Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cordul Florin Filipoiu Text
Cordul Florin Filipoiu Text
Desi in realitate este un proces continuu, daca privim strict didactic evolutia cordului trece printr-o
perioada pe care o putem numi de dezvoltare generala si o perioada, pe care o vom numi de
dezvoltare specifica .
PERIOADA DE DEZVOLTARE GENERALA
Dezvoltarea cordului trece prin mai multe faze, ce vor fi denumite in continuare in functie de
dominanta fiecarei etape.
A.Faza de disc embrionar
In zilele 18-19, embrionul se gaseste in faza de disc tridermic cu componentele sale :
- foita ectodermala, ce prezinta santul primitiv (un sant central, dispus longitudinal)
- foita mezodermala
- foita endodermala
Discul tridermic este inconjurat de cavitatea amniotica si de vezica ombilicala.
B.Formarea tuburilor endocardice
- a) Diferentierea ariei cardiogene (mezodermul cardiogen) se produce ca o condensare
mezodermala la extremitatea cefalica a discului embrionar, in mezodermul situat anterior de
placa procordala (viitoarea membrana orofaringiana) .
- b)Formarea celor doua tuburi endocardice, are loc astfel: mezodermul cardiogen se dispune ca
o potcoava in jurul extremitati cefalice a placii neurale. Daca facem o sectiune transversala aici,
observam ca grupurile de celule angioformatoare ale ariei cardiogene se gasesc in mezodermul
lateral al discului. Din aceste doua grupuri celulare se condenseaza doua cordoane pline, ce se vor
tuneliza imediat, formind cele doua tuburi endocardice.
In discul embrionar, se produc mai multe tipuri de miscari ale diverselor grupe celulare. Astfel,
pe deoparte, embrionul sufera miscari de cudare in sens transversal si longitdinal, iar pe de alta
parte anumite mase celulare sufera asanumitul proces de descensus.
C.Formarea tubului cardiac primitiv are loc in ziua 22. Prin cudarea transversala a
embrionului, cele doua tuburi endocardice se apropie si apoi fuzioneaza, dind nastere tubului
cardiac primitiv. Acest tub, are raport dorsal cu partea anterioara a intestinului primitiv si este legat
de peretii viitoarei cavitati pericardice prin grupuri de celule ce formeaza mezocardurile dorsal,
ventral (dispare rapid), arterial si venos. Din tubul cardiac primitiv se dezvolta endocardul. Din
mezodermul adiacent, numit placa mioepicardica, se dezvolta miocardul si epicardul. Intre
endocard si placa, apare gelatina cardiaca care va fi invadata de celule endocardice si va forma
cardioglia.
D.Formarea proeminentei cardiace are loc in felul urmator: simultan cu miscarea de cudare
transversala, se produce si o miscare de cudare longitudinala a discului embrionar. In acest fel,
tubul cardiac primitiv (initial aflat anterior de stomodeum), ajunge pe fata ventrala a corpului
embrionar, inferior de stomodeum in viitoarea regiune cervicala. Se formeaza astfel aici
proeminenta cardiaca. Aceasta proeminenta este asezata superior de septul transvers si sacul
vitelin.
Pe tot cursul dezvoltarii, cordul sufera un proces de descensus. Mai precis, cordul va ajunge din
regiunea cervicala, in regiunea toracica, deasupra diafragmului (diferentiat din septul transvers). De
fapt nu e vorba de o coborire propriu-zisa ci de o crestere cu viteze diferite a regiunilor vecine
(pseudodescensus).
In ziua 23 sint semnalate primele contractii ineficiente, iar in ziua 28 primele contractii eficiente.
E.Etapa de tub cardiac rectiliniu. Ca urmare a diferitelor tipuri de miscari si a disparitiei
mezocardurilor dorsal si ventral, tubul cardiac ramine fixat numai la extremitati, anterior prin
mezocardul arterial, iar posterior prin mezocardul venos. Este un tub rectiliniu, cu o extremitate
anterioara, de unde pleaca cele doua aorte dorsale , si o extremitate posterioara, unde vin cele trei
perechi de vene: viteline, ombilicale si cardinale comune. In aceasta etapa, tubul cardiac are mai
multe segmente (zone dilatate): trunchiul arterial, bulbul cardiac, ventriculul primitiv, atriul
primitiv si sinusul venos.
F.Etapa de ansa cardiaca (cordul in "U"). In aceasta perioada, cresterea tubului cardiac este
marcata de dilatarea importanta a segmentului bulbo-ventricular. Drept urmare, dispozitia
generala a tubului cardiac este cu o singura cudura, fapt ce duce la comparatia cu aspectul
literei"U". Intre cavitati apar zone inguste, numite santul bulbo-ventricular si canalul atrioventricular.
G.Etapa de "cor sigmoideum".
In aceasta etapa continua cresterea in lungime a tubului cardiac. Acesta, datorita faptului ca este
fixat la extremitati, se cudeaza si ia forma literei "S" . Se ajunge astfel la urmatorele raporturi:
- posterior este asezat sinusul venos
- la mijloc este atriul primitiv
-antero-inferior este partea bulbo-ventriculara.
La dreapta septului prim, pe tavanul atriului drept, apare un pliu endodermic numit septul secund
(septum secundum). Acest sept are un aspect falciform (concav anterior) si are un brat superior si
unul inferior.
El evolueaza descendent si blocheaza foramen secundum. Intre marginea lui concava si orificiul
secundar, se formeaza gaura ovala (prin care cele doua atrii comunica in viata intrauterina).
Marginea concava a septului secund va deveni in atriul drept limbul fosei ovale, iar marginea
inferioara a orificiului secund va deveni in atriul sting valvula fosei ovale-falx septi.
EVOLUTIA ATRIULUI DREPT SI A SINUSULUI VENOS
Dupa septarea atriilor, sinusul venos ramine sa se deschida in atriul drept. La nivelul ostiului sinoatrial. Coarnele sinusului, evolueaza astfel:
-cornul sting, are o parte proximala si una distala. Din partea lui proximala se formeaza sinusul
coronar, iar din partea distala vena oblica a atriului sting.
-cornul drept se incorporeaza in peretele atriului drept si formeaza partea sinusala a acestuia
(atriul drept are si o parte "primitiva" , reprezentata de urechiusa dreapta , precum si regiunea
neteda situata cranial de valva tricuspida, cu originea in jumatatea dreapta a canalului atrioventricular. ).
Ostiul sino-atrial, are doua valve (dreapta si stinga), care fuzioneaza superior si dau nastere unei
structuri numita septul fals (septum spurium). In partea inferioara, cele doua valve, au evolutie
diferita:
-valva stinga intareste segmentul inferior al septului secund.
-valva dreapta va da nastere valvulelor venei cave inferioare si a sinusului coronar.
Septul fals devine creasta terminala ce marcheaza limita dintre partea primitiva si cea sinusala a
atriului.
EVOLUTIA ATRIULUI STING
In atriul sting se varsa printr-un trunchi comun, vena pulmonara primitiva. Prin cresterea atriului,
peretele venei este incorporat in peretele atriului sting. Dupa gradul de incorporare, vor exista
doua, trei sau patru orificii ale venelor pulmonare in atriul sting.
EVOLUTIA BULBULUI CARDIAC, A TRUNCHIULUI ARTERIAL SI
SEPTAREA VENTRICULULUI PRIMITIV
A. Formarea septului spiral.
In lumenul bulbului cardiac apar doua proeminenete endocardice numite creste bulbare dreapta si
stinga. Acestea se unesc si formeaza septul spiral, care are trei parti:
-o parte inferioara ce participa la formarea septului interventricular membranos
-o parte mijlocie ce separa conul pulmonarei de conul aortei.
-o parte superioara ce formeaza septul aortico-pulmonar.
B.Separarea trunchiului arterial primitiv in aorta si pulmonara, se face prin intermediul partii
superioare a septului spiral (septul aortico-pulmonar). Trunchiul arterial primitiv are initial patru
valve (sau creste bulbare): anterioara, posterioara, dreapte si stinga. Septul aortico-pulmonar
imparte valvele dreapta si stinga in cite doua jumatati, astfel incit in final cele doua ostii arteriale
au fiecare cite trei valve.
3
C.Septarea ventriculului primitiv se face astfel: pe peretele inferior al ventriculului, apare o plica
endocardica numita septul interventricular, ce se dezvolta spre superior. Intre marginea sa libera si
septul intermediar se delimiteaza un orificiu numit foramen interventriculare.
Din fuziunea septului intermediar cu partea inferioara a septului spiral, se formeaza septul
membranos. Acesta inchide in final orificiul interventricular, definitivind separarea ventriculilor.
Configuratie externa
Clasic marimea cordului este comparata cu marimea pumnului drept al individului
respectiv. Aceasta comparatie este mai mult sugestiva decit fidela, marimea cordului
variind functie de tipul constitutional,virsta, stare fiziologica,eventuala patologie .
Cordul are fata sternocostala, fata pulmonara, fata diafragmatica, margine dreapta,
baza si virf.
Fata sternocostala este numita astfel datorita raportului sau cu sternul si coastele.
Pe acesta fata se pot observa atit atriile (in treimea superioara) cit si ventriculii (in cele
doua treimi inferioare).Componenta ventriculara este reprezentata in cea mai mare parte
de ventriculul drept si in mai mica parte de ventricului sting, cei doi ventriculi find
separati prin santul interventricular anterior (spunem ca inima dreapta este asezata
anterior fata de inima stinga). Prin sant trec artera interventriculara anterioara si vena
7
mare a inimii. Santul se termina la circa 1-2cm. in dreapta virfului inimii, determinind pe
marginea dreapta incizura virfului inimii.
Ventriculul drept se prelungeste superior si la stinga cu o regiune cu aspect conic numita
infundibulul sau conul arterei pulmonare. Aceasta regiune se continua cu trunchiul
arterei pulmonare.
Componenta atriala a fetei sternocostale este ascunsa in cea mai mare parte de emergenta
celor doua artere mari, aorta si pulmonara. Atriile sunt separate de ventriculi printr-un
sant circular incomplet anterior numit santul coronar. In jumatatea sa dreapta santul
contine artera coronara dreapta si vena mica a cordului iar in jumatatea stinga contine
artera circumflexa si sinusul coronar.
Spre baza cordului pe fata sternocostala ajung doua prelungiri atriale numite urechiusa
dreapta si stinga. Urechiusele acoperea extremitatile anterioare ale santului
atrioventricular si par a cuprinde originile vaselor mari- arterele aorta si pulmonara.
Intregul ansamblu este cunoscut sub numele de corona cordis. In corona cordis artera
aorta este la dreapta si posterior iar artera pulmonara la stinga si anterior. Aceste vase dau
senzatia ca se rasucesc apoi unul in jurul celuilalt.
Fata pulmonara este reprezentata numai de o mare parte din ventriculul sting. Aceasta
fata mai este numita si marginea obtuza a cordului (margo obtusis). Numele de fata
pulmonara se datoreaza raportului intim cu fata mediastinala a plaminul sting pe care
(inferior de hil) lasa impresiunea cardiaca.
Fata diafragmatica este orizontala si se sprijina pe centrul tendinos al diafragmei. Este
formata in cea mai mare parte de catre ventriculul sting si in mai mica parte de catre
ventriculul drept. Cei doi ventriculi sunt separati prin santul interventricular posterior
prin care trec artera interventriculara posterioara si vena medie a cordului. Pe fata
diafragmatica locul in care santul coronar se intersecteaza cu santul interventricular
posterior se numeste crucea cordului ( crux cordis).
Procentul in care unul sau altul dintre ventriculi iau parte la formarea fetelor cordului este
foarte variabil. Nu de putine ori repartitiile procentuale sunt mai echilibrate sau
procentajele chiar inversate fata de situatiile descrise.
Marginea dreapta separa spre partea dreapta fata sternocostala a ventriculului drept de
fata diafragmatica a aceluiasi ventricul. Este mai evidenta la cadavru decit la omul viu.
Incepe in dreptul venei cave inferioare si se termina la virful cordului, fiind intrerupta de
incizura virfului cordului. La nivelul acestei incizuri santurile interventriculare se pot
continua unul cu celalalt iar arterele interventriculare se pot anastomoza.
Exista o confuzie intre notiunea anatomica si cea radiologica de margine dreapta.
Radiologic marginea dreapta este segmentul atrial cuprins intre terminatiile celor doua
vene cave, pe radiografia toracica de fata.
Baza cordului este reprezentata in cea mai mare parte de fata posterioara a atriului sting
in care se varsa cele patru vene pulmonare si in mai mica masura de partea sinusala a
atriului drept.Limita dinte cele doua atrii se identifica cu greutatae si poarta numele de
sant interatrial.
atrioventricular (in unghiul anterior al trigonului). Sub endocardul acestei regiuni vine
dinspre crux cordis artera nodulului atrioventricular. (Tendonul Todaro este o structura
fibrocartilaginoasa , inconstanta , subendocardica de 0,5-1cm lungime si 1-2 mm grosime
ce se intinde de la virful trigonului fibros drept si se indreapta spre orificiul venei cave
inferioare, la care insa nu ajunge epuizindu-se in spatiul subendocardic. Uneori
corespunzator acestei structuri exista o trabecula musculara ce prelungeste bratul
inferior al limbului fosei ovale, si care preia numele de tendon Todaro. )
Sinusul aortic non coronarian, impreuna cu centrul fibros al inimii(trigonul fibros drept)
ridica in atriul drept o proeminenta numita torusul aortic.
Comisura dintre cuspidele septala si anterioara ale valvei tricuspide ( uneori
numai originea cuspidei septale) imparte partea membranoasa a septului interventricular
(pars membranaceea septi) in doua segmente:
- segmentul superior (inconstant), apartine atriului drept si formeaza septul
membranos atrioventricular. Acest sept separa atriul drept de vestibulul aortei
(ultima parte a compartimentului de ejectie al ventriculului sting). Dimensiunea sa
este de circa 0,5cm. patrati.
- segmentul inferior apartine ventriculului drept si formeaza septul membranos
interventricular. Acest sept se gaseste imediat sub inelul orificiului tricuspid , are
circa 0,5 cm. patrati in suprafata si separa ventriculul drept de vestibulul aortei.
Peretele anterior al atriului drept corespunde orificiului atrioventricular drept- tricuspid.
Ventriculul drept
Comparind aspectul celor doi ventriculi observam ca in timp ce ventriculul sting are
aspectul unui con cu virful in jos si prin masivitatea si simetria lui pare principalul
element arhitectonic in structura inimi, ventriculul drept are o aparenta mai putin masiva,
este mai asimetric si pare infasurat pe partea dreapta si anterior de ventriculul sting.
Clasic pentru ventriculul drept se descriu un perete anterior, unul posterior sau
posteroseptal si un perete septal.
Cavitatea ventriculului drept incepe de la inelul atrioventricular, coboara pina aproape de
virful inimii si se termina apoi anterioro-superior si la stinga cu conul de origine al arterei
pulmonare. Respectind acest aspect general, cavitatea ventriculului drept este
subimpartita intr-un compartiment initial de primire sau de receptie a singelui si un
compartiment distal de evacuare a singelui ventricular. In compartimentul de receptie
peretii ventriculari sunt acoperiti cu trabecule musculare ( fascicule musculare dispuse in
retea, ce se insera in general cu ambele extremitati pe peretele ventricular si au centrul
liber). Asupra rolului acestor trabecule opiniile nu converg in literatura de specialitate,
oscilind de la premiza ca ele incetinesc curgerea singelui pina la supozitia ca ele maresc
minutvolumul. Pornind de la notiuni de filogeneza noi credem ca merita amintit rolul
initial al acestor trabecule de a realiza curgerea laminara a singelui in ventriculul unic,
impiedicind astfel amestecarea singelui oxigenat cu cel neoxigenat la cordul tricameral.
Credem de asemenea ca nu este lipsita de interes asemanarea dispozitiei acestor trabecule
cu barele de contravintuire din structura turnului Effel, bare care unesc nervurile stilpilor
de rezistenta. Sugeram astfel, prin comparatia cu un element arhitectural ca procesele
evolutive au implicat trabeculele intr-o structura de rezistenta a cordului ce solidarizeaza
bazele muschilor papilari cu virful si peretii cordului. In acest fel fortele ce se aplica
10
asupra planului ventil al cordului se transmit prin cordajele tendinoase si muschii papilari
la reteaua trabeculara si isi gasesc punctul de sprijin dar si originea in miocardul de lucru.
Revenind la ventriculul drept compartimentul de evacuare are peretii netezi si are o
forma conica, de unde si numele sau de conul arterei pulmonare. Embriologic acest
segment este o parte din bulbul cardiac iar asupra faptului ca are peretii netezi parerile
sunt unanime- acest aspect creste viteza singelui la iesirea din ventricul.
Limita dintre compartimentul de receptie si cel de evacuare poate fi conturata astfel:
marginea inferioara a cuspidei anterioare, muschiul papilar anterior si o trabecula
musculara proeminenta in partea inferioara a septului interventricular , numita trabecula
septomarginala. Distal aceasta trabecula se desprinde de pe sept si ajunge ca o punte la
baza muschiului papilar anterior devenind bandeleta moderatoare. In grosimea trabeculei
septomarginale se gaseste ramura dreapta a fasciculului Hiss.
In privinta rolului bandeletei moderatoare noi sugeram implicarea acesteia in
omogenizarea contractiei celor doi ventriculi.
Data fiind importanta defectelor septale ventriculare consideram oportuna explicarea
unor termeni intilniti in literatura clinica de specialitate:
-septul membranos interventricular este asa cum am precizat la atriul drept un segment
din pars membranaceea septi cu suprafata de circa 0,5cm. patrati situat imediat inferior de
comisura dintre cuspida anterioara si cea septala.
-sept trabecular este partea din septul interventricular situata inferior si posterior de
trabecula septomarginala si acoperita bineinteles de trabecule musculare. Corespunde
compartimentului de receptie a singelui in ventriculul drept.
-septul conal apartine compartimentului de ejectie al ventriculului drept, se gaseste
deasupra trabeculei septomarginale si corespunde treimii anterioare a crestei septului
interventricular pe care este asezat conul arterei pulmonare.
Muschii papilari sunt proeminente musculare relativ conice, unice sau multiple, cu baza
fixata pe unul dintre peretii ventriculari. Virful lor reprezinta originea unor formatiuni
numite foarte sugestiv corzi tendinoase.
Acestea se prind cu extremitatea opusa pe cuspidele atrioventriculare (de unde si numele
de corzi tendinoase adevarate).
In ventriculul drept muschii papilari prezinta o mare variabilitate cu privire la numar,
dimensiuni , pozitie si dispozitia cordajelor tendinoase.
Corespuzator peretelui ventricular anterior, cel mai frecvent exista un muschi papilar
anterior unic, usor de recunoscut prin faptul ca la baza sa se termina bandeleta
moderatoare si nu rareori muschiul este mentinut in pozitie prin prezenta unor cordaje
tendinoase false ( in sensul ca acestea nu se insera pe cuspide ci solidarizeaza muschiul
cu pereteii anterior sau septal).
Corespunzator peretelui posteroseptal se descrie clasic un singur muschi papilar
posterior. In cazurile cind acesta exista cu adevarat este un muschi voluminos, cu virful
ramificat. Nu de putine ori intilnim insa un grup papilar posterior, format din doi sau trei
muschi papilari , avind bazele unite sau separate. Nu reprezinta o surpriza situatia in care
papilarul posterior lipseste iar corzile tendinoase care i-ar fi corespuns se insera direct sau
prin mici proeminente conice pe peretii ventriculari septal si posterior .
Apartinind peretelui septal destul de rar exista un muschi papilar septal bine
individualizat.
11
12
Unei cuspide i-se descriu: o baza (zona bazala), o margine libera, densa (rugoasa) si
intre acestea o zona intermediara translucida sau clara.
Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul in care se insera:
cordaje pentru marginea libera, pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona
comisurala. Exista si cordaje false care pleaca de pe peretele posterior imediat sub
originea cuspidei si se insera in partea bazala a cuspidei posterioare. Mai exista si cordaje
false care leaga muschii papilari de pereti sau cordaje false foarte subtiri care unesc
diferite portiuni de perete ventricular. De pe papilarul anterior corzile tendinoase se
distribuie in general cuspidei anterioare si posterioare. De pe papilarul posterior corzile
tendinoase se distribuie in general cuspidei posterioare si septale. De pe sept corzile
tendinoase ajung la cuspida septala si anterioara.
Daca privim valva functional, cuspidele anterioara si posterioara sint atasate si solidare
peretilor mobili ai ventriculului drept, reprezentind partea asa zis murala a valvei, pe
cind cuspida septala este atasata si solidara peretelui relativ imobil- septul
interventricular. Aceastsa dihotomie a arhitecturii valvulare merita luata in consideratie
atit in aprecierile fiziologice cit mai ales in procedeele chirurgicale.
Valva trunchiului pulmonar este formata din trei valvule semilunare care se prind cu
marginea fixa pe un inel valvular.(Unii autori numesc si valvulele semilunare cuspide sau
incorect tradus din limba engleza cuspe. De fapt in latina cuspid inseamna in forma
de cuib si numele se potriveste mai mult valvulelor semilunare.In traditia europeana insa
se foloseste denumirea de cuspida mai mult pentru valvulele atrioventriculare).
Valva pulmonara separa compartimentul de ejectie al ventriculului drept
(conul arterei pulmonare sau infundibulul) de trunchiul arterei pulmonare si impiedica
reintoarcerea singelui in ventricul.
Valvulele semilunare sunt : una anterioara si doua posterioare- dreapta si stinga. Fiecare
valvula limiteaza impreuna cu peretele trunchiului pulmonar un spatiu cu aspect de cuib
de rindunica numit sinus valvular. La jumatatea marginii libere a fiecarei valvule se
gaseste de obicei un mic nodul valvular, care imparte marginea libera in doua jumatati
numite lunule.
Inferior de fiecare comisura se gaseste cite un spatiu subcomisural triunghiular-drept,
sting si posterior. Aceste spatii sunt ocupate de structuri cu aspect membranos, ce contin
o mare cantitate de tesut conjunctiv fibros si elastic. Prin intermediul lor inelul pulmonar
este ancorat de miocardul infundibular.
Inelul valvular pulmonar este solidarizat posterior de inelul valvular aortic prin fascicule
scurte de tesut conjunctiv dens.Acest tesut realizeaza o adevarata simfiza aorticopulmonara ce solidarizeaza spatiul subcomisural dintre sinusurile pulmonare posterioare
cu spatiul subcomisural dintre sinusurile aortice coronariene. Aceasta simfiza aorticopulmonara este numita in multe tratate tendonul infundibular sau ligamentul conal.
Atriul sting are un aspect interior marcat de originea sa embriologica: cea mai mare parte
se formeaza prin incorporarea venelor pulmonare. In consecinta va avea peretii netezi.
Numai o mica parte provine din atriul primitiv. Aceasta parte este reprezentata de
13
auriculul sting impreuna cu un mic teritoriu vecin. In consecinta prezinta rari muschi
pectinati si citeva fascicule musculare ce patrund in urechiusa stinga.
Atriul sting este partial acoperit de atriul drept fata de care se gaseste posterior si la
stinga. In acest fel se explica de ce atriul sting formeaza peretele posterior al sinusului
transvers pericardic. Mai precizam aici un alt raport cu mare importanta clinica si anume
raportul posterior al atriului sting cu esofagul toracic. Cavitatea atriului sting are un
aspect globulos, septul interatrial reprezentind partea dreapta a peretelui anterior atrial.
Septul interatrial este asezat oblic intre planul frontal si cel sagital. Pe sept se gaseste o
cuta endocardica cu aspect falciform (concav) numita valvula fosei ovale-falx septi.
Aceastavalvula are concavitatea indreptata spre anterior . Daca transiluminam septul
interatrial observam ca falx septi se gaseste anterior de fosa ovala fapt ce sugereaza
orientarea oblica spre anterior a orificiului secund prin peretele interatrial in viata
intrauterina.
Pe peretele posterior al atriului sting se deschid venele pulmonare prin patru orificii
asezate in doua perechi. Destul de frecvent orificiile de aceeasi parte pot fuziona. Mai rar
pot fuziona si orificiile din partea opusa.
La unirea peretelui anterior cu cel lateral se gaseste comunicarea cu auriculul sting
(urechiusa stinga).
Baza atriului sting este formata in cea mai mare parte de orificiul atrioventricular sting.
Daca privim inima cu ochii unui arhitect, ventriculul sting pare principala cavitate a
inimii: are pretii cei mai grosi (8-12mm.), forma cea mai simetrica- de con cu virful in
jos, trabeculele musculare foarte bine reprezentate, solidarizind bazele muschilor papilari
atit intre ele cit si cu peretii ventriculari. Si functional ventriculul sting, care impinge
singele in marea circulatie, este pompa principala.
Iata citeva observatii cu privire la aspectul intern al ventriculului sting:
-pe septul interventricular o parte dintre trabecule par uneori absorbite partial in sept,
aceste trabecule pornesc de la virf si se termina in radacina aortei.
O astfel de dispozitie sugereaza ca radacina aortei devine solidara prin intermediul
sistemului trabecular septal cu dinamica virfului cordului.
-reteaua trabeculara la virful cordului este extrem de bine reprezentata, ca o retea de
legatura pe deoparte intre bazele muschilor papilari si pe de alta parte intre papilari, virful
si peretii ventriculului.
-probabil cu aceeasi functie ca in ventriculul drept, aceste trabecule transmit presiunile
exercitate pe inelul mitral de-a lungul cordajelor tendinoase si muschilor papilari spre
virful si peretii inimii.
-in sfirsit o ultima observatie este aceea ca inelul aortic si inelul mitral sunt solidarizate
prin intermediul cortinei aortice si continuitatii mitro-aortice (vom reveni cu descrierea).
In concluzie aceste observatii anatomice contribuie la explicarea unui aspect al dinamicii
ventriculare: in timpul contractiei ventriculare se micsoreaza atit diametrul transversal al
ventriculului ( prin contractia fibrelor circulare ale miocardului) cit si diametrul
longitudinal ( prin coborirea planului ventil al inimii-plan din care fac parte si cele doua
orificii).
Daca sectionam transversal cordul la nivel ventricular, se observa ca ventriculul drept
pare infasurat peste ventriculul sting.
14
Ventriculul sting ocupa pe fata sternocostala a inimii o suprafata mai mica decit
ventriculul drept, pe fata diafragmatica o suprafata mai mare decit ventriculul drept iar
fata pulmonara (sau marginea obtuza a cordului ) este reprezentata in intregime de
ventriculul sting.
Afirmatia clasica pentru anatomisti este ca in ventriculul sting exista doi muschi
papilari- anterior si posterior. In realitate de multe ori este vorba despre un grup papilar
anterior si unul posterior, conurile musculare fiind mai mult sau mai putin reunite prin
baze si ramificate spre virf. Cordajele tendinoase ce pleaca de pe virfurile muschilor
papilari se insera pe ambele cuspide ale orificiului mitral.
Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: cuspida anteromediala (sau pe scurt
anterioara), este numita in clinica si marea cuspida mitrala.
Datorita raporturilor sale cu radacina aortei este foarte sugestiva denumirea de cuspida
aortica.
Cea de a doua cuspida este dispusa posterolateral si numita pe scurt cuspida
posterioara. Solidaritatea sa in dinamica cu peretele ventricular ii indreptateste numele de
cuspida murala.
Marginea libera a cuspidei anterioare impreuna cu regiunea din septul interventricular
care se opune acestei margini delimiteaza un orificiu ce subimparte cavitatea ventriculara
intr-un compartiment inferior de receptie
( cu pereti neregulati datorita prezentei trabeculelor musculare ) si un compartiment
superomedial de ejectie( cu peretii netezi). In partea sa terminala compartimentul de
ejectie isi schimba directia spre dreapta si superior iar endocardul sau practic muleaza
treimea medie a crestei septului interventricular. Aceasta ultima portiune a
compartimentului de ejectie, cu o podea aproape transversala, situata imediat sub inelul
aortic isi justifica numele de vestibul aortic.
Valva atrioventriculara stinga, bicuspida sau mitrala (complexul valvular
mitral) impiedica revenirea singelui in atriul sting si este formata din: inelul
atrioventricular sting, cuspida anterioara si cea posterioara, cordajele tendinoase si
muschii papilari anterior si posterior.
Orificiul mitral are circumferinta de 7-9cm.
Inelul atrioventricular este situat in dreptul unui pliu circular unde in vide supra
endocardul atrial se continua cu endocardul celor doua cuspide. Segmentul acestui pliu
situat in unghiul dintre aorta si atriul sting, la baza cortinei aortice, defineste
continuitatea mitroaortica.
In profunzimea acestui pliu circular, similar cu situatia intilnita la tricuspida, conjunctivul
din axul cuspidelor diverge in miocardul atrial si ventricular realizind astfel cea mai mare
parte a inelului atrioventricular. Inelul mitral are insa in structura sa si fila coronaria (vezi
inelul tricuspid). Din cornul anterior al trigonului fibros sting exista uneori o fila
coronaria anterioara, scurta. Din cornul posterior sting al aceluiasi trigon pleaca o fila
coronaria ce patrunde in continuitatea mitroaortica unde se intrepatrunde cu fila
coronaria ce pleaca din trigonul drept. (fila coronaria ale continuitatii
mitroaortice).Din cornul posterior al trigonului drept pleaca o fila coronaria posterioara
15
spre jumatatea posterioara a inelului mitral. In acest fel la baza cortinei aortice, in
continuitatea mitroaortica, inelul mitral este bine definit si elastic.
Ca si in partea dreapta, fila coronaria nu circumscriu intregul inel mitral.
Aspectul cuspidelor atrioventriculare este foarte variabil.
Daca decupam cuspidele de pe inel observam ca si la ventriculul drept ca ele formeaza un
val membranos continuu.Aceasta continuitate este marcata de incizuri mai adinci care
definesc comisurile si de incizuri mai putin adinci care separa lobuli valvulari. Altfel
spus, comisurile nu sunt zone de intrerupere ci de continuitatae unde insa valul
membranar are dimensiuni mai reduse. Exista o zona comisurala anterolaterala si una
posteromediala.
Cuspida anterioara este mai mare, semicirculara cu incizuri mici si inconstante. Cuspida
posterioara este mai mica si are doua incizuri aproape constante, ce o subimpart in trei
lobuli.
Unei cuspide i-se descriu: o baza (zona bazala), o margine libera, densa (rugoasa) si
intre acestea o zona intermediara translucida sau clara.
Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul in care se insera:
cordaje pentru marginea libera ,pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona
comisurala si pentru zona incizurilor. Exista si cordaje false care pleaca de pe peretetii
ventriculari si se termina tot pe pereti. Uneori corzile extreme ce pleaca de pe papilarul
anterior si se insera pe marginile cuspidei anterioare sunt groase, cu aspect muscular.
Corzile tendinoase ce pleaca de pe un muschi papilar se insera dominant pe cuspida
corespunzatoare, dar ajung si pe cuspida opusa.
Muschii papilari sunt reprezentati dupa cum am vazut mai degraba de grupuri papilare,
anterior (cu originea pe peretele sternocostal) si posterior (cu originea pe peretele
diafragmatic).
Valva aortica se gaseste la limita dintre vestibulul aortei si aorta ascendenta. Ea impiedica
intoarcerea singelui in ventriculul sting. Este o structura complexa formata din trei
valvule semilunare si un inel fibros pe care acestea se insera.
Valvulele semilunare, doua anterioare-stinga si dreapta si una posterioara delimiteaza
impreuna cu peretele aortic sinusurile aortice. Cea mai fericita denumire pentru
sinusurile aortice este in functie de originea arterelor coronare. Astfel exista un sinus
coronarian drept, un sinus coronarian sting si un sinus posterior noncoronarian. La fel
ca la valva pulmonara, si aici exista noduli si lunule. Limita superioara a sinusurilor este
marcata de o proeminenta a peretelui aortic numita creasta supravalvara.
Ostiile arterelor coronare (orificiile de origine) se gasesc in partea superioara a
sinusurilor, frecvent sub creasta supravalvara dar pozitia si numarul acestor orificii poate
fi variabil.
Inelul aortic este reprezentat de o condensare de fibre conjunctive in peretele aortic in
dreptul careia se insera marginea fixa a fiecarei valvule semilunare. El nu are aspectul
unui cerc ci este format din trei segmente de cerc, concave superior si reunite la nivelul
unor comisuri valvulare (si valvulele semilunare se reunesc formind un unghi deschis
inferior la nivelul acestor comisuri). Forma sa este descrisa in general ca sinuoasa sau
crenelata. Foarte sugestiva pentru inelul aortic este comparatia cu o coroana cu trei
virfuri, virfurile fiind reprezentate de comisuri.
16
Fiecare sinus aortic bombeaza spre exterior asfel incit originea aortei poate fi identificata
prin prezenta dilatatilor sinusale. Ansamblul acestor dilatatii formeaza bulbul aortei.
Bulbul este situat deasupra inelului aortic.
Valva aortica se gaseste intr-o regiune mai larga, cu structuri intricate care este denumita
foarte inspirat radacina aortei. In literatura de specialitate opiniile difera in privinta
structurilor ce formeaza radacina aortei. Daca adaugam la aceasta si dificultatile reale de
evidentiere anatomica ale structurilor zonale intelegem de ce termnul radacina aortei de
multe ori mai mult evita sa spuna lucrurilor pe nume decit sa le lamureasca.
Pentru inceput sa introducem o notiune care nu este intilnita in tratatele de specialitate si
anume aceeea de creasta a septului interventricular. Ajungem la aceasta structura daca
decupam septul interventricular din ansamblul cardiac si observam creasta acestuia ce
poate fi subimpartita in trei parti:
-treimea anterioara sustine conul pulmonarei
-treimea medie formeaza podeaua vestibulului aortic si da insertie unei parti din radacina
aortica
-treimea posterioara formeaza spre dreapta o parte din podeaua atriului drept si spre
stinga sustine septul interatrial.
Dupa acest preambul vom prezenta in continuare structurile ce compun radacina aortei.
Sub fiecare comisura exista un spatiu subcomisural membranos (spatiile intervalvulare
ale lui Henle), cu aspect triunghiular. Exista trei astfel de spatii prin intermediul carora
inelul aortic se leaga de structurile vecine:
- intre sinusul coronarian drept si sinusul noncoronarian exista spatiul
subcomisural drept reprezentat de pars membranaceea septi. Aceasta leaga inelul
aortic de teimea mijlocie a crestei septului interventricular. Fibrele sale
conjunctive, dupa un scurt traect se pierd in grosimea miocardului septal. Pe
partea externa a septului membranoas se gaseste asa cum am aratat deja, comisura
anteroseptala a valvei tricuspide. Aceasta comisura imparte spatiul intervalvar
Henle drept intr-o regiune superioara numita septul atrioventricular si o regiune
inferioara numita septul membranos interventricular. In baza acestui sept, ajung
subendocardic fibre musculare ce continua trabeculele absorbite in peretele septal
al ventriculului sting.
- Intre sinusul coronarian drept si cel coronarian sting se gaseste spatiul
subcomisural anterior. Aceasta structura membranoasa leaga inelul aortic de
creasta septului interventricular. Pe fata sa externa un fascicul de tesut conjunctiv
dens (simfiza aortico-pulmonara) leaga radacina aortei de inelul pulmonarei.
- Intre sinusul coronarian sting si cel noncoronarian spatiul membranos
subcomisural sting se numeste septul intervalvar-cortina aortica si se termina
inferior la continuitatea mitro-aortica, corespunzind partii mijlocii a cuspidei
anterioare mitrale. Practic cortina aortica solidarizeaza inelul aortic cu cel mitral.
Aceste structuri membranoase subcomisurale solidarizeaza inelul aortic la septul
interventricular si inelul mitral.
17
Nu este descris in tratatele de specialitate, dar inelul aortic insusi se leaga prin tracturi
conjunctive, in partile sale inferioare de creasta septului interventricular. Aceste tracturi
se pierd rapid in grosimea miocardului. Uneori tracturile conjunctive pot suferi
transformari fibrocartilaginoase.
Sinusurile aortice sunt ancorate suplimentar la miocardul de lucru prin intermediul
celor doua trigoane fibroase ce apartin scheletului fibros al inimii: sinusul coronarian
sting este mulat de trigonul fibros sting si prin intermediul sau aorta este fixata la
ventriculul sting si la inelul mitral.Sinusul noncoronarian este mulat de trigonul fibros
drept. Prin intermediul sau aorta este fixata de treimea posterioara a crestei septului
interventricular,de inelul mitral si de cel tricuspidian.
In concluzie merita sa subliniem faptul ca majoritatea componentelor scheletului fibros
inconjoara de fapt originea aortei. Altfel spus radacina aortei este o regiune integrativa,ce
solidarizeaza si face sa lucreze impreuna atit structurile prin care singele intra in inima cit
si cele prin care singele paraseste inima.
STRUCTURA CORDULUI
Vom prezenta in acest capitol epicardul si endocardul, miocardul de lucru, scheletul
fibros al inimii si tesutul excitoconductor.
Epicardul este de fapt lama viscerala a pericardului seros. Histologic este un mezoteliu.
Spatiul subepicardic contine tesut conjunctivo-adipos
( subepicardic se pot forma depozite adipoase ce uneori ajung la dimensiuni
impresionante, mai ales de-a lungul vaselor coronare), contine terminatii nervoase libere
(epicardul are numerosi receptori pentru durere) si vase limfatice.
Endocardul este de fapt continuarea endocardiaca a endoteliului marilor vase ce pleaca si
vin la inima. Si in cazul sau exista un spatiu subendocardic, cu un continut asemanator
celui subepicardic, in plus remarcam aici celule ale tesutului excitoconductor si fibre
musculare subendocardice si prezenta tesutului conjunctiv lax. Valvele atrioventriculare
sunt de fapt pliuri endocardice ce acoperea pe ambele fete o lama de tesut conjunctiv
fibros-lamina fibrosa.Ca si epicardul si endocardul este bine inervat senzitiv.
Miocardul atrial este mai subtire decit cel ventricular. Este format din fibre musculare
superficiale si fibre musculare profunde. Fibrele superficiale realizeaza un sistem de anse
ce solidarizeaza cele doua atrii. Fibrele musculare profunde sunt proprii fiecarui atriu.
In legatura cu organizarea miocardului ventricular exista numeroase opinii in literatura
de specialitate, nici una insa suficient de bine argumentata. Se accepta in mare ca exista
un strat superficial ce trece de la un ventricul la altul si care la virful inimii se rasuceste si
patrunde in profunzime, formind vortex cordis. Exista un strat muscular mijlociu bine
reprezentat in ventriculul sting
Exita si un strat muscular profund specific fiecarui ventricul. Aceasta clasificare este
insa foarte departe de a epuiza subiectul ahitecturii miocardice.
18
conducere mai mica decit miocitii de lucru) precum si fibrele Purkinje (asezate
subendocardic). Fibrele sunt alcatuite din celule musculare modificate, mononucleate si
cu diametru mare - 30 microni. Au viteza de conducere mai mare decit miocardul de
lucru.
Celulele de tranzitie se gasesc atit in periferia nodulilor cit si in traseele internodale
realizind practic intermedierea legaturii intre celulele P si celulele Purkinje.
Sistemul excitoconductor are urmatoarele componente: nodulul sinoatrial, nodulul
atrioventricular, fasciculul Hiss cu o ramura dreapta si una stinga. Ambele ramuri se
continua cu reteaua Purkinje, fibrele acesteia conectindu-se la miocitii de lucru. Pe de
alta parte mentionam ca desi pe preparatele microscopice se evidentiaza prezenta
inervatiei extrinseci in vecinatatea nodulului sinoatrial, nu au fost evidentiate cuplaje
directe intre fibrele nervoase vegetative si celulele P. De asemenea in literatura nu am
gasit descrise placi motorii intre inervatia extrinseca si cardiomiocitii de lucru.Fibrele
nervoase amielinice apartinind ambelor sisteme simpatic si parasimpatic se termina in
vecinatatea miocitilor ( Grays anatomy, ed.37, pg. 558).
Nodulul sinoatrial este considerat peacemakerul cardiac pricipal fiind responsabil de
existenta ritmului sinusal. El este situat subepicardic anterior de orificiul venei cave
superioare, la limita dintre partea sinusala si cea primitiva a atriului drept si este format
din celule P si celule intermediare. Are forma variabila, de multe ori ovoidala, o lungime
de 1-2 cm. si o grosime de 2-3mm. Poate fi identificat urmarind locul unde se termina
artera nodulului sinoatrial. Aceasta artera poate fi unica sau multipla, cu originea de
obicei in primii doi centrimetri ai arterei coronare drepte sau ai arterei circumflexe a
cordului. Clasic se considera ca artera nodulului sinoatrial se termina in centrul acestuia.
Pe disectile noastre am observat insa ca artera face o ansa in vecinatatea nodulului si din
aceasta ansa pleaca ramuri in palisada ce cuprind nodulul pe toata suprafata sa.
Nu exista cai specializate de conducere internodale sau interatriale
( Grays Anatomy, 39 edition, pg. 1012) . Caile internodale care vor fi prezentate in
acest capitol ca si sistem de conducere internodal au fost descrise mai mult
electrofiziologic decit morfologic .
Asadar impulsul electric generat de principalul pacemaker al inimii ajunge la nodulul
atrioventricular din aproape in aproape, prin miocitii de lucru atriali. Intre momentul
formarii impulsului electric in nodulul sinusal si momentul in care acesta ajunge la
miocitii de lucru ventriculari si ii stimuleaza, exista un interval de timp ce explica de ce
contractiile atriale si cele ventriculare nu se petrec simultan ci succesiv.
Nodulul atrioventricular se gaseste tot in atriul drept, de data aceasta situat
subendocardic in aria trigonului Koch (de spre care am vorbit la atriul drept). Are forma
ovala, circa 1cm lungime si 2-3mm. grosime. Polul posterosuperior este asezat
subendocardic iar cel anteroinferior patrunde in miocardul atrial in vecinatatea septului
membranos.
Artera nodulului atrioventricular provine fie din coronara dreapta, fie din circumflexa si
are originea la crucea cordului. In aria trigonului Koch face o ansa din care pleaca 3-4
ramuri in palisada ce abordeaza nodulul.
21
Sistemul de conducere atrial cuprinde patru cai . Acestea sunt: fasciculul interatrial
Bachmann, si fasciculele internodale anterior, mijlociu si posterior.
Fasciculul Bachmann este descris ca un fascicul subtire de fibre musculare ce uneste
anterior (fascicul anterior) cele doua atrii in vecinatatea orificiului venei cave superioare
pina in partea anterosuperioara a atriului sting.
Exista insa si alte fascicule interatriale (numite inferioare), cele mai multe dintre acestea
se gasesc in santul interatrial deasupra locului in care sinusul coronar perforeaza peretele
atriului drept.
Variabilitatea mare a legaturilor interatriale, privita sub toate aspectele
( existenta, pozitie, numar, grosime) ar putea eplica de ce numai la unele persoane se
produc tulburari de conducere interatriale.
Fasciculele internodale anterior, mijlociu si posterior pleaca de la nodulul sinoatrial,
coboara pe fata dreapta a septului interatrial si converg apoi in nodulul atrioventricular.
Asupra structurii, configuratiei, pozitiei (si chiar existentei) lor exista insa discutii.
Precizam ca aceste cai au fost descrise mai mult electrofiziologic decit morfologic.
Sindromul Wolf-Parkinson White (WPW) se datoreaza prezentei unor fascicule de
miocard slab reprezentate, situate subepicardic, ce unesc miocardul atrial cu cel
ventricular de-a lungul santului atrioventricular.
Inima ca organ endocrin
Inca din 1956 se cunostea ca majoritatea miocitilor atriali contineau asanumitele granule
specifice atriale. Foarte curind s-a ajuns la concluzia ca aceste granule sunt rezultatul
22
unei functii secretorii. Iata cum studiile de morfologie au dus la o modificare radicala a a
imaginii cordului, care este vazut acum nu numai ca o simpla pompa centrala ci si ca un
organ endocrin cu importante functii regulatoare pe sistemul vascular si chiar pe cel
renal. Cardiomiocitii au patru proprietati fundamentale: excitatia, conducerea, contractia
si secretia. Este rezonabil sa consideram ca toate aceste functii sunt cuplate. (Biologically
active atrial peptides,M.Brenner, 1987).
In privinta secretiei putem spune ca exista un grupde substante depistate ca secretate de
catre cardiomiociti, atit cei atriali cit si cei ventriculari. Aceste substante sunt hormoni
peptidici care au o echivalenta structurala dar o origine genetica distincta.
Aceste substante sunt:
-peptidul atrial natriuretic (ANP engl.)
-peptidul cerebral natriuretic( BNP-brain natriuretic peptid sau GC-B). Se numeste asa
pentru ca a fost descoperit initial in creierul de porc.
-peptidul natriuretic de tip C (CNP)
Aceste substante sunt secretate atit de miocitii atriali cit si de cei ventriculari.ANP in
special de cei atriali iar BNP in special de cei ventriculari. CNP este prezent insa intr-o
mare varietate de tesuturi (hormon paracrin).
Actiunile acestor substante sunt in principal: scaderea rezistentei vascualre periferice,
scaderea presiunii venoase centrale, cresterea natriurezei si a diurezei.
BNP este cosecretat impreuna cu un fragment terminal de aminoacid , inactiv biologic,
numit NT-pro BNP.
Timpul de injumatatire al lui BNP este mai lung decit al ANP, iar NT-pro BNP are cel mai
lung timp de injumatatire. Acest fapt face ca NT-pro BNP sa fie preferat pentru testele
sanguine de diagnostic.
Nivelul sanguin al BNP si al NT-pro BNP este utilizat pentru diagnosticarea insuficientei
cardiace acute.
Arterele cordului
Consideratii generale
Din punct de vedere al vascularizatiei am putea spune ca inima este domeniul regulilor
incalcate. Este locul in care fenomenele se intimpla dupa reguli de la care exista
intotdeauna xceptii. Poate mai mult decit la oricare alt organ, variabilitatea individuala in
cazul distributiilor vasculare poate fi responsabila de limita dintre viata si moarte.
-La o prima vedere, cordul pare un teritoriu vascular independent, izolat de celelalte
organe. In realitate, exista anastomoze cu diametru mic situate in plexul vascular
subepicardic, realizate cu ramuri de calibru redus din arterele pericardofrenice,
esofagiene, bronsice, toracica interna si mediastinale.
Mai mult- spatiul subepicardic are capacitati angioformatoare. De exemplu epiploonul
mare suturat aici stabileste anastomoze la nivel arteriolar cu plexul subepicardic. Este
posibil ca si alte teritorii cardiace sa aiba potente angioformatoare.
23
25
Venele cordului
Considerente generale
Si pentru teritoriul venos variabilitatea este o regula generala. La cordul fetal
anastomozele intervenoase sunt mai bine reprezentate decit cele interarteriale, ele scad
dupa nastere dar ramin mai bine reprezentate si la adult.
Si pentru sistemul venos sunt descrise anastomoze cu vene extracardiace corespunzatoare
arterelor (vezi) si cu vasa vasorum ale arterelor mari.
Exista anastomoze arteriovenoase si exista vene ce se deschid direct in cavitati.
In general colateralele arterelor principale sunt flancate de doua vene. Pentru arterele
mari exista in mod obisnuit o singura vena corespunzatoare.
Majoritatea venelor principale prezinta valvule la locul de varsare.
Sistemul venos al cordului este reprezentat in principal de: sinusul venos, vena mare a
inimii, vena medie a inimii, vena mica a inimii, vena marginii stingi, vena posterioara a
ventriculului sting, vena oblica a atriului sting,venele cardiace mici si venele cardiace
anterioare.
Sinusul coronar (vezi dezvoltarea) este cea mai mare vena a inimii. Se gaseste in
jumatatea stinga a santului coronar, subepicardic, pe fata diafragmatica, situat superior de
artera circumflexa. Uneori acopera ramura pentru nodulul atrioventricular a artereri
circumflexe. Extremitatea terminala a sinusului ajnge la crucea cordului, intr-o masa de
tesut adipos si patrunde in peretele atriului drept. Ostiul sinusului este flancat pe partea
dreapta de o valvula incompleta numita valvula ostiului sinusului coronar.
Sinusul dreneaza circa doua treimi din debitul venos coronarian. La originea sa sinusul
primeste vena mare. In dreptul crucii cordului se varsa in sinus vena medie si vena mica a
inimii. In treimea medie a sinusului se varsa vena oblica a atriului sting si vena
posterioara a ventriculului sting.
Vena mare a inimii incepe in regiunea apexului, uneori avind chiar traseul arterei
recurente. Urca in santul interventricular anterior, unde are raport variabil cu artera
descendenta anterioara.Trece peste ramurile din coronara stinga , intra in jumatatea stinga
a santului coronar si se termina fara limita aparenta in extremitatea stinga a sinusului
coronar.Uneori primeste o vena distincta a marginii obtuze. Alteori aceasta vena se varsa
direct in sinusul coronar. Dreneaza singele venos din teritoriile vecine.
Vena medie a inimii ocupa santul interventricular posterior. In apropierea virfului inimii
se poate anastomoza cu vena mare. Se termina in sinusul coronar, in vecinatatea crucii
cordului.
Vena mica a inimii se gaseste in partea dreapta a santului coronar. Inconjoara marginea
dreapta a inimii, ajunge pe fata diafragmatica si se termina in sinusul coronar.
29
Vena oblica a atriului sting are originea pe fata posterioara a atriului sting in vecinatatea
varsarii venelor pulmonare stingi, unde continua inferior un cordon fibros numit plica
venei cave stingi (un rest al venei cave superioare stingi). Vena oblica se termina in
sinusul coronar.
Vena posterioara a ventriculului sting asa cum ii arata si numele este cea mai mare vena
de pe fata diafragmatica a ventriculului sting . Se termina in sinusul coronar.
Exista si vene care nu dreneaza in sinusul coronar. Acestea sunt venele anterioare si
venele mici.
Venele anterioare ale inimii dreneaza singele venos de pe fata sternocostala a
ventriculului drept si se termina fie in vena mica a inimii fie (majoritar) in atriul drept
prin orificii numite foramine.
Cea mai mare dintre aceste vene este vena marginii drepte( inconstanta) ce se vasa si ea
in atriul drept.
Venele mici ale inimii sunt vene de calibru mic, destul de numeroase, ce se formeaza in
grosimea miocardului si se deschid in toate cavitatile inimii, majoritar insa in atriul si
ventriculul drept, prin orificii numite foraminule.
Limfaticele cordului
In cord exista o retea limfatica vasta, diferitele teritorii fiind interconectate anastomotic.
Clasic sunt descrise un plex limfatic subendocardic, unul intramiocardic si unul
subepicardic, unite intre ele. Sensul drenajului este dinspre endocard spre epicard.
Si in cazul cordului ca de altfel la majoritatea organelor, venele mari sunt insotite de 2-3
vase colectoare limfatice. Drenjul pentru inima dreapta si inima stinga sunt relativ
individualizate. In partea stinga colectoarele limfatice se reunesc intre trunchiul pulmonar
si urechiusa stinga si dreneaza apoi intr-un ganglion traheobronsic inferior.
In partea dreapta colectoarele se reunesc anterior de aorta si ajung intr-un ganglion
mediastinal anterior sau brahiocefalic.
Exista ganglioni intermediari subepicardici, descrisi de Rainer situati posterior de
trunchiul pulmonar, anterior de aorta si intre orificiile venelor pulmonare.
Inervatia extrinseca a cordului
Ambele sisteme vegetative simpatic si parasimpatic participa la inervatia extrinseca a
cordului. Aceasta inervatie este atit senzitiva cit si motorie.
Inainte de prezentare , citeva comentarii se impun:
-exista in peretele atrial asanumiti baroreceptori de presiune scazuta. Acesti receptori fac
parte dintr-un sistem al receptorilor de presiune scazuta, receptori care se gasesc si in
reteaua venoasa si sun implicati in reglarea in principal a volumului sanguin. Stimularea
acestor receptori are atit efecte renale cit si vasculare.
30
Daca receptorii de joasa presiune sunt denervati, se induce impresia falsa a scaderi
volumului sanguin si sunt activate mecanismele corectoare, de retinere a lichidelor si de
crestere a presiunii sanguine.
-receptorii pentru durere(terminatiile nervoase libere) sunt rari in miocardul de lucru si
numerosi in endocard dar mai ales in epicard. Deasemenea sunt prezenti in peretele
arterial si periarterial.
-durerea cardiaca-durere raportata: una dintre legile dezvoltarii este metameria. In
principiu dezvoltarea corpului este segmentara.Un segment numit metamer este compus
dintr-un visceromer ( totalitatea viscerelor ce iau nastere din acest metamer), un
neuromer (nervii ce deservesc metamerul), un miomer ( totalitatea muschilor derivati) si
un dermatomer (un segment cutanat inervat de nervul spinal al metamerului). Bineinteles
ca in cursul dezvoltarii se petrec fuziuni ce nu permit urmarirea exacta a originii
metamerice. Insa de principiu toate segmentele derivate dintr-un metamer au acelasi
numar si anume numarul nervului spinal corespunzator.
In cazul durerii cardiace suntem obisnuiti sa spunem ca durerea migreaza in teritoriile
cunoscute. In realitate este vorba de o durere raportata sau referita in dermatomerul cu
acelasi numar cu visceromerul si neuromerul respectiv.
Marginea cubitala a membrului superior face parte din dermatomerul C8-T1. Regiunea
anterolaterala a gitului din dermatomerul C2, iar aria precardiaca si regiune scapulara din
dermatomerele T1-T4.
Precizam ca fibrele senzitive vegetative de origine cardiaca au doua trasee
ascendente: o parte sunt reticulospinotalamice iar alta parte se alatura fibrelor specifice
spinotalamice ce conduc si impulsurile cutanate.
In acest context explicatiile durerii raportate nu sunt unitare dar sunt sugestive :
- fenomenul de convergenta in caile spinotalamice (convergenta de 10/1 a fibrelor
periferice fata de o fibra spinotalamica).
- iradierea influxului din fibrele senzitive viscerale prost mielinizate sau amieleince in
fibrele cutanate spinotalamice alaturate .
- procesul de facilitare medulara : impulsurile dureroase care vin de la un organ bolnav
scad pragul de excitabilitate al neuronilor somatici vecini, si sensibilitatea somatica
ajunsa la acesti neuroni sensibilizati, chiar sub pragul dureros, este transmisa la centrii
superiori si interpretata gresit ca durere periferica
- procesul de facilitare corticala : proiectiile dureroase viscerale pe scoarta cerebrala
permit receptionarea impulsurilor cutanate sub pragul dureros ca senzatii dureroase false.
Durerea viscerala de origine cardiaca are o semnificatie biologica importanta.
Poate fi insotita de reflexe somatice si vegetative, precum si de modificarea
importanta a afectivitatii. Uneori acestea pot fi singurele semne de afectare
cardiaca.
Reamintim ca activitatea cordului este sub influenta reflexelor regulatoare glomice
sinusale (exista si alte structuri glomice, de exemplu mediastinale sau pelvice , care pot
modifica indirect functia cordului).
31
Nervii cardiaci toracali au neuronul unu in cornul lateral al substantei cenusii medulare,
in coloana intermediolaterala si neuronul doi in primii patru ganglioni simpatici ai
lantului toracic paravertebral. Si ei sunt nervi micsti, fibrele senzitive ajung in coarnele
posterioare medulare. Fibrele postganglionare formeaza de fapt nervii cardiaci toracali
propriu-zisi, ce ajung in plexul cardiac.
Din plexul cardiac ramurile nervoase formeaza plexuri in jurul arterelor coronare si
ramurilor acestora. Din plexurile periarteriale filetele nervoase ajung la miocardul atrial si
cel ventricular si la nodulii sistemului excitoconductor.
Reamintim ca peretele arterial este foarte bine inervat senzitiv, lezarea sa brutala fiind
insotita in general de durere intensa si manifestari reflexe (voma, transpiratii reci,
tulburari grave de ritm cardiac, anxietate).
spatiul intercostal 6 sting, este la 2cm. lateral de stern. Acest trigon pericardic costal
poate fi folosit pentru punctia cardiaca, in spatiul 5 intercostal sting, razant la stern
( pentru a nu leza nici artera toracica interna ce trece la 1cm. parasternal).
Datorita interpunerii recesurilor pleurale costomediastinale proiectia inimii obtinuta prin
percutie se inscrie in asanumita arie a matitatii relative.
Aceasta arie are o suprafata mai mica decit proiectia pericardului si este delimitata prin
unirea a patru puncte astfel:
-punctul superior drept este in dreptul articulatiei trei condrocostale drepte(coasta trei
dreapta la doi centimetrii de stern)
-punctul inferior drept este in dreptul articulatiei condrosternale sase drepte
( coasta sase dreapta, la doi centimetrii lateral de stern)
-punctul superior sting in spatiul doi intercostal sting, la doi centimetrii lateral de stern
-punctul inferior sting este in spatiul cinci intercostal sting pe linia medioclaviculara.
Aria matitatii cardiace absolute este continuta de aria matitatii relative. Aici cordul vine
in raport nemediat cu peretele toracic Si aceasta arie area aspect triunghiular, si poata fi
obtinuta prin unirea a trei puncte.Virful acestei arii (de forma triunghiulara)corespunde
articulatiei sternocostale 4 stingi, punctul inferior drept corespunde articulatiei 6
sternocostala dreapta iar punctul inferior sting spatiului cinci intercostal sting la 2
centimetrii lateral de stern.
Proiectia orificiilor inimii
-Orificiul mitral se proiecteaza pe marginea stinga a sternului, in spatiul trei intercostal
sting. Axul sau este pe linia care uneste extremitatea spatiului trei intercostal sting cu
extremitatea spatiului patru intercostal drept.
-Orificiul tricuspid se proiecteaza pe jumatatea inferioara a liniei care uneste extremitatea
spatiului patru intecostal sting cu extremitatea spatiului sase intercostal drept.
-Orificiul aortic se proiecteaza pe o linie transversala ce trece prin extremitatea spatiului
trei intercostal sting.Numai o treime din axul lung al acestui orificiu depaseste la stinga
marginea sternala.
-Orificiul pulmonar se proiecteaza pe o linie transversala ce trece prin articulatia trei
sternocostala stinga. Numai o jumatate din axul lung al acestui orificiu depaseste la stinga
marginea sternala.
Focarele de auscultatie sunt regiuni in care la auscultatie se realizeaza cea mai buna
perceptie a zgomotelor cardiace. Aceste focare nu corespund cu proiectia orificiilor
respective datorita raporturilor diferite ale orificiilor si caracteristicilor fizice de
transmitere a sunetului.
Proiectia focarelor de auscultatie este :
-focarul mitral in spatiul cinci intercostal sting pe linia medioclaviculara
-focarul tricuspid la virful sternului, in plin stern
-focarul pulmonar este parasternal in spatiul doi intercostal sting
-focarul aortic este parasternal in spatiul doi intercostal drept.
34
BIBLIOGRAFIE
-Biologically active atrial peptides, B.M.Brenner, J.H. Laragh,1987
-Grays Anatomy, editiile 37,39
-Gardner, Gray, ORahilly, A regional study of human structure, editia 5
-Moore K. Essentials of Embriology and Birth Defects, edtia 6, 2003
-Phisiology for medical students, L.P. Sullivan 2002, Kidney
Institut, Kansas.
- P. G. Platonov1, L. B. Mitrofanova2, L. V. Chireikinb and S. B. Olsson2 Morphology of
inter-atrial conduction routes in patients with atrial fibrillation -Oxford journal, volume 4,
number2, pg.183-192,2002
-Ranga, Abagiu, Panaitescu, Ispas, Viscerele toracelui, 1978.
-Sweeney LJ and Rosenquist GC. The normal anatomy of the atrial septum in the human
heart. Am Heart J 1979; 98: 194199
35