Anatomia clinic a edentaiei totale

Morfologia maxilarului superior

Maxilarul superior este alctuit din reunirea a dou oase simetrice
de form piramidal,ale cror baz formeaz la edentatul total suprafaa de sprijin pentru aparatul gnatoprotetic.
Anatomic,maxilarul prezint un corp i patru procese (apofize) :
-palatin,
-zigomatic,
-frontal,
-alveolar.
Apofiza alveolar ,palatin i zigomatic prezint un interes
deosebit n protezare.
-Apofiza alveolar este situat n partea inferioar a osului i n
contextul odontonului mai poart numele de os alveolar.Prin unirea pe linia
median a celor dou apofize alveolare se formeaz arcada alveolar.
Apofiza alveolar este orientat oblic n sens supero-inferior i
medio-lateral,astfel nct circumferina n zona de jonciune cu corpul maxilarului este mai mic dect la nivelul marginii inferioare (libere).Respectiva orientare se regsete i la nivelul rdcinii dinilor,astfel nct dup pierderea acestora ,resorbia consecutiv va duce la micorarea treptat a circumferinei marginii
inferioare,fiind vorba la maxilar de un proces de resorbie centripet (limea
crestei alveolare fiind mai mic dect limea fostului proces alveolar ).n
schimb la mandibul are loc o resorbie centrifug ( limea crestei alveolare
fiind mai mare dect limea fostului proces alveolar ).
-Apofizele palatine ale oaselor maxilare au o deosebit importan
deoarece alctuiesc o parte nsemnat din suprafaa pe care maxilarul superior o
ofer protezei totale.Din unirea celor dou apofize palatine att ntre ele ct i cu
oasele incisive i cele dou lame orizontale ale oaselor palatine se formeaz bolta palatin.
De-a lungul suturii palatine mediane,ca i paramedian,se pot gsi
relativ frecvent una sau mai multe proeminene osoase cunoscute sub denumirea
de torus palatin. Landa a stabilit o clasificare a torusurilor palatine ,n funcie
de extinderea acestora :
primul tip-se gsete n 1/3 posterioar a palatului dur ,are o form
rotunjit, este palpabil i poate atinge uneori dimensiunile unei alune( i chiar
mai mare).
al doilea tip ocup cel mai frecvent 2/3 posterioare ale bolii palatine,are o form longitudinal nu prea pronunat.
al treilea tip este extins att n sens longitudinal ct i n sens tranversal,ncepnd posterior de gaura incisiv i ajungnd pn n 1/3 posterioar a
palatului dur.
1

al patrulea tip se gsete doar n 1/3 anterioar a palatului dur.

al cincilea tip este extins de-a lungul ntregului palat dur, de la
gaura incisiv la jonciunea dintre palatul dur i moale.
Prezena unui torus palatin poate determina ,n cazul unei proteze
totale care l acoper, basculri ale protezei respective sau leziuni de decubit.n
aceste cazuri este necesar folierea modelului n dreptul torusului palatin.
Torusul maxilar mai are importan protetic atunci cnd vine n
contact sau intersecteaz linia de reflexie a vlului palatin.Aceast linie denumit linia AH este locul celei mai importante nchideri marginale a protezei
superioare.Intersecia torusului palatin prin polul su posterior cu aceast linie
creez mari dificulti n ncercarea de a obine o etaneizare la acest nivel.
Apofizele zigomatice ale oaselor maxilare,fr a face parte din suprafaa de sprijin propri-zis a cmpului protetic,pot ajunge n cazul atrofiilor
pronunate la nivelul crestei edentate fcnd dificil obinerea unei nchideri
marginale corespunztoare.
Morfologia mandibulei
Mandibula este un os median,nepereche reprezentnd singurul os
mobil al craniului. Este format dintr-un corp i dou prelungiri (ramuri ascendente ).Corpul mandibulei prezint pe faa extern urmtoarele elemente anatomice importante pentru construcia protezei totale :
linia (creasta ) oblic extern aceasta se ndreapt oblic spre
superior i anterior ,traverseaz faa extern i ajunge la marginea anterioar a
ramurii,n care se continu .Deasupra liniei oblice externe, n dreptul alveolelor
celor trei molari se inser muchiul buccinator.Poriunea crestei alveolare pn
la locul de inserie al muchiului buccinator trebuie acoperit n ntregime de
baza protezei totale inferioare crescnd astfel stabilitatea protezei i distribuirea
pe o arie extins a presiunilor masticatorii.
gaura mentonier care reprezint deschiderea canalului mandibular prin care iese mnunchiul vasculo-nervos mentonier.La adult este situat
la egal distan ntre cele dou margini , superioar i inferioar ale corpului
mandibulei, ntre apexurile premolarilor. n cazul edentatului total gaura
mentonier este mai apropiat de marginea superioar a crestei alveolare datorit resorbiei i atrofiei ,putnd ajunge chiar la nivelul ei, situaie care impune luarea unor msuri de despovrare n cazul protezrii.
Faa intern a mandibulei prezint :
apofizele genii-pe cele superioare situate imediat n apropierea
liniei mediene se inser muchii geniogloi iar pe cele inferioare se inser muchii geniohioidieni.n cazul atrofiilor importante apofizele genii superioare pot
ajunge la nivelul muchiei crestei i trebuie protejate ;
linia oblic intern sau linia milohioidian. De la apofizele genii
pornete o creast rotunjit -linia oblic intern- avnd un traiect oblic,spre su2

perior i posterior,traverseaz faa intern i se termin pierdut la nivelul ultimului molar.

Pe linia oblic intern se inser muchiul milohioidian i muchiul
constrictor superior al faringelui . Resorbia crestei alveolare mandibulare poate
avansa uneori pn la nivelul liniei milohioidiene.
Creasta milohioidian i creasta oblic extern reprezint
limitele pn la care vom putea extinde proteza mobil mandibular, astfel
evitnd dislocarea protezei n timpul contraciilor muchilor care se prind la
acest nivel,dac s-ar extinde marginile protezei dincolo de aceste creste.
Deasupra liniei milohioidiene,n dreptul premolarilor, poate exista
uneori o proeminen osoas denumit torus mandibular care poate cauza mari
dificulti n protezarea edentaiei totale.
Morfologia articulaiei temporo-mandibulare
Articulaia temporo-mandibular este una din componentele principale ale sistemului stomatognat,contribuind la realizarea funciilor de baz ale
acestuia.Este o articulaie dubl de tip condilian,cea mai evoluat a organismului
uman care recepioneaz indirect ns continuu presiunile ocluzale.n general
ocluzia ,dar mai ales modificrile ocluziei determinate de abrazie, edentaii , induc modificri permanente att ale morfologiei componentelor ATM-ului ct i
a comportamentul lor, la acest nivel existnd posibiliti multiple de remodelare.
La formarea ATM-ului iau parte :
elemente craniene (cavitatea glenoid cu tuberculul articular) ,
elemente mandibulare (condibulul mandibular),
elemente comune (discul articular,capsula articular i ligamentele).
Elementele craniene
Suprafaa osoas articular cranian i gsete sediul la nivelul cavitii glenoide,aflat pe faa inferioar a osului temporal.Cavitatea glenoid este
strbtut longitudinal de scizura lui Glasser sau sutura timpano-scuamoas care
mparte cavitatea glenoid ntr-o poriune anterioar i una posterioar.
Poriunea posterioar a cavitii glenoide este extracapsular i deci
nearticular ,n timp ce poriunea anterioar este articular.
Anterior de cavitatea glenoid se afl tuberculul articular care se
prezint sub forma unei creste osoase alungite n sens transversal,convex n
sens antero-posterior.Prezint o pant posterioar cu o lungime de cca. 9mm i o
muchie anterioar,care reprezint limita deplasrii anterioare a condilului mandibular.Variaiile pantei tuberculului articular se coreleaz cu stereotipul masticator astfel c :
subiecii cu masticaie orizontal,prin frecare,nclinarea pantei articulare variaz ntre 5-25,
pentru masticaia intermediar valorile sunt de 25-40,
3

 pentru masticaia predominant vertical valorile ajung la 40-55.

Elementele mandibulare
Condilul mandibular reprezint extremitatea superioar a procesului
posterior al ramurii mandibulei.
Suprafaa articular propriu-zis a condilului mandibular o constituie versantul antero-superior,situat fa n fa cu panta tuberculului articular.
Poziia de referin a condililor este aceea de relaie centric.
Elementele comune
Discul articular
Spaiul dintre suprafeele articulare osoase ale ATM-ului este ocupat de discul articular,o formaiune fibro-cartilaginoas cu form de lentil biconcav.Funciile discului articular sunt :
- adapteaz morfologic i fucional,reciproc,cavitatea glenoid i
condilul mandibular ;
- mparte articulaia n dou compartimente(etaje) : supradiscal
(superior) n care se desfoar micrile de translaie i
infradiscal (inferior), rspunztor de micrile de rotaie pur
ale condilului.
- amortizeaz presiunile transmise n articulaie.
Capsula articular
Este o membran de natur conjunctiv .n interior,capsula articular prezint o membran sinovial i ader circumferenial de discul articular,
contribuind astfel la delimitarea celor dou compartimente articulare,supradiscal
i infradiscal.
Ligamentele
Sunt reprezentate de ligamentele intrinseci n numr de dou i de
ligamentele extrinseci n numr de trei
Ligamentele intrinseci sunt :
- ligamentul lateral extern
- ligamentul lateral intern
Ligamentele extrinseci sunt :
- ligamentul sfeno-mandibular
- ligamentul pterigomandibular
- ligamentul stilo-mandibular.
Vascularizaia ATM-ului
Este asigurat de artera maxilar intern i artera temporal superficial.
Inervaia articulaiei temporo-mandibulare
Este asigurat de ramurile trigeminale prin nervul maxilar inferior
i auriculo-temporal.
4

Muchii din vecintatea cmpului protetic edentat total

n realizarea tratamentului protetic al edentatului total o importan
deosebit o prezint formaiunile musculare care au o relaie direct cu periferia
cmpului protetic datorit legturilor anatomice i funcionale.
Muchii mobilizatori ai mandibulei-sunt principalii muchi ai sistemului stomatognat.
Muchii ridictori ai mandibulei sunt :
m.temporali,
m.maseteri,
m.pterigoidieni interni.
M. temporal are inserie fix pe scuama osului temporal ,ntre linia
temporal superioar i creasta sfeno-temporal i faa profund a aponevrozei
de nveli.De la inseria fix fibrele musculare converg spre apofiza coronoid
pe care se inser printr-un tendon puternic.
M.maseter este un muchi de form dreptunghiular mergnd de la
arcada zigomatic ctre faa extern a unghiul goniac.Masa muscular a maseterului se poate diferenia n fasciculul superficial,mijlociu i profund.
Fasciculul su superficial prin poriunea sa cea mai anterioar
poate veni n contact cu marginea protezei mandibulare.
M.pterigoidian intern este un muchi de form dreptunghiular,
cu inseria superioar printr-un tendon scurt n partea inferioar a fosei pterigoide,pe fosa scafoid,pe faa extern a aripii interne,pe faa intern a aripii externe
pe faa posterioar a apofizei piramidale a osului palatin,pe faa posterioar a tuberozitii maxilarului superior,iar inseria inferioar pe faa intern a
gonionului.
M.cobortori ai mandibulei pot fi clasificai n :
m. cobortori propriu-zii-m.milohioidian
geniohioidian
digastric (burta anterioar)
m.cobortori indireci m.digastric (burta posterioar)
m. stilohioidian
m.sternohioidian
m.omohioidian
m.tirohioidian
Dintre muchii cobortori ai mandibulei,cel care vine n contact aproape permanent cu marginile linguale ale protezei mandibulare este muchiul
milohioidian.
Muchiul milohioidian- particip la formarea planeului bucal.Ori-

ginea muchiului este la nivelul liniei milohioidiene,inseria fcndu-se pe osul

hioid i linia alb suprahiodian.Inseria perpendicular a fibrelor acestui muchi
pe periferia cmpului protetic poate duce la mobilizarea protezei,dac marginile
ei ptrund n teritoriul dominat de mobilitatea milohioidianului.n consecin,de
cele mai multe ori,proteza nu trebuie s depeasc spre lingual linia oblic intern,iar atunci cnd o face,trebuie s existe anumite situaii favorabile.
Muchii propulsori ai mandibulei :
-pterigoidianul extern-m. principal propulsor
-maseterul i pterigoidianul intern cu aciune secundar
Muchii retropulsori ai mandibulei :
-temporali
-maseteri i pterigoidieni interni- cu rol secundar.
Muchii oro-faciali
n ordinea importanei lor n protezarea edentatul total sunt :
1.Muchiul buccinator-este situat n grosimea fiecrui obraz.
Inseria superioar-de la nivelul tuberozitii pn n dreptul molarului
prim superior.
Inseria inferioar-pe faa extern a mandibulei de-a lungul liniei oblice
externe de la trigonul retromolar pn la primul molar inferior.
Inseria posterioar se afl pe ligamentul pterigomandibular.
Inseria anterioar la nivelul nodulului comisural.
Muchiul buccinator are fibre dispuse paralel cu marginea
protezei superioare i poate contribui prin tonicitatea sa la meninerea i
stabilizarea protezei.
2.M. orbicularul buzelor este situat n grosimea buzelor.Fibrele sale
sunt aproximativ paralele cu marginile protezei,deoarece au o direcie relativ
orizontal.n timpul contraciei se aplic pe partea vestibular a protezelor n
dreptul dinilor frontali.
3.M.marele zigomatic-muchiul rsului -se inser pe poriunea
postero-extern a malarului i n comisur.
4.M.micul zigomatic-este situat paralel ,dar mai intern fa de
marele zigomatic.
5.M.canin se inser superior n fosa canin i inferior n comisur i
buza inferioar.
6.M.triunghiular al buzei inferioare are o inserie pe linia oblic extern i alta n nodulul comisural.Prin contracie coboar comisura i exprim
dezgustul.
7.M. ptrat al buzei inferioare se inser pe linia oblic extern n
relaie cu triunghiularul buzei
6

8.M. brbiei se inser pe de o parte pe rebordul alveolar n dreptul

dinilor frontali inferiori iar pe de alt parte n tegumentul de pe proeminena
brbiei.
Aceti muchi oro-faciali au rol n meninerea i stabilizarea prote
zelortotale dar i n delimitarea ariei de ntindere a marginilor protezelor.
Muchii limbii-n numr de 17, sunt de natur striat.Muchiul genioglos (muchi extrinsec) este cel mai puternic muchi al limbii.Originea se
afl la nivelul apofizelor genii superioare ,de unde fibrele musculare se ndreapt
spre faa dorsal a limbii.
Datorit forei relativ mari pe care o dezvolt m.genioglos,este
necesar ca marginea protezelor totale s fie mai groas la acest nivel,pentru ca
forele exercitate s se disperseze pe o arie ct mai mare,evitndu-se apariia
leziunilor de decubit.
Muchii vlului palatin
Vlul palatin reprezint limita pn la care trebuie s se ntind
baza protezei totale.
Muchii vlului palatin sunt n numr de cinci perechi.Dintre
acetia importan prezint :
m.ridictori i tensori ai vlului peristafilinul extern
peristafilinul intern
Acetia modific poziia palatului moale n cursul pronunrii vocalei A .
muchii cobortori ai vlului glosostafilin i faringostafilin
permit delimitarea marginii posterioare a amprentei prin manevra Valsalva.
Muchii faringelui
Ne intereseaz doar constrictorul superior care prin fascicolul su
milohioidian,poate veni n contact cu proteza mandibular cauznd instabilitatea
acesteia cnd se fac prelungiri n zona niei Ney i Bowen.