Osteoporoza

Osteoporoza: o afectiune des intalnita,

dar subdiagnosticata si subtratata

Aproximativ 200 milioane de

persoane sufera de osteoporoza
la nivel mondial

International Osteoporosis Foundation

http://www.osteofound.org

1/3 si 1/5

Pacienti care vor suferi o Fx osteoporotica

dupa varsta de 50 ani

1 din 3
femei

1 din 5
barbati

La femei menopauza este caracterizata printr-un deficit de

hormoni sexuali care duce la accelerarea turn-over-ului osos
si pierderea rezistentei osoase
La barbati simptomele de osteoporoza apar mult mai tarziu
dar, sunt mult mai severe
International Osteoporosis Foundation; http://www.osteofound.org

Numarul pacientilor diagnosticati cu osteoporoza

creste considerabil
Evolutia populatiei cu osteoporoza (7 tari)

114 millioane
femei

132 millioane
femei

2010

2020

43 millioane
barbati

>
50 millioane
barbati

Datamonitor, Pipeline and commercial insight : Osteoporosis, 2009:3.

Osteoporoza: o patologie inca subtratata

Jumatate din femeile diagnosticate cu osteoporoza nu primesc
tratament
% de femei diagnosticate cu osteoporoza si care nu primesc tratament

Australia

40%

Sudul Europei

50%

Nordul Europei

59%

Total

46%

Interviuri cu 60 393 femei > 55 ani in 3 regiuni la nivel mondial

GLOW : The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women
Diez-Prez A,et al. Bone. 2011;49:493-498.

Doar 20% dintre paciente sunt tratate

Paciente netratate

PREVOSS

Scaderea densitatii minerale osoase dupa varsta de 50 de ani,

conduce la debutul osteoporozei, atat la femei cat si la barbati

Os sanatos

Os osteoporotic

Resorbtie
osoasa

Formare
osoasa

Pierdere
osoasa

Orwoll ES, Klein RF. Endocr Rev. 1995;16:87-116.

Osteoporoza este caracterizata de cascada Fx in care riscul de

morbiditate asociata diferitelor Fx osteoprotice
creste semnificativ o data cu varsta
X2

Deces

Morbiditate

X5

Fx sold
X2

Fx vertebrala
Fx pumn

Morbiditate normala
asociata cu varsta

Exces de morbiditate
ca rezultat al fracturilor

Kanis and Johnell 1999.

Klotzbuecher CM, et al. J Bone Miner Res. 2000;15:721-739. Nguyen N, et al. J Bone Miner Res. 2005;2011:1921-1928.
Vestergaard P, et al. Calcif Tissue Int. 2007. Abstract 501-M.

Fracturile vertebrale

reduc calitatea vietii

cresc morbiditatea
in anul care urmeaza primei fracturi
vertebrale una din cinci femei
va suferi o noua fractura

cresc mortalitatea
dupa o fractura vertebrala
riscul de mortalitate se dubleaza

Fx sold este cea mai debilitanta fractura cu impact

considerabil asupra calitatii vietii pacientilor

Deces
20%

Handicap
permanent

Mers
asistat
40%

30%
Pierderea
autonomiei
80%
Cooper C et al. Am J Med, 1997; 103: S12-S17.

Aproximativ jumatate dintre fracturile osteoporotice

survin la pacientele cu osteopenie

Siris Es et al. JAMA.2011;286:2815-2822

Managementul individual al pacientei

Guidelines for diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Revista Romn de Reumatologie vol. XX nr. 4, 2011

Factori de risc majori in osteoporoza

Fumatul
& consumul de alcool

Varsta & sexul

Glucocorticoizii

Fracturi prevalente

IMC scazut
(greutate & inaltime)

Parinti cu Fx sold

Poliartrita reumatoida, osteoporoza secundara si DMO col femural

Combinarea mai multor factori de risc favorizeaza instalarea

osteoporozei si poate justifica diagnosticul

Pacientii

AM LUAT SI NU AM SIMTIT
NICI O SCHIMBARE
NU AM MAI LUAT
TRATAMENTUL DE
OSTEOPOROZA

NU MA DOARE
NIMIC

ESTE PREA SCUMP

IAU DEJA PREA MULTE

MEDICAMENTE

Imaginea pacientei care trebuie investigata pentru

osteoporoza

55 ani si de cel putin 5 ani la menopauza

Constitutie fragila (greutate si inaltime mica)

Posibil usor incovoiata (semn ca tasarile vertebrale s-au instalat deja)

Aceasta pacienta trebuie evaluata !

Cum?
- Factori de risc
- DXA

Concluzii
Osteoporoza la pacientele in postmenopauza

50-65 ani

Cea mai frecventa afectiune

Pierdere importanta de masa
osoasa imediat postmenopauza

65 de ani si peste

Succeptibilitate ridicata de fracturi

Morbiditate/mortalitate

Concluzii
Osteoporoza la pacientele in postmenopauza

50-65 ani

65 de ani si peste

Cea mai frecventa afectiune

Pierdere importanta de masa
osoasa imediat postmenopauza

Succeptibilitate ridicata de fracturi

Morbiditate/mortalitate

Definitie
Osteoporoza este o boal scheletal caracterizat prin
compromiterea rezistenei osoase - predispune la un risc
crescut de fractur .
Factorii determinani ai rezistenei osoase:
masa osoas,
turnoverul osos
calitatea
osului
(microarhitectur,
mineralizare,
geometrie)
Ambele componente ale esutului osos, mineral i
organic, sunt afectate n osteoporoz

Etiopatogenie
Masa osoas a corpului uman crete continuu de la natere
pn la vrsta adult, atingnd n jurul vrstei de 30-35 ani
un maximum. ncepnd din decada a patra de via, masa
osoas ncepe s scad progresiv la ambele sexe cu o rat
de 2-3% pe an.
Masa osoas este influentata de:
factori genetici (ereditate/istorie familial, etnicitate,
polimorfism al genei vitaminei D)
factori de mediu (fumat, alcool, consum excesiv de cafea,
medicamente).
n perioada postmenopauz, n mod fiziologic, rata de
pierdere a osului la femei creteeste de pn la 10% pe an.

Factori de risc pentru osteoporoz

10

Riscul de fractur

la femeie riscul de fractur osteoporotic este de 20%

pentru vertebr i 16% pentru old.
la brbat riscul de fractur osteoporotic este de 6%
pentru vertebr i 5% pentru old.

Clasificare
Clasificarea etiologic a osteoporozei cuprinde cele dou forme
clinice majore de osteoporoz (generalizat i localizat

11

Clasificare
Osteoporoza de tip I (post menopauz):
afecteaz femeile n perioada postmenopauz (55-65 ani)
Osteoporoza de tip I afectez predominant osul trabecular i
se complic cu fracturi vertebrale i ale extremitii distale a
radiusului.
implic un turn-over osos crescut, se nsoete, n proportie
de 20% de creteri ale calciuriei.
scderea produciei de estrogeni afecteaz echilibrul
funcional dinamic al remodelrii osoase cu predominana
rezorbiei osoase i creterea ratei pierderii minerale osoase

Rolul estrogenilor n remodelarea osoas

Scderea sintezei enzimelor lizozomale
Creterea apoptozei osteoclastului
Inhibiia produciei citokinelor prorezorbtive (IL-1, TNFa)
Creterea produciei citokinelor antirezorbtive
inhib aciunea PTH-ului
Creterea absorbiei duodenale de calciu

12

Clasificare
Osteoporoza de tip II (senil, de involuie):
afectez brbaii i femeile vrstnice (65-75 ani)
afecteaz att osul cortical ct i osul trabecular i se
complic cu fracturi ale oaselor lungi
deoarece se caracterizeaz prin turn-over osos normal - nu
se nsoete de calciurie
factori etiologici legai de vrst:
scderea nivelului bazal de calcitonin,
scderea absorbiei digestive de calciu,
scderea sintezei renale de hidroxilaz renal responsabila de
activarea vitaminei D (din 25OH Vit.D n form activ (1,25 (OH)2
Vit.D)
scaderea expunerii la soare cu sintez sczut de vitamin D in
tesutul cutanat.

Clasificare
Osteoporoza idiopatic a adultului tnr :
rar ntlnit n practic
manifest la ambele sexe mai ales prin fracturi vertebrale
evoluia acestei forme este uneori sever, progresiv i
refractar la tratamentul clasic al osteoporozei.
Osteoporoza idiopatic juvenil:
mai rar dect osteoporoza idiopatic a adultului tnr
poate afecta biei i fete n perioada prepubertar,
are o evoluie zgomotoas pe o perioad limitat la 2-4 ani
(dureri osoase, fracturi pe os patologic), dup care se
remite spontan.

13

Clasificare
OSTEOPOROZA SECUNDAR
Apare ca o manifestare a unei alte boli:
boli endocrine (hipercorticism, hipertiroidism,
hipogonadism)
boli digestive (sindrom de malabsorbie, ciroza biliar
primitiv),
boli metabolice (diabet zaharat tip I).

Clasificare
OSTEOPOROZA GENETIC
Apare n boli congenitale ale esutului conjunctiv cu afectarea
structural a reelei colagenului de tip I (osos).
Cea mai frecvent cauz: osteogenesis imperfecta tarda
(boala sclerelor albastre"), transmis n mod autosomal
dominant, manifest prin:
fracturi vertebrale i ale oaselor lungi
deformri osoase,
hipoacuzie,
sclere albastre,
laxitate articular
anomalii dentare

14

Clasificare
OSTEOPOROZA POSTMEDICAMENTOAS
Apare ca urmare a folosirii pe perioade ndelungate a unor
medicamente:
heparina - induce pierdere de os datorit influenelor
negative asupra mucopolizaharidelor din colagenul de tip I
(osos) care devine impropriu fixrii calciului.
glucocorticoizii (prednison, medrol, solumedrol,
hidrocortizon, Dexametazona, Diprophos)
anticonvulsivantele orale
metotrexatul

Tratamentul cu glucocorticoizi
Dozele suprafiziologice de cortizon
suprim formarea osului (reduc conversia precursorilor
osteoblastelor n osteoblaste mature, reduc sinteza de ctre
osteoblastele mature a colagenului de tip I i osteocalcinei)
cresc rezorbia osoas (reduc absorbia intestinal i
reabsorbia renal de calciu, stimuleaz secreia de PTH prin
hipocalcemie, activeaz osteoclastele prin intermediul PTHului)
Urmarea acestor efecte cumulative este o scdere a densitii
minerale osoase n primul an de tratament pe seama unei scderi
substaniale de os trabecular rspunztoare de multiplele fracturi
vertebrale i costale existente la aceti pacieni.

15

Clasificare
OSTEOPOROZA NUTRIIONAL
Apare prin scderea aportului normal de calciu, proteine i
vitamine fie n condiii:
fiziologice - ultimul trimestru de sarcin, alptarea necesarul de calciu se dubleaz (tripleaz)
patologice - alcoolismul cronic - datorit strii de denutriie
pe care o produce i influenele asupra tubului digestiv
(gastrit atrofic) cu interferene absorbiei intestinale de
calciu

Clasificare
OSTEOPOROZA LA BRBAT
Cauzele osteoporozei la brbat sunt multiple:
Boli endocrine: Hipogonadism, boala Cushing,
Hipertiroidism, Hiperparatiroidism
Medicamente/Toxice: Glucocorticoizi, Metotrexat
Alcool, fumat
Neoplazii: Mielom multiplu
Metastaze osoase
Cancer de prostat (tratament deprivant androgenic)
Boli cronice: Poliartrita reumatoida, Spondilita A.
Insuficiene de organ (rinichi, ficat)
Osteomalacie: Deficit de vitamina D
Boli ereditare: Osteogenesis imperfecta, sindromul Marfan
Idiopatic

16

Clasificare
OSTEOPOROZA LA BRBAT
Cauzele osteoporozei la brbat sunt multiple:
Boli endocrine: Hipogonadism, boala Cushing, Hipertiroidism,
Hiperparatiroidism
Medicamente/Toxice: Glucocorticoizi, Metotrexat
Alcool, fumat
Neoplazii: Mielom multiplu, Metastaze osoase, Cancer de prostat
(tratament deprivant androgenic)
Boli cronice: Poliartrita reumatoida, Spondilita A.
Insuficiene de organ (rinichi, ficat)
Osteomalacie: Deficit de vitamina D
Boli ereditare: Osteogenesis imperfecta, sindromul Marfan
Idiopatic
Scderea nivelului testosteronului se regsete la 30% dintre brbaii cu
osteoporoz, fiind asociat cu o deteriorare marcat a arhitecturii trabeculare
a osului

Manifestri clinice
Pacientele cu osteoporoz tip I prezint frecvent dorsolombalgii acute
i cronice ca expresie a unei fracturi vertebrale osteoporotice:

Dorsolombalgiile acute sunt instalate brusc n urma unei cderi sau

dup un efot de ridicare, traciune sau presiune i sunt de intensitate
crescuta semnificnd producerea fracturii
Dorsolombalgiile cronice sunt mai puin intense i pot avea cauye
multiple: tulburri de static i dinamic vertebral, leziuni
degenerative coexistente, poziia vicioas a coloanei cu solicitare
nefiziologic a aparatului musculo-capsulo-ligamentar.

Fracturile vertebrale multiple determin i alte modificri clinice:

diminuarea nlimii pacientului,
apropierea rebordului costal de crestele iliace cu formare de pliuri
cutanate toraco-lombare,
apariia sau accentuarea unei cifoze dorsale

17

Manifestri clinice

Pacienii cu osteoporoz de tip II prezint frecvent dureri

osoase generalizate att la nivelul coloanei dorso-lombare
i bazinului ct i la nivelul oaselor lungi.
Osteoporoza de tip II se complic cu fracturi ale oaselor
lungi.

Investigaii paraclinice
RADIOGRAFIA OSOAS:
devine sugestiva numai dup ce se pierde aproximativ 3050% din mineralele osoase
primele modificri sunt evidente pe radiografia osoas
dup civa ani de la debutul procesului patologic.
In stadii iniiale de boal vertebrele osteoporotice prezint
hipertransparen cu scderea traveelor orizontale i
pstrarea traveelor verticale dnd aspect de os striat".
Demineralizarea vertebrelor cu accentuarea corticalei lor
dau aspect de ram de tablou".

18

Investigaii paraclinice
RADIOGRAFIA OSOAS:
in stadii avansate - tasri vertebrale osteoporotice
(vertebra n lentil biconcav", vertebra n coad de
pete", vertebra comprimat") - semnifica fracturi
vertebrale osteoporotice.
Clasificarea fracturilor vertebrale:
gradul I (uor): reducerea nlimii vertebrei cu 20-25%,
gradul 2 (moderat):reducerea nlimii vertebrei cu 25-40%
gradul 3 (sever): reducerea nlimii vertebrei cu >40%.
Fractura vertebral veche: pierdere cu 20% a nlimii
vertebrei n zona anterioar, medie sau posterioar.

19

Investigaii paraclinice
ABSORBIOMETRIA DUAL CU RAZE X (DXA)
standardul de aur" n diagnosticul osteoporozei
permite aprecierea densitii minerale osoase (DMO) la
nivelul coloanei vertebrale i a femurului
Avantajele metodei:
acuratee,
reproductibilitate,
execuie rapid
iradiere minor

Investigaii paraclinice
Indicaiile clinice ale DXA sunt:
Stabilirea dignosticului:

Toate femeile de peste 65 ani sau mai vrstnice (indiferent de

prezena sau absena factorilor de risc).

Femei tinere n postmenopauz (cu unul sau mai muli factori de

risc).

Femei n postmenopauz cu fracturi.

Stabilirea riscului de fractur: istorie familial de fractur de

old, fractur de fragilitate, fumtori, tratament cortizonic,
hiperparatiroidism, menopauz precoce (fiziologic, patologic),
hipogonadism, amenoree prelungit

Stabilirea progresiei bolii

Monitorizarea tratamentului anti-osteoporotic.

20

Investigaii paraclinice
Interpretarea analizei DXA:
se face pe baza scorului T i a scorului Z
Scorul T este o comparaie a masei osoase a
pacientului cu cea a unui individ normal i tnr (30
ani) considerat a avea vrf al masei osoase
scorul T reprezint numrul de deviaii standard sub
vrful de mas osoas. Scorul T indic dac pacientul
are sau nu osteoporoz.
Scorul Z este o comparaie a masei osoase a
pacientului cu cea a unui individ normal de aceeai
vrst, el indicnd dac masa osoas este adecvat
vrstei pacientului i dac ali factori justific masa
oasoas excesiv de sczut.

Scorul T reprezinta comparatia intre DMO a pacientului investigat cu cea

a unui individ sanatos in varsta de 30 ani, de acelasi sex si etnie

Scor T
DMO normala

Scor-T - 1
Normal

-1 > Scor-T - 2,5

Osteopenie

DMO scazuta
Scor-T -2,5
Osteoporoza
prezenta osteoporozei
1 sau mai multe FX
Osteoporoza severa

21

Tratament
Obiectivele tratamentului n osteoporoza postmenopauz:
prevenirea fracturilor
stabilizarea sau creterea masei osoase
ameliorarea simptomatologiei secundare fracturilor i
deformrilor scheletale
mbuntirea funciei fizice.

Tratament
TRATAMENTUL NEMEDICAMENTOS Obiective:
cresterea mineralizrii osoase prin exerciiu fizic cu rezisten
expunere normal la soare,
schimbarea stilului de via (renunare la fumat i alcool,
regimuri alimentare bogate n calciu, magneziu i fosfor)
Indicaiile tratamentului medicamentos:
Femei cu scor T<-2,5 DS, fr factori de risc
Femei cu scor T<-1,5 DS cu unul sau mai muli factori de risc pentru
fractur
Femei cu o fractur prevalent vertebral sau de old

22

Tratament
Calciu:
Aportul de calciu este un agent inhibitor al rezorbiei osoase
acioneaz favorabil att pe osul cortical ct i pe osul
trabecular se recomanda n prevenia i tratamentul curativ
att al osteoporozeitip I si II.
Necesarul de calciu al organismului este de 1000 mg/zi la
brbat i 1500 mg/zi la femeie.
Dozele zilnice de calciu nu trebuie s produc o calciurie mai
mare de 300 mg/zi.
Tratamentul osteoporozei cu calciu se contraindic la
pacienii n tratament medicamentos cu inhibitoare ale
canalelor de calciu i cu tonicardice digitalice (Amlodipina,
Nifedipina, Nicardipina, Digoxina)

Tratament
Vitamina D:
inhibitor important al rezorbiei osoase - scade rezorbia
osoas secundar creterii absorbiei intestinale de calciu.
La nivel osos vitamina D acioneaz pe osteoblast crescnd
sinteza matricei proteice i mineralizarea normal a acesteia.
intervine att pe osul trabecular ct i pe osul cortical utilizat n tratamentul preventiv i curativ att al
osteoporozei postmenopauz ct i al osteoporozei senile.
Necesarul de vitamin D al organismului este de 400-800
UI/zi, fr s se depeasc doza de 50.000 UI/ sptmn
care este periculoas att prin hipercalcemia i hipercalciuria
induse ct i prin aciunea prorezorbtiv pe care o poate
produce.

23

Tratament

Studiile clinice cu calciu i vitamin D au

confirmat pstrarea masei osoase, dar nu au
artat o scdere a ratei fracturilor osteoporotice

Tratament
Metaboliii activi ai vitaminei D, -calcidolul (25OH Vit. D) i
calcitriolul (1,25(OH)2 Vit. D):
efectul metaboliilor activi ai vitaminei D este predominant pe osul
trabecular, ei avnd aciune minor pe osul cortical.
metaboliii activi ai vitaminei D, prin aciunea lor predominant de
cretere a absorbiei intestinale de calciu, se indic preferenial n
osteoporoza senil.
tratamentul cu metaboliii activi ai vitaminei D impune precauii
multiple:
restrngerea aportului de calciu la 700-800 mg/zi,
monitorizarea calciului urinar cu meninerea lui sub valoarea de 300
mg/zi,
creterea aportului zilnic de ap.
nu se administreaz metaboliii activi de vitamina D concomitent cu
calciu datorit riscului de hipercalciurie.

24

Tratament
Bisfosfonaii - alendronatul (Fosamax, Fosavace), Risedronatul
(Actonel) i Ibandronatul (Bonviva) :
ageni inhibitori ai rezorbiei osoase utilizai n prevenia i
tratamentul osteoporozei
caracteristici generale ale bifosfonailor:
afinitate de legare pentru componenta mineral a osului
(hidroxiapatit)
Mecanism de aciune: inhibitori ai rezorbiei osoase dependente de
osteoclast
Protecie antifractur: scderea ratei FO (vertebrale i nonvertebrale)
Reacii adverse: iritaie digestiv (esofag, stomac)
Administrare sptmnal/lunar - Avantaje: creterea complianei
pacienilor i aderenei la tratament

Tratament
Ranelatul de stroniu (Osseor):
Aciune: inhibitor al rezorbiei osoase i stimulator al formrii de os
Inhibiia rezorbiei osoase se realizeaz prin scderea diferenierii
preosteoclastelor n osteoclaste mature i diminuarea activitii
resorbtive a acestora.
Stimularea formrii osoase este rezultatul creterii replicrii
preosteoblastelor n osteoblaste mature concomitent cu creterea
sintezei componentei organice a osului - rezult un esut osos nou,
normal mineralizat i mai rezistent
Este contraindicat la pacienii cu afectiuni cardiace cronice

25