Sunteți pe pagina 1din 17

PLANUL DE NGRIJIRE AL

PACIENILOR CU ENTEROCOLIT
PLANUL DE NGRIJIRE AL
PACIENTULUI A.R. CU
ENTEROCOLIT ACUT
PRIMUL CAZ
PLANUL DE NGRIJIRE PENTRU PACIENTUL A.R.
CU ENTEROCOLIT ACUT
1.Culegerea datelor.
1.1.Date privind identitatea pacientului
Date relativ stabile:
Nume: A.
Prenume: R.
Vrsta: 27 ani
Sexul: M
Religia: Catolica

Nationalitatea: Romna
Stare civila: Casatorit
Ocupatie: Profesor
Date variabile:
Domiciliu: Bucov, judetul Prahova
Conditii de viata:
-pacientul locuieste cu familia ntr-o casa cu 5 camere, salubre, bine
ncalzite;
-pacientul nu fumeaza si nu consuma alcool;
-dispune de venituri materiale bune;
Conditii de munca: satisfacatoare
Gusturi personale si obiceiuri:
-pacientul prefera carnea de porc, cartofii prajiti si sosuri;
-pacientul face dus zilnic, baie generala o data pe saptamna si
toaleta cavitatii bucale de 2 ori/zi.
Mod de petrecere a timpului liber:
-vizioneaza programele TV, iese n oras cu familia
Relatii cu familia, prietenii si colegii: foarte bune

1.2.Date privind starea de sanatate anterioara


1.2.a)Date antopometrice: -greutate corporala - 79 kg;
-naltime - 1,81 m
-grup sangvin AB IV
-RH (+)
1.2.b)Limite senzoriale: -pacientul poarta ochelari;
-acuitate auditiva normala;
-acuitate tactila normala;
-acuitate gustativa normala
-somnul - normal, linistitor, odinitor;
-mobilitate - pacientul se poate deplasa singur, dar cu mare
dificultate din cauza ametelii;
-alimentatia - trei mese principale, doua gustari; lichide ingerate - 12 l/zi;
-eliminari - mictiuni fiziologice normale: 1 scaun/zi;
-nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase.
Pacientul a facut toate vaccinarile corespunzatoare vrstei.

-neaga afectiuni infecto - contagioase de tip TBC, SIDA, LUES si


hepatica.
1.2.c)Antecedentele hetero-colaterale: fara importanta
1.2.d)Antecedentele personale patologice: apendictomie la 14 ani
1.3.Informatii legate de boala
1.3.a)Motivele internarii:
Pacientul prezinta:
-greturi;
-varsaturi;
-scaune subtiri, lichide - 10/zi;
-crampe abdominale;
-paloare.
1.3.b)Istoricul bolii:
Pacientul n vrsta de 27 ani, fara antecedente patologice, care n
urma cu cteva ore prezenta greturi, varsaturi, scaune subtiri, crampe
abdominale si paloare.
1.3.c)Diagnosticul de internare: Enterocolita acuta
1.3.d)Data internarii: 17.11.2007, ora 13.30.

1.3.e)Examen clinic pe aparate:


-stare generala alterata;
-tegumente si mucoase: palide, umede, tegumente integre, reci;
-sistem ganglionar limfatic neglijabil;
-sistem osteo - articular: integru, articulatii mobile.
-sistem musculo - adipos: bine reprezentat;
-aparat respirator: torace - normal conformat, mobil, cu respiratia;
-murmur vezicular prezent, bilateral;
-R=18 r/minut
Aparat cardio - vascular:
-matitate cardiaca n limite normale;
-soc apexian n spatiul V intercostal stng;
-zgomote cardiace ritmice;
-T.A. 120/65 mm Hg; AV - 78/min
-artere periferice pulsatile;
-retea venoasa periferica normala.
Aparat digestiv si anexe:

-dentitie normala, corespunzatoare vrstei, gingii aderente la dinti;


-tranzit intestinal sever afectat;
-dureri abdominale;
-ficat si splina n limite fiziologice;
-scaune diareice multiple.
Aparat uro - genital:
-loji renale libere, nedureroase;
-Giordano (-) bilateral;
-mictiuni fiziologice;
-urini normocrome;
-organele genitale externe normal conformate;
-S.N.C.: OTS; -ROT: prezente bilateral.

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR


PACIENTULUI A.R.
ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR
FUNDAMENTALE
NNr.Nevoia
crt.
fundamentala
0

Manifestari de
independenta
2

Manifestari
de
dependenta
3

Surse de
dificultate
4

1
1

Nevoia de a -frecventa
respira si a avea respiratorie
o buna circulatie normala vrstei 17
r/min,
respiratii
ritmice,
fara
zgomote
patologice;

-miscari
respiratorii libere;

22

3
3

44

55

-aplitudine
normala,
egala,
de
ambele
hemitorace.
Nevoia de a bea
-greata,
si
varsaturi;
de a mnca
-crampe
abdominale;

Nevoia
elimina

de

Nevoia de a se
misca si a avea o
buna postura

-procesul
inflamator
intestinal

-lipsa poftei de
mncare
-scaune apoase -procesul
si multiple;
inflamator
intestinal
-transpiratii;

-risc
de
deshidratare
-adinamie;
-discomfort
abdominal
-crampe
abdominale;

-varsaturi
Nevoia de a -pacientul doarme
dormi si de a se ore suficiente de
odihni
somn (6-8 ore) si
are somn calm,
fara
cosmaruri,

66

77

88

adoarme
cu
usurinta si se
trezeste odihnit
Nevoia de a se -pacientul se poate
mbraca
si mbraca singur, si
dezbraca
alege
vestimentatia
n
functie de anotimp
si stare psihica
Nevoia de a-si
-usoara
mentine
hipertermie
temperatura
38,3 0 C
corpului
n
limite normale
Nevoia de a fi -par curat, ngrijit;
curat, ngrijit, de
de
a-si
proteja -urechi
tegumentele si conformitate
normala, curate;
mucoasele

-procesul
- inflamator
intestinal
-

-cavitate bucala,
nas cu mucoasa
umeda si roz,
gingii
aderente
dintilor si roz;
-unghii
taiate
scurt, ngrijite;

9
9

Nevoia de
comunica

-pacientul
are
deprinderi igienice
normale, prezinta
aspect
curat,
ngrijit
a -functionarea
adecvata
a
organelor de simt;
-debit

verbal

regulat;
-exprimare usoara;

110 Nevoia de a
actiona conform
propriilor
convingeri
si
valori
111 Nevoia de a fi
preocupat
n
privinta realizarii
112 Nevoia de a
evita pericolele
113 Nevoia de a
nvata cum sa-si
pastreze sau sasi
recupereze
sanatatea

114 Nevoia de a se
recrea

-imagine pozitiva
despre sine
-are
convingeri
fata de realitate;
-pacientul
face
rugaciuni la masa
si seara
-pacientul
ia
singur decizii;
-uneori
si
manifesta si stari
de bucurie
-starea
generala
alterata
-pacientul prezinta
dorinta de a nvata
despre cum sa-si
recapete starea de
sanatate
cu
usurinta,
cunostinte
medicale
-momentan
pacientul nu se
poate recrea,
fiind preocupat
de vindecare

2.2.a)Probleme actuale de dependenta:


-durere abdominala;
-dificultatea de a se alimenta si hidrata;

-alterarea
tranzitului
intestinal
-

-boala
n
sine;
-frica
de
complicatii

-greturi si varsaturi;
-diaree;
-hipertermie;
-anxietate;
-vulnerabilitatea fata de pericole;
-dificultatea de a se odihni;
-deficit de cunostinte medicale.
2.2.b)Probleme potentiale:
-risc de deshidratare;
-risc de transmitere a infectiei.
2.3.Stabilirea gradului de dependenta: (11)
-dependenta moderata - bolnavul este partial dependent n
satisfacerea nevoilor fundamentale pentru o perioada de timp, recurgnd la
ajutorul unei alte persoane;
-dependenta este temporara, independenta va surveni atunci cnd
pacientul are problema medicala rezolvata, dar mai ales cnd este pregatit sa
urmeze ntocmai prescriptiile medicului (cnd poseda cunostintele necesare).

PLANIFICAREA NGRIJIRILOR PACIENTULUI


A.R.

1.OBIECTIVE:
-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic n 24 - 48 ore;
-pacientul sa prezinte temperatura corporala n limite normale n 1 2 zile;
-pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe
toata durata internarii;
-pacientul sa fie alimentat corespunzator diagnosticului si zilei de
boala pe tot timpul internarii;
-pacientul sa fie supravegheat atent pe tot timpul internarii;
-pacientul sa aiba o stare de confort fizic, iar disparitia diareei n 1- 2
zile;
-pacientul sa fie echilibrat psihic n decurs de 3 zile;
-pacientul sa-si satisfaca singur nevoile n decurs de 3 zile;
-pacientul sa capete cunostinte medicale n termen de 24 ore si sa
prezinte ntelegerea lor n decurs de 2 zile.
2.INTERVENII ZILNICE:
-asigur conditiile de microclimat si mediu securizat: salon aerisit,
temperatura si umiditate optime (22 0 C), lipsa curentilor de aer;
-schimb lenjeria de pat si de corp;

-supraveghez, masor si notez functiile vitale si vegetative;


-administrez medicatia prescrisa de medic;
-efectuez toaleta de regiuni (daca este cazul);
-colaborez cu echipa de ngrijire;
-asigur regimul alimentar corespunzator evolutiei bolii;
-pregatesc bolnavul pentru recoltarea produselor biologice si
patologice si pentru examenele de laborator;
-supraveghez comportamentul bolnavului;
-ntocmesc bilantul ingera - excreta;
-pregatesc materialele si instrumentele necesare recoltarii;
-sustin educatia pentru sanatate;
-verific gradul de luare la cunostinta de catre bolnav a informatiilor
primite.

4.APLICAREA PLANULUI DE NGRIJIRI A


PACIENTULUI A.R.
APLICAREA NGRIJIRILOR
Probleme de
dependenta
1.Durere
abdominala

Obiective
-pacientul sa
beneficieze

INTERVENII
Evaluare
Autonome
Delegate
-amplasez pacientul -se efectueaza
17.11.2007
n salon, n functie
ecografie
de starea sa,
abdominala n scop

de conditii de
microclimat
si mediu
securizat;

afectiune
receptionate;
-asigur conditii de
mediu

explorator;
T.A=125/70 mm Hg
-recoltez produse
biologice de la
pacient;

R=18 r/min
T=38,3 0 C

adecvate, fara
-pacientul sa fie curenti de aer, surse
de infectie, zgomote
investigat si
deranjante;
tratat
corespunzator
diagnosticului
-masor functiile
si zilei de
vitale ale
boala;
pacientului (P, R, T,
T.A), diureza,
scaun, greutate
corporala;
-calculez bilantul
ingesta-excreta;
-observ orice
modificare aparuta
n starea bolnavului
la F.O.;

-recoltez snge
pentru
hemoleucograma,
ionograma,
transaminaze
bilirubinemie;

Ficat cu dimensiuni
usor marite.
Colecist moderat,
destins, cu pereti
hiperecogenici, ciudat,
septat incomplet.

-examen
coprocultura si
coproparazitologic; -Glicemie 105 mg/dj
-nsotesc bolnavul
la explorari;

-Sidermie 59,0
micrograme %

-administrez
medicamente
prescrise de medic.

-VSH 76 mm/h
-Timp de protombina
14 sec
-Fibrinogen 850 mg %

-pregatesc pacientul
pentru orice
explorare;

Amilazemie 9 U/l
-Uree 38,4 mg/dl

-pregatesc
materialele,
instrumentele,
solutiile pentru
explorari;
-transport probele
de laborator n
sectorul clinic;

2.Dificultate de
a se alimenta si
hidrata - risc de
deshidratare

-aduc rezultatele
probelor la F.O.
-pacientul sa fie -reechilibrez
echilibrat
hidroelectrolitic
hidroelectrolitic pacientul, prin
n 24-48 ore;
regim hidric 24-48

Administrez la
indicatia
medicului:

17, 18.11.2007
-pacientul ncearca sa
se adapteze la noul sau

ore (apa si zeama de


-pacientul sa nu orez), apoi regim
devina sursa de alimentar de
infectie pentru tranzitie, orez fiert
n apa, brnza de
alte persoane
vaci, carne fiarta;
pe toata
-observ instalarea
perioada
unor reactii adverse
internarii;
la administrarea
-pacientul sa fie medicamentelor
supravegheat
atent pe tot
timpul
internarii;
-pacientul sa
aiba o
alimentatie
completa n
circa 10 zile
-pacientul sa fie
alimentat
conform
diagnosticului
si zilei de
boala, pe tot
parcursul
spitalizarii

-Scobutil 1x2 f/zi;


-Algocalmin 1x2
f/zi;

rol, declara ca durerea


nu mai este chiar asa
de evidenta.
19,20.11.2007

-Papaverina 1x2
f/zi;
-Amoxicilina 500
mg la 8 ore

-pacientul si reia
ncet-ncet functia
digestiva
21,22.11.2007

-Metoclopramid
1x2 f/zi

-stare generala
ameliorata
T Hewell = 230 sec

-explorez nivelul de
cunostinte al
pacientului despre
alimente, modul lor
de preparare si
despre respectarea
meselor;
-permit pacientului
sa-si aleaga
alimentele n
functie de
preferinte, dar sa
respecte indicatiile
medicului
(regimul);
-reechilibrez
hidroelectrolitic
pacientul prin regim
hidric 24-48 ore
(apa si zeama de
orez), apoi regim
alimentar de
tranzitie, orez fiert
n apa, brnza de

Administrez la
indicatia
medicului:

TGO=25U/L

-Scobutil 1x2 f/zi;

Chol=161 mg/dl

-Algocalmin 1x2
f/zi;

TRG=100 mg/dl

TGP=30U/L

Creatinina=0,93 mg/dl
-Papaverina 1x2
f/zi;
-Amoxicilina 500
mg la 8 ore

Na=132 mmol/l
K=3,9 mmol/l
Cl=203 mmol/l

-Metoclopramid
1x2 f/zi

Ex. Urina:
Densitate=1015
Ph=5
Leu=neg
Nitrati=steril

3.Greturi si
varsaturi

-pacientul sa
aiba o stare de
confort fizic n
urmatoarele 3
zile, iar
disparitia diarei
n timp de 1-2
zile;
-pacientul sa fie
echilibrat
psihic n decurs
de 3 zile;

vaci, carne fiarta, ou


fiert moale, dupa 810 zile se pot
introduce laptele si
mezelurile
-asigur repausul
fizic si psihic al
pacientului;
-mentin igiena
tegumentelor, a
lenjeriei;
-administrez
tratamentul
antispastic

Rare epitelii, rare


oxalatii de calciu

17.11.2007
-pacientul prezinta
greturi si varsaturi
18,19.11.2007
-pacientul declara o
mbunatatire a starii
generale
20, 21.11.2007
-pacientul nu mai
prezinta greturi sau
varsaturi
23.11.2007
-stare generala buna

4.Diaree

-pacientul sa-si
recapete
echilibrul
hidric si
nutritional
n 1-2 zile

-servesc pacientul
cu alimente la
temperatura
acceptabila,
prezentate atragator
si la ore fixe;
-calculez ratia
calorica 24 ore n
functie de activitate
si vrsta
-recoltez produsele
pentru examen
bacteriologic
(coprocultura);
-mentin permanent
legatura cu
apartinatorii
pacientului;
-ncurajez

17.11.2007
-pacientul prezinta
stare de sanatate
alterata, cu diaree
18, 19.11.2007
-pacientul simte o
ameliorare, nu mai

5.Hiper-termie

6.Anxietate

-pacientul sa
prezinte
temperatura
corporala n
limite normale
n 1-2 zile

permanent;

prezinta scaune

-educ membrii
familiei n privinta
dietei
-masor temperatura
corpului si notez n
foaia de
temperatura;
-supraveghez
manifestarile de
deshidratare,
aspectul
tegumentelor,
diureza, pulsul,
T.A.,
comportamentul
pacientului

20,21, 22.11.2007
-administrez
tratament
antiinfectios
recomandat de
medic

-stare de sanatate buna


17.11.2007
-pacientul prezinta
hipertermie (38,3 0 C)
18, 19, 20.11.2007
temperatura n limite
normale
21, 22.11.2007
temperatura n limite
normale

-pacientul sa fie -sustin permanent


echilibrat
pacientul,
psihic n decurs ncurajndu-l;
de 3 zile;
-calculez bilantul
ingesta-excreta;
-observ permanent
starea pacientului si
raportez medicului
orice modificare
aparuta n starea de
sanatate a
pacientului;

7.Vulnerabilitate
fata de pericole.
Risc de
transmitere a
infectiei

-pacientul sa-si
satisfaca singur
nevoile n
decurs de 3
zile;

-ncurajez pacientul
sa-si exprime
temerile si ai dau
exemple de cazuri
care s-au recuperat
foarte repede
-respect masurile de
prevenire a
infectiilor
noscomiale;
-educ pacientul cu

17.11.2007
-pacientul respecta
regulile de igiena

-pacientul sa nu privire la masurile


devina sursa de de prevenire a
infectie pentru infectiilor
alte persoane
pe toata durata
internarii

18, 19.11.2007
-pacientul se
conformeaza regulilor
de igiena
20, 21, 22.11.2007

8.Dificultate de
a se odihni.
9.Deficit de
cunostinte
medicale

-pacientul sa
doarma ore
suficiente de
somn si sa se
trezeasca
odihnit n
decurs de 2-3
zile

-asigur conditii de
favorizare a
somnului,
semiobscuritate;
-rog ceilalti membri
ai echipei de
ngrijire sa
procedeze
asemanator pentru a
ajuta pacientul sa se
odihneasca;

-stare generala
ameliorata
17.11.2007
pacientul nu prezinta
interes pentru
cunostinte
medicale18,19.11.2007
-pacientul ntreaba
despre tratament,
modalitati de
recuperare a sanatatii
20, 21, 11.2007

-la ora de vizita a


pacientilor de catre
medic va fi externat

-pacientul a demonstrat
ca a acumulat
cunostintele medicale
din spital