NUTRIIA I SNTATEA ORAL

INTRODUCERE
Dieta i nutriia au un rol important n dezvoltarea i maturarea esuturilor i
organelor, ca i n creterea capacitii acestora, de a face fa factorilor de mediu mai
puin favorabili. ntr-adevr, patologia actual este consecina unor interaciuni complexe
ntre factori genetici, de mediu i de comportament. Este un fapt demonstrat c multe
dintre afeciuni au o component genetic, chiar dac evoluia clinic a bolii este
influenat de mediul nconjurtor.
Dieta i nutriia au un rol major n dezvoltarea dinilor, integritatea esuturilor moi
ale cavitii orale, rezistena osoas i prevenirea afeciunilor de la acest nivel. Termenii
diet i nutriie au semnificaie diferit. Dieta are un efect local asupra integritii dentare
tipul, consistena i frecvena aportului alimentar, avnd un efect direct asupra dinilor.
Nutriia, n schimb, are efecte sistemice. Deficite ale vitaminelor B, C, sau ale fierului
sunt frecvent semnalate la nivelul cavitii orale, datorit turnover-ului extrem de rapid al
mucoasei din aceast regiune.
Igiena oral deficitar poate determina schimbri ale strii de sntate a dinilor,
dar i modificri de masticaie, care vor asocia i schimbri n comportamentul alimentar.
In acest fel, pot rezulta dezechilibre ale substanelor nutritive n diet, cu efecte nocive
asupra strii generale de sntate. De aceea, n studiul rolului dietei n afeciunile cavitii
bucale, este important a se cunoate rolul proteinelor, lipidelor, glucidelor, vitaminelor,
mineralelor, apei, i a altor surse nutritive, pentru aceste esuturi. Fr ndoial, cavitatea
bucal este o oglind a strii de sntate a organismului, aa cum afirma chirurgul Dr.
C. Everett Koop [] fr sntatea cavitii bucale, nu te poi considera un om sntos.
esuturile cavitii bucale pot oferi date, indirect i despre afeciuni produse de o
alimentaie deficitar n substane nutritive, deficiene senzoriale, osteoporoz, diabet
zaharat, colagenoze, neoplazii, boli infecioase (sindromul imunodeficitar dobndit), ct
i despre alte patologii asociate.
Afeciunile cavitii orale nseamn mai mult dect carii dentare, care apar sub
forme foarte variate i la grupe de vrst diferite. Cariile dentare i bolile parodontale
sunt sub influena local a plcii bacteriene, corelat cu o igien defectuoas, cu o
alimentaie dezechilibrat i cu alte caracteristici ale comportamentului uman.
Edentaia este comun, la indivizii peste 65 de ani, i are un puternic impact
asupra aportului alimentar.1
Cancerele orale, secundare consumului excesiv de alcool i tutun, pot avea un efect
semnificativ asupra capacitii de a se alimenta a individului i a strii sale de nutriie.
Tratamentul chirurgical, radioterapia si chimioterapia, metode folosite n tratamentul
neoplasmului localizat la nivelul cavitii bucale, pot de asemenea, influena apetitul,
aportul alimentar ct i nevoile nutriionale.
FACTORII NUTRITIVI I DEZVOLTAREA DINILOR
Dezvoltarea dentiiei primare ncepe din luna a II-III-a de via intrauterin.
Principiile nutritive din dieta mamei, trebuie prin urmare s asigure dinilor nc neerupi

elementele necesare mineralizrii. In dentin, proteina este reprezentat de colagen, a

crei sintez normal este dependent de vitamina C. Vitamina D, este de asemenea
esenial acestui proces, calciul i fosforul, alctuind hidroxiapatita din smalul dentar.
Fluorul, adugat cristalelor de hidroxiapatit confer o rezisten deosebit, prin formarea
de fluoroapatit.
Dupa erupie, starea de nutriie continu s influeneze dezvoltarea i
mineralizarea smalului dentar. Efectele dietei, n mod special, a carbohidrailor
fermentabili i frecvena gustrilor influeneaz producia de acizi organici, de ctre
bacteriile microflorei bucale cariogene. Pe tot parcursul vieii, dieta i nutriia sunt
importante, fiind implicate n afeciunile dentare, n meninerea integritii mucoasei
orale i a rezistenei la infecii.
Tabel nr. 1
Dezechilibrele nutriionale i efectele la nivelul cavitii orale (adaptat dup 2)
Element
Efecte asupra esuturilor
Malnutriie Intrzierea erupiei dentare
protein-calori- Scderea dimensiunii dinilor
c
Scderea solubilitii smalului
Disfuncia glandelor salivare
Dezvoltare redus a esutului epitelial
Vitamina A
Disfuncii morfogenetice dentare
Scderea diferenierii odontoblatilor
Hipoplazii ale smalului
Vitamina D
Hipomineralizare - hipoplazii
Calciu
Integritatea dentar compromis
Fosfor
(scderea concentraiei de minerale)
Erupie ntrziat
Vitamina C

Fluorul

Iodul
Fierul

Alterri ale pulpei dentare

Degenerri ale odontoblatilor
Dentina aberant
Crete rezistena smalului
Inhib demineralizarea
Stimuleaz remineralizarea
Inhib dezvoltarea bacterian
Intrzie erupia dentar
Altereaz modelul de cretere
Malocluzii
Disfuncii ale glandelor salivare

DIETA I AFECIUNILE CAVITII BUCALE

CARIILE DENTARE
Caria dentar este un proces distructiv cronic al esuturilor dure dentare, fr
caracter inflamator, producnd necroza i distrucia acestora, urmate de cavitaie coronar
sau radicular. Este o problem de sntate public, aa cum se subliniaz n U.S.
Surgeron General's Report on Oral Health3.
Caria dentar este un proces dinamic ce apare la nivelul cavitii orale, n care
metaboliii organici acizi, produi de microorganisme, determin o demineralizare
gradat a smalului dentar, urmat de o distrucie proteolitic a structurii dentare.
Etiologia proceselor carioase este multifactorial, fiind necesar prezena
simultan a :
- unei suprafae dentare vulnerabile ;
- microorganismelor n placa dentar sau n mediul oral - Streptoccocus mutans;
- carbohidrailor fermentabili n diet care vor servi drept suport nutritiv pentru
metabolismul microbian.
Calitatea esuturilor dure dentare i a fluxului salivar
Rezistena smalului dentar fa de carie este n bun parte condiionat de
structura sa, care este influenat de factori endogeni i exogeni, att n perioada de
dezvoltare, ct i n perioada adult.
Pentru apariia cariilor dentare este necesar prezena unui dinte vulnerabil la
atacul microorganismelor. Structura smalului i a dentinei, localizarea dintelui, calitatea
i cantitatea salivei, prezena fisurilor coroanei dentare, sunt civa dintre factorii ce pot
face un dinte vulnerabil.
Instalarea unor tulburri metabolice produse de o alimentaie dezechilibrat poate
avea o serie de repercursiuni asupra germenului dentar n formare la ft, sau asupra
dezvoltrii i mineralizrii dinilor permaneni, n cazul copilului.
Consecina acestora este o structurare deficitar a esuturilor dure dentare, n
dispunerea cristalelor de hidroxiapatit din smal i dentin, cu arhitectur modificat,
fa de cea normal (displazii), asociind demineralizare, concomitent cu creterea
cantitii de esut organic (hipoplazii).
Factorii nutriionali pot influena formarea i mineralizarea matricei organice a
smalului astfel :
- carenele n vitaminele A i D pot genera leziuni hipoplazice uoare ale
incisivilor temporari,
- hipovitaminoza C n scorbutul infantil;
- Ca/P raportul optim este important n mineralizare, altfel formarea de carbonai
confer smalului o permeabilitate crescut, n condiiile unui pH sczut .
O saliv alcalin poate avea un efect protector, n timp ce o saliv acid mrete
vulnerabilitatea dintelui fa de procesele carioase.

Microflora odontopatogen (cariogen)

Prezena bacteriilor este un element esenial n procesele carioase. Exist mai
multe microorganisme capabile s fermenteze carbohidraii, producnd creterea aciditii
Streptococcus mutans este cel mai frecvent ntlnit, urmat de Lactobacillus i
Streptococcus sanguis.
Aportul de alimente care conin carbohidrai poate determina importante reacii de natur
biochimic, n cavitatea bucal, n prezena microflorei odontopatogene. Cele mai multe
bacterii se gsesc pe suprafaa dinilor, acolo unde se acumuleaz placa bacterian.
Placa bacterian apare sub forma unui agregat de microorganisme, unite ntre ele
prin intermediul unei matrici organice, avnd o activitate metabolic intens, bine
adaptat mediului din cavitatea bucal.
Zonele dentare care sunt izolate de aciunea de tampon a salivei i unde resturile
alimentare pot fi reinute (interdentare, n fosetele sau fisurile de pe suprafaa molarilor),
ofer un avantaj de supravieuire pentru bacteriile cariogene.
Streptococcus mutans produce glicoziltransferaz i fructoziltransferaz, pe care le
folosete n descompunerea zaharozei i obinerea de polizaharide extracelulare de tipul
dextranului, cu rol de aderare microbian; sau de tipul levanului, cu rol n asigurarea
substratului energetic.
Din punct de vedere al patogenezei cariei dentare, Streptococcus mutans mai
prezint o proprietate important acidogeneza. Aciditatea produs de el apare rapid i
poate atinge un pH de 4,4 (valoarea pH-ului critic fiind de 5,5). Acizii organici formai
sunt reprezentai de acidul lactic i piruvic (acesta se poate descompune n acid acetic,
succinic, formic i butiric)
Nu toate bacteriile prezente n cavitatea bucal metabolizeaz zaharoza n acelai
fel, deoarece utilizeaz ci metabolice diferite. De exemplu, piruvatul, un produs intermediar al glicolizei, poate fi metabolizat astfel: n condiii anaerobe poate fi redus la acid
lactic, n prezena enzimei lactat-dehidrogenaz; sau n condiii aerobe se formeaz acetil
CoA, substrat al ciclului Krebs. Proporia de acid lactic format, poate fi afectat de
condiiile de mediu, din cavitatea bucal i de tipurile de bacterii prezente. Cnd
concentraiile de bacterii cariogene i de zaharoz sunt ridicate, calea de producere de
acid lactic este predominant.4
Substratul alimentar fermentabil
Literatura de specialitate conine observaii privind formarea cariilor la subieci
care au trit cu mii de ani n urm. Prima meniune a interrelaiei glucide-carie dentar a
fost fcut de Aristotel (384-322 .Hr), care a descoperit efectul negativ al smochinelor
dulci i moi asupra esuturilor dentare. Primul studiu epidemiologic a fost efectuat n
Groenlanda, n 1935, care a comparat dou loturi, unul care a respectat comportamentul
alimentar specific zonei (bogat n proteine i grsimi), iar cel de al doilea care a inclus
modificri majore ale dietei, cu aport crescut de cereale, dulciuri, conserve. S-a constatat

o inciden a cariilor semnificativ mai mare, la populaia care a prezentat schimbarea

modului de alimentaie.
Exist o strns legtur ntre consumul de carbohidrai fermentativi, retenia lor
la nivelul cavitii bucale, creterea consumului de zahr i existena cariilor dentare.
In studii experimentale, la roztoare hrnite artificial, numai cu glucide, nu au fost
identificate carii, acest fapt demonstrnd c, pentru formarea lor este nevoie ca alimentele
s intre n contact direct cu suprafaa dinilor. Cnd animalelor le-a fost administrat
zaharoza (sucroza) n alimentaie, n concentraie ridicat, au fost semnalate carii.
Din 1946 pn n 1951, n Suedia a fost efectuat un studiu, n care s-au testat mai
multe suplimente nutritive care conineau cantiti variabile de carbohidrai fermentativi,
i care erau consumate n timpul sau ntre mese, n diferite cantiti. Studiul Vipeholm, a
oferit cteva observaii i concluzii interesante: frecvena cu care zahrul este consumat,
este direct proportional cu apariia cariilor, mai ales dac aportul are loc ntre mesele
principale; i cu ct aderena produselor zaharoase la suprafaa dintelui este mai mare, cu
att i incidena cariilor este mai mare.
Un alt studiu epidemiologic, n Finlanda , cunoscut sub numele de Studiul Turku,
a demonstrat c la adulii tineri, care consum alimente ndulcite numai cu xilitol, nu s-au
dezvoltat noi carii; comparativ cu creterea numrului acestora, n lotul care a avut n
diet alimente ndulcite cu fructoz sau zaharoz.
Principalele concluzii ale studiilor epidemiologice i experimentale ar fi:
- creterea semnificativ a cariei dentare la persoanele cu o diet bogat n zahr i
produse zaharoase concentrate;
- cariogenitatea alimentelor depinde de durata i frecvena expunerii, de aderena
produselor zaharoase, precum i de consumul acestora ntre mese;
- zaharoza are un efect cariogen rapid exercitat prin contactul direct cu placa
bacterian.
Este clar c trebuie s considerm caria dentar drept o boal a civilizaiei, dar
totodat rolul cert al carbohidrailor fermentabili nu trebuie absolutizat. Dovada o
constituie sderea semnificativ a incidenei cariilor dentare la sfritul acestui mileniu,
n rile n care au fost instituite programe de profilaxie riguroase, n pofida meninerii
aceluiai consum de produse zaharoase rafinate.

ABORDRI MODERNE CARE RELAIONEAZ APORTUL DE

CARBOHIDRAI CU AFECIUNILE CAVITII BUCALE
Considernd caria dentar ca rezultatul dezechilibrului ntre factorii agresivi din
mediu i rezistena la nivel dentar, aciunea cariogen a produselor zaharoase, se poate
exercita att pe cale endogen (postrezorbtiv), prin tulburarea proceselor metabolice i
scderea rezistenei smalului dentar, ct i exogen prin creterea aciditii induse de
glucide.

Proprietile chimice i fizice ale alimentelor

Teoretic, pe baza compoziiei chimice a alimentelor, exist informaii i despre
potenialul lor cariogen; ns (dei relaia dintre carbohidraii fermentabili i carii este
cert), este dificil s realizm o corelaie ntre coninutul n carbohidrai al unui anumit
produs, i potenialul su cariogen, deoarece exist numeroase componente ale
alimentelor care pot anihila sau crete acest potenial.
In plus, n afar de coninutul total al carbohidrailor fermentabili, trebuie precizate i
concentraiile i tipurile de mono-, di-, oligo- sau polizaharide, proteine i lipide. De
asemenea, prezena fluorului, calciului, fosfatului i a altor minerale, influeneaz
potenialul cariogen al alimentului respectiv (produsele lactate de exemplu, i datorit
pH-ului alcalin, au un potenial redus).
Unele produse din diet sunt foarte acide, modificnd astfel pH-ul din plac i
pe cel salivar, de obicei, pentru scurt timp. Trebuie realizat o distincie clar, ntre
distrucia dentar determinat de un proces cariogen, i dizolvarea smalului prin eroziune
acid. In primul caz, esenial este producerea de ctre bacterii a acizilor, care acioneaz
pe un anumit substrat; iar n al doilea caz, smalul este dizolvat prin contactul excesiv i
frecvent cu lichidele ingerate, cu pH sczut. Lmile, merele, portocalele, sucurile din
fructe sunt suficient de acide pentru a determina demineralizarea smalului, dar n
condiiile unei diete optime, echilibrate, aceste produse nu au o influen negativ,
responsabil de apariia cariilor. Doar n condiiile unui aport excesiv i frecvent, mai ales
dac sucurile consumate sunt carbogazoase, se pot produce eroziuni ale smalului, cu
apariia de caviti.
Din punct de vedere stomatologic, i proprietile fizice ale alimentelor sunt
importante prin influenarea reteniei alimentelor, clearance-ului lor, solubilitii i igienei
orale. Proprietile adezive ale alimentelor au fost corelate cu retenia lor n cavitatea
bucal. In plus, consistena alimentelor influeneaz secreia salivar, fapt care ar putea
modifica potenialul cariogen al acestora.
Proprietile cariogene ale alimentelor
Carbohidraii fermentabili sunt substratul ideal pentru metabolismul bacterian.
Acizii produi n cadrul acestui metabolism, determin o scdere a pH-ului salivar sub
5,5 crend astfel condiii propice apariiei proceselor carioase. Carbohidraii fermentabili
apar n 4 clase de alimente: cereale, fructe, produse lactate, dulciuri.
Sucurile de fructe cu adaos de zahr, buturile carbogazoase sau ceaiurile ndulcite,
deserturile, prjiturile, bomboanele sunt cariogene. Exemple de produse cerealiere cu
potenial cariogen : biscuiii, covrigeii, fulgii de cartofi5. Produsele lactate ndulcite cu
fructoz, zaharoz, sau alte glucide sunt de asemenea cariogene. Dei un numr redus de
legume pot conine carbohidrai fermentabili, exist foarte puine date despre activitatea
cariogenic a acestora.
Mierea, melasa, zahrul brun au potenial cariogenic i pot fi folosite de ctre bacterii n
producerea metaboliilor acizi.
n schimb, xilitolul este considerat anticariogenic, deoarece nu este disociat de amilaza
salivar, nefiind astfel utilizat n metabolismul bacterian ; recunoscute fiind totodat i

activitatea sa antimicrobian (Streptococcus mutans), ct i stimularea secreiei salivare 6

Alimentele anticariogene mpiedic microorganismele din plac s recunoasc un produs
cariogenic exemple fiind gumele de mestecat cu xilitol i brnzeturile, n special brnza
Cheddar, Schweitzer.
Alimentele cu proprieti cariostatice nu contribuie la apariia cariilor, ele nefiind metabolizate de bacteriile din placa dentar ; astfel de exemple sunt proteinele din ou, carne, pete; grsimile, majoritatea legumelor, ndulcitorii sintetici (zaharina, ciclamatul i
aspartamul).7
Factorii ce influeneaz proprietile cariogenice ale alimentelor
Proprietile cariogenice ale unui aliment variaz n funcie de forma n care
alimentul este consumat, durata expunerii dinilor la acesta, dac a fost consumat singur,
sau n combinaie cu alte alimente solide sau lichide, i frecvena meselor.
Forma i consistena unui aliment - au un impact puternic asupra
potenialului cariogenic al acestuia, i al capacitii sale de a scdea pH-ul
salivar.
Forma n care alimentul este consumat determin durata expunerii dinilor atacului
acid, deoarece aderena zahrului la suprafaa dentar, reprezint mecanismul de iniiere
al cariei. n acest context este logic s ne ateptm c forma solid a alimentelor
consumate, aderent, s fie cea mai cariogenic. Lichidele au un clearance rapid i sunt
foarte puin aderente.
Alimentele solide ca biscuiii, cartofii prjii, prjiturile pot fi retenionate n spaiile
interproximale i au proprieti aderente ridicate. De asemenea, vscozitatea i adezivitatea unor produse zaharoase (caramele, jeleuri, alvi, rahat) favorizeaz n mod
deosebit apariia cariei dentare, prin staionare ndelungat n cavitatea bucal, ndeosebi
n locuri retentive, unde autocurirea este insuficient.
Alimentele cu consisten elastic, cum sunt bomboanele gumate, dei au un
coninut ridicat de zahr, stimuleaz secreia salivar i au un potenial de aderen mai
sczut, dect alimentele solide i lipicioase.
n general, alimentele neaderente, fructele necoapte i vegetalele (bogate n
celuloz i ap) i, datorit duritii lor, necesit o masticaie pe o perioad prelungit de
timp, care stimuleaz secreia salivar un mecanism optim al clearance-ului oral, care
poate avea o influen anticariogen.8
Gumele de mestecat fr zahr stimuleaz secreia salivar, care, prin proprietile
de curire pe care le are, reduce riscul apariiei cariei dentare, fiind indicat folosirea lor
dup mesele principale sau dup gustri.
Durata expunerii
Poate fi cel mai bine explicat prin alimentele bogate n amidon prelucrat termic,
care fermenteaz sub aciunea amilazei salivare, rezultnd maltoz, dextrine, i chiar
glucoz - produi capabili s ptrund n placa bacterian, unde sunt transformai n acizi.
Cu ct aceste alimente rmn mai mult timp n contact cu dinii, cu att potenialul lor
cariogen este mai mare.

Produsele de patiserie i cofetrie (covrigei, prjituri, fursecuri) sumeaz

cariogenitatea zahrului, cu aderena amidonului prelucrat termic. Neprelucrat alimentar,
amidonul din grul integral, porumb, orez, cartofi are un potenial cariogen foarte redus. 5
Timpul de clearance salivar al glucidelor, este variabil, cel mai scurt, de circa 5 min.
se ntlnete n cazul buturilor rcoritoare, legumelor i fructelor proaspete. Dulciurile
(ciocolat, bomboane) se elimin n 15-20 minute, iar cel mai lung timp de clearance l
are guma de mestecat cu zahr, de 40 minute. Cu ct timpul de clearance este mai mare
cu att riscul cariogen asociat crete, de aceea se recomand n acest sens, ca msuri
profilactice: periajul imediat dup mesele principale; utilizarea gumei de mestecat cu
xilitol, dup aportul de produse zaharoase; sau consumul de nuci, alune sau brnzeturi la
sfritul meselor.
Compoziia alimentelor
Produsele lactate, datorit coninutului crescut n calciu i fosfor sunt considerate a
avea un potenial cariogen sczut. Exist studii ce arat faptul c laptele i brnza
consumate mpreun cu alimente puternic cariogene, ofer o oarecare protecie fa de
atacul acid. Brnzeturile, n special brnza Cheddar, au proprieti anticariogene,
stimulnd secreia unei salive alcaline, care reduce numrul bacteriilor din placa dentar.
De asemenea, brnzeturile i exercit aciunea carioprotectoare i prin capacitatea
remineralizant a proteinelor i calciului, precum i prin efectul cariostatic al
fosfolipidelor coninute.9
Alimentele bogate n proteine ca: petele, carnea, oule, fructele de mare constituie
factori protectivi mpotriva atacului acid, prin absorbia lor pe suprafaa smalului.
Reaciile chimice ale proteinelor din alimentaie, determin creterea pH-ului plcii
bacteriene; de exemplu, arginina eliberat din proteine, poate fi metabolizat de
Streptococcus mutans cu producere de amoniac.
Lipidele (margarin, unt i alte grsimi alimentare) acioneaz carioprotector prin:
- substituirea glucidelor din alimentaie, n vederea asigurrii energiei necesare;
- formarea unei bariere de protecie a smalului;
- prin acoperirea glucidelor cu un film lipidic, mpiedic degradarea lor enzimatic
i scurteaz clearance-ul;
- modificarea proprietilor de membran ale bacteriilor plcii;
- anumii acizi grai inhib glicoliza la nivelul plcii bacteriene.10
Nucile, care nu conin o cantitate semnificativ de carbohidrai fermentabili, sunt
bogate n grsimi i fibre, avnd astfel proprieti cariostatice.
Fitaii, prezeni n trele de gru, au aciune cariopreventiv, deoarece protejeaz
smalul dentar de dizolvarea sa acid. Prezena fitailor se pare a fi explicaia activitii
cariostatice a unor cereale, cum ar fi trele de ovz i orz.
Permeabilitatea plcii dentare la diferite dulciuri depinde de concentraia molar,
fructele uscate precum smochinele, curmalele, caisele i prunele au o concentraie de
zaharoz mai mare i sunt aderente, retentive i cariogenice.

Ordinea n care sunt consumate alimentele influeneaz potenialul

cariogen al substratului.
Atfel, cafeaua ndulcit cu zahr, acioneaz diferit n raport cu momentul ingestiei la
micul dejun. Dac se bea cafeaua nainte de micul dejun, se produce o scdere important

a pH-ului plcii bacteriene, dar care va fi tamponat prin aportul alimentar ulterior. Dac
se servete cafeaua dup micul dejun, dei scderea pH-ului nu este att de marcat, se
menine ns mai mult timp.
Proprietile anticariogene ale brnzei i laptelui fac ca aceste alimente s fie preferate,
pentru consumul la sfritul mesei, sau n combinaie cu alte alimente bogate n
carbohidrai, pentru a reduce potenialul cariogen al acestora.
Fructele proaspete au fost considerate alimente cu rol cariopreventiv, datorit
aciunii lor de autocurire la nivelul cavitii bucale. Datele tiinifice recente indic o
aciune nesemnificativ a merelor asupra pH-ului sczut, n condiiile aportului de
zaharoz; chiar i ele pot avea un potenial cariogen (explicabil prin prezena.a 10-15%
glucide), iar stimularea secreiei salivare este nesemnificativ.10,11
Dei n acest context, nu exist dovezi certe c fructele pot contribui la prevenirea cariilor
dentare, nlocuirea gustrilor cu mare potenial cariogen, cu fructe este recomandabil.

Frecvena cu care un aliment sau un lichid cariogen este consumat

determin numrul atacurilor acide.
De fiecare dat cnd sunt consumai carbohidrai fermentabili, apare o scdere a
pH-ului, sub pragul critic de 5,5 care favorizeaz procesul cariogen la 5 15 minute de la
aport, i dureaz 20-30 minute. Gustrile repetate, bogate n astfel de carbohidrai cresc
mult mai mult cariogenitatea unei diete, dect o alimentaie cu 3 mese principale pe zi, i
un numr minim de gustri. Consumul mai multor prjituri de exemplu, la sfritul unei
mese, urmat de periaj sau cltirea gurii cu ap este mai puin cariogenic, dect un aport de
mai multe ori, n timpul unei zile, doar a unei singure prjituri.
Studiile efectuate au demonstrat faptul c producerea acizilor prin metabolizarea
unui aliment cariogenic, nu este direct proporional cu coninutul n zahr al alimentului
respectiv, iar demineralizarea smalului nu este corelat cu cantitatea de acid produs.
Aceste observaii reflect faptul c diversele substane prezente n compoziia alimentelor
pot reduce sau accentua proprietile cariogene ale acestora.
Teoretic, dac dieta este structurat n trei mese principale pe zi, atacul bacterian
asupra dinilor va fi limitat la aceste trei momente, cnd pH-ul scade sub nivelul critic.
Dezvoltarea cariilor este un proces complex, n care dizolvarea smalului i formarea
leziunii, se coreleaz cu consumul crescut de alimente, care conin carbohidrai
fermentabili, i care ar putea determina o expunere mai mare a dentiiei la atacul acid..
Pigmentarea galben-brun a smalului cariat este primul semn, iar clinic nu este
decelat prezena cavitii. In acest stadiu precoce al dezvoltrii cariilor, leziunea
incipient poate fi oprit n evoluie printr-un proces de remineralizare. Placa bacterian
fermenteaz carbohidraii alimentari, formnd n continuare diferii acizi organici care
difuzeaz n smal, determinnd eliberarea de calciu i fosfor.
Deoarece calciul si fosforul difuzeaz spre exterior, iar remineralizarea este mai
aproape de suprafa, smalul pare intact; acest proces ce asigur meninerea stratului
superficial al smalului, e important, dar echilibrul dintre demineralizare i remineralizare
este critic, pentru meinerea structurii dintelui. Sub atacuri acide repetate, remineralizarea
nu mai poate compensa demineralizarea, leziunea intereseaz smalul i dentina n
totalitate, putnd realiza i comunicarea cu camera pulpar, i se complic cu inflamaia
pulpar.12

Prezena n diet a alimentelor cu coninut bogat n calciu si fosfor, poate avea

efecte, prin cedarea de ioni, ce pot fi utilizai n procesul de remineralizare. In plus, este
tiut faptul c unul dintre cele mai importante efecte anticariogene ale fluorului, este
stimularea procesului de remineralizare.
Secreia salivar se intensific n timpul masticaiei, n special prin contribuia
glandei parotide; secreie care particip la procesul de autocurire, ndeprtnd de pe
suprafeele dentare resturile alimentare aderente, mpiedicnd concentrarea florei
microbiene numai n anumite zone, i dispersnd activitatea enzimatic n ntreaga
cavitate bucal. n mod normal, saliva conine cantiti mari de calciu i fosfor,
componente necesare pentru remineralizarea smalului.
Se tie c o remineralizare mai bun, poate avea loc prin prezena unor concentraii mai
mari de ioni necesari, furnizai prin ingestia alimentelor nonacidogene.
Fluorul are un rol major n prevenirea cariilor dentare, eficiena profilactic
depinznd i de timpul su de clearance salivar. Prezena fluorului n structura smalului,
sub form de fluoroapatit, crete rezistena acestuia; de asemenea, la nivelul plcii poate
determina scderea produciei de acizi din carbohidraii fermentabili (acid lactic, acid
acetic). Se mai pot meniona aciunea bacteriostatic a fluorului, asupra microorganismelor din placa bacterian (inhib enolaza) i efectul antienzimatic exercitat asupra
unor enzime, cu rol n demineralizarea smalului i dentinei.13
Fluorul este agentul anticariogen cel mai eficient, numai fluorizarea apei a dus la
o scdere cu 40-60% a prevalenei cariei dentare la indivizii ce au consumat ap
fluorizat de la natere, i pn n adolescen.14 Fluorizarea se mai completeaz i prin
utilizarea pastelor de dini fluorizate, ape de gur, consum de buturi rcoritoare
preparate cu ap fluorizat15. Cu toate acestea, este dificil de estimat aportul de fluor,
datorit variaiilor largi ale concentraiei acestuia n sursele alimentare.
The American Dietetic Association16consider c utilizarea sistemic sau local a
fluorului, precum i fluorizarea apei sunt msuri vitale de meninere a sntii orale.
Fluorizarea apei reprezint cea mai important modalitate de profilaxie a cariei dentare,
aa cum se subliniaz n U.S. Surgeron General's Report on Oral Health 3. Nici un studiu
epidemiologic nu a demonstrat existena unor efecte adverse ale fluorizrii.16
Att datele epidemiologice ct i rezultatele unor studii pe animale, au demonstrat
c ingestia seleniului este asociat cu o prevalen crescut a cariilor dentare, posibil
datorit perturbrii formrii matricei smalului i a mineralizrii dintelui. Cuprul pare s
diminueze producia de acid, n placa dentar, i prin urmare scade incidena cariilor.
Oligoelementele minerale cum sunt borul, fluorul, molibdenul induc modificri n
morfologia coroanelor dentare, prin rotunjirea vrfului cuspizilor, lrgirea i reducerea
anurilor ocluzale, defavoriznd astfel acumularea resturilor alimentare 2,12,17.
Fosfatul de calciu prin prezena sa n apropierea smalului, ar putea favoriza
remineralizarea zonelor n care exist o demineralizare incipient. Totui, experimental
s-a constatat c ionii de hidrogen, sodiu i potasiu au fost mai eficieni, probabil datorit
solubilitii mai reduse a fosfailor de calciu i magneziu. Adugarea de trimetafosfat de
sodium la guma de mestecat, s-a dovedit a fi eficient n prevenirea cariilor.

EPIDEMIOLOGIA CARIILOR DENTARE

In ciuda numeroaselor cercetri cu privire la etiologia cariilor, rmn multe
semne de ntrebare privind corelaiile ntre formarea cariilor i cantitatea total de zahr
consumat, frecvena aportului de produse zaharoase, i ordinea n care sunt consumate
alimentele.
Concluzii precise privind relaia dintre cariile dentare i consumul de zahr sunt
greu de exprimat datorit:
1. consumului de dulciuri sub mai multe forme fizice, fapt care
influeneaz rata clearance-ului din cavitatea bucal;
2. anchetele alimentare referitoare la aportul de dulciuri zilnic, nu pot dect
s aproximeze cantitatea real consumat;
3. datele privind consumul de dulciuri sunt raportate pe un an, pe cnd
procesele cariogene se pot dezvolta pe parcursul mai multor ani;
4. importanei unor factori etiologici n prevalena cariilor precum: igiena
oral, aportul de fluor i educaia.
Multe studii epidemiologice au demonstrat incidena crescut a cariilor dentare n
societile n curs de dezvoltare, ce au adoptat diete i stiluri de via occidentale, inclusiv
consumul crescut de dulciuri rafinate.
Pe de alt parte, Woodword i Walker18 au realizat o analiz statistic complet a
consumului de zahr i prevalena cariilor dentare la copii de 12 ani din 90 de ri. Datele
au artat o inciden mare a cariilor, odat cu creterea consumului de zahr. Cu toate
acestea, cnd au fost analizate separate, datele din 29 de ri industrializate, nu s-a gsit
nici o corelaie statistic semnificativ ntre dulciurile consumate i apariia cariilor.
Cercettorii au comparat aceste date cu dovezile, din ce n ce mai convingtoare ce
indicau, c asocierea dintre consumul total de zahr i frecvena cariilor n rile vestice,
nu este att de puternic precum s-a crezut anterior.
Konig i Navia19 au studiat i ei rolul dulciurilor concentrate n sntatea oral, i
au concluzionat c i ali factori, cum ar fi: o bun igien oral i administarea de fluor au
un rol important n prevalena cariilor. Intr-adevr, studiile mai recente 20 i revizuiri ale
studiilor epidemiologice existente21 au artat c relaia dintre consumul de dulciuri, diet
i obiceiurile alimentare, respectiv cariogenez, nu este mereu relevant, i nu reflect
ntotdeauna incidena sau prevalena cariilor.22
Din acest motiv programele de prevenie a cariilor trebuie s in seama de o
varietate de factori ce au impact asupra procesului cariogen 19 i nu numai de consumul de
zahr:
igiena oral;
aportul de fluor (alimente, ap );
aciunea bacteriilor cariogene;
cantitatea de resturi alimentare retenionate n cavitatea bucal;
fluxul salivar;
rspunsul imunologic individual;
obiceiurile nutriionale i dieta (din timpul dezvoltrii dinilor i glandelor
salivare; dieta posteruptiv; ordinea i frecventa n care sunt consumate
alimentele).

Este foarte important subliniat c una din variabilele importante ce intervine in

studiile epidemiologice referitoare la apariia cariilor, este reprezentat de obiceiurile
alimentare din timpul dezvoltrii dinilor i glandelor salivare. Alvarez i Navia23 au
artat c dezvoltarea cariilor este ntrziat, ca o consecin a erupiei dentare tardive,
datorat malnutriiei protein-calorice.22
Cercetri numeroase actuale se axeaz pe studiul efectelor comportamentului
nutriional asupra cavitii orale. Obiceiurile alimentare includ mai muli factori:
- alegerea tipurilor de alimente;
- combinaia dintre diferite grupe alimentare;
- secvena consumului;
- orarul meselor.
Geddes24 a analizat efectele orale asociate diferitelor comportamente alimentare.
ntr-un studiu complex, a testat aciditatea la nivelul cavitii bucale, dup o mas alctuit
dintr-un fel de mncare cu carne, apoi un desert cu zahr, urmat de o cafea ndulcit cu
zahr, i n final brnz.
S-a observat c produsele din carne nu au modificat pH-ul plcii, iar alimentele
cu coninut de zahr au provocat o scdere important a pH-ului. Brnza ntotdeauna a
determinat o cretere a pH-ului, protejnd astfel dinii de demineralizarea smalului. Dac
a fost consumat imediat dup produsul ce coninea zahr, creterea pH-ului neutralizeaz
efectul de scdere al acestuia indus de zahr. Dac desertul i cafeaua cu zahr erau
consumate imediat unul dup altul, pH-ului era mult mai mic, dect dac era consumat
doar unul dintre cele dou produse. Efectuarea unui test adiional n care brnza a fost
ingerat dup produsele cu zahr, dar cu o ntrziere de 10 minute, a artat n acest caz c
pH-ul a atins deja valoarea critic, subliniind deci, i importana intervalului de timp
dintre consumul diferitelor tipuri de alimente
In alt studiu, Papas i colab.4 au demonstrat potenialul protectiv al brnzeturilor,
de aceasta dat pentru suprafeele radiculare, la persoanele n vrst. Obiceiul de a
finaliza o mas cu un produs ce conine carbohidrai este duntor santii dentare.
Produsele alimentare ce stimuleaz secreia salivar i eliberarea de calciu, fosfor i fluor
mbuntaesc remineralizarea smalului supus atacului acizilor din plac.
Managementul nutriional n privina cariilor radiculare la vrstnici, vizeaz diminuarea
consumului de produse zaharoase sau de alimente cu coninut de zahr, meninerea
igienei orale. 25,26
Prerea c alimentele ce determin stimularea secreiei salivare, i consecutiv
neutralizarea acizilor din plac, cu efect anticariogen, a dus la folosirea gumei de
mestecat dup mesele ce conin carbohidrai fermentabili. Un posibil efect al gumei de
mestecat, care nu are agenti specifici anticariogeni, a fost demonstrat prin msurtori de
pH din placa bacterian (studiul Turku).
EDULCORANII I CARIILE DENTARE
Recomandrile dietetice pentru pacienii cu diabet zaharat sau obezitate, includ
edulcoranii (substitueni non-nutritivi ai zahrului, ce pot fi folosii ca ndulcitori n
alimentaie)27. nlocuirea carbohidrailor fermentabili la gustrile dintre mese, cu
ndulcitori ce nu pot fi transformai n acizi de ctre placa bacterian, ar trebui s reduc

atacul cariogen asupra dinilor. Evaluarea ndulcitorilor artificiali ne- sau calorigeni, a
inclus teste in vitro, pe bacterii cariogene, studii pe animale experimentale testarea pHului plcii i dizolvarea smalului in vivo.
Tabel nr. 2
Potenialul cariogenic al ndulcitorilor (adaptat dup 28)
Mono si dizaharide
Indulcitor
Nivel carii
Zaharoza
Glucoza

Foarte ridicat
Ridicat

Fructoza
Ridicat
Sirop de porumb
Ridicat
bogat in fructoza
Lactoza
Mic-moderat
Maltoza
Probabil mare

Alcooli glucidici
Indulcitor
Nivel
carii
Xilitol
Nul
Sorbitol
Mic
Manitol

Nul

Edulcorani
Indulcitor
Nivel carii
Zaharina
Acesulfam de
potasiu
Thaumatin
Ciclamat

Mic
--

Aspartam

Nul

Nul
Nul

Alcoolii glucidici 1,27

Sorbitolul se gsete in diferite plante n cantiti mici, dar poate obine prin
reducerea glucozei. Are o putere de ndulcire de doar 50% fa de zaharoz, i este folosit
n gume de mestecat, prjituri i sucuri.
Consumul n cantitate mare 25-50 g/zi, poate induce diaree osmotic. El are o
influen mic asupra glicemiei, n alimentaia diabeticilor fiind recomandat n cantiti
de pn la 25 g/zi.
Dei cele mai multe bacterii din cavitatea bucal nu fermenteaz sorbitolul,
Streptoccocus mutans se poate adapta, determinnd o producie minim de acizi.
Studiile clinice au artat c guma de mestecat cu sorbitol, confer un risc mic de
apariie i dezvoltare a cariilor.
Xilitolul este un alcool glucidic, care se gsete n fructe (cpuni, zmeur) i
legume (conopid). Se obine industrial din mesteacn, i coaj de cocos. Este la fel de
dulce ca zaharoza, funiznd 4 kcal/g.
Ca i sorbitolul, se absoarbe ncet la nivelul tractului gastrointestinal, i are efect
osmotic; putnd genera diaree, dac este ingerat n cantiti mari (peste 90g/zi).
Studiile pH-ului din plac au demonstrat ca xilitolul nu determin producie de
acizi29 Studiul Turku a demonstrat evident c xilitolul este noncariogenic la om.
Mecanismul prin care xilitolul reduce incidena cariilor dentare nu este bine cunoscut. Se
subliniaz c efectul su este datorat stimulrii fluxului salivar, reducerii numrului de
microorganisme acidogene, inclusiv a nivelului de Streptoccocus mutans i mbuntirii
remineralizarii.6,30 Xilitolul se folosete n industria alimentar si farmaceutic n foarte
multe ri, ca ndulcitor noncariogen, ct i pentru diabetici. Singurul incovenient al
folosirii xilitolului ca ndulcitor este preul mai mare, comparativ cu zaharoza.

Edulcoranii

Thaumantin este un extract natural din unele fructe din Africa, cu efect
edulcorant de 2000 de ori mai mare ca al zaharozei. Se folosete pentru ndulcirea
iaurturilor, buturilor reci i ca aditiv n industria farmaceutic.
n studiile efectuate s-a demonstrat c nu este metabolizat de microorganismele
plcii bacteriene, i determin o remineralizare a leziunilor incipiente, chiar dac este
adugat la diete, care conin i amidon.
ndulcitorii artificiali
Aspartamul, acesulfamul de potasiu i zaharina sunt aprobate pentru folosirea ca
ndulcitori artificiali n majoritea rilor. Deoarece acesti edulcorani nu constituie
substrat de fermentare pentru bacteriile din cavitatea oral, au fost folosii n diverse
produse, precum guma de mestecat, ndulcitori pentru alimente dietetice i buturi
rcoritoare.
Aspartamul este un dipeptid (format din acid aspartic i fenilalanin), care este
de aproximativ 200 de ori mai dulce dect zaharoza.
S-a aprobat folosirea sub form de tablete ca ndulcitor, n cereale, diferite buturi
(cafea i ceai instant), gume de mestecat, produse lactate. Mai recent utilizarea lui a fost
extins la sucuri de fructe, bomboane, i ca agent ndulcitor la prepararea unor
medicamente. Costul pentru folosirea aspartamului ca edulcorant este de aproximativ
ase ori mai mare, dect n cazul folosirii zaharinei.
Aspartamul nu este metabolizat de ctre bacteriile din cavitatea oral, poate
reduce formarea plcii i este considerat non-cariogen. Produsele cu aspartam sunt
etichetate, deoarece bolnavii cu fenilcetonurie, trebuie s limiteze n dieta lor aportul de
fenilalanin.
Acesulfamul de potasiu este de aproximativ 200 de ori mai dulce dect zaharoza.
Spre deosebire de aspartam, care pierde capacitatea de ndulcire cnd este supus
tratamentului termic, acesta i pstreaz proprietile, fiind folosit la prepararea
biscuiilor, ngheatei, gumelor de mestecat, a cafelei instant, ceaiului instant, gelatinei,
budincilor, bomboanelor, prjiturilor, iaurturilor, sosurilor dulci i siropurilor.
Este noncaloric, nu favorizeaz dezvoltarea Streptoccocus mutans, i este
considerat noncariogenic.
Zaharina este un ndulcitor necalorigen, care este de aproximativ 3-400 de ori
mai dulce dect zaharoza. Are un gust uor amar dup ingerare, la temperaturi crescute.
Este folosit n buturi rcoritoare, ndulcirea alimentelor (gume de mestecat), sub form
de tablete i n produse farmaceutice.
Doza maxim recomandat de OMS este de 4mg/kgc/zi.
Zaharina nu este metabolizat de placa bacterian i are un efect redus de inhibare
a acesteia.
Ciclamaii sunt de 30 de ori mai dulci dect zaharoza, dozele utilizate fine de
pn la 2,5 mg/kgc/zi. Unele cercetri experimentale pe animale de laborator, au artat ca
i n cazul zaharinei, existena unor ipoteze legate de potenialul efect carcinogenetic
vezical, neconfirmat ns la oameni.

PREVENIA CARIILOR
Programele de prevenire a cariei dentare se concentreaz asupra unei diete
echilibrate, cu modificarea cantitii de carbohidrai fermentabili, i integrarea practicilor
de igien oral n viaa fiecrui individ.3
Recomandrile profilactice vizeaz n principal acele populaii sau indivizi cu
risc crescut, cum ar fi cei din medii socio-economice precare, persoane cu
disfuncionaliti ale glandelor salivare, la cei care au medicaie care determin reducerea
fluxului salivar, pacieni cu tratament chimioterapic sau radioterapic, pentru neoplasme
de cap i gt, populaii cu acces limitat la fluor.
Cnd dieta este mbunatit, n mod deosebit, cnd consumul de zahr scade,
toate aspectele legate de sntatea oral vor fi influenate ntr-o manier pozitiv, inclusiv
abilitatea de a rezista atacurilor bacteriene ale microflorei bucale cariogene.
Mesele i gustrile trebuie urmate de periaje sau cltiri ale gurii cu ap, sau pur i
simplu de mestecatul gumelor fr zahr timp de 15-20 de minute. Obiceiurile favorabile
trebuie ncurajate, ca de exemplu: gustrile constnd n alimente cariostatice sau
anticariogene (brnzeturi, popcorn, nuci, legume); consumul dulciurilor n timpul mesei,
nu separat; evitarea consumului lent i ndelungat al buturilor carbonatate, al snackurilor, caramelelor, dropsurilor.
Carbohidraii fermentabili coninui n bomboane, prjituri, biscuii, covrigei,
fursecuri trebuie consumai la una din mesele principale i nu la gustri, sau chiar de mai
multe ori pe zi. O bucat de brnz la sfritul unei mese sau dup o gustare, este un
exemplu de strategie anticarie. Dup consumul fructelor i a sucurilor din fructe, care
conin carbohidrai fermentabili, igiena oral prin periaj, sau gumele de mestecat fr
zahr reduc semnificativ riscul de carie. Mestecatul gumelor, n special a celor cu xilitol
timp de 20 minute dupa mese, ridic pH-ul salivar peste 5.5, xilitolul neputnd fi
hidrolizat de amilaza salivar.
Folosirea raional i judicioas a informaiilor privind dieta i nutriia, precum i
aplicarea lor n comunitile cu risc crescut, va ajuta la realizarea profilaxiei cariilor
dentare, simultan cu mbuntirea sntaii sistemice.
Managementul nutriional
Bazat pe informaiile precedente referitoare la capacitatea diferiilor nutrieni i a
alimentelor studiate, de a crete sau de a reduce apariia cariilor dentare, i mpreun cu
cteva principii fundamentale ale alimentaiei dietetice, se poate vorbi despre profilaxia
cariei dentare i despre controlul alimentaiei.
Exist patru factori importani n prevenia cariei dentare:
- aportul de fluor;31
- igiena oral;
- msuri dietetice;
- control periodic stomatologic.
Principiul fundamental care se aplic n toate dietele terapeutice este acela c,
acestea sunt doar modificri ale unui model alimentar normal i adecvat. O alimentaie
optim este aceea care asigur toi nutrienii eseniali, n limitele necesarului caloric,

pentru o bun stare de sntate, utiliznd o varietate de alimente, n proporii echilibrate

din toate grupele piramidei alimentare.
Prin urmare, urmtoarele reguli trebuie respectate:
- dieta trebuie s corespund nevoilor organismului, asigurnd necesarul energetic, i n
nutrieni eseniali, corelat fiind cu patologia existent i cu restriciile impuse de aceasta;
- dieta recomandat trebuie s ia n considerare i statusul nutriional al pacientului, s fie
adaptat prezenei sau lipsei de apetit, precum i a altor factori de mediu, fr s interfere
cu obiectivele terapeutice i profilactice.
Aceste principii generale pot fi aplicate n prevenirea i controlul cariei dentare
astfel:32
- limitarea numrului de mese principale, la trei pe zi, i evitarea gustrilor ntre acestea;
- creterea consumului de alimente cariostatice i anticariogene la gustri;
- se recomand consumul de alimente cu coninut mic n carbohidrai: fructe i legume
crude;
- limitarea aportului de carbohidrai fermentabili;
- nu se recomand buturile rcoritoare ndulcite cu zahr;
- eliminarea complet a dulciurilor aderente precum bomboane, prjituri, produse de
patiserie, dar i a fructelor uscate;
- periajul obligatoriu dup mese, cel puin de dou ori pe zi.
Deoarece exist tendina reducerii consumului de carbohidrai atunci cnd este
recomandat o diet pentru prevenirea cariilor dentare, este important de tiut faptul c o
restricie exagerat de glucide, poate determina dezechilibre nutriionale importante.
Industriei alimentare i farmaceutice n vederea reducerii incidenei cariilor la
copii, se recomand realizarea unor produse pentru sugari sau copii fr adaos de zahr
(sucuri, preparate vitaminice i pediatrice sub form de siropuri), producerea unor sugarfree foods sau reducerea cantitilor de zahr n produsele alimentare.33

CARIILE DE BIBERON
Denumite baby-bottle tooth decay - sunt forme particulare de carii precoce ale
maxilarului anterior, care apar la sugari i copii mici. Caracteristice sunt evoluia rapid a
leziunilor la nivelul incisivilor temporari superiori, apoi la molari i canini, cu afectarea
suprafeelor dentare, care n mod obinuit nu prezint un risc crescut (cele netede
vestibulare, orale).17
Aceste carii apar secundar alimentaiei cu biberonul, n special noaptea, cu sucuri
dulci, lapte ndulcit, sau ceai care conine zahr.. Contactul prelungit dintre carbohidraii
fermentabili i suprafeele dentare, mpreun cu poziia limbii fa de suzet, contribuie la
apariia procesului cariogen. Incisivii inferiori nu sunt afectai, de obicei, datorit poziiei
protectoare a limbii i a buzei inferioare.
Reprezint o problem important de sntate dentar, studiile epidemiologice
aratnd o inciden de 24%-35% la copii din SUA,34 afectnd mai ales pe cei din mediul
rural, independent de fluorizarea apei potabile.35

Lipsa igienei orale adecvate este un factor important (dinii copilului nu sunt
periai de minim 2 ori pe zi), de asemenea, consumul de ap nefluorizat, precum i lipsa
contientizrii relaiei dintre diet i sntatea oral13
Alimentaia copiilor se bazeaz n principal pe lapte, dar dac se adaug i zahr,
acesta are un rol important de favorizare a dezvoltrii florei microbiene cario-gene.36
Copiii care prezint carii de biberon la vrste ntre 3 i 4 ani, au un risc crescut
de a dezvolta carii i la nivelul dinilor permaneni37.
Managementul nutriional
- prevenirea apariiei cariilor de biberon se face att prin diet, ct i prin igien oral;
- modificrile dietei constau n ndeprtarea biberonului n timpul somnului, i renunarea
la acesta dup vrsta de 1 an;
- alimentaia cu biberonul doar pentru laptele fr adaos de zahr, i sucuri de fructe
diluate;
- promovarea unui comportament alimentar sanogen, fr consum de glucide rafinate, dar
cu predominana alimentelor cariostatice sau anticariogene n diet;
- aport de vitamine i minerale corespunztor vrstei.
Prevenia cariilor de biberon se completeaz i cu controale stomatologice periodice,
dup apariia dinilor temporari.38

BOLILE PARODONTALE
Boala parodontal, ca i caria dentar, este o afeciune multifactorial, dar la
origine este o afeciune predominant inflamatorie. Evoluia sa, cronic, este influenat de
starea general a organismului i de integritatea sistemului imun.
Factorul etiologic primar n dezvoltarea bolii parodontale este placa bacterian.
Bacteriile anaerobe produc enzime i endotoxine ce determin eliberararea unor factori
distructivi ai esuturilor parodontale, ce permit mobilitatea dentar, i n final, avulsie.
Exist i ali factori importani incriminai: tartrul, trauma ocluzal, cariile
dentare, restaurrile dentare incorecte, edentaia i alte agresiuni mecanice, chimice i
termice. i factorii sistemici precum: vrsta, predispoziia genetic, dezechilibrele
nutriionale i hormonale (diabetul zaharat, hiperparatiroidismul, afeciunile hipofizare),
stressul, bolile hematologice contribuie la etiologia acestei boli complexe.10,12
Factorii de mediu precum statusul socio-economic, amplasarea geografic,
practicile culturale i comportamentul alimentar, joac un anumit rol n producerea i
evoluia bolii parodontale.
Factorii cei mai importani de profilaxie a bolii parodontale sunt: igiena oral,
integritatea sistemului imun si nutriia echilibrat.
Starea nutriional are un rol major n apariia acestor afeciuni, numeroase studii
epidemiologice au ncercat s demonstreze corelaia dintre bolile parodontale i
deficienele nutritive.
De exemplu, epiteliul gingival necesit cantiti adecvate de vitamin A pentru
metabolismul su. Ligamentele supraalveolare necesit proteine i acid ascorbic pentru
sinteza proprie de colagen. Osului alveolar i cementului radicular, ca toate esuturile
calcificate, trebuie s li se asigure cantitile corespunztoare de calciu, fosfor i vitamina
D pentru mineralizare. Rolul calciului i al vitaminei D n apariia osteoporozei a fost
bine documentat, n contextul postmenopauzei la femei,39 dar studiile clinice actuale
evidenieaz i existena unei corelaii inverse ntre aportul de calciu i creterea riscului
de boal parodontal. 40
Carene ale vitaminei A, C, E, PP, acidului folic, i ale calciului, fosforului i
zincului determin afectri la nivelul parodoniului marginal. Totui, n comunitile unde
apar malnutriia i bolile parodontale, i igiena oral este de asemenea, deficitar. In
asemenea situaii este dificil de precizat dac malnutriia este cauza, sau coexist mai
muli factori, printre care i igiena oral defectuoas.
Dieta adecvat este un factor foarte important i dup tratamentul chirurgical
parodontal, cnd sunt necesare principii nutritive care s favorizeze regenerarea tisular i
s menin rspunsul imun.12
Alimentele cu consisten redus i aderente favorizeaz dezvoltarea agenilor
patogeni specifici gingivitelor, mai ales hiperplazice, de tipul Actinomyces. Dar, i o diet
alctuit din alimente de consisten dur poate produce boal parodontal extins, prin
suprasolicitarea sau prin agresiunea direct a esutului de suport.10, 12
n ceea ce privete compoziia alimentelor, s-a observat c, este posibil
influenarea formrii plcii bacteriene prin aportul de zahr, studiile epidemiologice

demonstrnd c exist o inciden mai mare a bolii parodontale la persoanele care inger
alimente bogate n zahr.41
Nu exist nici o dovad evident c gingivita i parodontita marginal cronic pot
fi produse doar de dezechilibrele nutriionale, conceptul acceptat este c pot influena
evoluia bolii parodontale.
Deficitul proteic
Studiile experimentale arat c esutul parodontal al unui animal cu deficit
proteic, este mai susceptibil la inflamaie i degenerare n prezena unui factor local
iritant, fie el un corp strin sau rest alimentar. Efectul unei diete fr proteine, n afectarea
gingival la animale este reprezentat de agravarea inflamaiei i diminuarea ratei
vindecrii.
La oameni exist studii, n care o alimentaie deficitar n proteine favorizeaz
apariia gingivitei acute ulcero-necrotice. Copiii cu malnutriie protein-caloric
(Kwashiorkor) au prezentat o boal parodontal mai sever comparativ cu copiii sntoi;
observndu-se o corelaie semnificativ statistic ntre indicatorii clinici obiectivi de boal
parodontal i statusul nutriional (indicatorii tind s fie mai mari, cnd alimentaia este
deficitar n calorii, proteine, glucide, riboflavin i fier).2
n cazul unui deficit proteic la un pacient cu gingivit, compoziia substanei
fundamentale poate fi alterat n privina glicoproteinelor, determinnd o tulburare a
echilibrului hidro-electrolitic n esuturi, i a adeziunii celulare. De asemenea, pe perioada
gingivitei, creterea aciditii i a temperaturii locale, care nsoesc reacia inflamatorie,
poate determina alterarea colagenului.12
Au existat cteva studii epidemiologice asupra legturii dintre suplimentele proteice
i sntatea parodontal, subliniind diminuarea inflamaiei gingivale, evoluia favorabil
a parodontitelor marginale, i prevenirea recidivelor.42
Deficitul de vitamina C
Efectul acidului ascorbic asupra sntii parodontale a fost studiat mai mult dect
orice alt nutrient.
Unii autori au ajuns la concluzia c vitamina C este benefic, susinnd c
suplimentarea zilnic a acesteia nu a determinat ns i creterea nivelului n esutul
gingival. Alte studii clinice au artat c deficitul de acid ascorbic, este mai mult un factor
de risc secundar, dect unul primar, n etiologia gingivitei i parodontitei.
La nivel buco-maxilo-facial hipovitaminoza C determin:12
- gingivita scorbutic cu hiperplazie gingival cu ulceraii i sngerri, pungi
gingivale false, mobilitate patologic;
- cicatrizare defectuoas a plgilor chirurgicale;
- n scorbutul infantil n smalul dentar apar microchisturi i microhemoragii;
- la nivelul dentinei apar atrofia odontoblastelor, fr respectarea aranjamentului
normal i amestec cu celulele pulpei, de care nu se difereniaz net, precum i
mineralizare insuficient;
- atrofia i hiperemia pulpei dentare.

 Deficitul de vitamina A
Studiile epidemiologice au artat o corelaie ntre deficitul de vitamina A i
incidena bolii parodontale.
Deficitul de vitamina A poate determina modificri la nivelul epiteliului gingival,
ligamentelor supraalveolare i osului alveolar. Hipovitaminoza A produce totodat i
atrofia mucoasei cavitii bucale; la M.E. se observ c ameloblastele prezint fenomene
degenerative, uneori se constat i atrofia smalului; iar la nivelul dentinei, cordoane de
celule odontogene invadeaz pulpa, cu calcificri, i afectarea mineralizrii primului
molar.2, 10, 12

Deficitul vitaminei D, calciului i fosforului

Vitamina D ndeplinete rolul fundamental de reglare a metabolismului fosfocalcic, o diet cu un raport crescut Ca/P, dar deficitar n vitamin D determin o
mineralizare deficitar a cementului i osului alveolar.
Efectele parodontale ale unei diete cu un raport Ca/P de 1/10, pe o perioad de 12
luni, evideniate experimental pe animale, sunt reprezentate prin resorbii ale osului
alveolar, mineralizare incomplet i subierea stratului de dentin, ntrzierea calcificrii
cementului.43
Insuficiena vitaminei D provoac rahitismul, care induce o dezvoltare insuficient a maxilarului superior, mai ales cel anterior, cu posibilitatea apariiei ocluziei
deschise; demineralizare osoas (compacta este mai puin dens, trabeculele rare i
subiri), erupie ntrziat a dinilor.10,12
Dar i intoxicaia cu vitamin D poate determina o serie de modificri, cum ar fi:
calcificri anormale ale oaselor maxilare i ale dinilor, ngrori ale cementului, osificri
ale ligamentelor periodontale, cu ankiloze dento-alveolare i ectopii dentare.
Deficitul de vitamine B
Avitaminozele B se pot asocia cu modificri ale troficitii mucoasei bucale i
linguale, cu fisuri, sngerri, ulceraii ce determin i dureri intense, accentuate de
contactul cu alimente fierbini sau condimentate.
Managementul nutriional
Msurile nutriionale la pacienii cu gingivit necrozant acut sunt mai
importante dect la cei cu boal parodontal cronic, deoarece n fazele acute, exist o
caren a mai multor nutrieni, aportul corespunztor al acestora fiind urmat de dispariia
rapid i complet a semnelor i simptomelor.
Pe de alt parte, la pacienii cu probleme cronice parodontale (la care poate fi
implicat i o nutriie inadecvat), se recomand o diet echilibrat, n limitele aportului
caloric, asigurnd substanele nutritive necesare.
n istoricul bolii unui pacient cu gingivit necrozant acut, simptomatologia
const n: dureri la atingerea gingiilor, care sngereaz uor i sunt extrem de sensibile,

nsoite de un gust metalic, halen intens, papile dentare cu ulceraii acoperite cu

depozite pseudomembranoase de culoare alb-glbui, sau cenuiu, hipersalivaie.12
Trebuie stabilit i istoricul medical al pacienilor diabetici sau cu susceptibilitate
crescut la infecii recurente.
Managementul nutriional:
- evaluarea obiceiurilor alimentare;
- diet bogat n proteine i acid ascorbic;
- sursele de proteine vor fi laptele, produsele lactate, oul (budinci), carnea i petele
(supe, tocate fin);
- vitamina C va fi furnizat de portocale, grapefruit, cpuni, pepene galben, mango i
papaya, dar i de ardei gras, tomate (consumate ca atare sau sub form de sucuri);
- frecvena meselor 5-6 mese, reduse cantitativ, dar cu acoperirea calitativ a tuturor
principiilor nutritive;
- meniul trebuie astfel alctuit, nct s fie de consisten lichid sau semilichid;
Scopul principal al acestei diete este de a satisface nevoile nutritive ntr-o form
care s nu implice un efort la masticaie, apoi se va trece treptat la alimente cu textur
normal, pe msur ce inflamaia mucoasei cavitii bucale se remite.
Pacienii cu parodontit cronic care vor beneficia de tratament parodontal complet, ce
include: tratament antimicrobian, chirurgical, de echilibrare ocluzal, terapie de
reactivare i biostimulare a parodoniului marginal, profilaxia recidivelor; pot primi de
asemenea, recomandri n ceea ce privete nutriia, care poate influena foarte bine
severitatea, durata i evoluia bolii.10, 12, 41
Managementul nutriional:
- recomandarea unei diete pentru mbuntirea i meninerea sntii parodontale;
- explicarea rolului alimentelor i al nutriiei, cu modificarea tipului de alimentaie, n
vederea prevenirii problemelor gingivale (cum este iritaia local), i a apariiei plcii
dentare;
- eliminarea alimentelor dulci (zahrul este important n dezvoltarea i multiplicarea
bacteriilor din plac)
- limitarea gustrilor dintre mese principale;
- aportul corespunztor de proteine, vitamine (A i C), precum i de Ca, P, Fe asigur
creterea rezistenei esutului parodontal la infecie (un alt factor n prevenirea bolii
parodontale);
- identificarea prezenei oricrui factor sistemic ce ar putea influena msurile
dietoterapeutice: diabet zaharat, tulburri gastro-intestinale, alergii, etc.

EDENTAIA

Alimentaia vrstnicilor are anumite particulariti care sunt determinate de:

edentaie, diminuarea secreiilor digestive, tulburrile de peristaltic ale diferitelor
segmente ale tubului digestive, modificri de absorbie a factorilor nutritivi.
Edentaia poate avea un impact semnificativ asupra dietei, dar i asupra
masticaiei, funciilor gustativ i olfactiv.
In mod obinuit, aportul de fructe, legume i cereale este deficitar la aceste
persoane44 Astfel, apar deficiene n principal ale vitaminelor A, C, i ale fibrelor
vegetale.45 Carenele dietei au de asemenea, un impact negativ asupra ntregii snti a
individului. Aceasta problem apare n special la persoane n vrst, al cror apetit i
aport alimentar sunt compromise de prezena unor boli cronice, izolarea social sau
administrarea mai multor medicamente.46
Din pcate, protezele dentare nu rezolv n totalitate problema. Un studiu
longitudinal efectuat pe indivizi nainte i dup protezare, arat c ei continu s aibe
dificulti n masticaie. Alimentele care pun cele mai mari probleme, pentru indivizii cu
proteze totale, sunt fructele i legumele proaspete, coaja de pine, carnea fript.
Managementul nutriional
- este important s existe o diet echilibrat, bazat pe un aport alimentar adecvat;
- necesarul caloric scade cu 10% dup vrsta de 65 de ani;
- 50% din aportul de proteine s fie asigurat de lapte, produse lactate, ou, pete;
- reducerea lipidelor de origine animal;
- glucidele s provin din consumul de fructe i legume, evitnd dulciurile concentrate;
- mineralele i vitaminele trebuie asigurate prin fructe i legume consumate proaspete,
fragmentate pentru reducerea efortului masticator, sau sub form de sucuri, piureuri;
- se recomand 5-6 mese/zi, mai puin abundente.

MANIFESTRI LA NIVELUL CAVITII BUCALE ALE

AFECIUNILOR SISTEMICE
Afeciunile sistemice : SIDA, neoplasmele, diabetul zaharat, bolile autoimune,
sunt caracterizate prin manifestri la nivelul cavitii bucale, ce pot modifica dieta i
statusul nutriional.

SIDA9

Manifestrile locale gingivo-parodontale:12

- eritem gingival linear;
- parodontita marginal ulcero-necrotic rapid progresiv.
Manifestrile bucale :
- infecii micotice;
- leziuni ulceroase de tip herpetic sau aftos;
- hiperpigmentaiile mucoasei bucale;
- sarcomul Kaposi;
- osteite, celulite.
Infeciile virale sau fungice, stomatite, xerostomia, bolile parodontale, sarcomul
Kaposi sunt manifestri orale ale infeciei HIV, ce pot provoca scderea aportului
alimentar, avnd ca rezultat compromiterea statusului nutriional i pierderea n greutate.

Infeciile virale (Herpes simplex, Cytomegalovirus)

Clinic:2,12,30
- vezicule herpetice pe gingie, mucoasa buzelor, jugal, a limbii, vlului palatin;
- ulceraii dureroase ale mucoasei;
- disfagie, odinofagie;
- disgeuzie;
- reducerea aportului alimentar.
Alimentele sau buturile foarte reci sau calde, picante, acre, pot produce durere i
trebuie evitate. Trebuie ncurajat consumul alimentelor moi, necondimentate, la
temperatura camerei. Se recomand o diet cu un aport caloric crescut, hiperprotidic.
Mesele trebuie s fie frecvente, cantitativ reduse, i urmate de periaj, pentru a reduce
riscul apariiei cariilor dentare.

Leucemiile43

Pot apare:
- gingivoragii precoce, peteii la nivelul mucoasei bucale;
- ulceraii frecvent suprainfectate, dureroase la atingere, masticaie, deglutiie;
- hiperplazie gingival extensiv.
Tratamentul leucemiilor, incluznd chimioterapia, radioterapia la nivel cervicofacial, sau tratamentul chirurgical uneori, au un impact important asupra integritii
cavitaii orale i a posibilitii individului de a se alimenta.47

Diabetul zaharat

Este asociat cu mai multe manifestri orale, majoritatea aprnd ns doar n

perioadele n care exist dezechilibru metabolic. Frecvena mare a leziunilor bucale este
pus n legatur cu scderea pH-ului n cavitatea bucal, datorit hiperglicemiei, asociat
leziunilor microangiopatice i tisulare (glicozilarea proteinelor).48
La constituirea parodontopatiilor contribuie microangiopatia diabetic mpreun
cu rspunsul imun alterat .12
In cavitatea bucal apar:
- senzaie de uscciune i arsur;
- dureri la nivelul buzelor;
- scderea fluxului salivar;
- gingivit cu frecvente fenomene hiperplazice;
- gingivoragii, frecvente ulceraii, edem inflamator;
- tendin de evoluie a gingivitei diabetice, spre forme distructive de
parodontit marginal cronic.
In gingivite asociate cu diabet zaharat tip 1 principalele microorganisme din
anul gingival sunt: specii de streptococ, Actinomices, Fusobacterium.12, 41
Mecanismele prin care diabetul acioneaz la nivel gingival sunt:
- dereglarea metabolismului local i acumulare de compui intermediari, cu
aciune toxic, prin acidoz tisular;
- modificri vasculare i ale terminaiilor nervoase (fragilitate capilar, afectare
arterial, venoas, neuropatia diabetic).
Tratamentul parodontopatiilor la diabetici este important deoarece apariia unor
granuloame dentare poate menine un dezechilibru metabolic prelungit, n timp ce
edentaia determin tulburri de masticaie, care asociate neuropatiei vegetative gastrointestinale, poate conduce la importante tulburri de nutriie, mergnd pn la denutriie.
Lichenul plan bucal poate afecta mucoasa jugal posterioar, regiunea buzelor, a
gingiilor, sau se poate localiza pe faa dorsal a limbii. Exista forme keratozice i forme
eritro-buloase erozive, foarte suprtoare. Lichenul plan rspunde foarte bine la
corticoterapie, ce implic revizuirea tratamentului, prin creterea dozelor de insulin sau
a medicaiei orale.
.
Candidozele - localizate la nivelul gingiei, mucoasei bucale, limbii, palatului sau
esofagului, pot determina alterarea statusului nutriional.
Clinic:12
- senzaii dureroase la atingere, masticaie, contactul cu alimente acide,
condimente;
- fisuri dureroase ale comisurilor bucale;
- dificultatea de a purta proteze.
Stomatitele sau inflamaiile mucoasei orale provoac dureri importante i ulceraii ale
gingiei, mucoasei orale i palatului. Aportul de principii nutritive devine necorespunztor,
iar instalarea deficitelor nutriionale frecvent.49

Xerostomia apare:
- n dezechilibre metabolice ale diabetului zaharat;
- n sindromul Sjgren (i n alte boli autoimune);
- consecutiv radioterapiei sau administrrii anumitor medicamente (anxiolitice,
anticonvulsivante, antidepresive, antihistaminice, hipotensoare, diuretice,
sedative, tranchilizante).
Stimularea secreiei salivare prin administrarea de pilocarpin, bomboane cu arome
citrice fr zahr s-au dovedit a fi msuri eficiente, pentru diminuarea dificultilor n
alimentaie (pacienii care nu secret aproape deloc saliv, au cele mai mari probleme n
masticaie i deglutiie).
Lipsa salivei modific profund actul alimentar, determin durere n timpul
masticaiei i crete riscul apariiei cariilor i al infeciilor.
Dietoterapia trebuie s se bazeze pe alimente semisolide, necondimentate, la
temperatura camerei, i pe un aport de lichide corespunztor, att la mesele principale,
ct i la gustri. Trebuie evitate alimentele cu consisten crescut, uscate, aderente.
Igiena oral riguroas este deosebit de important, pentru a reduce riscul apariiei cariilor
dentare.

BIBLOGRAFIE

Radulian G, Guja C, Culman M, sub coord. Ionescu-Trgovite C, Ghid de nutriie, Jurnalul Romn de Diabet,
Nutriie i Boli Metabolice, 2003.
2
Mahan L.K, Escott-Stump S, Krause` s Food, Nutrition & Diet Therapy WB Saunders Company 11-th Edition,
2004.
3
U.S. Department of Healt and Human Services: Oral health in America: a report of the Surgeon General,
Rockville Md, U.S. Department of Healt and Human Services, National Institute of Dental Orofacial Research,
National Institute of Health. 2000.
4
Pappas AS et al: The effects of denture status on nutrition Care Dent 18(1):17, 1998
5
Kashket S et al : Accumulation of fermentable sugars and metabolic acids in food particles that becone entrapped
on the dentition, J Dent Res 75 :1885, 1996
6
Hildebrandt G, Sparks B : Maintains Mutans Streptococci supresion with xylitol chewing gum, J Am Dent Assoc
131 :909, 2000
7
Grenby TH et al : Laboratory studies of the dental properties of soft drinks, Br J Nutr 62:451, 1989
8
Nizel AE, Papas A Nutrition in Clinical Dentistry Philadelphia WB Saunders Company Third Edition, 1989
9
Touger-Decker R, Mobley CC: Position of the American Dietetic Association: Oral Health and nutrition, J. Am Diet
Assoc 103:615, 2003
10
Radulian G, C. Funieru: Glucidele, factor etiopatogenic al cariei dentare, Bucuresti , 2002
11
Oltean D, Ptroi G, Cuculescu M, Stomatologie Preventiv, Ed. Anotimp, Bucureti, 1996
12
Dimitriu BA, Murea AS: Notiuni de Odontologie si Parodontologie, Ed. Cerma, Bucuresti, 2003
13
Levy Sm et al: Flouride, beverages and dental caries in the primary dentition, Caries Res 37:157, 2003. 2003
14
American Dietetic Association (ADA): Position of the ADA: the impact of fluoride on dental health, J Am Diet
Assoc 100:1208, 2000
15
Kiritsky MC et al: Assessing fluoride concentration of juices and juice-flavored drinks, J Am Dent Assoc 127:895,
1997
16
American Dietetic Association (ADA): Position of the ADA: Oral health and nutrition, J Am diet Assoc 96:184,
1996
17
Luca R. - Pedodontie (vol. 1 si 2), Ed. Cerma, Bucuresti, 2003
18
Woodword M. and Walker A.R. Sugar consumption and dental caries: Evidence from 90 countries. Br Dent J
176: 297-302, 1994.
19
Konig K. and Navia J.M: Nutritional role of sugars in oral health. Am J Clin Nutr 62 (suppl):275S-283S, 1995
20
Burt B.A. and Szpunar S.M. The Michigan Study: The relationship between sugar intake and dental caries over
three years. Int Dent J 44:230-240, 1994
21
LaChapelle et al: The effect of nutrtional quality and frequency of consumption of sugary fooed on dental caries
increment. Can J Public Health 81:370-375, 1990
22
De Paola D, Schachtele C, Diet and oral disease, biochemical and physiological aspects of human nutrition, W. B.
Saunders company, Philadelphia 2000
23
Alvarez J.O. and Navia J.M: Nutritional status, tooth eruption, and dental caries: A review. Am J Clin Nutr
49:417-426, 1989
24
Geddes D.A.M. Diet patterns and caries. Adv Dent Res 8:221-224, 1994
25
Shay K: Root caries in the older patient: significance, prevention and treatment, Dent Clin North Am 41(4):763,
1997
26
Narhi TO et al: Salivary findings, daily medication and root caries in the elderly, Caries Res 32(1):5, 1998
27
Radulian G, Turcu L sub coord. Ionescu Trgovite C, Tratamentul dietetic n Tratat de Diabet Paulescu, 12111220, Ed. Academiei, Bucureti 2004.
28
Tanzer JM: Sweeteners and caries: Some emerging issues. In Cariology for the Nineties, Bowen WH, Tabak LA,
P.388 University of Rochester Press, Rochester, N.Y. 1993
29
Birkhed D. Cariologic aspects of xylitol and its uses in chewing gum: A review. Acta Odontol Scand 52:116-127,
1994
30
Barker H, Nutrition And Dietetics For Health Care, Churchill Livingstone, 2002
31
McDonagh MS, Whiting PF, Wilson PM et al 2000 Systemic review of water fluoridation. British Medical Journal
32:855-859
32
Department of Health: Saving lives: Our healthier nation. HMSO, London, 1999 in Barker H, Nutrition And
Dietetics For Health Care, Churchill Livingstone, 2002
33
Holt R, Roberts G, Scully C. 2000 Oral health and disease British Medical Journal 320: 1652-1655, 2000
34
Barnes GP et al: Ethnicity, location, age and fluoridation factors in baby bottle tooth decay and caries prevalence
of Head Start children, Public Health Rep 107 (2):167, 1992

35

Weinstein P et al: Dental experiences and parenting practices of Native American Mothers and caretakers: what
we can learn for the prevention of baby bottle tooth decay, SCD J Dent Child 66:120, 1999
36
Febres C et al: Parental awareness, habits, and social factors and their relatiobship to baby bottle tooth decay,
Pedatr Dent 19(1):22, 1997.
37
Albert DA et al: Dental caries among disadvantaged 3- to 4- year-old children in northen Manhattan, Pediatr Dent
24(3):229, 2002
38
Edelstein BL: Disparities in oral health and access to care: findings of national surveys, Ambul Pediatr 2 (2 suppl):
141, 2002.
39
Krall E: The periodontal-systemic connection: implications for tretment of patients with osteoporosis and
periodontal disease, Ann Periodontol 6(1):209, 2001
40
Tezel M et al : The relationship between bone mineral density and periodontitis in postmenopausal women, J
Periodontol 71(9):1492, 2000
41
Dumitriu S, Dumitriu H, Etiologia microbiana in parodontitele marginale cornice,Ed. CERMA 2001
42
Nishida M. et a: Calcium and the risk for periodontal disease, J Periodontal 71(7):1057, 2000
43

Stipanuk M: Biochemical and physiological aspects of human nutrition, W. B. Saunders company, philadelphia
2000
44
Krall K et al: How dentition status and masticatory function affect nutrient intake, J Am Dent Assoc 129:1261,
1998
45
Joshipura KJ et al: The impact of edentulousness on food and nutrient intake, J Am Dent Assoc 127:459, 1996
46
Joshipura KJ, Willet WC: Effect of edentulousness on diet and nutrition [IADR abstr] JDent Res 73:207, 1994
47
Garg AK, Malo M: Manifestations and treatment of xerostomia and associated oral effects secondary to head and
neck radiation therapy, J Am Dent Assoc 97:1128, 1997
48
Finney LS et al: What the mouth has to say about diabetes: careful examinations can avert serious complications,
Postgad Med 102:117, 1997
49
Ionescu Trgovite, Diabetologie Modern, Ed. Tehnic 1997