Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Stenoza Aortica
Stenoza Aortica
Stenoza Aortica
Epidemiologie
Cea mai frecventa valvulopatie izolata, nativa, a
cordului stang
Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart
Disease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243
Etiologie
Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular
Heart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243
SA calcifica
SA reumatismala
SA pe valva bicuspida
Patogeneza
Stenoza aortica calcifica
Initial considerata consecinta stresului mecanic normal exercitat de-a
lungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei
valve ingrosate,
rigide, calcificate, cu deschidere limitata, fara fuziune comisurala
Studii recente au demonstrat insa ca evolutia spre calcificare
valvulara se face trecand printr-un stadiu precoce dominat de
modificari inflamatorii si proliferative similare celor implicate in
ateroscleroza
scleroza valvulara aortica (ingrosare neregulata a
cuspelor aortice fara obstructie semnificativa)
Patogeneza
Stenoza aortica reumatismala
- adeziuni si fuziuni comisurale si ale cuspelor
- vascularizatia cuspelor
- retractia si ingrosarea marginii libere a cuspelor
- noduli calcifici atat la nivelul marginii libere cat si al panzei
valvulare
Fiziopatologie
Determinantii gradientului de presiune:
Severitatea stenozei
Fluxul transvalvular
Forta de contractie a ventriculului stang
Rezistenta valvulara
Rezistenta periferica
Fiziopatologie
Remodelare VS hipertrofie concentrica maladaptativa la
cresterea
stresului parietal
dilatare tardiv
Ischemie miocardica
Modificari structurale fibroza intersitiala
Disfunctie diastolica VS - precoce
Scaderea contractilitatii
miocardice intrinseci - ireversibila
Tablou clinic
Simptome:
Dispnee initial de efort, ulterior dispnee paroxistica
nocturna si ortopnee cresterea presiunii telediastolice in
ventriculul stang si retrograd in AS si venele pulmonare
Angina pectorala de efort - dezechilibru intre cererea si
oferta de oxigen leziuni coronariene
Sincopa la efort tulburari de ritm tranzitorii; vasodilatatie
periferica excesiva; insuficienta ventriculara stanga
tranzitorie
Moartea subita poate aparea la pacientii cu stenoza aortica
stransa in legatura cu efortul
100
Debutul
simptomelor
Stadiul asimptomatic
75
Chirurgie
50
Tt. conservativ
Dispnee
25
Sincopa
Angina
10
15
20
Timpul in ani
25
30
35
Tablou clinic
Examenul fizic
Inspectie:
Turgescenta jugulara insuficienta ventriculara dreapta
(tardiv)
Pulsatii ample ale arterelor carotide insuficienta aortica
asociata
Pulsul carotidian parvus et tardus in stenoza aortica
stransa
AS
Tablou clinic
Examenul regiunii precordiale
Inspectie, percutie - normale
Palpare:
Soc apexian intarziat si sustinut (hiperdinamic in
prezenta regurgitarii aortice sau mitrale)
Uneori impuls presistolic (contractie atriala
viguroasa)
Freamat sistolic la baza, in spatiul II intercostal stang
si la dreapta sternului in stenozele medii si stranse
Freamat sistolic suprasternal si pe vasele gatului
Tablou clinic
Examenul regiunii precordiale
Auscultatie:
Tablou clinic
Suflul din stenoza aortica
Se accentueaza in:
Clinostatism
Ortostatism
Squatting
Faza de strain a
manevrei Valsalva
ICT normal sau usor crescut, arc inferior stang alungit si rotunjit
ICT crescut functie ventriculara stanga sever afectata, regurgitare
aortica/mitrala asociata
Dilatarea poststenotica a aortei ascendente
Dilatare atriala stanga, circulatie pulmonara incarcata de tip venos
Morfologia valvei
Mobilitatea valvei
Radacina aortei
Aorta ascendenta
Diametrul LVOT
VTI LVOT = 94 cm
VTI Ao = 8 cm
LVOT D = 1,9 cm
AVA = D2/4 *VTI LVOT
VTI Ao
Calcificari
valvulare
Aria (cm2)
Vmax
(m/s)
G mediu
(mmHg)
1,5-2,5
0,9-1,5cm/m2
2-3
<25
SA
1-1,5
moderata 0,6-0,9cm/m2
3-4
25-40
>4
>40
SA
usoara
SA
stransa
<1
<0,6cm/m2
Carabello et al. ACC?AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC,
2006;3: e1-148
Ecocardiografia cu dobutamina
Evaluare paraclinica
Testul ECG de efort
Contraindicat pacientilor cu stenoza aortica stransa
simptomatica!
Indicat in cazul pacientilor asimptomatici cu stenoza
aortica stransa
Se urmaresc:
Aparitia simptomelor
Raspunsul tensional la efort
Aritmiile ventriculare
Modificarile de segment ST si unda T nu au valoare
prognostica dovedita in aceasta populatie
Evaluare paraclinica
Cateterismul cardiac
Gradientul peak to
peak e nefiziologic si
subestimeaza gradientul
maxim instantaneu
Evaluare paraclinica
Ecografia transesogagiana planimetria valvei aortice,
detalii morfologice valvulare aortice, morfologia valvei
mitrale
Tomografia computerizata cuantificarea calcificarilor
valvulare, masurarea cu acuratete a aortei ascendente,
evaluarea coronarelor la pacientii cu risc mic de BCI care
urmeaza sa fie supusi chirurgiei valvulare
Rezonanta magnetica nu se recomanda de rutina;
permite evaluarea functiei VS cand ecografia nu e
disponibila
BNP- se coreleaza cu statusul simptomatic si
prognosticul pre si postoperator necesita studii mari
Ecocardiografici:
Test de efort:
Varsta avansata
Calcificarile valvulare
Simptome
Hipotensiune
FEVS
Cresterea
gradientului la efort
Valva intens calcificata + cresterea velocitatii maxime a
jetului aortic cu >0,3m/s/an
80% risc de deces sau
inlocuire valvulara la 2 ani
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J,
2007;28: 230-268
Modificat dupa Otto CM: Valvular Heart Disease. 2nd ed. Philadelphia. WB Saunders, 2004, p227.
Complicatii
Moarte subita
Edem pulmonar acut
Insuficienta cardiaca congestiva
Sincopa
Fibrilatie atriala
Endocardita infectioasa
Risc beneficiu
in alegerea tratamentului
Prognosticul dat de severitatea si complicatiile
valvulopatiei
Riscurile si evolutia pe termen lung a interventiei
Speranta de viata si calitatea vietii
Preferintele pacientului dupa ce a fost informat
Expertiza locala in tipul interventiei
EUROSCORE incearca sa oiectiveze riscul
Tratament medical
Nu exista trat medical eficient in incetinirea
progresiei stenozei aortice
Tratamentul insuficientei cardiace
(diuretic, IECA)
Nitroprusiat in edem pulmonar
Mentinerea ritmului sinusal
Statine in fazele incipente ?
Chirurgia
Chirurgia
TAVI
Consideratii terapeutice
la populatii speciale
Efectuarea bypass in acelasi timp cu protezarea
aortica scade mortalitatea postoperator, dar creste
riscul operator
daca exista indicatie chirurgicala pentru bypass se
intervine chirurgical si pentru stenoza aortica
medie
Pentru coronarienii inoperabili cu bypass nu se
refuza interventia de protezare aortica. La acestia
se poate lua in discutie interventia mixta (trat
interventional al bolii coronariene)