UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE ,,GR.T.

POPA FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

MG, AN III GR. , SERIA E

PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul Farca Pavel, de profesie lctu mecanic, actualmente pensionar, care s-a internat in clinic in data de 10.12.2010 in conditii de PROGRAMARE pentru urmtoarele acuze: - sincope la efort repetate (4 sincope n ultimii 3 ani), ultima n urm cu 48 de ore de la data internarii. - dispnee la eforturi medii. - fatigabilitate. 2. Din relatrile bolnavului, vechi hipertensiv ( din 1990), reiese ca boala actual a DEBUTAT insidios n 2007 cu: - sincop care s-a repetat de 3 ori ntr-un interval de 3 ani (ultima n urm cu 48 de ore de la data internarii, prilej cu care a fost diagnosticat cu stenoz aortic sever). - dispnee la efort. - fatigabilitate; simptome ce au persistat i s-au agravat lent i progresiv determinnd bolnavul s se prezinte la aceast clinic pentru investigaii suplimentare. Bolnavul urmeaz tratament medicamentos cu: Metoprolol 50 mg/zi, Aspirin 100 mg/zi, Prestarium 2,5 mg/zi. 3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI a aparatului cardiovascular. 4. La EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE I SISTEME am constatat urmtoarele: - Constitutie: normostenic. - Poziie: normal. - Mers: normal. - Tegumente si mucoase: normal colorate. - esut musculoadipos: normoton, normokinetic. - Sistem osteoarticular: aparent integru. - Sistem ganglionar: periferic nepalpabil. -Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale ample, simetrice, transmitere normal a vibraiilor vocale, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular fiziologic. - Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic, scaun de aspect normal, ficat la rebord, splin nepalpabil, zgomote timpanice. - Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, Giodano negativ bilateral, miciuni fiziologice. 2

- Sistem neuro-endocrin: orientare temporo-spatial prezent, reflexe osteo-tendinoase prezente. 5. EXAMENUL LOCAL l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular i am constat urmtoarele: - Inspecie: nu prezint deformri ale regiunii precordiale, tuburri ale circulaiei colaterale venoase sau arteriale. - Palpare: ocul apexian n spaiul V i.c. stng, pe linia medio-clavicular, uor deplasat n jos i n afar, freamt sistolic n spaiul II-III i.c. drept, artere periferice pulsatile. - Percuie: aria matitii cardiace mrit longitudinal. -Auscultaie: SS de ejecie, aspru, rugos, gr. III/VI n focarul aortei cu iradiere pe carotide. -TA: 145/90 mm Hg - Puls: 62 bti/minut (puls mic i ntrziat-tardus et parvus). 6. n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: stenoz aortic. 7. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE I DE LABORATOR astfel: - Analize pentru DIAGNOSTIC POZITIV: Ecocardiografia pune n eviden: frecvente extrasistole n timpul examinrii. HVS concentric important. VS cu funcie sistolic normal. Valv aortic intens calcificat cu deschidere limitat realiznd o stenoz aortic medie strns. Pericard fr lichid. Examen radiologic: cord cu dimensiuni mult sporite, cu arcul inferior stng alungit. Plmni fr leziuni evolutive. Electrocrocardiograma: evideniaz hipertrofia ventricular stng la majoritatea pacienilor cu stenoz aortic sever. n cazurile avansate se observ subdenivelarea segmentului ST i inversarea undei T n DI, aVL i derivaiile precordiale stngi. Coronarografie i angiografie: valve aortice calcificate cu mobilitate redus, fr regurgitare. Leziuni tricoronariene din care semnificative hemodinamic bicoronariene. - Analize pentru DIAGNOSTIC DIFERENIAL: Ecocardiografia pentru a diferenia leziunile valvulare de cardiomiopatia cronic obstructiv. Ecografia Doppler pentru a exclude regurgitarea mitral. Dintre investigaiile imagistice ar mai fi fost utile pentru diagnosticul pozitiv: Ecografia transesofagian care arat orificiul stenozat. Fluoroscopie pentru evidenierea calcificrilor inelului aortic. RMN. - Analize pentru ECONOMIA GENERAL A ORGANISMULUI I STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR. Analize de laborator: 3

- Hemoleucograma: HLG Lc 5460/mmc. Valoarea este normal. Se cere numrul de leucocite pentru a se identifica eventualele infecii. Leucocitoza se intalneste in infectiile acute cu microbi sau paraziti, in infectiile cronice si in general in toate bolile insotite de febra. Un numar foarte crescut de leucocite peste 20.000/mm cub se intalneste atat in ale bolile sangelui cat si in infectii deosebit de grave, peritonite, septicemii, etc. HLG- Lf 33,5% (v.n. 25-30%). Valoarea procentual a limfocitelor este mai mare dect cea normal. Limfocitele in procent mare se intalnesc in bolile cronice, in bolile virale si bolile de sange. HLG- GN nesegm 59,4 %. (v.n 50-70%) Granulocitele sunt n limita normal. Cresterea numarului de neutrofile se intalneste in bolile infectioase acute, de obicei atunci cand creste si numarul de leucocite. HLG- Hematii 5.160.000/mmc HLG- Hb 13,34 g/100 ml (v.n 14g/100 ml 2) HLG- Htc 43,07% (v.n 47% 2) Numrul hematiilor este corespunztor, la fel i hemoglobina ns hematocritul este uor sczut. Scaderea hematocritului se observa in anemii, in pierderea de sange sau cand se consuma multe lichide inainte de recoltarea sangelui. Hematocritul, alaturi de numaratoarea globulelor rosii si de dozarea hemoglobinei, ajuta la punerea unui diagnostic mai precis de anemie. Trombocite- 178.000/l Numrul trombocitelor este n limite normale. Scaderea trombocitelor sub 80 000- 100 000 pe 1 mmc predispune la sngerarea vaselor sanguine, chiar dupa leziuni foarte mici. De aceea, inainte de operaie, se recomand numrtoarea trombocitelor. Din contra, cresterea numarului de trombocite, peste 400.000 poate predispune la coagularea accentuata a sangelui, mpiedicand circulaia in vase, cu producerea de cheaguri, infarcte, tromboflebite, accidente vasculare cerebrale. -Biochimie: G 94 mg/dl. Este n limite normale. Se cere pentru a depista diabetul deoarece n cazul bolnavilor cu diabet se impun precauii suplimentare n cazul unei intervenii chirurgicale. Uree- 39 mg% Creatinin- 0,91 mg%. Ureea i creatinina sunt n limite normale i se cer pentru a investiga funcia renal. Trigliceride- 104 mg% . Trigliceridele sunt n limite normale. Colesterol- 212 mg% (v.n 120-200mg%). Colesterolul este puin crescut. Aceste analize se cer pentru a identifica factorii de risc aterogeni. Proteine totale- 72,8 g/l.

- Coagulare: TQ- 15, 4 sec (v.n 9-13 sec.) este peste valoarea normal. IP- 76% (>80%) sub valoare normal. INR- 1,19 (v.n 0,81-1,15). Este important la investigat n special la cei care au protezri valvulare.

Se cer pentru a identifica tulburrile de coagulare ale sngelui n cazul unor intervenii vhirurgicale. - Ionogram: Na- 139 mmol/l (v.n 135-148 mmol/l) K- 4mmol/l Ca I- 1,18 mmol/l Na, K i Ca sunt n limite normale. Ionograma se cere pentru investigarea unui dezechilibru electrolitic care poate afecta i activitatea elecric a inimii. - Urocultur: piurie absent, <1000 UFC/ml. Este util pentru identificarea bacteriilor care determin o eventual infecie urinar. - Examen radiologic: cord cu dimensiuni mult sporite, cu arcul inferior stng alungit. Plmni fr leziuni evolutive. - Electrocrocardiograma: evideniaz hipertrofia ventricular stng la majoritatea pacienilor cu stenoz aortic sever. n cazurile avansate se observ subdenivelarea segmentului ST i inversarea undei T n DI, aVL i derivaiile precordiale stngi. - TA- 140/90 mm Hg. Pacientul este cunoscut ca fiind vechi hipertensiv. - Puls- 62 bti/min (puls mic i ntrziat-tardus et parvus). Alte investigaii:

Ecografie abdominal Ficat-reflectivitate crescut difuz, discret granular, dimensiuni la limita superioar a normalului, fr leziuni focale. VP=12 mm; CBP-normal; Colecist fr calculi. RD-fr distensie pielocaliceal; 115/50 mm, parenchim omogen. RS-fr distensie pielocaliceal; 118/69 mm; chist cortical superior 25 mm. Splin, pancreas- normale. Aorta abdominal- calibru normal. VU- semidepleie , fr modificri. Prostata- neproeminent. Ecografia abdominal este recomandat a cuta, a msura un anevrism sau a monitoriza aorta, a verifica dimensiunea, forma, densitatea i structura organelor. De asemenea, se poate face pentru a decoperi diferite probleme la ficat, rinichi, cum de altfel, s-a ntmplat i n cazul de fa, rinichiul drept prezentnd un chist cortical. Coronarografie i angiografie: se realizeaz cnd se suspecteaz o SA sever, nainte ca decizia privind intervenia chirurgical s fie luat pentru a determina severitatea, evaluarea funcionalitii ventriculului stng, localizarea obstruciei ejeciei ventriculului stng. 8. n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: stenoz aortic. 9. Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE:

Cardiomiopatia obstructiv hipertrofic

Este cunoscut c aproape jumtate din cazurile de cardiomiopatie hipertrofic au istoric familial. Pacientul nu are antecedente familiale de COH. La examenul fizic - Cei mai multi pacieni cu cardiopatie obstructiv hipertrofic prezint un puls arterial carotidian crescnd rapid si un zgomot cardiac IV. Semnul distinctiv al cardiomiopatiei hipertrofice obstructive este un suflu sistolic, care este in mod caracteristic aspru, rombic, si de obicei incepe tardiv dupa zgomotul I, intrucat ejecia nu este stanjenit la inceputul sistolei. Bolnavul prezint ns un suflu sistolic de ejecie, aspru, rugos, gr. III/VI n focarul aortei cu iradiere pe carotide. Explorri paraclinice: Electrocardiograma n COH evidentiaz obisnuit hipertrofie ventricular stng si unde Q largi, adnci, in mai multe derivaii, care sugereaza un infarct miocardic vechi. Pacientul nu prezint unde Q pe ECG. Radiografia toracic arat un cord cu dimensiuni mult sporite, cu arcul inferior stng alungit. Metoda care susine diagnosticul de stenoz aortic este ecocardiograma care evideniaz HVS concentric important; VS cu funcie sistolic normal; Valv aortic intens calcificat cu deschidere limitat realiznd o stenoz aortic medie strns. Diagnosticul e susinut i de angiografie: valve aortice calcificate cu mobilitate redus, fr regurgitare.

Regurgitare mitral

Examenul fizic La palpare, n regurgitarea mitral se poate detecta impuls cardiac hiperdinamic si pulsaii carotidiene elevate, alturi de umplere ventricular stng proeminent. ns pacientul prezint la palpare: oc apexian n spaiul V i.c. stng, pe linia medio-clavicular, uor deplasat n jos i n afar, freamt sistolic n spaiul II-III i.c. drept, artere periferice pulsatile. La auscultatie, n regurgitarea mitral se pot detecta urmatoarele elemente: - zgomotul Z1 diminuat in regurgitarea mitrala acuta si cea cronica sever. - se poate ausculta un murmur suflant, de tonalitate inalt, localizat la apex cu iradiere in axila stinga sau subscapular - un suflu holosistolic, la care intensitatea nu se coreleaz cu severitatea regurgitrii. Pacientul prezint la auscultaie suflu sistolic n focarul aortic, timbru asprurugos,cu iradiere pe carotide caracteristic stenozei aortice. Explorri paraclinice: Radiografia toracica. n regurgitarea mitral cronic este prezent hipertrofia atrial si ventricular stng, cea de-a doua fiind caracteristic pacientului investigat. Electrocardiografia in regurgitarea mitrala cronic arata fibrilatie cronic secundar atriului sting dilatat. Arat hipertrofie ventriculara sting si largire atriala sting. Pot fi prezente evidene ale undelor Q posterioare sau inferioare indicind infarctul miocardic in antecedente. Pacienii au cel mai frecvent

modificari ale undei T si segmentului ST, cu inversarea undei T in derivaiile inferioare. Cu ajutorul echocardiografia bidimensionale, n regurgitarea mitral ar trebui vizualizate cordajele tendinoase rupte sau muschiul papilar, precum si septul interventricular perforat, ceea ce ecocardiografia pacientului nu prezint.

Prolaps de valv mitral

Pacienii pot prezenta o simptomatologie similar cu cea a pacientului internat (sincope, senzaia de slbiciune). La examenul general nu se remarc anomalii ale scheletului trunchiului: spate plat, pectus escavatum (piept escavat), scolioz. Explorrile paraclinice ale bolnavului vin s contrazic diagnosticul de prolaps de valv mitral. Acestea ar trebui s evidenieze urmtoarele pentru a confirma acest diagnostic: Ecocardiografia este metoda de elecie pentru diagnosticul de certitudine n prolapsul de valva mitrala. Ecocardiografia evideniaz deplasare posterioara a foitei mitrale posterioare (uneori anterioare) in perioada tardiv a sistolei, ceea ce nu este cazul acestui pacient. Eco-Doppler este o metoda foarte sensibil chiar si pentru forme mici ale insuficienei mitrale. Electrocardiograma este de obicei normal la pacientii asimptomatici cu prolaps de valva mitrala. Radiografia toracic nu este modificat n prolapsul de valv mitral pur.

Stenoz aotic supravalvular

n stenoza aortic supravalvular- fiind congenital- semnele apar in copilrie, cu ntarziere mintal si hipercalcemie. Ecocardiografia este testul care poate cofirma diagnosticul de stenoz aortic supravalvular, diametrul aortei ascendente fiind mai mic dect cel al rdcinii aortei. n stenoza aortic supravalvular cu diafragm fibros diametrul ascendent aortic este normal. Radiografia toracic: silueta cardiac poate fi mrit iar aorta ascendent poate fi asimetric dilatat. Prezena celor dou constatri sunt indicaii de stenoz aortic supravalvular. Electrocardiografia de obicei, dezvluie hipertrofie ventricular stng, n funcie de severitatea stenozei. Pot fi prezente i modificri ale segmentului ST. RMN poate oferi un diagnostic sigur al leziunii. ns, n cazul acestui pacient, electrocardiografia susine diagnosticul de stenoz aortic.In stenoza aortica supravalvulara- fiind congenitala- semnele apar in copilarie, cu intarziere mintala si hipercalcemie. Stenoz subvalvular aortic congenital

La aduli acest boal congenital este datorat de obicei unei valve bicuspide dar nu determin colabarea semnificativa a orificiului aortic deoarece majoritatea acestor valve sunt stenotice la natere. Arhitectura lor alterat induce turbulene in curgerea singelui cu trauma continu a cuspelor si fibroz, rigiditate crescut si calcificare. n cazul pacientului aceast afeciune congenital se exclude.

Boal reumatic cardiac Bolnavul nu prezint antecedente de boal reumatismal.

10. n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE Stenoz aortic sever Insuficien mitral gr.I Insuficien tricuspidian gr.I Insuficien cardiac clasa II NYHA Hipertensiune esenial 11. Boala are o INDICAIE CHIRURGICAL cu CARACTER ABSOLUT la toi pacienii simptomatici i trebuie luat serios n consideraie la pacienii asimptomatici, dac suprafaa de seciune a sczut sub 1,0 cm ptrai. Acest lucru, este cu att mai important, dac pacientul a dezvoltat hipertrofie ventricular stng. innd seama de prognosticul nefavorabil al unor asemenea pacieni atunci cnd ei sunt tratai medical, exist de obicei puine opiuni care s nu recomande tratamentul chirurgical imediat. La pacienii la care coexist SA sever i boala coronarian, ameliorarea SA i revascularizarea miocardului prin msuri de bypass aortocoronarian cu grefon pot conduce la ameliorarea clinic i hemodinamic remarcabil. 12. EVOLUIA NETRATAT DUCE LA COMPLICAII care sunt: Angina pectoral Sincopa Aritmii cardiace Endocardita infecioas Hipertrofie ventricular stng Decesul la pacienii cu SA sever se ntlnete cel mai frecvent n deceniile al aptelea i al optulea. La pacienii netratai chirurgical, sperana de via dup apariia diferitelor simptome este: angin pectoral, 3 ani; sincop, 3 ani; dispnee, 2 ani; insuficien cardiac congestiv, 1,5-2 ani. La peste 80% din pacienii care au decedat cu SA, simptomele au existat pe o perioad mai mic de 4 ani. Insuficiena cardiac congestiv a fost considerat drept cauz a decesului la jumtate pn la dou treimi din pacieni. Moartea subit, datorat unei aritmii, se ntlnete la 10-20% din pacienii care decedeaz cu SA valvular la o medie de vrst de 60 de ani. Totui, marea majoritate a morilor subite apar la pacienii anterior simptomatici.

13. TRATAMENTUL BOLII ESTE MEDICO-CHIRURGICAL tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie dar i ca tratament postoperator. Tratamentul medicamentos Sunt necesare medicamente care sa previn i sa trateze complicatiile stenozei de valv aortica. Dac a fost inlocuit valva aortic chirurgical cu o valv mecanic, este nevoie de tratament anticoagulant (cum ar fi Heparina sau Warfarina) pentru tot restul vieii cu scopul prevenirii formrii de cheaguri de sange in jurul valvei. Se recomand i administrarea de doze mici de Aspirina, concomitent cu Warfarina. Daca valva mecanic a fost inlocuit cu o valv provenita de la porc, de la inceput se va administra numai Aspirina pe o perioada de 3 luni de la operaie. Se prescriu i antibiotice pentru a preveni endocardita infecioas, cauza de distrugere a valvei artificiale. Hipertensiunea arterial se trateaz n consecin. Dac stenoza aortica determin n plus aritmii, este necesar administrarea de medicamente pentru regularizarea ritmului cardiac nainte de intervenia chirurgical. Atunci cand apare insuficienta cardiaca, trebuie sa se administreze cu precautie medicamente precum diuretice, Digitala sau betablocante pentru a imbunatati efectiv functia inimii de pompare a sangelui. Insa, aceste medicamente pot cateodata sa accentueze simptomele la cei cu disfunctie a ventriculului stang. Toi pacienii cu SA moderat sau sever necesit supraveghere periodic atent. La pacienii cu SA sever activitatea fizic intens ar trebui evitat chiar n stadiul asimptomatic. Glicozizii digitalici, restricia de sodiu i administrarea prudent a diureticelor sunt indicate n tratamentul insuficienei cardiace congestive, dar trebuie s se evite depleia de volum. n timp ce nitroglicerina este util pentru ameliorarea anginei pectorale, tratamentul vasodilator pentru insuficiena cardiac este de obicei de mic valoare i poate chiar nruti starea. Tratamentul chirurgical Cea mai important decizie n tratamentul SA privete oportunitatea tratamentului chirurgical, care la majoritatea adulilor cu SA calcificat i obstrucie critic (orificiul aortic mai mic de 0,5 cm2 / m2 din suprafaa corporal) const n nlocuirea valvei. Atunci cnd la adulii cu SA valvular sever se dezvolt angin pectoral, sincop sau decompensare ventricular stng, prognosticul este foarte nefavorabil n ciuda tratamentului medical i poate fi mbuntit semnificativ prin nlocuirea valvei aortice. 14. PREGTIREA PREOPERATORIE const din PREGTIREA GENERAL care trebuie s aib n vedere meninerea principalelor echilibre ale organismului cele care condiioneaz supravieuirea acestuia i rezistena la agresiuni. Umplerea patului vascular este aceea care condiioneaz presiunea arterial a sngelui. Umplerea corect a patului vascular se verific prin msurarea tensiunii arteriale n decubit i ortostatism sau prin msurarea diurezei pacienilor, variaiile fiziologice ale acestora fiind o confirmare a bunei umpleri vasculare. n cazul n care este necesar o umplere rapid se folosesc soluii ionice de tipul serului 9

fiziologic, a soluiei Ringer sau glucozei n diferite diluii. n cazul acestui pacient care prezint valori normale ale ionogramei i hipertensiune nu este necesar reechilibrarea electrolitic ci o ajustare a tensiunii arteriale care s permit desfurarea interveniei chirurgicale. Prevenirea infeciilor se face nc din perioada preoperatorie, pe de o parte prin pregtirea diverselor regiuni (colon, piele), iar pe de alta prin contracararea factorilor care favorizeaz apariia acestora. Cei mai importani ar fi aceia care scad rezistena organismului la infecie: vrsta naintat, obezitatea sau malnutriia, cetoacidoza i orice decompensare a diabetului zaharat, tratamentul corticosteroid acut sau cronic, medicaia imunosupresoare, infecia sincron cu intervenia. Se face preoperator i-un tratament profilactic cu antibiotice. Prezenirea apariiei trombozei sau trombemboliilor se face administrare profilactic de anticoagulante. n evaluarea preanestezic a bolnavului cardiac in vederea interventiei chirurgicale cardiace trebuie avute in vedere unele probleme legate de tehnica operatorie si de impactul fiziologic al circulaiei extracorporeale si a opririi elective a cordului: Interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor mari sau plamanilor pot influenta (prin aderente si/sau modificari ale anatomiei) managementul chirurgical intraoperator. Antecedente de afectiuni vasculare periferice (boala vasculara aterosclerotica), trebuie luate in considerare. Stenoza semnificativa de artera carotid constituie indicaie de trombeandarterectomie carotidiana care se poate efectua anterior sau simultan cu interventia chirurgical cardiac. Coagulopatiile. Pacientii cu istoric de trombocitopenie indusa de heparina pot dezvolta complicatii trombotice importante la administrarea de heparina. Insuficienta renala cronica, necesita masuri speciale de protectie a rinchilor in timpul CEC si postoperator. Insuficienta respiratorie post-CEC poate fi important; astfel, pacientii cu afectiuni pulmonare vor beneficia anterior interventiei chirurgicale de terapie, cu antibiotice, bronhodilatatoare, corticosteroizi si kinetoterapie. Evaluarea cardiaca a bolnavului determina caracteristicele anatomice si fiziologice ale aparatului cardiovascular, de asemenea va determina resursele functionale ale cordului. 1.Investigatiile imagistice cu radionuclizi arata zonele miocardului cu risc de ischemie 2.Ventriculografia cu radionuclizi determina volumele telesistolic (VTSVS) si telediastolic (VTDVS) a ventriculului stang, fractia de ejectie (FE). Ventriculografia poate arata deficit de contractilitate, regurgitare mitral sau unturi intracardiace 3. Ecocardiografia furnizeaza date despre contractilitatea ventriculilor si cinetica valvelor. Hipo/dis/akinezia unor zone din peretele ventricular indica zone de ischemie sau infarctizate. 4. Cateterismul cardiac furnizeaza date anatomice si functionale care nu pot fi obtinute prin intermediul investigatiilor neinvazive. Angiografia coronariana arata localizarea si extinderea stenozelor coronare, incarcarea distala, prezenta fluxului colateral si coronara dominanta.

10

5. Datele hemodinamice se obtin atat din cateterizarea inimii drepte cat si a inimii stangi. Valorile presionale reflecta statusul volemic, functionalitatea valvelor cardiace si prezenta hipertensiunii pulmonare. 6. Analizele de laborator de rutina pentru pacientii programati pentru interventii cardiace includ: hemoleucograma, timp de protrombina (PT), APTT, ionograma, uree, creatinina, glicemie, ASAT, ALAT, LDH, CK, examen sumar de urina, radiografie toracica (pentru cunoasterea dimensiunilor cordului si a vascularizatiei pulmonare) si traseu ECG. 15. MOMENT OPERATOR este OPTIM innd seama c tensiunea arteriala a pacientului, ca urmare a tratamentului administrat, a cunoscut o ameliorare semnificativ de la 140/80 mm Hg n ziua internrii la 90/65 mm Hg n ziua premergtoare operaiei. 16. RISC OPERATOR pe scara ADRIANI MOORE pentru operaii programate este: 4- bolnav vrstnic operaie mare. 17. ANESTEZIA propus este anestezie general cu intubaie orotraheal. Complicaiile posibile ale anesteziei: Disfuncia ventriculara dreapta sau stanga dupa CEC poate avea urmatoarele etiologii: Ischemia: - protectie miocardica inadecvata - infarct intraoperator - leziuni de reperfuzie - spasm coronarian - embolism (aer, tromb) coronarian - dificultai de tehnica operatorie (grafturi cudate sau trombozate) Defecte structurale necorectate: - vase negraftabile -aterometoza coronariana difuza - valvulopatie reziduala sau nou aparuta - unturi - disfuncie cardiaca preexistenta Factori legati de CEC: - cardioplegie excesiva - distensie cardiaca nerecunoscuta 18. OPERAIA PROPUS este: nlocuire valvular aortic cu protez mecanic. revasculare miocardic- by pass coronarian. decalcifiere. O alternativ chirurgical la copii i adolesceni este valvuloplastia aortic percutanat cu balon. Acest procedeu poate fi util la pacienii care sunt prea bolnavi sau prea tarai pentru a suporta intervenia chirurgical, la pacienii cu stenoz aortic amenintoare de via i boal extracardiac avansat i la cei cu disfuncie ventricular stng sever. 20. COMPLICAII POSTOPERATORII PRECOCE

11

 Mortalitatea operatorie in interventiile elective este sub 3%, crescand la vrste extreme, nou nascui, varstnici, operatii de urgen, prezenta endocarditei si a patologiei asociate. Complicatiile postoperatorii imediate sunt dominate de sngerari, tulburari de ritm si de conducere, accidente vasculare cerebrale embolice, sindrom de debit cardiac scazut, insuficien renal, pulmonar. n chirurgia vascular riscul crescut de complicatii cardiace se datoreaza: factorilor de risc comuni atat pentru BC cat si pentru bolile vasculare periferice ( DZ, fumat, hiperlipidemie) simptomatologia BC este deseori mascata de limitarea efortului impusa de varsta, claudicatia intermitenta sau amandoua. chirurgia vasculara deschisa se asociaza fluctuatiilor volumelor intra/ extravasculare, ale presiunii de umplere cardiaca, ale TAS, FC si trombogenitatii. 21. COMPLICAII POSTOPERATORII TARDIVE Endocardit de protez Reprezint o complicatie sever, cu consecine potential fatale, ce poate apare precoce sau tardiv postoperator. Are o incidenta de 3-6% din pacientii protezati, cu mortalitate crescuta intre 20 si 30%. Tratamentul medicamentos se face cu antibiotice Rifampicin+Vancomicin +Gentamicin. Indicaiile tratamentului chirurgical la pacienii protezai valvular sunt: - Endocardit recent a valvei protezate (pn la 2 luni de la intervenie) - Insuficien cardiac i disfuncie a valvei protezate. - Endocardit fungic. - Endocardit cu stafilococ auriu, fr rspuns la tratamentul antibiotic. - Infecie cu bacterii gram negative sau cu rspun slab la tratamentul antibiotic. - Persistena bacteriemiei dup 7-10 zile de tratament antibiotic. - Embolii periferice recurente aprute n ciuda tratamentului administrat. - Vegetaii n apropierea protezei valvulare, indiferent de mrimea lor. Complicatii ale tratamentului anticoagulant Tromboza protezelor valvulare cardiace se intalneste in special la nivelul protezelor mecanice, determinand din punct de vedere hemodinamic predominant stenoza, mai rar regurgitare protetica, reprezentand uneori si sursa accidentelor embolice. Incidena trombozei este de aproximativ 0,2% (sub tratament anticoagulant).Cauza tombozei o reprezint tratamentul anticoagulant incorect aplicat. Disfuncii ale protezei: -tromboza protezei obstructiv (masiv) sau neobstructiv (incomplet) - neetaneizarea cu regurgitare periprotetic Sngerari sau colmatarea valvei Embolii cerebrale sau periferice. Toate aceste complicaii depind de parametrii pacientului inainte de operaie (functia cardiaca, varsta), tehnica chirurgicala si ingrijirea postoperatorie din partea pacientului si a medicilor. Urmrirea postoperatorie dup protezarea valvular aortic: 1 - Test de coagulare la 2 sptmni pentru INR adecvat tipului de valv (2,5-3,5); 2 - Profilaxia endocarditei infecioase;

12

3 4 5

- Examen ecocardiografic: funcia protezei, regresia HVS, funcia VS; - Control la 1/3/6 luni n clinica de chirurgie cardiovascular; - Reconversie pe heparin n caz de manevre chirurgicale.

22. PROGNOSTIC - qvo ad vitam cel care se refer la riscul vital al bolii ce anse de supravieuire are n timp Fr intervenie chirurgical Printre pacientii simptomatici cu stenoza moderat-severa tratat medical rata de mortalitate variaza de la instalarea simptomelor la 25% la 1 an si 50% la 2 ani. Peste 50% dintre decese au fost subite. Decesul in general, incluzind moartea subita apare in principal la pacientii simptomatici. Pacientii asimptomatici au un prognostic excelent de supravieuire cu o rata de deces sub 1% pe an. Desi obstructia tinde sa fie mai rapida la pacientii cu boala atrioventriculara degenerativa cu calcificare fata de cei cu boala valvulara congenitala sau reumatica, prezicerea ratei de progresie pentru fiecare pacient este imposibil. Cu intervenie chirurgical Mortalitatea operatorie pentru nlocuirea valvular aortic izolat este n general de sub 5%. O serie de factori au fost identificai ca factori de risc pentru deces postoperator: clasa NYHA avansat, funcia ventricular deprimat i dilatarea ventriculului stng, vrsta naintat, prezena insuficienei aortice, asocierea bolii coronariene i reoperaia. Identificarea i tratarea concomitent a bolii coronariene coexistente leziunii valvulare este esenial pentru obinerea unei supravieuiri bune. De asemenea progresele n ceea ce privete protecia miocardic ca i identificarea precoce a disfunciei ventriculare duc la scderea mortalitii. La pacienii fr insuficien cardiac, riscul operator al nlocuirii valvei aortice este de aproximativ 4%. Riscul operator la acest grup de pacieni (aproximativ 710%) este totui considerabil mai mic dect riscul implicat de tratamentul nechirurgical; n plus, ameliorarea simptomatic la unii supravieuitori ai operaiei poate fi remarcabil. Exist dovezi c regresia hipertrofiei ventriculare stngi poate aprea dup ndeprtarea obstruciei. Operaia ar trebui realizat, dac e posibil, nainte ca insuficiena ventricular stng s se dezvolte; n acest stadiu tardiv, riscul operator este nalt (15-20%) i semnele de boal miocardic pot persista, chiar i atunci cnd operaia este reuit tehnic. n plus, supravieuirea postoperatorie pe termen lung se coreleaz invers proporional cu disfuncia ventricular stng preoperatorie. ntruct muli pacieni cu SA calcificat sunt n vrst, nainte s fie recomandat nlocuirea valvular trebuie acordat o atenie special corectrii funciilor hepatice, renale i pulmonare. Rata mortalitii depinde ntr-o mare msur de statusul clinic i hemodinamic preoperator al pacientului. Rata de supravieuire la 10 ani a pacienilor cu nlocuire a valvei aortice este de aproximativ 60%. Aproximativ 15% din bioprotezele valvulare prezint insuficien valvular primar n 10 ani, necesitnd renlocuire, iar un procentaj aproximativ egal de pacieni cu proteze mecanice dezvolt complicaii hemoragice importante ca o consecin a tratamentului cu anticoagulante. 13

- qvo ad sanationem se refer la starea de sntate a bolnavului dac va fi sau nu afectat- starea de sntate este afectat i permanent trebuie evitat riscul de tromboz i de endocardit infecioas. - qvo ad laborem dac va fi afectat capacitatea de munc- capacitatea de munc va fi afectat i trebuie evitat pe ct posibil efortul susinut. Predictori de prognostic nefavorabil dup nlocuirea valvular pentru stenoz aortic: Vrsta avansat (>70 ani) Sexul feminin Chirurgia de urgen Boala coronarian ischemic Antecedentele de by-pass aorto-coronarian Hipertensiunea arterial Disfuncia ventricular stng (FE<50%) Insuficiena cardiac Fibrilaie atrial Repararea sau nlocuirea concomitent a valvei mitrale Insuficiena renal Hipertensiunea pulmonara 23. PARTICULARITATEA CAZULUI Conform studiilor, pacienii cu stenoz aortic care prezint sincop au o speran de via de 3 ani. Acest pacient prezenta acest simptom de 3 ani i a avut avantajul c s-a prezentat n timp util la medic pentru diagnostic i tratament. Bibliografie http://www.cardiologie.ro/teaching/05-CAP_IANESTEIZA_IN_CHIRURGIA_CARDIACA-PETRE_DEUTSCH.pdf http://www.romedicale.ro/stenoza-aortica-este-de-natura-reumatismala-in-cele-maimulte-cazuri-informatii-medicale-cardiologie-297/ Angelescu N. (sub red.) - Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti, vol. I, 2001 Harrison Principii de Medicina Interna editia 14, Ed.Teora, Bucuresti 2003 (retiparire editia din 2001) Schwartz Principiile Chirurgiei, Ed. Teora, Bucuresti, vol. I si II, 2005

14