Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cord Fundeni
Cord Fundeni
Desi in realitate este un proces continuu, daca privim strict didactic evolutia cordului trece printr-o
perioada pe care o putem numi de dezvoltare generala si o perioada, pe care o vom numi de
dezvoltare specifica .
PERIOADA DE DEZVOLTARE GENERALA
Dezvoltarea cordului trece prin mai multe faze, ce vor fi denumite in continuare in functie de
dominanta fiecarei etape.
A.Faza de disc embrionar
In zilele 18-19, embrionul se gaseste in faza de disc tridermic cu componentele sale :
- foita ectodermala, ce prezinta santul primitiv (un sant central, dispus longitudinal)
- foita mezodermala
- foita endodermala
Discul tridermic este inconjurat de cavitatea amniotica si de vezica ombilicala.
B.Formarea tuburilor endocardice
- a) Diferentierea ariei cardiogene (mezodermul cardiogen) se produce ca o condensare
mezodermala la extremitatea cefalica a discului embrionar, in mezodermul situat anterior de
placa procordala (viitoarea membrana orofaringiana) .
- b)Formarea celor doua tuburi endocardice, are loc astfel: mezodermul cardiogen se dispune ca
o potcoava in jurul extremitati cefalice a placii neurale. Daca facem o sectiune transversala aici,
observam ca grupurile de celule angioformatoare ale ariei cardiogene se gasesc in mezodermul
lateral al discului. Din aceste doua grupuri celulare se condenseaza doua cordoane pline, ce se vor
tuneliza imediat, formind cele doua tuburi endocardice.
In discul embrionar, se produc mai multe tipuri de miscari ale diverselor grupe celulare. Astfel,
pe deoparte, embrionul sufera miscari de cudare in sens transversal si longitdinal, iar pe de alta
parte anumite mase celulare sufera asanumitul proces de descensus.
C.Formarea tubului cardiac primitiv are loc in ziua 22. Prin cudarea transversala a
embrionului, cele doua tuburi endocardice se apropie si apoi fuzioneaza, dind nastere tubului
cardiac primitiv. Acest tub, are raport dorsal cu partea anterioara a intestinului primitiv si este legat
de peretii viitoarei cavitati pericardice prin grupuri de celule ce formeaza mezocardurile dorsal,
ventral (dispare rapid), arterial si venos. Din tubul cardiac primitiv se dezvolta endocardul. Din
mezodermul adiacent, numit placa mioepicardica, se dezvolta miocardul si epicardul. Intre
endocard si placa, apare gelatina cardiaca care va fi invadata de celule endocardice si va forma
cardioglia.
D.Formarea proeminentei cardiace are loc in felul urmator: simultan cu miscarea de cudare
transversala, se produce si o miscare de cudare longitudinala a discului embrionar. In acest fel,
tubul cardiac primitiv (initial aflat anterior de stomodeum), ajunge pe fata ventrala a corpului
embrionar, inferior de stomodeum in viitoarea regiune cervicala. Se formeaza astfel aici
proeminenta cardiaca. Aceasta proeminenta este asezata superior de septul transvers si sacul
vitelin.
Pe tot cursul dezvoltarii, cordul sufera un proces de descensus. Mai precis, cordul va ajunge din
regiunea cervicala, in regiunea toracica, deasupra diafragmului (diferentiat din septul transvers). De
1
El evolueaza descendent si blocheaza foramen secundum. Intre marginea lui concava si orificiul
secundar, se formeaza gaura ovala (prin care cele doua atrii comunica in viata intrauterina).
Marginea concava a septului secund va deveni in atriul drept limbul fosei ovale, iar marginea
inferioara a orificiului secund va deveni in atriul sting valvula fosei ovale-falx septi.
EVOLUTIA ATRIULUI DREPT SI A SINUSULUI VENOS
Dupa septarea atriilor, sinusul venos ramine sa se deschida in atriul drept. La nivelul ostiului sinoatrial. Coarnele sinusului, evolueaza astfel:
-cornul sting, are o parte proximala si una distala. Din partea lui proximala se formeaza sinusul
coronar, iar din partea distala vena oblica a atriului sting.
-cornul drept se incorporeaza in peretele atriului drept si formeaza partea sinusala a acestuia
(atriul drept are si o parte "primitiva" , reprezentata de urechiusa dreapta , precum si regiunea
neteda situata cranial de valva tricuspida, cu originea in jumatatea dreapta a canalului atrioventricular. ).
Ostiul sino-atrial, are doua valve (dreapta si stinga), care fuzioneaza superior si dau nastere unei
structuri numita septul fals (septum spurium). In partea inferioara, cele doua valve, au evolutie
diferita:
-valva stinga intareste segmentul inferior al septului secund.
-valva dreapta va da nastere valvulelor venei cave inferioare si a sinusului coronar.
Septul fals devine creasta terminala ce marcheaza limita dintre partea primitiva si cea sinusala a
atriului.
EVOLUTIA ATRIULUI STING
In atriul sting se varsa printr-un trunchi comun, vena pulmonara primitiva. Prin cresterea atriului,
peretele venei este incorporat in peretele atriului sting. Dupa gradul de incorporare, vor exista
doua, trei sau patru orificii ale venelor pulmonare in atriul sting.
EVOLUTIA BULBULUI CARDIAC, A TRUNCHIULUI ARTERIAL SI
SEPTAREA VENTRICULULUI PRIMITIV
A. Formarea septului spiral.
In lumenul bulbului cardiac apar doua proeminenete endocardice numite creste bulbare dreapta si
stinga. Acestea se unesc si formeaza septul spiral, care are trei parti:
-o parte inferioara ce participa la formarea septului interventricular membranos
-o parte mijlocie ce separa conul pulmonarei de conul aortei.
-o parte superioara ce formeaza septul aortico-pulmonar.
B.Separarea trunchiului arterial primitiv in aorta si pulmonara, se face prin intermediul partii
superioare a septului spiral (septul aortico-pulmonar). Trunchiul arterial primitiv are initial patru
valve (sau creste bulbare): anterioara, posterioara, dreapte si stinga. Septul aortico-pulmonar
imparte valvele dreapta si stinga in cite doua jumatati, astfel incit in final cele doua ostii arteriale
au fiecare cite trei valve.
C.Septarea ventriculului primitiv se face astfel: pe peretele inferior al ventriculului, apare o plica
endocardica numita septul interventricular, ce se dezvolta spre superior. Intre marginea sa libera si
septul intermediar se delimiteaza un orificiu numit foramen interventriculare.
3
Din fuziunea septului intermediar cu partea inferioara a septului spiral, se formeaza septul
membranos. Acesta inchide in final orificiul interventricular, definitivind separarea ventriculilor.
DE
Definitie
Inima este un organ toracic musculocavitar, intrapericardic, situat in mediastinul
mijlociu. Are in principal functia de pompa aspiro-respingatoare ce lucreaza simultan pe
doua circuite aproape independente.Inima are si functie endocrina-prin producerea unor
polipeptide. Cordul are o autonomie specifica justificata prin prezenta in structura sa a
sistemului excitoconductor. In acelasi timp este un organ sub control central (nervos si
endocrin), perfect integrat in economia organismului si sub influenta eficienta a marilor
reflexe regulatoare. Nu in ultimul rind inima este un vast teritoriu de receptie
farmacologic, cu receptori variati ce pot fi manipulati in mod specific.
*Am vorbit de doua circuite aproape independente deoarece:
- in circulatia pulmonara se interpun asanumitele segmente arteriale de control prin
care intr-un mic procent cele doua circulatii (mare si mica) sunt interconectate prin
intermediul vaselor bronsice.
- pot exista mici defecte septale care interconecteaza cele doua circuite dar datorita
dimensiunilor reduse nu au efecte hemodinamice semnificative.
Situatie
Inima se gaseste in mediastinul mijlociu. Acesta este o regiune topografica
delimitata astfel:
-anterior un plan frontal tangent la pericard.
-posterior un plan frontal care care trece posterior si tangent la bifurcatia traheei,
venele pulmonare si pericardul ce acopera atriul sting.
-superior un plan transversal ce trece prin vertebra T4 si unghiul sternal. Acest plan
se gaseste inferior de crosa aortei si crosa venei azigos.
-inferior mediastinul mijlociu este delimitat de convexitatea diafragmei, mai precis
inima sta pe centrul tendinos diafragmatic.
-lateral mediastinul mijlociu este delimitat de pleurele mediastinale ale celor doi
plamini, pleure ce muleaza cordul.
Dincolo de aceasta prezentare oarecum didactica trebuiesc precizate citeva lucruri
in legatura cu mediastinul:
-mediastinul este o regiune topografica neomogena ce contine organe variate
solidarizate prin tesut conjunctiv. Acesta nu este un simplu tesut de legatura. El contine
numeroase structuri de tip glomic si baroreceptori ce transforma mediastinul intr-un
spatiu sensibil la modificarile de presiune si vibratii. In acest context precizam ca
balansarea mediastinului declanseaza mai ales daca se produce rapid reflexe de tip
furtuna vegetativa ce pot duce la tulburari de ritm mergind pina la stop cardiac.
-mediastinul contine organe de tranzitin raport intim cu cordul. Modificarile de
volum sau temperatura ale acestora pot influenta activitatea cordului.
-mediastinul prezinta spatii declive ce pot fi sediul precoce al unor revarsate
lichidiene.
Pozitie
Cordul este un organ cu o forma piramidala cu baza fixa situata posterior, la dreapta
si superior.Axul lung este oblic spre stinga, inferior si anterior unind centrul bazei cu
virful cordului. Virful este mobil atit in timpul contractiilor cordului cit si functie de
pozitie sau starea fiziologica a individului.
Pozitia axului cordului variaza:
-In inspirul profund axul tinde sa se roteasaca spre dreapta, devenind mai
anteroposterior. Spunem ca axul este in sageata .
-In expirul profund axul cordului se orienteaza spre stinga si posterior. Spunem ca
este un ax orientat transversal. Aceasta situatie se intilneste si la nou nascuti, la copii,
la obezi si la tipul constitutional picnic.
-Cind axul tinde sa fie orientat vertical, cu virful spre inferior, spunem ca este vorba
despre un cord in picatura. Aceasta situatie se intilneste la tipul constitutional
longilin.
In timpul contractiilor virful cordului atinge peretele toracic.Aceasta miscare ce
poate fi depistata palpatoriu se numeste soc apexian. In decubit dorsal sting virful
cordului se deplaseaza de pe linia medioclaviculara pe linia axilara anterioara.
Deasemenea virful cordului coboara din spatiul cinci intercostal sting ( unde se gaseste in
decubit dorsal) spre spatiul sase intercostal sting (unde se gaseste in ortostatism). Spunem
ca virful cordului este mobil cu pozitia corpului.
Virful cordului urca in spatiul patru in expirul profund si coboara in spatiul sase in
inspir profund. Spunem ca virful cordului este mobil cu respiratia.
Configuratie externa
Clasic marimea cordului este comparata cu marimea pumnului drept al individului
respectiv. Aceasta comparatie este mai mult sugestiva decit fidela, marimea cordului
variind functie de tipul constitutional,virsta, stare fiziologica,eventuala patologie .
Cordul are fata sternocostala, fata pulmonara, fata diafragmatica, margine
dreapta, baza si virf.
Fata sternocostala este numita astfel datorita raportului sau cu sternul si coastele.
Pe acesta fata se pot observa atit atriile (in treimea superioara) cit si ventriculii (in
cele doua treimi inferioare).Componenta ventriculara este reprezentata in cea mai mare
parte de ventriculul drept si in mai mica parte de ventricului sting, cei doi ventriculi find
separati prin santul interventricular anterior (spunem ca inima dreapta este asezata
anterior fata de inima stinga). Prin sant trec artera interventriculara anterioara si vena
mare a inimii. Santul se termina la circa 1-2cm. in dreapta virfului inimii, determinind pe
marginea dreapta incizura virfului inimii.
Ventriculul drept se prelungeste superior si la stinga cu o regiune cu aspect conic
numita infundibulul sau conul arterei pulmonare. Aceasta regiune se continua cu
trunchiul arterei pulmonare.
Componenta atriala a fetei sternocostale este ascunsa in cea mai mare parte de
emergenta celor doua artere mari, aorta si pulmonara. Atriile sunt separate de ventriculi
printr-un sant circular incomplet anterior numit santul coronar. In jumatatea sa dreapta
santul contine artera coronara dreapta si vena mica a cordului iar in jumatatea stinga
contine artera circumflexa si sinusul coronar.
7
Spre baza cordului pe fata sternocostala ajung doua prelungiri atriale numite
urechiusa dreapta si stinga. Urechiusele acoperea extremitatile anterioare ale santului
atrioventricular si par a cuprinde originile vaselor mari- arterele aorta si pulmonara.
Intregul ansamblu este cunoscut sub numele de corona cordis. In corona cordis artera
aorta este la dreapta si posterior iar artera pulmonara la stinga si anterior. Aceste vase dau
senzatia ca se rasucesc apoi unul in jurul celuilalt.
Fata pulmonara este reprezentata numai de o mare parte din ventriculul sting.
Aceasta fata mai este numita si marginea obtuza a cordului (margo obtusis). Numele de
fata pulmonara se datoreaza raportului intim cu fata mediastinala a plaminul sting pe
care (inferior de hil) lasa impresiunea cardiaca.
Fata diafragmatica este orizontala si se sprijina pe centrul tendinos al diafragmei.
Este formata in cea mai mare parte de catre ventriculul sting si in mai mica parte de catre
ventriculul drept. Cei doi ventriculi sunt separati prin santul interventricular posterior
prin care trec artera interventriculara posterioara si vena medie a cordului. Pe fata
diafragmatica locul in care santul coronar se intersecteaza cu santul interventricular
posterior se numeste crucea cordului ( crux cordis).
Procentul in care unul sau altul dintre ventriculi iau parte la formarea fetelor
cordului este foarte variabil. Nu de putine ori repartitiile procentuale sunt mai echilibrate
sau procentajele chiar inversate fata de situatiile descrise.
Marginea dreapta separa spre partea dreapta fata sternocostala a ventriculului drept
de fata diafragmatica a aceluiasi ventricul. Este mai evidenta la cadavru decit la omul viu.
Incepe in dreptul venei cave inferioare si se termina la virful cordului, fiind intrerupta de
incizura virfului cordului. La nivelul acestei incizuri santurile interventriculare se pot
continua unul cu celalalt iar arterele interventriculare se pot anastomoza.
Exista o confuzie intre notiunea anatomica si cea radiologica de margine dreapta.
Radiologic marginea dreapta este segmentul atrial cuprins intre terminatiile celor doua
vene cave, pe radiografia toracica de fata.
Baza cordului este reprezentata in cea mai mare parte de fata posterioara a atriului
sting in care se varsa cele patru vene pulmonare si in mai mica masura de partea sinusala
a atriului drept.Limita dinte cele doua atrii se identifica cu greutatae si poarta numele de
sant interatrial.
atrioventricular (in unghiul anterior al trigonului). Sub endocardul acestei regiuni vine
dinspre crux cordis artera nodulului atrioventricular. (Tendonul Todaro este o structura
fibrocartilaginoasa , inconstanta , subendocardica de 0,5-1cm lungime si 1-2 mm grosime
ce se intinde de la virful trigonului fibros drept si se indreapta spre orificiul venei cave
inferioare, la care insa nu ajunge epuizindu-se in spatiul subendocardic. Uneori
corespunzator acestei structuri exista o trabecula musculara ce prelungeste bratul
inferior al limbului fosei ovale, si care preia numele de tendon Todaro. )
Sinusul aortic non coronarian, impreuna cu centrul fibros al inimii(trigonul fibros
drept) ridica in atriul drept o proeminenta numita torusul aortic.
Comisura dintre cuspidele septala si anterioara ale valvei tricuspide
( uneori numai originea cuspidei septale) imparte partea membranoasa a septului
interventricular (pars membranaceea septi) in doua segmente:
- segmentul superior (inconstant), apartine atriului drept si formeaza septul
membranos atrioventricular. Acest sept separa atriul drept de vestibulul aortei
(ultima parte a compartimentului de ejectie al ventriculului sting). Dimensiunea sa
este de circa 0,5cm. patrati.
- segmentul inferior apartine ventriculului drept si formeaza septul
membranos interventricular. Acest sept se gaseste imediat sub inelul orificiului
tricuspid , are circa 0,5 cm. patrati in suprafata si separa ventriculul drept de
vestibulul aortei.
Peretele anterior al atriului drept corespunde orificiului atrioventricular drepttricuspid.
Ventriculul drept
Comparind aspectul celor doi ventriculi observam ca in timp ce ventriculul sting
are aspectul unui con cu virful in jos si prin masivitatea si simetria lui pare principalul
element arhitectonic in structura inimi, ventriculul drept are o aparenta mai putin masiva,
este mai asimetric si pare infasurat pe partea dreapta si anterior de ventriculul sting.
Clasic pentru ventriculul drept se descriu un perete anterior, unul posterior sau
posteroseptal si un perete septal.
Cavitatea ventriculului drept incepe de la inelul atrioventricular, coboara pina
aproape de virful inimii si se termina apoi anterioro-superior si la stinga cu conul de
origine al arterei pulmonare. Respectind acest aspect general, cavitatea ventriculului drept
este subimpartita intr-un compartiment initial de primire sau de receptie a singelui si un
compartiment distal de evacuare a singelui ventricular. In compartimentul de receptie
peretii ventriculari sunt acoperiti cu trabecule musculare ( fascicule musculare dispuse in
retea, ce se insera in general cu ambele extremitati pe peretele ventricular si au centrul
liber). Asupra rolului acestor trabecule opiniile nu converg in literatura de specialitate,
oscilind de la premiza ca ele incetinesc curgerea singelui pina la supozitia ca ele maresc
minutvolumul. Pornind de la notiuni de filogeneza noi credem ca merita amintit rolul
initial al acestor trabecule de a realiza curgerea laminara a singelui in ventriculul unic,
impiedicind astfel amestecarea singelui oxigenat cu cel neoxigenat la cordul tricameral.
Credem de asemenea ca nu este lipsita de interes asemanarea dispozitiei acestor trabecule
cu barele de contravintuire din structura turnului Effel, bare care unesc nervurile stilpilor
de rezistenta. Sugeram astfel, prin comparatia cu un element arhitectural ca procesele
10
11
papilarul posterior lipseste iar corzile tendinoase care i-ar fi corespuns se insera direct sau
prin mici proeminente conice pe peretii ventriculari septal si posterior .
Apartinind peretelui septal destul de rar exista un muschi papilar septal bine
individualizat.
Cel mai frecvent cordajele tendinoase corespunzatoare se insera direct pe septul
interventricular unde uneori una sau doua mici proeminente conice sugereaza prezenta
unor muschi papilari. Cind prima dintre aceste mici proeminente musculare este mai
voluminoasa se numeste muschi papilar conal.
In partea anterosuperioara a peretelui septal, intre ostiul tricuspid si cel pulmonar,
miocardul ventricular ce muleaza anterior inelul aortic, proemina in cavitatea
ventriculului drept sub forma crestei supraventriculare.
Valva tricuspida este formata dintr-un inel atrioventricular, cuspide, cordaje
tendinoase si muschi papilari. Ansamblul acestor structuri functioneaza unitar, asigurind
curgerea unidirectionala a singelui dinspre atriu spre ventricul. Vechii anatomisti numeau
foarte frumos aspectul atrial al valvei vide supra iar aspectul ventricular al valvei
vide infra.
Orificiul tricuspid are circumferinta de 8-11cm.
Inelul atrioventricular separa atriul drept de ventriculul drept. Desi am fi tentati sa
consideram ca inelul este asezat intr-un plan frontal , in realitate el este asezat intr-un
plan oblic intre planul frontal si cel sagital si reprezinta peretele anterior al atriului
drept. Structural clasic spunem ca orificiul atrioventricular este format dintr-un inel
atrioventricular pe care se insera cuspidele valvulare. In realitate acest inel nu are o
unitate structurala.
In cea mai mare parte a sa, reprezinta locul in care axul conjunctiv al cuspidelor se
pierde in miocardul atrial si ventricular. In vedere atriala inelul este indicat de o linie
circulara unde endocardul atrial se continua cu cel al cuspidelor. Aceasta linie circulara,
ce practic reprezinta originea cuspidelor, trece la nivelul septului interventricular peste
partea membranoasa a septului si o subimparte in sept atrioventricular si sept
membranos interventricular
( zona a fost descrisa la atriul drept).
Uneori cornul posterior si cornul anterior drept al trigonului fibros posterior
stg. se prelungesc cu fascicule de tesut conjunctiv fibros in inelul atrioventricular.
Aceste fascicule se numesc fila coronaria. Este posibil ca tesut lor conjunctiv fibros sa
devina tesut conjunctiv dens sau chiar se transforme partial in cartilaj. Fila coronaria nu
descriu un traseu complet in inelul atrioventricular ci un inel fragmentat.
Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: anterosuperioara (sau pe scurt
anterioara), septala si inferioara ( aceasta corespunde fetei diafragmatice si mai este
numita si cuspida posterioara). Aspectul si numarul cuspidelor este insa foarte variabil.
Ele pot avea pe marginea libera una sau mai multe incizuri ce separa intre ele lobuli
valvulari. Exista de obicei o comisura anteroseptala ( ce divide septul membranos), o
comisura inferoseptala si o comisura anteroinferioara.
Daca decupam cuspidele de pe inel observam ca ele formeaza un val membranos
continuu.Aceasta continuitate este marcata de incizuri mai adinci care definesc
12
comisurile si de incizuri mai putin adinci care separa lobuli valvulari. Altfel spus,
comisurile nu sunt zone de intrerupere ci de continuitatae unde insa valul membranar are
dimensiuni mai reduse.
Unei cuspide i-se descriu: o baza (zona bazala), o margine libera, densa (rugoasa)
si intre acestea o zona intermediara translucida sau clara.
Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul in care se insera:
cordaje pentru marginea libera, pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona
comisurala. Exista si cordaje false care pleaca de pe peretele posterior imediat sub
originea cuspidei si se insera in partea bazala a cuspidei posterioare. Mai exista si cordaje
false care leaga muschii papilari de pereti sau cordaje false foarte subtiri care unesc
diferite portiuni de perete ventricular. De pe papilarul anterior corzile tendinoase se
distribuie in general cuspidei anterioare si posterioare. De pe papilarul posterior corzile
tendinoase se distribuie in general cuspidei posterioare si septale. De pe sept corzile
tendinoase ajung la cuspida septala si anterioara.
Daca privim valva functional, cuspidele anterioara si posterioara sint atasate si
solidare peretilor mobili ai ventriculului drept, reprezentind partea asa zis murala a
valvei, pe cind cuspida septala este atasata si solidara peretelui relativ imobil- septul
interventricular. Aceastsa dihotomie a arhitecturii valvulare merita luata in consideratie
atit in aprecierile fiziologice cit mai ales in procedeele chirurgicale.
Valva trunchiului pulmonar este formata din trei valvule semilunare care se prind cu
marginea fixa pe un inel valvular.(Unii autori numesc si valvulele semilunare cuspide sau
incorect tradus din limba engleza cuspe. De fapt in latina cuspid inseamna in forma
de cuib si numele se potriveste mai mult valvulelor semilunare.In traditia europeana insa
se foloseste denumirea de cuspida mai mult pentru valvulele atrioventriculare).
Valva pulmonara separa compartimentul de ejectie al ventriculului drept
(conul arterei pulmonare sau infundibulul) de trunchiul arterei pulmonare si
impiedica reintoarcerea singelui in ventricul.
Valvulele semilunare sunt : una anterioara si doua posterioare- dreapta si stinga.
Fiecare valvula limiteaza impreuna cu peretele trunchiului pulmonar un spatiu cu aspect
de cuib de rindunica numit sinus valvular. La jumatatea marginii libere a fiecarei valvule
se gaseste de obicei un mic nodul valvular, care imparte marginea libera in doua jumatati
numite lunule.
Inferior de fiecare comisura se gaseste cite un spatiu subcomisural triunghiulardrept, sting si posterior. Aceste spatii sunt ocupate de structuri cu aspect membranos, ce
contin o mare cantitate de tesut conjunctiv fibros si elastic. Prin intermediul lor inelul
pulmonar este ancorat de miocardul infundibular.
Inelul valvular pulmonar este solidarizat posterior de inelul valvular aortic
prin fascicule scurte de tesut conjunctiv dens.Acest tesut realizeaza o adevarata
simfiza aortico-pulmonara ce solidarizeaza spatiul subcomisural dintre sinusurile
pulmonare posterioare cu spatiul subcomisural dintre sinusurile aortice
coronariene. Aceasta simfiza aortico-pulmonara este numita in multe tratate
tendonul infundibular sau ligamentul conal.
13
Atriul sting are un aspect interior marcat de originea sa embriologica: cea mai mare
parte se formeaza prin incorporarea venelor pulmonare. In consecinta va avea peretii
netezi. Numai o mica parte provine din atriul primitiv. Aceasta parte este reprezentata de
auriculul sting impreuna cu un mic teritoriu vecin. In consecinta prezinta rari muschi
pectinati si citeva fascicule musculare ce patrund in urechiusa stinga.
Atriul sting este partial acoperit de atriul drept fata de care se gaseste posterior si la
stinga. In acest fel se explica de ce atriul sting formeaza peretele posterior al sinusului
transvers pericardic. Mai precizam aici un alt raport cu mare importanta clinica si anume
raportul posterior al atriului sting cu esofagul toracic. Cavitatea atriului sting are un
aspect globulos, septul interatrial reprezentind partea dreapta a peretelui anterior atrial.
Septul interatrial este asezat oblic intre planul frontal si cel sagital. Pe sept se gaseste o
cuta endocardica cu aspect falciform (concav) numita valvula fosei ovale-falx septi.
Aceastavalvula are concavitatea indreptata spre anterior . Daca transiluminam septul
interatrial observam ca falx septi se gaseste anterior de fosa ovala fapt ce sugereaza
orientarea oblica spre anterior a orificiului secund prin peretele interatrial in viata
intrauterina.
Pe peretele posterior al atriului sting se deschid venele pulmonare prin patru orificii
asezate in doua perechi. Destul de frecvent orificiile de aceeasi parte pot fuziona. Mai rar
pot fuziona si orificiile din partea opusa.
La unirea peretelui anterior cu cel lateral se gaseste comunicarea cu auriculul sting
(urechiusa stinga).
Baza atriului sting este formata in cea mai mare parte de orificiul atrioventricular
sting.
Daca privim inima cu ochii unui arhitect, ventriculul sting pare principala
cavitate a inimii: are pretii cei mai grosi (8-12mm.), forma cea mai simetrica- de con cu
virful in jos, trabeculele musculare foarte bine reprezentate, solidarizind bazele
muschilor papilari atit intre ele cit si cu peretii ventriculari. Si functional ventriculul
sting, care impinge singele in marea circulatie, este pompa principala.
Iata citeva observatii cu privire la aspectul intern al ventriculului sting:
-pe septul interventricular o parte dintre trabecule par uneori absorbite partial in
sept, aceste trabecule pornesc de la virf si se termina in radacina aortei.
O astfel de dispozitie sugereaza ca radacina aortei devine solidara prin intermediul
sistemului trabecular septal cu dinamica virfului cordului.
-reteaua trabeculara la virful cordului este extrem de bine reprezentata, ca o retea de
legatura pe deoparte intre bazele muschilor papilari si pe de alta parte intre papilari, virful
si peretii ventriculului.
-probabil cu aceeasi functie ca in ventriculul drept, aceste trabecule transmit
presiunile exercitate pe inelul mitral de-a lungul cordajelor tendinoase si muschilor
papilari spre virful si peretii inimii.
-in sfirsit o ultima observatie este aceea ca inelul aortic si inelul mitral sunt
solidarizate prin intermediul cortinei aortice si continuitatii mitro-aortice (vom reveni
cu descrierea).
In concluzie aceste observatii anatomice contribuie la explicarea unui aspect al
dinamicii ventriculare: in timpul contractiei ventriculare se micsoreaza atit diametrul
transversal al ventriculului ( prin contractia fibrelor circulare ale miocardului) cit si
14
diametrul longitudinal ( prin coborirea planului ventil al inimii-plan din care fac parte si
cele doua orificii).
Daca sectionam transversal cordul la nivel ventricular, se observa ca ventriculul
drept pare infasurat peste ventriculul sting.
Ventriculul sting ocupa pe fata sternocostala a inimii o suprafata mai mica decit
ventriculul drept, pe fata diafragmatica o suprafata mai mare decit ventriculul drept iar
fata pulmonara (sau marginea obtuza a cordului ) este reprezentata in intregime de
ventriculul sting.
Afirmatia clasica pentru anatomisti este ca in ventriculul sting exista doi muschi
papilari- anterior si posterior. In realitate de multe ori este vorba despre un grup
papilar anterior si unul posterior, conurile musculare fiind mai mult sau mai putin
reunite prin baze si ramificate spre virf. Cordajele tendinoase ce pleaca de pe
virfurile muschilor papilari se insera pe ambele cuspide ale orificiului mitral.
Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: cuspida anteromediala (sau pe
scurt anterioara), este numita in clinica si marea cuspida mitrala.
Datorita raporturilor sale cu radacina aortei este foarte sugestiva denumirea
de cuspida aortica.
Cea de a doua cuspida este dispusa posterolateral si numita pe scurt cuspida
posterioara. Solidaritatea sa in dinamica cu peretele ventricular ii indreptateste numele de
cuspida murala.
Marginea libera a cuspidei anterioare impreuna cu regiunea din septul
interventricular care se opune acestei margini delimiteaza un orificiu ce subimparte
cavitatea ventriculara intr-un compartiment inferior de receptie ( cu pereti neregulati
datorita prezentei trabeculelor musculare ) si un compartiment superomedial de
ejectie( cu peretii netezi). In partea sa terminala compartimentul de ejectie isi schimba
directia spre dreapta si superior iar endocardul sau practic muleaza treimea medie a
crestei septului interventricular. Aceasta ultima portiune a compartimentului de ejectie, cu
o podea aproape transversala, situata imediat sub inelul aortic isi justifica numele de
vestibul aortic.
Valva atrioventriculara stinga, bicuspida sau mitrala (complexul valvular mitral)
impiedica revenirea singelui in atriul sting si este formata din: inelul atrioventricular
sting, cuspida anterioara si cea posterioara, cordajele tendinoase si muschii papilari
anterior si posterior.
Orificiul mitral are circumferinta de 7-9cm.
Inelul atrioventricular este situat in dreptul unui pliu circular unde in vide
supra endocardul atrial se continua cu endocardul celor doua cuspide. Segmentul
acestui pliu situat in unghiul dintre aorta si atriul sting, la baza cortinei
aortice, defineste continuitatea mitroaortica.
In profunzimea acestui pliu circular, similar cu situatia intilnita la tricuspida,
conjunctivul din axul cuspidelor diverge in miocardul atrial si ventricular realizind astfel
cea mai mare parte a inelului atrioventricular. Inelul mitral are insa in structura sa si fila
coronaria (vezi inelul tricuspid). Din cornul anterior al trigonului fibros sting exista
uneori o fila coronaria anterioara, scurta. Din cornul posterior sting al aceluiasi trigon
pleaca o fila coronaria ce patrunde in continuitatea mitroaortica unde se intrepatrunde
15
cu fila coronaria ce pleaca din trigonul drept. (fila coronaria ale continuitatii
mitroaortice).Din cornul posterior al trigonului drept pleaca o fila coronaria posterioara
spre jumatatea posterioara a inelului mitral. In acest fel la baza cortinei aortice, in
continuitatea mitroaortica, inelul mitral este bine definit si elastic.
Ca si in partea dreapta, fila coronaria nu circumscriu intregul inel mitral.
Aspectul cuspidelor atrioventriculare este foarte variabil.
Daca decupam cuspidele de pe inel observam ca si la ventriculul drept ca ele
formeaza un val membranos continuu.Aceasta continuitate este marcata de incizuri mai
adinci care definesc comisurile si de incizuri mai putin adinci care separa lobuli valvulari.
Altfel spus, comisurile nu sunt zone de intrerupere ci de continuitatae unde insa valul
membranar are dimensiuni mai reduse. Exista o zona comisurala anterolaterala si una
posteromediala.
Cuspida anterioara este mai mare, semicirculara cu incizuri mici si inconstante.
Cuspida posterioara este mai mica si are doua incizuri aproape constante, ce o subimpart
in trei lobuli.
Unei cuspide i-se descriu: o baza (zona bazala), o margine libera, densa (rugoasa)
si intre acestea o zona intermediara translucida sau clara.
Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul in care se insera:
cordaje pentru marginea libera ,pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona
comisurala si pentru zona incizurilor. Exista si cordaje false care pleaca de pe peretetii
ventriculari si se termina tot pe pereti. Uneori corzile extreme ce pleaca de pe papilarul
anterior si se insera pe marginile cuspidei anterioare sunt groase, cu aspect muscular.
Corzile tendinoase ce pleaca de pe un muschi papilar se insera dominant pe cuspida
corespunzatoare, dar ajung si pe cuspida opusa.
Muschii papilari sunt reprezentati dupa cum am vazut mai degraba de grupuri
papilare, anterior (cu originea pe peretele sternocostal) si posterior (cu originea pe
peretele diafragmatic).
crenelata. Foarte sugestiva pentru inelul aortic este comparatia cu o coroana cu trei
virfuri, virfurile fiind reprezentate de comisuri.
Fiecare sinus aortic bombeaza spre exterior asfel incit originea aortei poate fi
identificata prin prezenta dilatatilor sinusale. Ansamblul acestor dilatatii formeaza
bulbul aortei. Bulbul este situat deasupra inelului aortic.
Valva aortica se gaseste intr-o regiune mai larga, cu structuri intricate care este
denumita foarte inspirat radacina aortei. In literatura de specialitate opiniile difera
in privinta structurilor ce formeaza radacina aortei. Daca adaugam la aceasta si
dificultatile reale de evidentiere anatomica ale structurilor zonale intelegem de ce termnul
radacina aortei de multe ori mai mult evita sa spuna lucrurilor pe nume decit sa le
lamureasca.
Pentru inceput sa introducem o notiune care nu este intilnita in tratatele de
specialitate si anume aceeea de creasta a septului interventricular. Ajungem la
aceasta structura daca decupam septul interventricular din ansamblul cardiac si observam
creasta acestuia ce poate fi subimpartita in trei parti:
-treimea anterioara sustine conul pulmonarei
-treimea medie formeaza podeaua vestibulului aortic si da insertie unei parti
din radacina aortica
-treimea posterioara formeaza spre dreapta o parte din podeaua atriului drept
si spre stinga sustine septul interatrial.
Dupa acest preambul vom prezenta in continuare structurile ce compun radacina
aortei.
Sub fiecare comisura exista un spatiu subcomisural membranos (spatiile
intervalvulare ale lui Henle), cu aspect triunghiular. Exista trei astfel de spatii prin
intermediul carora inelul aortic se leaga de structurile vecine:
- intre sinusul coronarian drept si sinusul noncoronarian exista
17
Miocardul atrial este mai subtire decit cel ventricular. Este format din fibre
musculare superficiale si fibre musculare profunde. Fibrele superficiale realizeaza un
18
sistem de anse ce solidarizeaza cele doua atrii. Fibrele musculare profunde sunt proprii
fiecarui atriu.
In legatura cu organizarea miocardului ventricular exista numeroase opinii in
literatura de specialitate, nici una insa suficient de bine argumentata. Se accepta in mare
ca exista un strat superficial ce trece de la un ventricul la altul si care la virful inimii se
rasuceste si patrunde in profunzime, formind vortex cordis. Exista un strat muscular
mijlociu bine reprezentat in ventriculul sting
Exita si un strat muscular profund specific fiecarui ventricul. Aceasta clasificare
este insa foarte departe de a epuiza subiectul ahitecturii miocardice.
20
de un ansamblu
celular in care cardiomiociti modificati sunt grupati in noduli si fascicule ce genereaza si
conduc stimulul electric in masa cordului. Aceste celule musculare cardiace modificate se
numesc cardiomiociti de tip P (de la pacemaker) si histologic fata de miocitii de lucru
sunt mai mici (5-10 microni), sunt celule mononucleate si au miofibrilele asezate
neregulat, rezultind striatii mai putin evidente. Pe lamele de microscopie optica
elementele tesutului excitoconductor apar grupate in cuiburi si sunt inconjurate de o
capsula fina conjunctiva. Citoplasma celulelor de tip P este palida in coloratiile uzuale si
abundenta. In afara celulelor de tip P fac parte din acest sistem si celule de tranzitie
(asemanatoare ca structura cu miocitii de lucru si au specific dimensiuni si viteza de
conducere mai mica decit miocitii de lucru) precum si fibrele Purkinje (asezate
subendocardic). Fibrele sunt alcatuite din celule musculare modificate, mononucleate si
cu diametru mare - 30 microni. Au viteza de conducere mai mare decit miocardul de
lucru.
Celulele de tranzitie se gasesc atit in periferia nodulilor cit si in traseele internodale
realizind practic intermedierea legaturii intre celulele P si celulele Purkinje.
Sistemul excitoconductor are urmatoarele componente: nodulul sinoatrial, nodulul
atrioventricular, fasciculul Hiss cu o ramura dreapta si una stinga. Ambele ramuri se
continua cu reteaua Purkinje, fibrele acesteia conectindu-se la miocitii de lucru. Pe de
alta parte mentionam ca desi pe preparatele microscopice se evidentiaza prezenta
inervatiei extrinseci in vecinatatea nodulului sinoatrial, nu au fost evidentiate cuplaje
directe intre fibrele nervoase vegetative si celulele P. De asemenea in literatura nu am
gasit descrise placi motorii intre inervatia extrinseca si cardiomiocitii de lucru.Fibrele
nervoase amielinice apartinind ambelor sisteme simpatic si parasimpatic se termina in
vecinatatea miocitilor ( Grays anatomy, ed.37, pg. 558).
Nodulul sinoatrial este considerat peacemakerul cardiac pricipal fiind responsabil
de existenta ritmului sinusal. El este situat subepicardic anterior de orificiul venei cave
superioare, la limita dintre partea sinusala si cea primitiva a atriului drept si este format
din celule P si celule intermediare. Are forma variabila, de multe ori ovoidala, o lungime
de 1-2 cm. si o grosime de 2-3mm. Poate fi identificat urmarind locul unde se termina
artera nodulului sinoatrial. Aceasta artera poate fi unica sau multipla, cu originea de
obicei in primii doi centrimetri ai arterei coronare drepte sau ai arterei circumflexe a
cordului. Clasic se considera ca artera nodulului sinoatrial se termina in centrul acestuia.
Pe disectile noastre am observat insa ca artera face o ansa in vecinatatea nodulului si din
aceasta ansa pleaca ramuri in palisada ce cuprind nodulul pe toata suprafata sa.
Nu exista cai specializate de conducere internodale sau interatriale
( Grays Anatomy, 39 edition, pg. 1012) . Caile internodale care vor fi prezentate
in acest capitol ca si sistem de conducere internodal au fost descrise mai mult
electrofiziologic decit morfologic .
Asadar impulsul electric generat de principalul pacemaker al inimii ajunge la
nodulul atrioventricular din aproape in aproape, prin miocitii de lucru atriali. Intre
momentul formarii impulsului electric in nodulul sinusal si momentul in care acesta
ajunge la miocitii de lucru ventriculari si ii stimuleaza, exista un interval de timp ce
explica de ce contractiile atriale si cele ventriculare nu se petrec simultan ci succesiv.
21
22
Arterele cordului
Consideratii generale
Din punct de vedere al vascularizatiei am putea spune ca inima este domeniul
regulilor incalcate. Este locul in care fenomenele se intimpla dupa reguli de la care exista
intotdeauna xceptii. Poate mai mult decit la oricare alt organ, variabilitatea individuala in
cazul distributiilor vasculare poate fi responsabila de limita dintre viata si moarte.
-La o prima vedere, cordul pare un teritoriu vascular independent, izolat de celelalte
organe. In realitate, exista anastomoze cu diametru mic situate in plexul vascular
23
imens capilar si a unui raport de unu la unu intre capilare si miocitii de lucru. In
dilatatiile cardiace raportul se pastreaza si apare un dezechilibru intre volumul mare al
fibrei si capacitatea relativ limitata a capilarului.
-Deoarece exista doua artere coronare s-a considerat mult timp ca exista o granita
fixa, pretrasata intre teritoriiile acestor artere. Variabilitaea individuala este insa regula
in materie de teritoriu coronarian. Dominanta uneia dintre arterele coronare poate
imbraca orice forma, de la ponderat la extrem. Nu cred ca gresim daca spunem ca
fiecare individ are propria sa harta coronariana.
-In tratatele clasice (Grays anatomy, editia 39, pg.1014) se spune ca este
dominanata artera care da ramura interventriculara posterioara. Afirmatia este
adevarata numai daca aceasta artera are un calibru si o lungime corespunzatoare,
deoarece exista cazuri in care aceasta artera are toate dimensiunile reduse si chiar daca
ocupa santul interventricular posterior, nu este nici pe departe dominanta.
Credem insa ca este utila precizarea ca raportul de forte intre vasele inimii poate
fi dominat de coronara stinga , de coronara dreapta sau poate fi echilibrat (asanumita
codominanta, cind prin santul interventricular posterior coboara ramuridin ambele
artere).
28
Arterele atriale ce fac parte din grupurile marginal si posterior sunt putin
numeroase (2-4 artere) de dimensiuni mici si dupa emergenta patrund rapid in peretele
atrial fiind in general greu evidentiabile prin disectie.
Venele cordului
Considerente generale
Si pentru teritoriul venos variabilitatea este o regula generala. La cordul fetal
anastomozele intervenoase sunt mai bine reprezentate decit cele interarteriale, ele scad
dupa nastere dar ramin mai bine reprezentate si la adult.
Si pentru sistemul venos sunt descrise anastomoze cu vene extracardiace
corespunzatoare arterelor (vezi) si cu vasa vasorum ale arterelor mari.
Exista anastomoze arteriovenoase si exista vene ce se deschid direct in cavitati.
In general colateralele arterelor principale sunt flancate de doua vene. Pentru
arterele mari exista in mod obisnuit o singura vena corespunzatoare.
Majoritatea venelor principale prezinta valvule la locul de varsare.
Sistemul venos al cordului este reprezentat in principal de: sinusul venos, vena
mare a inimii, vena medie a inimii, vena mica a inimii, vena marginii stingi, vena
posterioara a ventriculului sting, vena oblica a atriului sting,venele cardiace mici si
venele cardiace anterioare.
Sinusul coronar (vezi dezvoltarea) este cea mai mare vena a inimii. Se gaseste in
jumatatea stinga a santului coronar, subepicardic, pe fata diafragmatica, situat superior de
artera circumflexa. Uneori acopera ramura pentru nodulul atrioventricular a artereri
circumflexe. Extremitatea terminala a sinusului ajnge la crucea cordului, intr-o masa de
tesut adipos si patrunde in peretele atriului drept. Ostiul sinusului este flancat pe partea
dreapta de o valvula incompleta numita valvula ostiului sinusului coronar.
Sinusul dreneaza circa doua treimi din debitul venos coronarian. La originea sa
sinusul primeste vena mare. In dreptul crucii cordului se varsa in sinus vena medie si
vena mica a inimii. In treimea medie a sinusului se varsa vena oblica a atriului sting si
vena posterioara a ventriculului sting.
Vena mare a inimii incepe in regiunea apexului, uneori avind chiar traseul arterei
recurente. Urca in santul interventricular anterior, unde are raport variabil cu artera
descendenta anterioara.Trece peste ramurile din coronara stinga , intra in jumatatea stinga
a santului coronar si se termina fara limita aparenta in extremitatea stinga a sinusului
coronar.Uneori primeste o vena distincta a marginii obtuze. Alteori aceasta vena se varsa
direct in sinusul coronar. Dreneaza singele venos din teritoriile vecine.
Vena medie a inimii ocupa santul interventricular posterior. In apropierea virfului
inimii se poate anastomoza cu vena mare. Se termina in sinusul coronar, in vecinatatea
crucii cordului.
Vena mica a inimii se gaseste in partea dreapta a santului coronar. Inconjoara
marginea dreapta a inimii, ajunge pe fata diafragmatica si se termina in sinusul coronar.
29
Vena oblica a atriului sting are originea pe fata posterioara a atriului sting in
vecinatatea varsarii venelor pulmonare stingi, unde continua inferior un cordon fibros
numit plica venei cave stingi (un rest al venei cave superioare stingi). Vena oblica se
termina in sinusul coronar.
Vena posterioara a ventriculului sting asa cum ii arata si numele este cea mai mare
vena de pe fata diafragmatica a ventriculului sting . Se termina in sinusul coronar.
Exista si vene care nu dreneaza in sinusul coronar. Acestea sunt venele anterioare
si venele mici.
Venele anterioare ale inimii dreneaza singele venos de pe fata sternocostala a
ventriculului drept si se termina fie in vena mica a inimii fie (majoritar) in atriul drept
prin orificii numite foramine.
Cea mai mare dintre aceste vene este vena marginii drepte( inconstanta) ce se vasa
si ea in atriul drept.
Venele mici ale inimii sunt vene de calibru mic, destul de numeroase, ce se
formeaza in grosimea miocardului si se deschid in toate cavitatile inimii, majoritar insa in
atriul si ventriculul drept, prin orificii numite foraminule.
Limfaticele cordului
In cord exista o retea limfatica vasta, diferitele teritorii fiind interconectate
anastomotic. Clasic sunt descrise un plex limfatic subendocardic, unul intramiocardic si
unul subepicardic, unite intre ele. Sensul drenajului este dinspre endocard spre epicard.
Si in cazul cordului ca de altfel la majoritatea organelor, venele mari sunt insotite de
2-3 vase colectoare limfatice. Drenjul pentru inima dreapta si inima stinga sunt relativ
individualizate. In partea stinga colectoarele limfatice se reunesc intre trunchiul pulmonar
si urechiusa stinga si dreneaza apoi intr-un ganglion traheobronsic inferior.
In partea dreapta colectoarele se reunesc anterior de aorta si ajung intr-un ganglion
mediastinal anterior sau brahiocefalic.
Exista ganglioni intermediari subepicardici, descrisi de Rainer situati posterior de
trunchiul pulmonar, anterior de aorta si intre orificiile venelor pulmonare.
Inervatia extrinseca a cordului
Ambele sisteme vegetative simpatic si parasimpatic participa la inervatia extrinseca
a cordului. Aceasta inervatie este atit senzitiva cit si motorie.
Inainte de prezentare , citeva comentarii se impun:
-exista in peretele atrial asanumiti baroreceptori de presiune scazuta. Acesti
receptori fac parte dintr-un sistem al receptorilor de presiune scazuta, receptori care se
gasesc si in reteaua venoasa si sun implicati in reglarea in principal a volumului
sanguin. Stimularea acestor receptori are atit efecte renale cit si vasculare.
Daca receptorii de joasa presiune sunt denervati, se induce impresia falsa a scaderi
volumului sanguin si sunt activate mecanismele corectoare, de retinere a lichidelor si de
crestere a presiunii sanguine.
30
34
BIBLIOGRAFIE
-Biologically active atrial peptides, B.M.Brenner, J.H. Laragh,1987
-Grays Anatomy, editiile 37,39
-Gardner, Gray, ORahilly, A regional study of human structure, editia 5
-Moore K. Essentials of Embriology and Birth Defects, edtia 6, 2003
-Phisiology for medical students, L.P. Sullivan 2002, Kidney
Institut, Kansas.
- P. G. Platonov1, L. B. Mitrofanova2, L. V. Chireikinb and S. B. Olsson2 Morphology of
inter-atrial conduction routes in patients with atrial fibrillation -Oxford journal, volume 4,
number2, pg.183-192,2002
-Ranga, Abagiu, Panaitescu, Ispas, Viscerele toracelui, 1978.
-Sweeney LJ and Rosenquist GC. The normal anatomy of the atrial septum in the human
heart. Am Heart J 1979; 98: 194199
35