ASISTENA DE URGEN A ARILOR

Introducere- importana problemei Pielea este al doilea organ ca marime si greutate in corpul omenesc, dupa masa musculara. Suprafata pielii la un om adult este de aproximativ 1,5-1,8 m2, greuatea finnd aproximativ 20% din greutatea corpului ( 14-16 kg) , din care 15% este hipoderm, 5 % der, si mai putin de 1% epiderm .Fiind un organ vital, pierderea unei mari suprafete este incompatibila cu viata. Functiile pielii ; - organ protector , controleaza invazia microorganismelor, este cel mai important organ de simt, semnaleaza aparitia sau pierderea lichidului interstitial, regleaza temperatura corpului, asigura supravegherea imunologica, protejeaza celelalte tesuturi de leziunile de iradiere sau electricitate. Arsurile reprezint o problem grav de sntate public, prin numrul mare de cazuri, prin gravitatea leziunilor, prognosticul rezervat, prin numrul mare i prin gravitatea complicaiilor, durata ndelungat a tratamentului, la care se adaug efectele devastatoare n plan funcional, estetic , psihologic i social i costurile sociale mari pe care le genereaz. Tratamentul este complex, pluridisciplinar, costisitor i adesea ndelungat. n cazul arsurilor prin electrocuie i prin flacr, rata de sechelaritate i nevoile terapeutice ulterioare pot fi mari, avnd n vedere necesarul crescut de intervenii chirurgicale reconstructive , putnd ajunge la invaliditi i diformiti definitive. Accidentele prin arsur sunt numeroase i diverse, de la leziuni epidermice minime pn la combinaii letale de distrucii de pri moi i pulmonare. Pacienii ari necesit n medie 1-1,5 zile de spitalizare pentru fiecare procent de suprafa corporal ars. Acest timp reprezint aproximativ 1/6 din tratamentul total , la care se adaug reabilitarea postcombustional, interveniile de reconstrucie i readaptarea la viaa cotidian. Se tie c o arsur sever este una din cele mai traumatice agresiuni pe care un om o poate suporta i creia i poate supravieui. Analizele demografice au demonstrat c exist cteva grupe de risc : cei foarte tineri, cei foarte vrstnici, cei nenorocoi i, n cea mai mare parte, cei neateni. Cel mai frecvent mod de producere este prin lichid fierbinte, jumtate din acest tip de arsuri ntlnindu-se la vrst pediatric. n Romania sunt spitalizate anual 17-20000 de persoane arse, dintre care 1/3-1/4 sunt copii, iar numrul persoanelor tratate ambulator pentru arsuri este probabil dublu. Datorit graviti poteniale a acestui tip de accident, ca i faptului c este frecvent ntlnit la copii i tineri, n rile civilizate s-au fcut n ultimii 20 de ani eforturi semnificative , att pentru prevenirea arsurilor, ct i pentru ameliorarea prognosticului i a calitii vieii pacienilor. O arsur care afecteaz 70-80% sc.are n prezent peste 60% anse de supravieuire; mortalitatea general n arsuri este sub 10% cazuri la adult i de sub 2% din cazuri la copil. n Romania lipsesc datele statistice coerente despre prognosticul arsurilor. Exist un numr relativ mic de victime care decedeaz la locul accidentului ( n arsurile prin flacr - explozie i electrocuii cu voltaj nalt) ca urmare a lipsei de specificitate i

coordonare a sistemului de medicin de urgen. Se apreciaz c mortalitatea general prin arsur la adult este de aproximativ 20% din cazuri, iar la copil de aproximativ 4-5 % din cazuri. O arsur care afecteaz 70-80 sc are probabil sub 40% anse de a supravieui. Nu n ultimul rnd trebuie reinut c o parte a cazurilor de arsuri, n special la copilul de vrst mic, dar i la vrstnici i la persoane cu disabiliti sunt nonaccidentale, fiind rezultatul unor abuzuri sau neglijene grave ale aparintorilor; suspiciunea de leziune nonaccidental, mai ales la copilul de vrst mic, trebuie atent evaluat, innd seama c riscul de deces este mai mare la aceast categorie de pacieni i trebuie raportat departamentelor teritoriale de protecie a copilului. I. ARSURI- DEFINIIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE Arsurile sunt leziuni ale nveliului cutanat i, uneori, ale structurilor subjacente, cu alterarea homeostaziei organismului, datorate agenilor termici, chimici sau electrici. Agentul etiologic al arsurilor este cldura, care devine nociv peste 40 C.Cldura produce degradarea proteinelor, proces care este reversibil pn la 60 C, n funcie de timp.La temperaturi peste 80C se produce precipitare enzimatic,peste 100C se produce necroza de coagulare celular,peste 300C se produce caramelizarea glucidelor i glicogenului , peste 600C se produce carbonizarea esuturilor, iar peste 1200 C se produce calcinare. Durata de contact este proporional cu gravitatea leziunilor, temperaturi mici care acioneaz o perioad ndelungat pot determina arsuri severe. A. Arsuri termice - pot fi prin : lichide fierbini ( ap, lapte, cafea, sup, etc. ) care pot afecta tegumentul n trei circumstane : - piele neprotejat de mbrcminte, fr posibilitate de stagnare a agentului termic, determin arsuri superficiale; - piele acoperit de mbrcminte, profunzimea arsurii depinde de gradul lor de imbibiie i de durata de contact; - contact prelungit, prin cdere n bazine cu lichide fierbini -arsuri profunde; prin lichide vscoase ( crema caramel, smoala, metale topite )- dau arsuri profunde,din cauza temperaturilor ridicate i a contactului prelungit prin vapori supranclzii ( oala de presiune, vasul de expansiune de la autoturisme ) ,prin accidente casnice sau industriale- determin arsuri superficiale sau intermediare n cazul exploziilor n spaii nchise, gazele i vaporii fierbini pot determina arsuri de ci respiratorii superioare ( C.R.S.) care se caracterizeaz prin voce rguit, hiperemie faringian, arsuri perioronazale, arsuri ale vibrizelor nazale- necesit obligatoriu spitalizare, chiar dac leziunile tegumentare sunt minime prin solide fierbini - dau arsuri profunde i bine delimitate prin flacr - dau arsuri profunde prin calandru cald - leziunile de arsur se suprapun peste leziunile prin strivire B. Arsuri chimice pot fi cu : substane corozive care produc denaturare proteic extensiv cu substane oxidante care coaguleaz proteinele cu acizi care au aciune desicant grav producnd deshidratare celular sever i aciune chelatoare C Arsuri electrice - se grupeaz n trei tipuri de leziuni:

marca de intrare - ieire i eventualele necroze de coagulare la trecerea curentului electric prin organism arsura prin arc electric, n cazul electrocutrii prin cureni de nalt frecven arsura prin flam electric care practic produce arsuri termice n dou circumstane : cu sau fr aprinderea mbrcminii.

II . LEZIUNEA LOCAL Leziunea de arsur este o necroz de coagulare a proteinelor tisulare, care apare la un anumit nivel termic i dup un anumit timp de aciune al agentului vulnerant, caracterizat prin suprafa i profunzime. 1. Aprecierea suprafeei corporale arse ( s.c.) Suprafaa ars este un element de gravitate i prognostic n arsuri i este esenial n stabilirea planului terapeutic. Se evalueaz doar arsurile pariale i cele toat grosimea dermului ( nu se iau n calcul arsurile superficiale - gr I ). Arsurile produse prin electrocuie vor fi supraevaluate cu 25-30%, pentru a include i distruciile tisulare profunde pe care curentul electric la provoac. La fel se va proceda i n cazul arsurilor de ci respiratorii, supraevalund cu 10-15% leziunile tegumentare vizibile. Intinderea arsurii se exprim n uniti procentuale , n raport cu suprafaa corpului care este de 16-20.000 cm 2.Pentru pacientul adult , ct i pentru copilul de peste 10 ani se folosete de rutin : regula lui nou ( Wallace ) : cap i gt 9% faa anterioar sau posterioar a trunchiului 18% membrul toracic 9% membrul pelvin 18% perineu 1% estimarea suprafeei arse comparativ cu suprafaa palmei bolnavului, care se consider 1% din suprafaa corpului. Pentru o evaluare riguroas i pentru copii sub 10 ani de folosesc tabelele lui Lund-Browder. S-a observat prin studii statistice c specialitii cu o experien limitat n arsuri au tendina s subevalueze suprafaa ars, n timp ce cei experimentai au tendina s o supraevalueze.n mod ideal, evaluarea suprafeei arse se va face de ctre doi observatori, succesiv, i se va reevalua la 24-48 de ore. 2. Profunzimea leziunii de arsur Profunzimea leziunii de arsur se exprim n grade de arsur . coala romneasc mparte arsurile n patru grade de profunzime : Arsuri superficiale -gradul I ( arsura solar) presupun distrugerea prii superficiale a epidermului; clinic se caracterizeaz printr-un eritem dureros, fr edem sau flictene, datorat unui reflex de axon al terminaiilor dermice. Nu necesit tratament dect n cazul n care afecteaz o suprafa ntins a corpului, se vindec spontan n 7 zile. Arsuri pariale ( dermice) - gradul II pot fi , la rndul lor , arsuri pariale superficiale ( afecteaz doar dermul papilar, formeaz vezicule cu coninut lichid la interfaa dintre derm i epiderm; dup ndeprtarea flictenelor plaga apare roz, umed ,dureroas, se vindec, de obicei, fr sechele locale n mai puin de 14 zile) i arsuri pariale profunde ( afecteaz i dermul reticular, dup ndeprtarea flictenelor plaga apare cu un aspect roz-albicios, cu umplere capilar local lent sau absent, mai puin dureroas dect esuturile din vecintate; la 24 de ore plaga este alb i cu exudat redus; edemul perilezional este de obicei important, leziunea necesit peste 21 de zile pentru vindecare spontan i este

de obicei generatoare de cicatrici; are indicaie chirurgical precoce sau la 2-3 sptmni, n funcie de localizare, suprafaa ars, vrsta i starea general a pacientului). Arsuri toat grosimea dermului - gradul III - distrug n totalitate structura dermului; sunt nedureroase i prezint aspectul unei escare albe; uneori, n primele 48 de ore pot avea un aspect rou, viu, mimnd o leziune mai puin profund, nu se vindec spontan sub tratament conservator dect n peste 4 sptmni i numai prin epitelizare marginal ( elementele epidermice din dermul profund sunt distruse ) ; au ntotdeauna indicaie chirurgical, fie precoce, fie dup 3 sptmni, n stadiul de plag granular. Arsurile toat grosimea dermului las ntotdeauna cicatrici definitive, hipertrofice i/sau retractile. Arsuri de gradul IV - sunt arsuri de gradul III la care se adaug afectarea simultan a unor structuri subdermice ( fascie, muchi, tendoane, nervi, vase, structuri osteoarticulare). Se produc cel mai des prin flacr-explozie sau electrocuie; aspectul leziunii este de carbonizare; necesit abord chirurgical de urgen, mai ales dac au o distribuie circular la nivelul extremitilor sau al trunchiului. Acest tip de leziune duce adesea la pierderea segmentului respectiv. Evaluarea profunzimii unei plgi arse trebuie fcut cu acuratee i n mod repetat n primele 3-4 zile, ntruct plaga ars este o leziune dinamic; agentul etiologic , dar i calitatea i promptitudinea tratamentului local i general, pot modifica profunzimea iniial a plgii arse ( n cazul arsurilor chimice, n cazul unei ntrzieri a reanimrii hidroelectrolitice sau a ineficienei acestora, n cazul suprainfeciei bacteriene, plaga ars se poate aprofunda, calitatea evaluarii iniiale depinde n mare msur de experiena n domeniu a chirurgului care examineaz pacientul ) 3. Indicele prognostic ( IP) Suprafaa arsurii reprezint elementul de prognostic imediat. Profunzimea arsurii este elementul de prognostic tardiv ( cel mai important ). Indicele prognostic se calculeaz nmulind procentul de suprafa ars cu gradul de profunzime al arsurii. n cazul existenei cocncomitente a diferitelor grade de arsuri se face suma dintre suprafeele arse de un anumit grad de profunzime. Exemplu: pentru o arsur 60% din care 25% sunt leziuni de gradul III , iar 35% de gradul IV , IP va fi 25 x 3 + 35 x 4 =215. Fr a ine cont de tarele bolnavului i de vrst, semnificaia I.P. se traduce astfel : 0-40 = prognostic bun, fr complicaii; 50-80 = apar complicaii la 50% din cazuri 80-100= complicaiile sunt majoritare ; 100-140 = toate cazurile evolueaz cu complicaii; 140-180 = decese n 50% din cazuri; peste 200 = deceses n toate cazurile. Evaluarea gravitii arsurii se bazeaz pe asocierea mai multor parametri : suprafaa ars, agent etiologic, profunzime, localizare, vrsta pacientului, afeciuni preexistente, traumatisme sau leziuni asociate, status nutriional i social. Rezultatul schematic al acesti ecuaii complexe este urmtorul : arsuri minore : 15% sc , gr I-II , la adult; 10% sc, gr I-II, la copil; 2 % sc, gr III, la copil i adult, fr afectarea zonelor speciale de gravitate ( faa, palme , plante, perineu ); arsuri moderate : 15-25% sc, gr II, la adult ; 10-20% sc, gr II, la copil ; 2- 10 % sc, gr III, la adult i copil, fr afectarea zonelor speciale de gravitate menionate anterior; arsuri majore : 25% sc, gr II, la adult; 20% sc, gr II , la copil ; 10 % sc, gr III, la adult i copil; orice arsur localizat la ochi, urechi, fa, palme, plante, perineu; orice arsur cu leziuni inhalatorii ; electrocuiile i arsurile chimice ; arsuri cu distribuie circular la nivelul extremitilor i / sau al articulaiilor mari ; arsuri cu traumatisme asociate ( fracturi , plgi, traumatisme craniene); afeciuni

preexistente ( AVC, afeciuni psihice, diabet, afeciuni pulmonare cronice, ulcer gastroduodenal, afeciuni cardiace, malnutriie, neoplasme, imunodepresie, status socio-economic precar, suspiciunea de leziuni nonaccidentale ).Aceasta este clasificarea n vigoare a Asociaiei Americane de Arsuri ( ABA). Arsurile minore pot fi tratate ambulator, la indicaia chirurgului plastician sau a unui medic cu competen n domeniu.Din cauza lipsei de standardizare, a lipsei de competen n domeniu, precum i a abundenei de tratamente empirice, n Romania multe arsuri sunt considerate minore i tratate necorespunztor , ducnd la sechele uneori grave, mai ales la copil.Arsurile moderate necesit internare i tratament complex de specialitate, n spital complex, cu echipa antrenat n tratamentul arsurilor ( spital judetean, cu secie de chirurgie plastic ). Arsurile majore vor fi dirijate n timpul cel mai scurt spre centrul teritorial de arsuri cu nivel maxim de competen. Orice pacient cu arsur medie-major, indiferent de vrsta sa, are dreptul s fie examinat i tratat de ctre specialiti .Tranzitul nejustificat al pacienilor n servicii lipsite de competen i de dotare specific duce la ntrzierea tratamentului eficient i reduce ansele de supravieuire i de reabilitare postarsur ale pacientului. Arsura trebuie considerat o urgen major, n special la extremele vrstelor. Factorii agravani ai evoluiei arsurii sunt : a. Vrsta - vrstele extreme au rezisten diminuat Indicele Beaux reprezint nsumarea la indicele prognostic la pacienii peste 60 de ani a vrstei pacientului. Ex. un ars cu indice prognostic de 100 avnd 70 de ani, va avea un indice prognostic corectat de 170 b. Sexul La femei exist o incompatibilitate ntre sarcin ( peste anumite limite ) i leziunea de arsur. Arsura va duce la omorrea produsului de concepie , care , la rndul lui, va duce la moartea mamei. Peste valoarea de 60 a IP se indic ntreruperea sarcinii. c. Circumstanele accidentului termic Arsurile produse prin explozie n spaiu nchis au ca factor agravant prezena n grade variabile a arsurilor de ci respiratorii suparioare i /sau pulmonare. Acestea determin decesul bolnavului n primele 24 de ore. Clinic, arsul prezint urmtoarele semne: disfonie,perii endonazali ari ( vibrize endonazale),funingine n gur sau faringe.Toate aceste semne trebuiesc cutate.Arsurile prin explozie sunt mai grave i prin ele nsele, deoarece explozia dezvolt temperaturi mari ntr-un timp scurt producnd arsuri profunde fr ca hainele s fie combustionate. De aceea bolnavul trebuie dezbrcat i investigat. Tegumentul se prezint ca o escar alb, de calcinare, uscat i insensibil la neparea cu acul. d. Motenirea biologic Orice boli cronice vor agrava evoluia bolnavului ars cu att mai mult cu ct acestea vor afecta organe implicate n epurarea organismului - rinichi, ficat, plmn.

III. EVOLUIA CLINIC

Elementul definitoriu al evoluiei este timpul scurs de la momentul accidentului. 1.Perioada primelor trei zile este perioada ocului postcombustional ,caracterizat prin grave pierderi hidro-electrolitice, anoxie, anemie, tendin la sludge i tromboze, suprasolicitare renal , cardiovascular i hepatic, afectarea sistemelor respirator i digestiv. Necesit o intervenie prompt i eficient. La sfritul acestei perioade un pacient corect tratat trebuie s fie subfebril, cu diureza restabilit i cu tranzitul prezent i cu constante hidroelectrolitice apropiate de normal.

2.Perioada primelor trei sptmni ( 4-21 de zile ) este perioada metaagresional dismetabolic n care catabolismul continu ,apar mari tulburri ale metabolismului proteo-glucido-lipidic, cderi imunitare ( anemie, hipoproteinemie, raportul albumine/globuline subunitar ) i si face apariia agresiunea imunitar.Dup trei sptmni leziunile de gradul II i III sunt vindecate complet , iar cele de gradul IV sunt decapate , cu apariia patului granular optim pentru grefare. 3.Perioada chirurgical ( ntre ziua 22 i 2 luni )sau perioada de stare, reprezint momentul optim de rezolvare chirurgical a leziunilor arse ( mai ales n timpul primei sptmni ). Acoperirea total a plgilor granulare cu autogrefe n aceast perioad constituie un test de eficien terapeutic. 4.Perioada a patra are dou forme : a. convalescena = un bolnav corect tratat va intra n convalescen; este o perioad de mare labilitate a organismului, necesitnd dispensarizarea pacientului , mai nti lunar , apoi trimestrial, timp de un an. b. ocul cronic postcombustional = apare la marii ari , dar i la cei cu leziuni mai puin grave, dar prost tratai. Pacientul este caectic, adinamic,cu stare septic cronic, drogat, stul de via, n degringolad metabolic, cu tulburri de comportament. Plgile de arsur sunt palide , scleroase, nesngernde, acoperite de secreii, pacientul este anemic ( hematii sub 2 milioane / cmc) cu hipoproteinemie ( proteine totale sub 3g % , raportul albumine / globuline sub 0,2 ).Se va institui tratament energic de compensare metabolic, nutriional, n paralel cu acoperirea plgii granulare cu homogrefe ( ce ulterior se vor nlocui cu autogrefe dup cca. dou sptmni, fiind permis recoltarea acestor de pe maxim 5% suprafa corporal ). Euarea terapiei n aceast faz va duce n scurt timp la deces. IV.TRIAJUL INIIAL SI ASISTENA BOLNAVULUI ARS LA LOCUL ACCIDENTULUI SI IN SERVICIUL DE URGEN Arsura reprezint o urgen chirurgical, soarta bolnavului depinznd de primele ngrijiri i de proptitudinea tratamentului.Pacienii ari, ca toi cei traumatizai, trebuie evaluai n mod sistematic.n cazul arsurilor moderate i majore aceast etap are, de obicei, dou faze : tratamentul de urgen , iniial, la locul accidentului ( ambulan ), eventual stabilizarea pacientului ntr-un spital local, urmat de transportul rapid ctre centrul de arsuri teritorial. nainte de orice, la locul accidentului, trebuie ntrerupt rapid contactul pacientului cu agentul etiologic, deci ntrerupt mecanismul de producere al arsurii ( ndeprtarea hainelor, deconectarea sursei de curent electric, ndeprtarea rapid a inelelor, ceasurilor, brrilor, curelelor, care pot produce efect de tourniquet n zona ars ). Se rcete zona ars prin splare cu ap la temperatura camerei. Dac este aplicat precoce, rcirea arsurii prin splare poate limita aprofundarea plgii i reduce semnificativ senzaia de disconfort a pacientului. Totui aceast msur extrem de eficient ca prim ajutor trebuie practicat cu pruden la extremele vrstelor i la arsurile ntinse ca suprafa ( risc de oc hipotermic cu fibrilaie ventricular i asistolie ). Nu se vor folosi niciodat aplicaiile de ghea pe zona ars. Arsurile chimice vor fi splate abundent, cu ap la temperatura camerei, la locul accidentului, ct mai precoce cu putin, dup ndeprtarea complet a hainelor mbibate cu substana respectiv. Splarea iniial a unei arsuri chimice trebuie s dureze 15-30 de minute ( n funcie de tipul, concentraia i cantitatea agentului etiologic ). Este complet contraindicat i primejdios s se ncerce msuri chimice de neutralizare a toxicului ( reaciile de neutralizare se produc tot cu degajare de cldur, deci pot agrava leziunea iniial ). Concomitent cu aceste msuri de prim ajutor se va face o evaluare rapid a strii generale a pacientului.Prima prioritate este meninerea deschis a cilor aeriene, ventilaia i susinerea circulaiei

sistemice.Se va administra oxigen 100 % umidificat , cu sau fr IOT i ventilaie mecanic, n cazul arsurilor de ci respiratorii, a inhalaiei de fum, sau a intoxicaiei cu monoxid de carbon.Se va face intubaie orotraheal la pacienii care au suferit arsuri majore sau unde se pune problema arsurilor i leziunilor de ci aeriene superioare nainte de a ncepe instalarea edemului. De obicei, cnd un pacient ars se prezint n camera de gard, exist tendina oricrui medic de a-l trimite ct mai repede ntr-un centru specializat de arsuri. Muli din aceti pacieni au suferit i alte traumatisme, cum ar fi traumatisme craniene nchise, pneumotorax sau alte traumatisme toracice, traumatisme ale coloanei vertebrale, traumatisme abdominale, fracturi pelvine sau ale oaselor lungi sau prezint hemoragii nedetectabile la examenul clinic extern.Toate aceste traumatisme, care, de cele mai multe ori, nu sunt vizibile la examenul clinic, pot cauza decesul mai rapid dect arsura nsi.Pacienii sunt adesea hipertensivi. Apariia unei hipotensiuni inexplicabile sau a semnelor de hipovolemie poate ridica suspiciunea unei alte traume. Dup restabilirea cilor respiratorii superioare, a ventilaiei i a circulaiei sistemice, urmtoarea prioritate n evaluarea pacientului ars este diagnosticarea i tratarea leziunilor care ar periclita viaa. A doua prioritate ar fi efectuarea de escarotomii la arsurile circumfereniale care pot duce la insuficiena respiratorie sau sindroame de compartiment i ischemii distale . Se ncearc reducerea anxietii pacientului i a familiei acestuia. Plgile arse se acoper cu pansament steril, fr aplicarea de topice. n practic se constat c peste 80% din arsurile care ajung la spital au beneficiat de o form oarecare de tratament local , de obicei nemedical. Aplicarea de topice, colorani sau alte produse pe plaga ars n aceast etap este complet inutil i contraindicat( ngreuneaz evaluarea plgii arse sau chiar predispune la suprainfecie i aprofundare ). Se monteaz o linie venoas de bun calitate pentru arsurile majore care nu pot fi transportate la centrul de arsuri n interval de 60 de minute. n cazul copiilor de vrst mic, la care montarea liniei venoase este dificil nu se vor face tentative repetate i prelungite de cateterizare, pentru a nu compromite capitalul venos al pacientului. n nici un caz montarea liniei venose nu trebuie s ntrzie transportul pacientului la centrul spitalicesc competent.Nu se administreaz pe perioada transportului analgetice majore sau narcotice; se pot administra analgetice uzuale. Perfuzarea pacientului cu arsur major, pe timpul transportului spre spital se face cu soluie Ringer lactat ( 500 ml / or la adult, 250 ml / or la copilul peste 3 ani, 100 ml / or la copilul sub 3 ani ) Tratamentul de urgen prespital cuprinde sustinerea funciilor vitale, transport rapid n condiii de confort termic la centrul de arsuri teritorial, evitarea agravrii leziunilor de arsur i a eventualelor traumatisme asociate. Pacientul cu arsuri majore tolereaz mai bine transportul n primele 24 de ore de la accident, dac se asigur confortul termic i reanimarea lichidian adecvat. Nu este indicat transferul tardiv al pacientului cu arsuri majore , n stare grav ( coma, insuficien respiratorie, sindrom hemoragic n curs ). Decizia de transfer ntr-un centru cu grad mare de competen i cu dotare adecvat gravitii cazului trebuie luat n primele 24 de ore, iar centrul respectiv trebuie anunat telefonic despre transferul pacientului. In practic , aceste reguli simple sunt mai frecvent nclcate dect respectate, ceea ce mpieteaz asupra prognosticului vital n arsurile majore. n camera de gard se apreciaz funciile vitale : hemodinamice ( TA, puls ), respiratorii, neurologice ( arsul este contient, chiar dac arsura este foarte important) i se face anamneza care urmrete natura agentului cauzal, tratamentele deja intreprinse, vrsta i antecedentele personale patologice ( afeciuni cardiorespiratorii, renale, hepatice, neurologice ). Se noteaz data i ora accidentului, data i ora internrii, la care se va aduga ora toaletei chirurgicale primare.Se vor recolta probe de snge pentru efectuarea hemoleucogramei complete, a testelor de labilitate seric, determinarea grupului sangvin i a

Rh-ului, a glicemiei, proteinemiei, a probelor renale ( uree, creatinin ), probelor hepatice, precum i testele de coagulare. Toaleta chirugical primar n centrele specializate de arsuri ea se face n cursul unei bi antiseptice, n czi sterile, sub analgezie, dar, n principiu, fr anestezie general; se ndeprteaz corpii strini adereni, se decapeaz flictenele care sunt deja sparte cu ndeprtarea epidermului combustionat, iar flictenele intacte nu se decapeaza fiind considerate sterile, pastrandu-se epidermul pentru a evita plasmoragia. Pentru arsuri mai mari de 10% suprafa corporal toaleta chirurgical primar se face n sala de operaie aseptic cu anestezie general iv. ( Atropin 0,5-1 mg ca premedicaie i Diazepam 0,15-0,2 mg +Ketamin sau Midazolam 6-8 mg / kg corp) . Tegumentele arse i zonele nvecinate se spal cu spun steril, se rade prul, dup care se excizeaz flictenele, se ndeprteaz corpii strini i epidermul combustionat. n continuare se cltete tegumentul cu ser fiziologic steril i se badijoneaz zonele arse cu alcool de 70 de grade, care aseptizeaz suprafaa ars, are rol anestezic i diminu plasmoragia prin coagularea proteinelor exudate. n arsurile profunde, care intereseaz mai mult de 2/3 din circumferina unui segment, se fac incizii de degajare-decompresiune, pentru a evita fenomenele de garou intern determinate de edemul tisular, aprut sub escarele tegumentare inextensibile.Aceste incizii intereseaz dermul i epidermul, menajnd reeaua venoas superficial i se ntind din esut sntos pn n esut sntos.Ele se practic pe feele laterale ale gtului, toracelui, membrelor, faa dorsal a minii, n evantai,continuate pe feele laterale ale degetelor. Indicaia trebuie s fie foarte riguroas, deoarece aceste incizii constituie o poart suplimentar de intrare pentru infecie. La pacienii cu arsuri vechi, suprainfectate, cu fenomene de extensie limfatic perilezional se practic la 1 cm de marginea plgii incizii de circumvalare , strict intradermice, pentru a evita diseminarea limfatic.Dup toaleta chirurgical primar pacientul este pansat i transferat ntr-un salon curat, cu temperatura ambiant n jur de 26-28 de grade, cu membrele inferioare elevate la un unghi de 30 de grade. V. TRATAMENTUL DE URGEN AL ARSURILOR Tratamentul ambulator n arsurile minore Profilaxia antitetanic este obligatorie, singura excepie fiind copilul sub 2 ani cu vaccinrile curente efectuate i copiii vaccinai antipolio cu mai puin de 45 de zile nainte de accident . Arsurile clasificate anterior ca minore pot fi tratate ambulator. Este preferabil i n interesul pacientului ca decizia de a trata o arsura ambulator s fie luat de ctre un chirurg plastician. n unele situaii este mai prudent s se nceap tratamentul n spital i s se continue ambulator dup 24-72 de ore; copiii sub 3 ani i persoanele peste 60 de ani necesit supraveghere atent iniial i pot urma tratament ambulator numai dac starea general este stabil, evoluia local este favorabil, iar familia pacientului este apt de a participa la procesul terapeutic. Orice arsur care pare nonaccidental va fi spitalizat ( n special la copil ) pn la clarificarea contextului social i anunarea cazului la autoritatea tutelar de domiciliu. Arsurile pariale sunt dureroase spontan i pe durata manevrelor terapeutice locale. Se recomand analgetice pe cale oral sau supozitoare pentru copii. Administrarea de aspirin este total contraindicat copiilor sub 12 ani i adulilor cu istoric de gastrit sau ulcer. Dac nu se poate obine un control al durerii satisfctor prin aceste metode uzuale , pacientul va fi spitalizat. Tratamentul local : flictenele pot fi lsate intacte, evacuate prin puncionare cu un ac steril sau pot fi debridate. Decizia va fi luat n funcie de vrsta pacientului, localizarea arsurii i dimensiunile acesteia. De obicei, n cazul copiilor , a arsurilor care afecteaz zone funcionale, precum i a flictenelor mari, se prefer debridarea iniial.Splarea plgii arse se face cu ser fiziologic steril, la temperatura camerei i

dezinfectarea cu soluie de clorhexidin. Aplicarea de topice antimicrobiene pe plaga ars este o metod de rutin, chiar dac nu s-a dovedit o eficacitate semnificativ a acestora n arsurile minore.Arsurile superficiale, cu epiderm intact, nu necesit medicaie topic sau pansament. Arsurile faciale sunt adesea tratate la expunere , cu aplicarea de topice antimicrobiene ( bacitracina ). Scopul pansamentului n tratamentul ambulator al arsurilor este s absoarb exudatul, s protejeze plaga de suprainfecie, s ofere confort pacientului prin reducerea durerii i s permit micrile la nivelul zonei arse.Agentul topic cel mai frecvent folosit este sulfadiazina argentic 1%. Pansamentele vor fi schimbate zilnic sau de 2 ori pe zi n faza iniial, exudativ ( primele 3-5 zile ), apoi , n cazul unei evoluii locale favorabile, necomplicate, se poate face inspecia, dezinfecia i pansarea plgii arse la fiecare 2-3 zile. Pentru arsurile pariale superficiale se pot folosi pansamente sintetice , neaderente la plag ( Biobrane, Opsite, Tegaderm ).Poziionarea procliv a zonei arse n primele 3-4 zile reduce edemul perilezional, disconfortul pacientului, riscul de suprainfecie i deci, favorizeaz vindecarea rapid. Dac aceast indicaie nu este respectat n cursul tratamentului ambulator ,o arsur parial se poate aprofunda, cu prelungirea perioadei necesare pentru vindecare. Obiectivul terapeutic major este ca orice plag ars s fie epitelizat spontan sau acoperit chirurgical la 3-4 sptmni de la accident. Plgile arse care la 14 zile prezint nc resturi necrotice i nu au semne de epitelizare spontan, vor fi programate pentru grefare n urmtoarele 7-10 zile, pentru a preveni constituirea sechelelor postcombustionale.Administrarea sistemic de antibiotice n cazul tratamentului ambulator al arsurilor minore nu este indicat, dar poate fi necesar la pacieni cu depresie imunitar sau ali factori favorizani locali ai infeciei locale, sau n cazul plgilor suprainfectate.Senzaia neplcut i tenace de prurit local este frecvent n perioada de vindecare i cteva luni dup aceasta ( acest simptom iritant este provocat de ctre histamina, bradikinina i unele peptide endogene ). Se pot administra antihistaminice, analgetice, anxiolitice, precum i aplicaii locale de creme hidratante, emoliente, calmante. La unii pacieni acest simptom are o puternic component psihic, dar n majoritatea cazurilor i mai ales la copil, intensitatea i durata pruritului se coreleaz direct cu gradul de hipertrofie cicatriceal. Tratamentul arsurilor moderate i majore n spital Progresele terapeutice majore ale ultimelor decenii, care au dus la ameliorarea marcat a supravieuirii n arsuri, s-au bazat iniial pe o cunoatere mai aprofundat a mecanismelor ocului postcombustional, un mai bun control terapeutic i o prevenire eficient a complicaiilor de faz acut. Aceasta a permis dezvoltarea tehnicilor de excizie-grefare precoce. Toate aceste progrese, ca i controlul terapeutic eficient, local i sistemic al complicaiilor infecioase, au dus la creterea speranei de via n arsurile extensive, considerate letale pn n urm cu 20 de ani Tratamentul arsurilor moderate i majore este complex i include dou componente : tratamentul general i tratamentul local. a. Tratament general -reechilibrarea hidroelectrolitic Tratamentul hidroelectrolitic precoce i corect este esenial pentru supravieuirea pacientului i prevenirea complicaiilor n cazul arsurilor medii i majore. Stabilirea terapiei generale trebuie s respecte urmtoarele principii : aport lichidian ( soluii cristaloide, coloide ) pentru echilibrarea hemodinamic; evitarea hiperhidratrii( mai ales prin folosirea soluiilor coloidale neproteice); evitarea edemelor prin meninerea proteinemiei i a presiunii osmotice n limite normale ;corectarea sodiului prin administrarea de 0,5 mm/kg/%S n primele 24 de ore. Pentru moment nu exist un consens n ceea ce privete formula optim de reechilibrare hidroelectrolitic i compoziia lichidelor perfuzate; fiecare centru important de arsuri are propria sa concepie, dar toi practicienii sunt n prezent de acord n legtur cu importana terapeutic a nlocuirii sodiului extracelular pierdut prin exudat, n spaiul interstiial ( edem ) i n spaiul intracelular. Exist

unele controverse referitoare la administrarea de coloizi ( tipul i momentul optim de administrare ), dar ultimele studii fiziopatologice i clinice atest oportunitatea administrrii de coloizi dup primele 8 ore postarsur. Formulele folosite n reechilibrarea hidroelectrolitic la adult sunt : formule cu coloizi Evans : ser fiziologic 1ml/kg x %SA + coloizi 1ml /kg x %SA + 2000 ml ; Brooke : Ringer lactat 1,5 ml /kg x %SA + coloizi 0,5 ml/kg x %SA + 2000 ml ; Slater : Ringer lactat 2000 ml/24 h + plasma proaspata 75 ml /kg formule cu cristaloizi : Parkland : Ringer lactat 4 ml /kg x %SA formule saline hipertone : Monfano : lichide coninnd 250 mE Na / l, n cantitate suficient pentru a menine o diurez orar de 30-50 ml Warden : Ringer lactat + 50 mE NaHCO3 ( 180 mE Na/l ) n primele 8 ore, pentru a menine o diurez orar de 30-50 ml. n continuare se adminstraez soluie Ringer lactat suficient pentru a menine aceeai diurez orar. formule cu Dextran Demling : Dextran 40 n ser fiziologic, 2 ml/kg/h n primele 8 ore, apoi Ringer lactat n cantiti suficiente pentru a menine o diurez oarar de 30 ml i plasm proaspt 0,5 ml / kg/h timp de 18 ore, dup primele 8 ore de la accident. formule pediatrice Carjaval ( Galverstone):5000 ml / m2 SA + 2000 ml /m2 SC ( Ringer lactat + albumina 12,5 g / l solutie perfuzata). Schema Bucureti : G x S x 3 = ml soluii perfuzabile din care 1/3 sunt soluii coloidale: snge 500 ml dac suprafaa ars este pn la 30% sau 1000 ml dac depete 30%, iar restul de soluii coloidale se asigur prin Dextran 40. Jumtate din cantitatea total de lichide calculat pentru primele 24 de ore se administreaz n primele 8 ore de la accident, iar restul de jumtate n urmtoarele 16 ore. Prezena leziunilor inhalatorii sau a distruciilor tisulare masive n electrocuiile cu voltaj nalt impun suplimentarea cantitii de lichide calculate cu 10-25%. Cantitatea de lichide calculat pentru primele 24 de ore se menine constant urmtoarele 2-3 zile, pn la obinerea stabilizrii hemodinamice i a unei funcii renale normale, atestat prin diureza orar i monitorizarea biochimic. Dup primele 48-72 de ore, i n funcie de rspunsul terapeutic, cantitatea de lichide se reduce la 3 / 4 - 1 / 2 din volumul iniial calculat, dar necesarul de coloizi i de potasiu sunt mai mari. Monitorizarea pacientului n faza de oc postcombustional se face zilnic sau de dou ori pe zi n cazul arsurilor extensive i cuprinde determinarea : Hb,Ht,NL,NT, ionograma seric, glicemie, glicozurie,uree, creatinin, azot urinar, albumin seric ( trebuie meninut la valori mai mici de 2,5 g/dl), greutate corporal, diureza, bilanul lichidian, statusul circulator, respirator i senzorial ( clinic).Ht se va menine sub 50% ( n primele ore exist tendin la hemoconcentraie ). Proteinele serice totale se vor menine peste 4 %, iar n ceea ce privete echilibrul electrolitic : Na se administreaz 0,5 mmol/ kg x % S.A.Echilibrul acido-bazic va fi monitorizat prin determinarea parametrilor Astrup. Deficitul bazic indic o oxigenare tisular insuficient datorit hipovolemiei i/sau toxicitii concomitente prin cianuri, CO care blocheaz hemoglobina. Pentru corectarea echilibrului acido-bazic se folosete soluie de NaHCO3 8,4% ( echimolar, 1ml =1 mmol) sau 1,4 %. Administrarea se face n funcie de parametrii Astrup. n primele 24 de ore se administreaz 50% din cantitate.

10

Administrarea de heparin este necesar datorit tendinei la hipercoagulabilitate; se face ncepnd din ziua a doua n doze normocoagulante, intermitent ( 5000 UI la 6 ore su calciparin 2500-5000 UI la 12 ore ), fie continuu n sering automat sau n perfuzie 1 mg/kg/zi. Heparina combate puseele de hipercoagulare i are rol n mbuntirea microcirculaiei. Trasylolul 1-2 mil. UI / 24 h atenueaz balansul coagulare - fibrinoliz i scade agresivitatea proteazic a sngelui.Starea imunitar a pacientului trebuie investigat i, n caz de imunodeficien, se susine prin vaccinuri polimicrobiene ( Polidin ), prin imunomodulatoare ( Levamisol), prin administrare de imunoglobuline umane nespecifice cu administrare i.v. sau i.m.. n primele trei zile nu se administreaz profilactic antibiotice, care pot favoriza suprainfecii cu germeni multirezisteni. Excepie fac bolnavii cu arsuri de ci respiratorii superioare, la care riscul apariiei complicaiilor septice pulmonare este deosebit. n unele cazuri de arsuri majore specialitii se confrunt, n ciuda unui tratament prompt i corect aplicat cu ocul refractar, care nu rspunde la mijloacele terapeutice uzuale. Este, de obicei, vorba de pacieni la extremele vrstelor, cu arsuri deosebit de ntinse i de profunde, electrocuii majore, leziuni inhalatorii severe, leziuni sau afeciuni preexistente care limiteaz rezervele metabolice sau cardiovasculare, precum i de situaii n care a existat o ntrziere ( mai mult de 4 ore ) n aplicarea unui program corect i eficient de reechilibrare hidroelectrolitic. ntrzierea reanimrii hidroelectrolitice eficiente deterioreaz prognosticul vital n arsurile medii i grave. Tratamentul leziunilor inhalatorii Inhalaia de fum, intoxicaia cu monoxid de carbon i leziunile termice ale tractului respirator agraveaz prognosticul arsurilor prin flacr-explozie i reprezint o cauz frecvent de deces n acest tip de leziuni. Se asociaz de obicei unor accidente produse n spaiu nchis i se asociaz cu semne clinice caracteristice: lcrimare, conjunctivit, tuse iritativ, sput carbonacee, voce bitonal, stridor, prezena arsurilor faciale, dispnee, anxietate, wheezing, bronhoree. Necesit confirmare bronhoscopic de urgen, IOT, dac leziunile sunt importante, cu carcater obstructiv i tendina la insuficien respiratorie. Mijloacele terapeutice utile i necesare n acest tip de situaie sunt : ventilaia mecanic cu evitarea barotraumei , fizioterapie respiratorie , bronhodilatatoare , aerosoli , aspirarea frecvent a secreiilor bronice , antibioterapie sistemic . Rata de supravieuire n arsurile majore de ci respiratorii este, chiar i n cele mai bune condiii terapeutice, sub 30% din cazuri. VI. TRATAMENTUL LOCAL n cazul arsurilor este ntotdeauna preferabil de a trimite cazul unui centru specializat , dect de a tenta un tratament cteva zile, sau de a promite pacientului o nsntoire grabnic i fr sechele. Pacienii ajuni dup 24-48 de ore prezint de obicei complicaii locale i / sau sistemice i sunt complet neinformai n legtur cu gravitatea i prognosticul situaiei n care se afl. Tratamentul plgii arse este elementul cheie n ameliorarea supravieuirii i prognosticului funcional n arsuri, de aceea este esenial ca tratamentul s fie condus de un chirurg plastician cu o bun pregtire n domeniu i susinut de o echip terapeutic cu pregtire specific ( anestezist-reanimator, pediatru, asistente medicale, nutriionist, psiholog, asistent social , etc) Exist nc dezbateri i controverse n legtur cu metoda optim de tratament local : Tratament conservator : nchis , deschis ( la expunere ), mixt

11

Tratament chirurgical : precoce ( 2-14 zile ), tardiv ( dup 3 sptmni ) Tratament mixt

n principiu, arsurile pariale, n special cele prin lichid fierbinte, beneficiaz de tratament conservator i, n absena complicaiilor, se vindec spontan n trei sptmni de la producerea accidentului. Orice arsur care nu s-a vindecat spontan pn la trei sptmni are indicaie chirurgical i devine , din acest punct de vedere, o urgen . Arsurile toat grosimea dermului necesit abordare chirurgical precoce, mai ales dac afecteaz o zon funcional important. Electrocuiile au indicaie chirurgical precoce, mai ales cele prin voltaj nalt ( incizii de degajare, escarotomii, amputaii, etc ). Arsurile cu distribuie circular la nivelul extremitilor i/sau la nivel cervical sau al trunchiului necesit incizii de degajare practicate precoce. Arsurile extensive cu leziuni pariale profunde i toat grosimea dermului necesit tratament chirurgical precoce i seriat, n cazul n care pacientul este deocat la 24-48 de ore i exist posibilitatea unei acoperiri tegumentare temporare ( alogrefe proaspete de la aparintori sau alogrefe crioprezervate ). Excizia-grefarea precoce n arsurile extensive este un factor esenial de ameliorare a supravieuirii i calitii vieii acestor pacieni. Se excizeaz i grefeaz seriat suprafee arse de pn la 20% din suprafaa corporal, la intervale de 2-3 zile ( n funcie de starea pacientului ). Ulterior, pe msura rejeciei alogrefelor, se procedeaz, tot seriat, la autogrefare. n cazul arsurilor majore la care nu se poate practica tratamentul chirurgical precoce( pacient instabil, complicaii sistemice greu de controlat, lipsa surselor de acoperire tegumentar, etc . ) se practic tratament conservator: susinere hidroelectrolitic, metabolic, imunologic i nutriional, prevenirea pn la detersia escarelor i apariia patului granular, care va fi autogrefat prin intervenii seriate, cu privilegierea zonelor importante funcional ). Acest tip de situaie este foarte costisitor i riscant, presupunnd un efort terapeutic susinut pe termen lung ( 2-4 luni) , risc maxim pentru pacient i reabilitare extrem de dificil i ndelungat. Un bolnav ars este considerat urgen pn la acoperirea tegumentar definitiv. Metoda nchis const n pansarea leziunilor de arsur, fiind asociat obligatoriu cu baia terapeutic. Pansamentul plgilor arse are patru funcii de baz : de protecie metabolic ( reduce pierderea de cldur i pierderile evaporative de lichide prin plaga ars, deci duce la o limitare a consumului de energie ) asigur confortul pacientului ( reduce durerea i senzaiile neplcute, permite micarea ) faciliteaz reabilitarea precoce i prevenirea sechelelor postarsur ( prin adoptarea poziieie adecvate, reducerea edemului perilezional i mobilizare precoce ) Cel mai frecvent folosite sunt pansamentele sintetice, absorbante, nonaderente, asociate cu aplicarea de ageni topici. Metode alternative pentru acoperirea temporar a plgii arse sunt materialele biologice ( alogrefe, xenogrefe, membrana amniotic) , materiale semisintetice. Cele mai utilizate topice locale sunt : Sulfadiazina argentic 1%, Mafedine, Nitrat de Argint soluie 0,5%, Cerium nitrat sulfadiazina , Nitrofurazona, Clorhexidina, Betadina, Nistatinul. Exist o mare varietate de topice antinicrobiene, unele recomandate de firmele productoare sau de persoane particulare ca fiind miraculoase . Exist o concepie larg rspndit n public i printre practicienii fr experien n domeniul arsurilor , c vindecarea unei arsuri

12

fr semne depinde mai ales de topicul-miracol folosit. n realitate durata de vindecare i rezultatul estetic dup vindecare depind n principal de profunzimea iniial a plgii i de suprafaa afectat, de prevenirea infeciei locale i de arta chirurgului de a plica metoda terapeutic local adecvat. Metoda deschis const n lsarea pacientului la expunere sub cort ( coviltir metalic acoperit cu cearceaf steril i apoi cu pturi); pentru realizarea unei temperaturi corespunztoare sub cort se folosete un bec de 60 W. Este folosit pentru evitarea maceraiei i a multiplicrii germenilor, avnd avantajul unei vindecri rapide a leziunilor superficiale i al unei escarificri uscate a celor profunde. Inchiderea chirurgical a plgii arse Excizia prompt a esuturilor necrotice i acoperirea tegumentar imediat este socotit n prezent metoda terapeutic optim pentru tratarea arsurilor toat grosimea dermului , ameliornd prognosticul general i funcional, reducnd numrul i gravitatea complicaiilor, durata de spitalizare i costurile terapeutice i favoriznd reabilitarea rapid i de bun calitate. Arsurile toat grosimea dermului limitate ca suprafa au indicaie de excizie-grefare precoce , n primele zile de la accident; acoperirea tegumentar se face prin autogrefare sau prin nchidere direct. n cazul electrocuilor ( n special cu voltaj nalt ) i al arsurilor profunde prin flacr, sunt necesare incizii de degajare i adesea amputaii de degete sau membre, precoxce, pentru ndeprtarea esuturilor devitalizate; pot fi indicate procedee complexe microchirurgicale pentru reconstrucia de faza acut; n special n cazul afectrii unor zone de mare importan funcional ( mn, gamb, picior). Excizia precoce poate fi: Excizia tangenial : const n ndeprtarea secvenial a straturilor succesive de esut necrotic, pn n esut sntos; este indicat n cazul arsurilor pariale profunde intricate cu zone toat grosimea dermului. Sngerarea este nsemnat i de aceea suprafaa care poate fi excizat ntr-o intervenie este limitat la maximum 20% din suprafaa corpului. n cazul practicrii acestei intervenii n primele 24-36 de ore de la accident sngerarea este mai redus. Acurateea reanimrii i tehnica anestezic sunt eseniale pentru reuita acestui tip de intervenie. Excizia fascial : este indicat n cazul arsurilor de gradul IV, ce afecteaz i esutul celular subcutanat; procedura este relativ simpl, dar rezultatele cosmetice sunt mediocre. Poate fi salvatoare de via n cazul arsurilor extrem de ntinse i profunde, prin flacr, i se pot aborda ntr-o intervenie zone mai ntinse, de pn la 30% din suprafaa corpului, n msura n care exist modaliti tehnice de acoperire tegumentar. Pentru arsurile extensive toat grosimea dermului majoritatea centrelor de arsuri folosesc n prezent , dup stabilizarea pacientului, excizia -grefarea precoce i seriat. Problema cea mai important este cea a modalitilor de acoperire tegumentar. Modaliti de acoperire tegumentar n arsurile extensive sunt : autogrefa expandat ( 2:1 - 6: 1 )( recoltarea autogrefelor de pe scalp ) acoperire tegumentar temporar cu alogrefa ( proaspt recoltat de la aparintori sau crioprezervat) utilizarea simultan a autogrefelor i alogrefelor, ambele expandate ( sandwich) culturi de keratinocite in vitro

13

substituieni de piele care induc o proliferare celular i vascular formnd un pat care va putea fi grefat n trei sptmni.

Indiferent de calitile procedeelor pe care le-am prezentat, numai n momentul cnd pacientul este acoperit n totalitate cu autogref poate fi considerat vindecat chirurgical.

VII. TIPURI SPECIALE DE ARSURI

1. ARSURILE CHIMICE Arsura chimic evolueaz local mult mai grav dect o arsur termic, factorii de gravitate fiind: concentraia substanei ,cantitatea de substan, durata contactului, penetrabilitatea ei, modul de aciune, aciunea toxic sistemic ( hipocalcemie, necroz hepatic, insuficien renal acut, methemoglobinemie i hemoliz masiv cu anemie acut i hemoglobinurie Cele mai multe determin necroza de coagulare, altele determin necroze dezintegrative cu extindere n profunzime. Forme clinice a. Arsurile prin acizi n majoritatea cazurilor, n arsurile cu acizi, agentul responsabil de generarea leziunilor este ionul de hidrogen, cauzator al reaciei exoterme. Acizii tari ( sulfuric, clorhidric, azotic ) acioneaz prin deshidratare, rezultnd escare zscate, cartonate, de culoare cenuie ( acidul sulfuric ) , glbuie( acidul clorhidric ), portocali-roietic( acidul azotic ). Leziunile sunt brutal instalate, profunde, dar total fixate , extinzndu-se ulterior puin n profunzime. Acizii organici i derivaii lor sunt acizi slabi i dau leziuni mai torpide, cu escare moi, de culori terse. Dac agentul nu este neutralizat, leziunea se extinde n suprafa i profunzime, cu delimitare defectuoas i evoluie septic. Cantiti variabile de acid se pot absorbi n circulaia sistemic, cu aciune toxic celular, la distan de focarul cutanat, putnd determina insuficien renal sau hepatic. Acidul fluorhidric, prin ionul de fluor, produce necroz de lichefire, decalcifiere i chiar eroziune osoas. Aciunea se oprete cnd, prin combinarea cu ioni de calciu sau magneziu, se formeaz sruri inactive. Uneori pacientul nu realizeaz expunerea, timp de 6-24 de ore ( mai ales c acidul penetreaz unele tipuri de mnui de protecie), pn cnd nu apare durerea, deosebit de sever. b. Arsurile prin baze Leziunile sunt mult mai grave, bazele avnd i efect keratolitic i colagenolitic. Escarele evolueaz umed, transformndu-se ntr-o mas mucilaginoas n care procesul de granulaie este foarte lent. Culoarea escarei variaz de la cenuiu la negru, n funcie de concentraia sluiei i durata de aciune. De regul, leziunile nu se 2 fixeaz ca n cazul acizilor tari, bazele difuznd permanent n suprafa i profunzime, pn la dezactivare. n cazul n care leziunile sunt provocate de soluii acide sau alcaline fierbini, efectului chimic specific substanei i se adaug cel termic , agravnd leziunile. c. Arsurile prin anhidride Sunt foarte grave din cauza posibilitilor de resorbie rapid n circulaia sistemic cu afectarea ficatului i rinichiului. Leziunile locale impun, mai mult dect n alte arsuri chimice, excizia larg a zonelor afectate, ct mai rapid posibil.

14

d. Arsurile prin fosfor i magneziu

Fosforul alb d arsuri de o gravitate deosebit prin degajare rapid i brutal de cldur, aciune deshidratant- necrozant, difuzie n profunzime cu afectare hepatic. Leziunea local se datoreaz n principal efectului termic i apare ca o zon de necroz, glbuie, uneori fluorescent i care uneori degaj vapori albi cu miros asemntor usturoiului. Sulfatul de cupru poate fi folosit la detectarea fosforului ( se coloreaz negru la contactul cu fosforul ) i neutralizarea fosforului ptruns sub piele , dar trebuie inut cont de faptul c i el poate determina complicaii hepatice. Magneziul acioneaz n mod similar cu fosforul, dar el arde mult mai rapid i cu flacr. e. Arsurile prin substane fotosensibilizante Cele mai frecvente sunt cele prin meladinin, substan care crete reactivitatea melanoforelor cutanate la ultraviolete, cu activarea melanosintezei; de regul, arsurile sunt superficiale, dar la suprafee care depesc 15% din suprafaa cutanat apare pericolul instalrii insuficienei renale acute. Tratamentul arsurilor chimice n prezent s-a renunat la vechea tehnic a antidoturilor ( neutralizarea unei baze cu un acid i invers ), principiile tratamentului general i local fiind similare cu cele din arsurile termice.Se vizeaz ndeprtarea agentului chimic prin splare cu jet continuu de ap la 24-28C, timp de 30 de minute. Exist o singur excepie oxidul de calciu ( CaO) care reacioneaz violet cu apa, cu mare degajare de cldur. n acest caz se ndeprteaz iniial particolele de CaO cu jet de aer sau alcool i apoi se spal sub jet puternic de ap.Tratamentul general este similar cu cel efectuat n arsurile termice i este de preferat s se fac n colaborare cu specialistul toxicolog. Leziunea local este deseori subestimat ca suprafa i profunzime, la o evaluare iniial, datorit evoluiei ei, de obicei fiind corect doar la 24-48 de ore de la agresiune. 2.ARSURILE ELECTRICE Sunt, fr ndoial, cele mai grave arsuri, reprezentnd o urgen major medico-chirurgical. n aceast categorie sunt incluse i arsurile prin flam electric, care de fapt sunt arsuri termice cu aceeai patogenie, evoluie i tratament. Organismul, intercalat n circuitul unui curent electric , se comport ca un conductor, cantitatea de energie termic eliberat fiind direct proporional cu rezistena i invers proporional cu seciunea conductorului. Regiunile distale ale membrelor se pare c au cea mai mare rezisten electric datorit coninutului lor crescut n esut conjunctiv. n ceea ce privete tensiunea i intensitatea curentului, se tie c volii ard i amperii omoar. Curentul alternativ la tensiuni egale este de trei ori mai periculos dect cel continuu. Efectele distructive ale trecerii curentului electric prin organism depind de asemenea de frecven ( cel de nalt frecven este cel mai periculos) i, bineneles, de durata de aciune. Cel mai afectat dintre organele interne este cordul, la nivelul cruia apar aritmii, chiar fibrilaie ventricular, urmat de deces.Trecerea prin esuturi a curentului electric determin coagularea intravascular, cu afectarea n special a microcirculaiei. Se poate produce i coagularea intraarterial, cu ischemia acut a zonei irigate de vasul respectiv. De asemenea, se produce necroza avascular a unor esuturi prin coagularea proteinelor sub influena variaiilor mediului ionic. Cea mai afectat este masa muscular, cu apariia miozitei necrozante. Dac nu se intervine chirurgical, rapid i energic, se produce suprainfecia cu anaerobi, determinnd gangrena gazoas extensiv.

15

La examenul clinic al unui electrocutat se observ marca de intrare i cea de ieire ( ultima cu leziuni de necroz mai mari ), caracteristic fiind escarificarea tegumentului afectat sau carbonizarea unor segmente. Sunt situaii cnd nu exist soluie de continuitate, sub tegumentul aparent indemn fiind prezente afectri grave ale structurilor subjacente. Dac au fost afectai, muchii au aspect de carne fiart ; dup 12-24 de ore prin suprainfecie ei se transform ntr-o magm cu miros fetid. Tendoanele i pierd luciul,capt o culoare brun i sunt foarte friabile. Nervii sunt foarte afectai, cu distrucia complet a fasciculelor i cu aspect translucid. n primele ore vasele mari nu sunt trombozate. Cnd manifestrile clinice ( edem important, dureri violente, tulburri ischemice ) sunt cele care ne dezvluie existena acestor leziuni , faza terapeutic este , de obicei, depit. De aceea , este obligatoriu un examen clinic atent al traiectului leziuni, ntre marca de intrare i cea de ieire; la cea mai mic suspiciune, se fac incizii de degajare ( inclusiv a fasciei )cu explorarea intraoperatorie a muchilor, tendoanelor, vaselor i nervilor. Tratament Electrocutatul este ,de regul ,ocat, infectat, expus complicaiilor cardiovasculare i renale. Obiectivele tratamentului vor fi :combaterea ocului,evitarea insuficienei renale acute,evitarea ocului toxico-septic. Se administreaz obligatoriu snge ( 1200/ml/zi ), Dextran 40 ( efect antisludge ), soluii cristaloide, urmrindu-se obinerea unei diureze de minim 100 ml / h. antibioterapia profilactic se impune deoarece, dup instalarea gangrenei cu anaerobi, orice tentativ de tratament antibiotic devine inoperant. Tratamentul chirurgical include excizia esuturilor necrozate , incizii seriate,etapizate, incizii de decompresiune i debridri largi pe tot traiectul parcurs de curent. innd cont c la 4-5 zile de la accident prin suprainfecie pot apare leziuni ale pereilor vaselor mari, este indicat s se lase la patul bolnavului o trus de hemostaz, pentru a putea opri la timp o hemoragie fulgertoare. Toi aceti bolnavi sunt , de regul, mari mutilai, necesitnd o serie de intervenii reparatorii, succesive, pentru o ct mai bun recuperare funcional i estetic. DECALOGUL INGRIJIRII ARSURILOR 1. Racirea suprafetelor arse ca masura de prim ajutor 2. Toaleta locala neinvaziva 3. Recunoasterea leziunilor respiratorii produse prin inhalarea de fum si a arsurilor in spatiu inchis 4. Aprecierea corecta a mortalitatii pe baza suprafetei arse, a varstei, tarelor organice si a conditiilor terapeutice 5. In primele 24 de ore se vor administra numai solutii cristaloide, de preferat sol Ringer 6. Se vor practica incizii de degajare- decompresiune in cazul arsurilor circulare 7. Reluarea precooce a alimentatiei naturale pe baza unui regim hipercaloric diversificat 8. Protezarea organului tegument si prevenirea instalarii sindromului de insuficienta acuta tegumentara 9. Informarea realista a apartinatorilor aupra prognosticului vital, moprfofunctional si estetic 10. Crearea unei ambiante placute, constructive, adaptata informational la necesitatile specifice pacientului.

16

TRAUMATISMELE MINII
Traumatismele minii sunt asemntoare, n principiu, cu celelalte traumatisme, dar au i puncte specifice de evaluare i tratament. EXAMINAREA PRIMAR Diagnosticul corect al leziunilor minii ncepe cu o examinare atent, avnd la baz nelegerea relaiilor anatomicei funcionale. ANAMNEZA Ca pentru orice traumatizat, i aici este important s cunoatem trecutul medical al pacientului, inclusiv alergii, imunizri (mai ales pentru tetanos), alte probleme medicale sistemice, medicaii primite curent, alte intervenii chirurgicale. Pacientul va fi chestionat asupra manualitiii strii funcionale a minii nainte de accident. Numeroi pacieni pot prezenta leziuni ale minii i n antecedente, amnunte asupra acestora permind o mai bun evaluare a severitii leziunilor actuale i o corect abordare terapeutic. Profesia pacientului va fi luat n considerare n alegerea alternativelor terapeutice. Se stabilete poziia minii i ceea ce fcea pacientul n momentul accidentului. Leziuni tendinoase apar frecvent n fracturi ale oaselor degetelor, ceea ce necesit o abordare special, deoarece capetele tendonului pot fi la distan de plag. Plgile pot fi contaminate cu diverse toxine ce necesit tratament special. Leziuni subiacente severe pot aprea la morari ce-i prind minile la prese. Toate traumatismele deschise din agricultur sunt contaminate i necesit tratament corespunztor. De asemenea, plgile contuze de la nivelul articulaiilor metacarpo-falangiene aprute n urma unor bti cu pumnii sunt considerate muctur de om. Diverse alte investigaii pot fi adugate la examinarea iniial a minii EXAMENUL OBIECTIV AL MINII

17

Mna are numeroase structuri specializate, legate de funciile sale, iar cunoaterea anatomiei minii este esenial pentru o examinare corect. Vor fi prezentate doar detalii anatomice de interes pentru mna traumatizat. Este important s se foloseasc termeni anatomici adecvai n descrierea leziunilor minii. Mna este mprit n general n fa palmar i dorsal (n plan antero-posterior) i ariile radial i ulnar (n plan sagital). Palma poate fi mprit n ariile tenar (n dreptul metacarpianului I ), hipotenar (n dreptul metacarpianului V ) i mediopalmar. Degetele sunt desemnate corect cu numele lor: police, index, medius(mijlociu), inelar, auricular(mic). Numerotarea lor, dei deseori folosit, este confuz i trebuie evitat n descrierea leziunilor traumatice. Articulaiile metacarpofalangiene (AMF) sunt localizate la nivelul pliurilor de flexie distale de pe faa palmar. Articulaiile interfalangiene proximale (AIFP) sunt articulaiile ntre falangele proximal i cea mijlocie, iar cele distale (AIFD) ntre falangele mijlocie i distal. Policele prezint o articulaie metacarpofalangian(AMF) i doar dou falange cu o singur articulaie interfalangian(AIF). Pielea minii servete ca organ de acoperire specializat ce permite funcionarea structurilor subiacente. Pielea palmar (glabr) este lipsit de pr i ader intim la aponevroza palmar subiacent prin numeroase benzi fibroase, pentru a permite o aderen bun la prinderea obiectelor. Pielea feei dorsale se ntinde foarte liber deasupra fasciei dorsale, pentru a permite micarea articulaiilor i a tendoanelor extensoare. Majoritatea vaselor de drenaj limfatic ale minii sunt siute la nivelul feei dosale a miniii de aceea inflamarea minii este predominant dorsal. Infecii la nivelul feei palmare vor determina fenomene inflamatorii la nivelul feei dorsale, datorit acestor diferene de structur a tegumentului. Examinarea pielii minii traumatizate poate indica anomalii funcionale ale structuilor subiacente. Investigarea circulaiei degetelor se pote realiza observnd reumplerea patului capilar. ntreruperea inervaiei senzitie a degeteor determin oprirea transpiraiei n aria respectiv, putnd fi un semn important n cazul pacienilor necooperani. Unghia este o anex specializat a pielii, prezent pe fiecare deget. n cazul pacienilor cu pielea pigmentat, pautul unghial poate reprezeta singura arie a nivelul creia se poate

18

examina circulaia capilar. Prezena hematomului subunghial va alerta examinatorul n direcia unei posibile contuzii a patului unghial i a unei fracturi de falang distal. Mna este inervat de trei nervi importani: median, ulnar i radial. Nervii median i ulnar realizeaz att inervaia senzitiv ct i cea motorie, n timp ce radialul are doar fibre senzitive n aceast regiune. Inervaia senzitiv a suprafeei tactile a degetelor este asigurat de nervii median i ulnar. Nervul median inerveaz policele, indexul i mediusul i jumtatea radial a inelarului, iar ulnarul jumtatea ular a inelarului i auricularul. Pielea feei dorsale este inervat de nervii radial, median i ulnar. Ramurile senzitive dorsale ale nervului ulnar inerveaza regiunea ulnara a feei dorsale (n general de la plica din partea dorsala a articulaiei pumnului pna la zona ulnara a degetului inelar). Nervul radial inerveaza restul feei dorsale, cu excepia unei arii la nivelul extremitaii distale a indexului, mediusului i zonei radiale a degetului inelar pna n poriunea mijlocie a falangei II, care sunt inervate de nervul median. Sensibilitatea feei dorsale este testata prin examinarea sensibilitaii tactile fine i grosiere. Funcia motorie a minii este asigurata de grupuri de muchi extrinseci i intrinseci. Muchii extrinseci realizeaza flexia i extensia minii n articulaia pumnului, flexia degetelor i extensia la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene. Muchii intrinseci realizeaza abducia i adducia degetelor, flexia n articulaiile metacarpofalangiene i abducia i opoziia policelui.. Fiecare deget prezinta dou tendoane flexoare, flexorul digital profund (FDP) i flexorul digital superficial (FDS). Aceste dou grupe de muchi i au originea pe faa anterioara a antebraului, iar tendoanele lor trec prin tunelul carpian n drumul lor spre degete. Muchii superficiali sunt inervai de n. median, iar muchii profunzi sunt inervai de nervul median pentru cele doua degete ale zonei radiale i de n. ulnar pentru cele dou degete ale zonei ulnare. n tunelul carpian, tendoanele superficiale pentru degetele mijlociu i inelar sunt aezate deasupra tendoanelor pentru index i mic. La nivelul capetelor metacarpienelor pentru fiecare deget, cele dou tendoane ptrund ntr-un canal osteofibros numit teaca tendonului. Tendonul flexorului superficial este situat superficial de tendonul flexorului profund, pna la decusaia lui , deasupra falangei proximale. La acest nivel, cele doua bandelete ale tendonului flexor superficial merg n jurul flexorului

19

profund i se inser napoia lui la nivelul poriunii proximale a falangei mijlocii, iar tendonul flexor profund pleac spre inseria lui la nivelul falangei distale. Ca urmare a acestei aezri anatomice, un tendon flexor superficial intact va realiza flexii n articulaiile metacarpofalangian (MF) i interfalangiana proximala (IFP) (cu celelalte articulaii blocate n extensie), iar un tendon flexor profund va realiza flexia la nivelul articulaiei interfalangiene distale (IFD) ( cu celelalte articulaii blocate n extensie). Muchiul flexor lung al policelui este singurul muchi extrinsec flexor al policelui i este inervat de n. median. Tendonul lui trece radial de tendoanele flexoare ale celorlate degete n tunelul carpian extern de falanga distal a policelui. Realizez flexia la nivelul articulaiei interfalangiene a policelui i, secundar, la nivelul articulaiei metacarpofalangiene a policelui. Exista doi flexori extrinseci ai pumnului, acionnd pe pari opuse ale articulaiei pumnului. Flexorul ulnar al carpului este inervat de n. ulnar i se inser n afara tunelului carpian pe osul pisiform. Flexorul radial al carpului este inervat de n. median i se inser pe faa dorsal a metacarpianului II. Examinarea acestor doua tendoane se face punnd pacientul s fac flexia pumnului. Ele pot fi palpate sub piele n cele dou zone ale articulaiei minii i antebraului. Palmarul lung este inervat de n. median i se inser pe fascia palmar. Poate fi observat ulnar de tendonul flexorului carpo-radial. Touti este absent n 10-15% din populaie i ca urmare nu poate fi observat. Muchii extensori extrinseci sunt originari pe faa dorsal a antebraului i sunt inervai de n. radial. Ei trec pe faa dorsal a gtului minii ntr-un compartiment de ase tendoane. Tendoanele muchiului extensor comun deservesc fiecare dintre cele patru degete, cu degetele: mare, index i mic avnd extensorii lor proprii. Extensorii degetelor se inser la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene, realiznd extensia la acest nivel. Datorit extensiei extrinseci duble pe care o prezint, indexul i degetul mic nu vor prezenta deficit de extensie dac doar unul dintre tendoanele extensoare este lezat. n plus, bandelete tendinoase unesc tendoanele adiacente, fcnd diagnosticul i mai dificil, chiar i atunci cnd un tendon a fost complet dezafectat. Muchii intrinseci ai minii sunt inervai de n.ulanr, cu excepia celor doi muchi lumbricali radiali, muchiul opozant al policelui, abductorul policelui i flexorul scurt al policelui, care sunt inervai de n. median. Muchii interosoi i lumbricali sunt extensori

20

ai degetelor n articulaiile metacarpofalangiene, abductor i adductor ai degetelor fat de axul central al minii. Muchii eminenei tenare realizeaz opoziia, flexia, abducia i adducia policelui. Un bun test al funciei motorii a nervului ulnar: la nivelul gtului minii se simte contracia muchiului interosos al primului spaiu n abducia indexului. Structurile osoase ale minii sunt reprezentate de oasele carpiene i metacarpiene. Interaciunile structurale i funcionale ale carpului sunt complexe i cunoaterea lor este necesar pentru tratarea traumatismelor articulaiei pumnului. Articulaiile carpometacarpiene i capetele metacarpienelor sunt stabilizate de sisteme de ligamente. Diagnosticul instabilitaii acestor structuri este pus prin examinare radiologica. Evaluarea radiologic Examinarea cu raze X a leziunilor minii joac un rol important n diagnostic i planificarea terapiei. n majoritatea cazurilor, radiografiile n poziia standard sunt suficiente; totui, uneori sunt necesare examinri speciale. O examinare radiologic adecvat a minii const n radiografierea n incidene AP, lateral i oblic. Ele trebuie s includ mna de la nivelul distal al radiusului i ulnei pna la vrful degetelor. Pentru orice suspiciune de leziune a articulaiei pumnului trebuie efectuate o serie de radiografii ale antebraului pentru evaluarea complet a radiusului i ulnei. Leziunile nchise (contuzii) cu arii de distrucie observate la palpare necesit radiografii pentru excluderea fracturilor, mai ales n cazul pacienilor cu leziuni la nivelul tabacherei anatomice, semnificative pentru fractura de scafoid. Cnd fractura nu poate fi sesizat de radiografiile standard, se efectueaz o radiografie - vedere a scafoidului - cu mna n poziie oblic. Uneori fractura nu este aparent radiologic timp de dou sptmni. Pacienii cu suspiciune de leziuni ale ligamentelor, mai ales la nivelul articulaiei interfalangiene a policelui pot necesita radiografii (cu presiune) ale articulaiei interesate. Uneori radiografia nu poate fi fcut fr anestezie care s permit manipularea fr a induce durere. n timp ce plgi contuze minore (excoriaii) nu necesit obinuit examinare radiologic, aceasta se poate face n cazul n care sunt implicate utilaje grele sau exist suspiciunea de

21

prezen de corpi strini. Utilaje cu propulsie electric sau gaz sub presiune pot determina leziuni osoase nesuspicionate la examinare extern. Aceste unelte pot determina depuneri profunde de materiale strine, cum ar fi fragmente metalice, fragmente de vopsea, sticl. Razele X deseori deceleaz particule incluse, dar n 2 dimensiuni localizarea poate fi dificil; uneori este necesar marcarea radioopac a zonei de intrare. Pentru extragere poate fi necesar echipament de cretere a contrastului sau fluoroscopie. Evaluarea esuturilor moi cu raze X poate da informaii asupra extensiei leziunilor acestor esuturi i ale structurilor osoase subiacente. Infeciile pot determina prezena aerului n esuturilor moi i n tecile tendoanelor. Traiectele plgilor nepate pot de asemenea prezenta bule de aer. O atenie deosebit trebuie acordat inflamaiei esutului celular subcutanat al minii, care se coreleaz bine cu fracturi ale oaselor subiacente, mai ales n ariile tenar, navicular i radial. n cazul unei suspiciuni clinice majore de fractur, n prezena unor radiografii plane de aspect normal poate fi necesar politomografia. Aceast tehnic este util n special n leziunile oaselor carpului. Dei util n patologia rar a articulaiei pumnului, tomografia computerizat este puin folosit n traumatismele minii n faza acut. Datorit specificitaii lor reduse, scanrile oaselor sunt puin utile. Arteriografia antebraului i minii nu se face de obicei n faza acut. Leziunile deschise (plgile) sunt explorate obinuit, fiind stabilit natura leziunilor vasculare i se realizeaz tratarea lor. Pot exista excepii n cazul unor fracturi cu compromitere vascular datorit contuziei sau n cazul unor anomalii vasculare. n orice caz, explorarea oricrei mini potenial neviabil datorit leziunilor vasculare, va include, fr o ntrziere nejustificat, i o radiografie vascular. TRATAMENT n timp ce scopurile tratamentului leziunilor traumatice din alte regiuni ale corpului se refer la asigurarea funciilor vitale, cele ale tratamentului leziunilor minii se refer n special la aspectul funcional. Mna este o unealt sofisticat cu ajutorul creia omul intr n contact i manipuleaz mediul nconjurtor.

22

Funcionalitatea minii este implicat direct n majoritatea profesiunilor i ca urmare, elul tratamentului trebuie s fie restabilirea statulului funcional al minii ct mai repede posibil. Deciziile precoce de tratament ale leziunilor minii au o implicare direct n rezultatul final. Majoritatea pacienilor cu leziuni minore ale minii pot fi tratai specific pentru leziunea respectiv. Acei pacieni cu leziuni mai extinse necesit o examinare mai amnunit a ntregii extremitai implicate, incluznd uneori umrul, gtul i toracele. Traumatismele severe mutilante ale minii pot determina leziuni nervoase, vasculare i musculare i aceast posibilitate trebuie cutat cu atenie n anamnez i examenul local. La pacienii politraumatizai, incluznd traumatismele minii este deosebit de important stabilirea posibilitilor de tratament. Evaluarea i tratamentul leziunilor minii nu are niciodat prioritate n faa altor leziuni cu risc vital. Sutura definitiva a nervilor i tendoanelor poate fi efectuat cteva zile dup accident, n urma unei intervenii curate cu rezultate rezonabile. La pacienii cu probleme sistemice evolutive, plaga tegumentului va fi rezolvat adecvat, iar tratarea leziunilor subiacente va fi fcut ulterior. Mna va fi imobilizat n atel n poziie ridicat, pentru evitarea edemului i a posibilitaii extinderii leziunilor n ateptarea rezolvarii definitive. Contuziile minore ale esutului moale, ca i fracturile nchise simple deseori pot fi rezolvate n sala de urgene. Leziunile complexe, precum i cele cu suspiciune de leziune a unor structuri profunde sunt rezolvate adecvat doar n condiii de sal de operaii. Nu se vor face ncercri de tratare a acestor leziuni n condiiile unei anestezii periferice, iluminri inadecvate, instrumentar incomplet sau ajutor neantrenat. Sondarea plgilor i ncercrile de explorare n camera de urgen de ctre personal necalificat este hazardat i de obicei determin leziuni ale structurilor indemne. Dup o examinare concis a suprafeei plgii i inventarierea funcionalitaii minii se aplic un pansament steril uscat i se indic poziia ridicat a minii. Se pot folosi atele simple prefabricate, pentru evitarea altor micri i traumatisme. Examinarea final i tratamentul definitiv sunt rezervate pentru sala de operaie. Toate leziunile minii explorate n sala de operaie vor fi rezolvate folosind lupa pentru identificarea structurilor i turniquet-ul pentru controlul sngerrii. Majoritatea

23

chirurgilor prefer o mrire de 2-4,5 ori pentru lucruri de rutin. Microscopul va fi folosit pentru rezolvarea leziunilor nervilor i vaselor. Rezolvarea leziunilor degetelor va fi realizat folosind un turniquet digital fcut din dren PENROSE sau deget de mnu. Dac se folosete un dren PENROSE, degetul este iniial exsangvinat prin nfurare cu tifon umed i ulterior este aplicat drenul proximal pe deget. Pentru a evita presarea nedorit pe nervii digitali i vase, se marcheaz 2 puncte la aprox 2 cm distan, aceste 2 puncte fiind considerate un hemostat. Dac se folosete un deget de mnua, se taie vrful, iar rularea restului de mnua spre proximal exsangvineaz degetul i realizeaz hemostaza. Trebuie avut grij ca turniqet-ul s fie ndeprtat dup operaie, pentru a evita necroza degetului. n cazul leziunilor de antebra i gt al minii se folosete un turniquet standard pentru bra. Braul se exsangvineaz cu un bandaj Ace sau Martin, iar turniquet-ul se umfl la 75-100 mmHg peste TA sistolic. Aceast presiune poate fi meninut chiar 2ore pe bra. Nu se realizeaza exsangvinarea dac e prezent infecia. ANESTEZIA Aproape toate leziunile minii pot fi rezolvate sub anestezie local sau regional. Pacienii cu leziuni complexe ce implic osul sau tendoanele flexoare vor beneficia de anestezie ce determin relaxarea musculaturii antebraului (axilar sau chiar mai proximal). Dac nu este necesar anestezia general poate fi util un blocaj intravenos regional (BIER). Copiii, pacienii cu lezuni bilaterale i cei ce necesit proceduri operatorii prelungite vor beneficia de anestezie generala . Ca o regul general, anestezia local prin infiltrare este rezervat plgilor superficiale ale feei dorsale. Plgi contuze ale feei palmare i degetelor sunt dificil de anesteziat bine fr a determina durere la infiltrare cu un nivel sczut al anesteziei. esutul subcutanat al feei palmare prezint numeroase septuri fibroase, care mpiedic difuziunea anestezicului. Similar, la nivelul degetelor, exist un spaiu mic de infiltrare. Aceste dou zone vor fi tratate n urma unei anestezii proximale adecvate. Blocarea nervoas a feei palmare implic blocarea nervilor median i ulnar la nivelul gtului minii (rar folosit datorit riscurilor). Acul este introdus proximal de nerv la nivelul gtului minii i este injectat anestezicul. Trebuie evitat injectarea n trunchiul nervos,

24

ceea ce ar putea determina o leziune definitiva a acestuia. Parestezia prezent n teritoriul nervului implic faptul c acul este n nerv. Acul se scoate i se repoziioneaz pna cnd dispare parestezia i doar atunci se injecteaza anestezicul. Blocajul nervos la nivel digital se face injectnd anestezicul la baza degetului lezat n vecintatea nervilor digitali dinspre faa palmar (anestezia n inel). Este important s se foloseasc un anestezic fr epinefrin, care poate da vasoconstricia vaselor digitale cu necroz secundar, distal. Anestezia complet se obine dup infiltrare dorsal pentru blocarea ramurilor senzitive ale nervului distal. Alte descrieri ale anesteziei i ale agenilor anestezici pot fi gsite n texte despre chirurgia minii i anestezie.

TRAUMATISME NCHISE (CONTUZII) Contuziile sunt rezultatul aciunii unor obiecte boante sau a unei suprasolicitri la nivelul articulaiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile nchise sunt, deseori, rezultatul unei lovituri (izbituri ) a minii i poate duce la leziuni semnificative ale esuturilor moi. Dizlocrile i rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensionri brute a unei articulaii. Acest tip de traumatism poate determina de asemenea avulsii ale tendoanelor cu sau fr poriuni ale inseriilor osoase. Contuziile minii ntotdeauna vor determina leziuni tisulare i edem traumatic. Una dintre preocuprile eseniale n tratarea lor este limitarea ct mai mult posibil a edemului. Edemul determin o scdere a mobilitaii minii prin scderea elasticitaii esutului

25

subcutanat i a spaiului de micare a degetelor. Edemul marcat n compartimentele osteofaciale ale minii i antebraului pot avea efecte dezastruoase daca nu este tratat. Mna traumatizat trebuie iniial ridicat. Poziia este important i daca nu exist fracturi. Mna va trebui de asemenea imobilizat n aa numita poziie de siguran (poziie fiziologic), cu gtul minii n extensie moderat (25-35 grade) , AMF flectate (90 grade) i AIF n extensie, sau flexie (20 grade). Trebuie evitat nfurarea prea strns a atelei, pentru a nu compromite circulaia. Sindromul de compartiment Odat cu creterea edemului, apare o presiune n spaiile nchise ale minii, ceea ce poate compromite circulaia muchilor i nervilor, ducnd la sindromul de compartiment. Edemul poate fi indus de leziuni vasculare proximale, fracturi nchise, mucturi de arpe, arsuri, zdrobiri. Dac presiunea nu este ndeprtat ntr-o manier expeditiv, pot aprea leziuni ireparabile pn la necroz. Pe termen lung, apare fibroza structurilor implicate, sau contractur Volkmann. Dg.de sindrom de compartiment poate fi fcut clinic i ca urmare este necesar o examinare atent i repetat a zonei traumatizate. Semnul caracteristic creterii presiunii este durerea la nivelul compartimentului implicat, neameliorat de imobilizare i ridicare. Examinarea minii poate evidnia tensiunea, umflarea dureroas a feei dorsale sau a muchilor implicai de la nivelul antebraului. Extensia pasiv a muchilor implicai crete durerea, n timp ce ischemia nervilor senzitivi implicai duce la scderea sensibilitaii. O scdere a circulaiei distale este un semn tardiv i devine evident doar dup ce au aprut leziuni musculare i nervoase ireversibile. Msurri directe ale presiunii compartimentale pot fi efectuate cu un cateter plasat percutanat n spaiul osteofacial afectat i ataat la un manometru cu apa sau mercur. n funcie de tehnica folosit la msurare, o presiune de peste 30-45 mmHg indic intervenia. n timp ce msurarea direct este util la pacienii cu probabilitate de sindrom de compartiment, un mare grad de suspiciune este necesar pentru evitarea necrozei tisulare. Depresionarea compartimentului implicat nu trebuie ntrziat la pacientul cu manifestri clasice doar pentru obinerea unei msurri a presiunii.

26

Decompresarea compartimentului interosos al minii se face cu dou incizii, una ntre al doilea i al treilea metacarpian i a doua ntre metacarpienele IV i V, evitnd expunerea tendoanelor cnd e posibil. Prin aceste dou incizii este eliberat fascia celor patru spaii intermetacarpiene. Trebuie evitate tendoanele extensoare i ramurile senzitive ale nervului radial. Dac e nevoie pot fi deschise i compartimentele tenar i hipotenar, prin dou incizii medial i lateral de aceste spaii. Fasciotomii digitale se realizeaz n poziie medioaxial lateral a zonei nedominante a degetului. Fascia feei volare a antebraului eliberat cu o incizie curb plecnd de la baza eminenei tenare pn la fosa precubital. Dup incizie, marginile plgii sunt lsate libere i se aplic un pansament umed deasupra muchilor expui. Mna este imobilizat cu atele i ridicat, iar nchiderea plgii tegumentului se face n 5-10 zile prin sutur. FRACTURILE Fracturile nchise determin deformri exterioare ca urmare a edemului i unghiulri n zona de fractur att prin mecanismul de fractur, ct i prin forele musculotendinoase ce acioneaz asupra osului. Principalul el al tratamentului este reducerea stabil i corect a fracturii, cu mobilizare rapid. De asemenea, numeroase fracturi au evoluie bun cu tratament minim sau fr, dar un tratament impropriu va determina disfuncionalitai semnificative. Un pas important n tratarea fracturilor este recunoaterea acelor fracturi care necesit tratament specific i trebuie adresate speclialistului. Fracturi simple , fr deplasri ale falangelor pot fi tratate prin legarea a dou degete i mobilizare precoce. Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedic i imobilizare cu atel de aluminiu. Articulaiile metacarpofalangiene i interfalangiene vor fi n flexie uoar, iar degetele legate de atel. Dac examinarea radiologic evideniaz o poziionare neanatomic sau o angulare, vor fi luate n considerare fixarea percutan cu ac/bro sau reducerea chirurgical. Fracturile oblice sau cele ce includ articulaii vor fi tratate prin fixare intern.

27

Majoritatea fracturilor metacarpienelor sunt tratate satisfctor prin reducerea extern i imobilizare cu atel. Dup reducerea ortopedic, mna este aezat ntr-o atel cu jgheab ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente incluse n imobilizare, iar AMF n flexie de 60 grade. Pentru o reducere adecvat acest parametru va fi strict respectat; orice rotaie dup reducere este inacceptabil. Cu metacarpianul n poziie adecvat, degetele flectate vor acoperi palma ctre scafoid. Reducerea sngernd este rezervat fracturilor oblice, instabile, ca urmare a unor fore de rotaie sau fracturilor multiple. Mna fracturat este lsat imobilizat aproximativ 4 sptmni, timp n care atela este scoas i se efectueaz un program de mobilizare. Evidenierea vindecrii radiologice este mai tardiva dect cea clinic astfel c pacienii cu fractur stabil, nedureroas vor fi considerai vindecai. O lovitur direct n capul metacarpianului determin o fractur transversal a acestuia. Cnd aceasta apare la metacarpienele IV, V este cunoscut ca fractura boxerului. Aceste fracturi sunt tratate cu reducere ortopedic i imobilizate 3-5 sptamni. Contuziile carpului sunt, de obicei, rezultatul unei presiuni (fore) mari pe articulaia pumnului. Pot apare fracturi i dislocri cu instabilitate ligamentar, i ca urmare majoritatea fracturilor carpului vor fi tratate de un ortoped competent sau specialist n traumatismele minii. Cea mai comun fractur a regiunii articulaiei pumnului este fractura de scafoid, care apare ca urmare a unei presiuni brute pe pumnul dorsiflectat. Orice pacient care se prezint cu un traumatism cu un astfel de istoric i modificri la palpare n tabachera anatomica, va fi considerat ca avnd fractur de scafoid. Examinarea radiologic a articulaiei pumnului, inclusiv o vedere a scafoidului este obligatorie. Incidena lateral va releva instabilitatea asociat fracturii de scafoid. Pacienii simptomatici, dar fr evidenierea radiologic a fracturii vor fi imobilizai adecvat i se vor efectua radiografii la 2-3 sptmni. Acest studiu tardiv va evidenia linia de fractur. Fracturile fr deplasare de scafoid vor fi imobilizate ntr-o atel mica police-antebra cu pumnul n flexie i inclinare radial i police n abducie timp de 6-12 sptmni. Tratamentul adecvat al acestor fracturi determin rezultate pozitive n 90-95% din cazuri. Fracturile cu deplasare, instabilitatea pumnului sau evideniere a neunirii dup imobilizare adecvat va necesita tratament chirurgical fcut de specialist.

28

LEZIUNI ALE TENDOANELOR Cele dou cele mai comune leziuni nchise ale tendoanelor includ avulsia captului tendonului flexor sau extensor din insertia lui osoas de pe falanga distal. Avulsia tendonului extensor se produce cnd traumatismul are loc pe degetul n extensie. Deformarea rezultat se numeste deget n ciocan, datorit lipsei extensiei falangei distale. Avulsia tendonului extensor poate fi asociat sau nu cu avulsia unei mici portiuni din falanga distal (zona de insertie) . Leziunile acute fr implicare articular sau cu implicare minim (mai putin de 30%din suprafata articular) se trateaz prin hiperextensie, cu atel dorsal / volar. Pacientul va fi instruit s evite flexia ptr. o perioad de 4 -6 sptmni, iar imobilizarea va fi mentinut 6 - 8 sptmni n total. AIFP va fi mobilizat n cursul acestei perioade. Fragmentele osoase mari sau tratamentul ortopedic ineficient implic reducerea sngernd cu bros sau fixarea cu fire a tendonului si fragmentului. Avulsia tendonului flexor profund (TFP) de pe falanga distal apare n hiperextensia fortat a degetului sau cnd actioneaz o fort puternic de extensie pe degetul flectat n AIFD. Pacientul se prezint cu durere volar si inflamatie, fr flexie activ n AIFD. Uneori n teaca tendonului, proximal, poate fi prezent un fragment de os. Tratamentul este reprezentat de reinsertia chirurgical a tendonului sau fragmentului osos n falanga distal si tratament de rutin pentru leziunile TF. Ambele leziuni sunt specifice sportivilor si cunoasterea fenomenului ajut la diagnostic si tratament adecvat. LEZIUNILE LIGAMENTELOR Leziunile nchise ale ligamentelor minii, fr leziuni concomitente ale oaselor, apar cel mai frecvent cu dislocarea articulatiilor interfalangiene, mai ales a celei proximale. Dac luxatia se reduce usor si este stabil la miscri pasive si active dup reducere, imobilizarea se mentine 2-3 sptmni. Apoi ncepe mobilizarea activ, cu degetul afectat legat de alt deget vecin. Pacientul trebuie prevenit c inflamarea poate persista mai multe luni. Reducerea chirurgical este rezervat cazurilor de instabilitate volar, sau n leziuni

29

ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate n considerare n cazul unui fragment de fractur mare din falanga proximal, evidentiat radiologic. O alt leziune comun a ligamentelor este cea a ligamentului colateral ulnar al AMF a policelui. Aproximativ 1/3 din aceste cazuri vor prezenta asociat o avulsie osoas. Evaluarea complet a instabilittii necesit anestezie local si examinare radiologic cu solicitare adecvat a articulatiei. Pacientii cu instabilitate minor pot fi tratati prin imobilizarea policelui timp de 4 - 6 sptmni. Cei cu instabilitate la evaluarea initial, fragmente osoase sau nemultumiri / dureri dup tratament ortopedic vor beneficia de tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.

TRAUMATISME DESCHISE (PLGI) PLGI MINORE O mare parte a pacientilor cu traumatisme ale minii pot prezenta plgi minore. La pacienti la care examenul obiectiv nu evidentiaz leziuni vasculare, nervoase sau tendinoase, plgile minore pot fi suturate n serviciul de urgent. Orice pacient cu suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operatie. Un nivel adecvat de anestezie se obtine prin infiltrare local sau blocaj nervos reginal. Pielea si marginile plgii sunt dezinfectate; curtirea n profunzime a plgii este amnat pn la xplorare. De asemenea n aceast faz se practic irigarea cu solutie salin sau de antibiotic. Splarea plgilor, care deseori se practic n camera de urgent, este contraindicat ptr. c are efect dezinfectant mic si duce la macerri ale pielii si marginilor plgii. Seaplic cmpuri sterile si se exploreaz plaga. Dac se evidentiaz lezini ale structurilor profunde, pacientul este transportat n sala de operatie ptr. tratament chirurgical adecvat. Dac exist doar leziuni superficiale, marginile plgii vor fi excizate doar n acele portiuni considerate contaminate sau neviabile. Sutura se face apoi cu fire sintetice (nylon, etc.). Nuse efectueaz suturi subcutanate, ptr. a evita eventualele granuloame de fir. n functie de natura traumatismului, mna este imobilizat n atel si pansat steril. Firele la piele se scot dup 2 sptmni. Desi controversat, antibioterapia este indicat ptr. evitarea infectiei n plgile potential infectate.

30

O leziune frecvent ntlnit n camera de urgent implic vrful degetului si patul unghial. Zdrobirea vrfului degetului determin frecvent hematom subunghial. Simpla evacuare a hematomului printr-o gaur efectuat n unghie va diminua durerea, dar pot rmne netratate leziuni semnificative ale structurilor subiacente, ducnd la probleme de crestere a unghiei si de aderent. n cazul unei zdrobiri a ntregului vrf al degetului, dar fr mai mult de un hematom subunghial, se va scoate cu grij unghia, iar patul unghial va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0. Dup refacerea patului unghial, ungia curtat va fi repozitionat sub repliul unghial, pentru a preveni aderenta acestuia la patul unghial. n cazul n care unghia a fost pierdut / distrus, o bucat de material neaderent se plaseaz sub repliu. Fracturile falangei distale vor fi imobolizate 2-3 sptmni, permitnd miscarea n AIFP. n timp ce majoritatea plgilor contaminate ale minii pot fi suturate fr probleme, exist plgi care sunt tratate mai bine deschise. Cnd nchiderea si vindecarea per primam sunt preferate ptr. a evita durerea prelungit, pot aprea scderi ale mobilittii si chiar deficite functionale. Orice plag muscat, mai ales cele de origine uman, va fi lsat deschis. Plgi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de expuse infectiei, astfel c nu vor fi suturate primar fr o debridare si splare meticuloas. Aceste plgi pot fi nchise n sigurant la 3-5 zile dup accident, n cazul cnd nu exist nici un semn de infectie. Plgile infectate necesit splare atent si debridare, cea ce se va face doar n sala de operatie. LEZIUNI ALE VASELOR Leziunile vasculare ale minii se trateaz similar cu leziunile vasculare n general. Refacerea conductului vascular la nivelul articulatiei pumnului sau mai proximal se poate face dup model standard, folosind lupa. Dac exist leziuni ale ramurilor arterei ulnare si radiale, folosirea tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate excelente. Exist controverse asupra necesittii suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare cnd arcada palmar este intact, dar aceasta trebuie fcut n circumstante rezonabile. Dac nu se face sutura, ambele capete ale vasului trebuie ligaturate. Sutura unor vase mici ale minii sau degetelor se va face sub microscop, de ctre personal antrenat n tehnicile microvasculare. n timp ce o umplere adecvat a patului

31

capilar subunghial este un semn de viabilitate, compromiterea fluxului sangvin digital poate determina o morbiditate tardiv semnificativ. Din acest motiv, sutura vaselor lezate ale degetelor este n general indicat, mai ales n leziunile vaselor degetelor dominante. LEZIUNI ALE NERVILOR Rezolvarea adecvat a leziunilor deschise ale nervilor mari ai minii si antebratului sunt de importtanta extrema in tratamentul traumatismelor minii. Ingrijirea inadecvata a leziunilor nervilor, n ciuda rezolvrii leziunilor altor structuri, poate duc la disfunctionalitati ale minii. Intr-adevar, o mn inervat cu defecte ale altor structuri este mai folositoare dect o mna mecanic perfect, dar cu deficit de sensibilitate. Pentru rezolvarea adecvat a suturilor nervoase este necesar o bun cunoastere a anatomiei nervilor periferici. Fiecare fascicul este nconjurat de perinerv, iar grupul de fascicule de epinerv, formnd astfel un nerv periferic. Tesutul conjunctiv al nervului include vasele necesare nutritiei nervului. Studii detaliate ale topografiei interne a nervilor antebratului au demonstrat ca fasciculele nu urmeaz un traseu strict, ci au tendinta de a interfera si a se rearanja. Cunoasterea acestor interrelatii este foarte important. Executarea la timp a reparrii nervului periferic lezat a constituit n trecut un subiect controversat, dar actualmente ea este divizat n primar si secundar. Neurorafia primar se defineste ca o remediere a nervului lezat imediat dup accident, naintea vindecrii finale a plgii, n timp ce cea secundar este efectuat tardiv, dup ce vindecarea plgii este complet. Remedierea primar va fi efectuat n leziunile ce ndeplinesc urmtoarele criterii: - plgi cu margini nete, fr leziuni de zdrobire - plgi cu contaminare minor - plgi fr alte leziuni care s compromit stabilitatea scheletului, vascularizatia sau acoperirea cu tegument - plgi la pacienti cu stare general adecvat unei interventii chirurgicale.

32

Neurorafia trebuie realizat de personal antrenat n microchirurgie, cu echipament si instrumentar adecvat. Rezultatele neurorafiei primare dovedesc sanse mari de normalizare functional. Amnarea interventiei se poate face pn dup vindecarea plgii, pe o perioad de 3 sptmni sau mai mult. Neurorafia secundar poate duce la o recuperare acceptabil dac este executat corect. In cazul leziunilor cu pierderi de tesut sau cicatrici voluminoase poate fi necesar grefa de nerv, efectuat de personal experimentat. Nervii sectionati sunt remediati prin sutura epinervului sau perinervului ( coaptarea individual a fasciculelor). O coaptare a fasciculelor este mai frecvent indicat la nervii micsti (senzitivi si motori). Aceast procedur necesit o bun cunoastere a anatomiei interneurale si o tehnic exact. In majoritatea cazurilor, neurorafia epineural este de electie. Capetele nervului vor fi identificate si eliberate de tesutul nconjurtor, evitndu-se alte lezri. Este important, pentru o bun conectare axonal, ca sutura s nu fie n tensiune. Se realizeaz aranjarea fasciculelor n apozitie si se practic sutura epinervului cu fir monofilament. In cazul nervilor mari (median), apozitia este usurat de prezenta vasa nervorum. Manipularea capetelor tiate trebuie s fie minim, pentru a scdea riscul formrii unei cicatrici la nivelul anastomozei. In cazul unor capete zdrentuite, acestea necesit excizie nainte de a realiza sutura. Nervii mici de la nivelul minii si degetelor sunt remediati ntr-o manier similar, cu un minim necesar de puncte de sutur. Neurorafia necesit precautii n privinta mobilizrii postoperatorii. In general, zona de interventie va beneficia de o imobilizare de 3 spt. Dup aceast perioad, mobilizarea se va face gradat, n functie si de leziunile coexistente, osoase sau tendinoase. Regenerarea nervului se realizeaz progresiv, aprox. 1 mm/zi. Rata de regenerare a nervului se poate evalua postoperator urmrind prezenta semnului Tinel de-a lungul nervului afectat. Cnd nu exista semne ale progresiei regenerrii, sunt necesare studii de electrodiagnostic si reexplorare. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat n vederea protejrii zonei insensibile. Adeseori este necesar o perioad de reeducare pentru o restabilire normal a sensibilittii degetelor reinervate. LEZIUNI ALE TENDOANELOR

33

Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muschilor extrinseci ai minii difer ntr-o oarecare msur, depinznd de nivelul leziunii. Cele 2 sisteme tendinoase, extensor si flexor, sunt diferite anatomic si mecanic. Tendoanele flexoare trec de la nivelul antebratului la nivelul minii prin tunelul carpian, unde ptrund n tecile lor. Flexia precis a degetelor este controlat de sistemul fin de ghidare al TF n canalul carpian si prin intermediul sistemului scripetilor. Defecte ale acestui sistem pot apare in caz de conectare (prin fibrozare) intre tendoane sau de canalul osteofibros ce le nconjoar, conducnd la o scdere a flexiei. Sistemul tendinos extensor nu prezint scripeti si teci. Fascia tendinoas interconecteaz diferite tendoane extrinseci ale degetelor, ducnd la o miscare comun de extensie n AMF. Datorit acestor diferente, vom discuta separat modalittile de remediere. Remedierea leziunilor tendinoase poate fi deasemenea primar sau secundar. In general, leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine odat cu tratarea primar a plgii. Desi n trecut au existat controverse referitoare la sutura primar a TF la nivelul regiunii numite teritoriul nimnui (zona 2), studii efectuate pe un numr mare de pacienti au dovedit obtinerea de rezultate excelente cu sutura primar, folosind o tehnic adecvat. Sutura primar a capetelor separate ale tendonului poate fi efectuat pn la 72 h dup traumatism, fr compromiterea rezultatelor. n prezena unor probleme sistemice cu risc vital se poate recurge la o reparare secundar (eventual folosind o gref de tendon). Tehnica reparrii difer cu tipul de tendon lezat. n cazul tendoanelor flexoare, dei au fost propuse numeroase tipuri de sutur, toate utilizeaz principiul adunrii n mnunchi a tuturo fasciculelor tendoului, pentru rezisten. Tendoanele extensoare, mai aplatizate, sunt mai uor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau n 8 . Materialul de sutur trebuie s fie nerezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistena suturii peperioada cicatrizrii. Leziunile pariale ale tendoanelor trebuiesc suturate doar dac depesc 30% din diametru. Leziunile mai puin importante vor fi tratate adecvat prin imobilizare cu atel i mobilizare precoce controlat. ntr-o seciune complet a tendonului, contracia muchiului corespunztor determin retracia captului proximal, civa mm pn la civa cm. ncazul n care captul proximal nu este localizat uor, se extinde plaga

34

operatorie sau se efectueaz o contraincizie pe traiectul proximal al tendonului, iar dup gsirea lui se avanseaz pn ce vine n contact cu captul distal. n majoritatea regiunilor, aproximarea i sutura capetelor tendonului sunt suficiente ptr. repararea lui. Seciunea tendoanelor flexoare la nivelul degetelor necesit ehnici speciale. Tendoanele flexoare sunt nconjurwte de un canal osteo-fibros de la pliul palmar distal pn la falanga distal. Ca urmare este necesar o tehnic chirurgical ngrijit ptr. recuperarea funciei tendonului. Se deschide teaca tendonului, astfel nct s nu fie lezat sistemul de scripei. Capetele tendonului sunt mobilizate i suturate cu grij ptr. a se forma o cicatrice ct mai mic. Dup plasarea suturii la nivelul miezului tendonului este suturat epitenonul cu fir continuu 6-0. Aceast tehnic scade formarea de esut cicatricial n jurul suturii i permite o mai bun alunecare a tendonului n teaca sa. Scripeii lezai la nivelul poriunii proximale a falangei proximale i poriunii mijlocii a falangei medii vor fi suturai sau reconstruii, n caz contrar rezultnd un tendon n coard de arc. n cazul unui tendon secionat n apropierea falangei distale, poate fi necesar reinseria tendonului. n cazul n care nu exist uficient tendon distal ptr. o sutur, captul proximal este reinserat prin canelarea falangei distale i legarea tendonului la os. Firul de sutur este plasat pe captul proximal ca la o sutur obinuit i trecut apoi prin osul falangei distale .Se scoate apoi firul prin tegument pe faa dorsal a falangei i se sutureaz pe un nasture / bucat de tifon (bourdonet / tie over). Firul se scoate dup vindecare (6 - 8 sptmni.). Atunci cnd att TFS ct i TFP sunt secionate sunt reparate de obicei ambele. Totui, flexia complet a degetului poate fi asigurat de tendonul profund. Din acest motiv, la vrstnici sau n cazul prezenei unor complicaii, TFS nu necesit obligatoriu restabilirea continuitii ptr. o funcie adecvat. n aceste cazuri, excizia TFS se face ptr. evitarea tenodezei cu tendonul TFP prin cicatrizare. Repararea tendoanelor extensoare ale degetelor necesit, de asemenea, cteva consideraii speciale. Leziunile tendoanelor extensoare, pe faa dorsal a degetelor se repar prin suturi n 8 standard. Trebuiesc reparate toate structurile lezate de pe faa dorsal i lateral a degetului, altfel pot apare tardiv deformri n butonier sau n gt de lebd. n caz de leziuni ale AIFP trebuie practicat imobilizarea n extensie complet pe o perioad de 5-6 sptmni. n caz de leziune deschis a AIFD poate rezulta aa numitul

35

deget n ciocan de lemn. Se repar tendonul i articulaia se imobilizeaz cu atel sau cu ace nK prin articulaie ptr. 3-4 sptmni. n cazul n care extensia complet a degetului nu se poate face dup aceast perioad, imobilizarea se continu ptr. nc 2-3 sptmni. Mobilizarea pasiv controlat precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obinerea de rezultate foarte bune pe termen lung, n cazul reparrilor n canalul osteofibros. Se realizeaz suturarea unui fir la captul distal al unghiei care apoi se conectez la o band elastic ataat la pansament n dreptul ARC. Se practic imobilizarea ARC n uoar flexie, cu o atel dorsal. Pacientul este instruit ulterior s fac extensii ale degetelui, inut n tensiune de banda elastic, ct mai curnd posibil, pe perioada imobilizrii sau ptr. 3 sptmni. Niciodat n acest interval de timp, pacientului nu I se permite flexia activ a degetului. Dup suprimarea atelei, micrile active de extensie a degetului continu ptr. nc 2 sptmni. n acest moment pacientul va ncepe , gradat, activitatea normal. Leziunile TE la nivelul ARC i articulaiilor minii vor fi imobilizate cu atel cu pumnul n extensie la 45 i AMF n flexie de 15 ptr. 4 sptmni. n cazul unei lipse a mobilitii dup 2-3 luni se poate practica tenoliz chirurgical.

LEZINI ALE OASELOR I ARTICULAIILOR Fracturile deschise sunt tratate similar cu cele nchise, cu atenie deosebit acordat toalatei locale a focarului de fractur i mobilizrii. Dup debridarea esutului contaminat sau neviabil, focarul de fractur se spal cu o soluie antibiotic, antiseptic sau salin. Fracturile stabile se trateaz dup repararea esuturilor moi i sutura tegumentului. Acoperirea poriunilor de os expuse are prioritate, cu excepia cazurilor de plag contaminat excesiv. Fracturile instabile se stabilizeaz naintea nchiderii plgii prin una din metodele descrise mai jos. Majoritatea fracturilor simple ale oaselor mici ale minii se rezolv prin plasarea de fire intraosoase Kirschner sau prin sutur intraosoas sau prin combinarea lor. Fracturile lineare sunt stabilizate prin fir intraosos plasat prin mici guri dispue de o parte i alta a focarului de fractur. O stabilitate bun se poate obine prin plasarea a dou suturi n 2 planuri la 90 unul de altul. Fracturile relativ instabile i cele oblice se rezolv bine cu

36

mici fire n k plasate prin plag sau percutanat prin focarul de fractur. Fixarea se menine pe o perioad de 6-8 sptmni la majoritatea fracturilor, cu urmrirea radiologic a evoluiei la intervale mici. Absena mobilitii n focarul de fractur indic o atitudine clinic adecvat, deoarece consolidarea radiologic se poate ntinde pe o perioad de mai multe luni. ncaz de lips de substan osoas sau cominuie marcat poate fi folosi un fixator extern. Folosirea acestui tip de imobilizare urmeaz principiile de baz ale fixrii externe; totdeauna, aplicarea ei corect necesit personal calificat i antrenat. Fixarea intern a focarelor de fractur cu plac i uruburi se folosete tot mai mult n ultimii ani. Totui, utilizarea acestei metode este limitat de nevoia unui spaiu mai lat i de compresiunea exercitat pe periost, cu deperiostare. Leziunile deschise la nivelul articulaiilor i ligamentelor minii sunt rezolvate prin tehnici standard de fixare osoas i reparare a esuturilor moi. Poriunile de cartilaj articular detaate trebuiesc debridate dac nu sunt ataate la fragmente osoase mai mari. Dup fixarea fragmentelor osului fracturat se repar structurile ligamentare de fixare ale articulaiei. Dup intervenie articulaia este imobilizat pe o perioad de pn la 6 sptmni, n funcie de severitatea leziunii. n cazul unor leziuni severe ale suprafeei articulare sau ale structurilor ligamentare poate fi necesar o reconstrucie secundar sau artrodez, pentru evitarea durerilor la micare.

AMPUTAIA Amputaia vrfului unui degeteste o leziune frecvent ntlnit. Scopurile unei rezolvri corespunztoare sunt restabilirea sensibilitii i asigurarea unui esut de acoperire adecvat. n cazul unei simple amputaii a vrfului unui deget, fr afectarea falangei osoase, exist controverse n privina necesitii aqcoperirii. n cazul cnd poriunea distal este disponibil, i nu a fost deteriorat prin traumatism poate fi ca o simpl gref i suturat n zona de defect. Acest tip de grefare evolueaz de obicei bine i, chiar dac nu rmne viabil, acioneaz ca o protecie ptr. procesul de vindecare ce se desfoar dedesubt.

37

Cnd suprafaa defectului este sub 1cm diametru, plaga se va reepiteliza dinspre periferie (centripet). n timp ce, n trecut, muli autori invocau grefarea n amputaiile vrfului degetului, astzi majoritatea prefer vindecarea per secundam intentionem. Rezultatele sunt comparabile i n timp ce vindecarea plgii necesit aprox. 6 sptmni, n care pacientul nu poate muncii, aceasta nu este mult mai lung dect n cazul grefrii. Recuperarea sensibilitii este mai bun dect n cazul grefrii, contracia plgii acionnd n sensul reinervrii pulpei degetului. Acoperirea vrfului degetului este o problem de alegere, mai multe procedeee dnd rezultate satisfctoare. Cnd o poriune mai mare este amputat, sau exist os expus, se poate lua n considerare acoperirea cu lambou de vecintate. Cnd exist o piedere mai important volar dect dorsal, se va folosi avansarea unui lambou V-Y de pe pulpa degetului. Lamboul este ridicat ca un lambou bipediculat de pe bordurile radial i ulnar ale degetului la nivelul mijlocului falangei, dup care este avansat spre vrful degetului i plaga nchis n form de Y. Acest lambou are o sensibilitate acceptabil i realizeaz o acoperire bun a osului expus la vrf. Cnd nu exist suficient piele volar ptr. a acoperi defectul, poate fi practicat un lambou cross finger , mai ales ptr. index i police. Lamboul este ridicat de pe un deget vecin, de obicei de la nivelul falangei medii, de pe faa dorsal, desprins cu grij de paratenonul tendonului extensor sub controlul sngerrii printr-un garou. Zona donatoare este acoperit n momentul ridicrii lamboului cu o gref de piele liber despicat (PLD) sau toat grosimea (PLTG). O poziionare bun este necesar ptr. a evita probleme de mrime inadecvat sau tensiune n pedicol. Lamboul este desprins la 2-3 sptmni. Poriunea neutilizat a lamboului (pedicolul) pote fi repoiionat pe zona donatoare. Studii pe termen lung au dovedit o excelent recuperare a sensibiliti n timp. Amputaiile produse mai proximal se rezolv prin replantare. Dar serviciile echipei de replantare nu sunt disponibile n toate spitalele, pacientul i poriunea amputat trebuind s fie transportai n siguran ntr-un centru specializat. Trebuiesc cunoscute indicaiile replantrii, ptr. a se evita ntrziera tratamentului. n general, n urmtoarele cazuri de amputaie replantarea este indicat: -police -mai multe degete -mn ( la nivelul palmei)

38

-aproape orice segment la copil -articulaie pumn sau antebra -cot sau proximal, dac distrugerile de esut sunt minime Nu este indicat replantarea n cazul : segment amputat zdrobit sever sau calandrat amputaii la niveluri multiple amputaii la pacieni cu alte leziuni organice grave amputaii la pacieni cu ateroscleroz, instabilitate psihic amputaii digitale la aduli distal de inseria TFS.

Dac pacientul se prezint ntr-o situaie favorabil replantrii i este necesar transportarea la alt spital, poriunea amputat necesit curire i mpachetare steril (sau curat) uscat. Apoi este pus ntr-un container steril, uscat, plasat n ap cu ghea. Poriunea amputat trebuie s nu ating gheaa sau soluia salin ngheat, n acest caz putnd apare necroz. Pacientul cu funcii vitale stabilizate este transportat n cel mai rapid mod posibil. Este de preferat ca echipa care face replantarea s fie anunat, astfel nct la ajungerea pacientului s fie pregtit de intervenie. Dou echipe operatorii vor face toaleta bontului i a segmentului amputat i vor diseca structurile de anastomozat.Se practic osteosinteza, dup care se revasculazizeaz segmentul amputat prin anastomozarea cel puin a unei artere importante i a dou vene mari ( de preferat prin sutur microchirurgical). Timpul pn la revascularizare este indicat s nu depeasc 6h de al amputaie (se poate prelungi pn la 8h n cazul unor segmente distale - deget transportate n condiii ideale). n cazul n care condiiile permit (starea general a pacientului), n continuare se sutureaz tendoanele flexoare i extensoare, nervii i se nchide tegumentul. Cnd replantarea nu este posibil, datorit unor condiii generale sau locale, se practic o corecie a bontului de amputaie, pstrnd ct mai mult din lungimea segmentului.

39

40