,
participare la grup pentru socializare
- psihoterapie de sustinere, consiliere pentru cei cu deficit usor care percep
situatia de dezavantaj social
Tratament medicamentos roborant, stimularea desvoltarii psihice, in cure
limitate si de corectare a tulburarilor psihice asociate pe termen indelungat.
Tratament neurotrofic, dozare in raport cu virsta si greutatea in cure 10-30
de zile de : neuromultivit /vitamine B, 10 zile dimineata, Piracetam 400 mg,
Mentat, memo plus, ginseng, cerebrolysine injectabil fiole 1ml, lecitina pulvis,
piritonol. Medicatia psihostumlanta poate produce hiperexcitabilitate
Tratament de corectare a simptomelor psihice asociate agitatia, agresivitatea,
impulsivitatea. Indicatie de prima linie sunt antipsihotice tipice : haloperidol in
doze mici, 0,5-1,5 mg in raport cu virsta, asociat cu anticolinergice, clopixol dupa
virsta de 6-7 ani, in doze mici, risperidona, olanzapina, tiapridalul conform
protocolului terapeutic. Dupa 7-8 ani se poate utiliza si levomepromazina in doze
mici -1/2 tb de 25 de mg de preferinta seara.
Carbamazepina, valproatul de sodiu in doze corespunzatoare greutatii, pot
reduce agitatia si agresivitatea.
Internarea pe termen scurt sau lung in raport cu nevoile cazului, pentru
diagnostic sau tratamentul tulburarilor neuropsihice asociate, recomandare
incadrare pentru stationar de zi, recuperare in stationarul de zi, sau
institutionalizare
Urmarire pe termen lung
43
44
Definire
patologie
F80,0-9
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
1.0,1.1 1.0, 1.1
3,4
Nonurgenta
1.0, 1.1
1.2 1.3.,
1.4
1.2.1.3,1.4
3,4, 5
7, 10
Nonurgenta
1.0,1.1
1.0, 1.1
idem
1.0,1.1,1.2
1.2.,1.3,
1.4,1.5,1.6
2.2
3, 7, 10
4,3,7,8
1.3,1.4
2.1, 2.2.
2.3
4, 3, 7,8,
9,10
4,5
Tulburari specifice de desvoltare ale vorbirii si limbajului

44
Asigurat
Spitalizare Spitalizare Recup
de zi
continua
Urgenta
1.1,
1.3,
1.5
7, 8
45
-Istoric de intarziere a limbajului expresiv, pronuntarea cuvintelor, receptiv,
pierderea vorbirii (afazie)
Nu pot fi atribuite anormalitatilor neurologice, alterarii sensoriale (surditate),
retardarii mintale, variantelor genetice (slow developer)
-Stabilirea existentei intirzierii si gradului de afectare prin examen clinic,
psihiatric, neurologic, logopedic, psihologic
- Eliminarea altor posibile cauze, neglijarea afectiva si educationala
(institutionalizare), consult interdisciplinar : neurologic (EEG, CT), ex. ORL
(audiometrie, potentiale evocate auditive)
-Evaluarea comorbiditatilor (epilepsie-sindrom Landau Kleffner), sindrom
hiperkinetic
- Stabilirea nevoilor si programului terapeutic in principal logopedic, recuperator
- Programe specializate de invatarea limbjului, utilizarea specialistului logoped
- Medicatie neurotrofica, vezi retardarea mintala
- Medicatie pentru eventuale tulburari neuropsihice asociate: anticonvulsivante
pentru sindromul Landau-Kleffner,
Definire
patologie
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
F810,1,28,9
1.0,1.1
1.0, 1.1
F 82, F
83
Nonurgent
a
1.0, 1.1
Urgenta
Nonurgenta
1.0, 1.1
1.0,1.1
1.1
1.1
1.2.,1.3,
1.4,1.5,1.6
1.2.,1.3.
1.4, 1.5
2.2
3,6,7,8,9
2.1, 2.2.
2.3
1.2,
1.3,1.4
3,4
3,4,5
Asigurat
Spitalizare Spitalizare Recupera
de zi
continua
9,10
3,4
45
3,6,
3,4,6,7, 9
1.1, 1.2
1.3, 1.4
1.5.
3, 6,7, 8
46
Tulburari specifice de desvoltare a abilitatilor de invatare (scolare) a

cititului, a scrisului, a abilitatilor matematice, mixta, tulburare specifica
desvoltarii motorii, tulburari mixte de desvoltare
- Istoric de intirziere a abilitatilor de invatare (scolare), in conditiile unei
scolarizari normale, aparute de la inceputul scolarizarii
Nu pot fi atribuite anormalitatilor neurologice, alterarii sensoriale, retardarii
mintale, variantelor genetice (desvoltare lenta)
-Stabilirea existentei intirzierii, a gradului de afectare, prin examen clinic,
psihiatric, neurologic (motricitatea fina), educational, psihologic, logopedic
- Eliminarea altor posibile cauze : neglijare, carente educationale, leziuni
cerebrale, consult interdisciplinar : ex neurologic (EEG, CT) ex. oftalmologic, ex.
ORL posibil probe paraclinice (audiometrie)
- Evaluarea comorbiditatilor sindrom hiperkinetic, tulburari de conduita reactive,
- Stabilirea nevoilor si programului terapeutic in principal logopedic, recuperator
- program de psihoeducatie referitoare la continutul tulburarii, efecte asupra
integrarii scolare si cai de combatere
-de recomandat
introducerea in programe de remediere, pedagogica
specializata, scolara sau in centre specializate de recuperare
- tratament psihoterapic individualizat de sustinere, pentru imbunatatirea stimei
de sine, pentru reducerea riscului de esec si abandon scolar, ambulatoriu
- consilierea familiei
Tratament medicamentos pentru sindromul de deficit atentional/hiperactivitate,
conform
protocolului terapeutic
Definire
patologie
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
F84.-0,1
1.0,1.1
1.0, 1.1
Nonurgent
a
1.0, 1.1
Urgenta
Nonurgenta
1.0, 1.1
1.0,1.1
46
Asigurat
de zi
continua
1.1
1.0.1.1,1.2
1.1, 1.2,
1.3, 1.4,
47
1.2,1.3
4,5
4,5
1.2.,1.3,
1.4,1.5
2.1,2.2,
2.3
9,10
4,5
1.2.1.3,
1.4,1.5
4,5,7, 8,9
1.3,1.4.1.5
2.1, 2.2.
2.3,2.4,3
4, 5, 7,8, 9
10
Tulburari pervasive globale de desvoltare Autism infantil
Debut timpuriu inainte de 3 ani, prezenta constanta ca tulburare globala
Constelatie specifica de tulburari : alterari ale interactiunii sociale, detasare, lipsa
de raspuns la emotiile altora ; alterari calitative ale limbajului lipsa de utilizare a
abilitatilor, vorbirea la persoana a II-III a, ecolalie, lipsa de suplete a expresiei
verbale ; repertoriu restrins, caracter repetitiv, stereotip al comportamentelor ;
nivele variabile de desvoltare intelectuala (QI), deobiceiu retard,
Istoric sugestiv de comportament deosebit, asociat cu retardarea mintala, a
limbajului, posibil istoric de agresiuni, pre, peri si postnatale, posibila
problematica de neglijare (hospitalism)
-examinare psihiatrica: observarea comportamentelor, gradului de instabilitate, a
relationarii, desvoltarii psihice, abilitatilor motorii, stereotipii examen psihologic
determinarea nivelului de desvoltare mintala, a intelegerii, capacitatii de
relationare, examen logopedic,
- diagnostic diferential excluderea tulburarii specifice de desvoltare a vorbirii, a
retardarii mintale ( poate fi comorbiditate), schizofreniei debut precoce, intirzierii
psihogenice, a ospitalismului
Stabilirea formei clinice, posibil etiologiei (organicitate) a comorbiditatilor
Important este diagnosticul precoce
- Recomandare sau introducere intr-un program de educatie speciala,
recuperatorie tip ABA dupa modelul terapiei comportamentale, stimularea sa
invete dupa programul TEACH si LOVAAS, combaterea rigiditatii
comportamentale a stereotipiilor prin joc activ, stimulare sensoriala.
- Structurarea unui comportament cit mai apropiat de normal de catre cei din jur
- Eliminarea comportamentelor maladaptative nespecifice (crize furie, agresiune)
prin terapie comportamentala, farmacoterapie
- Consilierea si pregatirea parintilor pentru continuarea in familie a programului
recuperatoriu
47
1.5.
2.1
4,5,7,
8,9,10,
48
- Tratament medicamentos cu antipsihotice atipice risperidona, sau tipice
haloperidolul posibil asociate cu carbamazepina. Pentru crizele de furie se pot
asocial si antidepresive de tip SSRI (sertralina, fluvoxamina, paroxetina,
fluoxetina) in doze corespunzatoare
greutatii si severitatii simptomatologiei.
Pentru sindromul hiperkinetic asociat se pot introduce, dupa 6 ani, atomoxetina
sau metilfenidatul in doze corespunzatoare greutatii, vezi protocolul therapeutic.
- Urmarirea si sprijinul de durata asigurat familiei, cu reinternari de scurta durata
cind se accentuiaza instabilitatea, agresivitatea sau autoagresivitatea.
- Incadrarea in centre de zi de recuperare
48
49
Definire
patologie
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
F84.2
1.0,1.1
1.0, 1.1
Nonurgent
a
1.0, 1.1
Urgenta
Nonurgent
a
1.0, 1.1
1.0,1.1
1.1
1.0.1.1,1.2
1.2.
1.4,1.5
2.1,
2.2, 2.3
1.2.1.3,
1.4,1.5
1.3,1.4.1.5
1.2,
4,5
4,5
Asigurat
de zi
continua
9,10
4,5
4,5,7,8
2.1, 2.2.
2.3,2.4,3
4, 5, 7,8, 9
10
Tulburari pervasive globale de desvoltare Sindrom Rett
Debut timpuriu la 7-24 de luni, oprire in desvoltare globala psihomotorie regres,
deteriorare
Incetinirea desvoltarii miscarilor capului, lipsa miscarilor cu scop ale miinilor,
apraxie, miscari stereotipe de spalare a miinilor, lipsa masticatiei adecvate,
lipsa limbajului, ataxie, accese de hiperventilatie, scolioza, epilepsie
Istoric, neuropsihiatric sever fara etiologie precizata,
Examinarea clinica generala, psihiatrica si neurologica, eventual ortopedica,
Identificarea epilepsiei, examinarea EEG, neuroimagistica
Stabilirea coordonatelor etiologice, prin examene interdisciplinare, neurologice,
Stabilirea nevoilor de ingrijire, nursing, programe de recuperare
Program de recuperare (vezi la autism), ingrijirea de tip nursing
Pentru convulsii asociate, anticonvulsivante, carabamazepina,
corespunzatoare
greutatii
49
in
doze
1.1, 1.2,
1.3, 1.4,
1.5.
4,5, 7,
8,9,10,
50
Definire
patologie
F-84.3
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
1.0,1.1
1.0, 1.1
Nonurgent
a
1.0, 1.1
Urgenta
Nonurgenta
1.0, 1.1
1.0,1.1
1.1
1.0.1.1,1.2
1.2.,1.3,
1.4,1.5
2.1, 2.2,
2.3
1.2.1.3,
1.4,1.5
1.3,1.4.1.5
1.2,1.3
4,5
4,5
Asigurat
de zi
continua
9,10
4,5
4,5,7, 8,9
2.1, 2.2.
2.3,2.4,3
4, 5, 7,8, 9
10
Tulburari pervasive globale de desvoltare, Alte tulburari dezintegrative ale

copilariei
Perioada normala de maxim 2 ani, regres clar in luni, pierderea abilitatilor si
functionare sociala calitativ anormala, lipsa organicitatii posibil recuperare
partiala, ramine defectual. Regresie in limbaj, a abilitatilor de joaca, interactiune
sociala, pierderea controlului sfincterian, manierisme stereotipe, repetitive,
desinteres fata de mediu, posibil agitatie psihica. Aspect quasi-autistic
- Istoric de deteriorare psihica multipla, fara modificari neurologice, de etiologie
neprecizata
-Examinarea clinica generala, psihiatrica, logopedica, psihologica, cu
identificarea zonelor de disabilitate
-Evaluarea etiologica, consult interdisciplinar, pediatrie, neurologie (CT, RMN),
biochimie,
-Stabilirea nevoilor de ingrijire, recuperare
50
1.1, 1.2,
1.3, 1.4,
1.5.
4,5,7,
8,9,10,
51
Introducerea unui program de recuperare (vezi la retardarea mintala), a
programului de ingrijire
Tratament medicamentos in caz de agitatie psihica, antipsihotice tipice
haloperidol, levomepromazina sau atipice risperidona, tiapridal, benzodiazepine,
lorazepam in doze corespunzatoare greutatii
Consilierea familiei
Internare pe termen scurt, pentru evaluare sau ajustarea programului terapeutic
Definire
patologie
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
F84.5
1.0,1.1
1.0, 1.1
Nonurgent
a
1.0, 1.1
Urgenta
Nonurgenta
1.0, 1.1
1.0,1.1
1.1
1.0.1.1,1.2
1.2.,1.3,
1.4,1.5
2.1,2.2,
1.2.1.3,
1.4,1.5
1.3,1.4.1.5
1.2,1.3
4,5
4,5
Asigurat
de zi
continua
9,10
4,5
4,5,7, 8,9
2.1, 2.2. 3
4, 5, 7,8, 9
10
Tulburari pervasive globale de desvoltare Sindrom Asperger
Debut timpuriu, cu continuitate in manifestari, aspect asemanator cu autismul in
privinta interactiunilor sociale reciproce,
Comportamente, interese si activitati restrinse si stereotipe. Fara intirzieri
cognitive si de limbaj. Multi intelect normal, marea majoritate baieti, posibile
episoade psihotice ca adulti.
-Istoric, de perturbari in interactiunile sociale, activitati stereotipe, neindeminare
motorie, interese particulare
-Examinarea clinica, psihiatrica, psihologica, educationala confirma diagnosticul.
Examinarea paraclinica neurologica negativa
51
1.1, 1.2,
1.3, 1.4,
1.5.
2.1
4,5,7,
8,9,10,
52
-Stabilirea nevoilor si programului terapeutic
Algoritmi de tratament, ambulatoriu
Alcatuirea unui program de crestere a socializarii, de aplicat in institutii
educationale obisnuite, centre de zi, institutii psihiatrice.
Program de asimilare a abilitatilor sociale de tip comportamental
Medicatie de prima linie antipsihotice atipice in doze mici (risperidona,
olanzapina)
sau tipice haloperidol, levomepromazina corespunzatoare greutatii
Internari pe termen scurt pentru evaluare sau tratamentul tulburarilor asociate
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
F90- 1.0,1.1
0,1,8,9
1.0, 1.1
Nonurgent
a
1.0, 1.1
Urgenta
Nonurgenta
1.0, 1.1
1.0,1.1
1.1
1.0.1.1,1.2
1.2.,1.3,
1.4,1.5
2.1, 2.2,
1.2.1.3,
1.4,1.5
1.3,1.4.1.5
4,5,6,7,
4,5,6,7,9
1.2,1.3
4,5
4,5
10
Asigurat
de zi
continua
4,5
2.1, 2.2.
2.4, 3
4, 5, 6,7, 9
10
Tulburari comportamentale si emotionale cu debut in copilarie si

adolescenta. Tulburari hiperkinetice
Debut precoce pina in 5 ani, predominenta sex masculin, durata lunga. Afectarea
atentiei si hiperactivitate excesive pentru virsta.
52
1.1, 1.2,
1.3, 1.4,
1.5.
2.1
4,5,7, 9,
53
Afectarea atentiei, intreruperea prematura a activitatilor cu scop, trecerea catre
alte activitati, minus perseverenta Hiperactivitatea : agitatie in situatiile
(structurate si organizate) care impun calm relativ si autocontrol. Asociate :
desinhibitie, acte impulsive
-Istoric de tulburari precoce, atentia dispersata si hiperactivitatea, nivelul
integrarii sociale cu sau fara antecedente familiale, afectare organica cerebrala,
istoricul functionarii familiale, neglijare, ospitalism( atasament deficitar), istoric de
retard, afectare organica cerebrala,
-Examinarea clinica, psihiatrica, psihologica, educationala, sociala a familiei
confirma diagnosticul. Poate fi diagnosticata ca tulburare a activitatii si atentiei.
Specificari suplimentare tulburari reactive
-Evaluarea comorbiditatilor: tulburari de invatare (scolara), tulburari de conduita,
retard mintal, autism, epilepsie,
-Stabilirea nevoilor si a programului terapeutic
Algoritmi de tratament,
Tulburari emotionale si comportamentale cu debut in copilarie includ
tratament medicamentos, psihoterapie, interventie in scoala. Internare pe termen
scurt pentru evaluare, tratament initial, reinternari la nevoie odata cu agravarea
simptomatologiei.
- Psihoeducatia si consilierea familiei, ghidarea parentala, instruire si terapie
familiala
- Tratament psihopedagogic, sprijin educational suplimentar, remedierea
tulburarilor de invatare, plasament in clasa speciala
- Psihoterapie individuala suportiva, comportamental cognitiva. Trainingul
abilitatilor sociale. Terapie de grup
- Medicatie pentru corectarea tulburarilor de dispozitie a anxietatii,
antidepresive triciclice si SSRI, timostabilizatori indeosebi carbamazepina, mai
putin anxiolitice tip rivotril. H hiperactivitatii, agresivitatii, cu antipsihotice atipice
risperidona, sau tipice clopixol, levomepromazina in raport cu greutatea si
severitatea simptomatologiei. Se poate adauga medicatie pentru sindromul
deficitului atentional/ hiperactivitate, vezi protocolul terapeutic. Se asteapta o
reducere moderata a simptomatologiei compatibila cu activitatea scolara.
Sindromul hiperkinetic
Tratament medicamentos in raport cu virsta
Sub 6 ani carbamazepina, risperidona in doze corespunzatoare greutatii,
monitorizarea medicatiei, efectuarea periodica a analizelor atentie la HbA1c, TA,
functia hepatica, prolactinemie, functii hepatice si renale la 6 luni.
Peste 6 ani metilfenidat (Concerta MPH cu eliberare prelungita) se incepe cu 18
mg/zi, se poate creste la 7 zile la 36 mg apoi la 56 mg, in raport cu evolutia sau
atomoxetina, (0,5 mg/kg/zi timp de 7 zile dupa care se creste la doza de
intretinere de 0,8-1,2 mg/kg/zi) cu atentie la efectele secundare. Cure
indelungate Antidepresive de tip SSRI, in doze corespunzatoare greutatii si
virstei la cazurile asociate cu depresie.
53
54
Se mai adauga carbamazepina, sau valproat de sodiu in caz de agresivitate
severa, in doze corespunzatoare greutatii.
Tratament psihoterapic individual, terapie comportamentala, managementul
autocontrolului,
Educatie speciala, tehnici de autoeducatie,
Pedagogie diferentiata, terapia vorbirii
Consilierea, support, indrumarea familiei eventual terapie familiala
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
F90- 1.0,1.1
0,1,8,9
1.0, 1.1
Nonurgent
a
1.0, 1.1
Urgenta
Nonurgenta
1.0, 1.1
1.0,1.1
1.1
1.0.1.1,1.2
1.2.,1.3,
1.4,1.5
2.1, 2.2,
1.2.1.3,
1.4,1.5
1.3,1.4.1.5
4,5,6,7,
4,5,6,7,9
1.2,1.3
4,5
4,5
10
Asigurat
de zi
continua
4,5
54
2.1, 2.2.
2.4, 3
4, 5, 6,7, 9
10
1.1, 1.2,
1.3, 1.4,
1.5.
2.1
4,5,7, 9,
55
Tulburari ale conduitei
Modele de comportament repetitiv si persistent, disocial, agresiv sau sfidator, cu
durata de peste 6 luni, atinge extremul, incalcari ale asteptarilor sociale. Genuine
sau simptomatice ale altor stari psihiatrice (excludere) schizofrenie, manie,
depresii, abuz de substante Asociere cu tulburari hiperkinetice. Pot duce la
tulburari de personalitate disociala. Circumstante existentiale nefavorabile
- Istoric de tulburari ce depasesc variatiile normalitatii, cu un model de
desfasurare, in cel putin o circumstanta (familie, scoala, societate) cu
durata de citeva luni
- Examinare clinica, psihiatrica, psihologica, educationala, rapoarte din
comunitate confirma diagnosticul
- Definirea formei clinice: limitata la mediul familial ;nesocializate,
comportament disocial sau agresiv sever, izolare, lipsa integrarii, relatii
perturbate cu cei de o virsta, resentimente ; socializate comportament
asemanator in conditiile unei bune integrari in grup ; tulburarea
opozitionala cu provocare obraznicie, nesupunere, provocare,
comportament dezorganizat, ostil.
- tulburari mixte asociate cu depresia, dispozitie depresiva marcata sau cu
tulburari emotionale din sfera anxietatii.
- . Evaluarea
constelatiei etiologice, evaluare paraclinica, stabilirea
comorbiditatilor
- Stabilirea nevoilor si programului terapeutic
includ tratament medicamentos, psihoterapie, internare pe termen scurt pentru
evaluare, tratament initial, reinternari la nevoie . Plasament in afara familiei,
internat, spital-scoala
- Psihoeducatia si consilierea familiei, instruire si terapie familiala
- Tratament psihopedagogic, sprijin educational suplimentar, corectarea
carentelor educationale, remedierea tulburarilor de invatare, plasament in clasa
speciala
- Psihoterapie individuala comportamental cognitiva, confruntativa, suportiva.
Trainingul abilitatilor sociale. Terapie de grup
- Medicatie pentru corectarea hiperactivitatii, agresivitatii, cu antipsihotice
atipice risperidona, sau tipice clopixol, levomepromazina in raport cu greutatea si
severitatea simptomatologiei. Se poate adauga medicatie pentru sindromul
deficitului atentional/ hiperactivitate, vezi protocolul terapeutic Se asteapta o
reducere moderata a simptomatologiei compatibila cu activitatea scolara.
- Definirea de interventii psihosociale, in colaborare cu serviciile de protectie a
copilului.
- Urmarire si sprijin psihiatric de durata
55
56
Definire
patologie
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
F90-.0
1.0,1.1
1.0, 1.1
4,5
4,5
Nonurgent
a
1.0, 1.1
1.2
6,7,
10
Asigurat
de zi
continua
Urgenta
Nonurgenta
1.0,1.1
1.0,1.1
1.2.,1.3,
1.4,1.5
1.1,1.2
4,5, 6,7
4,6,7
10
4,6,7
56
1.1.,1.2
1.2,1.4,
1.5
2.1,2.2
4,5,6,7
10
57
Tulburari emotionale cu debut specific in copilarie. Tulburarea de tip
anxietate de separare in copilarie
Anxietate de separare anormala, fata de persoanele de atasament asociata cu
probleme de functionalitate sociala, lipsesc alte semnesemne de anxietate.
Preocupare si ingrijorare fata de eventuale pericole ce ameninta persoanele
dragi, sau pentru sine, fobie scolara
refuz de a se culca singur, frica de intuneric,cosmaruri, frica de a ramine singur
in casa, pe strada, simptome somatice recurente (greturi, varsaturi) cu ocazia
separarii, crize de disconfort la separare
-Istoric de anxietate de separare, adesea plasat in spatele fobiei scolare.
Analiza detaliatava diferentia fobia scolara generata de anxietatea de separatie
de altele. Educatie grijulie, supraprotectoare, copil special , posibil boli
somatice in antecedente
- Examinare clinica, psihiatrica, psihologica, educationala
- Stabilirea diagnosticului, a nivelului de desvoltare intelectuala, a gradului
de socializare
- Stabilirea nevoilor si a programului terapeutic
Medicatie, benzodiazepine alprazolam, antidepresive triciclice, anafranil, SSRI in
doze corespunzatoare greutatii si conform protocolului therapeutic
Psihoterapie individuala, reducerea importantei pericolelor din mediu,
constientizarea trairilor exagerate. Terapie comportamentala cu rasplatire
frecventa
Consiliere familiala, ghidare parentala
Definire
patologie
Neasigurat
Urgenta
Urgenta
Asistat Spitalizat
Nonurgent
57
Nonurgenta
Asigurat
de zi
continua
58
F93-1,2
1.0,1.1
1.0, 1.1
4,5
4,5
a
1.0, 1.1
1.2
6,7,
10
1.0,1.1
1.0,1.1
1.2.,1.3,
1.4,1.5
1.1,1.2
4,5, 6,7
4,6,7
10
4,6,7
1.1.,1.2
1.2,1.4,
1.5
2.1,2.2
4,5,6,7
10
Tulburarea anxio-fobica in copilarie
Frici focalizate fata de situatii sau obiecte diverse, anxietatea sociala, debut in
timpul virstei adecvate de desvoltare, grad de anxietate ridicat, clinic, anxietatea
nu este parte a unei tulburari de anxietate generalizate.
-Istoric sugestiv de anxietate, teama excesiva, iritabilitate raportata la
anumite situatii,
- Examinare clinica, psihiatrica, psihologica confirma diagnosticul
-Definirea formei clinice : anxietate sociala in copilarie, normala in primii
ani, anxietatea fata de straini, teama persistenta recurenta, evitare. Atasament
normal fata de familie, dificultati semnificative in functionarea sociala. Tulburarea
de rivalitate in fratrie, rivalitatea sau gelozia dupa nasterea unui frate poate
persista timp indelungat, este exagerata, se manifesta deschis, competitie,
agresivitate, furie, crize de minie, sentimente negative neobisnuit de intense,
egoism, izolare, regresie psihologica, imitarea,
Terapie medicamentoasa cu benzodiazepine, alprazolam, diazepam, rivotril in
doze corespunzatoare greutatii, pe scurta durata 2-4 saptamini
Psihoterapie terapie comportamentala, expunere gradata in vivo, socializare,
terapie de joc
Consilierea familiei, schimbarea atitudinii educative, incurajarea asumarii
raspunderii cresterea capacitatii de confruntare
58
59
Definire
patologie
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
F94
1.0,1.1
1.0, 1.1
4,5
4,5
Nonurgent
a
1.0, 1.1
1.2
6,7,
10
Asigurat
de zi
continua
Urgenta
Nonurgenta
1.0,1.1
1.0,1.1
1.2.,1.3,
1.4,1.5
1.1,1.2
4,5, 6,7
4,6,7
10
4,6,7
1.1.,1.2
1.2,1.4,
1.5
2.1,2.2
4,5,6,7
10
Tulburari ale functionarii sociale cu debut specific in copilarie si

adolescenta Mutism selectiv
Selectivitate marcata in vorbire, determinata emotional.In unele situatii vorbeste
normal, in altele esuiaza. Incepe frecvent in mica copilarie, asociata cu anxietate
sociala, retragere, sensitivitate. Tipic mut la scoala sau in alte situatii. Un nivel
normal, apropiat al intelegerii limbajului, nivel de desvoltare a vorbirii suficient
pentru comunicarea sociala, demonstratia ca in unele situatii vorbeste normal,
apropiat virstei Persista o anumita durata de timp. In antecedente poate exista un
retard in desvoltarea limbajului sau dislalie.
- Istoric sugestiv de mutism selectiv, situational la un copil cu capacitate de
vorbire normala.
- Evidentiat in timpul examinarii psihiatrice, psihologice
- Confirmat prin restul examinarilor menite sa excluda intirzierea in desvoltarea
limbajului expresiv sau receptiv, retardul mintal
- Stabilirea nevoilor de tratament si a programului terapeutic
Psihoterapie individuala, terapie de joc
Medicatie se pot administra in functie de simptomatologie : antidepresive,
triciclice, anafranil, SSRI, anxiolitice alprazolam, diazepam, timostabilizatoare,
carbamazepina, antipsihotice atipice in doze corespunzatoare greutatii si
severitatii simptomatologiei.
59
60
Definire
patologie
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
F94.1
1.0,1.1
1.0, 1.1
4,5
2.1, 2.2
4,5
Nonurgent
a
1.0, 1.1
1.2
6,7,
10
Asigurat
de zi
continua
Urgenta
Nonurgenta
1.0,1.1
1.0,1.1
1.2.,1.3,
1.4,1.5
1.1,1.2
1.4.1.5
4,5, 6,7
4,6,7
10
4,6,7
1.1.,1.2
1.3,1.4,
1.5
2.1,2.2
4,5,6,7
10

adolescenta. Tulburarea reactiva de atasament in copilarie
Apare inainte de virsta de 5 ani. Reactii maladaptative durabile, inexistente la
copiii normali. Se pot sterge prin modificari ale climatului afectiv. Raspunsuri
extrem de contradictorii ambivalente, in situatii sociale, imbufnari, lamentari,
evitare, rezistenta, agresivitate, teama excesiva in relatiile cu cei care ii ingrijesc,
jocul social este blocat. Posibil nanism psihogenic. Un tip anormal de insecuritate
in modelul atasamentului selectiv cu un parinte. Lipsa raspunsului la mingiieri,
apatie, frica. Remisiune buna in caz de plasare in mediu favorabil cresterii.
Diferentiata de autism. Apar intotdeauna intr-o relatie inadecvata de ingrijire,
abuz psihologic, neglijare.
-Istoric de dificultati relationale, tulburari emotionale situationale,
inadecvare, insecuritate. Problematica reactiva, abuz, neglijare
-Examinarea clinica generala, psihiatrica, psihologica evidentiaza
raspunsurile de atasament insecurizat cu parintele, dificultatile in relationarea in
grup si orienteaza diagnosticul. Se exclude sindromul Asperger, abuzul fizic
si/sau sexual.
60
61
Terapie suportiva de joc,
Consilierea familiei, pentru a oferi mai multa afectiune si stimulare psihica,
atitudine securizanta, calma iubitoare
In multe cazuri se scot din familie, plasament temporar
Internare spitale de pediatrie pentru corectarea deficitului ponderal sever
Sprijinirea familiei cu o persoana de ajutor din asistenta sociala, ajutor financiar
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
F94.2 1.0,1.1
4,5
1.0, 1.1
4,5
Nonurgent
a
1.0, 1.1
1.2
6,7,
10
Asigurat
de zi
continua
Urgenta
Nonurgenta
1.0,1.1
1.0,1.1
1.2.,1.3,
1.4,1.5
1.1,1.2
4,5, 6,7
4,6,7
10
4,6,7
1.1.,1.2
1.2,1.4,
1.5
2.1,2.2
4,5,6,7
10
adolescenta. Tulburarea de atasament de tip dezinhibat
Se defineste printr-un grad neobisnuit de difuziune al atasamentului selectiv in
primii 5 ani de viata ; comportament general adeziv, cu o atitudine prietenoasa
nediscriminatorie cu un comportament de captare a atentiei in copilaria timpurie
si mijlocie. Exista dificultati in desvoltarea de relatii apropiate si de incredere cu
alti copii. Pot fi asociate tulburari comportamentale sau emotionale. Trecut clar
de marcate discontinuitati in ingrijire, multiple plasamente, schimbari ale mediului
de ingrijire.
61
62
Istoric de relatii nediscriminative, lipsa inhibitiilor sociale, a fricii de
straini, familiaritate sociala excesiva, multiple schimbari ale figurilor de ingrijire,
inconsistenta in relationare.
Examinarea psihiatrica, psihologica si educationala, plasarea in situatii
de separare fata de familie, detasarea fata de parinti, confirma diagnosticul. Se
exclude sindromul Asperger, hospitalismul, tulburarea hiperkinetica si a deficitului
de atentie
Consilierea familiei pentru desvoltarea unei legaturi afective solide, constante cu
o persoana de referinta, implicarea intensa in activitati comune familiale
Terapie de joc
Terapie medicamentoasa pentru reducerea eventuala a hiperactivitatii,
carbamazepina in doze corespunzatoare greutatii
Definire
patologie
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
F951.0,1.1
0,1,2,8,9
1.0, 1.1
Nonurgent
a
1.0, 1.1
Urgenta
Nonurgenta
1.0,1.1
1.0,1.1
1.2
2.2
4,5
2.2
4,5
6,7,
10
4,5, 6,7
Ticuri
62
1.2.,1.3,
1.4,1.5
2.2
4,6,7
10
Asigurat
de zi
continua
1.1,1.2
1.1.,1.2
1.4, 1.5
4,5, 6,7
2.1,2.2
4,5,6,7
10
63
Manifestarea predominenta a acestui sindrom este ticul exprimat sub diverse
forme. Caracteristice sunt miscari bruste, rapide, tranzitorie si circumscrise,
repetitivitatea , disparitia in timpul somnului, pot fi reproduse suprimate voluntar.
Fenomene izolate sau asociate cu fenomene obsesionale, anxietate. Se pot
diferentia : ticuri tranzitorii, nu persista mai mult de 12 luni, ticuri izolate
clipit,grimase faciale, episoade. Ticuri cronice dureaza peste 1 ani, ticuri motorii
sau vocale, pot fi unice sau multiple.Tic vocal asociat cu ticuri motorii multiple
(sindromul de la Tourette), vocalizari explosive, repetate, coprolalie, cuvinte,
fraze obscene, copropraxia, gesturi obscene. Adesea presiuni educationale
excesive.
-Examinarea clinica, psihiatrica, psihologica si educationala confirma
diagnosticul. Evaluarea paraclinica (EEG) le diferentiaza de mioclonii. Se
diferentiaza clinic de manierisme, stereotipii (autism si retardarea mintala), de
ritualurile din sindromul obsesiv-compulsiv.
-Stabilirea formei clinice de ticuri si a comorbiditatilor, tulburarea de atentie
si hiperkinetica, tulburari obsesionale
Medicamentos de prima alegere haloperidol in doze mici incepind dela 5-6 ani 13 picaturi de 3 ori pe zi, doze foarte mici fara romparkin, orap (pimozide) 1-2 mg,
posibil clonidina 0,1-0,2 mg. La copilul mic se poate incerca risperidona in doze
corespunzatoare greutatii,
Consilierea familiei pentru a evita excesele educationale, culpabilizarea copilului
pentru ticuri, regim de educatie cu crutare emotionala
Eventual terapie de joc in cazuri de inhibitie comportamentala.
Definire
patologie
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
F98
1.0,1.1
1.0, 1.1
4,5
4,5
Nonurgent
a
1.0, 1.1
1.2
2.1, 2.2
6,7,
10
Urgenta
Nonurgenta
1.0,1.1
1.0,1.1
1.2.,1.3,
1.4,1.5
2.1,2.2
4,6,7
10
4,5, 6,7
63
Asigurat
de zi
continua
1.1,1.2
4,6,7
1.1.,1.2
1.2,1.4,
1.5
2.1,2.2
4,5,6,7
10
64
Enurezis non-organic
Emisiuni involuntare de urina ziua sau si noaptea, survenita dupa virsta de 5 ani,
la copiii cu virsta mintal de peste 4 ani. Exista enurezis primar dela inceput sau
secundar, dupa stabilirea controlului sfincterian. Tulburari de somn, adesea
excesiv de profund. Pot exista tulburari emotionale si comportamentale,
encoprezis.Disconfort secundar enurezisului, reactii emotionale, rusine.
Istoric de enurezis, de intensitate variabila, in diferite circumstante,
Examinarea clinica, pediatrica, psihiatrica, psihologica stabileste
diagnosticul.
Se stabileste forma clinica, primar, secundar, factori reactivi. Diagnostic
diferential cu cistita, tulburari urologice chirurgicale, poliuria diabetica prin consult
interdisciplinar.
Se stabilesc nevoile si programul terapeutic.
Enurezis primar, consilierea parintilor, psihoeducatie a eliminarilor, metoda
calendarului, trezirea regulata a aceiasi ora, conditionare pozitiva, pentru copil
deculpabilizare, atenuarea sentimentului de rusine, psihoterapie de joc expresiva
Medicatie pentru superficializarea somnului, administrata inainte de culcare,
seara antidepresive triciclice, anafranil 25 mg / dela 7 ani, piracetam 1-2 tb de
400 mg
Medicatie pentru decontracturarea sfincterului vezical : oxibutinina/driptane doza
initial de 5 mg in doua prize dimineata si seara, apoi in functie de raspuns se
poate creste la 1o mg, vezi contraindicatii
Cura terapeutica dureaza minim 6 luni, pentru stabilizarea raspunsurilor pozitive
Medicatie de reducere a diurezei nocturne, la copiii in virsta de peste 5 ani,
hormon antidiuretic, desmopresina (minirin, adiuretin) incepind cu 0,2 mg seara,
poate fi crescuta la 0,4 mg. Cura terapeutica pina la 3 luni
Enurezis secundar poate fi un raspuns la psihotraume, tensiune emotionala
excesiva beneficiaza de psihoterapie de joc, alaturi de antidepresive si cantitati
mici de benzodiazepine, alprazolam 0,25-0,5 mg seara sau diazepam 2-5 mg pe
zi la copiii de peste 7 ani, se mentin cam 4 saptamini
64
65
Definire
patologie
F98.1
Neasigurat
Urgenta
Asistat Spitalizat
1.0,1.1 1.0, 1.1
Nonurgenta
1.0, 1.1
1.2
2.1,2,2,
3
2.1,2,2,3
65
Urgenta
Nonurgenta
1.0,1.1
1.0,1.1
1.2.,1.3,
1.4,
2.1,2.2,
3
Asigurat
de zi
continua
1.1,1.2
1.0
1.1,1.2
1.2, 1.4,
2.1,2.2,3
1.1,1.2
66
4,5
4,5
6,7,
10
4,5, 6,7
4,6,7
10
4,5,6,7
4,5,6,7
10
Encoprezis non-organic
Trasatura fundamentala emisiunea scaunelor in conditii nepotrivite. Poate
reprezenta lipsa educatiei adecvate, lipsa de raspuns la educatie, istoric de esec
al controlului sfinterian. Tulburare psihologica cu refuz, opozitie de a se conforma
in locuri adecvate. Retentia excesiva prin impotrivirea copilului, razboiu cu
parintele. Poate exprima retentia din motive local, fisura anala dureroasa.
Encoprezis insotit de murdarirea cu fecale a coprului sau ambiantei, protest
deschis
agresiv.Exista
obisnuit
asocierea
cu
tulburari
emotionale/comportamentale.
-Istoric de encoprezis, cu definirea circumstantelor, a reactiilor emotionale
insotitoare, a istoricului invatarii controlului sfincterian, relatii familiale, rivalitati in
fratrie si alte situatii solicitante
-Examinarea clinica, pediatrica, psihiatrica, psihologica, educationala.
Diagnostic de encoprezis, cu tipologia sa, componente reactive
Algoritmi de tratament, interventie multidisciplinara : medic pediatru, medic
psihiatru si psiholog
Atitudinea fireasca fata de simptom, fara critica, informatii despre procesul
defecatiei, de culpabilizarea copilului, cooptarea lui in procesul terapeutic
Consilierea familiei nu il vor culpabiliza, masuri de igiena cu discretie,
desvoltarea cooperarii, igiena alimentatiei, se evita constipatia sau diareea
Psihoterapie individuala, definirea atitudinii fata de simptom, descoperirea
conflictelor, fricilor subiacente, tensiunilor relationale, prelucrare psihoterapica,
terapie de joc expresiva, terapie comportamentala aversiva. Atentie la
posibilitatea unor leziuni locale, fisuri anale ce trebuie tratate. Importante la cei
care au avut un bun control al eliminarii
Consilierea familiei, educatie asupra igienei eliminarii, in problematica de
constipatie, encoprezis prin retentie, dieta cu fibre, cooperare cu parintii.
Tratament medicamentos cu anxiolitice pe perioade de scurte de citeva
saptamini, antidepresive daca sunt tulburari de dispozitie, timostabilizatoare,
carbamazepina, in doze
corespunzatoare greutatii
66
6,7
67
Tulburari ale instinctului alimentar in perioada de sugar si in copilarie
67
68
Urgenta
Asistat Spitalizat
F98.2, 1.0,1.1 1.0, 1.1
98.3
Nonurgenta
1.0, 1.1
Urgenta
Nonurgenta
1.0,1.1
1.0,1.1
1.1,1.2
1.2
2.1,3
4,5,7
1.2.,1.3,
1.4,1.5
2.1,2,2,3 2.1,2,2,3 2.1,2,2,3 2.1,2,2,3
4,5,6,7
6,7,
4,5, 6,7
4,5,6,7
10
10

de zi
continua
2.1,2,2,3
4,5, 6,7
1.1.,1.2
1.2,1.4,
1.5
2.1,2.2,3
4,5,6,7
10
Se manifesta prin refuz alimentar cu comportament extrem de capricios, in
prezenta unor mincari adecvate si a unei ingrijiri competente si in absenta unei
boli organice. Pot aparea sau nu ruminatii asociate (regurgitari repetate fara
greata sau tulburari gastro-intestinale. Diagnosticul numai daca dificultatile sunt
inafara limitelor normale, au un caracter calitativ anormal, sau daca in cursul
unei luni sugarul nu creste sau scade in greutate. Pica consta in consumul de
substante necomestibile (pamint, zid). Deobiceiu asociata cu cu retardarea
mintala, poate exista si la cei cu intelect normal. Poate fi semn de neglijare
afectiva.
- Istoric de dificultati de alimentare, sub diferite forme, problematica
emotionala a mamei, persoanei de ingrijire.
- Examinarea cu observarea directa a actului de alimentare, definirea
manifestarilor
afectiv-comportamentale.
Examinare
clinica,
psihiatrica,
psihologica. Diagnostic de tulburare de alimentare, cu forma clinica respectiva,
anorexie, regurgitare patologica, varsaturi ciclice, pica. Diagnostic diferential cu
boli organice, conflicte psihologice cu persoana de ingrijire, ingrijire inadecvata.
- Stabilirea nevoilor si programului terapeutic.
Consilierea familiei in colaborare cu specialistii pediatri, corectarea procedeelor
de alimentatie
Cresterea atentiei acordate copilului in cazuri de neglijare si desvoltarea
atasamentului.
68
69
Urgenta
Nonurgent
a
1.0,1.1
Nonurgent
a
1.0,1.1
1.0,1.1
2.1
2.1,2.2
2.2
2.1
4,5
4,5
4, 7,10
4,5,7
1.0,1.1
1.2
2.1,
2.2,
4,5,6,7
Urgenta
Asistat Spitalizat
F98.4 1.0,1.1

de zi
continua
1.0,1.1
1.2
2.1,2.2
1.0,1.1
1.2
2.1, 2.2
4,5,6,7
4,5,6,7,8
Miscari stereotipe
Miscari voluntare, repetitive, stereotipe, nefunctionale, adesea si ritmice
care nu sunt parte a unei stari psihiatrice si psihologice cunoscute. Miscarile nu
sunt lezante si includ: rasuciri ale capului si corpului, smulgerea si rasucirea
parului, pocnitura degetelor (manierism) si batai din palme. Altele sunt
comportamente de autovatamare includ lovituri repetitiv, stereotipe ale miinilor,
lovituri peste fata, bagatul degetelor in ochi. Cel mai adesea se insotesc de
retardare mintala. Bagatul degetelor in ochi asociata adesea cu disabilitatea
vizuala.
Istoric de miscari repetitive, comportamente de autovatamare, posibil
asocieri cu retardare mintala, dizabilitati vizuale.
Examinarea cu observarea directa, definirea caracterului miscarilor, a
contextului psihologic de manifestare, psihiatrica, psihologica.
Stabilirea diagnosticului, definirea unor comorbiditati, retardul mintal,
dizabilitati vizuale, neglijare afectiva
Stabilirea nevoilor si programului terapeutic.
Internare in spital, desvoltarea atmosferei de solicitare informationala si afectiva,
contentie temporara in caz de autoagresiune severa, terapie comportamentala
cu rasplatire
Tratament medicamentos cu antipsihotice atipice, risperidona, olanzapina,
tiapridal si /sau SSRI in doze corespunzatoare greutatii
Instruirea familiei, personalului din institutii asupra tehnicilor educationale si de
relationare corespunzatoare.
69
70
Urgenta
Asistat Spitalizat
F98.5- 1.0,1.1
98.6
1.0, 1.1
3,4
Nonurgent
a
1.0, 1.1
Urgenta
Nonurgenta

de zi
continua
1.0,1.1
1.0,1.1
idem
idem
2.2
3,4
1.2.,1.3,
1.4,1.5,1.6
3,6,
2.1, 2.2.
2.3
3,4,6,9
3,6,7,8
Balbism
Vorbirea se caracterizeaza prin repetitia sau prelungirea frecventa a
sunetelor, silabelor sau cuvintelor (aspect clonic) sau pauze si ezitari (tonic) care
duce la dezorganizarea vorbirii. Frecvent asociata anxietate, ticuri, miscari de
insotire ale fetii, grimase, logofobie. Disritmii minore tranzitorii, fiziologice la 3-4
sau ca trasatura minora persistenta pina la virsta adulta.
Istoric poate fi un debut acut la inceputul scolaritatii sau adolescentei, cu
evolutie ondulanta.
Examinarea cu observarea directa, definirea caracterului tulburarilor de
fluenta ale vorbirii, normala in cintat sau recitari, examen psihiatric, psihologic
Stabilirea diagnosticului, identificare de posibile comorbiditati. Diferentierea
de bolboroseala care consta intr-o vorbire rapida cu interuperi in fluenta. Nu
apar repetitii sau ezitari tipice balbismului. Vorbire neregulata, cuvintele tisnes cu
patternuri propozitionale defectuoase
Algoritmi de tratament, ambulatoriu
Recomandarea de masuri de psihoigiena : reducerea stresului, a oboselii,
consumului de excitante.
Consilierea familiei cu recomandarea de masuri de protectie, corectarea atitudinii
pedagogice a familiei, evita discutarea defectului, nu va fi pus sa vorbeasca in
public, invatarea vorbirii rare.
Psihoterapie de relaxare, terapie comportamentala
Logopedie
Terapie medicamentoasa : miorelaxante (mydocalm), anxiolitice in cure scurte,
antidepresive in caz de asociere de simptomatologie depresiva triciclice, SSRI, in
doze corespunzatoare greutatii
70
1.1, 1.2,
1.3, 1.4,
1.5.
3, 6,7, 8
71
71
72
72
73
73
74
74

Psihiatrie Ghid 2008 P 43

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Psihiatrie Ghid 2008 P 43

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1

Deficit semnificativ al memoriei i al funciilor cognitiv-intelective, suficient

Algoritm terapeutic pentru boala Alzheimer

Intoxicatia cu substante psiho-active (alcool sau alte droguri )

c. apariia fenomenului toleranei, adic a creterii progresive a dozei

Se efectuiaza evaluare clinica, examen clinic general si istoric al eventualelor

Schizofrenie 1 Prezena unor simptome psihotice caracteristice: delirul bizar, delirul

Tulburarile psihotice acute si tranzitorii se trateaza la fel ca schizofrenia la

Tulburarea afectiva bipolara

Tulburarea depresiva recurenta

Algoritmi de diagnostic Tulburarea anxios fobica:

Tulburari specifice de desvoltare ale vorbirii si limbajului

Tulburari specifice de desvoltare a abilitatilor de invatare (scolare) a

Tulburari pervasive globale de desvoltare Autism infantil

Tulburari pervasive globale de desvoltare Sindrom Rett

Tulburari pervasive globale de desvoltare, Alte tulburari dezintegrative ale

Tulburari comportamentale si emotionale cu debut in copilarie si

Tulburari ale functionarii sociale cu debut specific in copilarie si

Tulburari ale functionarii sociale cu debut specific in copilarie si

Spitalizare Spitalizare Recuperare

Spitalizare Spitalizare Recuperare

Spitalizare Spitalizare Recuperare

S-ar putea să vă placă și