Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Zavaleanu M Mihaela PDF
Zavaleanu M Mihaela PDF
EVALUAREA CLINICO-FUNCIONAL
I RECUPERAREA
PARALIZIILOR CEREBRALE INFANTILE
REZUMAT
CONDUCTOR TIINIFIC
Prof. Univ. DUMITRU BULUCEA
DOCTORAND
ZVLEANU MIHAELA
CRAIOVA 2008
CUPRINS
1. PARTEA GENERALA
Istoria acestei maladii a demonstrat c exist mari diferene de concept i abordare cu
implicaii evidente asupra evoluiei i a prognosticului, pe termen lung sau scurt. S-a ncercat n
mai multe rnduri s se ajung la un acord general al modului de definire i a abordrii acestei
maladii. Unificarea modului de abordare trebuie s nceap de la gsirea i folosirea unei
terminlogii comune, a unor cuantificrilor clinice generale valabile la nivel mondial.
Paralizia cerebral (PC) descrie un grup de tulburri permanente ale dezvoltrii
motricitii i posturii, ce determin limitarea activitii, care sunt atribuite unor disfuncii
nonprogresive ce apar n dezvoltarea encefalului fetal sau al copilului mic. Aceste tulburri
motorii ale paraliziei cerebrale sunt adesea acompaniate de tulburri senzoriale, de percepie,
cognitive, de comunicare i comportament, epilepsie i afectri musculoscheletale secundare.
(APRILIE 2006) [124]
Paralizia cerebral PC (1) descrie un grup (2) de tulburri (4 ) permanente (3) ale
dezvoltrii (5) motricitii i posturii (6) ce determin sau cauzeaz (7) limitri ale activitii (8)
care sunt atribuite (9) unor non-progresive (10) disfuncii (11) ce apar n dezvoltarea
encefalului (13) fetal sau la copilului mic (12). Tulburrile motorii ale paraliziei cerebrale sunt
adesea acompaniate de (14) tulburri senzoriale (15), de percepie (16), cognitive (17), de
comunicare (18) i comportament (19), epilepsie (20), i afectri musculoscheletale secundare
(21).
c Clasificarea pacienilor cu PC n clase i gupe. Scopul clasificrii include:
1. Descrierea: oferirea unui grad aprofundat de detalii despre individul cu PC care va delimita
clar natura problemei i severitatea acesteia.
2. Predicia: ofer detalii care pot informa pe cei care ofer servicii de sntate despre nevoia
curent i viitoare de servicii la indivizii cu PC.
3. Comparaia: ofer informaii suficiente pentru a permite o comparaie raional a seriilor
cazurilor cu PC adunate n diferite locuri.
4. Evaluarea modificrii: ofer informaii care vor permite comparaia unui individ cu PC n
diverse momente de timp.
Etiologia PC este divers i multifactorial. Majoritatea cazurilor de PC apar prin afectarea
cerebral n perioadele prenatal (n cursul sarcinii), perinatal (la natere), postnatal (dup
natere).
c FORME CLINICE DUP TOPOGRAFIA PARALIZIILOR CEREBRALE
b.1. Hemipareza (hemiplegia) afectare unilateral a membrului superior i inferior de aceeai
parte.
b.2. Paraplegia afectare motorie a membrelor inferioare, uneori cu afectare uoar a celor
superioare.
b.3. Triplegia trei membre afectate
b.4. Tetraplegia afectare concomitent a tuturor celor patru membre cu afectare funcional a
ntregului corp.
Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii Grosiere (GMFCS) a fost realizat ca
rspuns la nevoia de a avea un sistem standardizat pentru clasificarea severitii disabilitii de
micare n rndul copiilor cu PC [132]. Sistemele descriptive anterioare au inclus trei nivele,
precum: uor, moderat-mediu i sever sau sistemul Evans: nu merge, stil de via limitat,
funcional dar nu independent, sau merge independent [58, 80]. O descriere cu cinci nivele a
abilitii de mers a copilului a fost raportat de ctre Hutton et al. [82] n studiul lor despre
factorii ce afecteaz sperana de via, dei, pentru a face analiza lor, ei au mprit datele
obinute n doar dou categorii: de subieci care merg i de subieci care nu merg. Totui, nu a
existat o evaluare a validitii i ncrederii privind nici unul dintre aceste sisteme pn la
dezvoltarea GMFCS.
3
date demografice:
- vrsta copilului la intrarea n studiu,
- sexul copilului,
- apartenena etnic,
- domiciliul urban/rural,
date socio-economice
- status social n familie/ n plasament n familie la asistentul maternal/instituionalizat
n momentul studiului,
- condiiile materiale.
- colarizarea copilului coli normale/coli speciale/necolarizai,
- colarizarea mamei studii gimnaziale/liceale/superioare.
3.2.2.2. Parametrii etiopatogenici.
- Factorii de risc n funcie de momentul naterii (prenatali, perinatali, postnatali,
neclasificabili).
6
evaluarea anomaliei de micare i a tonusului muscular: hipotonia, hipertoniaspasticitatea, diskinezia, ataxia
Radiografia osteoarticular
Electroencefalograma (EEG)
3.3. METODOLOGIA DE RECUPERARE
Obiectivele majore ale recuperrii copilului cu paralizie cerebral infantil au fost
autonomia de deplasare i capacitatea de autoservire.
Factorii ce au contribuit la alegerea tipului de terapie au fost:
Tipul anomaliei motorii (spsticitate/distonie)
Nivelul spasticitii i cauzele sale
Starea fizic general i nivelul de dezvoltare al copilului
Alte dezordini motorii ce afecteaz mobilitatea
Fora i controlul muscular
Echilibrul i balansul
Abilitile funcionale
Vrsta copilului.
Dup stabilirea obiectivelor terapeutice, s-au recomandat opiunile (metodele)
terapeutice:
Fizioterapie i kinetoterapie
Terapie ocupaional
Logopedie
Ortezare
Chirurgie ortopedic
8
Medicaie oral.
Obiectivele fizio-kinetoterapiei au inclus:
Prevenirea deformrilor osoase
Ameliorarea mobilitii
Meninerea supleei musculare i a amplitudinii de micare
Reducerea durerii
Reducerea spasticitii
Prevenirea hipotoniei (slbirii) i deteriorrii musculare datorate neutilizrii
Creterea amplitudinii de micare
Reeducarea propriocepiei i stimularea senzorial
Reducerea pattern-urilor de micare anormal
Combaterea posturilor anormale
Promovarea pattern-urilor normale de micare
ntrzierea sau prevenirea, prin terapie, a interveniilor chirurgicale
Amelioarea funcional global
Ameliorarea abilitilor de autongrijire a pacientului total dependent.
Trebuie depuse toate eforturile n programul de recuperare, n msura posibilitilor, de
reabilitare global a copilului, n strns corelaie cu mediul su familial i social. n ceea ce
privete dezvoltarea metodologiei de recuperare, problema de baz rmne elaborarea i
implementarea unor modele de recuperare orientate pe dezvoltare (sau a unor modele
alternative, cum ar fi abordarea sistemic), precum i a unor modele care ar cuprinde toate
nivelurile de asisten medico-social, ncepnd cu cel comunitar i terminnd cu cel mai
performant, consultativ. Evident, aceasta poate avea loc doar n cazul alocrii resurselor
financiare corespunztoare i a pregtirii unui numr suficient de specialiti n domeniu.
4. REZULTATE OBINUTE
Factor etiopatogenic
ANTENATALI
Materni
Fetali
19 (23.5%)
5 (6.1%)
14 (17.3%)
6 (7.4%)
7 (8.6%)
3 (3.7%)
6 (7.4%)
2 (2.5%)
1 (1.5%)
2 (2.5%)
3 (4.5%)
4 (5%)
1 (1.5%)
2 (2.5%)
1 (1.5%)
11 (13.6%)
12 (15%)
18/38 (48.4%)
PERINATALI
Prematuritatea
Prezentaia
Complicaii
natere
APGAR
Greutatea la
natere
Complicaii la
natere ale
copilului
Afeciuni
neonatale
POSTNATALI
Afeciuni ale
sub 28 sptmni
28-31 sptmni
32-36 sptmni
Facial
Pelvian
Transvers
travaliu precipitat
travaliu prelungit
<5
< 2500 g
sub 999
1000-1499
1500-2499
hipoxia/asfixia la natere
1(1%)
21 (26%)
16 (20%)
1 (1.5%)
3 (4.5%)
3 (4.5%)
16 (20%)
24 (29%)
34 (42%)
3 (3.7%)
7 (8.6%)
25 (30.9%)
19 (23.5%)
2 (2.5%)
2 (2%)
4 (5%)
19 (23%)
traumatisme craniocerebrale
1 (1.2%)
10
copilului
1 36 luni
1 (1.2%)
1 (1.2%)
valoare in puncte
PC spastic
25%
PC diskinetic
max
min
PC ataxic
75%
mediana
valoare in puncte
He miplegi e
25%
Parapl e gi e
max
min
Te trapl e gi e
75%
me diana
12
Evaluarea motorie grosier s-a realizat folosind Scala de Evaluare Motorie Grosier
(GMFM-88 and GMFM-66 scoring). Repartiia n funcie de scorul medianei (CI 95%) al
seciunilor GMFM i forma clinic la lotul de 81 subiecii cercetai a decelat cele mai sczute
valori pentru subiecii cu PC diskinetic pentru seciunea B, C, D, E.
Cele mai mari scoruri GMFM le-au avut subiecii cu hemiplegie spastic, cu cele mai
bune scoruri la toate seciunile. Scoruri foarte reduse, chiar 0 la nivelul seciunilor legate de
ortostatism i mers, le-au avut copiii cu tetraplegie spastic.
valoare n %
Repartiia
n funcie de
scorul total %
GMFM i forma
clinic
la
subiecii
cercetai
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
PC spastic
25%
PC diskinetic
max
min
PC ataxic
75%
me diana
Valorile medii ale scorul procentual GMFM cercetat au prezentat valori semnificativ
diferite ntre formele clinice ale lotului de copii cu PC evaluai. Valorile cele mai sczute au
fost prezente la copii cu PC diskinetic (34, 0.4-34), i valoarea median de 27 (CI%, 5-59),
urmai de copiii cu PCI spastic..
Evaluarea scorului total procentual (%) GMFM la subiecii cu forma spastic a PC
Evaluarea scorului total procentual (%) GMFM la subiecii cu forma spastic a PC a
demonstrat cele mai sczute valori la subiecii cu tetraplegie, forma cea mai sever unde aici
membrele superioare sunt afectate la fel de sever ca i membrele inferioare, fiind forma cea mai
grav a PC.
valoare n %
Pentru cei 16 (23%) pacieni tetraplegici valorile mediei au fost de 25 (0.4-70), valoarea
median de 26 (CI%, 6-34), fa de valorile cele mai mari nregistrate la subiecii cu hemiplegie
pentru
care
valorile
Fig.4.29. Scor total procentual GMFM la subiecii cu PC
mediei au fost
spastic
de 53 (0.4-75)
100
i
valoarea
90
80
median de 53
70
60
(CI%, 47-68).
50
40
30
20
10
0
Hemiplegie
25%
Paraplegie
max
13
min
Tetraplegie
75%
mediana
III,
II,
16,
23,
20%
Repartiia subiecilor n
funcie de nivelul funcional
28%
GMFCS
Procent subieci
I
100%
80%
II
1
2
4
III
1
4
IV
1
3
1
60%
10
40%
20%
0%
5
11
1
1
10
1
1
4
Hemiparez Paraparez
Tetraparez Diskinetic
Categorie clinic
Ataxic
0 fr
Procent subieci
100,0%
80,0%
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
1 uoare
2 moderate
3
6
10
18
14
3 severe
1
2
0
Categorie clinic
Ataxic
scorul Z
72
64
56
48
40
32
24
16
scorul Z
a epilepsiei a fost de 11.9 luni cu prima convulsie aprut n timpul primului an de via la 18
(69.2%) dintre copii cercetai.
Aceste
date
sunt
comparabile cu cele din
Nedeterminat
n=2
Spasm infantil
literatur, n care epilepsia are
7.7%
n=3
o inciden de 15 - 55% la
12%
copiii i adulii cu PCI
Generalizata
[167,195].
n=14
Incidena i tipul de
53%
epilepsie la cei 26/81 de copii
Parial
diagnosticai cu PCI sunt
n=7
prezentate n figura.
27%
Epilepsia
n
formele
clinice
ale PCI
12
10
8
7,
27%
5,
19%
4,
15%
4
0%
2
0
Hemipareza
Parapareza
Tetrapareza
Diskinetica
Ataxica
Tulburrile
de
static
vertebral la copiii
cercetati.
23 copii (28.4%) din
cei
81
copii
diagnosticai cu PCI
diverse forme au
prezentat deformri
ale
coloanei
vertebrale de tipul
cifozei,
scoliozei
sau
cifoscoliozei,
remarcndu-se
o
inciden mai mare
a
scoliozei
si
cifoscoliozei.
nr. (%)
Cele mai multe cazuri de epilepsie au aparinut copiilor cu hemiparez (10, 39%) urmai
de copiii cu tetraparez (7, 27%).
cifoza
scolioza
cifoscolioza
9
39%
10
8
6
4
2
5
22%
2
1 9%
4%
3
13%2
9%
1
4%
0
hemipareza tetrapareza parapareza diskinetica
ataxica
Retardul mental
38 dintre copii au prezentat retard mental, rezultnd astfel o inciden a retardului
mental de 46% n lotul de 81 copii diagnosticai cu PCI.
Repartiia n funcie de nivelul IQ n lotul de subieci
retrard
T1,
iniial
Nivel
funcionalG
MFCS*
LM
(b, n=24)
9 (32.1%)
4 (16.7%)
II
7 (25%)
10 (41.7%)
III
6 (21.4%)
5 (20.8%)
IV
6 (21.4%)
5 (20.8%)
0
TTEST (1,2) a:b NS
T2,
9 (32.1%)
17
4 (16.7%)
la 1 an
II
9 (32.1%)
10 (41.7%)
III
5 (17.9%)
7 (29.1%)
IV
5 (17.9%)
3 (12.5%)
0
TTEST (1,2) a:b NS
T3,
la 2 ani
11 (39.3%)
6 (25%)
II
10 (35.7%)
8 (33.3%)
III
4 (14.3%)
8 (33.3%)
IV
3 (10.7%)
2 (8.4%)
0
TTEST (1,2) a:b NS
Comentarii finale,
pe o perioad de 2 ani,
ntre T1-T3
n lotul LR
9 subieci i-au schimbat nivelul
GMFCS:
- 2 copii au trecut din IV n III (1
cu hemiparez, 4.4 ani, 1 cu
tetraparez, 1.2 ani la intrare n
studiu)
- 4 copii din III au trecut n II
(unul cu hemiparez, 8 ani, 1 cu
tetraparez, 1,8 ani, 2 cu
paraparez, 2.9 i respectiv 3 ani la
intrare n studiu)
- 2 copii din II n I (ambii cu
paraparez, 6.9 i respectiv 7.5 ani
la intrare n studiu)
- 1 copil din IV n III, apoi din
III n II (feti, hemiparez, 1.8
ani la intratre n studiu)
n lotul LM
5 subieci i-au schimbat nivelul
GMFCS:
- 2 copii din II n I (dup 2 ani, 1
hemiparez, 2.6 ani la intratre n
studiu, cellalt paraparez, 2.9 ani
la intrare n studiu)
- 3 au trecut din IV n III (unul cu
hemiparez, 2.2 ani, 2 cu
paraparez, 2.5 respectiv 2.6 ani la
intrarea n studiu)
Nr.subieci
DA (a,n=17)
4.87 2.69
5.05 3.26
TTEST (1,2) a:b NS
Corelaie liniar r = 0.03
1 11 (31.4%)
2 15 (42.8%)
3 9 (25.7%)
Sexul
NU (b, n=35)
1 10 (58.8%)
2 6 (35.2%)
3 1 (5.8%)
TTEST (1,2) a:b <0,05
Corelaie liniar r = -0.30
Fete (n=28)
19 (54.2%)
9 (53%)
Biei (n=24)
16 (45.8%)
8 (47%)
TTEST (1,2) a:b NS
Corelaie liniar r = 0.01
Epilepsia
Prezent (n=16)
15 (43%)
1 (6%)
Absent (n=36)
20 (57%)
16 (94%)
RR = 1.69
Retardul mental
Prezent (n=18)
16 (46%)
1 (6%)
Absent (n=35)
19 (54%)
16 (94%)
RR = 1.73
Tulburrile
alimentare
Prezente (n=25)
22 (63%)
19
Absente (n=27)
13 (37%)
RR = 1.82
Dizabilitatea
vizual
Prezent (n=10)
9 (26%)
1 (6%)
Absent (n=42)
26 (74%)
16 (94%)
RR = 1.45
Tuburri de
limbaj
14 (82%)
Prezente (n=22)
19 (54%)
3 (18%)
Absente (n=30)
16 (46%)
14 (82%)
RR = 1.62
TOTAL
52
35 (67.3%)
Scor Ashworth
spasticitate
adductori CF
T1
20
DA (a,n=17)
NU (b, n=35)
2.06 (1.6-2.52)
2.50 (2.22-2.78)
T3
T3-T1
1.71 (1.38-2.03)
2.37 (2.08-2.66)
-0.35 (-0.12:-0.59)
-0.13 (-0.02:-0.24)
Scor Ashworth
spasticitate
ischiogambieri
- media (CI95%)
T1
2.06 (1.6-2.52)
2.71 (2.41-3.02)
T3
1.71 (1.24-2.17)
2.66 (2.36-2.96)
-0.35 (-0.12:-0.59)
-0.06 (+0.02:-0.14)
T3-T1
Scor Ashworth
spasticitate flexori
plantari
- media (CI95%)
T1
2.06 (1.6-2.52)
2.91 (2.61-3.22)
T3
1.82 (1.31-2.33)
2.80 (2.48-3.12)
-0.24 (-0.03:-0.44)
-0.11 (-0.01:-0.22)
T3-T1
AM
abducie CF
- media (CI95%)
T1
38.8 (34.3-43.3)
34.8 (31.2-38.5)
T3
42.6 (37.2-48.1)
35.1 (31.6-38.7)
+3.8 (1.1:6.5)
+0.29 (-0.6:+1.2)
T3-T1
AM
extensie G
- media (CI95%)
T1
-5 (-8.6:-1.3)
-9.9 (-12.8:-7)
T3
-4.1 (-6.9:-1.3)
-10.5 (-13.2:-7.9)
+0.88 (-0.4:+2.1)
-0.57 (-1.7:+0.6)
T3-T1
AM
dorsiflexie P
- media (CI95%)
T1
-1.18 (-5.55:+3.31)
-5.57 (-8.07:-3.07)
T3
-0.88 (-5.35:+3.58)
-5.14 (-7.79:-2.49)
T3-T1
+0.29 (-1.48:+2.07)
+0.43 (-1.38:+2.24)
T1
35.4(31.8-39)
21
12.9 (9.6-16.1)
T3
T3-T1
41.4 (39.1-43.7)
16.2 (12.9-19.6)
6 (4.1-7.9)
3.3 (1.9-4.7)
T1, T3,: TTEST (1,2) a:b <0,005; T3-T1: TTEST (1,2) a:b <0,05
Corelaie liniar T1: r = +0.76, T3: r= +0.81, T3-T1: r= +0.30
Aa cum reiese din tabel principalii parametrii funcionali n evoluia ctre ambulaia
independent la copiii cu PCI spastic cercetai care au avut o influen semnificativ asupra
GMFCS nivel I au fost extensia genunchiului, scorul BBS al echilibrului, spasticitatea
muchilor ischiogambieri evaluat cu ajutorul scorului Ashworth, amplitudinii micrii de
abducie n articulaia coxo-femural.
5. DISCUII
Ca o consecin a studiului literaturii de specialitate la nivel mondial n domeniul
paraliziei cerebrale infantile, am gsit justificat necesitatea alinierii i standardizrii
metodologiei de evaluare clinico-funcional, a metodologiei de reabilitare/recuperare
complex i de evaluare a rezultatelor terapeutice la copiilor diagnosticai cu PCI n Romnia.
n acest scop ne-am propus realizarea unui studiu complex privind aspectele etiologice, clinice
i funcionale cu implicaii n terapia de recuperare complex a copilului diagnosticat cu
paralizie cerebral infantil. Dar pentru o implementare eficient a serviciilor de recuperare
sunt necesare studii de evaluare a statusului funcional, a serviciilor oferite actual copilului cu
paralizie cerebral infantil, concomitent cu estimarea nevoilor reale de reabilitare, precum i
elaborarea unui program i a unui sistem de pregtire profesional corespunztoare
Scopul esenial a fost studierea aspectelor etiologice, clinice i funcionale cu implicaii
n conceperea i evaluarea terapiei de recuperare complex a copilului diagnosticat cu paralizie
cerebral infantil, n concordan cu terminologiile validate la nivel mondial. Lotul de copii
diagnosticai cu PCI luat n studiu a fost reprezentativ. Copii au fost evaluai complex, clinic i
funcional, de ctre o echip multidisciplinar; am efectuat cercetarea parametrilor
epidemiologici (ca factori de risc n apariia i evoluia PCI), etiopatogenici (factori cauzali i
markeri de evoluie prin corelarea cu parametrii clinico-funcionali), clinici (ca indicatori ai
strii de snatate, formei clinice i afeciunilor asociate), funcionali (dup metodologii i scale
clinice standardizate la nivel mondial, utili n stadializarea funcional, n stabilirea
metodologiei de recuperare i evaluarea rezultatelor) ai unui lot de copii diagnosticai cu PCI n
vederea identificrii factorilor de risc utili n prevenirea apariiei acestei afeciuni, stabilirii
ulterioare a modalitilor i algoritmilor de recuperare, evalurii rezultatelor terapeutice n
funcie de forma clinic, gradul afectrii i metodologia de recuperare funcional aplicat.
Studiul I Evaluarea clinico-etiologic i funcional ntr-un lot de copii cu paralizie
cerebral infantil, clinico-funcional i etiologic, descriptiv, de tip transversal, s-a desfurat
n perioada martie 2005 martie 2008 i a cuprins iniial un grup de 102 cazuri, din care
ulterior a fost selectat un lot reprezentativ de 81 copii diagnosticai cu PCI, diverse forme, cu
vrste cuprinse ntre 1 - 16 ani la intrarea n studiu, la care a fost posibil colectarea tuturor
datelor necesare atingerii obiectivelor cercetrii i au putut fi evaluai complex anamnestic i
clinico-funcional. Au fost excluse 21 cazuri la care au lipsit datele medicale n legtur cu
perioada ante/peri/postnatal sau ai cror aparintori nu au dorit participarea la studiu.
Vrsta medie a celor 81 de copiilor cu PC luai n studiu a fost de 5.45 ani (CI 95%
70,55-83,73), cu limite ntre 1 an i 16 ani, cei mai muli subieci ai lotului s-au ncadrat n
grupa de vrst 4-6 ani - 26 (32%) cazuri i 25 (31%) cazuri n grupa de vrst 6-12 ani,
mediul de provenien a fost predominant urban 63 (78%), prevalena PC fiind diferit ntre
22
cele dou medii, n studiul nostru, probabil datorit adresabilitii reduse a familiilor din mediul
rural la serviciile de recuperare specializate localizate de obicei n marile orae, posibilitilor
financiare, cunotinelor prinilor privind tratamentul necesar. Cei mai muli subieci ai lotului
studiat au fost de etnie romn 67 (83%), comparativ cu 14 (17%) subieci de etnie rom, dar
fr o semnificaie statistic important raportat la procentul de romi din populaia general a
Romniei.
Majoritatea subiecilor, 66 (82%) triau n familia biologic n momentul studiului, 5
(6%) subieci se gseau n plasament la asistente maternale, mediul de via fiind tot n familie
i doar 10 (12%) din subieci erau instituionalizai (n centrele de plasament ale DGASPC
Dolj). Cei mai muli subieci cu PC din lotul cercetat, 48 (59%) au provenit dintr-un mediu cu
condiii economice/materiale bune, fa de 33 (41%) dintre cazuri ale cror familii dispuneau de
condiii economice precare.
n ceea ce privete nivelul de educaie i colarizare al mamei copilului cu PC, la lotul
studiat, 12 (15%) dintre mame aveau studii superioare, fa de 48 (59%) cu studii liceale i 21
(26%) cu doar studii gimnaziale. Cel mai mare procent dintre copii, 65 (81%) erau necolarizai
n momentul studiului, fa de procentul de 16 (19%) copii care mergeau la coal. 10 (12%)
copii cu PC urmau coli/grdinie normale i 6 (7%) copii urmau coli/grdinie speciale.
Repartiia subiecilor lotului studiat n funcie de vrsta mamei la naterea copilului a
fost de 19 (23.5%) cazuri la care mama a avut sub 20 de ani, la 57 (70.4%) din cazuri mama a
avut ntre 20-35 ani (reprezentnd cel mai mare procent), iar mamele a 5 (6.1%) copii au avut
peste 35 ani la naterea copiilor. Se remarc numrul relativ mare de mame sub 20 de ani n
lotul cercetat.
Principalii factori de risc etiopatogenici (antenatali, perinatali, postnatali) asociai cu
PCI n lotul de 81 de subieci studiai pentru PC se remarc mai ales incidena a celor 10
indicatori din lista PERISTAT [209] i anume: C1- pierderi sarcini n antecedente: la 14
(17.3%) cazuri; C4 Prematuritatea sub 28 sptmni: 1caz (1%); C5, R11- Prematuritatea:
sub 28 sptmni 1caz (1%), 28-31 sptmni - 21 cazuri (26%), 32-36 sptmni: 16 cazuri
(20%), C8- Vrsta mamei sub 20 ani: n 19 cazuri (23.5%); C9- Gemelaritate: 11 copii (13.6%);
C10, R8- Complicaii natere-travaliu precipitat: 16 (20%), travaliu prelungit: 24 cazuri (29%),
nou nscui cu greutate mai mic de 2000 gr: 7 cazuri (8.6%); Greutatea la natere < 2500 g sub
999: 3 cazuri (3.7%), 1000-1499: n 7 cazuri (8.6%), 1500-2499 la 25 copii (30.9%), prezentaia
facial 1 caz (1.5%), pelvian: 3 (4.5%), transvers: 3 cazuri (4.5%); R1- Anomalii/malformaii
congenitale cerebrale: 12 (15%); R2- APGAR < 5: 34 cazuri (42%); R3- Consum alcool: 2
cazuri (2.5%), alte toxice i medicamente 1 caz (1.5%); F3- Complicaii la natere ale copilului
hipoxia/asfixia la natere HIE 19 cazuri (23.5%), traume cerebrale mecanice 2 (2.5%), convulsii
neonatale 19 cazuri (23%).
Examenul imagistic RMN s-a recomandat la toi copiii inclui n studiu, dar datorit
accsesibilitii reduse a familiei i copilului la acest tip de investigaie (situaie economic
precar, costuri crescute, lipsa unui specialist anestezist pediatru pentru sedarea copilului mic
diagnosticat cu PCI care prezenta i alte afeciuni severe asociate), a fost realizat la un numr
de 38 copii. Cele mai frecvente annomalii au fost atrofiile cortico-subcorticale, prezente la
8/38 (21%) din cei 38 copii cercetai, 2 dintre ei au prezentat i microcefalie. Leucomalacia
periventricular a fost ntlnit la 4/38 (10.5%) din cazuri. Cei 2 copii (5.3%) cu malformaii
cerebrale congenitale au prezentat agenezie de corp calos.
12/81 (15%) din copii lotului cercetat au prezentat anomalii clinice congenitale
cerebrale: 11 (14%) microcefalie (8 nu au fost investigai RMN, 3 cu modificrile descrise
anterior), 1 copil (4%, sex feminin, mama cu toxoplasmoz) a prezentat macrocefalie cu
hidrocefalie congenital (posibil datorat toxoplasmozei congenitale).
16 (20%) dintre copii lotului cercetat au avut mame cu diverse afeciuni/toxice n timpul
sarcinii. 2 copii cu toxoplasmoz, 1 copil cu citomegalovirus (descris anterior). 1 copil (sex
feminin) a avut mama diagnosticat cu diabet zaharat insulinodependent, 2 mame au consumat
alcool pe perioada sarcinii; 1 mam a fost expus la substane toxice n perioada sarcinii
23
(copilul cu agenezie corp calos). Majoritatea copiilor cu afeciuni materne n timpul sarcinii au
avut mame cu afectri utero-placentare: 4 (5%) cu complicaii placentare (3 nscui prematur, 1
copil nscut la termen), 3 (4%) cu hemoragii uterine n timpul sarcinii (2 prematuri, 1 copil
nscut la termen); toi au fost diagnosticai cu PCI spastic. 2 copii au avut mame hipertensive.
Majoritatea copiilor 42/81 (52%) au fost nscui le termen (sarcin de 37-41 sptmni),
fa de un numr de 38/81 (47%) dintre copii care au fost nscui prematur cu o vrsta
gestaional de 36 sptmni; 1 (1%) copil a fost nscut postmatur, vrsta gestaional a
sarcinii depind 42 sptmni. 21 (26%) dintre nscuii prematuri au avut o vrst gestaional
la natere cu prematuritate extrem (sarcin de 28-31 sptmni), 16 (20%) au prezentat o
prematuritate moderat (sarcin de 32-36 sptmni), 1/38 (1%) caz a fost nscut la o vrst
gestaional de sub 28 sptmni de gestaie.
Indicator importat pentru o ngrijire optimal la natere a copilului [209], locul naterii
pentru copii cu PC din lotul studiat a fost n 57/81 (70.3%) cazuri la spitalul judeean, 22
(27.2%) dintre copii s-au nscut la spitalul orenesc. Doi copii, reprezentnd un procent de
2.5% dintre cazurile studiate, s-au nscut la domiciliu.
La copii cu PC din lotul studiat, tipul naterii cu prevalena cea mai mare a fost cea
natural (vaginal, 66/81, 81%), procentul naterilor prin operaie cezarian a fost de 15 (15/81,
prevalena 19%). Din cei 66 de subieci nscui pe cale natural, incidena cea mai mare a avuto (89.5%, 59 cazuri) prezentaia occipital, la 1.5% (1 caz) prezentaia a fost facial, iar
prezentaia pelvian i prezentaia transversal au fost prezente n procente egale, de 4.5%, la
cte 3 dintre cazurile studiate.
Am identificat un mare numr copii cu complicaii la natere 40/81 (49%). Se remarc
un numrul mare de copii cu PC nscui dup un travaliu prelungit (24/81, 29%) i cei cu
complicaii la natere nscui dup un travaliu precipitat (16/81, 20%). Valori ale scorului
APGAR mai mari de 5 au fost raportate la 44/81 (54%) dintre subieci, la 34/81 (42%) de cazuri
acesta fiind mai mic de 5 indicnd un prognostic rezervat i risc crescut de leziuni cerebrale.
Restricia de cretere este un important factor de risc asociat cu PC; greutate mai mare
sau egal cu 2500 grame s-a nregistrat la un numr de 46 de copii (46/81, procent 56.8%),
restul de 35 cazuri avnd mai puin de 2500 grame la natere (43.2%). Dintre acetia, au fost
prezente 3/81 (3.7%) cazuri cu greutate sub sub 999 grame la natere, 7/81 (8.6%) cazuri au
avut o greutate la natere ntre 1000 i 1499 grame, iar 25/81 (30.9%) au fost nregistrai cu
1500-2499 grame la natere.
Complicaiile medicale ale copilului la natere n lotul cercetat au fost reprezentate de
traume cerebrale mecanice (hipoxie, convulsii, forceps, alte traumatisme) la 32 (39.5%) dintre
copii cu PC astfel: la 2/81 (2.5%) cazuri, cefalhematom au prezentat 2/81 (2.5%) cazuri,
hipoxie/asfixie la natere (circular de cordon, aspiraie de meconiu, natere dificil, prelungit)
au prezentat 19/81 (23.5%) cazuri, 9 (11%) prezentnd convulsii ale nou-nscutului. 49/81
(60.5%) de cazurile cu PC nu au avut complicaii medicale la natere.
Encefalopatia hipoxic a fost luat n considerare la nou nscuii 34 sptmni de
gestaie n prezena a dou sau mai multe din urmtoarele semne i simptome: (a) scor Apgar <
5 la 1 sau 5 minute; (b) manevre de resuscitare sau ventilaie mecanic consecutiv i (c)
convulsii la natere sau nainte de ziua a 3a [96, 117]. Din cei 54 copii nscui la 34
sptmni, 23 au avut APGAR < 5. Referitor la riscul de encefalopatie hipoxic HIE prezent la
lotul de copii cu PC studiat: 14/81 (17%) cazuri cu APGAR mai mic de 5 au necesitat
resuscitare, 2/81 (2%) nou-nscui au avut convulsii, 4/81 (5%) au avut convulsii i au avut
nevoie de resuscitare, rezultnd astfel o inciden a HIE de 20/81 (24.7%) n lotul cercetat.
31/81 (39%) din cazuri s-au nscut la o vrst gestaional mai mare de 34 sptmni dar au
avut un scor APGAR mai mare de 5, la acetia nu s-au nregistrat factorii de risc pentru
encefalopatia hipoxic (HIE).
n cadrul lotului de 81 subieci cu PC studiai, icterul neonatal sever datorat
incompatibilitii Rh a fost prezent n antecedente la 2 (2%) dintre copii cu paralizie cerebral,
iar restul de 79 (98%) de copii nu a prezentat icter nuclear.
24
paraplegie spatic (26/81 cazuri, (32%)) s-a nregistrat o valoare medie de 3.6 (CI 95%, 3.5-3.8)
a scorului reflexului rotulian la MI spastic, cu o distribuie de 3.7 (CI 95%, 3.5-3.9) pentru MI
stng i 3.6 (CI95%, 3.4-3.8) pentru MI drept. Se remarc scorul general mai mare al reflexului
rotulian n tetrapareza spastic comparativ cu hemipareza i parapareza spastic.
Evaluarea scorului reflexelor achileene pentru copii cu hemiplegie spastic la MI spastic
a fost 3.6 (CI 95%, 3.4-3.8), cu o valoare medie de 3.6 (CI 95%, 3.3-3.9) pentru membrul
inferior drept i cu o valoare medie de 3.5 (CI 95%, 3.2-3.8) pentru membrul inferior stng). La
cele 16 (20%) cazuri de tetraplegie spastic scorul reflexului achilean a fost 3.8 (CI 95%, 3.53.9), cu valori medii pentru MI drept de 3.8 (CI 95%, 3.6-4) i pentru MI stng de 3.7 (CI 95%,
3.4-3.9) La cazurile cu paraplegie spatic (26/81 cazuri, (32%)) s-a nregistrat o valoare medie
de 3.5 (CI 95%, 3.3-3.8) a scorului reflexului ahilean la MI spastic, cu o distribuie egal la cele
dou membre de 3.5 (CI 95%, 3.3-3.8).
Evaluarea spasticitii
Evaluarea-cuantificarea spasticitii muchilor afectai cu ajutorul Scalei Ashworth modificat
(Ashworth Modified Scale) pentru copilul cu paralizie cerebral, s-a realizat la nivelul
muchilor spastici ai membrului superior extensia cotului - biceps brahial, i ai membrului
inferior abducia oldului - adductorii coapsei, extensia genunchiului - flexorii genunchiului
(ischiogambieri), dorsiflexia plantar - flexorii plantari (triceps sural).
La cazurile cu tetraplegie spastic, valorea medie a scorului spasticitate pe flexorii
cotului a fost 3.1 (CI 95%, 2.4-2.8). Se remarc scorul general net mai mare al al spasticitii
bicepsului brahial n tetrapareza spastic comparativ cu hemipareza spastic.
La nivelul adductorilor oldului, un tonus muscular normal (scor spasticitate 0) au avut
10 (12%) dintre subieci, scorul 1 (uoar cretere a tonusului) a fost prezent la 4 (5%) dintre
subieci i 1+ la 8 (10%). Rezisten mai accentuat la ntindere pe parcursul ROM, dar
articulaia este uor mobilizat (scor 2) a fost decelat la 31 (39%) din cazuri. Pentru 19 (23%)
din cazuri scorul spastiitii a fost 3 (micare pasiv dificil), iar pentru 9 (11%) scorul de
spasticitate la nivelul adductorilor oldului a fost 4 (segmentul afectat rigid). Am considerat
semnificativ acest parametru datorit faptului c la nivelul coapsei, hipertonia piramidal a
muchilor adductori i rotatori interni genereaz, compensator, genu valgum cu rotaia extern a
gambelor, pentru a menine posibilitatea de ortostatism i static. La copii cu spasticitate
intens, grav, contractura muchilor adductori ai coapsei genereaz forfecare, dac apare i n
decubit dorsal, sau mpiedic pirea altern n patrupedie. Mersul altern necesit o minim
relaxare a muchilor adductori ai coapsei; dac forfecarea membrelor inferioare este prezent,
copilul nu poate merge. Valorile medii ale scorului de spasticitate la adductorii articulaiei
coxofemurale au fost comparabile la cazurile de hemiplegie spastic fiind 2.1 (CI 95%, 1.8-2.5)
fa de 2.2 (CI 95%, 1.9-2.6), valoarea cea mai mare au prezentat-o cazurile de tetraplegie
spastic unde mediana a fost de 3 (CI 95%, 1.6-3.5).
n lotul studiat, 12 (15%) din cazuri au avut un scor spasticitate 0 (tonus muscular
normal) pentru flexorii genunchiului, 2 (2%) dintre subieci au avut scorul 1 (uoar cretere a
tonusului) la i un scor de 1+ la 7 (9%). Un scor 2 (rezisten mai accentuat la ntindere pe
parcursul ROM, dar articulaia este uor mobilizat) a fost decelat la 29 (35%) din cazuri.
Pentru 16 (20%) din cazuri scorul spastiitii a fost 3 (micare pasiv dificil), iar pentru 15
(19%) scorul de spasticitate la nivelul flexorilor genunchiului a fost 4 (segmentul afectat rigid).
Am considerat semnificativ acest parametru datorit faptului c se poate produce genu flexum n apariia cruia este implicat hipertonia / contractura / retractura muchiilor ischiogambieri
(biceps femural, semitendinos, semimembranos); copii care prezint genu flexum paralitic, au
mersul i statica intens perturbate. Cei mai afectai, cu valorile cele mai mari ale medianei (CI
95%, 3.2, 2.8-3.7), au fost subiecii cu tetraplegie spastic la care mersul i statica sunt cele mai
afectate comparativ cu subiecii cu alte tipuri de PC. Evaluarea Scorului Ashwort pentru
spasticitatea flexorilor genunchiului la cazurile cu hemiplegie spastic sau paraplegie spastic a
decelat valori identice de 2.4 (CI 95%, 2-2.9).
26
n
apariia
flexumului
de
cot
(deficit
de
extensie)
este
implicat
hipertonia/contractura/retractura tendoanelor muchiilor flexori (biceps brahial)
Cele mai grave deficite de extensie la nivelul articulaiilor pumnului au fost prezente la
cei 16 (20%) copii cu tetraplegie. Am considerat semnificativ acest parametru datorit faptului
c retractura flexorilor pumnului interfer cu abilitile funcionale ale minii i ale membrului
superior.
Abducia n articulaia coxofemural a fost cel mai grav afectat la cazurile cu
tetraplegie spastic (cu valori egale dreapta/stnga), valoarea median 20 (CI%95, 15-26.3),
cele mai bune AM de micare au fost prezente la copii cu hemiplegie spastic. Am considerat
semnificativ acest parametru datorit faptului c hipertonia piramidal/contractura/retractura
muchilor adductori ai coapsei (mai ales la copii cu spasticitate intens, grav) limiteaz intens
micarea de abducie i genereaz forfecare, dac apare i n decubit dorsal, sau mpiedic
pirea altern n patrupedie
Extensia n articulaiile genunchiului a fost cel mai grav afectat la cazurile cu
tetraplegie spastic (cu valori egale dreapta/stnga), deficit de extensie valoarea median de 17.5 (CI%95, -20: -13.8), cele mai bune AM de micare au fost prezente la copiii cu hemiplegie
spastic. Am considerat semnificativ acest parametru datorit faptului c n apariia flexumului
de genunchi (deficit de extensie) este implicat hipertonia/contractura/ retractura muchiilor
ischiogambieri (biceps femural, semitendinos, semimembranos).
AM a dorsiflexiei plantare a artat o valore a medianei cea mai redus de -12.5 (-15:0) pentru
copii cu tetraplegie spastic. Am considerat semnificativ acest parametru datorit faptului c
hipertonia muscular cu retracia muchiului triceps sural determin reducerea/deficitul de
flexie dorsal plantar cu apariia piciorului echin, caracteristic copiilor cu PC.
Evaluarea motorie grosier
Evaluarea motorie grosier s-a realizat folosind Scala de Evaluare Motorie Grosier (GMFM88 and GMFM-66 scoring)
Evaluarea scorului procentual (%) al seciunilor GMFM n lotul cercetat. Repartiia n
funcie de scorul medianei (CI 95%) al seciunilor GMFM i forma clinic la lotul de 81
subiecii cercetai a decelat cele mai sczute valori pentru subiecii cu PC diskinetic pentru
seciunea B, C, D, E. Pentru ntreg lotul de 81 de cazuri de PC valorile mediane ale scorului
GMFM au fost:scor A de 86 (CI 95%, 78-94), scor B de 53 (CI 95%, 32-67), scor C de 60 (CI
95%, 29-81), scor D de 36 (CI 95%, 3-49), scor E de 11 (CI 95%, 0-17).
Evaluarea scorului procentual (%) al seciunilor GMFM la subiecii cu forma spastic a
PC. Dup evaluarea procentual a scorului GMFM, pe cele 5 seciuni, la cei 69 de subiecii cu
forma spastic a PC, valoarea median total (percentili 25-75%) a fost pentru seciunea A - 86
(78-90), seciunea B - 53 (32-63), seciunea C - 60 (29-70), seciunea D 36 (3-46) i respectiv
E -11 (0-15). Cele mai mari scoruri GMFM le-au avut subiecii cu hemiplegie spastic, cu cele
mai bune scoruri la toate seciunile. Scoruri foarte reduse, chiar 0 la nivelul seciunilor legate de
ortostatism i mers, le-au avut copiii cu tetraplegie spastic.
Evaluarea scorului total procentual (%) GMFM n lotul cercetat. Valorile medii ale
scorul procentual GMFM cercetat au prezentat valori semnificativ diferite ntre formele clinice
ale lotului de copii cu PC evaluai. Valorile cele mai sczute au fost prezente la copii cu PC
diskinetic (34, 0.4-34), i valoarea median de 27 (CI%, 5-59), urmai de copiii cu PCI
spastic..
Evaluarea scorului total procentual (%) GMFM la subiecii cu forma spastic a PC a
demonstrat cele mai sczute valori la subiecii cu tetraplegie, forma cea mai sever, unde aici
membrele superioare sunt afectate la fel de sever ca i membrele inferioare, fiind forma cea mai
grav a PC. Pentru cei 16 (23%) pacieni tetraplegici valorile mediei au fost de 25 (0.4-70),
valoarea median de 26 (CI%, 6-34), fa de valorile cele mai mari nregistrate la subiecii cu
hemiplegie pentru care valorile mediei au fost de 53 (0.4-75) i valoarea median de 53 (CI%,
47-68).
Clasificarea n funcie nivelul funcional GMFCS
28
terapie recuperatorie LR au avut o reducere a deficitului de extensie n grade net mai mare
(+1.0, +0.1:+2) comparativ cu cei din LM (-2.9, -4.9:-0.9, p<0.005), acetia din urm
nregistrnd chiar o cretere medie de -2.9 grade a deficitului de extensie n cei doi ani de
observaie i evaluare.
S-a observat c nu sunt diferene statistice semnificative ntre valorile medii ale
dorsiflexiei plantare ntre cele dou loturi la toate evalurile. Se remarc ns diferene statistice
semnificative ntre ctigul n grade al AM (calculat ca diferen ntre valoarea la momentul T2
i valoarea AM posibile de dorsiflexie plantar la momentul T1) al copiilor ce au primit terapie
complex recuperatorie LR dup un an de terapie (+1.4, +0.2:+2.6) comparativ cu copiii din
lotul martor LM (-0.8, -1.9:+0.3, p<0.05), acetia din urm nregistrnd chiar o reducere medie
a dorsiflexiei plantare de -0.8 grade n timpul primului an de observaie i evaluare. Dup doi
ani de recuperare, la T3, copiii ce au urmat terapie recuperatorie LR au avut un cretere a
dorsiflexiei, n grade, net mai mare (+1.8, +0.3:+3.2) comparativ cu cei din LM (-1.25, -3.5:+1,
p<0.05), acetia din urm nregistrnd chiar o reducere medie de -1.25 grade a dorsiflexiei
plantare n cei doi ani de observaie i evaluare.
3. Impactul programului de recuperare pe echilibru i evaluarea folosind scala
BBS la copilul cu PCI spastic
A fost calculat media scorului Scalei funcionale a echilibrului Berg BBS pentru cele
dou loturi i comparat la cele trei evaluri. S-a observat c nu sunt diferene statistice
semnificative ntre valorile medii ale scorului BBS ntre cele dou loturi la toate evalurile.
Creterea medie a scorului BBS (calculat ca diferen ntre scorul la evaluarea la un an T2 i
scorul la evaluarea iniial T1), (CI 95%), ntre T2-T1 a fost semnificativ mai mare la lotul care
a urmat programul de recuperare LR, 2.8 (1.8:3.9) fa de lotul martor LM, 1.5 (0.7:2.4),
p<0,05. La finalul studiului, diferena medie (CI 95%) a scorului BBS dintre T3 i T1 a fost
mai puin evident, exprimat prin mbuntirea echilibrului, creterea scorului scalei
funcionale a echilibrului Berg la lotul LR 5 (3.3:6.7) fiind fa de lotul LM 3.3 (1.8:4.8),
p=0.06.
4. Impactul programului de recuperare pe abilitile motoriii grosiere i evaluarea
folosind scala GMFM 88-66
La cele dou loturi studiate nu s-au remarcat diferene statistice ntre media valorilor
abilitile motoriii grosiere evaluate cu ajutorul scorului GMFM la nceperea studiului (LR 47.8
17, LM 47.5 16.6). Dup un an de terapie se remarc diferene medii statistice mai puin
evidente ntre cele dou loturi (p=0,05) de 4 (2.5:5.4) pentru copii LR,care au primit terapie de
recuperare complex, comparativ cu copii din lotul martor LM. 2.3 (1:3.6). La finalul studiului,
se remarc ns diferene medii statistice semnificative ntre cele dou loturi (diferena medie
CI%95, p<0,05) a scorului GMFM dintre T3 i T1 a fost i mai evident, exprimat prin
creterea abilitilor motorii grosiere la lotul LR a fost de 7.1 (4.7:9.4) fa de LM unde
mbuntirea GMFM a fost mai puin evident 3.8 (1.8:5.8).
Corelaii funcional-evolutive n achiziia mersului independent la copilul cu PCI
spastic
Aa cum reiese din tabelul nr 4.96. principalii parametrii funcionali n evoluia ctre ambulaia
independent la copiii cu PCI spastic cercetai au fost:
- Scorul Ashwort la adductori CF cu valori medii mult reduse la lotul ce a evoluat ctre mers
independent (1.71) comparativ cu lotul de copii ce nu a achiziionat mersul independent
(valoare medie 2.37, p<0.05). Se observ o corelaie invers, relativ bun, ntre valoarea
scorului Ashworth i mersul indepent (r=-0.36) i o corelaie pozitiv, direct, ntre reducerea
spasticitii i nivelul funcional GMFCS I.
- Corelaia dintre spasticitatea muchilor ischiogambieri i mersul independent, nivel
funcional I, a fost negativ, indirect; ntre reducerea spasticitii, reducerea scorului
Ashworth i deplasarea independent a fost stabilit o corelaie pozitiv (r= +0.38), pentru lotul
de copii care nu a achiziionat mersul independent pn la finalul studiului valorile medii au
31
fost crescute (2.66) comparativ cu valorile mult reduse descoperite la copii care mergeau
(valoare medie 1.71, p<0,.5),.
- Impactul spasticitii flexorilor plantari n mersul independent a demonstrat o corelaie
negativ, indirect semnificativ ntre spasticitatea flexorilor plantari i mers r= -0.51, i o
corelaie medie, direct ntre reducerea scorului Ashworth i deplasarea independent (r=
+0.33).
- Amplitudinea micrii de abducie n articulaia coxo-femural a crescut semnificativ la
lotul de copii cu PC care a achiziionat mersul (valoare medie 3.8, p<0.05), semnificativ mai
mult fa de lotul de copii care nu a achiziionat nivel I GMFCS (-0.13). AM n articulaia CF sa corelat pozitiv, direct proporional cu mersul independent (r= +0.40).
- Evaluarea extensiei genunchiului, pentru stabilirea influenei flexumului de genunchi n
mersul independent, a decelat o corelaie invers (r= -0.48) ntre deficitul de extensie al
genunchiului i ambulaie, cu o corelaie semnificativ medie a extensiei genunchiului cu
nivelul GMFCS I. Corelaia s-a fcut ntre valorile medii ale flexiei genunchiului nregistrate la
lotul de copii care au mers (valoare medie +0.88, p<0.05) i cele nregistrate la copii care nu au
recuperat ambulaia (valoare medie -0.57, p<0.05)
- Scorul echilibrului calculat cu scala BBS a avut valori medii crescute la lotul cu evoluie
ctre ambulaie independent (41.4) fa de lotul copiilor care nu au achiziionat mersul
independent (valoarea medie nregistrat de 16.2, p<0.05). Corelaia ntre valorile medii
nregistrate ntre scorul BBS i mers independent este o corelaie direct proporional r= +0.81
puternic, semnificativ statistic ntre scorul BBS i mersul la copilul cu PC.
6. CONCLUZII
Cele dou studii realizate (evaluarea clinico-etiologic i funcional ntr-un lot de copii
cu paralizie cerebral infantil i recuperarea complex la copilul cu paralizie cerebral infantil
spastic) ne-au permis realizarea urmtoarelor concluzii:
1. Stabilirea factorilor de risc ai apariiei paraliziei cerebrale infantile prin studiul
clinico-etiologic al celor 81 copii, dei model particular local care nu este identic cu cele de la
nivel mondial (factorii de risc i manifestrile PCI la copil fiind extrem de variate i adesea
nespecifice), ar putea servi prin analogie la identificarea i diagnosticarea mai rapid a PCI,
cunoaterea caracteristicilor epidemiologice i etiologice avnd o contribuie esenial la
activitile de prevenire/profilaxie i la creterea gradului de suspiciune al celor care se ocup
de ngrijirea sntii copiilor.
2. S-a evideniat utilitatea folosirii unei terminologii comune general valabil la nivel
mondial n ceea ce privete definiia, clasificarea i activitatea de evaluare clinico-funcional a
cazului de PCI n vederea identificrii mai rapide, stabilirii obiectivelor i metodelor
terapeutice, cuantificrii rezultatelor programului de recuperare-reintegrare. Clasificarea PCI
trebuie realizat n funcie de tipul anomaliei motorii i de nivelul funcional motor, cei doi
parametrii constituindu-se ca indicatori ai nivelului total de dizabilitate; informaiile
suplimentare legate de condiiile etiologice i comorbiditile asociate pot furniza date
importante privind prognosticul afeciunii.
3. Procesul etiologic al PCI n cadrul lotului de 81 copii prezint unele aspecte
particulare, caracterizate prin numrul mare de copii nscui la termen, pe cale natural, cu
multiplii factori de risc peri/neonatali (prezentaii vicioase, travaliu prelungit, APGAR<5
encefalopatie hipoxic, convulsii neonatale, nateri n spitale oreneti i chiar la domiciliu),
incidena celor prematuri extremi fiind relativ redus comparativ cu alte studii de specialitate,
ceea ar putea semnifica o caren, corectabil dealtfel, a serviciilor de asistare a naterilor i
ngrijire a nou nscutului. Vrsta la care s-a stabilit diagnosticul de PCI i s-a instituit
32
tratamentul recuperator a fost relativ mare n cadrul lotului cercetat, un numr crescut de copii
neavnd acces la servicii complexe specializate medicale de diagnostic i recuperare.
4. Evaluarea clinico-funcional n lotul cercetat a relevat o dominan net a formei
spastice de PCI cu un status funcional deficitar, grevat de severitatea afectriilor motorii (n
special la cazurile cu paraparez i tetraparez spastic) att la examinrile analitice (scor
spasticitate, amplitudine de micare, reflectivitate), ct i la evalurile globale (echilibru,
abiliti motorii grosiere) cu un nivel funcional GMFCS redus (III, IV i V) la un mare numr
de copii. S-a evideniat n toate cazurile de PCI spastic, la evalurile analitice, o afectare medie
mai sever a membrului superior sau inferior de partea dreapt. n ceea ce privete afeciunile
asociate, un mare numr de copii au prezentat epilepsie (mai frecvent forma generalizat,
urmat de cea parial), tulburri moderate i severe de alimentare dar cu un status nutriional
bun, au prezentat tulburri de static vertebral (mai frecvente n cazul paraparezei spastice) cu
o predominan a cifoscoliozei, dizabilitate vizual (mai frecvent n para - i tetraparez),
retard n dezvoltarea vorbirii i retard mental; impactul multiplelor afeciuni asociate a fost
evident n nivelul functional motor redus al copiilor cercetai.
5. Recuperarea copilului cu PCI spastic este un proces complex interdisciplinar grevat
de multipli factori: educaia i informarea prinilor i aparintorilor copilului afectat este
deficitar (fapt relevat de opiunile terapeutice n cazul alegerii unei terapii standardizate de
recuperare pe termen lung), de nivelul socio-economic i accesul redus la seviciile de
recuperare existente la nivelul comunitii (rat relativ mare de abandon a terapiei pe o perioad
de 2 ani datorit distanelor mari), de afeciunile asociate n special de epilepsie i retardul
mentar sever i profund, costurile implicate de terapia i nevoile acestor copii fiind uneori
foarte crescute i dificil de acoperit de ctre prini/aparintori.
6. Rezultatele benefice ale terapiei de recuperare fizical-kinetic pe termen lung, de 2
ani, au fost mai puin evidente la nivelul unor parametrii analitici evaluai (reflectivitate,
spasticitate), dar au fost semnificative n ceea ce privete amplitudinea de micare a
articulaiilor membrului inferior spastic; progrese evidente au fost nregistrate i la evalurile
globale: scor echilibru BBS i scor abiliti motorii grosiere GMFM, un procent mare din copiii
cercetai schimbndu-i superior nivelul funcional GMFCS.
7. Principalii parametri evolutivi ai cazului de PCI n progresia funcional ctre
achiziia mersului independent au fost: factori de risc (ca elemente de prognostic rezervat,
negativ): topografia spasticitii cu afectarea ambelor membre inferioare (parapareza i
tetrapareza), prezena afeciunilor asociate (epilepsia, retardul mental, dizabilitatea vizual),
nivelul crescut al spasticitii muchilor flexori ai membrului inferior; factori benefici (ca
elemente de prognostic favorabil): reducerea medie a scorului de spasticitate ntre momentele
evalurilor, valoarea mare a amplitudinii de micare AM n articulaiile membrului inferior i
creterea medie (ameliorarea AM) de la o evaluare la alta, scorul mare al echilibrului BBS.
Credem c aceste rezultate ar putea fi utile att clinicienilor (medici specialiti pediatri,
neurologi, ortopezi i de recuperare medical) ct i fizio-kinetoterapeuilor n scopul
diagnosticului clinico-funcional la copiii cu PCI, dar i n monitorizarea funcional n vederea
aplicrii programului de recuperare ct mai precoce posibil, reducerii evoluiei, apariiei
complicaiilor secundare (diminuarea prevalenei incapacitilor cronice prin reducerea
deficitelor funcionale determinate de boal), duratei sale prin mijloace terapeutice ce vizeaz
controlul, stabilizarea i eventual recuperarea funciilor afectate.
Considerm c, pe viitor, ar trebui extinse cercetrile n ceea ce privete incidena PCI n
Romnia, statusul funcional al copilului cu PCI, evaluarea i extinderea serviciilor specializate
de recuperare neuro-motorie a copilului cu dizabiliti multiple, evaluarea costurilor asistenei
medicale i de recuperare a PCI, eventual crearea unui Registru Naional de PCI care ar uura
munca cercettorilor n domeniu.
33
7. BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
38