Sunteți pe pagina 1din 134

COALA POSTLICEAL ,,VASILE ALECSANDRI CALIFICAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST FORMA DE INVATAMANT : ZI

LUCRARE DE DIPLOM

COORDONATOR: Dr.: .......................... As. Matei Maria

ABSOLVENT: Baicus Rares

2012

NGRIJIREA PACIENTULUI CU COLECISTITA ACUT

PLANUL LUCRARII :
Motto Motivatia COLECISTITA ACUTA Definitie Anatomia vezicei biliare Vascularizatia si inervatia Incidenta bolii Etiologie Anatomia patologica Forme clinice Simptomatologie Examenul clinic Examene paraclinice Diagnostic pozitiv Diagnostic diferential Evolutie Prognostic Complicatii Principii de tratament PLANURI DE INGRIJIRE=3 CAZURI Culegerea datelor Analiza si interpretarea datelor Plapificarea interventiilor Aplicarea interventiilor Evaluarea EVALUAREA GLOBALA CONCLUZII PRIVIND CELE 3 CAZURI TEHNICI APLICATE TEHNICA PANSAMENTULUI BIBLIOGRAFIA

MOTTO
Cel care tie a se dovedi omenos cu oamenii, arat n ce msur iubete arta sa. n boli, s urmrim dou fapte: s fim omenoi sau s nu vtmm.

Hipocrate

MOTIVAIE
Nu eu am ales afeciunea, ci ea m-a ales pe mine, avnd astfel deosebita ans de a ngriji pacieni cu o afeciune care n ultimul deceniu i face simit prezena cu o inciden crescut: 7/1, n special reprezentantelor sexului frumos. ntotdeauna am considerat chirurgia acea parte a medicinii care ofer un spectacol de magie, dar n care nu exist trucaje, ci doar se ofer munc asidu, tiin, respect, ncredere i dragoste fa de cel aflat n suferin. Cuvintele de mulumire sau expresiile feelor celor care au suferit o intervenie chirurgical m-au impresionat, deoarece ele motiveaz orele de munc, minutele n care viaa se ntreptrunde cu moartea, bucuria c actul medical nu este altceva dect o ntlnire ntre ncredere i contiin.

Un om mare i demonstreaz mreia n felul de a-i trata pe oamenii mici. Carlyle

COLECISTITA ACUT

DEFINIIE :

Este o afeciune a vezicei biliare caracterizat din punct de vedere morfopatologic prin inflamaia pereilor vezicei biliare, iar din punct de vedere clinic printr-un sindrom dureros acut nsoit de febr i modificri locale.
ANATOMIA VEZICEI BILIARE :

Vezica biliar numit i colecist este un rezervor anexat cilor de excreie a bilei n care aceasta se acumuleaz n intervalul dintre prnzuri. Bila produsul de secreie exocrin a ficatului este condus de la nivelul hematocitelor pn n duoden printr-un sistem fast de canale care constituie cile biliare. Acestea au o poriune n interiorul ficatului - ci biliare intrahepatice i o poriune n afara - cilor biliare extrahepatice (din care face parte i vezica biliar). Cile biliare intrahepatice ncep cu canaliculele biliare, dup care urmeaz o succesiune de canalicule, care pn la urm se adun n cele dou ducte hepatice, drept i stng, pentru lobul drept i lobul stng hepatic, iar acestea la rndul lor prsesc ficatul prin hil, dup care se unesc i formeaz ductul hepatic comun. Cile biliare extrahepatice cuprind un canal principal i un aparat diverticular care este constituit din vezica biliar i duetul cistic. Calea biliar principal este format din ductul hepatic comun continuat de ductul coledoc, ele sunt adesea reunite sub numele de duetul sau canalul hepatocoledoc. Cile biliare extrahepatice sunt situate sub ficat n etajul supramezocolic al abdomenului. Ele corespund hipocondrului drept. Colecistul i ductul cistic sunt situate la dreapta liniei mediane i sunt mai superficiale, hepatocoledocul este median dar mai profund. Ductul cistic leag calea biliar principal cu vizica biliar. Are un traiect oblic n jos, la stnga i napoi. El este flexibil i prezint poriuni dilatate alternnd cu altele

nguste. Poriunile cele mai strmte se gsesc la mijlocul duetului sau n apropierea vezicei; aici se opresc de obicei calculii venii din vezic. n prima parte a sa, ductul cistic prezint o plic spiral, care o continu pe cea de la nivelul colului vezicei biliare. Vezica biliar este situat n fosa vezicei biliare de pe faa visceral a ficatului, iar direcia ei fiind puin oblic de jos n sus, dinainte napoi, de la dreapta la strng. Aceast oblicitate spre stnga este mult mai accentuat la copil. Ea are lungime de aproximativ 10 cm i o lime de 4 cm. Capacitatea este de 50-60 cml. Clasic, colecistul este comparat cu o par. I se descriu trei poriuni: fundul, corpul i colul. Intre aceste poriuni nu sunt limite separatoare nete din punct de vedere anatomic. Fundul vezicei biliare constituie extremitatea ei anterioar, este rotunjit n form de fund de sac. Fundul rspunde incizurii cistice de pe marginea inferioar a ficatului. Corpul vezicei biliare este partea ei aderent la faa fisceral a ficatului. Corpul se ngusteaz treptat spre col, el vine n raport superior cu ficatul (fosa vezicei biliare), iar n interior cu colonul transvers i duodenul. Colul formeaz extremitatea profund i ascuit a vezicei biliare, este situat n stnga corpului vezicei, are o form conic i descrie dou inflexiuni. La nceput face un unghi ascuit cu corpul, ndeprtndu-se n sus i spre stnga, apoi se curbeaz brusc i merge spre a se continua fr o limit precis cu duetul cistic. Straturile vezicei biliare: - la exterior este acoperit pe o ntindere variabil de peritoneu, care constituie stratul seros; sub aceasta se gsete un strat subseros bine dezvoltat, de natur conjunctiv lax; urmeaz stratul muscular care este alctuit din esut muscular neted, fibre de colagen i fibre elastice; - la interior vezica este cptuit de stratul mucos.
VASCULAR1ZAIA I INERVAIA :

Arterele cilor biliare extrahepatice provin din artera hepatic proprie pentru ductul hepato-coledoc i din artera cistic pentru colecist i ductul cistic. Venele urmeaz traiectul invers arterelor. Ele se vars n vena port. Exist un numr de venule care

pleac din colecist, ptrund n ficat i se ramific aici. Nervii provin din plexul celiac. Cuprind fibre parasimpatice (de origine vagal) care determin contracia musculaturii vezicii biliare i relaxarea sfincterului Oddi i fibre simpatice care ar avea o aciune invers. n colecist bila este de 10 ori mai concentrat prin resorbia de ap i concentrarea biliar de sruri fa de bila secretat de hepatocite biliare. n perioadele interdigestive, musculatura vezicii biliare este relaxat i prezint doar contracii slabe, care nu au ca efect evacuarea ei. La ptrunderea coninutului gastric n duoden, sub influena unor reflexe nervoase i pe cale umoral sfincterul Oddi se relaxeaz, contraciile colecistului devin puternice i coninutul biliar se elimin prin canalul cistic i canalul coledoc n intestin. Creterea cantitii de bil secretat de ficat se numete colerez, iar substanele care produc colerez se numesc substane coleretice. Efect coleretic au: umplerea stomacului cu alimente, sruri biliare, glbenuul de ou protidele, apele minerale sulfatate i alcaline. Substanele care favorizeaz contracia colecistului se numesc colagoge sau colecistokinetice; acestea sunt: grsimile, glbenuul de ou, carnea, o serie de droguri.
INCIDENA BOLII :

Colecistita acut este ntlnit de regul la pacienii cu litiaz biliar i are o pondere de 10 - 20 % din totalitatea interveniilor chirurgicale pentru suferine biliare. Poate surveni la orice vrst, dar cunoate o frecven i o gravitate crescut dup vrsta de 60 de ani. n Romnia are o prevalen de 8,4% la femei i 5% la brbai.
ETIOLOGIE:

Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei vezicale: cca. 90% din cazuri). n majoritatea cazurilor ea este consecina unei complicaii mecanice; obstrucia cisticului a infudibulului, mai rar a coledocului, printr-un calcul. Ulterior factorului mecanic i se adaug factorul septic i factorul chimic ce const n inflamarea vezicei biliare prin refularea sucului pancreatic.

Agenii patogeni pot ptrunde n cavitatea vezicei pe cale hematogen (direct din circulaia general sau pornind din intestin pe calea venei porte), mai rar pe cale endocanalicular ascendent (duoden, canal coledoc, vezica biliar). Germenii obinuii sunt: Escherichia coli, bacilul perfingens, stafilococul auriu, salmonelele, streptococul. Foarte rar a fost observat colecistita acut nelitiazic. Staza biliar acut i hiperconcentrarea bilei Stagnarea bilei n vezica biliar condiioneaz resorbia apei i concentrarea constituenilor biliari (pigmeni, colesterol, acizi i sruri biliare). Amestecul de substane concentrate provoac iritaia chimic i inflamaia acut a mucoasei vezicei biliare. Experimental s-au obinut leziuni de colecistit acut prin injectarea intravezicular de sruri biliare concentrate. Hipertensiunea intravezicala Stagnarea bilei i mucusul secretat de glandele mucoasei biliare cat i exudatul inflamator de cauz chimic determin creterea presiunii intravezicale, element patogenic esenial n colecistita acut. Ea are drept consecin comprimarea vaselor sanguine i limfatice, cu stagnarea circulaiei nutritive i de ntoarcere n pereii vezicei. La bolnavii vrstnici, aterosclerotici sau diabetici, dereglarea circulaiei n artera cistic i ramurile acesteia este mai accentuat, favoriznd inflamaia acut, necroza ischemic i perforaia pereilor vezicei biliare. Se consider c blocajul microcirculaiei intraparietale urmat de ischemie i necroz tisular consecutiv, este prezent ca factor patogenic n toate formele de colecistita acut. Infecia primar i secundar Colecistitele primitive infecioase sunt foarte rare i se ntlnesc deseori la copii. De cele mai multe ori infecia este secundar modificrilor pe care le sufer coninutul i pereii vezicei biliare dup obstrucie. Infecia se agraveaz cu uurin datorit rezistenei sczute a pereilor ischemiai, aflai sub presiunea cininutului vezical. Dintre germenii care invadeaz secundar bila, cel mai frecvent ntlnii sunt cei care provin din intestin i ndeosebi bacilul Coli. Mai rar infecia este provocat de bacilul clostridmm enterococ, salmonella, pneumococ, stafilococ.

Infecia se produce, fie pe calea circulaiei porte, fie pe cale limfatic, fie pe calea arterei cistice, alteori microbii ptrund n cile biliare prin canalul coledoc. Cnd infecia este provocat de germenii anacrobi, ea determin o inflamaie particular a pereilor veziculei biliare i anume colecistita enfizematoas (stadiul gangrenos).
ANATOMIE PATOLOGIC :

Din punct de vedere anatomo-patologic, colecistita acut mbrac patru forme: n form cataral a colecistitei acute dup aproximativ 24 - 72 ore de la obstrucia defileului infundibulocistic se produc hidropsul vezical acut i ngroarea pereilor vezicei prin edem i infiltrat inflamator cu celule polimorfonucleare. Inflamaia acut a pereilor vezicei biliare se reduce treptat. n a doua sptmn de evoluie, edemul inflamator cedeaz i ncepe proliferarea esutului conjunctiv reparator, astfel nct n zilele a 9-a, a 10-a apar modificri cu caracter de inflamaie cronic. Ulterior, infiltratul inflamator este transformat n esut fibros. Inflamaia acut dispare total abia dup patru sptmni de evoluie, iar reacia inflamatoare organizat fibrocitar persist nc o lun, cednd complet dup 2 pn la 4 luni. n forma flegmonoas infiltratul inflamator polimorfo-nuclear care ngroa peretele vezicei biliare, evolueaz ctre constituirea unui flegmon al acestuia care se combin adesea cu o necroz a regiunii fundului vezicei. n aceast etap se pot asocia germeni microbieni n peretele vezicei i apar primele semne clinice de iritaie peritoneal. n forma gangrenoas, necroza ischemic a peretelui vezicei amplificat de infecia secundar a acestuia este n primele 3-4 zile parcelar, iar n a doua sptmn de evoluie ea devine cvasitotal, precipitnd perforaia. Adeseori, vezica gangrenoas, parcelat sau cvasitotal, este nconjurat de plastron subhepatic, iar coninutul vezicei este purulent (piocolecistul gangrenos). n forma purulent infecia secundar a peretelui i a coninutului vezicei biliare este prezent n aproape toate cazurile de colescistit acut. Vezica biliar se transform ntr-o pung cu puroi septic, de unde i denumirea de piocolecist dat acestei forme de colecistit acut.

n cazul evoluiei colecistitei acute n spaiul perivezical leziunile inflamatorii se extind prin continuitate cuprinznd n mod gradat urmtoarele regiuni i formaiuni anatomice: peritoneul ventral al hipocondrului drept al abdomenului i peritoneul cu polei deiafragmatice drepte, parenchimul hepatic, sfincterul Oddi i duodenal, capul pancreasului, mezocolonul transvers. Extinderea procesului inflamator acut n spaiul perivezical se explic clinic prin apariia plastronului subhepatic, care const dintr-un proces de peritonit adeziv, asemntoare cu plastronul apendicular. Plastronul colecistic este format din aderarea organelor din vecintatea vezicei biliare (colonul transvers, canalul piloric i duodenal). Cnd procesul de peritonit nu a blocat extensia, inflamaia se poate constitui ntr-o peritonit supurat localizat (abcesul pericolicistic) sau generaliza n ntreaga cavitate peritoneal (peritonit generalizat).
FORME CLINICE :

n funcie de tabloul clinic se disting urmtoarele forme de colecistit acut: subacut, acut i supraacut. a) Forma subacut - se caracterizeaz prin manifestri clinice atenuate, dar ntretiate de puseuri de acutizare, care retrocedeaz incomplet i trector la tratamentul medical cu antibiotice, iar evoluia este de lung durat. n aceast categorie sunt ncadrate pericolecistitele scleroretractile cu sau fr abcese perivezicale sau intrahepatice ca i pericolecistitele fistulizate n exterior, n cile biliare sau diferite poriuni ale tubului digestiv. Obiectiv, se palpeaz o mpstare dureroas, greu delimitabil, localizat n hipocondrul drept. b) Forma acut - se caracterizeaz prin durere abdominal sever, aprare muscular, perceperea colecistitului la palpare (hidropsvezicular acut) i semne generale provocate de inflamaia cataral, flegmonoas a peretelui vezicei. n aceast categorie sunt ncadrate colecistita acut sau hidropsic, colecistita purulent, septic sau aseptic i colecistita flegmonoas sau cangrenoas. c) Forma supraacut se caracterizeaz prin manifestri clinice grave i alterarea important a strii generale provocate de cangrenarea vezicala masiv sau de perforaia

colecistic cu coleperitoneu localizat sau generalizat. Bolnavul prezint simptome i semne de peritonit acut toxicoseptic.
SIMPTOMATOLOGIE :

Durerea - semnul major al colecistitei acute difereniat n raport cu forma clinic de colic biliar simpl, care n general retrocedeaz spontan, la administrarea de spasmolitice. Sediul durerii este variabil n raport cu forma anatomo-clinic i evolutiv. Iniial durerea se resimte n hipocondrul drept, ori de cte ori leziunile vezicei sunt de la nceput masive i exist o participare de tip inflamator a pediculului hepatic, sau n epigastru. Durerea iradiaz n umrul drept n aproximativ 5% din cazurile necomplicate. Ea poate iradia i n ambii umeri sau n alte zone: hipocondrul stng, regiunea interscapular i subscapular dreapt. Cnd colecistita se asociaz cu pancreatita, durerea se asociaz n bar, la etajul superior abdominal sau lombar superior predominant n stnga. Cnd procesul inflamator determin perforarea vezicei biliare, intensitatea durerii n hipocondrul drept scade (prin dispariia distensiei vezicei) senzaia generalizndu-se n tot abdomenul datorit peritonitei biliare. n general durerea abdominal din colecistita acut nu cedeaz dect parial sau temporar la antispastice i analgetice. Greurile i vrsturile - sunt frecvent ntlnite (n peste 90% din cazuri) i sunt legate ndeosebi de inclavarea unui calcul n mucoasa canalului cistic sau coledoc. n colecistopancreatita acut, intolerana gastric este total i rezistent la tratamentul medical obinuit. Frisonul - apare ndeosebi n formele cu evoluie distructiv, intensitatea i mai ales repetarea lui n primele 24 de ore marcnd pe lng leziunile gangrenoase ale colecistului coexistena unei angiocolite severe. La btrni episodul iniial dureros trece pe planul al doilea fa de intensitatea frisonului i instalarea colapsului cardio-circulator. Febra - constituie un semn constant al colecistitei acute corelat cu gradul inflamaiei i difuzarea procesului septic. Febra se menine n platou retrocednd treptat dup 2-5 zile de tratament medical, att timp ct leziunile inflamatorii sunt cantonate la peretele colecistic fr tendin distructiv.

O curb febril cu oscilaii marcante i acompaniat de frison i icter semnaleaz existena angiocolitei sau a unei complicaii locale (abces, fistul biliar intern), aspect care oblig explorarea coledocului. La btrni, febra nu este concordant cu substratul anatomo-patologic (colecistitele acute gangrenoase pot evolua cu febr de 37,5C). Dar n aceste cazuri frapeaz febra i tahicardia progresiv. Icterul - cnd este prezent sugereaz existena unui obstacol prin calcul coledocian. Apare la 1/4 din cazurile de colecistita acut, se constat apariia unei coloraii icterice de intensitate moderat.
EXAMENUL CLINIC :

La examenul obiectiv se observ o limitare a micrilor a respiraiei abdominale. Micrile respiratorii sunt scurte i sacadate, deoarece respiraiile ample i profunde intensific durerea prin efectul de cretere a presiunii intraveziculare n timpul coborrii diafragmului. La palpare se poate decela aprarea muscular limitat n hipocondrul drept sau mai rar o contractur localizat a musculaturii din cadranul superior drept sau jumtatea dreapt a abdomenului; manevra Murphi devine pozitiv (vezica biliar palpabil n hipocondrul drept, n inspir profund, intens dureroas). La palpare, poate fi evideniat hiperestezia cutanat abdominal. La percuia grilajului costal drept att n regiunea teriorar ct i n cea posterioar se intensific durerea abdominal (n hipocondrul drept). n 25-30% din cazuri se palpeaz la 24 - 48 de ore de la debut, un colecist destis (hidrops), dar adesea intensitate a crescut a durerilor i apsarea muscular, respiraia superficial, adipozitatea abdominal sau scleroza colecistului, printr-un proces inflamator cronic, anterior, limiteaz examinarea. Uneori se constat o tumefacie pseudotumoral mai intens, dur, imprecis delimitat, numit plastron colecistic.
EXAMENE PARACLINICE :

Investigaiile de laborator sunt efectuate produselor biologice i patologice care

completeaz simptomatologia bolii cu elemente obiective, exprimnd modificrile aprute n morfologia, fiziologia i biochimica organismului, reflect evoluia bolii i eficacitatea tratamentului, confirm vindecarea sau semnalizeaz apariia unor complicaii. Cele mai semnificative examene de laborator n colecistita acut sunt: a) Examenul hemoleucogramei: indic de regul o cretere moderat a leucocitelor (peste 10.000/mm2) sau mai mare n formele gangrenoase i cu abcese (hiperleucocitoz 16.000-18.000/mm2); b) Examenul bilirubinei: bilirubinemia peste 5mg% cu predominan bilirubinemiei directe se ntlnesc numai n cazuri n care exist o calculaz coledocian sau cnd procesul inflamator cuprinde i canalul coledoc. c) Testele funcionale hepatice: nu se modific dect n cazuri rare, cnd procesul inflamator invadeaz patul vezicei biliare i cnd parenchimul hepatic al acestei zone este invadat de procesul necrotic pericolecistic. n aceste cazuri, transami-naza hexalacetic, fosfataza alcalin sunt crescute, corelndu-se cu hiperbilirubinemia. d) Examenul amilazelor: indic hiperamilazemia i hiperamilazuria prezente ntrun numr important de cazuri i ndeosebi n cele care evolueaz concomitent cu o pancreatit acut. Hiperamilazemia i hiperamilazuria cu valori moderat crescute rm implic neaprat coexistena leziunilor de pancreatit acut. Examenul testelor de inflamare nespecific - indic valori crescute ale VSH-ului i fibrinogenului.
Examene radiologice:

A. Examene uzuale 1. Radiografia abdominal pe gol - poate fi de mare valoare diagnostic n situaia n care aceasta pune n eviden calculii biliari radioopaci, calcifierea peretelui vezicei biliare, prezena de calculi n intestin, sau de gaze n cile biliare (semn indirect de fistul biliodigestiv). 2. Ecografia abdominal - are cea mai larg aplicabilitate la bolnavii cu colecistit acut, deoarece fiind o metod neinvaziv este uor de suportat chiar de bolnavii cu stare general proast (febr, icter). Metoda permite depistarea calculilor care au diametrul mai mare de 3- 5mm i vizualizeaz modificrile de form, de volum i de poziia vezicei

biliare, ca i modificrile structurale ale pereilor acesteia. Ea pune n eviden ngroarea peretelui prin edem cnd acesta depete 3mm. Aceast metod se folosete i n crizele de colecistit acut. 3. Colangio-colecistografia interavenoas - ajut la diagnosticul diferenial al colecistitei acute cu pancreatita acut. Aceasta arat o vezica biliar exclus radiologic i poate oferi informaii asupra strii cii biliare principale. 4. Colecistografia - per oral este contraindicat i inoperant datorit vrsturilor n prezena icterului sau alterarea strii generale a pacientului contraindic att colecistografia provocat ct i colangio-colecitografia intravenoas. B. Examene moderne Tomografia computerizat sau rezonana magnetic nuclear nu sunt explorri de rutin, eventual pot fi utilizate de excepie i ecografia la ghidarea unei puncii aspirative percutane tranhepatice a colecistului (n scop diagnostic - bilicultura sau terapeutic-drenaj). C. Examene nespecifice Electrocardiograma (EKG) este necesar pentru precizarea strii cardiace a bolnavului, deseori la vrstnici i pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic.
DIAGNOSTIC POZITIV :

Diagnosticul de colecistita acut se stabilete pe baza anamnezei i a examenului clinic obiectiv i examenele paraclinice. Elementele diagnosticului pozitiv sunt: durerea abdominal intens, teristic bolii biliare cu semne de iritaie sau inflamaie peritoneal n hipocondrul drept; prezena hidropsului vezical acut cu sau fr plastron vezical subhepatic; febra i frisonul; leucocitoza marcat; neopacifierea vezicei biliare la colangiografia intravenoas (vezica exclus radiologic). Examenul clinic obiectiv locoregional este de o mare valoare diagnostic. n primele 24 de ore pune n eviden durerea provocat sau accentuat prin manevra Murphy, durere accentuat i la decompresia brusc a palprii profunde (semnul resortului). Dup 24 de ore apar semne de hidrops vezical acut, vezica biliar devenind

palpabil n 1/3 din cazuri. Ea se percepe ca o formaiune piriform, neted (form de par), intens dureroas ce urmeaz ficatul n micrile respiratorii i care poate disprea brusc (cnd calculul obstruant s-a dezangajat efileul infundibulocistic, unde produce obstrucia). Este de reinut c o vezic biliar mult modificat parietal, cu pereii groi scleroatrofici, printr-un proces de colecistit cronic litiazic preexistent nu ofer semne de hidrops vezical acut, deoarece ea nu se destinde i poate fi palpat. Un alt semn clinic tot att de valoros ca i hidropsul vezical acut este prezena platronului subhepatic, formaiune tumoral cu consistena pstoas, determinat de reacia inflamatorie peri colecistit. Plastronul colecistitei acute are conturul confuz delimitat i se poate extinde n epigastru i flancul drept ajungnd uneori n fosa iliac dreapt sau n regiunea ombilical, n prezena plastronului subhepatic, vezica biliar nu mai poate fi palpat dei este destins.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL :

Colecistit acut trebuie difereniat de toate afeciuni le abdominale i toracale, care evolueaz cu durere violent proiectat n epigastru i hipocondrul drept. Diagnosticul diferenial, n cazul colecistitei acute, se face cu: Pancreatita acut - se ntlnete prioritar la brbaii de vrst medie, consumatori de alcool, sau la persoane cu istoric biliar, iar durerile n bar cu iradiere spre hipocondrul stng, hipotensiune arterial, vrsturile abundente i distensia abdominal o difereniaz de cele mai multe ori de colecistita acut. n plus, hiperamilazemia i creterea amilazuriei sunt argumente semnificative pentru o pancreatit acut, iar evidenierea ecografic a calculilor permite diferenierea celor dou afeciuni. Uneori pancreatita acut edematoas generat de pasajul unui calcul prin coledoc i ampula Vater se asociaz cu o colecistita acut (colecistopan-creatita acut). Apendicita acut - n condiiile unui apendice situat n poziie ascendent sau subhepatic, poate simula o colecistita acut. Apendicita acut este caracterizat, ns, de localizarea durerii la debut, n fosa iliac dreapt i creterea continu a intensitii acesteia, relativ caracteristice sunt febra, aprarea muscular localizat n fosa iliac dreapt sau mai sus, absena icterului i prezena leucocitozei. Ecografia poate aduce

probe suplimentare, aproape decisive, privind starea colecistului i apendicelui. Colica biliar - care apare n afeciuni neinflamatorii ale tractului biliar (diskineziile biliare) se deosebete de colecistita acut prin lipsa elementelor infecioase (febra) i prin faptul c cedeaz la administrarea de antispastice. Acelai lucru se petrece i dac durerea este generat de o calculoz biliar necomplicat. Ulcerul duodenal n pusen evolutiv - n ulcerul duodenal exist o sistematizare mai pregnant a sindromului dispeptic, chimismul gastric arat o secreie continu de acid clorhidric, pe cnd n colecistita exist o tendin de repaus secretor interdigestiv i la reducerea secreiei. Infarctul miocardic acut - n special cu localizare posteroinferioar poate crea confuzii cu o colecistita acut, dar datele oferite de istoric, examenul obiectiv cardiac i modificrile EKG i enzimele caracteristice (CPK-MB, aminotransferaze) faciliteaz diferenierea. Afeciunile renale - colica renal cu tulburrile care o nsoesc poate da natere la confuzii. Iradierea durerii i examenul urinei aduc ele-mente utile pentru diagnostic, anamnez i examenul fizic. Pielonefrita i hidronefroza intr n cadrul afeciunilor renale ca diagnostic diferenial.
EVOLUIE :

Colecistita acut simpl sub tratament medical adecvat se vindec n 65-75% din cazuri, primele semne de ameliorare nregistrndu-se dup prima zi de tratament, dar vindecarea clinic devine complet dup 7-10 zile de la debut. n restul cazurilor, evoluia este ad initio i rapid ctre complicaii cu dureri intense, febr, frisoane, alterare profund a strii generale, ceea ce impune intervenia chirurgical de necesitate. Formele care au rspuns la tratament medical conservator rmn grevate de riscul unei recidive a bolii de pn la 60% din cazuri n urmtorii 6 ani. Dup forma anatomo-clinic, evoluia colecistitelor acute este: - n forma cataral, evoluia este n general favorabil; - n forma gangrenoas, evoluia este ctre supuraie vezical i perforaii cu peritonit secundar;

- n colecistita supurat, evoluia bolii depinde de terapia aplicat, de rspunsul organismului la tratament n funcie de teren, fie retrocedare cu tendin de vindecare, fie trenarea fenomenelor i apariia unei pericolecistite, fie agravarea bolii i perforaia vezical, cu peritonit localizat sau generalizat.
PROGNOSTIC :

Acesta este grevat n colecistita acut de o mortalitate ridicat (1-5% din cazuri), care se amplific la vrstnici (ajungnd la 15% la persoanele de peste 70 de ani), datorit complicaiilor septice, pulmonare sau cardio-vasculare. Persoanele cu diabet zaharat au un risc nalt de evoluie nefavorabil. Prezena complicaiilor proprii (piocolecist, gangrena, peritonit etc.) crete riscul de letalitate, mai ales la persoanele n vrst, n colecistita acut nelitiazic mortalitatea ajunge la 10-15% din cazuri.
COMPLICAII :

Hidropsul vezicular este urmarea persistenei obstruciei canalului cistic(obstacol litiazic sau inflamator). Piocolecistul (empiemul) - este consecina suprainfectrii bilei vezicale n condiiile persistenei obstruciei canalului cistic. Bila retenionat se transform purulent, concomitent cu alterarea strii generale, accentuarea strii febrile i a durerilor n hipocondrul drept. Tabloul de stare septic se nsoete de leucocitoz i eventual de modificri biologice specifice. Ecografia poate arta un aspect pseudo-parenchimos (hepatizarea bilei), n absena interveniei chirurgicale de urgen exist riscul perforaiei peritonitei i septicemiei. Perforaia colecistului - apare la circa 10% din cazurile de colecistit acut obinuit ca urmare a necrozei i gangrenei peretelui vezical. Fistulele biliare - sunt urmarea crerii unei comunicri ntre vezica biliar i organele vecine (fistula intern) sau, foarte rar, la peretele abdominal (fistula extern). Fistula intern poate fi biliobiliar sau biliodigestiv. Ileusul biliar de tip mecanic apare la persoanele cu litiaz, cu fistul colecistoenteric (obinuit la nivelul duodenului) prin care un calcul de peste 2,5 cm

diametru trece prin intestin.


PRINCIPII DE TRATAMENT :

Tratamentul profilactic al colecistitei acute const n tratarea atent a colecistopatiilor cronice i litiazice (prevenirea stazei), precum i n urmrirea atent i n tratarea prompt a bolilor infecioase, a strilor septicemice, a tulburrilor gastrointestinale i n asanarea focarelor de infecie. Tratamentul igieno-dietetic const n repaus absolut la pat, pung cu ghea pus n regiunea hipocondrului drept, n caz de vrsturi repetate se instituie aspiraie nazogastric. Aportul caloric i hidroelectrolitic se asigur preoperator i postoperator printr-o diet care pune n repaos funcia coleretic, colecistokinetic. n formele medii i grave aportul hidroelectrolitic caloric i vitaminic se face n primele 3-5 zile parenteral prin perfuzii cu soluii glucozate 5 - 10 % tamponate cu insulin. La aceste soluii se adaug vitamine din grupul B; vitamina C, soluii de electrolii (Na+; K+; Ca+t) n raport cu datele ionogramei serice. Hidratarea i alimentaia parental sunt treptat nlocuite cu hidratarea i alimentaia oral numai n cazurile cu evoluie favorabil, n care procesul inflamator se remite treptat. n prima zi dup cedarea fenomenelor dureroase se administreaz un regim hidrozaharat compus din ceaiuri slabe de mueel sau suntoare, iar n a doua i a treia zi se adaug pine prjit, supe mucilaginoase de orez i sucuri de fructe. Dup 2-3 zile regimul de cruare digestiv, fr proteine i grsimi, este treptat mbogit prin adaos de alimente care conin proteine i lipide uor digerabile, neiritante, cu valoare caloric ridicat: supe de zarzavat cu fidea; creme de legume; cartofi copi; miere de albine; carne de vit preparat sub forme de prioare sau rasol; compoturi. Tratamentul medicamentos se aplic att preoperator, ct i post-operator. Principalele obiective ale tratamentului conservator medical sunt: calmarea durerii; ndeprtarea spasmului cilor biliare; suprimarea secreiei gastrice; asigurarea aportului caloric i hidroelectrolitic; prevenirea infeciei secundare; monitorizarea medicochirurgical; revulsia local.

- Calmarea durerii i ndeprtarea spasmului cilor biliare Obstacolul mecanic de la nivelul defileului infundibulocistic se nsoete ntotdeauna de spasmul musculaturii nete al cilor biliare, care accentueaz obstrucia i hipertensiunea intravezicular, generatoare de durere. n practic se administreaz: ATROPIN i.m. l-2mg/zi; PAPAVER1N i.m. 6-8 fiole/zi; SCOBUT1L SIMPLU 2-3 fiole/zi sau SCOBUTIL COMPUS 2-3 fiole/zi; ALGOCALMIN 3-4 fiole/zi;. De regul, medicamentele antispastice enumerate se asociaz, iar dozele se stabilesc de la caz la caz i de la un moment evolutiv la altul. Cnd antispasticele majore i analgezicele nemorfmice nu sunt eficace, se instituie o perfuzie endovenoas cu XILIN n doz minim de 500 mg/zi, vehiculat de soluii izotonice de glucoz i ser fiziologic. Cnd durerea este foarte sever se poate administra i FORTRALUL, pot fi asociate medicaiei antispastice majore. Suprimarea secreiei gastrice - secreia gastric ce se acumuleaz n stomac are mai multe efecte nefavorabile. Trecerea sucului gastric din stomac n duoden declaneaz secreia de secretin i colecistokinin, hormoni care cresc secreia pancreatic, fluxul biliar i kinetica cilor biliare. Acumularea de suc gastric n exces produce distensie gastric cu efecte asemntoare asupra funciei biliare i pancreatice, privitor la fluxul i kinetica biliopancreatit. Staza i distensia gastric mai produc i vrsturi. Suprimarea secreiei i a distensiei gastrice se realizeaz prin aspirase gastric prin sond mezogastric plasat n regiune antropiloric, suprimarea alimentaiei orale, inclusiv a hidrrii orale (n cazurile de staz gastric important); administrarea medicaiei anticolinergice, care se adreseaz i ndeprtrii spasmului musculaturii netede (SULFAT DE ATROPIN i SCOBUTIL). - Calmarea vrsturilor - cnd bolnavul vars, deci nu se pot administra medicamente per os, se administreaz: EMETIRAL supozitoare; TORECAN Bole; PLEGOMAZ1N fiole; METOCLOPRAMID fiole. - Prevenirea i tratamentul infeciei secundare - cel puin n faza iniial colecistitei acute calculoase sau necalculoase, dar obstructive, infecia lipsete i antibioterapia nu este necesar. Pe msur ce procesul inflamator evolueaz, vezicula biliar se poate infecta de cele mai multe ori cu bacili, coli i enterococ. Antibioticul de

elecie este AMPICILINA i.m. 6-8 g/zi, care are avantajul de a se elimina prin bil realiznd concentraii considerabile n cile biliare. Dac Ampicilina se dovedete a fi ineficace se adaug OXACILIN 4-6 g/zi i GENTAMICIN 160-240 mg/zi (2-3 fiole) sau KANAMICIN 1-2 g/zi. Aceast asociaie de antibiotice acoper aproape n ntregime spectrul bacteriologic al infeciei secundare. Alte asociaii care mai pot fi folosite sunt: PENICILINA G n doze de 8-12 milioane U.I./zi + OXACILIN 6-8 g/zi + COLISTIN 6-10 milioane U.I./zi sau COTR1MOXAZOL 2 tablete/zi. Monitorizarea bolnavului - Pentru stabilirea eficacitii tratamentului medical conservator i pentru alegerea momentului operator, bolnavul trebuie urmrit continuu prin examene clinice, de laborator i examene radiologice repetate. Temperatura, pulsul i frecvena respiraiilor trebuie notate din 2 n 2 ore. Dac n primele 24 - 36 ore, temperatura, frecvena pulsului, semnele locale, leucocitoza i alte probe de laborator arat semne de evoluie nefavorabil, bolnavul trebuie operat fr ntrziere. Dezavantajul tratamentului medical 1. Vindecarea episodului acut n colecistita acut fr leziuni distructive nu scutete bolnavul de o nou acutizare, dat fiind persistena litiazei. 2. n formele cu leziuni gangrenoase ameliorarea clinic mascheaz evoluia procesului necrotic a peretelui vezicar, precum i a eventualelor complicaii pertoneale generate de acesta. Tratamentul chirurgical - reprezint conduita de selecie n colecistita acut. Alegerea momentului optim de aplicare a lui este dependent de parametrii care in de tipul clinic al bolii, gradul de severitate al evoluiei i factorii de prognostic nefavorabil. Se face intervenia chirurgical de urgen n formele care n momentul internrii au o evoluie evident sau se nsoesc de complicaii majore (colecistita emfizematoas, gangrenoas, perforaie, ileus biliar). Pentru extirparea vezicii biliare se folosesc mai multe metode: 1. Intervenia indicat n colecistita acut este COLECISTECTOMIA care reprezint extirparea vezicei biliare cu tot cu calculi, astfel suprimndu-se sediul

inflamaiei. Exist trei metode de colecistectomii: a. Colecistectomia precoce - se practic dup un interval de 72 de ore de la internare, la cei care diagnosticul nu a fost cert sau tratamentul nu a avut rezultate favorabile. n acest interval se completeaz investigaiile specifice i cele generale, concomitent cu pregtirea preoperatorie. b. Colecistectomia ntrziat - se efectueaz la 4 - 8 sptmni de la rezolvarea conservatoare a puseului acut, situaia ntlnit n cazurile necomplicate, la persoanele n vrst cu afeciuni concomitente severe, care refuz iniial actul chirurgical. c. Colecistectomia deschis sau celiuoscopic este metoda chirurgical de elecie, rezolv 90% din cazuri de colecistita acut. Ea implic i rezolvarea pre- i intraoperatorie a cii biliare principale prin decalarea i rezolvarea eventualilor calculi migrai sau fistulelor biliare. 2. COLECISTECTOMIA de necesitate se practic n cazurile cu risc chirurgical major (persoane n vrst, boli grave coexistente) sub tratament antibiotic. Eventual sub ghidaj ecografic se evacueaz coninutul vezicular i se realizeaz o colecistostom cu tub de dren. Calculii restani sau migrai n coledoc pot fi tratai prin dizolvare cu acizi biliari sau extracie endoscopic prin sfincterotomie. Ulterior, cnd condiiile tehnice i starea general permit, se poate face colecistectomie secundar, pentru c n 4% din cazuri colecistita acut recidiveaz. 3. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIC, metod introdus n practica medical n 1988, dei necesit un timp operator mai lung dect o colecistectomie deschis, are avantajul ca durata spitalizrii se reduce la 24-48 ore. De asemenea, durerile generate de intervenii sunt mai mici i dispar mai repede, iar reluarea activitii curente de ctre pacient se face dup 1-2 sptmni, fa de 4-6 sptmni ct sunt necesare dup o colecistectomie deschis. Contraindicaiile acestei intervenii sunt n: infarct miocardic n cele trei luni anterioare;ciroza hepatic;hipertensiunea arterial sever sau malign;concomitenta unui neoplasm;vrsta naintat;obezitatea excesiv. Indicaiile colecistectomiei laparoscopicc sunt: litiaza biliar, colecistita acut, explorarea preoperatorie a cilor biliare principale. n cazul bolnavilor cu diabet zaharat, se recomand intervenia chirurgical cu scop profilactic, avnd n vedere frecvena mai mare a complicaiilor septice favorizate de diabet.

Complicaiile postoperatorii precoce :

1. Hemoragia este un risc important al interveniilor chirurgicale n general, dar n chirurgia cilor biliare se relev printr-o frecven mai mare, avnd cauze variate; - desfacerea legturii arterei cistice sau ramurilor anormale ale arterei hepatice drepte; - sngerare n patul vezicei biliare; - neglijarea vaselor cii biliare principale, interceptate n timpul manevrelor operatorii; -hipoprotrombinemie necorectat preoperator. 2. Peritonita biliar este vrsarea bilei n cavitatea peritoneal n urma interveniei chirurgicale pentru cile biliare sau suprainfectarea foarte rapid a coleperitoneului. Cauze: - coledocotomia, practicat fr a se fi respectat indicaiile foarte limitate ale acesteia (icter). - scurgerea de bil pe lng tubul Kehr, care n-a fost fixat etan la coledoc; - rupturi hepatice i decapsulri, neobservate sau trecute cu vederea; - scparea legturii de pe cistic, datorit unui obstacol litiazic subiacent sau unei deficiene tehnice a ligaturii. 3. Fistula postcolecistectomie - spre deosebire de fistula dup colecistectomie, care cel mai adesea se vindec spontan, iar cele care nu se vindec spontan presupun o intervenie relativ simpl, fistula dup colecistectomie (ca operaie primar) este mult mai redutabil i reintervenia este laborioas i grevat de riscuri. 4. Icterul postoperator precoce - este una din complicaiile serioase ale interveniilor chirurgicale pe cile biliare, care poate s mbrace intensiti variabile, de la tenta subicterian pn la icterul pmntiu i care poate s apar la intervale de timp variabile (din seara zilei cnd s-a fcut intervenia i pn n a 20-a zi). Este un sindrom care face bolnavul s devin fragil sub toate aspectele, care poate s precipite apariia altor tare organice. Complicaiile postoperatorii tardive
Complicaii nespecifice: Ocluzia postoperatorie tardiv prin bride,

anastomoze digestive stenozate, eventraii postoperatorii, granuloame de fir.


Complicaii specifice: n raport cu afeciunea pentru care s-a intervenit

chirurgical i timpul interveniei. Dup intervenia pe cile biliare: stenoze ale cilor biliare, litiaz restant a cilor biliare principale. EDUCAIE PENTRU SNTATE 1. Profilaxia primar - vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnvire. Profilaxia colecistitelor acute const n: - tratarea corect a colecistopatiilor cronice i a celor litiazice (prevenirea stazei), precum i urmrirea atent i tratarea prompt a bolilor infecioase, a strilor septice, a tulburrilor gastrointestinale si asanarea focarelor de infecie. - dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice i a celor cu teren favorabil apariiei bolii. - alimentaie echilibrat calitativ i cantitativ (pregtirea alimentelor fr excese de condimente, evitarea alimentelor iritante), orarul meselor (mese regulate), igien psihogen (servirea mesei n condiii de relaxare nervoas). - educarea populaiei n vederea abandonrii obiceiurilor duntoare (alcoolism, fumat). 2. Profilaxia secundar urmrete prin msurile luate ca n evoluia bolilor digestive deja existente s nu apar complicaii grave. 3. Profilaxia teriar se realizeaz prin aciuni destinate incapacitilor cronice i de reeducare a invaliditilor funcionale ale bolnavilor cu colecistectomie.

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL I

PLAN DE NGRIJIRE
I. CULEGEREA DATELOR SURSA DE INFORMAIE: pacient foaie de observaie echipa de ngrijire familie DATE RELATIV STABILE: NUME: A. PRENUME: A. SEX: FEMININ VRSTA: 55 ani STARE CIVIL: cstorit OCUPAIE: casnic RELIGIE: ortodox ALERGIE: nu este sensibil la alergii din mediu sau la cei medicamentoi PROTEZE: nu prezint ASPECTUL CAVITII BUCALE: - mucoasa bucal umed i roz - buze normal colorate - limba cu aspect normal, fr depozite - dentiie fr lipsuri ASPECTUL FACIESULUI: facies simetric, normal colorat ACUITATE VIZUAL: VOS=-2, VOD=-1,5 ACUITATE AUDITIV: n limite fiziologice; aude bine fr semnificaie patologic ACUITATE OLFACTIV: percepe gustul i mirosul foarte bine ACUITATE TACTIL: sensibilitate tactil integr

SENSIBILITATE DUREROAS: dureri intense n hipocondrul drept i epigastru cu iradieri la baza hemitoracelui drept SEMNE PARTICULARE: cezarian 1975, 1978 MOBILITATE ARTICULAR: articulaii mobile SISTEM OSOS: integritate pstrat ROT: pstrate, normale DATE ANTROPOMETRICE: greutate - 70 kg nlime - 160cm ELEMENTE FIZICE i RELAIONALE: grupa sanguin - A(II) Rh(+)
DATE VARIABILE :

DOMICILIUL:Stadionului,Bl 11 A/26, Buzu CONDIII DE LOCUIT: locuiete n condiii salubre, la bloc CONDIII PSIHOSOCIALE: - stare de disconfort - comunicare nealterat - lipsa cunotinelor despre starea actual a sntii i a prognosticului bolii - frica de intervenia chirurgical i de anestezie - grad de autonomie prezent RELAIE DE SUSINERE: pacienta este susinut so i copii care o viziteaz zilnic i i inspir ncredere n actul operator i n procesul de vindecare. DATA INTERNRII: 03.02.2012 ora 21.00 DATA EXTERNRII: 14.02.2012 ora 11.00 ANAMNEZA ASISTENEI MEDICALE: -ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: neag bolile infectocontagioase i dermatovenerice - ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: - menarha la 14 ani, ciclu regulat, flux normal fr dureri, doar o uoar jen fiziologic; - ultima menstruaie: 09.10.2002 - ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: bolile copilriei

- ANTECEDENTE PERSONALE OBSTETRICALE : doi copii nscui la termen prin cezarian n 1975 i 1978
MOTIVELE INTERNRII :

- dureri intense colicative n hipocondrul drept i epigastru - balonri postprandiale - greuri, vrsturi bilioase aproximativ 50 ml - febr moderat T-38,6C - transpiraii reci abundente, aproximativ 200 ml - insomnie, astenie fizic, team, nelinite, agitaie
ISTORICUL BOLII :

Pacienta n vrst de 55 de ani acuz apariia durerii n urm cu 3 luni nsoit de greuri i vrsturi ocazionale, alimentare i bilioase. La momentul respectiv, din proprie iniiativ urmeaz tratament cu analgezice i antivomitive, ceaiuri, fapt pentru care pacienta nu s-a mai prezentat la medic, durerile diminundu-se progresiv, ns, n urm cu 2 zile, durerile au reaprut mai intense i de lung durat, nemaicednd uor la analgezice, nsoite de balonri postprandiale, greuri, vrsturi bilioase 50 ml, febr moderat 38,6C, transpiraii reci abundente, insomnie, anxietate moderat. Astfel pacienta se prezint la Spitalul judeean Buzu, unde n urma investigaiilor medicul de gard hotrte internarea n Secia de chirurgie pentru investigaii de specialitate.
EXAMEN CLINIC GENERAL:

TEGUMENTE l MUCOASE: normal colorate ESUT CELULAR SUBCUTANAT: normal reprezentat SISTEM MUSCULO-ADIPOS: n limite normale, bine reprezentat SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC: nepalpabil SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil, nedureros APARATUL RESPIRATOR: - torace normal conformat - murmur vezical prezent bilateral

- respiraie de tip costal superior: ritmic, fr raluri, frecvena = 16r/min, ampl, liber pe nas. APARAT CARDIO-VASCULAR: - oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular stng - Matitate cardiac n limite normale - Bti cardiace ritmice - TA- 130/70 mmHg - P - 80/min APARAT DIGESTIV: - abdomen mobil cu respiraia, sensibil, dureros spontan i la palpare n hipocondrul drept, n aria de proiecie a colecistului - ficat, splin n limite normale - dureri colicative n hipocondrul drept i epigastru cu iradieri la baza hemitoracelui drept - vrsturi bilioase, aproximativ 50 ml/24ore - tranzit intestinal prezent APARAT UROGENITAL: - loji renale libere, nedureroase - miciuni fiziologice SISTEM NERVOS CENTRAL: - echilibrat psihic - orientat temporo-spaial
OBINUINE DE VIA :

Alimentare: Pacienta este consumatoare de produse alimentare pe baz de carne de pasre, de porc, afumat, conservat n grsime, murturi, varz, fasole. Se alimenteaz regulat cu trei mese pe zi. Ocazional bea cte un pahar de vin la mas. Respect programul orelor de mas i somn. n prezent pacienta este inapetent din cauza durerilor din hipocondrul drept i epigastru. Lichide ingerate aproximativ 1500 ml/24 ore (ceaiuri de tei, de ment, de suntoare, sucuri de fructe). Igienice: Pacienta este independent n satisfacerea nevoilor igienice zilnice; efectueaz baia parial zilnic, iar baia general o dat pe sptmn.

Activiti de recreere: Pacienta i petrece timpul liber cu familia, citete reviste i cri diverse, ascult muzic, vizioneaz emisiunile TV, mpletete la andrele.
ELIMINRI :

URINA - cantitate 1600ml/24ore - frecvena miciunilor: 6-7/zi - ritm 2/3 din numrul miciunilor ziua i 1/3 noaptea - culoarea urinei: galben deschis - mirosul urinei: amoniacal - aspectul urinei: clar, transparent SCAUN: - frecvena: l/zi - orarul ritmic: nu are o or anume a zilei - cantitate zilnic 150g materii fecale - consistena pstoas, omogen - forma: cilindric, lungime variabil - culoare: brun, dat de stercobilin - miros: fecaloid DIAFOREZA: - transpiraii reci, abundente - cantitate: aproximativ 200 ml/zi - miros: caracteristic n funcie de deprinderile igienice ale bolnavei VRSTURI: - coninut bilios - cantitatea aproximativ 50 ml - culoarea: galben-verzuie - miros: acru EXPECTORAIE: - nu prezint
NEVOI PERTURBATE :

1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a elimina 3. Nevoia de se alimenta i hidrata 4. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale

5. Nevoia de a dormi i de a se odihni 6. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia 7. Nevoia de a nva cum sa-i pstreze sntatea.

DIAGNOSTIC MEDICAL :

Colecistit acut macro-litiazic gangrenoas


II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR :
Probleme actuale: - dureri intense colicative n hipocondrul i epigastru drept - balonri postprandiale - greuri, vrsturi bilioase, aproximativ 50 ml/zi - febr moderat T=38,60C - transpiraii reci, abundente, aproximativ 200ml/zi - insomnie, astenie fizic - nelinite, team, agitaie Probleme poteniale: - risc de complicaii - abcesul pericolecistic - perforaia cu peritonit generalizat - gangrena vezicular - pancreatita acut
DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE :

1. Nevoia de a evita pericolele - Disconfort abdominal - avnd drept cauz procesul inflamator al vezicei biliare, manifestat prin dureri n hipocondrul drept i epigastru - Anxietate moderat - avnd drept cauz necunoaterea prognosticului bolii, manifestat prin nelinite, agitaie, team.

2. Nevoia de a elimina - Deficit de volum lichidian cauzat de procesul inflamator al vezicei biliare, manifestat prin greuri, vrsturi bilioase, aproximativ 50 ml, balonri postprandiale, - Diaforez din cauza durerilor n hipocondrul drept i epigastru, manifestat prin transpiraii reci abundente, aproximativ 200 ml/zL 3. Nevoia de a se alimenta i hidrata - Alimentaie inadecvat n deficit din cauza greurilor, vrsturilor bilioase, manifestat prin astenie fizic, paloarea tegumentelor. 4. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale - Hipertermie cauzat de procesul inflamator al vezicei biliare, manifestat prin subfebrilitate 38,6C. 5. Nevoia de a dormi i de a se odihni - Insomnia cauzat de durerile din hipocondrul drept i epigastru manifestat prin orc insuficiente de somn calitativ i cantitativ. 6. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia - Dificultatea de a participa la activiti religioase, avnd drept cauz starea de boal, manifestat prin incapacitatea de a-i practica religia. 7. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea - Lipsa de cunotine, avnd drept cauz necunoaterea prognosticului bolii, a msurilor curative, a regimului de via, manifestat prin cunotine insuficiente despre boala sa, despre msurile curative i preventive, despre procedurile preoperatorii, procedura chirurgical, procedurile i urmrile postoperatorii.

GRILA LUI NORTON

Legend: Independene Dependene 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie 2. Nevoia de a se alimenta i hidrata 3. Nevoia de a elimina 4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur 5. Nevoia de a dormi i a se odihni 6. Nevoia de a se mbrca - dezbrca 7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele 9. Nevoia de a evita pericole 10. Nevoia de a comunica 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii 13. Nevoia de a recrea 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea

PLAN DE NGRIJIRE PREOPERATOR


DIAGNOSTIC NURSING 1. DISCONFORT ABDOMINAL Cauza: - procesul inflamator al vezicei biliare Manifestri: - dureri n hipocondrul drept i epigastru OBIECTIVE Pacienta s nu mai prezinte dureri n decurs de 3 - 6 ore Pacienta s prezinte o stare de confort abdominal pe ntreaga perioad a spitalizrii Diminuarea durerilor pn la intervenia chirurgical INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE CU ROL PROPRIU I DELEGAT - asigur pacientei repaus absolut la pat fizic i psihic n 03.02.2012 ora 21.00 perioada dureroas n poziia antalgic ghemuit Pacienta acuz dureri - evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, intense colicative n durat, frecven, factorii care cresc sau scad intensitatea hipocondrul drept i durerii epigastru - i explic modul de manifestare a bolii i c durerile vor Ora 24.00 nceta definitiv dup efectuarea actului chirurgical Durerile au diminuat n - nv pacienta s aplice pung cu ghea n regiunea intensitate la adminishipocondrului drept pentru a reduce inflamaia trarea medicaiei simpto- fixez atenia pacientei pe alte probleme matice Rol delegat: 04.02.2012 ora07.00 La indicaia medicului; Durerile reapar i i - pregtesc materialele necesare i pacienta pentru a recolta administrez delegat antisnge pentru examene de laborator hematologice i spastice i analgezice biochimice: ora 18.00 - recoltez urin pentru examenul sumar de urin Durerile se resimt dar cu - dup trecerea episodului dureros, pregtesc pacienta i o o intensitate mai mic nsoesc la examenele paraclinice: ecografie abdominal, 05.02.2012 EKG, MRF Pacienta nu mai prezint - administrez la indicaia medicului: Papaverin 3 f (lf= l dureri n hipocondrul ml) Scobutil 3f (lf = l ml) Algocalmin 3 f (If 2 ml drept i epigastru.Prezint - observ efectul medicaiei asupra organismului o stare de bine, de confort - menin interveniile cu rol propriu i delegat i n zilele abdominal urmtoare - protejez lenjeria de pat cu muama i aleza, iar lenjeria de 03.02.2012 ora 21.00 corp cu un prosop n jurul gtului Pacienta prezint nc de - aez pacienta n poziie de decubit dorsal cu capul ntors la internare greuri urmate

2. DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN

Pacienta s nu mai prezinte vrsturi n

Cauza: decurs de l -2 - procesul inflamator ore al vezicei biliare Manifestri: - greuri, - vrsturi bilioase aproximativ 50 ml - balonri postprandiale 3. ALIMENTAIE INADECVAT N DEFICIT Cauza: - greuri; - vrsturi bilioase Manifestri: - astenie fizic - paloarea tegumentelor 4. HIPERTERMIE Cauza: - procesul inflamator al vezicei biliare Manifestri: - febr moderat T-38,6C Pacienta s-i recapete apetitul i s fie echilibrat hidroelectrolitic n dou zile

Pacienta s-i menin temperatura corpului n limite normale 36 - 37oC

ntr-o parte, aproape de marginea patului de vrsturi cu aspect - ajut pacienta n timpul vrsturii susinndu-i capul i bilios aproximativ 50 pstrez produsul eliminat ntr-o tvi renal pentru a fi ml/24 ore artat medicului 04.02.2012 - i ofer un pahar cu ap s-i clteasc gura dup vrstur Pacienta prezint o uoar - apreciez macroscopic aspectul i cantitatea vrsturilor diminuare n intensitate a - pentru a atenua greaa sftuiesc pacienta s inspire adnc greurilor i vrsturilor, - notez vrsturile n foaia de temperatur datorit medicaiei Rol delegat: antiemetice de aproximaLa indicaia medicului administrez: tiv 30 ml/24ore Metoclopramid 3f (If = 2 ml) i.m. 05.02.2012 Pacienta nu mai prezint - dup ncetarea vrsturilor rehidratez pacienta treptat cu cantiti mici de lichide, acidifiate cu lmie, ntr-o variaie vrsturi i Dup trecerea episodului dureros, a ct mai mare, oferite cu linguria greurilor i vrsturilor, - ajut pacienta s adopte o poziie comod n pat cu partea pacienta i-a recptat cefalic a patului ridicat apetitul i este echilibrat - nlocuiesc alimentele n funcie de preferinele pacientei nutriional n cadrul limitelor prescripiilor medicului - asigur necesarul caloric ntre 2500-3000 cal/zi prin administrarea de alimente semisolide i solide, dar dup revenirea apetitului Rol delegat: Administrez:ser glugozat 5% si sre fiziologic 0,9% - asigur un climat corespunztor cu temperatur optim 1803.02.2012 ora 21.00 20C Pacienta prezint febr - asigur repausul pacientei la pat pe toat perioada febril, moderat T=38,6C ntr-un salon curat, aerisit Ora 23.00 - monitorizez funciile vitale i vegetative i le notez n T=38C foaia de temperatur 04.02.2012 ora 07.00 - combat febra prin metode fizice folosind mpachetri reci Pacienta prezint sub-

n termen de 24 ore.

5.DIAFOREZA Cauz: - dureri n hipocondrul drept i epigastru Manifestri: - transpiraii reci, abundente de aproximativ 200ml/24 ore 6. INSOMNIA Cauza: - dureri intense colicative n hipocondrul drept i epigastru Manifestri: - ore insuficiente de somn cantitativ i calitativ

i umede, aplicarea de comprese reci pe frunte sau pung de ghea Rol delegat: La indicaia medicului administrez: Ampicilina 4g/zi - lg/6 ore (If = 500 mg) Pacienta s - explorez obiceiurile pacientei n legtur cu cunoaterea prezinte i respectarea normelor de igien tegumente i - asigur lenjerie de corp i de pat curate i o schimb ori de mucoase curate, cte ori este nevoie uscate Evaluare - asigur mbrcminte uoar i comod, nv pacienta s la dou zile poarte osete de bumbac absorbante i s le schimbe des - educ pacienta s-i menin o igien riguroas a pielii i a spaiilor interdigitale - contientizez pacienta n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea mbolnvirilor Pacienta s - apreciez gradul de adaptare al pacientei la mediul prezinte ore spitalicesc, deoarece activitatea din mediul spitalicesc suficiente de poate avea ca efect modificri obiective de somn i de somn cantitativ odihn a pacientei i calitativ de 7 - - reduc zgomotul n secie, n salon, prin nchiderea uilor, 8 ore/noapte n evit discuiile cu voce tare 1-2 zile - diminuez sursele de iritaie fizic i atenuez durerea Evaluare zilnic - reduc interveniile de ngrijire n perioada somnului - aerisesc salonul nainte de culcarea pacientei cu 10 minute - stabilesc un orar de somn i odihn cu pacienta Rol delegat: La indicaia medicului administrez: Fenobarbital If ora 20.00 (l f - 2ml)

febrilitate T=37,8C ora 18.00 T=37C 05.02.2012 ora 07.00 T=37,1C ora 18.00 T=36,8C n urma administrrii de antibiotice, analgezice, pacienta prezint transpiraii n limite fiziologice cu meninerea umiditii pliurilor

03.02.2012 Pacienta are im somn agitat cu treziri frecvente nocturne, de 2-3 ore 04.02.2012 Pacienta are un somn de 4-5 ore nocturn 05.02.2012 Pacienta beneficiaz de un somn medicamentos de 7-8 ore nocturn

7.DIFICULTATEA DE A PARTICIPA LA ACTIVITI RELIGIOASE Cauza: - starea de boal Manifestri: - incapacitatea de ai practica religia 8. ANXIETATEA MODERAT Cauza: - intervenia chirurgical Manifestri: - nelinite - agitaie - team

Pacienta sa-i poat practica religia i pe perioada spitalizrii ct mai curnd posibil

9. LIPSA DE CUNOTINE Cauz: - necunoaterea

Pacienta s-i exprime sentimentele de nelinite n legtur cu intervenia chirurgical Pacienta s cunoasc n ce const boala sa i msurile de prevenire a complicaiilor Pacientei s i se diminueze anxietatea n decurs de 2-3 zile Pacienta s acumuleze cunotine n legtur cu boala

- apreciez importana credinei n funcie de capacitatea intelectual a pacientei - clarific mpreun cu pacienta importana credinei religioase asupra ngrijirilor de sntate - facilitez satisfacerea nevoilor spirituale ale pacientei, procurndu-i acesteia la cerere cri religioase pentru a le citi - dup diminuarea episodului dureros, informez pacienta asupra posibilitii de participare la serviciul religios din cadrul Capelei - favorizez adaptarea pacientei la mediul spitalicesc - ajut pacienta s-i recunoasc anxietatea - ncurajez relaia pacientei cu familia, permind acesteia s fie ct mai mult posibil alturi de pacient chiar i dup intervenia chirurgical - contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti privind sntatea - furnizez explicaii clare, precise, asupra ngrijirilor programate - furnizez la cererea pacientei informaiile de care aceasta are nevoie - ncurajez pacienta la activiti care s-i distrag gndirea negativ n privina bolii pentru a-i nltura anxietatea - ncurajez pacienta s comunice cu cei din jur, s-i exprime emoiile, nevoile, frica, opiniile Pregtirea psihica a pacientei: - asigur pacientei confort fizic i psihic - am obligaia ca prin comportament i atitudine s nltur starea de anxietate n care se afl pacienta naintea

Pacienta participa la activitile religioase dup trecerea episodului dureros mergnd la Capela spitalului. Pacienta i-a recptat ncrederea n sine i n spiritualitate. 03.02.2012 ora 21.00 Pacienta i exprim nelinitea i teama; prezint anxietate moderat 04.02.2012 Pacienta a luat cunotin n ce const boala sa, care au fost factorii declanatori, astfel anxietatea pacientei s-a diminuat 05.02.2012 Pacienta accept intervenia chirurgical Pacienta a acumulat suficiente cunotine despre boala sa i despre intervenia chirurgical ce

prognosticului bolii, a msurilor curative, a regimului de via Manifestri: - cunotine insuficiente despre boala sa, despre msurile curative i preventive, despre procedurile preoperatorii, procedura chirurgical, procedurile i urmrile postoperatorii

sa Pacienta s cunoasc i s neleag: - procedurile preoperatorii - procedura interveniei chirurgicale - procedurile i urmrile postoperatorii

interveniei chirurgicale i s furnizez informaii legate de pregtirea preoperatorie - explic att pacientei ct i familiei acesteia necesitatea interveniei chirurgicale i efectul benefic al acesteia asupra sntii - informez pacienta despre urmrile fireti postoperatorii - i insuflu ncredere n echipa operatorie (chirurgi, anestezist, asistentele medicale), o asigur c vor face totul pentru ca intervenia chirurgical s se desfoare n condiii favorabile - asigur pacienta c o voi nsoi i o voi ajuta pe toat perioada spitalizrii - susin moralul pacientei i i prezint cazuri operate cu evoluie favorabila Pregtirea general: a) Bilanul clinic general: - observ i consemnez aspectul general al pacientei; nlime, greutate, vrsta aparent i real, aspectul pielii, faciesul pentru a cunoate starea de hidratare sau deshidratare a organismului, mersul, starea psihic - toate datele privind starea general a pacientei i evoluia bolii le notez permanent n foaia de observaie, pentru a obine un tablou clinic exact - urmresc funciile vitale i vegetative msurnd i notnd n foaia de observaie i foaia de temperatur a pacientei: TA, puls, respiraie, temperatura, diurez, scaun b) Bilanul paraclinic: - la indicaia medicului recoltez snge pentru examene curente: examene hematologice, examene biochimice - recoltez urin pentru examenul sumar de urin - pregtesc pacienta i o nsoesc la examenele paraclinice

urmeaz a i se efectua, despre procedurile i urmrile postoperatorii

- observ eventualele schimbri n starea pacientei care trebuiesc semnalate medicului cum ar fi: apariia febrei, apariia menstrei Pregtirea pentru operaie 1. n ziua precedent: - asigur pacientei repaus la pat - asigur pacientei un regim hidric - administrez la indicaia medicului antibiotice cu 48 ore naintea operaiei pentru prevenirea infeciei postoperatorii 2. n seara zilei precedente: - ndeprtez pilozitatea pubian cu aparatul de ras propriu - efectuez o clisma evacuatoare - cntresc pacienta pentru a se putea stabili doza de anestezic administrat 3. n ziua interveniei - monitorizez funciile vitale i vegetative: tensiunea arterial, puls, respiraie temperatur, diurez scaun - cu dou ore naintea interveniei chirurgicale i fac testarea pacientei la Xilin pe faa anterioar a antebraului, inoculnd intradermic 0,1 ml Xilin 1% i citesc testul dup 30 minute - ndeprtez bijuteriile, lacul de pe unghii, rujul de pe buze, explicndu-i pacientei c astfel pot fi urmrite mai bine funciile circulatorii i respiratorii, a cror tulburare intraoperatorie se evideniaz prin cianoz a buzelor i a unghiilor - pregtesc documentele: foaie de observaie, analize care vor nsoi pacienta n sala de operaie - nsoesc pacienta la sala de operaie

Test la Xilin negativ

n sala de operaii: - monitorizez funciile vitale: puls, TA, respiraie - pregtesc cmpul operator - badijonez cu alcool pentru degresarea i curirea pielii - badijonez cu tinctur de iod ncepnd de la linia de incizie, de la centru ctre periferie i se termin cu zonele septice - ajut la instalarea cmpului steril

INTERVENIE CHIRURGICAL - COLECTSTECTOMIE 06.02.2012 ora 10.30

Medicaie anestezic Atropin 0,5 mg Listenon 100 mg Miostin l f Arduan 4 mg Nesdonal 300 mg Fentanyl 2 ml Nalorfin 0,5 mg Oxigen ser fiziologic 0,9 % 500 ml ser glucozat 5 % 500 ml

ANESTEZIE GENERAL

PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR


DIAGNOSTIC NURSING 1. SENSIBILITATE I REFLEXE DIMINUATE Cauza: - anestezia general INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE CU ROL PROPRIU I DELEGAT Revenirea - nsoesc pacienta de la blocul operator la salonul de 06.02.2012 ora 11.30 sensibilitii i terapie intensiv supraveghind-o continuu Pacientei i-a revenit sena reflexelor: - supraveghez coloraia tegumentului care este normal, sibilitatea i reflexele n cornean, roz, coloraia unghiilor pentru a observa apariia cianozei, 35 de minute de la interfaringian, de starea extremitilor dac sunt palide sau reci (nas. urechi, venia chirurgical deglutiie, n mini, picioare), starea mucoaselor (indic starea de Tegumentele i timp de 30 hidratare a pacientei, limba sabural), starea de calm sau mucoasele sunt normal 45 minute agitaie (dup trezire prezint agitaie redus) colorate - supraveghez pansamentul plgii operatorii pentru a nu fi ora 14.30 mbibat cu snge sau serozitate Pacienta s-a trezit, este Rol delegat: linitit, colaboreaz cu La indicaia medicului administrez: asistentele nelegnd - Ser glucozat 5% 1000 ml necesitatea poziiei adec- Ser fiziologic 0,9% 500 ml vate. Nu au aprut - observ efectul medicaiei asupra organismului modificri ale - menin interveniile anterioare i n zilele urmtoare pansamentului i a tubului de dren Pacienta s-i - urmresc parametrii fiziologici, puls, TA, respiraie, 06.02.2012 ora 11.30 pstreze temperatur R=14/min funcia cardio- - pulsul se msoar la 10-15 minute dac este nevoie, P=60/min circulatorie la pulsul este bine btut, puin accelerat, rrindu-se TA=100/40mmHg nivel progresiv ora 12.00 corespunztor. - respiraia - notez frecvena, amplitudinea, ritmicitatea; R-14/min respiraia este ampl profund, ritmic, linitita P=62/min Pacienta s -supraveghez respiratia din primele ore de la trezire si in TA=105/60mmHg aib o urmatoarele 24 ore 07.02.2012 respiraie - temperatura - supraveghez T msurnd-o de 2 ori pe zi, R=18/min normal, OBIECTIVE

2. POSIBILE MODIFICRI ALE PARAMETRILOR FUNCIILOR VITALE I APARIIA EVENTUALELOR COMPLICAII Cauza: - intervenia

chirurgical - durere - anxietate - agitaie Manifestri: - variaii ale tensiunii arteriale, puls, respiraie, temperatur, diurez 3. ALTERAREA CONFORTULUI Cauza: - intervenia chirurgical Manifestri: - dureri la nivelul plgii operatorii

s i se asigure o ventilaie adecvat pentru prevenirea complicaiilor pulmonare

dimineaa i seara i ori de cte ori este nevoie - tegumentele sunt calde uor palide

P=64/min TA=130/90mmHg 08.02.2012 R-18/min P=68/min TA-125/50mmHg

Pacientei s i se diminueze din intensitate durerile n decurs de 1-2 zile Pacienta s prezinte o stare de bine i confort fizic i psihic

- informez pacienta asupra modului de producere a 06.02.2012 ora 11.30 durerii Pacienta prezint dureri - observ caracterul durerii, intensitate, durat, semne i intense la nivelul plgii simptome care nsoesc durerea, modul de iradiere al operatorii durerii ora 18.00 - notez i anun medicul la nevoie despre caracteristicile Durerile se amelioreaz la durerii administrarea de - mobilizarea pasiv la pat, apoi activ a doua zi dup analgezice intervenia chirurgical pentru prevenirea trompozelor 07.02.2012 ora 07.00 - lupta mpotriva stazei venoase postoperatorii se va Durerile prezente la efectua cu micri active i contracii musculare statice nivelul plgii operatorii ale membrelor inferioare, alternate cu perioade de repaos au diminuat ca urmare a aproximativ 10 min, repetate de mai multe ori pe zi administrrii - ncurajez pacienta s se mite singur n pat, s se de analgezice ntoarc de pe o parte pe alta s-i mite minile, ora 18.00 picioarele pentru a pregti sculatul din pat, precoce Diminuarea durerii dup - a doua zi dup intervenie, pacienta este ridicat la administrarea analgezicumarginea patului lui are eficient 3 ore - nv pacienta s-i comprime cu palma plaga operatorie 08.02.2012 atunci cnd tuete, strnut sau i schimb poziia Durerile au diminuat

Rol delegat La indicaia medicului administrez: Piafen3f (lf-5 ml) Algocalminlf(lf=2ml) - observ efectul rnedicaiei asupra organismului - menin interveniile anterioare i n zilele urmtoare

4. DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN Cauza: - intervenia chirurgical Manifestri; - ameeli i vrsturi postenestezice

Pacienta s fie echilibrat volemic i nutriional n l decurs de 4-5

- efectuez zilnic bilanul de lichide ingerate i cele eliminate, deoarece necesitile de ap ale organismului sunt n medie de 2000 - 2500 ml/zi, aceast cantitate va fi administrat prin perfuzii parenterale, apoi cantiti moderate de lichide pe cale oral - n primele 2 zile pacienta nu va ingera absolut nimic; administrez parenteral soluii electrolitice i cu proteine - n zilele urmtoare n funcie de reluarea tranzitului intestinal se vor administra pacientei, ceai, sucuri de fructe, sup de zarzavat strecurat, iaurt Rol delegat: La indicaia medicului administrez parenteral perfuzie metabolic (soluii electrolitice i proteine) necesare organismului prin aportul de ap, electrolii i calorii pe care le furnizeaz: Ser fiziologic 0,9% 500 ml Ser glucozat 5% 1000 ml Arginin sorbitol Ifl Aspartofort 4 f Multiglutin 4f - menin interveniile anterioare cu rol propriu i delegat i n urmtoarele zile.

foarte mult n intensitate, se prezint ca o uoar jen dureroas; confortul fizic al pacientei este satisfctor 09.02.2012 Pacienta nu mai acuz dureri 06.02.2012 Se menine echilibrul hidroelectrolitic i nutriional al organismului prin alimentaie parenteral 07-08.02.2012 Pacienta este alimentat parenteral Pacienta este echilibrat nutriional; nu prezint semne de deshidratare

5. RISC DE ALTERARE A ELIMINRILOR Cauza: - intervenia chirurgical - anestezia general

Pacienta s prezinte diureza n limite fiziologice n decurs de 6 ore Pacienta s-i reia tranzitul intestinal pentru gaze i materii fecale n decurs de 48 - 72 ore

6. HIPERTERMIE Cauz: - lezarea terminaiilor nervoase de la nivelul inciziei Manifestri: - subfebrilitatc 37,8C (febr de resorbie)

Pacienta s prezinte temperatura corpului n limite normale 36-37C n termen de 24 de ore

- postoperator, la indicaia medicului, instalez o sond 06.02.2012 urinar Foley n condiii de sepsie perfect D-1200 ml/24 ore - explic pacientei scopul instalrii sondei pentru a preveni 07.02.2012 infectarea plgii i a monitoriza corect excreia D=1500ml/24ore - punga colectoare va fi fixat la marginea patului i Pacienta i recapt supravegheat permanent umplerea ei frecventa miciunilor - urmresc diureza pacientei, instalarea ei, cantitatea 08.02.2012 aspectul i culoarea D=1800ml/24ore - dup 2 zile de la intervenia chirurgicala, la indicaia Nu apar semne de infectie medicului, scot sonda Foley urinara, se suprima sonda - observ dac apar semne de infecie urinar (febr, urin urinara Folei. Pacienta tulbure, hematurie, anorexie, stare de ru) i anun emite gaze, semn al medicul relurii tranzitului - combat balonarea prin mobilizare precoce pentru intestinal stimularea peristaltismului intestinal 09.02.2012 - reluarea tranzitului este un obiectiv important care Pacienta are scaun normal trebuie urmrit cu atenie - dup ce perioada de parez intestinal postoperatorie trece, pacienta ncepe s emit gaze, semn c peristaltismul s-a restabilit - n mod normal dup 48-72 ore de la intervenia chirurgical apare primul scaun - aerisesc ncperea ferind pacienta de cureni de aer 06.02.2012 ora 14.00 - msor temperatura dimineaa i seara i o notez n foaia SubfebrilitateT-37,8C de temperatura ora 18.00 - asigur mbrcminte lejer pacientei SubfebrilitateT=37,2C - aplic comprese reci pe fruntea pacientei; cu ajutorul 07.02.2012 unei comprese mbibate cu ap, umezesc buzele pacientei T=36,8C - schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este T=36,5C nevoie 08.02.2012

7. LIPSA TNTEGRITII TEGUMENTELOR Cauz: - intervenia chirurgical Manifestri: - prezena plgii operatorii

Plaga operatorie s evolueze favorabil spre cicatrizare n termen de 7-8 zile fr complicaii

Rol delegat: La indicaia medicului administrez: Fraxiparina seringi preumplute 0,4 ml s.c. Gentamicin 3f/zi - lf/8 ore (lf=80mg) Algocalrnin3 f(If=2ml) - imediat dup intervenia chirurgical urmresc pansamentul pentru ca acesta s nu fie mbibat cu snge, s fie curat i uscat - urmresc pansamentul care acoper tubul de dren, observ dac acesta se mbib cu secreii, culoarea secreiei, cantitatea ce se elimin prin tubul de dren i le notez n foaia de temperatur - zilnic schimb pansamentul plgii operatorii - dezinfectez cu mare atenie regiunea din vecintatea tubului de dren i observ cantitatea, aspectul secreiei scurse pe pansament - la indicaia medicului, dup doua zile de la intervenia chirurgical scurtez tubul de dren cu 2 cm, iar dup 3 zile suprim tubul de dren dup o uoar mobilizare - zilnic observ aspectul plgii operatorii, evoluia ei spre cicatrizare cu ocazia efecturii pansamentului - menin interveniile anterioare i n zilele urmtoare

T=37C T=36,3C 09.02.2012 T=36,8C T=36,1C 06.02.2012 Pansamentul este mbibat cu secreii sanguinolente Pe tubul de dren se observ o secreie sanguinolent de aproximativ 60ml/24ore 08.02.2012 Se scurteaz tubul de dren cu 2 cm. Plag cu evoluie bun spre cicatrizare 09.02.2012 Pe tubul de dren se observ o secreie seroas de aproximativ 10 ml/24 ore. Plag operatorie cu evoluie bun. Medicul hotrte scoaterea tubului de dren. 12.02.2012 Se rsese firele de sutur, plaga operatorie are o evoluie bun 13.02.2012

8. INSOMNIE Cauz: - dureri la nivelul plgii operatorii Manifestri: - uoar agitaie - perioade somn ntrerupt cu perioade de nelinite, treziri repetate - epuizare

9. DIFICULTATE N DEPLASARE I N EFECTUAREA MICRILOR Cauz: - plaga operatorie - durerea

La indicaia medicului se scot firele de sutur rmase Pacienta s - am asigurat condiii optime de somn, cu semiobscuritate 06.02.2012 ora 13.00 beneficieze de n camer, cu linite perfect i temperatur Pacienta are un somn un somn corespunztoare agitat, se trezete succesiv odihnitor, - urmresc funciile vitale fr a deranja pacienta din ora 18.00 linitit, de 8-9 somn Dup administrarea sedaore/noapte n urmresc pansamentul i tubul de dren fr a deranja tivului pacienta a avut un decurs de 1-2 pacienta somn linitit, s-a trezit i zile - limitez tehnicile de ngrijire pe perioada somnului pune ntrebri despre Pacienta s se pacientei, excepie fcnd orele de administrare a reuita operaiei Pacienta simt odihnit antibioticelor a neles c este necesar i s-i - diminuez sursele de iritaie fizic i atenuez durerea s se odihneasc pentru arecapete - sftuiesc pacienta s adopte o poziie comod, i recpta fora forele dup confortabil 07.02.2012 intervenia - ntocmesc un program de somn corespunztor vrstei Pacienta are un somn uor chirurgical pacientei agitat de 5-6 ore nocturn Evaluare - explic pacientei rolul somnului i al odihnei pentru 08.02.2012 zilnic refacerea organismului Pacienta prezint un somn (primele 3 zile Rol delegat medicamentos de 8-9 ore postoperator) La indicaia medicului administrez: nocturn pe toat perioada Fenobarbital If (lf=2 ml) ora 20.00 postoperatorie Pacienta s se - imediat dup trezirea ncurajez pacienta s fac micri Mobilizarea a fost fcut mobilizeze pasive n pat, s-i schimbe poziia progresiv, evitndu-se postoperator n - nainte de ridicarea pacientei la marginea patului: verific astfel complicaiile primele 12-24 dac nu prezint edeme ale membrelor inferioare; msor postoperatorii ore de la inter- TA, pulsul, respiraia; urmresc expresia feei, coloraia Obiectiv realizat venia tegumentelor chirurgical i - mobilizarea se face treptat: mai nti ridicarea la

postoperatorie Manifestri: - limitarea micrilor 10. ANXIETATE MODERAT Cauza: - intervenia chirurgical Manifestri: - agitaie - nelinite 11. DEFICIT DE CUNOTINE DESPRE AUTONGRIJIREA DUP EXTERNARE Cauza: - insuficiente cunotine despre perioada postoperatorie, ngrijirile postoperatorii, diet

sa nu prezinte complicaii tromboembolice Pacientei s i se diminueze anxietatea n decurs de 1-2 zile

Pacienta s acumuleze suficiente cunotine despre perioada postoperatorie i ngrijirile postoperatorii, diet controlul durerii, limitarea activitii sexuale

marginea patului, apoi civa pai susinut - linitesc pacienta explicndu-i c tubul de dren, sonda urinara sau perfuzia nu trebuie s mpiedice reluarea micrilor - am ncurajat pacienta s discute cu ali pacieni care au avut aceeai intervenie chirurgical cu evoluie bun postoperatorie - solicit pacienta s-i exprime preocuparea i s pun ntrebrile care o frmnt - furnizez pacientei informaii privind urmtoarele ngrijiri care i se vor acorda pe perioada postoperatorie - am permis unui membru al familiei s stea lng pacient - am evaluat nivelul de cunotine al pacientei despre restriciile impuse de starea sa de sntate - contactul sexual este permis dup 8 sptmni - nv pacienta s limiteze efortul psihic i fizic, s evite munca grea care presupune un efort deosebit, s nu ridice obiecte grele, cel puin 4 sptmni - pacienta va bea zilnic 2000 ml lichide - s respecte cu strictee regimul alimentar, s respecte orarul meselor - s aib o alimentaie echilibrat cantitativ i calitativ - s poarte mbrcminte adecvat - s-i efectueze toaleta pe regiuni n primele zece zile de la externare, apoi baia general - s respecte orele necesare pentru odihn

Pacienta nu mai este agitat i nelinitit

Pacienta a neles informaiile transmise i este convin c trebuie s-1 respecte pentru a avea o stare de sntate satisfctoare

INTERVENII CONSTANTE EVALUARE Am asigurat condiiile de microclimat i temperatur n salon, prin aerisire Interveniile propuse au fost zilnic, temperatur optim 18 - 22C, luminozitate, umiditate, curenie, pregtirea realizate, fiind satisfcute toate patului, schimbarea lenjeriei de pat i aranjarea acesteia astfel nct sa nu produc nevoile fundamentale ale disconfort pacientei pacientei Am asigurat dezinfecia salonului Am asigurat pacientei n permanen lenjeria de corp curat i am schimbat-o ori de cte ori a fost nevoie Am asigurat poziia pacientei n decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte n caz de vrstur i am susinut pacienta n timpul vrsturilor Am recoltat snge pentru examene de laborator hematologice i biochimice la indicaia medicului Am explicat pacientei cum s recolteze urina pentru examenul sumar de urin Am pregtit i nsoit pacienta la examenele paraclinice indicate de medic La indicaia medicului am administrat medicaia necesar Am urmrit efectul medicaiei asupra organismului pacientei pe tot timpul spitalizrii Am monitorizat funciile vitale i vegetative: TA, puls, respiraie, temperatur, diurez scaun i le-am notat n foaia de temperatur i foaia de observaie a pacientei Am supravegheat faciesul pacientei, aspectul tegumentelor, starea psihic Am pregtit psihic pacienta pentru intervenia chirurgical Am pregtit fizic i am nsoit pacienta la blocul operator Am explicat pacientei importana actului operator asupra sntii Am supravegheat pacienta postoperator, pn la dispariia strii de narcoz Am condus pacienta la salon dup trezire Am montat sonda Foley, am urmrit permeabilitatea ei Am meninut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie metabolic la indicaia medicului

Am ajutat pacienta n efectuarea unor activiti care necesitau ajutor Am ajutat i nvat pacienta s se mobilizeze precoce, explicndu-i totodat i importana acesteia n evoluia sa postoperatorie Am schimbat zilnic pansamentul, respectnd principiile fundamentale i timpii unui pansament corect, n cele mai riguroase reguli de asepsie Am urmrit respectarea regimului alimentar de ctre pacient La indicaia medicului cnd a hotrt externarea pacientei, am ntiinat pacienta i familia acesteia, explicnd recomandrile medicului Am fcut educaie pentru sntatea pacientei - s respecte cu strictee regimul igienico-dietetic indicat evitnd alimentele grase, afumturile, prjelile, rmasurile, tocaturile - s evite consumul de alcool, cafea, tutun - s evite efortul psihic i fizic - s se prezinte ia control peste 10 zile - s respecte orele necesare pentru odihn - s se prezinte la control imediat ce apar simptome adverse.

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR


FELUL FELUL MOD DE RECOLTARE EXAMENULUI ANALIZEI Examene Hemoglobin Se recolteaz 2 ml de snge prin puncie hematologice a Hematocrit venoas pe Heparin sau EDTA, dimineaa Leucocite pe nemncate Se recolteaz 1,6 ml snge pe 03.02.2012 VSH 0,4 ml citrat de sodiu 3,8 prin puncie venoas, dimineaa pe nemncate Examene Uree Se recolteaz 5- 10 ml snge prin puncie biochimice sanguin venoas fr substan anticoagulant, dimineaa pe nemncate Glicemie Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas fr substan anticoagulant, dimineaa pe nemncate 03.02.2012 Creatinina Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas fr substan anticoagulant, dimineaa pe nemncate TGP Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas fr substan anticoagulant, TGO dimineaa pe nemncate Bilirubinemi Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie a venoas fr substan anticoagulant, dimineaa pe nemncate Examene Ionogram Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie biochimice sanguin venoas fr substan anticoagulant, dimineaa pe nemncate VALORI OBINUTE 12g% 37% 12400/mm3 30 mm/h 27 mg% 137mg% 0,51 mg% 29 ui 26 ui BT=0,74 mg% BD=0,1 mg% VALORI NORMALE 14,7g% 40% 40007000/mm3 7-15 mra/h 10-20mm/2h 20-40 mg% 80-120mg% 0,6-1,3 mg% 2-16 ui 2-20 ui

BT=0,6-1 mg% BD=0,l-0,4mg % Na=136,6mEg/ Na=135l K=4,7 mEg/1 150mEgA Cl=97,6 mEg/1 K>3,55,5mEg/l Cl95-110mEg/l

FELUL FELUL MOD DE RECOLTARE EXAMENULUI ANALIZEI Fosfataz Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie 03.02.2012 alcalin venoas fr substan anticoagulant, dimineaa pe nemncate Examen de urin Sumar de Se face toaleta organelor genitale externe, urin apoi se recolteaz 100-150 ml urin din mijlocul 03.02.2012 jetului urinar ntr-o sticl perfect curat. Aceasta se eticheteaz i se trimite la laborator

VALORI OBINUTE 2,5uB

VALORI NORMALE 2-4uB

Albumin, glucoza, pigmeni biliari, corpi cetonici, urobilinogenabseni. Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice, frecvente epitelii plate

Albumin, glucoza. pigmeni biliari, corpi cetonici, urobilinogenabseni. Sediment urinar: epitelii foarte rare, rare leucocite. hematii i cilindri granuloi abseni

EXAMENE PARACLINICE
EXAMENUL PREGTIREA PACIENTULUI CERUT Electrocardiograma - pregtesc pacienta din punct de vedere psihic pentru a nltura factorii emoionali - transport pacienta la sala de explorri funcionale cu cruciorului cu 10-15 minute nainte de nregistrare - aez bolnava comod pe patul de consultaie rugnd-o s-i 04.02.2012 relaxeze musculatura - montez cei 10 electrozi pe bolnava 4 pentru membre i 6 precordial - nregistrez derivaiile unipolare i precordiale - dup terminarea nregistrrii ndeprtez electrozii de pe pacient - ajut pacienta s se mbrace i o conduc la salon - notez pe electrocardiogram numele i prenumele pacientei, vrsta i ora nregistrrii, semntura celui care a efectuat-o Ecografie - anun pacienta i i explic importana tehnicii pentru stabilirea abdominal diagnosticului - explic pacientei tehnica investigaiei i regimul alimentar necesar pentru reuita acesteia - cu 2-3 zile naintea examinrii administrez pacientei un regim 04.02.2012 fr alimente care conin celuloz i dau reziduuri multe (fructe, legume i zarzavaturi, paste finoase, pine) i ape gazoase i administrez crbune animal i Triferment cte 2 tablete de 3 ori pe zi - n ziua precedent examenului, i dau pacientei un regim hidric compus din supe, limonade, ceai, ap negazoas - n seara precedent i ofer pacientei o can cu ceai i pine REZULTAT

Nu prezint modificri cardiace

Fr lichid n cavitatea peritoneal ficat cu ecostructur, ecogenitate i diametre normale Sistem port cu aspect normal CBIH i CPB nedilatate Colecist cu pereii moderat

prjit i 2 linguri cu ulei de ricin - n ziua examenului, nainte de efectuarea acestuia i interzic pacientei s consume alimente sau lichide - conduc pacienta la serviciul de radiologie, o ajut s se dezbrace i s se aeze n decubit dorsal pe masa radiologic - dup efectuarea examinrii ajut pacienta s se mbrace i o conduc n salon unde o instalez comod n pat MRF

04.02.2012

ngroai, mulat pe coninutul hiperecogen, cu con mare de umbr posterior Pancreas, rinichi, splin cu aspect normal - efectuez psihoterapie pacientei: i explic importana Nu prezint leziuni examinrii, necesitatea ei, totodat i inofensivitatea examinrii pleuropulmonare - conduc pacienta la serviciul de radiologie - explic pacientei c trebuie s asculte instruciunile n timpul efecturii radiografiei - ajut pacienta s se dezbrace i s ia poziia indicat - radiografia se va executa n apnee dup o inspiraie profund - ajut pacienta s se mbrace i o conduc la salon n pat

TABEL CU MEDICAMENTE
Denumirea medicamentului AMPICILINA GENTAMICINA SCOBUTIL PAPAVERINA ALGOCALMIN SER FIZIOLOGIC 0,9% SER GLUCOZAT 5% Mod de Calea de prezentare administrare f1=500 mg fl=80 mg f=1ml f=1ml f=2ml fl-500 ml fl=500 ml i.v. i.v. perfuzie perfuzie perfuzie perfuzie perfuzie i.m. i.v. i.v. i.v. i.v. i.v. i.v. Doza Unic 1 g/6 ore lf/8 ore 1f/orele 1 f/orele 1f/orele Total 4g 3f 3f 3f 3f Antibiotic Alergie; rar oc anafilactic; ocazional tulburri digestive Alergie; rar oc anafilactic Scderea secreiilor bronice Somnolen; cefalee Reacii alergice Aciune Reacii adverse

FENOBARBITAL f=2ml METOCLOPRAMID f=2ml MIALGIN f=2ml ZINACEF fl=750 mg ARGININA SORBITOL ASPATOFORT MULTIGLUTIN fl=250 mg f=10ml f=10ml

Antibiotic Antispastic Antispastic Analgezic Substituent 500 ml 500 ml Hipernatremie; hipercloremie hidroeletrolitic Substituent 100 ml 1000 ml hidroeletrolitic; Perfuzare rapid-diurez osmotic remineralizare 1f ora 20 1f Sedativ Somnolen; ameeli 1f 3f Antiemetic Diaree; constipaie 1f 1f Analgezic opiaceu Rar oc anafilactic lfl/8ore 3f Cefalosporin Grea, vrsturi, creterea Substrat energetic 1fl 1fl diurezei, dezechilibrri celular hepatic hidroelectrolitice 4f 4f Trofic hepatic Detoxifiant prin 4f 4f Salivaie, congestie fixarea amoniacului

EVALUARE FINAL
Data internrii: 03.02.2012 Data externrii: 14.02.2012 Starea pacientei la externare: vindecat chirurgical Diagnostic medical: Colecistit acut macrolitiazic gangrenoasa Bilan de autonomie: Bolnava ANDRONE ALEXANDRA n vrst de 55 de ani se interneaz cu urmtoarele manifestri de dependen: dureri intense colicative n hipocondrul drept i epigastru, balonri postprandiale, greuri, vrsturi bilioase aproximativ 50ml, febr moderat T=38,6C, transpiraii reci abundente aproximativ 200 ml/24 ore, insomnie, astenie fizic, team, nelinite, agitaie. Clinic i paraclinic se precizeaz diagnosticul de colecistit acut macrolitiazic gangrenoasa. Intervenii: S-au efectuat examene de laborator pentru snge i urin: examene hematologice: HB=12% HT-37% Leucocite=12400/mm3 examene biochimice: Uree sanguin=27mg% Glicemie=137mg% Creatinin 0,515mg% TGP=29 u.i. TGO=26 u.i. Bilirubinemia: BT=0,74 mg% BD-0,19 mg% Ionogram sanguin: Na= 13 6,6mEg/l ; K=4,70mEg/l ; Cl=97,6mEg/l Fosfataz aicalin=2,5uB

examen sumar de urin: Albumin, glucoza, pigmeni biliari, corpi cetonici, urinobilinogenabseni. Sediment urinar, epitelii plate frecvente, rare leucocite. S-au efectuat explorri paraclinice la indicaia medicului: ecografia abdominal; EKG i MRF. Pe perioada spitalizrii s-a instituit tratament cu antispastice, antiemetice, antibiotice, de echilibrare hidroelectrolitic. Explic pacientei normele igieno-dietetice pe care trebuie s le respecte postoperator. Se schimb pansamentul plgii operatorii zilnic n cele mai riguroase reguli de asepsie cu respectarea principiilor fundamentale i timpii unui pansament corect. Efectuarea ngrijirilor nursing, administrarea tratamentului medicamentos i intervenia chirurgical au dus ca pacienta s prezinte o stare general bun. Pacienta se externeaz fr acuze hepato-biliare, cu apetit prezent, cu toleran mai crescut la efort, somn odihnitor, funciile vitale i vegetative n limite fiziologice normale, parametrii biologici i hepatici n regresie.
Problemele pacientei la externare:

recuperare activ revine la control peste 10 zile . reintegrare familial i social reluarea capacitii de munc Obiective: pacienta s cunoasc i s respecte normele de igien pacienta s evite complicaiile i factorii de risc pacienta s aibe o recuperare postoperatorie bun i rapid pacienta s-i reia activitatea n cele mai bune condiii pacienta s cunoasc necesitatea prezentrii la control
Educaie pentru sntate :

s evite efortul fizic i psihic, s evite munca grea care presupune un efort deosebit, s nu ridice obiecte grele cel puin 4 sptmni s se prezinte Ia control imediat ce apar simptome adverse s respecte orele necesare pentru odihn

evitarea strilor conflictuale, a stresului psihic s evite consumul de alcool, cafea, tutun s se prezinte la control peste O zile aduc la cunotin pacientei i familiei acesteia care sunt alimentele permise i alimentele interzise, conform recomandrilor medicului
Alimente permise:

carne - de vit, pasre, pete - proaspt i slab lapte dulce, btut sau iaurt, brnz de vaci proaspt, ca, urd, brnzeturi dietetice oule proaspete preparate fierte moi, ochiuri romneti (4-5 pe sptmn) grsimi foarte proaspete: margarina i uleiuri vegetale, n cantitile recomandate (20g), smntn pine alb sau intermediar, veche de o zi finoase rafinate: gris, orez, fidea, macaroane, tiei legume proaspete cu coninut celulozic redus, pregtite ca salate crude sau n mncruri de legume ca: budinci, pireuri, soteuri, sufleuri fructele sunt n general permise toate proaspete, ca sucuri de fructe compoturi, salat de fructe deserturile se vor pregti din fructe, brnz de vaci, lapte i finoase sodiu: pn la 2,4 g/zi condimente: vanilie, coaj de lmie supe de legume acrite cu lmie, supe de finoase, supe de cartofi, supe de roii Mesele vor fi de volum moderat i mai des, 5-6/zi, servite la ore regulate, ntr-o ambiana ct mai bun asigurrii unei digestii optime.
Alimente interzise :

carnea de oaie, porc, gsc, raa i n general toate sorturile de carne gras, vnatul, viscerele, petele gras, conservele de carne i de pete, afumturile, mezelurile, crnurile prjite (niele, paneuri), toctur brnzeturile foarte srate sau foarte grase (cacaval, brnz topit, brnz de bruduf)

oule prjite grsimile prjite de orice fel: untur, slnin, seul alimente pregtite cu grsime: sosuri, rntauri, ceap prjit, cartofi prjii, pinea prea proaspt, finoasele nerafinate legumele cu celuloz dur fructele oleaginoase (msline, nuci, alune, migdale) deserturile preparate cu mult grsime sau mult ou, ciocolata, cacao i toate derivatele lor buturile excitante (cafea, cacao, ceai), buturile alcoolice de orice fel, buturile carbogazoase (Cola, Pepsi) condimente iritante, iui ca: boia, ardei, piper, mutar, hrean, usturoi Se vor evita n general mesele excesive, preparatele laborios realizate, cele condimentate excesiv i cu condimentele interzise, mesele unice de volum mare, mesele la ore neregulate, cele abundente servite seara nainte de culcare. Se va evita consumarea de lichide n timpul mesei fapt care face dificil digestia alimentelor prin diluarea sucurilor digestive.

CAZUL II

PLAN DE NGRIJIRI
I. CULEGEREA DATELOR SURSA DE INFORMAIE: pacient foaie de observaie echipa de ngrijire familie DATE RELATIV STABILE: NUME: M. PRENUME: I. SEX: MASCULIN VRSTA: 71 ani STARE CIVIL: cstorit OCUPAIE: pensionar RELIGIE: ortodox ALERGIE: nu este sensibil la alergii din mediu sau la cei medicamentoi PROTEZE: nu prezint ASPECTUL CAVITII BUCALE: - buze uscate - limba fr depozite - dentiie cu lipsuri ASPECTUL FACIESULUI: facies isteric ACUITATE VIZUAL: VOS=+2, VOD=+1 ACUITATE AUDITIV: n limite fiziologice; aude bine fr semnificaie patologic ACUITATE OLFACTIV: percepe gustul i mirosul foarte bine ACUITATE TACTIL: sensibilitate tactil integr SENSIBILITATE DUREROAS: dureri n hipocondrul drept

SEMNE PARTICULARE: nu prezint MOBILITATE ARTICULAR: articulaii mobile SISTEM OSOS: integritate pstrat ROT: pstrate DATE ANTROPOMETRICE: greutate - 72 kg nlime - 170 cm ELEMENTE FIZICE i RELAIONALE: grupa sanguin - 0(1) Rh(+)
DATE VARIABILE :

DOMICILIUL: ComunaCiorasti, Jud. Buzu CONDIII DE LOCUIT: locuiete n condiii salubre, cas cu 4 camere din crmid, nclzire sob lemne, iluminat electric, locuit de doi membri de familie CONDIII PSIHOSOCIALE: - stare de disconfort - comunicare nealterat - lipsa cunotinelor despre starea actual a sntii i a prognosticului bolii - frica de intervenia chirurgical i de anestezie - grad de autonomie prezent RELAIE DE SUSINERE: pacientul este susinut de soie, cei doi copii i nepoii care l viziteaz zilnic i i inspir ncredere n actul operator i n procesul de vindecare. DATA INTERNRII: 30.05.2008 DATA EXTERNRII: 04.06.2008
ANAMNEZ ASISTENTEI MEDICALE:

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: - neag bolile infectocontagioase i dermatovenerice - ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: - hepatit cronic din 1997 - ANTECEDENTE PERSONALE CHIRURGICALE: nu prezint

MOTIVELE INTERNRII :

- dureri hipocondrul drept - inapeten, greuri, vrsturi bilioase aproximativ 400 ml - subfebrilitale T=38C - icter al tegumentelor i mucoaselor - transpiraii reci, insomnie, anxietate moderat
ISTORICUL BOLII :

Pacientul n vrst de 71 de ani, diagnosticat cu hepatit cronic din 1997, fumtor (10 igri/zi), datorit alimentaiei nedietetice, nerespectrii bolii cronice, de aproximativ dou sptmni prezint dureri n hipocondrul drept care s-au accentuat progresiv, greuri, vrsturi bilioase, axietate moderat, transpiraii reci, motiv pentru care se prezint de urgen la camera de gard de unde se recomand internarea n serviciul de chirurgie pentru investigaii de specialitate, stabilirea diagnosticului i tratament chirurgical.
EXAMEN CLINIC GENERAL:

TEGUMENTE I MUCOASE: icterice i umede ESUT CELULAR SUBCUTANAT: normal reprezentat SISTEM MUSCULO-ADTPOS: n limite normale, bine reprezentat SISTEM GANGUONAR LIMFATIC: nepalpabil SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil, nedureros ARATUL RESPIRATOR: - torace normal conformat - murmur vezicular prezent bilateral - respiraie de tip costal inferior: ritmic, frecvena=19/min, ampl, liber pe nas. APARAT CARDIO-VASCULAR: - oc apexian n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng - Matitate cardiac n limite normale - Bti cardiace ritmice -TA=130/70 mmHg - P - 70/min - artere periferice pulsatile

APARAT DIGESTIV: - abdomen mobil cu respiraia, sensibil, dureros spontan i la palpare n hipocondrul drept, n aria de proiecie a colecistului - ficat uor mrit de volum, - splin nepalpabil n limite normale - dureri colicative n hipocondrul drept - greuri, vrsturi bilioase, aproximativ 400 ml/24ore - tranzit intestinal prezent APARAT UROGENITAL: - loji renale nedureroase - miciuni fiziologice SISTEM NERVOS CENTRAL: - echilibrat psihic - orientat temporo-spaial
OBINUINE DE VIA :

Alimentare: nainte de apariia episodului dureros colecistic pacientul servea alimente condimentate, grase, murturi, varz, fasole, nerespectnd regimul impus de afeciunea hepatic. n prezent, pacientul este inapetent din cauza durerilor din hipocondrul drept. Lichide consumate: aproximativ 2000 ml, ceaiuri de tei cu lmie, consum alcool ocazional. Igienice: Pacientul este independent n satisfacerea nevoilor igienice zilnice; efectueaz baia parial zilnic, iar baia general o dat pe sptmn. Activiti de rereere: Pacientul i petrece timpul liber citind presa, vizionnd emisiunile TV.
ELIMINRI :

URINA - cantitate 1500ml/24ore - frecvena miciunilor: 6-7/zi - ritm 2/3 din numrul miciunilor ziua i 1/3 noaptea - culoarea urinei: galben deschis - mirosul urinei; amoniacal - aspectul urinei: normal, clar, transparent

SCAUN: - frecvena: l/zi - orarul ritmic: dimineaa dup trezire - cantitate zilnic 200g materii fecale - consistena pstoas, omogen - forma: cilindric, lungime variabil - culoare: brun nchis - miros: fecaloid DIAFOREZA: - transpiraii reci - cantitate: aproximativ 200 ml/zi - miros: caracteristic n funcie de deprinderile igienice ale bolnavului VRSTURI: - coninut bilios - cantitatea aproximativ 400 ml - culoarea: galben-verzuie - miros: acru EXPECTORAIE: - nu prezint
NEVOI PERTURBATE :

1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a elimina 3. Nevoia de se alimenta i hidrata 4. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale 5. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele 6. Nevoia de a dormi i a se odihni 7. Nevoia de a nva cum sa-i pstreze sntate.
DIAGNOSTIC MEDICAL :

Colecistit acut litiazic; Hepatit cronic

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR


Probleme actuale: - dureri n hipocondrul drept - inapeten - greuri, vrsturi bilioase, aproximativ 400 ml/zi - subfebrilitate T=38C - icter al tegumentelor i mucoaselor - transpiraii reci - insomnie - anxietate moderat Probleme poteniale: - risc de complicaii - abcesul pericolecistic - pancreatit acut - gangrena vezicular DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE 1. Nevoia de a evita pericolele - Disconfort abdominal - avnd drept cauz procesul inflamator al veziculei biliare, manifestat prin dureri n hipocondrul drept - Anxietate moderat - avnd drept cauz necunoaterea prognosticului bolii, a mijloacelor de diminuare a durerii manifestat prin nelinite, agitaie, team. 2. Nevoia de a elimina - Deficit de volum lichidian cauzat de procesul inflamator al veziculei biliare, manifestat prin greuri, vrsturi bilioase, aproximativ 400 ml/24 ore. - Diaforez din cauza durerilor n hipocondrul drept, manifestat prin transpiraii reci abundente, aproximativ 200 ml/zi. 3. Nevoia de a se alimenta i hidrata - Alimentaie inadecvat n dejdt din cauza greurilor, vrsturilor bilioase, manifestat prin astenie fizic, inapeten. 4. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale

- Hipertermie cauzat de procesul inflamator al veziculei biliare, manifestat prin subfebrilitate 38C. 5. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele - Hiperpigmentaia tegumentelor i mucoaselor din cauza procesului inflamator al veziculei biliare, manifestat prin coloraie galben-icteric a tegumentelor i mucoaselor. 6. Nevoia de a dormi i de a se odihni - Insomnia cauzat de durerile din hipocondrul manifestata prin ore insuficiente de somn calitativ i cantitativ. 7. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea - Lipsa de cunotine, avnd drept cauz necunoaterea prognosticului bolii, a msurilor curative, a regimului de via, manifestat prin cunotine insuficiente despre boala sa, despre msurile curative i preventive, despre procedurile preoperatorii, procedura chirurgical, procedurile i urmrile postoperatorii.

GRILA LUI NORTON

Legend: Independene Dependene 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie 2. Nevoia de a se alimenta i hidrata 3. Nevoia de a elimina 4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur 5. Nevoia de a dormi i a se odihni 6. Nevoia de a se mbrca - dezbrca 7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele 9. Nevoia de a evita pericole 10. Nevoia de a comunica 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii 13. Nevoia de a recrea 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea

PLAN DE NGRIJIRE PREOPERATOR


DIAGNOSTIC NURSING 1. DISCONFORT ABDOMINAL Cauza: - procesul inflamator al vezicei biliare Manifestri: - dureri n hipocondrul drept INTERVENTILE ASISTENTEI MEDICALE CU ROL PROPRIU I DELEGAT Pacientul s nu - asigur pacientului repaus absolut la pat fizic i psihic n mai prezinte perioada dureroas n poziia antalgic ghemuit dureri n - evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, decurs de 3 - 6 durat, frecven, factorii care cresc sau scad intensitatea ore Pacientul durerii s prezinte o - i explic modul de manifestare a bolii i c durerile vor stare de nceta definitiv dup efectuarea actului chirurgical confort - nv pacientul s aplice pung cu gheaa n regiunea abdominal pe hipocondrului drept, pentru a reduce inflamaia ntreaga - nv pacientul s descrie durerea dndu-i exemple i s perioad a fac analogii spitalizrii Rol delegat: Diminuarea La indicaia medicului: durerilor pn - pregtesc materialele necesare i pacientul pentru a la intervenia recolta snge pentru examene de laborator chirurgical - recoltez urin pentru examenul sumar de urin - dup trecerea episodului dureros, pregtesc pacientul i l nso-esc la examenele paraclinice - administrez perfuzie litic Ser glucozat 5% - 500 ml Ser fiziologic 0,9% - 500 ml Papaverin 2 f (l f = l ml) Scobutil 2 f (l f = I ml) Algocalmin2f (lf -2 ml) Pacientul s nu - protejez lenjeria de pat cu muama i aleza, iar lenjeria mai prezinte de corp cu un prosop n jurul gtului vrsturi n - aez pacientul n poziie de decubit dorsal cu capul decurs de 1-2 ntors ntr-o parte, aproape de marginea patului zile - ajut pacientul n timpul vrsturii susinndu-i capul i OBIECTIVE EVALUARE 30.05.2012 ora 11.00 Pacientul acuz dureri n hipocondrul drept care au diminuat dup perfuzia litic ora 24.00 Durerile reapar la efortul de deplasare si i s-au administrat analgezice 31.05.2012 ora 07.00 Bolnavul a servit micul-dejun, durerea s-a ameliorat pentru 15-30 min. ora 10.00 Dup administrarea de algocalmin durerea s-a diminuat 01.06.2012 Ca urmare a tratamentului administrat pacientul nu mai prezint dureri 30.05.2012 ora 13.00 Pacientul prezint de la internare greuri si vrsturi cu aspect bilios aprox. 400 ml/ 24 ore

2. DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN Cauza: - procesul

inflamator colecistic Manifestri: - greuri - vrsturi bilioase aproximativ 400 ml

3. ALIMENTAIE INADECVAT N DEFICIT Cauza: - afeciunea colecistului complicat cu hepatita cronic Manifestri: - astenie fizic - inapeten, greuri - vrsturi biloase aprox. 400 ml/24 ore 4.HIPERTERMIE Cauza: - procesul inflamator al vezicei biliare Manifestri: - subfebrilitate T-

Pacientul s-i recapete apetitul i s fie echilibrat hidroelectrolitic n dou zile Restabilirea funciei hepatice

pstrez produsul eliminat ntr-o tvi renal pentru a fi artat medicului - i ofer un pahar cu ap s-i clteasc gura dup vrstur - apreciez macroscopic aspectul i cantitatea vrsturilor - pentru a atenua greaa sftuiesc pacientul s inspire adnc - notez vrsturile n foaia de temperatur Rol delegat: La indicaia medicului administrez: Metoclopramid if (l f = 2 ml) n perfuzie - dup ncetarea vrsturilor rehidratez pacientul treptat cu cantiti mici de lichide, acidifiate cu lmie - nlocuiesc alimentele n funcie de preferinele pacientului n cadrul limitelor prescripiilor medicului - efectuez bilanul lichidelor ingerate i al lichidelor eliminate i le notez n foaia de observaie i foaia de temperatur Rol delegat: La indicaia medicului am administrat hepatotrofice: Silimarin 3cp/zi Arginin sorbitol 2fl n perfuzii Aspatofort 4f n perfuzii,ser glucozat 5% si ser fiziologic0,9% - asigur un climat cu temperatur optim 18-20C - asigur repausul pacientului la pat pe toat perioada febril, ntr-un salon curat, aerisit - monitorizez funciile vitale i vegetative i le notez n foaia de temperatur - combat febra prin metode fizice folosind mpachetri

31.05.2012 Dup administrarea de antiemetice, vrsturile s-au diminuat aprox. 200 ml/24 ore 31.05.2012 Greurile mai persist, vrsturile s-au diminuat mult, aprox. 100ml/24ore 01.06.2012 Pacientul prezint o stare de bine i este apetent Pacientul i-a recptat apetitul i este echilibrat nutriional Pacientul prezint o stare de confort fr acuze hepatice i bilioase

Pacientul s-i menin temperatura corpului n limite normale

30.05.2012 ora 12.00 Pacientul prezint subfebrilitate T-38C ora 18.00 T=37,8C 31.05.2012 ora 07.00 T=37.8C

38C

36 -37C n decurs de 2-3 zile Pacientul s prezinte reducerea icterului tegumentar n cinci zile, evaluare zilnic Pacientul s prezinte tegumente i mucoase curate i integre Evaluare la 3 zile Pacientul s prezinte ore suficiente de somn cantitativ i calitativ de 7 - 8 ore/ noapte n 1-2

5. HIPERPIGMENTAIA TEGUMENTELOR Cauza: - procesul inflamator al vezicei biliare Manifestri: - coloraia galbenicteric a tegumentelor i mucoaselor 6. DIAFOREZA Cauza: - dureri n hipocondrul drept Manifestri: - transpiraii reci, abundente de aprox. 200ml/24 7. INSOMNIA Cauza: - dureri n hipocondrul drept Manifestri: - ore insuficiente de somn cantitativ i calitativ

reci i umede, aplicarea de comprese reci pe frunte Rol delegat: La indicaia medicului administrez: Ampicilina 2g/zi -500mg/6 ore (lf=500 mg) - instruiesc pacientul n ceea ce privete respectarea msurilor de igien i a regimului alimentar - schimb lenjeria de pat i de corp cori de cte ori este nevoie - controlez alimentele provenite de la aparintor - observ zilnic aspectul tegumentelor i mucoaselor - menin interveniile proprii pe toat durata spitalizrii

ora 18.00 T=37,5C 01.06.2012 ora 07.00 T=37,6C ora 18.00 T=37C Dup respectarea regimului alimentar coloraia galbenicteric a tegumentelor se remite treptat

- planific un program de igien cu pacientul - observ modul n care pacientul i efectueaz toaleta zilnic - asigur lenjerie de corp i de pat curate i o schimb ori de cte ori este nevoie - asigur mbrcminte uoar i comod - contientizez pacientul n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor - menin interveniile programate - reduc zgomotul n secie, n salon, prin nchiderea uilor, evit discuiile cu voce tare - nv pacientul s adopte poziii comode, pe saltele confortabile - diminuez sursele de iritaie fizic i atenuez durerea - reduc interveniile de ngrijire n perioada somnului - sftuiesc pacientul s-i goleasc vezica urinar nainte

n urma administrrii de antibiotice, analgezice, pacientul prezint transpiraii n limite fiziologice cu meninerea umiditii pliurilor

30.05.2012 Pacientul are un somn agitat, cu treziri frecvente nocturne, de 23 ore 31.05.2012 Pacientul are un somn de 4-5 ore nocturn

zile

de culcare - stabilesc un orar de somn i odihn cu pacientul - explic pacientului rolul somnului i al odihnei pentru refacerea organismului Rol delegat: La indicaia medicului administrez: Diazepam lf(lf=2mi) 1fora 20.00 - observ efectul medicaiei asupra organismului - ajut pacientul s-i recunoasc anxietatea - ncurajez relaia pacientului cu familia, permind acesteia s fie ct mai mult posibil alturi de pacient chiar i dup intervenia chirurgical - contientizez pacientul asupra propriei responsabiliti privind sntatea - furnizez explicaii clare, precise, asupra ngrijirilor programate - furnizez la cererea pacientului informaiile de care aceasta are nevoie - ncurajez pacientul la activiti care s-i distrag gndirea negativ n privina bolii pentru a-i nltura anxietatea - ncurajez pacientul s comunice cu cei din jur, s-i exprime emoiile, nevoile, frica, opiniile - asigur un mediu de protecie psihica adecvata strii de boal a pacientului

8. ANXIETATEA MODERAT Cauza: - intervenia chirurgical - necunoaterea prognosticului bolii, a mijloacelor de diminuare a durerii - nelinite - agitaie - team - facies crispat

Pacientul s-i exprime sentimentele de nelinite,s cunoasc n ce const boala sa i msurile de prevenire a Complicaiilor, s i se diminueze anxietatea n decurs de 23 zile s beneficieze de siguran psihologic pentr inlturarea strii de anxietate

01.06.2012 Pacientul beneficiaz de un somn medicamentos de 7-8 ore nocturn 02.06.2012 Pn n ziua efecturii interveniei chirurgicale, pacientul a beneficiat de un somn medicamentos Pacientul se trezete odihnit 30.05.2012 Pacientul este nelinitit; prezint anxietate moderat 31.05.2012 Pacientul i exprim nelinitea i teama, dar starea de anxietate nc persist; pacientul a luat cunotin n ceea ce privete boala sa care au fost factorii declanatori 01.06.2012 Pacientul prezint o stare de bine, de confort psihic i fizic 02.06.2012 Pacientul accept intervenia chirurgical

9. LIPSA DE CUNOTINE Cauz: - necunoaterea prognosticului bolii, a msurilor curative, a regimului de via Manifestri: - cunotine insuficiente despre boala sa, despre msurile curative i preventive, despre procedurile preoperatorii, procedura chirurgical, procedurile i urmrile postoperatorii

Pacientul s acumuleze cunotine n legtur cu boala sa Pacientul s cunoasc i s neleag: procedurile preoperatorii - procedura interveniei chirurgicale - procedurile i urmrile postoperatorii n decurs de 2-3 zile

Pregtirea psihic a pacientului: - asigur pacientului confort fizic i psihic - am obligaia ca prin comportament i atitudine s nltur starea de anxietate n care se afl pacientul naintea interveniei chirurgicale i s furnizez informaii legate de pregtirea preoperatorie - explic att pacientului ct i familiei acesteia necesitatea interveniei chirurgicale i efectul benefic al acesteia asupra sntii - ajut pacientul s-i exprime gndurile, teama, grija - susin moral pacientul i familia acesteia - i insuflu ncredere n echipa operatorie (chirurgi, anestezist, asistentele medicale),il asigur c vor face totul pentru ca intervenia chirurgical s se desfoare n condiii favorabile - susin moralul pacientului i i prezint cazuri operate cu evoluie favorabil - dau rspunsuri sigure i ncurajatoare la ntrebrile pacientului - folosesc un limbaj adecvat pe nelesul pacientului cu care stau de vorb - explic pacientului n ce const intervenia chirurgical Pregtirea general: a) Bilanul clinic general: - observ i consemnez aspectul general al pacientului: nlime, greutate, vrsta aparent i real, aspectul pielii, faciesul pentru a cunoate starea de hidratare sau deshidratare a organismului, mersul, starea psihic - culeg date din diverse surse: foaia de observaie, foaia de temperatur, familia pacientei, ceilali membri ai echipei de ngrijire, pacient

Pacientul a acumulat suficiente cunotine despre boala sa i despre intervenia chirurgical ce urmeaz a i se efectua, despre procedurile i urmrile postoperatorii

- toate datele privind starea general a pacientului i evoluia bolii le notez permanent n foaia de observaie, pentru a obine un tablou clinic exact - urmresc funciile vitale i vegetative msurnd i notnd n foaia de observaie i foaia de temperatur a pacientului: TA, puls, respiraie, temperatur, diurez, scaun b) Bilanul paraclinic: - la indicaia medicului recoltez snge pentru examene curente: examene hematologice, examene biochimice, - recoltez urin pentru examenul sumar de urin - la indicaia medicului pregtesc pacientul i o nsoesc la examenele paraclinice - observ eventualele schimbri n starea pacientului care trebuiesc semnalate medicului cum ar fi: apariia febrei Pregtirea pentru operaie 1. n ziua precedent: - asigur pacientului repaus la pat - asigur pacientului un regim hidric - administrez la indicaia medicului antibiotice cu 48 ore naintea operaiei pentru prevenirea infeciei postoperatorii 2. n seara zilei precedente: - ndeprtez pilozitatea pubian cu aparatul de ras propriu - regiunea ce urmeaz a se inciza, o dezinfectez cu alcool i o acopr cu o compres sterila - asigur evacuarea coninutului intestinal efectuind o clisma - cntresc pacientul pentru a se putea stabili doza de anestezic administrat

3. n ziua interveniei - monitorizez funciile vitale i vegetative:T.A., puls, respiraie temperatur, diurez, scaun - cu dou ore naintea interveniei chirurgicale i fac testarea pacientului la Xilin pe faa anterioar a antebraului, inoculnd intradermic 0,1 ml Xilin 1% i citesc testul dup 30 minute - mbrac pacientul cu lenjerie curat - pregtesc documentele: foaie de observaie, analize care vor nsoi pacientul n sala de operaie - nainte de intrarea n sala de operaie, rog pacientul s mearg s-i goleasc vezica urinar - nsoesc pacientul la sala de operaie n sala de operaii: - monitorizez funciile vitale: puls, TA, respiraie - obinerea unui abord venos - pregtesc cmpul operator - badijonez cu alcool pentru degresarea i curirea pielii - ajut la instalarea cmpului steril

Test xilina=negativ

INTERVENIE CHIRURGICAL - COLECISTECTOMIE - 04.06.2012, ORA 09.00

Medicaie anestezic Atropin 0,5 mg Listenon 100 mg Miostin l f Arduan 4 mg Nesdonal 300 mg Fentanyl 2 ml Nalorfin 0,5 mg Oxigen ser fiziologic 0,9 % 500 ml ser glucozat 5 % 500 ml

ANESTEZIE GENERAL

PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR


DIAGNOSTIC NURSING l. SENSIBILITATE I REFLEXE DIMINUATE Cauza: - anestezia general INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICAEE EVALUARE CU ROL PROPRIU I DELEGAT Revenirea - nsoesc pacientul de la blocul operator la salonul de 04.06.2012 ora 13.00 sensibilitii i terapie intensiv supraveghind-l continuu Pacientului i-au revenit a reflexelor: - menin pacientul n decubit dorsal n primele ore sensibilitatea i cornean. postoperator cu capul ntors ntr-o parte pentru a nu-i reflexele n 40 de faringian, de aspira eventualele vrsturi minute de la intervenia deglutiie. n - supraveghez coloraia tegumentului care este chirurgical.Tegumentimp de 30-45 normal, roz, coloraia unghiilor pentru a observa tele i mucoasele sunt minute apariia cianozei, starea extremitilor dac sunt palide normal colorate sau reci (nas, urechi, mini, picioare), starea ora 18.00 mucoaselor (indica starea de hidratare a pacientului, Pacientul s-a trezit, este limba sabural), starea de calm sau agitaie (dup linitit, colaboreaz cu trezire prezint agitaie redus) asistentele nelegnd - supraveghez pansamentul plgii operatorii pentru a necesitatea poziiei nu fi mbibat cu snge sau serozitate adecvate.Nu au aprut - dup trezirea pacientului, la indicaia medicului, se modificri eseniale ale instaleaz sond nazo-gastric pansamentului i Rol delegat: tubului de dren La indicaia medicului administrez: Se menine perfuzia - Ser glucozat 5% 1000 ml nc 3 zile, precum i - Ser fiziologic 0,9% 1000 ml tubul de dren 2. POSIBILE Pacientul s-i - urmresc parametrii fiziologici, puls, TA, respiraie, 04.06.2012 ora 13.15 MODIFICRI pstreze func- temperatur R=18/min ALE ia cardiocir- - pulsul se msoar la 10-15 minute dac este nevoie, P=60/min PARAMETRILOR culatorie la pulsul este bine btut, puin accelerat, rrindu-se TA-95/55 mmHg OBIECTIVE

FUNCIILOR VITALE I APARIIA EVENTUALELOR COMPLICAII Cauza: - intervenia chirurgical - durere, agitaie - anxietate Manifestri: - variaii ale tensiunii arteriale, puls, respiraie, temperatur, diurez 3. ALTERAREA CONFORTULUI Cauza: - intervenia chirurgical Manifestri: - dureri la nivelul plgii operatorii

nivel corespunztor, s aib o bun circulaie periferic. Pacientul s aib o respiraie normal, s i se asigure o ventilaie adecvat pt. prevenirea complicaiilor pulmonare

ora 15.00 R-18/min P-65/min TA=100/50mmHg 05.06.2012 ora 07.00 R=18/min P=68/min TA= 105/60 mmHg 06.06.2012 R-19/min P=70/min TA=110/60mmHg 07.06.2012 R-18/min P-70/min TA-135/65mmHg Pacientului s - informez pacientul asupra modului de producere a 04.06.2012 ora 13.00 i se diminueze durerii observ caracterul durerii, intensitate, durat, Pacientul prezint din intensitate semne i simptome care nsoesc durerea, modul de dureri intense la nivelul durerile n iradiere al durerii plgii operatorii decurs de 1-2 - mobilizarea pasiva la pat, apoi activ a doua zi dup ora 18.00 zile.Pacientul intervenia chirurgical pentru prevenirea trompozelor Durerile se amelioreaz s prezinte o - ncurajez pacientul s se mite singur n pat, s se la administrarea de stare de bine ntoarc de pe o parte pe alta s-i mite minile, analgezice i confort fizic picioarele pentru a pregti sculatul din pat, precoce 05.06.2012 i psihic - a doua zi dup intervenie, pacientul este ridicat la Durerile prezente la marginea patului nivelul plgii operatorii - nv pacientul sa-i comprime cu palma plaga au dimi-nuat ca urmare operatorie atunci cnd tuete, strnut sau i schimb a adminis-trrii de poziia analgezice.

progresiv - respiraia - notez frecvena, amplitudinea, ritmicitatea; respiraia este ampl profund, ritmica, linitit, respiraie de tip costal superior, mucoasa respiratorie este umed cu secreii reduse, nu prezint tuse - temperatura - supraveghez T msurnd-o de 2 ori pe zi, dimineaa i seara i ori de cte ori este nevoie - tegumentele sunt calde uor palide

4. DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN Cauza: - intervenia chirurgical Manifestri: - ameeli i vrsturi postanestezice, aprox. 200 ml

5. RISC DE ALTERARE A FUNCIEI HEPATICE

Rol delegat: 06.06.2012 La indicaia medicului administrez: Se observ o diminuare Algocalmin 3f (1f=2 ml) progresiv a durerilor Pacientul s - efectuez zilnic bilanul de lichide ingerate i cele 04.06.2012 fie echilibrat eliminate, deoarece necesitile de ap ale Lichid de aspiraie volemic i organismului sunt n medie de 2000 - 2500 ml/zi, 150ml nutriional n aceast cantitate va fi administrat prin perfuzii 05.06.2012 decurs de 4-5 parenterale, apoi cantiti moderate de lichide pe cale Lichid de aspiraie zile oral 100ml - n primele 2 zile pacientul nu va ingera absolut 06.06.2012 nimic; administrez parenteral soluii electrolitice i cu Lichid de aspiraie proteine 80ml Se menine - n zilele urmtoare n funcie de reluarea tranzitului echilibrul hidroelectrintestinal se vor administra pacientului: ceai. sucuri de olitic i nutriional al fructe, sup de zarzavat strecurat, iaurt organismului prin Rol delegat: alimentaie parenteral La indicaia medicului administrez parenteral perfuzie 07.06.2012 metabolic (soluii electrolitice i proteine) La indicaia medicului VitaminaB2 2f (1f-2ml) se suprim sonda de Vitamina B6 2f (1f=2 ml) aspiraie. Pacientul a Vitamina C5oo 2f (1f=5 ml) neles i respect dieta Metoclopramid 2f (1f=2ml) 1f la 6:13:19 sa postoperatorie. Zantac 3f (1f=2ml) 1f la 6:14:22 Pacientul este echilibrat Ser fiziologic 0,9% 1000 ml nutriional, nu prezint Ser glucozat 5% 1000 ml semne de deshidratare Pacientul s-i - administrez delegat: Pacientul i menine menin Arginin sorbitol 1fl (1 fl= 250 ml) perfuzie funcia hepatic n funcia Aspatofort 2f (1f=10 ml) perfuzie limite fiziologice. hepatic n Multiglutin 3f (1f=10 ml) perfuzie limite

Cauza: - intervenia chirurgical 6. RISC DE ALTERARE A ELIMINRILOR Cauza: - intervenia chirurgical - anestezia general

normale

Pacientul s prezinte diureza n limite fiziologice n decurs de 6 ore Pacientul s nu prezinte meteori sm abdominal. Evaluare la 24 de ore. Pacientul s-i reia tranzitul intestinal pentru gaze i materii fecale n decurs de 48 - 72 ore

- postoperator la indicaia medicului, instalez o sond urinar Foley n condiii de sepsie perfect - explic pacientului scopul instalrii sondei pentru a preveni infectarea plgii i a monitoriza corect excreia - punga colectoare va fi fixat la marginea patului i supravegheat permanent umplerea ei - urmresc diureza pacientului, instalarea ei, cantitatea aspectul i culoarea - dup 5 zile de la intervenia chirurgical, la indicaia medicului, scot sonda Foley - combat balonarea prin mobilizare precoce pentru stimularea peristaltismului intestinal - dup ce perioada de parez intestinal postoperatorie trece, pacientul ncepe s emit gaze, semn c peristaltismul s-a restabilit - dup reluarea tranzitului pentru gaze alimentaia poate fi mai abundent i mai variat

7. HIPERTERMIE Cauz: - lezarea

Pacientul s prezinte temperatura

- aerisesc ncperea ferind pacientul de cureni de aer - msor temperatura dimineaa i seara i o notez n foaia de temperatura

04.06.2012 D=2500 ml/24 ore 05.06.2012 D=2200ml/24ore 06.06.2012 D=2000 ml/24 ore 07.06.2012 D=1800 ml/24 ore 08.06.2012 D=1600 ml/24 ore 09.06.2012 D=1400 ml/24 ore Nu apar semne de infecie urinar, se suprim sonda urinar Foley 06.06.2012 Pacientul emite gaze, semn al relurii tranzitului intestinal 07.06.2012 Pacientul are scaun normal 04.06.2012 ora 16.00 SubfebrilitateT-37,7C ora 20.00

terminaiilor nervoase de la nivelul inciziei Manifestri: -subfebrilitate37,7C (febr de resorbie)

corpului n limite normale 36-37C n termen de 24 de ore

- asigur mbrcminte lejer pacientului - aplic comprese reci pe fruntea pacientului; cu ajutorul unei comprese mbibate cu ap, umezesc buzele pacientului - schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie Rol delegat: La indicaia medicului administrez: Ampicilina 2g/zi - 500mg/6 ore (1fl) Gentamicin -3f/zi (1f=80mg) Metronidazol 2 fi (1 fi - 250 ml) - urmresc pansamentul care acoper tubul de dren, observ dac acesta se mbib cu secreii, culoarea secreiei, cantitatea ce se elimin prin tubul de dren i le notez n foaia de temperatur - zilnic schimb pansamentul plgii operatorii - la indicaia medicului, dup trei zile de la intervenia chirurgical se scurtez tubul de dren cu 2 cm, iar dup 5 zile suprim tubul de dren dup o uoar mobilizare - zilnic observ aspectul plgii operatorii, evoluia ei spre cicatrizare cu ocazia efecturii pansamentului - menin interveniile anterioare i n zilele urmtoare

8. LIPSA INTEGRITII TEGUMENTELOR Cauz: - intervenia chirurgical Manifestri: - prezena plgii operatorii

Plaga operatorie s evolueze favorabil spre cicatrizare n termen de 7-8 zile fr complicaii

SubfebrilitateT=37,4C 05.06.2012 ora 07.00 Subfebrilitate T-37,2C ora 18.00 Pacientul prezint temperatura corpului n limite normale T=36,9C 06.06.2012 T=37C 07.06.2012 T-36,8C 04.06.2012 Pansamentul este mbibat cu secreii sanguinolente.Pe tubul de dren se observ o secreie sanguinolent de aprox. 300 ml 05.06.2012 Plaga operatorie are o evoluie favorabil Pe tubul de dren se observ o secreie serosanguinolent de aprox. 200 ml/24 ore 06.06.2012 Pansamentul este curat,cantitatea de bila colectata este de 100

ml/24 ore 07.06.2012 Se scurteaz tubul de dren. Pansament curat. Secreie biloas pe tub de 50 ml/24 ore 08-09.06.2012 Cantitatea de bil eliminat este de 20 ml. Se suprim tubul 10-11.06.2012 Se suprim firele de sutur. Plag cicatrizat 9 INSOMNIE Pacientul s - am asigurat condiii optime de somn i odihn 04.06.2012 ora 18.00 Cauz: beneficieze de pacientului, cu semiobscuritate n camer, cu linite Pacientul are un somn - dureri la nivelul un somn odih- perfect i temperatur ambiant corespunztoare agitat, se trezete plgii operatorii nitor, linitit, - urmresc funciile vitale, pansamentul i tubul de succesiv Manifestri: de 8-9 ore/ dren fr a deranja pacienta din somn ora 20.00 - uoar agitaie noapte n - limitez tehnicile de ngrijire pe perioada somnului Dup administrarea - perioade somn decurs de pacientului, excepie fcnd orele de administrare a sedativului pacientul a ntrerupt cu perioade 1-2 zile antibioticelor avut un somn linitit. de nelinite, treziri Pacientul s - diminuez sursele de iritaie fizic i atenuez durerea Pacientul a neles c repetate se simt - explic pacientului rolul somnului i al odihnei pentru este necesar s doarm - epuizare odihnit i s-i refacerea organismului i s se odihneasc recapete - calmez durerile prin mijloace farmacologice 05.06.2012 forele dup Rol delegat: Pacientul are un somn intervenia La indicaia medicului administrez uor agitat de 5-6 ore chirurgical Fenobarbital 1f (1f=2ml) i.m., ora 20.00 nocturn Evaluare 06.06.2012 zilnic Pacientul prezint un

(primele 3 zile postoperator) 10. DIFICULTATE N DEPLASARE I N EFECTUAREA MICRILOR Cauz: - plaga operatorie - durerea postoperatorie Manifestri: - limitarea micrilor Pacientul s se mobilizeze postoperator n primele 1224 ore de la intervenia chirur-gical i s nu prezinte complicaii romboembolice
Pacientul s acumuleze suficiente cunotine despre perioada postoperatorie i ngrijirile postoperatorii, diet, controlul durerii, igiena corporal

somn medicamentos de 8-9 ore nocturn pe toat perioada postoperatorie - mobilizez pacientul ct mai precoce pentru a preveni complicaiile tromboembolice, stimularea peristaltismului intestinal, prevenirea escarelor de decubit - mobilizarea pacientului va ncepe cu micrile capului, ridicarea i schimbarea poziiei membrelor superioare i inferioare, pacientul pstrnd poziia de decubit dorsal - mobilizarea se face treptat: mai nti ridicarea la marginea patului, apoi civa pai, susinut - verific integritatea tegumentelor i iau msuri de prevenire a escarelor de decubit Rol delegat: La indicaia medicului administrez: Clivarin 2f/zi (seringi preambalate de 0,6 ml)
- nv pacientul s limiteze efortul psihic i fizic, s evite munca grea care presupune un efort deosebit, s nu ridice obiecte grele, cel puin 4 sptmni - pacientul va bea zilnic 2500 ml lichide - s respecte cu strictee regimul alimentar, s aib o alimentaie echilibrat cantitativ i calitativ, s evite condimentele, mncrurile grase, iritante, prjelile, rntaurile, tocaturile, afumturile - s respecte orarul meselor - s evite obiceiurile duntoare: cafeaua, tutunul, alcoolul - s-i efectueze toaleta pe regiuni n primele zece zile de la externare, apoi baia general - s respecte orele necesare pentru odihn - evitarea strilor conflictuale, a stresului psihic

04-05.06.2012 Micrile sunt efectuate cu greutate 06-07.06.2012 Mobilizarea a fost fcut progresiv, evitndu-se astfel complicaiile postoperatorii. Obiectivul realizat

11.DEFICIT DE CUNOTTNTE DESPRE AUTONGRIJIREA DUP EXTERNARE Cauza: - insuficiente cunotine despre perioada postoperatorie, ngrijirile postoperatorii, diet, controlul durerii, igiena corporal

Pacientul a neles informaiile transmise i este convins c trebuie s le respecte pentru a avea o stare de sntate satisfctoare

INTERVENII CONSTANTE *Am asigurat condiiile de microclimat i temperatur n salon, prin aerisire zilnic, temperatur optima 18 - 22C, luminozitate, umiditate, curenie, pregtirea patului, schimbarea lenjeriei de pat i aranjarea acesteia astfel nct sa nu produc disconfort pacientului *Am asigurat poziia pacientului n decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte n caz de vrstur i am susinut pacientul n timpul vrsturilor * Am recoltat snge pentru examene de laborator hematologice i biochimice la indicaia medicului *Am explicat pacientului cum s recolteze urina pentru examenul sumar de urin *Am pregtit i nsoit pacientul la examenele paraclinice indicate de medic *La indicaia medicului am administrat medicaia necesar *Am urmrit efectul medicaiei asupra organismului pacientului pe tot timpul spitalizrii *Am monitorizat funciile vitale i vegetative: TA, P, R, T, diurez scaun i le-am notat n foaia de temperatur i foaia de observaie a pacientului *Am supravegheat faciesul pacientului, aspectul tegumentelor, starea psihic *Am pregtit psihic i fizic pacientul pentru intervenia chirurgical *Am supravegheat pacientul postoperator, pn la dispariia strii de narcoz *Am condus pacientul la salon dup trezire *Am meninut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie metabolic la indicaia medicului *Am ajutat pacientul n efectuarea unor activiti care necesitau ajutor * Am ajutat i nvat pacientul s se mobilizeze precoce, explicndu-i totodat i importana acesteia n evoluia sa postoperatorie *Am schimbat zilnic pansamentul, respectnd principiile fundamentale i timpii unui pansament corect, n cele mai riguroase reguli de asepsie *Am urmrit respectarea regimului alimentar de ctre pacient *La indicaia medicului cnd a hotrt externarea pacientului, am ntiinat i familia acestuia, explicnd recomandrile medicului * Am fcut educaie pentru sntatea pacientului

EVALUARE

Interveniile propuse au fost realizate, fiind satisfcute toate nevoile fundamentale ale pacientului

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR


FELUL DATA EXAMENULU I 30.05. 2012 Examene hematologice FELUL ANALIZEI Hemoglobina Hematocrit Leucocite VSH Uree sanguin Glicemie 30.05. 2012 Examene biochimice TGP TGO Proteinemie Bilirubinemia MOD DE RECOLTARE VALORI OBINUTE VALORI NORMALE 16g% 45% 40007000/mm3 20-40 mg% 80-120mg%

Se recolteaz 2 ml de snge prin puncie 13,3 g% venoas pe Heparin sau EDTA, dimineaa 40% pe nemncate 6800/mm3 Se recolteaz 5- 10 ml snge prin puncie 56 mg% venoas fr substan anticoagulant, dimineaa pe nemncate Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie 130mg% venoas fr substan anticoagulant, dimineaa pe nemncate Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas fr substan anticoagulant, dimineaa pe nemncate Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas fr substan anticoagulant, dimineaa pe nemncate Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas fr substan anticoagulant, dimineaa pe nemncate Se face toaleta organelor genitale externe, apoi se recolteaz 100-150 ml urin din mijlocul 22 ui 25 ui 6mg% BT=2,18 mg% BD=1,22 mg% Albumin, glucoza, pigmeni

2-16 ui 2-20 ui 7-8mg% BT=0,6-1 mg% BD=0,l-0,4mg % Albumin, glucoza, pigmeni

FELUL DATA EXAMENULU I 30.05. 2012 Examen de urin

FELUL ANALIZEI Sumar de urin

MOD DE RECOLTARE jetului urinar ntr-o sticl perfect curat. Aceasta se eticheteaz i se trimite la laborator

VALORI OBINUTE

VALORI NORMALE

biliari, biliari, corpi cetonici, corpi cetonici, urobilinogenurobilinogenabseni. abseni. Sediment Sediment urinar: urinar: epitelii rare leucocite, foarte rare, rare hematii atipice, leucocite, frecvente hematii i epitelii cilindri plate granuloi abseni

EXAMENE PARACLINICE
DATA EXAMENUL CERUT PREGTIREA PACIENTULUI - pregtesc pacientul din punct de vedere psihic pentru a nltura factorii emoionali - transport pacientul la sala de explorri funcionale cu cruciorului cu 10-15 minute nainte de nregistrare - aez bolnava comod pe patul de consultaie rugnd-o s-i relaxeze musculatura - montez cei l0 electrozi pe bolnav 4 pentru membre i 6 precordial - nregistrez derivaiile unipolare i precordiale - dup terminarea nregistrrii ndeprtez electrozii de pe pacient - ajut pacientul s se mbrace i ii conduc la salon REZULTAT

30.05 2012

Electrocardiograma

Nu prezint modificri cardiace

Ecografie abdominal 31.05 2012

31.05 2012

MRF

- notez pe electrocardiogram numele i prenumele pacientului, vrsta i ora nregistrrii, semntura celui care a efectuat-o - anun pacientul i i explic importana tehnicii pentru stabilirea Ficat cu diagnosticului ecostructur - explic pacientului tehnica investigaiei i regimul alimentar necesar omogen, cu pentru reuita acesteia hiperreflexie - cu 2-3 zile naintea examinrii administrez pacientului un regim fr difuz. alimente care conin celuloz i dau reziduuri multe (fructe, legume i Colecist zarzavaturi, paste finoase, pine) i ape gazoase i administrez voluminos, cu crbune animal i Triferment cte 2 tablete de 3 ori pe zi perei ngroai, - n ziua precedent examenului, i dau pacientului un regim hidric cu sediment compus din supe, limonade, ceai, ap negazoas decliv i cteva - n seara precedent i ofer pacientului o can cu ceai , pine prjit i imagini 2 linguri cu ulei de ricin hiperecogene - n ziua examenului, nainte de efectuarea acestuia i interzic mici cu con de pacientului s consume alimente sau lichide umbr posterior. - conduc pacientul la serviciul de radiologie, ii ajut s se dezbrace i s Pancreas, rinichi se aeze n decubit dorsal pe masa radiologic i splin - dup efectuarea examinrii ajut pacientul s se mbrace i i conduc normale. n salon unde i instalez comod n pat - efectuez psihoterapie pacientului: i explic importana examinrii, Nu prezint necesitatea ei, totodat i inofensivitatea examinrii leziuni - conduc pacientul la serviciul de radiologie pleuropulmonare - explic pacientului c trebuie s asculte instruciunile n timpul efecturii radiografiei - am ajutat pacientul s se dezbrace i s ia poziia indicat - radiografia se va executa n apnee dup o inspiraie profund - ajut pacientul s se mbrace i ii conduc la salon n pat

TABEL CU MEDICAMENTE
Denumirea medicamentului GENTAMICTN AMPICILINA SCOBUTIL PAPAVERIN ALGOCALMIN SER FIZIOLOGIC 0,9% SER GLUCOZAT 5% D1AZEPAM METROMDAZOL SOLUIE RINGER SILIMARINA Mod de prezentare f=80 mg fl=500mg f=1 ml M ml f=2ml fl=500 ml fl=500 ral Calea de administrare i.m. i.v. perfuzie perfuzie perfuzie perfuzie perfuzie Doza Unic 1f/8 ore 500 mg/6 ore 1f 1f 1f 500 ml 500 ml Total 3f 2g 2f 2f lf/3f 500 ml 1000 ml 500 ml 1000 ml f=2 ml= 10 mg fl=250 ml fl=500 ml Cp=70mg i.m. perfuzie perfuzie p.o. 1f ora 20.00 1fl orele 500 ml 1Cp 7:13:19 1f 2fl 500 ml 3Cp Aciune Antibiotic Antibiotic Antispastic Antispastic Analgezic Reacii adverse Alergie; rar oc anafilactic Alergie; rar oc anafilactic Scderea secreiilor bronice, uscciunea gurii, tahicardie, constipaie Somnolen; cefalee, ameeli Reacii alergice

Soluie Hipernatremie; hipercloremie hidroeletrolitic Soluie Perfuzare rapid-diurez osmotic hidroeletrolitic; remineralizare Sedativ Antibacterian Aport electrolitic Trofic i protector hepatic Somnolen; ameeli Grea, anorexie Frison Rareori epigastralgii

FUROSEMID ASPATOFORT CLIVARIN ARGININ SORBITOL MULUGLUITN METOCLOPRAMI D ZANTAC VITAMINA C500 VITAMINA B VITAMINA B2 VITAMINA B6

f=2ml f=10ml f=60ml fl-250 mg

i.v. perfuzie s.c. Perfuzie

1f 2f/1f 1f 6:18 1 flora 14

1f 4f/2f 2f 1fl

Diuretic Trofic hepatic Anticoagulant

Deshidratare

Tulburri de coagulare

f=10ml f=2ml f=2ml f=5 ml f=2ml f=2ml f=2ml

Perfuzie i.v./Lm. i.v. perfuzie perfuzie perfuzie perfuzie

3f/2f 1f 1f 2f 2f 2f 2f

3f/2f 1f/3f 3f 2f 2f 2f 2f

Substrat energetic La administrarea i.v. rapid apar: celular hepatic vrsturi, creterea diurezei, dezechilibrri hidroelectrolitice Detoxifiant prin Salivaie, congestie fixarea amoniacului Antiemetic Reduce secreia gastric Factor vitaminic Factor vitaminic Complex vitaminic Factor vitaminic Diaree; constipaie, nelinite Alergie Rareori tulburri digestive (diaree) sau urinare Rareori tulburri digestive Tulburri digestive Rareori tulburri digestive

EVALUARE FINAL
Data internrii: 30.05.2012 Data externrii: 11.06.2012 Starea pacientului la externare: vindecat chirurgical Diagnostic medical: Colecistit acut litiazic. Hepatit cronic Bilan de autonomie: Bolnavul MANEA ION n vrst de 71 de ani se interneaz cu urmtoarele manifestri de dependen: dureri n hipocondrul drept cu iradiere n umrul drept, balonri postprandiale, greuri, vrsturi biliare aproximativ 300ml, subfebrilitate T=37,7C, transpiraii reci abundente aproximativ 200 ml/24 ore, insomnie, astenie, team, nelinite, agitaie. Clinic i paraclinic se precizeaz diagnosticul de Colecistit acut litiazic. Problemele pacientului ia externare: recuperare activ revine la control peste 10 zile reintegrare familial i social reluarea capacitii de munc Obiective pacientul s cunoasc i s respecte normele de igien pacientul s evite complicaiile i factorii de risc pacientul s aib o recuperare postoperatorie bun i rapid pacientul s-i reia activitatea n cele mai bune condiii pacientul s cunoasc necesitatea prezentrii la control Educaie pentru sntate s evite efortul fizic i psihic, s evite munca grea care presupune un efort deosebit, s nu ridice obiecte grele cel puin 4 sptmni s se prezinte la control imediat ce apar simptome adverse

s respecte orele necesare pentru odihn evitarea strilor conflictuale, a stresului psihic s evite consumul de alcool, cafea, tutun,grasami,rantasuri,conerve de carne si de peste,afumaturile, mezeluri,oua prejite s se prezinte la control peste 10 zile aduc la cunotin pacientului i familiei acestuia care sunt alimentele permise i alimentele interzise, conform recomandrilor medicului.

CAZUL III

PLAN DE NGRIJIRE
I. CULEGEREA DATELOR SURSA DE INFORMAIE: pacient foaie de observaie echipa de ngrijire familie DATE RELATIV STABILE: NUME: D. PRENUME: G. SEX: FEMININ VRSTA: 28 ani STARE CIVIL: cstorit OCUPAIE: confecioner SOCOM" SPORUL Buzu RELIGIE: ortodox ALERGIE: nu este sensibil la alergii din mediu sau la cei din medicamente i PROTEZE: nu prezint ASPECTUL CAVITII BUCALE: - mucoasa bucal umed i roz - buze normal colorate - limba cu aspect normal, fr depozite - dentiie fr lipsuri ASPECTUL FACIESULUI: facies palid ACUITATE VIZUAL: n limite fiziologice ACUITATE AUDITIV: n limite fiziologice; aude bine fr semnificaie patologic ACUITATE OLFACTIV: percepe gustul i mirosul foarte bine

ACUITATE TACTIL: sensibilitate tactil integr SENSIBILITATE DUREROAS: dureri n hipocondrul drept cu iradieri n umrul drept SEMNE PARTICULARE: cicatrice postapendicectomie MOBILITATE ARTICULAR: articulaii mobile SISTEM OSOS: integritate pstrat ROT: pstrate, normale DATE ANTROPOMETRICE: greutate - 65 kg nlime - 170 cm ELEMENTE FIZICE i RELAIONALE: grupa sanguin - A(II) Rh(+)
DATE VARIABILE :

DOMICILIUL:Str.Unirii, Bl.104, Sc. A, Et. 9,Ap.38, Buzu CONDIII DE LOCUIT: locuiete n condiii salubre cu sotul si un copil. CONDIII PSIHOSOCIALE: - stare de disconfort - comunicare nealterat - lipsa cunotinelor despre starea actual a sntii i a prognosticului bolii - frica de intervenia chirurgical i de anestezie - grad de autonomie prezent RELAIE DE SUSINERE: pacienta este susinut de familie i colegele de serviciu care o viziteaz zilnic i i inspir ncredere si o incurajeaza. DATA INTERNRII: 21.01.2012 ora 13.00 DATA EXTERNRII: 27.01.2012 ora 10.30 ANAMNEZ ASISTENEI MEDICALE: ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: neag bolile infectocontagioase i dermatovenerice ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: - menarha la 12 ani, ciclu regulat, flux normal fr dureri, doar o uoar jen fiziologic; ultima menstruaie: 15.01.2012

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: bolile copilriei ANTECEDENTE PERSONALE CHIRURGICALE: apendicectomie n 1997
MOTIVELE INTERNRII :

- dureri n hipocondrul drept cu iradiere n umrul drept - balonri postprandiale - greuri, vrsturi biloase aproximativ 300 ml - subfebrilitate T=37,7C - transpiraii reci abundente, aproximativ 200 ml - insomnie, astenie fizic, team, nelinite, agitaie
ISTORICUL BOLII :

Din relatrile pacientei reiese c primele simptome ale bolii, dureri n hipocondrul drept cu iradiere n umrul drept, balonri postprandiale, greuri, vrsturi bilioase, subfebrilitate T=37,7C, transpiraii reci, au aprut cu aproximativ trei luni n urm.A urmat tratament ambulatoriu cu antispastice i analgezice, durerile cednd n intensitate. n urma comunului de alimente condimentate, ciuperci, simptomele reapar, fapt ce determin pacienta s se prezinte la camera de gerda unde doctorul stabileste internarea in serviciul de chirurgie pentru investigatii de specialitate. EXAMEN CLINIC GENERAL: TEGUMENTE I MUCOASE: palide i umede ESUT CELULAR SUBCUTANAT: normal reprezentat SISTEM MUSCULO-ADIPOS: bine reprezentat SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC: nepalpabil SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil, nedureros APARATUL RESPIRATOR: - torace normal conformat - murmur vezical prezent bilateral - respiraie de tip costal superior: ritmic, fr raluri, frecvena = 16r/min, ampl, liber pe nas.

APARAT CARDIO-VASCULAR: - oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular stnga - Matitate cardiac n limite normale - Bti cardiace ritmice -TA = 110/80mmHg - P - 70/min APARAT DIGESTIV: - abdomen mobil cu respiraia, sensibil, dureros spontan i la palpare n hipocondrul drept, n aria de proiecie a colecistului - ficat, splin n limite normale - dureri colicative n hipocondrul drept cu iradieri n umrul drept - vrsturi bilioase, aproximativ 300 ml/24ore - tranzit intestinal prezent APARAT UROGENITAL: - loji renale libere, nedureroase - miciuni fiziologice SISTEM NERVOS CENTRAL: - echilibrat psihic - orientat temporo-spaial
OBINUINE DE VIA :

Alimentare: Pacienta este consumatoare de produse alimentare pe baz de carne de pasre, de porc, afumat, conservat n grsime, murturi, varz, fasole. Se alimenteaz regulat cu trei mese pe zi. Ocazional bea cte un pahar de vin la mas. Respect programul orelor de mas i somn. n prezent pacienta este inapetent din cauza durerilor din hipocondrul drept. Lichide ingerate aproximativ 1500 ml/24 ore (ceaiuri de tei, de ment, de suntoare, sucuri de fructe). Igienice: Pacienta este independent n satisfacerea nevoilor igienice zilnice; efectueaz baia parial zilnic, iar baia general o dat pe sptmn. Activiti de recreere: Pacienta i petrece timpul liber cu familia, citete reviste i cri diverse, ascult muzic, vizioneaz emisiunile TV.
ELIMINRI:

URINA: - cantitate 1200ml/24ore - frecvena miciunilor: 5-6/zi - ritm 2/3 din numrul miciunilor ziua i 1/3 noaptea - culoarea urinei: galben deschis - mirosul urinei: amoniacal - aspectul urinei: clar, transparent SCAUN: - frecvena: l/zi - orarul ritmic: dimineaa dup trezire - cantitate zilnic 150g materii fecale - consistena pstoas, omogen - forma: cilindric, lungime variabil - culoare: brun nchis, dat de stercobilin - miros: fecaloid DIAFOREZA: - transpiraii reci, abundente - cantitate: aproximativ 200 ml/zi - miros: caracteristic n funcie de deprinderile igienice ale bolnavei VRSTURI: - coninut bilios - cantitatea aproximativ 300 ml - culoarea: galben-verzuie - miros: acru EXPECTORAIE: - nu prezint
NEVOI PERTURBATE :

1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a elimina 3. Nevoia de se alimenta i hidrata 4. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale 5. Nevoia de a dormi i de a se odihni 6. Nevoia de a nva cum sa-i pstreze sntate.
DIAGNOSTIC MEDICAL :

Colecistit acut macrlitiazica


II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR Probleme actuale: - dureri n hipocondrul drept cu iradiere n umrul drept - balonri postprandiale - greuri, vrsturi bilioase, aproximativ 300 ml/zi - subfebrilitate T-37,7C - eructaii - transpiraii reci, abundente, aproximativ 200ml/zi - insomnie, astenie fizic, nelinite, team, agitaie Probleme poteniale: - risc de complicaii - abcesul pericolecistic - perforaia cu peritonit generalizat - gangrena vezicular - pancreatita acut DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE 1. Nevoia de a evita pericolele - Disconfort abdominal - avnd drept cauz procesul inflamator al veziculei biliare, manifestat prin dureri n hipocondrul drept cu iradieri n umrul drept. - Anxietate moderat - avnd drept cauz necunoaterea prognosticului bolii, manifestat prin nelinite, agitaie, team. 2. Nevoia de a elimina - Deficit de volum lichid ia n cauzat de pericolul inflamator al veziculei biliare, manifestat prin greuri, vrsturi bilioase, aproximativ 300ml, balonri postprandiale, eructaii. - Diaforez din cauza durerilor n hipocondrul drept cu iradiere n u-mrul drept, manifestat prin transpiraii reci abundente, aproximativ 200 ml/zi. 3. Nevoia de a se alimenta i hidrata

- Alimentaie inadecvat n deficit din cauza greurilor, vrsturilor bilioase, eructaiilor, manifestat prin astenie fizic, paloarea tegumentelor. 4. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale - Hipertermie cauzat de procesul inflamator al veziculei biliare, manifestat prin sub febrilitate 37,7C. 5. Nevoia de a dormi i de a se odihni - Insomnia cauzat de durerile din hipocondrul drept cu iradiere n umrul drept manifestat prin ore insuficiente de somn calitativ i cantitativ. 6. Nevoia de a nva cum sa-i pstreze sntatea - Lipsa de cunotine, avnd drept cauz necunoaterea prognosticului bolii, a msurilor curative, a regimului de via, manifestat prin cunotine insuficiente despre boala sa, despre msurile curative i preventive, despre procedurile preoperatorii, procedura chirurgical, procedurile i urmrile postoperatorii.

GRILA LUI NORTON

Legend: Independene Dependene 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie 2. Nevoia de a se alimenta i hidrata 3. Nevoia de a elimina 4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur 5. Nevoia de a dormi i a se odihni 6. Nevoia de a se mbrca - dezbrca 7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele 9. Nevoia de a evita pericole 10. Nevoia de a comunica 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii 13. Nevoia de a recrea 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea

PLAN DE NGRIJIRE PREOPERATOR


DIAGNOSTIC NURSING 1. DISCONFORT ABDOMINAL Cauza: - procesul inflamator al vezicei biliare Manifestri: - dureri n hipocondrul drept cu irad-ere n umrul drept OBIECTIVE Pacienta s nu mai prezinte dureri n decurs de 3 - 6 ore Pacienta s prezinte o stare de confort abdominal pe ntreaga perioada a spitalizrii INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE CU ROL PROPRIU I DELEGAT - asigur pacientei repaus absolut la pat fizic i psihic n perioada dureroas n poziia antalgic - evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, durat, frecven, factorii care cresc sau scad intensitatea durerii - i explic modul de manifestare a bolii i c durerile vor nceta definitiv dup efectuarea actului chirurgical - nv pacienta s aplice pung cu ghea n regiunea hipocondrului drept cnd durerile sunt insuportabile, pentru a reduce inflamaia - fixez atenia pacientei pe alte probleme Rol delegat: La indicaia medicului: - pregtesc materialele necesare i pacienta pentru examene de laborator hematologice i biochimice - recoltez urin pentru examenul sumar de urin - dup trecerea episodului dureros, pregtesc pacienta i o nsoesc la examenele paraclinice - administrez perfuzie litic: Serglucozat 5% = 500ml Ser fiziologic 0,9% - 500 ml Papaverin l f (lf= l ml) Scobutil l f (lf = l ml) Algocalmin l f(l"f=2ml) - protejez lenjeria de pat cu muama i aleza, iar lenjeria de corp cu un prosop n jurul gtului - aez pacienta n poziie de decubit dorsal cu capul ntors EVALUARE 21.01.2012 ora 13.00 Pacienta acuz dureri intense colicative n hipocondrul drept cu iradiere n umrul drept ora 18.00 Durerile au diminuat n intensitate la administrarea medicaiei simptomatice 22.01.2012 Pacienta nu mai prezint dureri n hipocondrul drept

2. DEFICIT DE VOLUM LICHTDTAN

Pacienta s nu mai prezinte vrsturi n

21.01.2012 ora 13.00 Pacienta prezint nc de la internare greuri urmate

Cauza: - procesul inflamator al vezicei biliare - greuri - vrsturi bilioase aproximativ 300 ml - balonri postprandiale - eructaii 3.ALIMENTAIE INADECVAT N DEFICIT Cauza: - greuri; -vrsturi bilioase - eructaii Manifestri: - astenie fizic - paloarea tegumentelor 4. HIPERTERMIE Cauza: - procesul inflamator al vezicei biliare Manifestri: - subfebrilitate T-37,7C

ntr-o parte, aproape de marginea patului - ajut pacienta n timpul vrsturii susinndu-i capul i pstrez produsul eliminat a fi artat medicului - i ofer un pahar cu ap s-i clteasc gura dup vrstur - apreciez macroscopic aspectul i cantitatea vrsturilor - notez vrsturile n foaia de temperatur Rol delegat: La indicaia medicului administrez: Metoclopramid 2f (lf - 2 ml) i.m. Pacienta s-i - dup ncetarea vrsturilor rehidratez pacienta treptat cu recapete cantiti mici de lichide, acidifiate cu lmie, ntr-o variaie apetitul i s fie ct mai mare, oferite cu linguria echilibrat - ajut pacienta s adopte o poziie comod n pat cu partea hidroelectrolitic cefalic a patului ridicat n dou zile - nlocuiesc alimentele n funcie de preferinele pacientei n cadrul limitelor prescripiilor medicului - asigur necesarul caloric ntre 2500-3000 cal/zi prin administrarea de alimente semisolide i solide, dar dup revenirea apetitului Pacienta s-i - asigur repausul pacientei la pat pe toat perioada febril, menin ntr-un salon curat, aerisit temperatura - monitorizez funciile vitale i vegetative i le notez n foaia de corpului n temperatur limite - combat febra prin metode fizice folosind mpachetri reci normale 36i umede, aplicarea de comprese reci pe frunte 37C Rol delegat: n termen de La indicaia medicului administrez: 24 ore. Ampicilina 4g/zi - lg/6 ore (If - 500 mg) Gentamicin 3f (If = 80mg) - urmtoare 5. DIAFOREZA Pacienta s - observ modul n care pacienta i efectueaz toaleta zilnic Cauz: -dureri n prezinte tegu- asigur lenjerie de corp i de pat curate i o schimb ori de hipocondrul drept cu mente i cte ori este nevoie

decurs de l -2 zile

de vrsturi cu aspect bilios aprox. 300 ml/24 ore 22.01.2012 Pacienta nu mai prezint vrsturi i este apeten

Dup trecerea episodului dureros, a greurilor i vrsaturilor, pacienta i-a recptat apetitul i este echilibrat nutriional

21.01.2012 ora 13.00 Pacienta prezint subfebrilitate T=37,7C ora 18.00 T=37C

21.01.2012 n urma administrrii de antibiotice, analgezice,

iradieri n umrul drept Manifestri: - transpiraii reci, abundente de aproximativ 200ml/24 ore 6. INSOMNIA Cauza: - dureri n hipocondrul drept cu iradieri n umrul drept Manifestri: - ore insuficiente de somn cantitativ i calitativ 7. ANXIETATEA MODERAT Cauza: - intervenia chirurgical Manifestri: - nelinite - agitaie - team 8. LIPSA DE CUNOTINE Cauz: - necunoaterea prognosticului bolii, a msurilor curative,

mucoase curate, - educ pacienta s-i menin o igien riguroas a pielii uscate - contientizez pacienta n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea mbolnvirilor

pacienta prezint transpiraii n limite fiziologice cu meninerea umiditii pliurilor

Pacienta s prezinte ore suficiente de somn cantitativ i calitativ de 78 ore / noapte n 1-2 zile

- reduc zgomotul n secie, n salon, prin nchiderea uilor, evit discuiile cu voce tare - nv pacienta s adopte poziii comode, pe saltele - diminuez sursele de iritaie fizic i atenuez durerea - explic pacientei rolul somnului i al odihnei pentru refacerea organismului Rol delegat: La indicaia medicului administrez: Diazepam If (lf=2ml) Ifora 20.00 Pacienta s-i - ajut pacienta s-i recunoasc anxietatea exprime senti- identific motivul precis al temerilor pacientei i acionez mentele de neli- pentru ndeprtarea lor nite, s - ncurajez relaia pacientei cu familia, permind acesteia s cunoasc n ce fie ct mai mult posibil alturi de pacient chiar i dup const boala sa intervenia chirurgical Pacientei s i se - ncurajez pacienta la activiti care s-i distrag gndirea diminueze anxi- negativ n privina bolii pentru a-i nltura anxietatea etatea n decurs - ncurajez pacienta s comunice cu cei din jur, s-i exprime de 2-3 zile emoiile, nevoile, frica, opiniile Pacienta Pregtirea psihic a pacientei: s acumuleze - asigur pacientei confort fizic i psihic cunotine n - explic att pacientei ct i familiei acesteia necesitatea legtur cu interveniei chirurgicale i efectul benefic al acesteia asupra boala sa sntii Pacienta s - informez pacienta despre urmrile fireti postoperatorii

25.01.2012 Pacienta are un somn agitat, cu treziri frecvente nocturne, de 2-3 ore 22.01.2012 Pacienta beneficiaz de un somn medicamentos de 7-8 ore nocturn 21.01.2012 Pacienta i exprima nelinitea i teama; prezint anxietate moderat 22.01.2012 Pacienta accept intervenia chirurgical

Pacienta a acumulat suficiente cunotine despre boala sa i despre intervenia chirurgical ce urmeaz a i se efectua, despre procedurile i

a regimului de via Manifestri: - cunotine insuficiente despre boala sa, despre msurile curative i preventive, despre procedurile preoperatorii procedura chirurgical, procedurile i urmrile postoperatorii

cunoasc i s neleag: - procedurile preoperatorii - procedura interveniei chirurgicale - procedurile i urmrile postoperatorii

- ajut pacienta s-i exprime gndurile, teama, grija urmrile postoperatorii - susin moral pacienta i familia acesteia - i insuflu ncredere n echipa operatorie (chirurgi, anestezist, asistentele medicale), o asigur c vor face totul pentru ca intervenia chirurgical s se desfoare n condiii favorabile - i explic ce se va ntmpla cu ea n timpul transportului i n sala de preanestezie - asigur pacienta c o voi nsoi i o voi ajuta pe toat perioada spitalizrii - susin moralul pacientei i i prezint cazuri operate cu evoluie favorabil - dau rspunsuri sigure i ncurajatoare la ntrebrile pacientei - explic pacientei n ce const intervenia chirurgical laparoscopic Pregtirea general: a) Bilanul clinic general: - observ i consemnez aspectul general al pacientei: nlime, greutate, vrsta aparent i real, aspectul pielii, faciesul pentru a cunoate starea de hidratare sau deshidratare a organismului, mersul, starea psihic - toate datele privind starea general a pacientei i evoluia bolii le notez permanent n foaia de observaie, pentru a obine un tablou clinic exact - urmresc funciile vitale i vegetative msurnd i notnd n foaia de observaie i foaia de temperatur a pacientei: TA, puls, respiraie, temperatur, diurez, scaun b) Bilanul paraclinic: - la indicaia medicului recoltez snge pentru examene curente - recoltez urin pentru examenul sumar de urin - pregtesc pacienta i o nsoesc la examenele paraclinice

- observ eventualele schimbri n starea pacientei care trebuiesc semnalate medicului cum ar fi: apariia febrei, apariia menstrei Pregtirea pentru operaie 1. n ziua precedent: - asigur pacientei repaus la pat - asigur pacientei un regim hidric - administrez la indicaia medicului antibiotice cu 48 ore naintea operaiei pentru prevenirea infeciei postoperatorii 2. n seara zilei precedente: - ndeprtez pilozitatea pubian cu aparatul de ras propriu - regiunea ce urmeaz a se inciza. o dezinfectez cu alcool i o acopr cu o compres steril - efectuez o clism evacuatoare - cntresc pacienta pentru a se putea stabili doza de anestezic administrat 3. n ziua interveniei - monitorizez funciile vitale i vegetative: tensiunea arterial. puls, respiraie temperatur, diurez scaun - cu dou ore naintea interveniei chirurgicale i fac testarea la Xilin pe faa anterioara a antebraului, inoculnd intradermic 0.1 ml Xilin 1% i citesc testul dup 30 minute - ndeprtez bijuteriile, lacul de pe unghii, rujul de pe buze, explicndu-i pacientei c astfel pot fi urmrite mai bine funciile circulatorii i respiratorii. a cror tulburare intraoperatorie se evideniaz prin cianoz a buzelor i a unghiilor - pregtesc documentele: foaie de observaie, analize care vor nsoi pacienta n sala de operaie - nainte de intrarea n sala de operaie, rog pacienta s mearg s-i goleasc vezica urinar- nsoesc pacienta la sala de operaie

n sala de operaii: - monitorizez funciile vitale: puls, TA, respiraie - obinerea unui abord venos - pregtesc cmpul operator - badijonez cu alcool pentru degresarea i curirea pielii - badijonez cu tinctur de iod ncepnd de la linia de incizie, de la centru ctre periferie i se termin cu zonele septice - ajut la instalarea cmpului steril

INTERVENIA CHIRURGICAL - COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPIC 23.01.2008, ORA 11.00

Medicaie anestezic Atropin 1,4 ml Arduan 3 ml Nesdonal 8 ml Fentanyl 20 ml Nelophine 2 nil Lifurox l fi Oxigenoterapie ser fiziologic 0,9 % 1000 ml

ANESTEZIE GENERAL

PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR


DIAGNOSTIC NURSING 1. SENSIBILITATE T REFLEXE DIMINUATE Cauza: - anestezia general INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE CU ROL PROPRIU I DELEGAT Revenirea - nsoesc pacienta de la blocul operator la salonul 23.01.2012 ora 13.15 sensibilitii i a de terapie intensiv supraveghind-o continuu Pacientei i-au revenit sensireflexelor: - menin pacienta n decupit dorsal n primele ore bilitatea i reflexele n 30 de cornean, faringian, postoperator cu capul ntors ntr-o parte pentru a minute de la intervenia de deglutiie, n nu-i aspira eventualele vrsturi chirurgical.Tegumentele i timp de 30 - 45 - supraveghez coloraia tegumentului care este mucoasele sunt normal minute normal, roz, coloraia unghiilor pentru a observa colorate apariia cianozei, starea extremitilor dac sunt ora 18.00 palide sau reci, starea mucoaselor, starea de calm Pacienta s-a trezit, este sau agitaie linitit, colaboreaz cu - supraveghez pansamentul plgii operatorii asistentele.Nu au aprut pentru a nu fi mbibat cu snge sau serozitate modificri eseniale ale Rol delegat: pansamentului i a tubului de La indicaia medicului administrez: dren. Se menine perfuzia - Ser glucozat 5% 1000 ml nc 3 zile, precum i tubul - Ser fiziologic 0,9% 1000 ml de dren 2. POSIBILE Pacienta s-i - urmresc parametrii fiziologici, puls, TA, 23.01.2012 ora 13.15 MODIFICRI ALE pstreze funcia respiraie, temperatur R=22/min PARAMETRILOR cardiocirculatorie - pulsul se msoar la 10-15 minute dac este P-96/min FUNCIILOR la nivel corespun- nevoie, urmrind frecvena, ritmicitatea, TA= 130/80 mmHg VITALE I ztor, s aib o amplitudinea care se noteaz n cazul n care apar ora 18.30 APARIIA bun circulaie modificri i se anun medicul; pulsul este bine R=21/min EVENTUALELOR periferic. Pacienta btut, puin accelerat, rrindu-se progresiv P-90/min COMPLICAII s aib o respiraie respiraia TA=130/75mmHg Cauza: normal, s i se - notez frecvena, amplitudinea, ritmicitatea i 24.01.2012 - intervenia chirurgical asigure o ventilaie sesizez medicul n caz de tuse sau expectoraie; R=18/min - durere, agitaie adecvat pentru respiraia este ampl profund, ritmic, linitit, P-86/min - anxietate prevenirea respiraie de tip costal superior, mucoasa TA=125/70mmHg OBIECTIVE

Manifestri: complicaiilor - variaii ale tensiunii pulmonare arteriale, puls, respiraie, temperatur, diurez

25.01.2012 R=19/min P-80/min TA=120/70 mmHg 26.01.2012 R=18/min P-78/min TA=120/60 mmHg 3. ALTERAREA Pacientei s i se - efectuez psihoterapia pacientei explicndu-i c 23.01.2012 ora 13.15 CONFORTULUI diminueze din trebuie s dea dovad de nelegere i rbdare Pacienta prezint dureri Cauza: intensitate durerile pentru o evoluie ct mai favorabil a strii ei de intense la nivelul plgii - intervenia chirurgical n decurs de sntate operatorii Manifestri: 1-2 zile - notez i anun medicul la nevoie despre ora 18.00 - dureri la nivelul plgii Pacienta s caracteristicile durerii Durerile se amelioreaz operatorii prezinte o stare de - mobilizarea pasiv la pat, apoi activ a doua zi la administrarea de bine i confort fizic dup intervenia chirurgical pentru prevenirea analgezice i psihic trompozelor 24.01.2012 - ncurajez pacienta se mite singur n pat, s Durerile au diminuat ca se ntoarc de pe o parte pe alta s-i mite miniurmare a administrrii de le, picioarele pentru a pregti sculatul din pat analgezice, dar nu au - a doua zi dup intervenie, pacienta este ridicat disprut la marginea patului 25.01.2012 - nv pacienta s-i comprime cu palma plaga Dup efortul de mers la operatorie atunci cnd tuete, strnut sau i grupul sanitar durerea se schimb poziia accentueaz uor Rol delegat: 256.01.2012 La indicaia medicului administrez: Durerile au diminuat foarte, Piafen 3f (lf=5 ml) se prezint ca o uoar jen Algocalmin If (lf=2 ml) dureroas; 27.01.2012 Pacienta nu mai acuz dureri

respiratorie este umed cu secreii reduse, nu prezint tuse - supraveghez T msurnd-o de 2 ori pe zi, dimineaa i seara i ori de cte ori este nevoie tegumentele sunt calde uor palide

4. DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN Cauza: - intervenia chirurgical Manifestri: - ameeli i vrsturi postenestezice

Pacienta s fie echilibrat volemic i nutriional n decurs de 4-5 zile

5. RISC DE ALTERARE A ELIMINRILOR Cauza: - intervenia chirurgical - anestezia general

Pacienta s prezinte diureza n limite fiziologice n decurs de 6 ore Pacienta s-i reia tranzitul intestinal pentru gaze i materii fecale n decurs de 48 - 72 ore Pacienta s prezinte temperatura corpului n

6. HIPERTERMIE Cauz: - lezarea terminaiilor nervoase de la nivelul

- efectuez zilnic bilanul ingesta-excreta -necesitile de ap ale organismului sunt n medie de 2000-2500 ml/zi, aceast cantitate va fi administrat prin perfuzii parente-rale, apoi cantiti moderate de lichide pe cale oral - n primele 2 zile pacienta nu va ingera absolut nimic; administrez parenteral soluii electrolitice i cu proteine - n zilele urmtoare n funcie de reluarea tranzitului intestinal se vor administra pacientei, ceai, sucuri de fructe, sup de zarzavat strecurat, iaurt Rol delegat: La indicaia medicului administrez parenteral perfuzie metabolic Ser fiziologic 0,9% 1000 ml Serglucozat 5%1000ml - urmresc diureza pacientei, instalarea ei, cantitatea aspectul i culoarea - combat balonarea prin mobilizare precoce pentru stimularea peristaltismului intestinal - dup ce perioada de parez intestinal postoperatorie trece, pacienta ncepe s emit gaze, semn ca peristaltismul s-a restabilit - n mod normal dup 48-72 ore de la intervenia chirurgical apare primul scaun - dup reluarea tranzitului pentru gaze alimentaia poate fi mai abundent i mai variat - aerisesc ncperea ferind pacienta de cureni de aer - msor temperatura dimineaa i seara i o notez n foaia de temperatur

23-24.01.2012 Se menine echilibrul hidroelectrolitic i nutriional al organismului prin alimentaie parenteral 25-27.01.2012 Pacienta a neles i respect dieta sa postoperatorie Pacienta este echilibrat nutriional; nu prezint semne de deshidratare

23.01.2012 D-2000 mi/24 ore 24.01.2012 D=1800ml/24ore 25.01.2012 D=1600ml/24ore 23.01.2012 Pacienta emite gaze, semn al relurii tranzitului intestinal 24.01.2008 Pacienta are scaun normal 23.01.2012 ora 14.00 Subfebrilitate T=37,8C ora 18.00 SubfebrilitateT=37,25C

inciziei Manifestri: -subfebrilitate37,8C (febr de resorbie)

limite normale 36-37C n termen de 24 de ore

- schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie Rol delegat: La indicaia medicului administrez: Ampicilina 4g/zi - l g/6 ore (lfl=500mg) Gentamicin 3f/zi - lf/8 ore (lf=80mg) Diclofenac 2 sup x 2/zi - urmresc pansamentul care acoper tubul de dren, observ dac acesta se mbib cu secreii, culoarea secreiei, cantitatea ce se elimin prin tubul de dren i le notez n foaia de temperatur - zilnic schimb pansamentul plgii operatorii - la indicaia medicului, dup 2 zile de la intervenia chirurgical scurtez tubul de dren cu 2 cm, iar dup 3 zile suprim tubul de dren dup o uoar mobilizare - zilnic observ aspectul plgii operatorii, evoluia ei spre cicatrizare cu ocazia efecturii pansamentului - menin interveniile anterioare i n zilele urmtoare

7. LIPSA INTEGRITII TEGUMENTELOR Cauz: - intervenia chirurgical Manifestri: - prezenta plgii operatorii

Plaga operatorie sa evolieze favorabil spre cicatrizare n termen de 7-8 zile fr complicaii

24.01.2012 Pacienta prezint temperatura corpului n limite normale T=36,8C 25.01.2012 T=37oC 26.01.2008 T=36.8C 23.01.2012 Pansamentul este mbibat cu secreii sanguinolente. Pe tubul de dren se observ o secreie sanguinolent de aprox.100ml/24ore 24.01.2012 Plaga are evoluie favorabil Pe tubul de dren se observ o secreie de aprox.40 ml 25.01.2012 Se scurteaz tubul de dren cu 2 cm. Plag cu evoluie bun 26.01.2012 La indicatia medicului suprm tubului de dren Plaga operatorie are evoluie bun spre cicatrizare. Pacienta este externat la indicaia medicului i este urmrit ambulator (revine la control n zilele stabilite de medic pentru scoaterea firelor de sutur).

8. INSOMNIE Cauz: - dureri la nivelul plgii operatorii Manifestri: - uoar agitaie - perioade somn ntrerupt cu perioade de nelinite, treziri repetate - epuizare

Pacienta s beneficieze de un somn odihnitor, linitit, de 8-9 ore/ noapte n decurs de 1-2 zile, s se simt odihnit i s-i recapete forele dup intervenia chirurgical

10. ANXIETATE MODERAT Cauza: - intervenia chirurgical Manifestri: - agitaie - nelinite 11. DEFIC1T DE CUNOTINE DESPRE AUTONGRIJIREA DUP EXTERNARE Cauza: - insuficiente cunotine despre perioada

Pacientei s i se diminueze anxietatea n decurs de1-2 zile

Pacienta s acumuleze suficiente cunotine despre perioada postoperatorie i ngrijirile postoperatorii

- am asigurat condiii optime de somn i odihn 23.01.2012 ora 13.00 pacientei, cu semiobscuritate n camer, cu linite Pacienta are un somn agitat, perfect i temperatur ambiant corespunztoare se trezete succesiv - urmresc funciile vitale fr a deranja pacienta ora 18.00 - limitez tehnicile de ngrijire pe perioada Dup administrarea sedasomnului pacientei, excepie fcnd orele de tivului pacienta a avut un administrare a antibioticelor somn linitit. Pacienta a - observ i notez calitatea, orarul somnului, gradul neles c este necesar s de satisfacere a celorlalte nevoi ale pacientei doarm i s se odihneasc - diminuez sursele de iritaie fizic i atenuez 24.01.2012 durerea asigur o bun igien corporal i a patului Pacienta are un somn uor - mobilizarea se face treptat: mai nti ridicarea la agitat de 5-6 ore nocturn marginea patului, apoi civa pai susinut 25-27.01.2012 Rol delegat: Pacienta are un somn linistit La indicaia medicului administrez: Clivarin 2f/zi (seringi preambalate de 0,6 ml) - am asigurat un climat de nelegere empatic Pacienta nu mai este agitat - am ncurajat pacienta s discute cu ali pacieni i nelinitit care au avut aceeai intervenie chirurgical cu evoluie bun postoperatorie - solicit pacienta sa-i exprime preocuparea i s pun ntrebrile care o frmnt - am permis unui membru al familiei s stea lng pacient - am evaluat nivelul de cunotine al pacientei Pacienta a neles despre restriciile impuse de starea sa de sntate informaiile transmise i este - contactul sexual este permis dup 8 sptmni convin c trebuie s-1 - urcatul scrilor s se fac cu dozarea forelor respecte pentru a avea o stare ajungndu-se la normal dup l sptmn de sntate satisfctoare - pacienta va bea zilnic 2000 ml lichide - s respecte cu strictee regimul alimentar, s aib o alimentaie echilibrat cantitativ i

postoperatorie, diet, controlul ngrijirile postoperatorii, durerii, limitarea diet activitii sexuale

calitativ, s evite condimentele, mncrurile grase, iritante, prjelile, rmasurile, tocaturile, afumturile - s respecte orarul meselor - s evite obiceiurile duntoare: cafeaua, tutunul, alcoolul - s-i efectueze toaleta pe regiuni n primele zece zile de la externare, apoi baia general - s respecte orele necesare pentru odihn - evitarea strilor conflictuale, a stresului psihic ___

INTERVENII CONSTANTE * Am asigurat condiiile de microclimat i temperatur n salon, prin aerisire zilnic temperatura ptima 8 - 22oC, luminozitate, umiditate * Am asigurat poziia pacientei n decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte n caz de vrstur i am susinut pacienta n timpul vrsturilor * Am recoltat snge pentru examene de laborator hematologice i biochimice la indicaia medicului Am explicat pacientei cum s recolteze urina pentru examenul sumar de urin Am pregtit i nsoit pacienta la examenele paraclinice indicate de medic La indicaia medicului am administrat medicaia necesar * Am urmrit efectul medicaiei asupra organismului pacientei pe tot timpul spitalizrii Am monitorizat funciile vitale i vegetative; TA, puls, respiraie, temperatur, diurez scaun i le-am notat n foaia de temperatur i foaia de observaie a pacientei * Am pregtit psihic si fizic pacienta pentru intervenia chirurgical * Am supravegheat pacienta postoperator, pn la dispariia strii de narcoz * Am condus pacienta la salon dup trezire * Am meninut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie metabolic la indicaia medicului * Am ajutat pacienta n efectuarea unor activiti care necesitau ajutor * Am schimbat zilnic pansamentul, respectnd principiile fundamentale i timpii unui pansament corect, n cele mai riguroase reguli de asepsie * Am urmrit respectarea regimului alimentar de ctre pacient * La indicaia medicului cnd a hotrt externarea pacientei, am ntiinat i familia acesteia, explicnd recomandrile medicului *Am fcut educaie pentru sntatea pacientei

EVALUARE

Interveniile propuse au fost realizate, fiind satisfcute toate nevoile fundamentale ale pacientei .

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR


DATA FELUL EXAMENULUI FELUL ANALIZEI Hemoglobina Hematocrit Leucocite VSH TS TC Uree sanguin Examene biochimice Glicemic MOD DE RECOLTARE Se recolteaz 2 ml de snge prin puncie venoas pe Heparin sau EDTA, dimineaa pe nemncate Se recolteaz 1,6 ml snge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3.8 prin puncie venoas, dimineaa pe nemncate Din locul urechii se recolteaz o pictur de snge Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas fr substan anti coagul ant, dimineaa pe nemncate Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas fr substan anticoagulant, dimineaa pe nemncate Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas fr substan anticoagulant, dimineaa pe nemncate VALORI OBINUT E 12,3g% 37% 8200/mm3 24 mm/h TS=3 min TC=6 min 15mg% 108mg% VALORI NORMALE 14,7 g% 40% 4000-7000/mm3 7-15 mm/h 10-20mm/2h TS=2-4 min TO5-8 min 20-40 mg% 80-120mg%

21.01 2012

Examene hematologice

21.01 2012

Creatinina

0,55 mg%

0,6-1, 3 rag%

TGP TGO Bilirubinemia

Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas fr substan anticoagulant, dimineaa pe nemncate Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas fr substan anticoagulant, dimineaa pe nemncate Se face toaleta organelor genitale externe, apoi se recolteaz 100-150 ml urin din mijlocul jetului urinar ntr-o sticl perfect curat. Aceasta se eticheteaz i se trimite la laborator.

Sui Hui BT-0,29 mg % BD-0,11 mg% Albumin, glucoza, pigmeni biliari, corpi cetonici. urobilinogen abseni. Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice. frecvente epitelii plate

2-1 6 ui 2-20 ui BT=0,6-1 mg% BD=0,l-0,4mg%

Sumar de urin

21.01 2012

Examen de urin

Albumin, glucoza, pigmeni biliari, corpi cetonici, urobilinogenabseni. Sediment urinar: epitelii foarte rare, rare leucocite, hematii i cilindri granuloi abseni

EXAMENE PARACLINICE
DATA EXAMENUL CERUT PREGTIREA PACIENTULUI - pregtesc pacienta din punct de vedere psihic pentru a nltura factorii emoionali - transport pacienta la sala de explorri funcionale cu cruciorului cu 10-15 minute nainte de nregistrare - aez bolnava comod pe patul de consultaie rugnd-o si relaxeze musculatura - montez cei 10 electrozi pe bolnav 4 pentru membre i 6 precordial - nregistrez derivaiile unipolare i precordiale - dup terminarea nregistrrii ndeprtez electrozii de pe pacient - ajut pacienta s se mbrace i O conduc la salon - notez pe electrocardiogram numele i prenumele pacientei, vrsta i ora nregistrrii, semntura celui care a efectuat-o - anun pacienta i i explic importana tehnicii pentru stabilirea diagnosticului - explic pacientei tehnica investigaiei i regimul alimentar necesar pentru reuita acesteia - cu 2-3 zile naintea examinrii administrez pacientei un regim fr alimente care conin celuloz i dau reziduuri multe (fructe, legume i zarzavaturi, paste finoase, pine) i ape gazoase i administrez crbune animal i Triferment cte 2 tablete de 3 ori pe zi - n ziua precedent examenului, i dau pacientei un regim hidric compus din supe, limonade, ceai, ap negazoas - n seara precedent i ofer pacientei O can cu ceai i REZULTAT

Nu prezint modificri cardiace

22.01.2012

Electrocardiograma

22.01.2012

Ecografie abdominal

Ficat cu constructur omogen, contur regulat, hiperreflectivitate difuz. Colecist voluminos, reflectogen, cu dimensiunea de 20 ram i con de murmur posterior n

MRF 22.01.2012

pine prjit i 2 linguri cu ulei de ricin - n ziua examenului, nainte de efectuarea acestuia i interzic pacientei s consume alimente sau lichide - conduc pacienta la serviciul de radiologie, O ajut s se dezbrace i sa se aeze n decubit dorsal pe masa radiologic - dup efectuarea examinrii ajut pacienta s se mbrace i O conduc n salon unde O instalez comod n pat. - efectuez psihoterapie pacientei: i explic importana examinrii, necesitatea ei, totodat i inofensivitatea examinrii - conduc pacienta la serviciul de radiologie - explic pacientei c trebuie s asculte instruciunile n timpul efecturii radiografiei - ajut pacienta s se dezbrace i s ia poziia indicat - radiografia se va executa n apnee dup o inspiraie profund - ajut pacienta s se mbrace i o conduc la salon n pat

regiunea infundibular cu perete ecogen. Pancreas ecranat

Nu prezint leziuni pleuropulmonare

TABEL CU MEDICAMENTE
Denumirea medicamentului AMPICILINA GENTAMICINA SCOBUTEL PAPAVERINA ALGOCALMN SER FIZIOLOGIC 0,9% SERGLUCOZAT 5% DIAZEPAM METOCLOPRAMI D PIAFEN DICLOFENAC Mod de Calea de prezentare administrare fl = 500 mg fl = 80 mg f = l ml f = l ml f = 2 ml fl 500 ml fl 500 ml i.v. i.v. perfuzie perfuzie perfuzie perfuzie perfuzie Doza Unic 1 g/6 ore If/12 lf/8 1f 1f 1f 500 ml 500 ml Total 4g 2f 3f 1f 1f 1f 500 ml 1000 ml 500 ml 1000 ml f = 2ml = 10mg f = 2ml f = 5ml supozitoare i.m. i.m. i.m. rectal 1f ora 20.00 1f 1f 1 sup. 1f 2f 3f 2 sup.

Aciune Antibiotic Antibiotic Antispastic Antispastic Analgezic Substituent hidroeletrolitic Substituent hidroeletrolitic; remineralizare Sedativ Antiemetic Analgezic Anti inflamator nesteroid

Reacii adverse Alergie; rar oc anafilactic; ocazional tulburri digestive Alergie; rar oc anafilactic Scderea secreiilor bronice Somnolen; cefalee Reacii alergice Hipernatremie; hipercloremie Perfuzare rapid-diurez osmotic Somnolen; ameeli Diaree; constipaie Rar oc anafilactic Reacii alergice; usturime local

EVALUARE FINAL
Data internrii: 21.01.2012 Data externrii: 27.01.2012 Starea pacientei la externare: vindecat chirurgical Diagnostic medical: Colecistit acut macrolitiazica Bilan de autonomie: Bolnava DUMITRESCU GABR1ELA n vrsta de 28 de ani se interneaz cu urmtoarele manifestri de dependen: dureri n hipocondrul drept cu iradiere n umrul drept, balonri postprandiale, greuri, vrsturi bilioase aproximativ 300ml, subfebrilitate T=37,7C, transpiraii reci abundente aproximativ 200 ml/24 ore. insomnie i anxietate moderat. Clinic i paraclinic se precizeaz diagnosticul de colecistit acut. Problemele pacientei la externare: recuperare activ revine la control peste 10 zile reintegrare familial i social reluarea capacitii de munc. Obiective: pacienta s cunoasc i s respecte normele de igien pacienta s evite complicaiile i factorii de risc pacienta s aib o recuperare postoperatorie bun i rapid pacienta s-i reia activitatea n cele mai bune condiii pacienta s cunoasc necesitatea prezentrii la control. Educaie pentru sntate s evite efortul fizic i psihic, s evite munca grea care presupune un efort deosebit, s nu ridice obiecte grele cel puin 4 sptmni s se prezinte la control imediat ce apar simptome adverse s respecte orele necesare pentru odihn evitarea strilor conflictuale, a stresului psihic s evite consumul de alcool, cafea, tutun,carne de oaie,porc,conserve s se prezinte la control peste 10 zile

EVALUARE GLOBAL
CAZUL I NUME: A. PRENUME: A. SEX: FEMININ VRSTA: 55 ani DIAGNOSTIC CLINIC: Colecistita acut mocrolitiazic gangrenoasa PROBLEME ACTUALE: - dureri intense colicative n hipocondrul drept i epigastru cu iradiere la baza hemitoracelui drept; - balonri posprandiale; - greuri, vrsturi bilioase, aproximativ 50ml; - febra moderat T=38,6C eructaii; - transpiraii reci abundente, aproximativ 200ml; - insomnie; astenie fizic, team, nelinite. ANALIZE DE LABORATOR: examene hematologice: - HG = 12% - HT = 37% - Leucocite = 12400/mm.c. examene biochimice: CAZUL II NUME: M. PRENUME: I. SEX: MASCULIN VRSTA: 71 ani DIAGNOSTIC CLINIC: Colecistita acut litiazic; Hepatita cronic PROBLEME ACTUALE: - dureri n hipocondrul drept; - inapetena; greuri, vrsaturi bilioase, aproximativ 400ml; - subfebrilitate T=38oC; - icter al tegumentelor i mucoaselor; - transpiraii reci; - insomnie; anxietate moderat ANALIZE DE LABORATOR: examene hematologice: - HG = 13,38% - HT = 40% - Leucocite = 6800/mm.c. examene biochimice: - uree sanguin = 56 mg % - glicemie = 130 mg % - creatinina = 0,55 mg % - TGP = 22 u.i CAZUL III NUME: D. PRENUME: G. SEX: FEMININ VRSTA: 28 ani DIAGNOSTIC CLINIC: Colecistita acut macrolitiazica PROBLEME ACTUALE: - dureri n hipocondrul drept cu iradiere n umrul drept; - balonri posprandiale; - greuri, vrsturi bilioase, aproximativ 300 ml; - subfebrilitate T=37,7C; - transpiraii reci abundente, aproximativ 200ml; - insomnie; astenie fizic, team, nelinite, agitaie. ANALIZE DE LABORATOR: examene hematologice: - HG = l 2,3% - Leucocite = 8200/mm .c. - TS = 3 min. - TC = 6 min. examene biochimice: - uree sanguin = 15 mg %

- uree sanguin = 27 mg % - glicemie = 37 mg % - creatinina = 0,515 mg % - TGP = 29 u.i. - TGO = 26 u.i. - Bilirubinemia: BT = 0,74 mg % BD = 0,19 mg % - ionograma sanguin: - Na = 136,6 mEg/1 - K = 4,70 mEg/1 - Cl = 97,6 mEg/1 - Fosfataza alcalin = 2,5uB examen sumar de urin: - Albumina, glucoza, pigmeni biliari, corpi cetonici, urobilinogen - abseni. - Sediment urinar: frecvente epitelii plate, rare leucocite. S-au efectuat explorri paraclinice la indicaia medicului: - Ecografia abdominal; EKG i MRF. TRATAMENT MEDICAMENTOS: - analgezice: Algocalmin f = 2ml perfuzie - antispastice: Scobutil: f = 1ml perfuzie Papaverina f 1ml perfuzie - antibiotice: Gentamicina f = 80mg i.v. Ampicilina fl = 500mg i.v

- TGO = 25 u.i. - Bilirubinemia: BT = 2,18 mg % BD = l,22 mg % - Proteinemie = 6mg % - Fosfataza alcalin = 5 u.B. examen sumar de urin: - Albumina, glucoza, pigmeni biliari. corpi cetonici - abseni. - Sediment urinar, frecvente epitelii plate, rare leucocite. S-au efectuat explorri paraclinice la indicaia medicului: - Ecografia abdominal; EKG i MRF. TRATAMENT MEDICAMENTOS: - antibiotice: Gentamicina f = 80mg i.v. Ampicilina fl = 500mg i.v. Oxacilina fl = 500mg i.v. - antispastice: Scobutil: f = 1 ml perfuzie - Papaverina f = 1 ml - perfuzie - analgezice: Algocalmin f=2ml perfuzie - soluii hidroelectrolitice: - ser fiziologic 0,9 % fl.= 500m perfuzie - ser glucozat 5 % fl. = 500m perfuzie - Aport electrolitic: Soluie Ringer fl = 500ml perfuzie - sedative: Diazepam f=2ml=10mg i.m. - antiemetice: Metoclopramid f=2ml ivreducerea secreiei gastrice: -Zantac f = 2 ml, i.v.

- glicemie = 108 mg % - creatinina = 0,55 mg % - TGP = 8 u.i. - TGO =11 u.i. - Bilirubinemia: BT = 0,29 mg % BD = 0,11 mg % examen sumar de urin: - Albumina, glucoza, pigmeni biliari, corpi cetonici - abseni. - Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice, frecvente epitelii plate. S-au efectuat explorri paraclinice la indicaia medicului: - Ecografia abdominal; EKG i - MRF. TRATAMENT MEDICAMENTOS: - analgezice: Algocalmin f- perfuzie i.v. - antispastice: Scobutil: f-i.m. Papaverina: f perfuzie i.v - antibiotice: Ampicilina - fl. - i.v. Gentamicina - fl.- i.v. - ser fiziologic 0,9 % fl. = 500m perfuzie - ser glucozat 5 %fl. = 500m perfuzie - sedative: Diazepam f = 2ml i.m. - antiemetice: Metoclopramid f = 2ml i.m. - anticoagulant: Clivarin f = 60mg s.c. - antiinflamator nesteroidian: Diclofenac supozitoare, i-rectal TRATAMENT CHIRURGICAL:

- soluii hidroelectrolitice: - ser fiziologic 0,9 % fl.= 500m perfuzie - ser glucozat 5 %fl. = 500m perfuzie - sedative: Fenobarbital f = 2ml=10mg i.m. - antiemetice: Metoclopramid f = 2ml i.m. - analgezice: opiaceu f = 2ml i.v - cefalosporina: Zinacef fl = 750ml. - substrat energetic celular hepatic: Arginina sorbitol fl = 250mg, perfuzie - trofic hepatic: Aspatofor f = 10ml,perfuzie - detoxifiant prin fixarea amoniacului: Multiglutin f = 10 ml, perfuzie TRATAMENT CHIRURGICAL: - intervenia chirurgical pentru scoaterea colecistului (colecistectomie) - ngrijirea plgii operate prin pansament zilnic n condiii riguroase de asepsie i antisepsie STAREA LA EXTERNARE: Vindecata chirulgical

- trofic i protector hepatic: - Silimarina cp=70mg, p.o - trofic hepatic: Aspatofor f = l0 ml - perfuzie substrat energetic celular hepatic: Arginina sorbitol fl=250 mg perfuzie - factor vitaminic: vitamina C500 f = 5ml perfuzie, vitamina Bl f = 2ml perfuzie, vitamina B2 f = 2ml perfuzie, vitamina B6 f = 2ml perfuzie - antibacterian: metronidazol fl=250 ml, perfuzie - diuretic: furosemid f = 2ml i.v. - detoxifiant prin fixarea amoniacului: Multiglutin f =10 ml, perfuzie TRATAMENT CHIRURGICAL: -interventia chirulgicala=colecistectomie -ingrijirea plagii operate prin pansament zilnic in conditii riguroase de asepsie si antisepsie. STAREA LA EXTERNARE: Vindecat chirulgical.

- intervenia chirurgical pentru scoaterea colecistului (colecistectomie) - tratarea plgii operate pentru favorizarea cicatrizrii i vindecrii prin pansament zilnic n condiii riguroase de asepsie.

EVALUAREA STRII PACIENTEI LA EXTERNARE: Vindecata chirulgical.

CONCLUZII PRIVIND CELE TREI CAZURI

Obiectivele principale de tratament a celor trei cazuri au vizat: Evoluie pozitiv a manifestrilor de dependen i prevenirea apariiei complicaiilor. Prima etap a constat n diagnosticarea corect clinic i biologic prin efectuarea examenelor de specialitate din snge i urin, urmrind simptomele caracteristice bolii, nainte de administrarea unui tratament. Colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare de actualitate, impunndu-se punerea unui diagnostic corect, a interveniei ntr-un timp eficient, astfel nct s obinem o vindecare complet, fr apariia complicaiilor. n urma aplicrii tratamentului medicamentos, a respectrii regimului igieno-dietetic corespunztor, independena n satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale s-a materializat n fiecare caz prin dispariia simptomelor

TEHNICI APLICATE
I. Asigurarea condiiilor de igien i protecie la unitile sanitare Scop: prin respectarea normelor de protecie i igien se evit posibilitatea apariiei accidentelor de munc i mbolnvirilor profesionale, precum i infeciile i infestrile cu microorganisme provenite de la bolnavi, transmiterea lor de la un bolnav la altul, crete rezistena i capacitatea de munc. I. 1. Aplicarea regulamentului privind circuitele funcionale n unitile sanitare, respectarea asepsiei i antisepsiei. II. Asigurarea condiiilor igienice ale bolnavilor internai Scop: confortul, odihna i ngrijirea bolnavilor, meninerea tegumentelor n stare perfect curat pentru prevenirea infeciilor cu poarta de intrare cutanat, pstrarea igienei personale a bolnavilor. II. 1. Pregtirea patului i a accesoriilor lui II. 2. Schimbarea lenjeriei de pat i protejarea cu muama i aleza. II. 3. Urmrirea modului de satisfacere a igienei personale i vestimentare a pacientului. II.4. Dezbrcarea i mbrcarea bolnavilor. III. Participarea la examenul medical Scop: crearea unui climat favorabil ntre bolnavi i echipa medical pentru meninerea cooperrii lui active; stabilirea medicaiei dup diagnosticul existent, reuita i operativitatea examinrii. III. 1. Pregtirea salonului pentru examenele clinice i vizita medicului III. 2. Pregtirea bolnavilor n vederea vizitei medicale III. 3. Participarea la examenul clinic general i notarea n foaia de observaii a indicaiilor medicului

IV. Recoltarea produselor biologice Scop: cercetarea n laborator a unor constante biologice ale organismului aflat n stare patologic. IV. l. Efectuarea punciei venoase IV. 2. Recoltarea sngelui pentru examene biochimice, hematologice, serologice IV.3. Recoltarea urinei pentru examen sumar de urin IV.4. Recoltarea bilei pentru examen de laborator V. Efectuarea clismei Scop: evacuator - golirea tubului digestiv VI. ngrijirea plgilor Scop: protejarea plgii de factori nocivi, printr-o absorbie a secreiilor, prin repaus perfect, favoriznd astfel cicatrizarea. VI.1. efectuarea pansamentului protector VII. Administrarea medicamentelor Scop: evoluia strii bolnavului spre vindecare parial sau total VII. 1. Observarea modului cum bolnavul respect prescripiile medicale VII. 2. Asigurarea circuitului medicamentelor VII. 3. Administrarea medicamentelor pe cale oral, parenteral VII. 4. Efectuarea injeciei intravenoase VIII. Aplicarea agenilor fizici Scop: accentuarea procesului de resorbie (comprese reci) VIII. l. Aplicarea compreselor umede IX. Hidratarea organismului Scop: restabilirea echilibrului hidroelectrolitic al organismului IX. 1. Hidratarea prin perfuzii

X. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor Scop: asigurarea condiiilor necesare suportrii interveniei chirurgicale i prevenirea accidentelor ce pot surveni n cursul acestora sau imediat postoperator. XI. Alimentaia bolnavului Scop: asigurarea aportului caloric i energetic (calitativ i cantitativ) necesar ntreinerii organismului i nlesnirea procesului de vindecare. XI. 1. Observarea apetitului bolnavului XI. 2. Calcularea raiei alimentare XI. 3. ntocmirea fiei de alimentare zilnic XI. 4. Alimentaia activ a bolnavilor XII. Sterilizarea instrumentelor i materialelor folosite n activitatea medicosanitar Scop: realizarea procesului de asepsie prin care se previne ptrunderea germenilor patogeni n organism, prin soluii de continuitate. XII. 1. Pregtirea instrumentarului chirurgical n vederea sterilizrii XII. 2. Pregtirea sondelor de cauciuc i material plastic pentru sterilizare XII. 3. Pregtirea materialului textil (halate, cmpuri, mnui, aleze) pentru sterilizare XIII. Supravegherea bolnavilor Scop: stabilirea diagnosticului i aprecierea evoluiei bolii i implicit starea bolnavului XIII. 1. Observarea pacientului, strii psihice, a strii de contien a bolnavului i reactivitii generale XIII. 2. Msurarea i notarea temperaturii, TA, puls, respiraie, nlime, greutate corporal

XIII. 3. Observarea tegumentelor i mucoaselor bolnavului XIII. 4. Observarea poziiei bolnavului i evitarea complicaiilor produse de poziionarea prelungit ntr-un singur loc (escare) XIV. ngrijirile postoperatorii ale bolnavilor Scop: restabilirea funciilor organismului, asigurarea cicatrizrii normale a plgii i prevenirea complicaiilor XV. Prevenirea complicaiilor XV. 1. Schimbarea poziiei bolnavului XV. 2. Mobilizarea bolnavului XV. 3. Asigurarea igienei personale XV. 4. ngrijiri igienice XV. 5. Respectarea medicaiei i regimului alimentar XVI. Efectuarea transportului bolnavilor Scop: deplasarea bolnavilor la diferite servicii de investigaii, diagnostic i tratament XVII. Educaie pentru sntate

TEHNICA PANSAMENTULUI
Plgile sunt rezultatul unui traumatism n urma cruia se produc distrugeri ale esuturilor intersectnd ntotdeauna pielea. Pansamentul este actul chirurgical prin care o plag se aseptizeaz, se trateaz i se protejeaz pentru a uura cicatrizarea. PRINCIPII FUNDAMENTALE N EFECTUAREA CORECT A UNUI PANSAMENT : 1. S se lucreze n condiii de asepsie perfect, instrumentele i materialele folosite sa fie sterile, iar minile celui care execut pansamentul i tegumentele din jurul plgii, dezinfectate 2. S se asigure absorbia secreiilor: o compres de tifon acoperit de vat hidrofil 3. S se aseptizeze plaga cu antiseptice corespunztoare stadiului ei de evoluie 4. Protejarea plgii fa de agenii termici, mecanici, climaterici i infecioi ai mediului nconjurtor 5. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grbi cicatrizarea.
TIPURI :

Protector - cu rol de a feri plaga de contactul cu exteriorul (plag operat, locul de nepare dup puncii) Absorbant - asorb secreiile, se face pentru tratarea plgilor infectate, secretante Compresiv - au rolul de a opri sngerarea ori cnd pansamentul are scopul de a ine strns o articulaie (entors) Ocluziv - izolnd complet o plag de exterior Umed - se folosesc cu scop antiinflamator

ETAPE DE EXECUIE :

1. Pregtirea materialelor - msu pentru materiale - trusa cu instrumente sterile, obligatoriu: pense hemostatice (Pean, Kocher), pense anatomice i chirurgicale, sond canelat sau butonat; foarfece - casoleta sau comprese sterile de diferite mrimi, tampoane de vat sau tifon, vat steril, fei de tifon de diferite mrimi - flacoane sterile etichetate n care se afl: alcool 70; tinctur de iod; soluie de rivanol l%o; soluie de cloramin 2-4%o; soluie de bromocet 1%; soluie de permanganat de potasiu 1/4000: soluie de nitrat de argint 2% - l%o; soluie acid boric 4%. Flaconul va fi de mrime potrivita pentru a putea fi cuprins cu mna, pentru a pstra i pensa de servit. Dopul flaconului va fi perforat i prevzut cu un tub de plastic sau sticl de aproximativ 5cm lungime. - tvi renal - muama i aleza aezate n funcie de regiunea plgii - galifix i leucoplast 2. Pregtirea fizic i psihic - linitesc pacientul explicndu-i necesitatea i inofensivitatea tehnicii - poziionarea pacientului comod n funcie de regiunea unde se afl plaga 3. Efectuarea tehnicii - splarea pe mini cu ap i spun, dezinfecie cu alcool Servirea din casoleta - se deschide cu mna stng cutia cu instrumente - se ia cu mna dreapt pensa port-tampon steril fr s se ating restul instrumentelor - cu ajutorul acestei pense se iau dou pense sterile, apoi se nchide cutia - o pens se ia n mna stng i devine pensa de servit iar cea din mna dreapt va fi pensa de lucru. Casoleta va fi aezat astfel nct capacul s se poat deschide cu mna dreapt pentru ca braul celui care deschide casoleta s nu ajung deasupra materialului steril din casolet.

- se deschide capacul casoletei cu ultimele dou degete ale minii drepte (avnd) grij s nu se desterilizez pensa de lucru) i cu ajutorul pensei port-tampon se scoate un tampon de vat. Se nchide casoleta. - tamponul de vat este preluat cu pensa din mna dreapt - cu mna stng se cuprinde flaconul cu dezinfectant i se toarn peste tamponul din mna dreapt. 4. Degresarea i dezinfecta tegumentului - se ndeprteaz vechiul pansament - se dezinfecteaz tegumentul din jurul plgii cu un tampon de vat steril mbibat n tinctur de iod apoi n alcool, prin micri circulare din apropierea marginii plgii spre exterior - se schimb pensa de lucru 5. Tratarea plgii - se cur plaga prin tamponare cu ajutorul unui tarapon de tifon steril mbibat n substane neiritante: ap oxigenat 3%; soluie cloramin 2-4%o (nu se folosete ap oxigenat la tratarea plgilor suturate) - dup toaleta plgii se dezinfecteaz din nou tegumentul din jurul plgii cu tinctur de iod apoi cu alcool. 6. Fixarea pansamentului - se acoper plaga cu pansament steril, depind marginile plgii cu l -2 cm. - fixarea pansamentului de face cu galifix prin badijonarea tegumentului din jurul pansamentului i acoperirea acestuia cu o compres i apoi fixarea cu leucoplast. 7. ngrijirea bolnavului dup tehnic - bolnavul se aeaz n poziie comod iar leziunea se pune n repaus pentru a favoriza vindecarea. 8. Reorganizarea locului de munc - se cur, se spal i se dezinfecteaz instrumentarul i se pregtete pentru sterilizat 9. Reguli: - toaleta plgii i a tegumentelor din jurul plgii se face n condiiile unei asepsii perfecte

- sunt categoric interzise apsarea, stoarcerea sau masajul plgii ori a regiunilor nvecinate - nu se introduc n casolet instrumente cu care se lucreaz n plag - pentru pstrarea asepsiei se utilizeaz pensa port-tampon - pensa de servit se schimb la fiecare pansament - n cazul pansamentelor dureroase se administreaz analgezice.

BIBLIOGRAFIE

DR. CORNELIU BORUNDEL - Medicina intern, editura Medical 1999 DR. D. VASILE, DR. M. GRIGORIU - Manual de chirurgie, editura Medical 1999 DR.I. GHERASIM
-

- Medicina intern, vol. III

Boli digestive, hepatice i pancreatice, editura Medical

1998 DR.AL. GR1GORESCU - Complicaii precoce n chirurgia digestiv, editura Medical 1985 VICTOR PAPILIAN - Anatomia omului, vol. II, editura Didactic i Pedagogic LUCREIA TITIRC - Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, editura Viaa Medical Romneasca, 1998 LUCREIA TITIRC - Breviar de explorri funcionale i ngrijiri speciale acordate bolnavului, editura Viaa Medical Romneasc, 1998 LUCREIA TITIRC - Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali, editura Viaa Medical Romneasc, 1999 DR. IULIAN MANCU - Tehnici de ngrijire general a bolnavilor, editura Didactic i Pedagogic, 1983