Fracturile extremitii proximale ale humerusului

Fracturile humerusului proximal reprezint 4 5% din totalul fraturilor, cu o frecven mai mare la sexul feminin. Majoritatea acestor fracturi aparin rupelor de v!rst mijlocie "i #naintat, datorit scderii rezistenei esutului osos odat cu instalarea osteporozei. Fracturile fr deplasare sau cu deplasare minim reprezint $5%, iar cele cu deplasare semnificativ %5%, afect!nd cu predilecie persoanele active. Fracturile cu deplasare sunt insta&ile "i se asociaz cu leziuni ale coafei rotatorilor sau chiar #ntreruperea vascularizaiei capului humeral. 'atorit numrului mare de complicaii locale "i sechele ce pot s apar #n fracturile humerusului proximal, este esenial o evaluare c!t mai complet a &olnavului #n vederea alctuirii unui plan terapeutic adecvat. A. Istoric

(n antichitate, fracturile #nchise ale humerusului erau tratate printr)un &andaj str!ns "i repaus fizic, #n timp ce fracturile deschise erau de o&icei fatale. *ippocrate trata fracturile prin traciune "i &andaj, #n +uropa medieval ,&onesetters- .modelatori de oase/ foloseau anumite manipulri "i intervenii, dar puine dintre acestea au fost documentate. 0rima intervenie chirur ical pentru fixarea fracturii humerusului proximal a fost descris concomitent de 1am&otte #n 2el ia "i 1ane #n Marea 2ritanie. 3lterior, muli chirur i au descris diferite tehnici chirur icale de fixare a fracturilor humerale proximale care includ folosirea de capse, plci, "uru&uri, tije, fixare extern "i cu &and de tensiune. 0entru a ale e un tratament adecvat, #n %454 6odman a descris o clasificare care diviza humerusul proximal #n 4 pri, #n %478 9eer a perfecionat aceast clasificare "i #n funcie de aceasta a descris modalitile de tratament.

B. Anatomie +xtremitatea proximal a humerusului este voluminoas "i se continu cu diafiza humeral, la nivelul unei zone mai #n uste numit col chirur ical. +ste alcatuit din : 1. Capul humeral are forma unei jumti de sfer, reprezent!nd suprafaa articular. ;rientat posterior, medial "i superior. <xul

capului humeral formeaz cu orizontala un un hi de 45=, cu axul corpului un un hi de %58= ) %58= .un hi de #nclinare/, cu axul mare al extremitii distale un un hi de >8=. ?e articuleaz cu cavitatea lenoid a scapulei. 2. Col anatomic reprezint o linie circular situat la periferia capului humeral. +ste ru os, cu diametrul mai mic dec!t al capului humeral. 0e toat circumferina se inser extremitatea lateral a capsulei articulare. 3. Mica tuberozitate (Trohin) este o proeminen mic situat pe faa anterioar a extremitii proximale ale humerusului, infero)lateral fa de colul anatomic. 0e v!rf se inser m. su&scapular, pe mar inea superioar fasciculul medial al li amentului coracohumeral. @ersantul lateral este mai a&rupt "i se continu inferior cu creasta trohinului. 4. an intertubercular este delimitat de cele dou tu&eroziti "i prelun irile lor inferioare,. .crestele/. 6onine tendonul captului lun al &icepsului &rahial "i teaca sa sinovial, ramura ascendent a arterei circumflexe humerale anterioare. 0e &uzele "anului se inser li amentul humeral transvers, transform!ndu)l #ntr)o culis osteo)fi&roas, av!nd funcia de retinacul pentru tendonul captului lun al &icepsului &rahial. !. Marea tuberozitate (Trohiter) reprezint o proeminen voluminoas, situat lateral de capul humeral, fiind separat de acesta prin colul anatomic. @ersantul postero)superior prezint 5 suprafee netede .superioar se inser fascicolul lateral al li amentului coraco) humeral "i m.supraspinosA posterioar se inser m.infraspinosA postero)inferioar m.rotund mic /. Bnferior se prelun e"te cu creasta trohiterului. 'ep"e"te lateral acromionul cu care formeaz suportul osos al reliefului umrului, fiind acoperit de &ursa seroas acromial "i m.deltoid. ". Col chirur#ical separ extremitatea superioar a humerusului de diafiza humeral. +ste situat imediat su& cele dou t&eroziti.

Majoritatea articulaiilor sunt sta&ilizate de ctre li amente. 1i amentele articulaiei umrului sunt puine "i relativ mici. ?ta&ilitatea este asi urat de coa$a rotatorilor% alctuit din mu"chii supraspinos, infraspinos, rotund mic "i su&scapular, care #nconjoar articulaia leno)humeral. <ce"ti 4 mu"chi acioneaz ca o unitate pentru a menine sta&ilitatea dinamic a &raului. +ste foarte important s

cunoa"tem inseriile acestor mu"chi, pentru c ei determin rotaia fra mentelor #n fracturile extremitii humerale proximale.

@ascularizaia extremitii proximale ale humerusului este asi urat de arterele circum$le&e humerale .anterioar "i posterioar/, care se anastomozeaz #ntre ele, form!nd cercul arterial perihumeral. <ceste artere au ori inea #n poriunea a BBB)a a arterei a&ilare .infrapectoral #n raport cu m. pectoral mic/. Artera circum$le&' humeral' posterioar' #mpreun cu (enele circum$le&e )i ner(ul circum$le&% trece prin patrulaterul &irondo)humero)tricipital, #nconjoar posterior colul chirur ical al humerusului "i se anastomozeaz cu ramul anterior circum$le&% arterele acromio*toracice )i ramul superior pro$un+ al arterei brahiale. Artera circum$le&' anterioar' are cali&ru mult mai mic dec!t cea posterioar. Crece su& m. coraco*brahial "i cap'tul scurt al m. biceps brahial% ajun e la nivelul "anului intertu&ercular unde d na"tere unei ramuri ascendente care vascularizeaz capul humerusului "i articulaia scapulo)humeral. ?e anastomzeaz cu a. circum$le&' posterioar'. (n fracturile humerusului proximal foarte frecvent este lezat n.a&ilar. <cest nerv se desprinde din cordonul posterior al plexului &rahial, se #mparte dup ce traverseaz patrulaterul &irondo)humero)tricipital #ntr)un ram posterior, care inerveaz m.rotund mic "i partea posterioar a m.deltoid, "i un ram anterior care #mpreun cu vasele circumflexe #nconjoar colul chirur ical al humerusului.

C. Biomecanica articula iei um'rului

Funcionarea fiziolo ic a umrului presupune mi"cri sincrone "i armonioase la 5 nivele

diferite: scapulo)humeral, scapulo)toracic, su&acromial, acromio)clavicular "i sterno)clavicular. 'e"i spaiul su&acromial nu are toate caracteristicile morfolo ice unei articulaii, modul su de funcionare precum "i faptul c este sediul celor mai frecvente Dderanjamente-, au fcut ca acesta s fie considerat de majoritatea autorilor europeni drept a doua articulaie a umrului. 0entru a descrie mi"crile umrului se folosesc ca planuri de referin planurile standard ale corpului: frontal, sa ital, transversal, la care se adau dup unii autori planul scapular, iar dup alii un plan al elevaiei maxime situat la >5= anterior de planul scapular. Mi"crile umrului se determin at!t ativ, c!t "i pasiv. 1imitarea mi"crilor active ale umrului poate fi determinat de durere, sl&iciune muscular, contractura esuturilor moi .capsula, li amente, mu"chi/ sau &locurilor osoase. +xaminarea pasiv elimin dintre aceste necunoscute fora muscular, care este asi urat de ctre examinator. 0entru orientarea rapid asupra posi&ilitilor de mo&ilizare activ a pacientului, putem folosi Dtestul scrpinrii- al lui <pleE. 6er!nd pacientului s ajun cu m!na dus desupra articulaiei scapulo)humerale, mar inea medial a scapulei opuse, testm a&ducia "i rotaia extern, apoi cer!nd s fac acela"i lucru cu m!na dus su& artticulaia scapulo)humeral testm adducia "i rotaia intern. (n plan frontal pacientul efectueaz mi"crile de adducie "i a&ducie. 'in spatele pacientului fixm un hiul inferior al scapulei #n timp ce cu cealalt m!n #ndeprtm &raul pacientului de corp. (n mod normal scapula rm!ne pe loc p!n la o a&ducie de >8=, dup care mi"carea din articulaia leno)humeral continu #mpreun cu mi"carea din articulaia scapulo)toracic #ntr)un raport de >:% p!n la %>8=, moment #n care colul chirur ical al humerusului se love"te de arcul coraco)acromial. Mi"carea #n continuare este posi&il prin rotaia extern a humerusului care orienteaz tu&erozitile postero)inferior "i ofer suprafa articular suplimentar. (n plan sa ital se efectueaz mi"crile de flexie "i extensie, iar #n plan transversal mi"crile de flexie "i extensie orizontal. Mi"carea de ridicare a &raului #n plan scapular poart denumirea de elevaie. Fotaiile umrului sunt maxime cu &raul #n adducie, deoarece #n aceast poziie li amentele sunt #n relaxare maxim, "i minime cu &raul ridicat, poziie #n care li amentele "i capsula sunt torsionate. Mi"crile de suprafa de la nivelul articulaiei scapulo)humerale sunt rotaie, rulare "i translaie. 1a su&iecii normali, at!t #n plan frontal c!t "i #n plan transversal, mi"carea principal

este rotaia. (n plan frontal, apare o translaie superioar de 5 mm la primele 58= de elevaie, apoi apare translaia #n sus sau #n jos de %mm. (n plan transversal, capul humeral rm!ne centrat pe cavitatea lenoid, la extensia orizontal maxim com&inat cu rotaia extern apare o translaie posterioar de 4 mm. 0reponderena mi"crilor de rotaie face ca centrii rotaionali instantanei s rm!n relativ constant #n centrul capului humeral, spre deose&ire de situaiile patolo ice #n care ace"ti centri deviaz considera&il de la centrul capului humeral. 0rincipalii mu"chi implicai #n elevaia &raului sunt deltoid "i supraspinos. ?tudiile electromio rafice au artat c ace"ti mu"chi sunt activi pe toat perioada elevaiei, cu un maxim de activitate #n jurul poziiei de 48=. <ciunea izolat a deltoidului ar determina su&luxaia superioar a capului humeral. Cot prin studii electromio arfice s)a artat c fora mu"chilor su&scapular, infraspinos "i rotund mic se opune forei de forfecare enerat de aciunea deltoidului, ce tinde s su&luxeze superior capul humeral. 'up primele rade de a&ducie intr #n aciune mu"chii dinat anterior "i trapez care efectueaz o a&ducie a scapulei #n planul scapular "i o translare anterioar a acesteia pe peretele toracic. <cromionul se #nclin #n sus, oferind sapiu tu&erozitilor humerale, #n timp ce clavicula fixat de li amentele coraco)claviculare sufer o mi"care de rotaie #n jurul articulaiei sterno) claviculare, care permite 48= de mi"care #n orice direcie. Mi"carea din articulaiile leno)humeral "i scapulo)toracic se desf"oar #n mod normal su& raportul de >:%, din %$8= de elevaie ) %>8= revin articulaiei leno)humerale "i G8= articulaiei scapulo)toracice. (n articulaia acromio)clavicular mi"crile sunt mai reduse .aproximativ de >8=/, datorit li amentelor coraco)acromiale. 6u simpla elevaie a &raului la 48= se enereaz o for aproximativ e el cu reutatea corpului, iar la adu area unei reuti de 5 H #n aceast poziie, fora enerat este de >,5 ori reutatea corpului.

,. -iziopatolo#ie

Majoritatea fracturilor humerusului proximal sunt produse prin mecanism indirect cdere pe cot sau m!n cu mem&ru superior fie #n a&ducie, fie #n adducie, sau prin torsiunea &rutal a &raului. Mult mai rar este mecanismul direct prin cdere pe umr sau lovitur direct.

(n cderile cu sprijin pe cot sau m!n se produce o mi raie superioar a humerusului, oprit #ntr)un prim timp de coiful rotatorilor, apoi de contactul capului humeral cu procesul acromion. Bmpactul #ntre acromion "i extremitatea humeral superioar, favorizat de terenul osteoporotic al v!rstei a BBB)a, face colul chirur ical s cedeze. +xist posi&ilitatea ca procesul acromion s separe Dca o lam de topor- la #nceput trohiterul "i dup aceea s produc fractura colului chirur ical .fractura cervico)trohanterian 'el&et/. Craumtismul direct, extrem de rar, produce fractura colului anatomic sau fracturi cominutive ale trohiterului. (n urma fracturii se pot produce leziuni ale prilor moi a re iunii umrului: ramul ascendent al arterei circumflexe humerale anterioare, artera axilar, nervul circumflex humeral .ram din nervul axilar/. 1eziunile plexului &rahial se produc #n urma traumatismelor de ener ie mare. ?e pot produce leziuni tendinoase ale coifului rotatorilor, aceasta fiind cauza vindecrii cu sechele .umr dureros/. 1uxaia tendonului captului lun al mu"chiului &iceps &rachial "i interpunerea lui #n focarul de fractur reprezint o cauz de ireducti&ilitate a fracturii. (n producerea fracturii, pe l!n mecanism, sunt implicai o serie de factori favorizani ca forele musculare ale coafei rotatorilor, contactul cu procesul acromion, v!rsta, &oli ale sistemului osos .osteoporoza/, anumite &oli sistemice care duc la scderea vascularizaiei osoase, tumori .fractur pe os patolo ic/, chisturi. 'eplasarea fra mentelor este dat de inseriile musculare ale coafei rotatorilor. Mu"chii supraspinos "i infraspinos tra trohiterul postero)superior, m. su&scapular tra e trohinul medial, diafiza humerala va fi #mpins antero)medial de ctre m. marele pectoral. (n fracturile cu 5 fra mente #n care mica tu&erozitate .trohin/ este desprins de extremitatea humeral proximal, capul humeral va fi rotat #n afara cavitii lenoide datorit mu"chilor ce se inser pe marea tu&erozitate .m. supraspinos, m. infraspinos, m. teres minor/. (n fracturile cu 5 fra mente #n care marea tu&erozitate .trohiter/ este desprins de extremitatea humerala proximal, capul humeral va fi rotat intern datorit inseriei m. su&scapular pe mica tu&erozitate.

.. Clasi$icarea

Bniial fracturile humerusului proximal erau &azate pe localizarea traectului de fractur sau mecanismul de producere. 6lasificarea &azat pe re iunile anatomice ale extremitii proximale ale humerusului care include tu&erozitile, se mentul articular "i diafiza a fost propus separat de 9eer "i 'e<nIuin. 'e0alma "i 6autilli au fost primii care au difereniat fracturile suprafeei articulare #n fracturi cu sau fr deplasare. 6odman a fost primul care a o&servat c exist 4 fra mente de fractur ale humerusului proximal "i c acestea variaz #n funcie de mecanismul de producere a fracturii. 0entru prima dat 9eer a pu&licat clasificarea fracturilor humerusului proximal #n %475, dup mai mult de %5 ani de studii a peste 588 de fracturi humerale proximale cu deplasare. +l a modificat clasificarea lui 6odman, evideniind proveniena, un hiurile "i distana fra mentelor de fractur unul fa de cellalt, #n loc de liniile de fractur cum era la 6odman.

6lasificarea lui 9eer este cea mai utilizat #n prezent, &az!ndu)se pe numrul de fra mente de fractur "i distana #ntre ele. 6riteriile sunt an#ula ia peste 4!/ sau peste 1cm distan #ntre fra mente. 'ac nu sunt #ndeplinite aceste criterii, fracturile sunt considerate Dcu minim deplasare-. Fractur cu 2 $ra#mente #nseamn c un sin ur fra ment este deplasat "i cel mai frecvent este fractura colului chirur ical, dar poate fi "i fractura izolat a trohiterului. Mult mai rar se produce fractura trohinului. Fractura cu 3 $ra#mente #nseamn deplasarea diafizei humerale, capului humeral "i trohiterului sau trohinului .mai rar/. Fractura cu 4 $ra#mente #nseamn izolarea se mentului articular de diafiz "i cele dou tu&eroziti, produc!ndu)se luxaia capului humeral cu pierderea vascularizaiei. 3n caz particular reprezint fractura cu 4 $ra#mente (al#us*impactat' cu pro nostic mai &un dec!t variant clasic deoarece exist posi&ilitatea ca vascularizaia s nu fie compromis. <stfel, riscul osteonecrozei este mai mic dec!t #n cazul fracturilor clasice cu 4 fra mente.

-. ,ia#nostic

(n majoritatea cazurilor de fractur ale extremitii proximale ale humerusului pacientul acuz o durere vie la nivelul umrului "i impoten funcional a mem&rului superior respectiv, #n urma unei cderi cu sprijin pe palm sau cot. +l prezint o atitudine caracteristic Dde umilin-, umrul czut antero)inferior, &raul lipit de corp, cotul #n flexie "i ante&raul meninut cu m!na sntoas. 1a inspecie se o&serv deformarea re iunii su& forma Dloviturii de topor-, accentu!ndu) se cu a&ducia. (n comparaie cu luxaia scapula)humeral, deformarea este mai jos situat. ?emnul 2er er .a&ducia elastic/ este ne ativ, #n luxaia scapulo)humeral acest semn este pozitiv. Mi"crile cotului nu se transmit capului humeral. ?e pot simi crepitaii osoase. <xul &raului prelun it #n sus este intern fa de procesul coracoid. 1a msurare, distana dintre acromion "i epicondil este mai mic dec!t la partea sntoas .scurtarea &raului/. 'up >4)4$ de ore deformarea este mascat de edem.

(n fracturile fr deplasare semnele clinice nu sunt #ntotdeauna evidente. Fe iunea umrului este tumefiat ceea ce duce la dispariia "anului delto)pectoral. +chimoza toraco) &rahial constituie un semn aproape pato nomonic, dar apare la c#teva zile de la producerea fracturii. ?e #ntinde din axil at!t intern .pe faa extern a toracelui p!n la creasta iliac/, c!t "i extern .pe faa intern a &raului p!n la cot/. 1a palpare se constat un punct de maxim intensitate dureroas la 4)5 cm su& acromion. (ntotdeauna se va cerceta cu mare rij sensi&ilitatea "i motilitatea mem&rului superior, precum "i pulsul la artera radial. (n fracturile colului anatomic semnele clinice sunt mai puin caracteristice. 1a palpare, punctul de maxim intensitate dureroas este situat imediat su& acromion. Mo&ilizarea &raului se #nsoe"te uneori de crepitaii osoase fine. (n fracturile asociate cu luxaie antero)intern capul humeral se poate palpa #n axil. (n acest situaie mi"crile &raului nu sunt transmise capului humeral. (n fracturile tu&erozitilor de multe ori semnele clinice nu difer de cele ale unei contuzii puternice de umr. Bmediat dup accident, c!nd edemul nu s)a instalat #nc, se pot simi crepitaii osoase "i un fra ment deta"at. Fotaia extern "i a&ducia &raului sunt limitate. Fra mentul dislocat se interpune uneori #ntre capul humeral "i acromion, diminu!nd mi"carea de a&ducie. .&amenul ra+iolo#ic adecvat este esenial pentru clasificarea corect a tipului de fractur "i sta&ilirea unui plan terapeutic adecvat. ?e folosesc 5 incidene, 5 planuri perpendiculare, a"a numita Dseria traumatic a umrului-:

%. Bncidena antero)posterioar .<,2/ >. Bncidena paralel cu scapul .6,'/ 5. Bncidena axilar .+/.

+xamenul ima istic poate fi rezolvat sau completat prin 6C sau FM9.

0. Tratament

Cratamentul fracturilor humerusului proximal este influenat de tipul fracturii "i anumite particulariti ale pacientului. @!rsta "i calitatea materialului osos, sunt printre cei mai importani factori, starea de sntate a pacientului, activitatea pe care o desf"oar, riscurile la care acesta este expus "i nu #n ultimul r!nd &eneficiul metodei sunt factori ce determin s adoptm o anumit atitudine terapeutic.

Cratamentul poste fi ortopedic .nonchirur ical/ sau chirur ical.

Cratamentul ortope+ic este indicat #n cazul fracturilor fr sau cu minim deplasare a fra mentelor de fractur, care conform clasificrii 9eer nu #ndeplinesc criteriile de deplasare peste % cm "i de an ulaie peste 45=. ; indicaie relativ de tratament ortopedic este v!rsta #naintat sau starea de sntate precar, cu anumite stri patolo ice care nu permit intervenia chirur ical. 6alitatea materialului osos este de asemenea o indicaie pentru tatament ortopedic. +ste luat #n calcul "i experiena chirur ului #n ale erea tipului de tartament.

Majoritatea chirur ilor consider c reducerea anatomic "i fixarea este mai &un dec!t tratamentul ortopedic care se poate complica cu pierderea reducerii focarului de fractur. Cratamentul ortopedic const #n aplicarea unui &andaj toraco)&rahial .@elpeau, 'esault, triun iular/ pentru %)> sptm!ni, cu mi"cri active ale m!nii pentru evitarea apariiei edemului. Mo&ilizarea mem&rului superior este permis atunci c!nd mi"crile nu mai sunt dureroase "i &raul funcioneaz ca Do unitate-. ?e verific radiolo ic dac mo&ilizarea nu a produs deplasarea fra mentelor de fractur. 'ac acest lucru s)a produs se menine imo&ilizarea pentru #nc > sptm!ni, dup care se repet examenul radiolo ic. 'ac se o&serv formarea calusului, atunci se trece la mi"cri active ale mem&rului superior, suprim!ndu)se imo&ilizarea. 6onsolidarea apare deo&icei la >)5 luni de la producerea fracturii. Fracturile cu minim deplasare tratate prin acest metod au deo&icei o rat #nalt de succes, iar pacienii sunt satisfcui de rezultat.

Bndicaiile tratamentului chirur#ical nu sunt numai #n funcie de deplasare .J%cm/ sau an ulaie .J45=/, ci "i #n funcie de calitatea materialului osos, v!rsta, activitea "i nu #n ultimul r!nd starea eneral a pacientului. ?copul tratamentului chirur ical este de a resta&ili anatomia articulaiei "i raportul cu tu&erozitile humerale, pstr!nd #n acela"i timp vascularizaia capului humeral. (n acest tip de tratament se folosesc diferite a&orduri chirur icale, #n funcie de scopul propus "i zona anatomic interesat.

AB12, A3T.2I12 .'elto)pectoral/

<cest a&ord este cunoscut #n literatura en lez su& numele de Chompson "i *enrE, iar #n cea francez 2azE)1ecene.

Bncizia are forma literei 1 rsturnat cu un hiul la nivelul v!rfului procesulu coracoid. Bncizia #ncepe la nivelul articulaiei acromio)claviculare, se #ndreapt medial pe mar inea anterioar a %K5 externe a claviculei, apoi distal de)a lun ul mar inii anterioare a mu"chiului deltoid, p!n la punctul ce une"te >K5 superioare cu %K5 inferioar. Bncizia intereseaz te umentele, esut celular su&cutanat "i aponevroza de #nveli". ?e expune mar inea anterioar a deltoidului. ?e repereaz "anul delto)pectoral .rotaia extern a &raului/ "i se identific vena cefalic. 'ac este posi&il ea va fi retractat intern, dac #mpiedic esturile chirur icale va fi li aturat la polul proximal "i distal al pl ii "i secionat. +ste posi&il ca la polul proximal al "anului delto)pectoral s se identifice un ram al arterei acromio)toracice care este recomanda&il s fie menajat.

?e identific inseria mu"chiului deltoid pe clavicul "i se secioneaz dinspre intern spre extern 5)5 cmA secionarea se face la % cm de inserie pentru a fi posi&il sutura sa la finalul interveniei. 'eltoidul se reflect extern, marele pectoral intern "i se identific #n pla : procesul coracoid cu inseriile sale, extremitatea proximal a humerusului, mu"chiul su&scapular "i tendonul captului lun al &icepsului &rahial #n culisa osteofi&roas. (n fracturile limitate la colul chirur ical nu este necesar deschiderea capsulei articulare, dar dac fractura are extensie intraarticular, capsula se poate deschide printr)o incizie lon itudinal. ?e incizeaz periostul #nafara culisei &icipitale "i cu rzu"a se deperiosteaz faa extern a extremitii humerale superioare. ?e identific "i se prelucreaz fra mentele fracturare.

AB12, 415T.2I12

6ine va practica acest a&ord tre&uie s cunoasc foarte &ine anatomia acestei re iuni, care este foarte &ine vascularizat "i inervat "i conine rupe musculare foarte importante pentru mi"crile normale ale mem&rului superior. Bncizia #ncepe lateral de v!rful procesului acromion, se continu medial "i posterior de)a lun ul mar inii acestuia, se cur&eaz u"or distal de spina scapulei "i se termin la &aza acesteia .</. Bncizia intereseaz te ument, esut celular su&cutanat "i fascia. ?e retract te umentul "i fascia "i se expune ori inea mu"chiului deltoid .spina scapulei/. ?e separ aceast parte a deltoidului de os prin disecia su&periostal "i se reflect distal "i lateral, protej!nd nervul axilar "i vasele ce trec prin patrulaterul &irondo) humero)tricipital .2/. 0entru a peveni lezarea nervului axilar mu"chiul deltoid nu se retract distal spre mu"chiul rotund mic. 'up retracia deltoidului se expune faa posterioar a capsulei articulare, deta"!nd >K5 inferioare a tendonului mu"chiului infraspinos l!n inseria sa humeral. 6a alternativ, faa posterioar a capsulei articulare poate fi expus printr)o incizie o&lic dintre mu"chii infraspinos "i rotund mic .6/. <poi se deschide capsula articular printr)o incizie lon itudinal sau transversal, sau com&inat #ntre aceste dou la nevoie.

3n a&ord posterior simplificat a fost descris de 2rodsHE, Cullos "i Lartsman. +l se &azeaz pe faptul c a&ducia &raului ridic mar inea inferioar a deltoidului posterior la nivelul articulaiei leno)humerale. 2raul tre&uie s fie #n a&ducie la nu mai mult 48=, pentru a evita traciunea excesiv a vaselor axilare "i a plexului &rahial. Bncizia vertical #ncepe la nivelul feei posterioare a acromionului "i se prelun e"te inferior %8 cm .<,2/. 'eltoidul posterior este retractat superior .6/, "i dac este necesar se secioneaz > cm mediali ale ori inii sale pe spina scapulei. <stfel, se poate o&ine un spaiu intre mu"chii infraspinos "i rotund mic, ajun !nd la faa posterioar a capsulei articulare. 0entru a preveni lezarea nervului axilar "i vaselor humerale circumflexe

posterioare, care se sesc su& mar inea inferioar a mu"chiului rotund mic, se va evita incizia inferioar prea mare .'/.

<&&ott "i 1ucas au descris a&ordul #n 3 inversat a articulaiei leno)humerale. Bncizia #ncepe la 5 cm distal de &aza spinei scapulei, se prelun e"te superior p!n deasupra spinei "i apoi lateral p!n la acromion, de unde se extinde distal 7,5 cm, separ!nd %K5 posterioar de %K5 mijlocie a mu"chiului deltoid .</. ?e secioneaz deltoidul su&periostal, de pe inseria sa pe spina scapulei. ?e retract distal #mpreun cu celelalte straturi anatomice, evideniind mu"chii infraspinos "i rotund mic "i spaiul &irondo)humero)tricipital .2/. 1a acest nivel artera humeral circumflex posterioar "i nervul axilar se #mpart #n ramuri anterioare "i posterioare, deaceea secionarea mu"chiului deltoid intre %K5 posterioar "i cea mijlocie nu va atin e pachetul vasculo)nervos al re iunii. 0entru a expune capsula articular, se secioneaz #n partea tendinoas "i se retract mu"chii coafei rotatorilor. <poi se secioneaz capsula articular .6/.

AB12, 6AT.2A6 .?upero)1ateralA 'eltoid)splittin approach/

<cest a&ord permite evidenierea inseriei tendoanelor pe marea tu&erozitate humeral "i a &ursei su&deltoidiene. Bncizia #ncepe antero)lateral de v!rful procesului acromion "i se prelun e"te distal aproximativ 5 cm, interes!nd te umentul "i esutul su&cutanat. ?e evideniaz o zona tendinoas de 4)5 cm dintre %K5

anterioar "i mijlocie a deltoidului, care este lipsit de elemente vasculare "i permite o incizie fr riscuri pentru structurile antomice su&iacente. 0entru o expunere &un se face incizia deltoidului deasupra mar inii acromionului, dar nu mai mult de 5,$ cm de la ori inea sa, pentru a evita lezarea nervului axilar "i a paraliza partea anterioar a deltoidului. <poi se face incizia peretelui fin al &ursei su&deltoidiene "i se exploreaz coafa rotatorilor, prin a&ducia sau rotaia &raului, "i a extremitii proximale ale humerusului.

Cipul trartamentului chirur ical este ales #n funie de clasificarea 9eer.

I. -2ACT72I6. C7 2 -2A0M.3T. a. Marea tuberozitate

Fracturile izolate ale marii tu&eroziti nu sunt rare, dar din pcate nu sunt #ntotdeauna recunoscute. +xamenul radiolo ic "i 6C dac este cazul, sunt metodele care permit identificarea deplasrii tu&erozitare. 6onsecinele netratrii acestui tip de fractur sunt limitarea mi"crilor "iKsau durere. (ntre 7% "i %5% din luxaii scapulo)humerale anterioare sunt #nsoite de fractura marii tu&eroziti humerale. 'easemenea, este foarte important un examen radio rafic atent, pentru a o&serva dac exist "i alte traecte de fractur ale humerusului proximal. Feducerea ortopedic are deo&icei rezultate satisfctoare, dac nu este o deplasare prea mare "i tendoanele coafei rotatorilor permit acest lucru. 9u exist un consens, #n ceea ce prive"te deplasarea trohiterului, dar #n eneral M 5 mm este o indicaie de tratament ortopedic. (n unele cazuri, interpoziia de pri moi .tendonul captului lun al &icepsului &rahial/ este o cauz de ireducti&ilitate a fracturii. Bntervenia chirur ical const #n :

a&ord supero)lateral, care se mai nume"te 'eltoid)?plittin <pproachA #n unele cazuri, c!nd exist extensia farcturii spre metafiza humerala, se folose"te a&ordul delto)pectoralA se identific fra mentele fracturiiA se fixeaz marea tu&erozitate cu % "uru& pentru os spon iosA #n cazurile cu material osos mai puin &un se fixeaz cu un fir neresor&a&il .9o.5/ de humerus, care este trecut prin tendonul muscular, la nivelul jonciunii sale cu tu&erozitateaA sutura planurilor anatomice.

Fezultatele, folosind aceast metod, sunt excelente cu resta&ilirea aproape %88% mi"crilor normale ale mem&rului superior.

b. Mica tuberozitate

Fracturile izolate ale trohinului sunt foarte rare "i apar deo&icei #n cazul traumatismelor de mare intensitate, fiind asociate cu fracturi ale trohiterului sau colului chirur ical sau anatomic. (n aceast situaie, fractura trohinului poate trece neo&servat, ceea ce ar duce la insuficien su&scapular cronic. Fadio rafia din profil axilar este esenial #n aceast situaie. Bntervenia chirur ical const #n : a&ord delto)pectoral, care este folosit "i #n artroplastia umruluiA se evideniaz captul lun al &icepsului &rahial, s nu fie deplasat medialA dac este deplasat, se readuce #n poziia anatomicA se evideniaz mu"chiul su&scapularA

dac este deplasat semnificativ se fixeaz cu un "uru& pentru os spon ios, dac este deplasat nesemnificativ se fixeaz cu un fir neresor&a&ilA dac farctura este mai veche, atunci mu"chiul su&scapular va fi retractat medial "i este necesar s resta&ilim mo&ilitatea luiA acest lucru este posi&il dar exist riscul lezrii nervului axilar.

c. Colul chirur#ical

'eplasarea "i an ulaia dintre capul humeral "i diafiza humeral pot fi &ine tolerate, cu excepia cazurilor cu deplasarea suprafeei articulare. (n cazul pacienilor #n v!rst se opteaz pentru tratament ortopedic cu rezultate destul de &une, chiar cu o u"oar an ulaie se pstreaz mi"crile &raului. 'eplasarea semnificativ este o indicaie pentru tratamentul chirur ical. ;piunile de tratament includ reducerea ortopedic cu sau fr &ro"aj percutanat .</, reducerea s!n er!nd "i osteosinteza cu plac minim invaziv, osteosintez cu tij centromedular .6/ "i cu &and de tensiune .2/.

2e+ucerea ortope+ic' este recomandat pacienilor v!rstnici, cu traect de fractur simplu "i fr extindere diafizar. +ste nevoie de anestezie eneral sau loco)re ional, aparat radiolo ic. Manevrele de reducere includ traciunea #n ax, rotaia "i a&ducia &raului, urmate de imo&ilizarea #n &andaj @elpeau pentru 5)4 sptm!ni "i apoi imnastica de recuperare, dac reducerea a reu"it. 'ac fractura nu a fost sta&ilizat, atunci intr #n discuie &ro"aj percutanat. Bro)a8 percutanat este folosit de majoritatea chirur ilor. Fecent, utilizarea acestei tehnici a fost extins "i pentru farcturile cu 5 fra mente "i chiar unele cu 4 fra mente.

<ceast tehnic necesit o echip format din chirur , anestezist "i radiolo . ?e practic : reducerea ortopedicA la $ cm su& acromion se face o mic incizie de % cm pe faa antero)extern a &rauluiA cu o pens se #ndeprtteaz prile moiA acest est reduce riscul lezrii nervului axilarA prima &ro" se introduce pe faa antero)extern a humerusului dinspre diafiz spre capul humeral cu un un hi de 45= ascendent "i 58= posteriorA a doua "i a treia &ro"e se introduc paralel cu prima, pentru a forma trian ulaie #n plan sa italA #ntre punctele de intrare a &ro"elor tre&uie s fie cel puin % cm distanA pentru a evita alunecarea &ro"elor, direcia iniial a &ro"ei tre&uie s fie perpendicular pe diafiza humeral, dup ce se realizeaz amprenta pe os, se #nclin #n direcia doritA la final vor fi tiate "i #ndoite &ro"eleA pansament steril.

+xist mai multe variante tehnice #n ceea ce prive"te numrul "i poziia &ro"elor : > &ro"e ascendente, 5 &ro"e ascendente, 5 &ro"e ascendente "i % descendent dinspre trohiter, > &ro"e ascendente "i > descendente paralele sau necoplanare.

percutanat tehnic cu &une. se evit lar i la

2ro"ajul este o rezultate <stfel, a&orduri nivelul

umrului ce pot favoriza infecia "i necroza aseptic a capului humeral. 0oate fi folosit at!t la pacieni tineri, c!t "i la cei v!rstnici.

1steosinteza cu ban+' +e tensiune se realizeaz in felul urmtor : a&ord delto)pectoralA se introduc > &ro"e Nirschner dinspre superior ctre diafiza humeral locul de intrare a &ro"elor este situat la limita dintre suprafaa articular a capului humeral "i marea tu&erozitateA la >)5 cm distal de fractur se realizeaz un orificiu tansversal prin metafiza humeralA nervul axilar tre&uie protejatA se trece o s!rm #n forma cifrei $, distal prin orificiul metafizar "i proximal intern de capetele &ro"elor, "i se str!n e cu o &uclA la final &ro"ele sunt #ndoite "i tiate proximal.

; alt metod de tratament este re+ucerea s9n#er9n+' )i osteosinteza cu plac' 4:I615 .0roximal *umeral BnterlocHed ;stesEnthesis/. <&ordul este anteior sau lateral, se reduce focarul de fractur "i se fixeaz provizoriu, se poziioneaz "i se fixeaz placa, la #nceput proximal apoi distal, se verific "i se #nchid planurile anantomice. Fezultatele sunt &une.

'easemenea se poate opta pentru re+ucerea s9n#er9n+' )i osteosinteza cu ti8a centrome+ular'. <vantajele acestei metode includ disecia limitat #n jurul focarului de fractur. 'ezavantajele includ necesitatea de a intra prin marea tu&erozitate "i coafa rotatorilor sau tendoanele acestora. (ns, recent s)a propus utilizarea unor tije cur&e "i secionarea re iunii musculare a coafei rotatorilor .care va cicatriza/ #n loc de se mentul tendinos .puin vascularizat/.

II. -2ACT72I6. C7 3 -2A0M.3T.

(n acest tip de fracturi una din tu&eroziti rm!ne fixat de fra mentul articular, ceea ce #nseamn c vascularizaia capului humeral este psatrat. 6u reducerea corect, fixarea "i recuperea postoperatorie satisfctoare se o&in rezultate foarte &une. Metodele de fixare sunt asemntoare cu cele din farcturile cu > fra mente, adic osteosinteza cu "uru&uri, plci, dispozitive centromedulare, &and de tensiune sau &ro"aj percutanat. (n cazul deplasrii trohiterului, mu"hiul su&scapular determin rotaia intern a capului humeral datorit inseriei sale pe trohin. Mult mai rar se #nt!mpl s fie deplasat torhinul, atunci mu"chii supraspinos "i infraspinos cu inseriila sale pe trohiter, determin rotaia extern a capului humeral.

6lasificarea radiolo ic este #n"eltoare, adic #ntr)o inciden se vede c este o fractur cu 5 fra mente, iar #n alt inciden se o&serv "i al 4 fra ment. <&ordul chirur ical depinde nu numai de tipul fracturii, dar "i de calitatea materialului osos. (n cazurile rare, c!nd apare la pacieni #n v!rst cu osteoporoz "i cominuie important, hemiartroplastia este tratamentul de elecie. 'e o&icei este preferat a&ordul delto)pectoral. ;piunile de fixare includ reducerea s!n er!nd "i osteosinteza cu &and de tensiune, heavE sutures .la #nceput #n jurul tu&erozitilor, apoi la diafiza humeral/, ostesintez centromedular .tij &locat/, plci .plac #n C, 0*B1;?/.

Fezultatele sunt foarte &une #n G8)$8%, #n timp ce hemiartroplastia evolueaz &ine #n 58% din cazuri.

III. -2ACT72I6. C7 4 -2A0M.3T.

Fracturile cu 4 fra mente, prin definiie, sunt acele fracturi #n care se mentul articular este izolat de diafiz "i tu&eroziti humerale. ?e mentul articular este dislocat anterior #n axil, diafiza este lateral, iar tu&erozitile sunt anterior .trohin/ "i posterior .trohiter/. @ascularizaia capului articular este compromis, cu excepia fracturilor val us)impactate. (n majoritatea cazurilor este indicat hemiartroplastia. +xist > tipuri de fractur cu 4 fra mente :

Fractura cu 4 fra mente clasic'

Fractura cu 4 fra mente (al#us*impactat'

'iferena dintre aceste > tipuri de fracturi este existena vascularizaiei #n fractura val us) impactat "i a&sena ei #n varianta clasic. Fiscul de apariie a osteonecrozei capului humeral este mult mai mare #n varianta clasic. (n cazul fracturilor clasice indicaia ferm este de hemiartroplastie. (n cazul fracturilor val us)impactate se poate face re+ucere ortope+ic' )i $i&are cu )uruburi. 0rimul pas este reducerea capului humeral din poziia de val us. 3n decolator special se introduce printr)o mic incizie "i ridic fra mentul articular, pe care apoi #l fixeaz cu un "uru& .?hantz/ dinspre inferior "i lateral. ?e poate fixa #nc un "uru& pentru sta&ilitate. <poi se fixeaz marea tu&erozitate cu un "uru& dinspre superior, dup reducerea #n poziia anatomic. Mica tu&erozitate se poziioneaz cu un c!rli de os "i se fixeaz cu un "uru&.

Fezultatele sunt foarte &une. Oaco& a o&inut 74% rezultate foarte &une "i doar >G% din cazuri s)au complicat cu osteonecroz. Fesh a o&inut 4%% rezultate foarte &une, din care jumtate au fost fracturi val us)impactate, iar osteonecroza a fost semnalat #n %%% din cazuri.

(n unele cazuri se practic reducerea s!n er!nd "i osteosinteza cu plac, cu rezultate varia&ile.

(n urma unui impact puternic a capului humeral #n cavitatea lenoid rezult o fractur a capului humeral cu interesarea suprafeei articulare, asociat sau nu cu deplasare. (n majoritatea cazurilor defectul este anterior .*ill)?achs deformitE deformarea #n secer a suprafeei articulare/ "i apare luxaie traumatic posterioar. 0entru a pune dia nosticul este necesar un examen 6C pentru a evalua extensia leziunii traumatice la nivelul capului humeral. 'ac defectul este M>8% din capul humeral transferul mu"chiului su&scapular #mpreun cu micul trohanter #n defectul osos format este tratamentul de elecie. 6!nd defectul este #ntre >8% ) 48%, reconstrucia cu alo refa osoas este un tratament eficient. (n cazul defectului J48% ) se recomand hemiartroplastia.

(n cazul #n care aceste fracturi au survenit la pacieni tineri se practic reducerea s!n er!nd "i osteosinteza cu plac sau "uru&uri, pentru a resta&ili suprafaa articular. ?e folose"te a&ordul delto)pectoral. Fezultatele o&inute la pacienii tineri sunt favora&ile. 'ac pacientul este #n v!rst sau exist o cominuie important, atunci se practic hemiartroplastia. ; situaie particular este fractura)luxaie, care apare atunci c!nd suprafaa articular este #n afara cavitii lenoide "i exist cel puin % fra ment deplasat al extremitii superioare ale humerusului.

:.MIA2T2146A5TIA

?copul acestei tehnici chirur icale este de a resta&ili relaia anatomic a capului humeral cu tu&eroziti "i diafiz humeral. Bndicaiile pentru hemiartroplastie sunt : fractur cu 4 fra mente, fractur)luxaie, fractura capului humeral cu interesarea suprafeei articulare, fracturile colului anatomic care nu pot fi reduse sau fixate, anumite fracturi cu 5 fra mente la pacienii v!rstnici cu osteoporoz. 6ontraindicaii infeciile ale esuturilor moi, osteomielita cronic, paralizia mu"chilor coafei rotatorilor, paralizia mu"chiului deltoid .relativ/.

Bntervenia chirur ical const #n : a&ord delto)pectoralA se expune fractura, dup evacuarea hematomuluiA identificarea "i scoaterea fra mentelor de fracturA dac exist un traect de fractur ce intereseaz diafiza, se face un serclaj #nainte de pre tirea diafizeiA deo&icei fracturile apar pe fonul osteoporozei, deaceea se va pre ti canalul medular pentru cimentareA

se introduce proteza, pstr!nd un hiul de retroversie .>5= 48=/ "i un hiul dintre protez "i linia ce une"te cei > epicondili .>5= 48=/A se pre tesc cele > tu&eroziti pentru fixare de protez "i se fixeazA se refac raporturile ale elementelor anatomiceA se pune dren "i se #nchide.

(n cazul artoplastiei totale de umr .osteoartrita/ se pre te"te "i cavitatea lenoid .#ndeprtarea cartilajului articular, forarea "i inseria componentei lenoidiene/.

1a pacienii #n v!rst, rezultatele hemiartroplastiei sunt frecvent nesatisfctoare din cauza insuficienei coafei rotatorilor "i pro&a&il a osteoporzei. ?tudiile recente au demonstrat o mai &un funcionalitate a mem&rului superior dac se ale e proteza invers .Feverse 0rosthesis/.

;steosinteza cu un implant centromedular numit , 2il&oIuet-, proectat de 'oursounian "i folosit #ntr)un studiu finalizat #n >88G, este o modalitate nou de tartament a fracturilor cu 5 sau 4 fra mente. <cest implant are > componente masculin .un picior cu un !t scurt de %55=/ "i o component feminin .o caps cilindric scurt cu 5 cuie pentru a compacta esutul osos din capul humeral/.

:. Complica ii

6u toate re ulile de asepsie, cu un protocol operator &ine sta&ilit, cu echipa experimentat, totu"i apar complicaii. (ns"i intervenia chirur ical "i anestezia reprezint riscuri "i uneori complicaii. 6omplicaiile care pot s apar #n urm #nterveniilor chirur icale sunt : pierderea reducerii focarului de fracturA calus viciosA infeciaA

mi rarea &ro"elor sau oricrui alt material de osteosintezA necroza avascular a capului humeralA am!narea tratamentului sau neprezentarea pacientuluiA pro&lemele neurovasculare .iatro en/A redoarea articular sau artritaA complicaiile iatro ene.

Biblio#ra$ia

%/ <lexa ;., Cehnici chirur icale uzuale #n traumatismele osteoarticulare, Ba"i, >887. >/ <ntonescu '.M., 0atolo ia aparatului locomotor, 2ucure"ti, >88G. 5/ <nPar F., Cuson N.Q.F., 6lassification and 'ia nosis in ;rthopaedic Crauma, 6am&rid e, >88$. 4/ 6anale ?.C., 6amp&ellRs ;perative ;rthopaedics, %8th edition, Memphis, >885. 5/ Oordan 6., Mirza&ei i +., <tlas of ;rthopaedic ?ur ical +xposures, 9eP SorH, >888. G/ McFae F., 0ractical Fracture Creatment, 4th edition. 7/ Moran ?.1., 6ooneE Q.0., Master CechniIues in ;rthopaedic ?ur erE, 1ippincott, Qilliams T QilHins, >884. $/ FocHPood T LreenRs, Fractures in <dult, vol. BB, Gth edition. 4/ ?tern ?.*., NeE CechniIues in ;rthopaedic ?ur erE, 9eP SorH, >88%.

%8/ @arlam *., Fr!ncu 1.1., <ntohe '.U., Fr!ncu '.1., VWranu C., <natomie re ionalW "i aplicatW mem&re, ediia a BB)a, Ba"i, >884. %%/ Qiesel ?.Q., 'elahaE O.9., +ssentials of ;rthopaedic ?ur erE, ?prin er, >887.