PATOLOGIA CHIRURGICAL A TORACELUI I Traumatismele toracice II Pleurezia purulenta III Chistul hidatic pulmonar I. TRAU ATI!

ELE TORACICE "e#initie$ Leziuni ale cutiei toracice si ale organelor intratoracice - ageni traumatici diveri Traumatismul toracic -o entitate frecvent intalnita in cadrul traumei si este insotit de o morbiditate si o mortalitate semnificative. %&' din decesele prin trauma - leziunilor toracice, indiferent de mecanismul de producere. I(CI"E() Apar la aproximativ *&' dintre victimeletraumatismelor. Sunt frecvent asociate cu leziuni traumatice ale a+domenului i or,anelor intraa+dominale i cu leziuni traumatice craniocere+rale. Au poten-ial de decompensare rapid. a st.rii ,enerale a pacienilor datorit leziunilor pulmonare i /sau cardiace asociate. a/oritatea traumatismelor toracice pot fi tratate non chirur,ical prin monitorizare atent i tratament de susinere a funciilor vitale n asociere sau nu cu pleurotomie i drenaj pleural. oar *& 0 *1 ' dintre traumatismele toracice nchise i *1 0 2& ' dintre traumatismele toracice penetrante necesit rezolvarea prin toracotomie deschis.. Simpla plasare a unui dren n cavitatea pleural este considerata ca fiind o masura suficient pentru tratament n 3& 0 4& ' dintre cazuri. !n mod tipic, toracotomia este strict necesar n cazurile de" - hemora,ie masi5. fr tendina la diminuare# - hemotora6 masi57 - #istule +ronhopleurale7 - empieme posttraumatice7 8 leziuni ale cordului 9i marilor 5ase7 8 leziuni ale eso#a,ului sau ale ar+orelui traheo+ron9ic7 Traumatismele toracice se clasi#ica ast#el$ 8 I(CHI!E $ CO(TU:II % *. parietale" - contuzii simple - fracturi costale - luxatii sterno-condrale %. 5iscerale - fara leziuni parietale 2. mi6te 8 "E!CHI!E $PLAGI - *. nepenetrante" pana la pleura parietala &

%. penetrante" - fara leziuni viscerale - cu leziuni viscerale. '()*+)'AL,L, -)'.() L,/)0*AL," *. ;ractura costala - este cea mai frecventa dintre toate leziunile traumatice. )n formele complicate se manifesta prin" dureri toracice localizate, intense, accentuate de miscarile respiratorii,tuse, stranut. 1olnavul cauta sa-si imo1ilizeze 2emitoracele lezat, in pozitie de decu1it lateral existand tendinta de 2ipoventilatie a plamanului opus. Tratamentul #racturii costale$ )mo1ilizarea toracelui cu fasa sau leucoplast este contraindicata deoarece limiteaza in plus excursiile respiratorii si mareste riscul de atelectazie. Anestezia locala a ner5ilor intercostali cu solutie de xilina &-34. ,fectul anestezic asupra durerii nu dureaza mai mult de 3-5 ore, dar de multe ori durerea se atenueaza pentru ca 1olnavul respira normal in timpul cat dureaza anestezia. In general, durerea cedeaza dupa 1-2 zile si fractura se consolideaza , cu vindecare, fara urmari. .neori, capetele coastei fracturate se pot suprapune si se freaca la fiecare respiratie, ceea ce provoaca peristenta durerilor si impiedica formarea calusului. )n aceasta situatie, este nevoie de o mica interventie c2irurgicala " rezectia capetelor coastei fracturate, care se poate executa si cu anestezie locala. Fracturile costale se pot complica prin : hemotorax, pneumotorax %. Hemotora6ul 2. Pneumotora6ul <. =oletul costal 1. Pla,ile penetrante lar,i sau in,uste$ Pla,ile penetrante #ara de#ect mare parietal 6prin intepare sau glonte7 pun pro1lema unor eventuale leziuni de organe toracice , cel mai frecvent pulmonare si mai rar cardiace . O pla,a toracica in#erioara poate interesa diafragmul si prin intermediul sau organele intraa1dominale. 'acientul tre1uie urmarit pentru a depista eventuala aparitie a unui hemo8sau pneumotora6, in care caz se va institui un drena8 inc2is su1 apa sau aspirativ. aca exista o 2emoragie continua prin tu1, se face 2emostaza c2irurgicala prin toracotomie. Orice plaga penetranta este o sursa de contaminare pleurala motiv pentru care vom administra antibiotice pe cale generala. >. Contuziile? pla,ile cordului si tamponada cardiaca$ Acumularea de sange in cavitatea pericardica poate urma unui traumatism inc2is sau unei plagi penetrante. 'unctia pericardica care gaseste sangele in pericard tre1uie realizata rapid fiind astfel indicata interventia c2irurgicala pentru a sutura plaga cardiaca din care s-a produs sangerarea.

 Contuzia cardiaca este frecventa, datorita fie traumatismului direct, fie strivirii. Leziunea cardiaca poate fi o ec2imoza , un 2ematom intramural, sau poate interesa arterele coronare, producand o trom1oza sau c2iar ruptura vasculara. Apar deseori aritmii$ #i+rilatie sau #lutter atrial? ast#el incat este o+li,atorie e5alurea cardiolo,ica. Tratamentul contuziilor " corectarea 2ipovolemiei si/sau a 2ipoxiei, medicatie antiaritmica. Sunt total contraindicate medicatiile anticoagulante, din cauza riscului de sangerare intramiocardica. 3. Leziunile 5aselor mari$ Se intalnesc mai ales in pla,ile penetrante care intereseaza mediastinul, dar si in traumatismele prin decelerare" ruptura de aorta? mai ales la locul ei de fixare 6su1 ligamnetul arterial7, mai rar in regiuni ale crosei. Leziunea este foarte grava, numai 394 din cazuri a8ung la spital. Semnele rupturii de aorta" - tare de soc -!negalitatea pulsului la membrele superioare fata de cele inferioare. -"adiologic# largire masiva a umbrei mediastinale. Aortografia retrograda , prin punctie si cateterizarea arterei femurale, arata sediul rupturii si e$travazarea substantei opace. Tratamentul chirur,ical de ur,enta" sutura plagii arteriale. aca reparatia este mai complexa, necesitand o reanastomoza, este nevoie de o scurtcircuitare de cord stang pentru a evita anoxia cere1rala si medulara prelungita. 4. Hernia dia#ra,matica posttraumatica$ (uptura diafragmului se poate produce in traumatismele severe, prin striviri, toracice sau a1dominale. e rupe de obicei , portiunea centrala tendinoasa. %ecanismul de rupere a diafragmului prin hiperpresiune abdominala este in prezent unanim admis a fi cel mai #rec5ent. Actiunea directa a agentului traumatizant cu impact a1dominal larg, anterior sau lateral, precum si contractia reflexa a musc2ilor a1dominali determina o diminuare a volumului cavitatii abdominale si deci aparitia hiperpresiunii in acest spatiu. !tarea de repletie a 5iscerelor a+dominale? mai ales a stomacului? #a5orizeaza ruptura. 'resiunea se transmite direct cupolei diafragmatice de catre un stomac plin cu gaze si lic2ide, care este propusat asupra septului toracoa1dominal. )nc2iderea reflexa a glotei, cu co1orarea inspiratorie - cand imo1ilizarea diafragmului diminua si mai mult volumul a1domenului- mareste presiunea a1dominala si favorizeaza de asemenea ruptura. e o1icei efractia se produce atunci cand presiunea a1dominala depaseste &''cm col. Apa si acolo unde ea este cea mai mare, iar rezistenta cea mai redusa, de o1icei la nivelul cupolei stangi in 8umatatea posterioara a sa. 5

 :icatul , ca organ parenc2imatos, amortizeaza in sc2im1 presiunea a1dominala si o repatizeaza in mod egal asupra diafragmului drept, ceea ce explica dealtfel raritatea rupturilor de la ni5elul cupolei drepte. %ecanismul de rupere a diafragmului prin compresiune toracica este intalnit in traumatismele toracice puternice, cand ruptura diafragmatica se produce prin dilacerare. e o1icei ruptura este perpendiculara pe directia tractiunii maxima, adica in acelasi sens cu directia de actiune a compresiunii toracice. 0data generata, 1resa diafragmatica nu are nici o tendinta la inchidere si 5indecare spontana? ceea ce favorizeaza migratia viscerelor a1dominale in torace si aparitia 2erniei diafragmatice. ;omentul producerii 2erniei este varia1il" - de o1icei precoce in stanga( - tardiv si progresiv in dreapta. 0rganele 2erniate in torace pot fi indemne sau rupte, situatie in care 2emotoraxul poate proveni numai din acestea, in special din splina si ficat, rupte si herniate in torace. e notat ca herniile dia#ra,matice posttraumatice nu au sac herniar, deoarece peritoneul a fost rupt. e asemenea se remarca faptul ca la 2ernierea stomacului in torace, cardia ramane in pozitia normala, fixata de structurile adiacente, de regula nealterate de traumatism 6pilieri, mezoesofagul distal, ligamentul gastrofrenic7. +L)*)+A" E5olutia clinica a rupturilor de dia#ra,m trece prin trei #aze$ !mediata sau acuta )atenta *de interval+ Cronica obstructiva !.",-.,"!)/ 0!A1"A2%A.!C/ !3 1A4A AC,.A 0 in special cele vazute in urgenta, se caracterizeaza prin" semne de soc 6trumatic sau 2emoragic7 semne de insu#icienta respiratorie 6adeseori com1inate si intricate7, determinate de leziuni sc2eletice toracice 6sternocostale, verte1rale7 se asociaza cu leziuni ale 5iscerelor a+dominale, precum si cu leziuni din alte re,iuni ale corpului cum ar fi" craniocere1rale, osteoarticulare ale mem1relor. .neori, cand patrunderea viscerelor a1dominale in torace este 1rutala, apar tulburari cardiorespiratorii alarmante" dispnee, cianoza, ta2icardie, care de fapt nu sunt specifice unei rupturi diafragmatice, si sunt conditionate mai de gra1a unei tul1urari de cinetica diafragmatica provocate de ruptura si de anga8area viscerelor, pe de o parte, iar pe de alta parte sunt datorate tul1urarilor de cinetica toracica parietala, generata de fracturile costale, eentual de volete costale, de revarsate pleurale 6pneumotorax, 2idrotorax7. E6amenul clinic in aceasta faza poate releva" semne cutanate de impact toracoabdominal, leziuni asociate abdominale si toracice#

<

semne a+dominale$ dureri a1dominle, varsaturi, uneori cu sange, pot apare semne de a1domen acut semne toracice$ dureri toracice, dispnee, cianoza, diminuarea amplitudinii toracice de partea lezata, uneori sunt prezente fracturi costale uneori cu volet mo1il

)n faza acuta a rupturilor diafragmatice, apare =dispneea dureroasa>6dispnee si durere a1dominala7 care constituie simptomul ma8or al rupturii diafragmatice, fiind prezent in peste 1&' din cazuri si asociat uneori cu respiratia parado6ala 6in inspiratie a1domenul se contracta, in expiratie invers7. )n decu1it dorsal dispneea se accentueaza, iar in ortostatism respiratia se amelioreaza. )n rupturile diafragmatice pot predomina, fie semnele toracice, fie cele a1dominale, dar pentru o ruptura traumatica de diafragm este evocatoare contuzia a1dominala cu tul1urari de respiratorii sau zdro1irea toracica cu vomismente si contractura a1dominala. !emnele clinice proprii rupturii de dia#ra,m sunt$ - existenta respiratiei a1dominale paradoxale - modificarea stetacusticii 2emitoracelui corespondent % fie matitate, fie sonoritate crescuta, fie am1ele - perceperea zgomotelor 2idroaerice de tip intestinal la 1aza toracelui respectiv, in locul murmurului vezicular - disparitia matitatii 2epatice - devierea zgomotelor si matitatii cardiace spre partea opusa leziunii diafragmatice !!.",-.,"!)/ 0!A1"A2%A.!C/ !3 1A4A )A./3.A A, C"O3!CA# 8 sunt recunoscute tardiv, dupa disparitia starii de soc si a tul1urarilor acute cardiorespiratorii. 0 parte din cazuri pot fi asimptomatice luni sau c2iar ani. .nele sunt oligosimptomatice % cu dureri epigastrice, meteorism, constipatie, iar altele pot suferi complicatia ma8ora % strangularea dupa un interval care poate varia de la cateva zile pana la cateva luni sau c2iar ani. ;aza o+structi5a se manifesta prin" - fenomene de ocluzie si ischemie % dureri localizate atat in a1domen cat mai ales la nivelul toracelui in care sunt 2erniate organele 6de o1icei in 2emidiafragmul stang7, adeseori de tip colicativ - varsaturi cu continut diferit % gastric, fara 1ila, daca o1structia este deasupra pilorului 6eventual involvulat7, su cu continut 1ilios, daca o1structia este mai distala. )sc2emia si necroza organului incarcerat determina formarea empiemului pleural sau aparitia peritonitei cu simptomatologia specifica.

 Radio,ra#ia toracica simpla arata imagini 2idroaerice la 1aza 2emotoracelui stang, iar la e6amenul cu su+stanta opaca 6tranzit 1aritat pentru stomac, irigografie pentru colon7 se o1serva prezenta viscerelor 2erniate in torace. Tratamentul rupturii dia#ra,matice - ruptura dia#ra,mului se solutioneaza prin inter5entie chirur,icala )nterventia c2irurgicala poate fi efectuata in urgenta sau poate fi amanata. Inter5entia chirur,icala de ur,enta are urmatoarele indicatii" - cand exista certitudinea sau suspiciunea unei leziuni asociate a viscerelor a1dominale 62erniate sau ne2erniate in torace7, iar sindromul 2emoragic sau peritoneal se agraveaza cu toate masurile de reanimare - volumul viscerelor 2erniate in torace antreneaza tul1urari respiratorii provocate de cola1area plamanului si de deplasarea mediastinului - cand apare strangularea 2erniei diafragmatice Pacientii cu ruptura dia#ra,matica? #iind in ma/oritatea lor in stare de soc si de dezechili+ru cardiorespirator? acesti pacienti necesita? desi,ur luarea unor masuri de reanimare preoperatorie si anume$ - ompensarea deficitului sanguin, de obicei important, datorita leziunilor viscerale si scheletice asociate. - !chilibrarea respiratiei se realizeaza prin: - "spiratie in caz de incarcare traheobronsica - #espiratie asistata sau cotrolata in prezenta fracturilor costale multiple, a voletului toracic, sau in cazul zdrobirilor - !vacuarea revarsatelor pleurale - "spiratie gastrica Inter5entia chirur,icala amanata este de preferat in urmatoarele situatii" - (uptura diafragmatica nu este asociata cu rupturi viscerale si nu antreneaza decat un minimum de tul1urari respiratorii - Leziunile asociate % traumatismele craniocere1rale, verte1romedulare, etc % sunt grave si necesita o preocupare prioritara, ceea ce reclama reec2ili1rarea functiilor vitale si amanarea operatiei. Cale de a+ord pentru inter5entia chirur,icala este" abdominala, toracica sau mi$ta . - ,xplorarea viscerelor 2erniate si repozitionarea lor in a1domen. - (efacerea integritatii diafragmului prin sutura sau protezare cu material textil. !I("ROA E ;I:IOPATOLOGICE *. !indrom de compresiune$ - hemotora6 - pneumotora6 - chilotora6 %. indrom de instabilitate toracica$ @

- 5oletul costal - hemi5oletul - 5oletele #i6e - toracele mo+il 2. indrom de incarcare traheo-bronsica

-oate pertur1arile descrise au rasunet negativ asupra ventilatiei pulmonare,determinand o stare de anoxie si modificari ale ec2ili1rului acido-1azic. )nitial acidoza este compensata prin 2iperventilatie reflexa care produce o usoara alcaloza respiratorie# daca nu se iau masuri terapeutice, anoxia se agraveaza, creste acumularea de +03 si se instaleaza o acidoza respiratorie severa. "ia,nostic clinic$ !xamenul clinic este foarte important pentru a stabili tipul leziunilor si gradul insuficientei respiratorii. ,xista o anumita ordine in urgenta timpilor de examen clinic, iar constatarea fiecarui tip de dezordine impune si o anumita ierar2izare in urgenta masurilor terapeutice. O+ser5area +olna5ului permite o constatare aproximativa asupra miscarilor respiratorii si cantitatii de aer inspirat si expirat, asupra gradului de oxigenare a tesuturilor. aca exista secretii sau sange in nas si in faringe, tre1uie aspirate imediat pentru a asigura li1ertatea cailor aeriene. Semnul ma$or al insuficientei respiratorii acute este starea de agitatie, care se trateaza cu oxigen si nu cu sedative. 0 modificare a intensitatii pulsului 6pulsul paradoxal7 cu miscarile respiratorii sugereaza existent unui 2emopneumotorax sau a unei tamponade cardiace. %olnavul trebuie dezbracat si examinat prin inspectie pentru a descoperi o plaga penetranta toracica sau un volet costal care se poate o1serva prin examenul anterior, o1lic si lateral al toracelui in timpul miscarilor respiratorii. Inspectia tre+uie sa recunoasca si prezenta sau ,radul cianozei? la ni5elul #etei? +uzelor si un,hiilor? in ,eneral paralela cu ,radul hipo6iei. Palparea va cauta durerea provocata, maxima la locul de fractura a coastelor, eventual crepitatiile sau mo1ilitatea anormala a coastelor care se lasa deprimate mai usor @semnul Aclapei de pianBC. -ot palparea va descoperi si emfizemul su1cutanat toracic si cervical, prin crepitatiile caracteristice asemanate cu Amersul pe zapadaB, totdeauna asociat cu un pneumotorax. Percutia poate depista semnele unui 2emotorax prin matitate decliva, greu de gasit cand 1olnavul se afla in decu1it dorsal si nu poate fi miscat din aceasta pozitie. Un pneumotora6 produce o hipersonoritate timpanica. Auscultatia poate constata disparitia zgomotelor respiratorii, corespunzatoare unei acumulari masive de sange in pleura sau unui pneumotorax.

0rice traumatizat tre1uie examinat in intregime pentru depistarea altor leziuni care pot intrece prin gravitatea lor leziunile toracice 6a1domen, 1azin, craniu, coloana verte1rala , mem1re7.

"ia,nostic paraclinic" Radio,ra#ia toracica? de #ata? de pro#il si alte incidente necesare, arata modificarile sc2eletice 6fracturi de coasta, de stern, infundarile toracice7 si modificarile pleurale sau pulmonare 62emotorax, pneumotorax, condensari pulmonare7. Informatiile pe care le poate aduce radiografia sunt mai putin utile daca bolnavul nu poate fi examinat in ortostatism. E.D.G este intotdeauna utila, poate arata trasee modificate prin contuzia miocardica. "eterminarile ,azelor san,uine in san,ele arterial @E.A.ECaduc informatii cu privire la gradul de 2ipoxie si 2ipercapnie, secundare 2ipoventilatiei. Punctia pleurala este utila pentru constatarea unui pneumotorax 6vine aer7 sau a unui 2emotorax 6vine sange7. Pulso6imetria !30"O%,) 0/ CO%-"/ !,3/ * .Hemotora6ul " reprezinta acumularea de sange in cavitatea pleurala. "ia,nostic$ Bolnavul prezinta" dispnee intensa , cianoza progresiva, 2emitoracele afectat este destins, cu ampliatii reduse, matitate si a1olirea murmurului vesicular. Cand hemotora6ul este masi5, ta1loul clinic este completat de elementele caracteristice socului 2emoragic" 2ipotensiune, ta2icardie, paloare, ameteli, traspiratii reci. Radio,ra#ia toracica arata nu numai prezenta opacitatii determinate de lichidul hematic din pleura, dar si cantitatea acestuia. +antitatea de lic2id pleural care apare radiologic este de minimum ?99ml , daca 1olnavul poate fi examinat in ortostatism, sau cel putin asezat. aca nu poate fi axaminat in ortostatism, se va face un film in decu1it lateral, in orice caz nu in decu1it dorsal.

 Punctia toracica lamureste de o1icei diagnosticul, o1tinand sange necoagulat. -otusi, daca exista si aer in pleura 6hemopneumotora67, sangele poate coagula si nu mai poate fi aspirat prin punctie. aca volumul c2eagului este mare , ramane cola1at prin comprimare. +u timpul , c2eagul se va organiza si va da nastere unui #i+rotora6 care va restrange considera1il capacitatea respiratorie a 1olnavului. in aceasta cauza, sangele acumulat in pleura tre1uie intotdeauna evacuat. Tratamentul hemotora6ului traumatic consta in drena/ul ca5itatii pleurale @drena/ EeclaireC, care se face decliv cu a8utorul unui tu1 racordat la un sistem de aspiratie sau de drena8 inc2is. Tehnica" 1olnavul este asezat sau culcat cu partea sanatoasa usor ridicat. Se prepara pielea cu antiseptic, se face un 1uton anestezic cu xilina sau procaine in spatial D))) intercostal pe linia axilara mi8locie, insistand cat mai mult pe piele si pleura parietala. Se face o mica incizie cu diametrul cat mai mare 639-3C7 si se introduce tu1ul de drena8 in cavitatea pleurala prin incizia cutanata. "irectia tu+ului este in sus si posterior si el tre1uie sa intre cel putin &?-39cm in torace. -u1ul este fixat la perete cu un fir si ramane clampat in tot timpul manevrei pana cand va fi adaptat la un drena8 inc2is su1 lic2id sau la o pompa de aspiratie. +antitatea de sange evacuat din cavitatea pleurala este de o+icei intre * si %litri, rareori mai mult si 2emoragia inceteaza de o1icei la scurt timp dupa evacuare. +ontinuarea 2emoragiei prin tu1ul de drena8 pleural inseamna ca exista o leziune viscerala importanta, fie dintr-o artera intercostala, fie dintr-un vas pulmonar mai mare, fie c2iar dintr-un vas mare mediastinal. Continuarea hemora,iei impune toracotomia pentru asi,urarea hemostazei. onta/ul drena/ului pasi5 Eeclaire 8* sin,ur recipient onta/ul drena/ului acti5 Eeclaire 8 2 recipiente$ *. Eorcan colector tip Eeclaire %.Eorcan re,lor 2.Eorcan de si,uranta

%. Pneumotora6ul " reprezinta acumularea de aer in cavitatea pleurala, care poate fi datorata unei plagi penetrante, unei efractii pulmonare sau coexistentei celor 3 . Acumularea de aer in ca5itatea pleurala poate anula functia plamanului respectiv, dar rasuna de o1icei si asupra plamanului controlateral, prin deplasarea mediastinului spre partea opusa traumatismului si micsorarea eficientei respiratorii a plamanului sanatos. Acest fenomen se intampla mai ales cand aerul patrunde in pleura in cursul inspiratiei printr-o mica intepatura in pleura viscerala, prin care nu mai poate iesi la

expiratie. +a urmare, se produce acumularea de aer su+ tensiune in ca5itatea pleurala? asa zisul pneumotora6 cu supapa. ,mfizemul su1cutanat sugereaza posi1ilitatea existentei unui pneumotorax traumatic, care este confirmat prin aspectul radiologic caracteristic. +2iar daca initial este mic, pneumotora6ul tre+uie supra5e,heat de aproape? pentru ca exista intotdeauna pericolul cresterii masive a cantitatii de aer in pleura, sau c2iar a transformarii intr-un pneumotorax cu supapa, care poate asfixia 1olnavul. in acest motiv, pneumotora$ul trebuie drenat cu tub printr-o tehnica similara celei descries la hemotora$, dar cu di#erenta locului unde se plaseaza drena/ul# locul de electie este spatiul intercostal ) sau )) , anterior pe linia medioclaviculara. -u1ul este fie o sonda 'ezzer 6cu ciuperca7, fie un tu1 simplu introdus printr-un trocar. (acordul se face totdeauna la un sistem de drena8 inc2is, su1 nivel de lic2id, sau la o pompa de aspiratie. aca exista un 2emopneumotorax, este necesar un du+lu drena/" unul sus si anterior pentru aer si unul mai 8os si pe linia medioaxilara pentru sange. )n marea ma8oritate a cazurilor, acest drena8 aspirativ sau inc2is rezolva rapid pneumotoraxul, reexpansiunea plamanului la perete fiind urmarita radiologic la 3 zile. !n cazurile rare, cand o cantitate mare de aer vine in continuare prin tub este vorba de o leziune mai grava de trahee sau de bronsie, care necesita o reparatie urgenta prin operatie. 2. Chilotora6ul " survine relativ rar si este datorat lezarii ductului t2oracic 6mai ales in plagi penetrante7. !30"O%,) 0/ !3 .A5!)!.A./ .O"AC!CA A. =oletul costal reprezinta o zona de perete toracic desolidarizata de restul cutiei toracice, datorita unor fracturi costale du1le sau multiple, adiacente. =oletul poate #i$ anterior , in care caz este format din stern si coaste# antero8lateral, mai frecvent, format intre stern si linia axilara mi8locie, de o1icei postero8lateral, mai rar intalnit. Doletul toracic se misca in contra-timp cu restul toracelui, in cursul miscarilor respiratorii" in expiratie se duce in afara, in inspiratie ramane mai retras, determinand astfel < e#ecte$ &.- o e$pansiune pulmonara insuficienta a plamanului afectat 3. - deplasare a mediastinului spre partea opusa in inspiratie, spre partea 1olnava in expiratie, producand astfel si o hipo5entilatie a plamanului sanatos. &. -fenomenul de aer pendular intre cei doi plamani <. - disparitia presiunii negative toracice care impiedica intoarcerea venoasa cu" - scaderea de1itului cardiac# - tendinta la insuficienta cardiocirculatorie acuta. &9

E. Hemi5oletul " un singur traiect anterior, care impreuna cu sternul se infunda. C. =olete #i6e" cele posterioare, datorita musculaturii dorsale 1ine reprezentate, nu se infunda si nu dau respiratie paradoxala. ".Toracele moale" doua sau mai multe volete 1ilateral dau o insta1ilitate toracica maxima astfel incat respiratia spontana este complet ineficienta si necesita protezare respiratorie, prin intu1are oro-tra2eala, urmand ca traiectele de fractura sa fie fixate prin proceduri c2irurgicale. Principii de tratament in sindromul de insta+ilitate toracica$ =oletul costal de dimensiuni importante 6<-? coaste si mai mult7 cu respiratie paradoxala, necesita in urgenta, fixarea in pozitie infundata, cu un rulou. -raiectele de fractura necesita fixare prin proceduri c2irurgicale de tip osteosinteza cu lame metalice Blades. Toracele moale necesita in cele mai multe cazuri , protezarea internaB sau Asta+ilizarea pneumatica internaB, adica ventilarea artificiala cu a8utorul unui aparat de respiratie, adaptat la o canula de intu1atie endotra2eala sau la o canula de tra2eostomie. Se realizeaza fie o> respiratie asistata B care a8uta numai respiratia proprie a 1olnavului,fie o =respiratie controlata cu presiune poziti5aB care preia complet functia respiratorie alterata profund. Aceasta procedura tre1uie mentinuta timp indelungat, pana la 5-< saptamani, adica pana se sta1ilizeaza peretele toracic. !30"O%,) 0/ !3CA"CA"/ ."A6/O-5"O3!C7 0 pro1lema serioasa in traumatismele toracice mai importante, mai ales in cele cu torace insta1il si contuzie pulmonara este acumularea de secretii seroase, mucoase si serosanguinolente in plaman, atat intraalveolar cat si in spatiile interstitiale, constituind Aplamanul umed traumaticB sau Aplamanul de socB. "urerea intensa este punctul de plecare al unui complex fiziopatologic reprezentat de" - hipersecretia refle$a in tot arborele traheobronsic - limitarea antalgica a inspiratiei. - tuse ineficienta. Plamanul umed se ventileaza totdeauna defectuos, atat datorita micsorarii spatiului alveolar cat si astuparii 1ronsiilor prin secretii. ,xista totdeauna pericolul suprainfectarii acestor colectii intrapulmonare cu producerea unei pneumopatii 1acteriene. e aceea este necesara o aspiratie acti5a permanenta a secretiilor prin canula de intu+atie sau de tra2eostomie, in conditii de perfecta asepsie si un tratament antimicro1ian sustinut. 'erfuziile 2idroelectrolitice tre1uie limitate, mai ales in primele <C de ore, deoarece cresc riscul aparitiei edemului pulmonar, in conditiile unei mem1rane alveolo-

&&

capilare traumatizate. .rmarirea evolutiei 1olnavului se face clinic si radiolo,ic# controlul mecanic al respiratiei se intrerupe progresiv, pe perioade din ce in ce mai lungi, pana la reluarea completa a respiratiei spontane.

II. PLEURE:IA PURULE(T "e#initie $ acumularea de lic2id purulent in cavitatea pleurala. Etiolo,ie" -pleurezia purulenta este de o1icei secundara unui proces patologic, de o1icei pulmonar" pneumonie ? a+ces pulmonar? stenoza +ronsica neoplazica cu supuratie in teritoriul pulmonar respecti5. Calea de inoculare " 8de la plaman poate #i" directa % prin ruptura in pleura a focarului septic, sau indirecta- limfatica sau sanguina. -mai rar focarul de origine este mediastinul" tra2ee,1ronsii mari, limfonodul a1cedat, perforatie esofagiana. -infectare pleurala dintr-o colectie su+dia#ra,matica"a1ces 2epatic sau su1frenic. 8pleurezii traumatice prin plagi toracice penetrante , punctii sau operatii care infecteaza pleura. Germenii implicati$ streptococ? pneumococ? deseori sta#ilococ? +acili ,ram ne,ati5i? +acterii anaero+e? mai rar ciuperci de tip candida. ,mpiemul tu1erculos este rar astazi , ca si pleurezia amoe1iana , secundara de o1icei unui a1ces 2epatic. ,mpiemele pleurale se clasifica in " acute si cronice. ,xista 5 stadii de evolutie ale empiemului" aCPleurezia e6sudati5a" - lic2id su1tire, apos, cu putine elemente celulare - plaman li1er, cu posi1ilitate de reexpansiune completa. +C Pleurezia #i+rinopurulenta$ - lic2idul devine mai gros, contine foarte multe leucocite si depune fi1rina pe suprafetele pleurale viscerale si parietale. - spatiul pleural se cloazoneaza 6se separa in su1cavitati, separate prin septuri fi1roase7, iar plamanul devine aderent la perete. cC Pleurezia or,anizata @inchistataC$ - exsudatul se ingroasa foarte mult 6 contine pana la A?-C94 sediment % se vede prin decantare intr-un vas dupa extractie7

&3

- depozitele fi1rinoase devin foarte groase si sunt infiltrate de fi1rino1lasti, devenind rigide, fi1roase, aderente la suprafata plamanului# colectia se localizeaza intr-o zona a 2emitoracelui % se inc2isteaza. "ia,nostic clinic $ 8 semnele clinice ale prezentei lic2idului in pleura, la care se adauga semnele afectiunii care a determinat pleurezia. - matitate la percutie - disparitia murmurului vezicular, inlocuirea lui cu un suflu pleural caracteristic. "ia,nostic paraclinic$ Radiolo,ie" radioscopie si radiografie toracica, de fata si de profil, care poate arata" - opacitate difuza in stadiile exsudativ si purulent - opacitate, mai mult sau mai putin rotun8ita, localizata divers" in marea cavitate, in vecinatatea mediastinului sau a diafragmului, eventual intr-o scizura pulmonara. - imaginea 2idroaerica, cu nivel orizontal de lic2id este mult mai rara 6pleurezie cu anaero1i7. Punctia pleurala" confirma diagnosticul prin obtinerea de puroi. E6amenul +acteriolo,ic" 3 metode - frotiu direct, colorat gram, orienteaza asupra germenilor. - cultura pentru aero1i si anaero1i, urmata de anti1iograma. -(A-A;,*-.L ,;'),;.L.) *.Com+aterea in#ectiei , atat a celei primare care a determinat pleurezia, cat si a celei secundare. %.E5acuarea continutului pleural si des#iintarea pun,ii pentru a preveni refacerea lic2idului. 2.Ree6pansiunea plamanului, pentru resta1ilirea functionala. In #aza e6sudati5a" - anti1ioterapie pe cale generala sau pleurala - punctia evacuatorie cu aspiratie, care uneori poate fi suficienta, la nevoie repetata. e multe ori insa, punctia nu rezolva pleurezia, care se reface, paralel cu continuarea sindromului septic si toxic. ;aza #i+rinopurulenta este nevoie de drena8ul continuu prin pleurotomie minima. -u1ul de dren care poate fi o sonda cu ciuperca 6'ezzer7 se introduce in partea decliva a cavitatii pleurale de o1icei pe linia axilara mi8locie, spatiul D)-D)) printr-o mica incizie a pielii, su1 anestezie locala, tu1ul se racordeaza la un sistem de drena8 inc2is , su1 apa, pentru a permite drena$ul fara patrunderea aerului in pleura. in cand in cand se aplica o aspiratie activa, prin sistemul de drena8 pentru a atrage plamanul la peretele toraci. 6reexpansiune7. In #aza de inchistare, puroiul devine prea gros, pungile inc2istate nu mai pot fi drenate prin pleurotomie minima. ,ste nevoie de o pleurotomie larga cu rezectie de coasta cu curatirea operatorie a cavitatii inc2istate, urmata de drena8 desc2is sau aspirativ cu

&5

presiune negativa. rena8ul se mentine pana la inc2iderea cavitatii prin realizarea simfizei pleurale a plamanului la perete. aca acest lucru nu este posi1il, datorita ingrosarii fi1roase a pleurei inflamate care prinde plamanul intr-o conca inextensi1ila 6pa2ipleurita retractila7, este nevoie de o interventie c2irurgicala 6 decorticarea pleuropulmonara7. Aceasta presupune exereza c2irurgicala a pleurei ingrosate care impiedica reexpansiunea plamanului. !n cazurile vechi, cronicizate, cand nici decorticarea nu mai este posibila, pentru ca pleura ingrosata este sudata la plaman si nu mai poate fi desfacuta, poate fi nevoie pentru desfiintarea cavitatii de o toracoplastie care aduce peretele toracic la plaman, turtind astfel punga reziduala. III. CHI!TUL HI"ATIC PUL O(AR Localizarea pulmonara este a II8a ca #rec5enta, dupa ec2inococoza 2epatica. 'arazitul este ec2inococcus granulosus, a carui gazda o1isnuita sunt carnivorele, de o1icei cainele. 0mul este o gazda intermediara si se infecteaza prin intermediul oualelor eliminate prin fecalele cainelui. )n intestin, din ou se eli1ereaza em1rionul 2exacant, care traverseaza mucoasa intestinala. 'rin circulatia portala , cca.A94 a8ung si sunt retinuti in filtrul 2epatic, dar restul pot intra in circulatia generala , a8ungand in alte regiuni, in special in plaman. Clinic? c2istul poate fi" Asimptomatic Cu semne toracice" dureri, tuse persistenta, expectoratie o1isnuita, dispnee, sau nu. Cu semne aler,ice" crize de urticarie, stari fe1rile, episoade astmatiforme. +resterea in volum a c2istului se face incet, de o1icei este 1ine tolerat ani de zile, pana apar complicatiile$ #isurarea si apoi ruptura in +ronsii" tuse c2intoasa, spute 2emoptice, care preced vomica 2idatica" expectoratia masiva de lic2id clar, sarat, cu resturi de mem1rane 2idatice cand c2istul e mort 6co8i de struguri7 sau scolecsi vizi1ili la microscop, cand c2istul este viu. in#ectia ca5itatii perichistice este posi1ila dupa desc2iderea in 1ronsie 6 un a+ces pulmonarC. +ronsiectaziile in vecinatatea c2istului se datoresc compresiunii 1ronsice si infectiei. ruptura in pleura sau in pericard poate da o ec2inococoza secundara si initial un soc anafilactic sever. diseminarea echinococozei se poate face fie" - prin ar1orele 1ronsic-ec2inococoza secundara 1ron2ogenetica, cu constituirea de c2isturi mici, multiple, 1ilateral, sau &<

- prin sange, cu metastaze 2ematogene in alte organe si mai ales in creier 6ec2inococoza secundara 2ematogena7. E6amenul o+iecti5 nu este foarte caracteristic" sonoritate pulmonara diminuata, vi1ratii diminuate , tacere respiratorie sau un suflu tu1ar se pot intalni in c2isturile dezvoltate catre suprafata pulmonara.

Paraclinic$ Radiolo,ia este su5erana" - chistul necomplicat se prezinta ca o opacitate rotunda sau ovalara, cu sediu si diametru varia1il, cu densitate opaca nu foarte mare, dar omogena , cu contur net. Se face diagnostic diferential cu imagini de" - tumori pulmonare, 1enigne sau maligne - tumori metastatice - tu1erculom pulmonar - in #ormele complicate prin #isurare si #istulizare in +ronsii apare aspectul de pneumochist? cu o imagine clara, semiluna 6datorita patrunderii aerului in c2ist7 sau cu o imagine 2idroaerica ce deseneaza uneori marginea valurita a mem1ranei din c2ist. - in #ormele in#ectate- aspect de a1ces pulmonar. "ia,nosticul +iolo,ic este incert" - eozinofilie inconstanta - r. asoni, mai ales precoce 'la ( ora) - mai putin, reactii de fixare a complementului. Tratamentul chistului hidatic pulmonar este chirur,ical, deoarece 1oala evolueaza spre complicatii care ingreuneaza rezolvarea, prin aparitia in special a infectiei care determina leziuni ale 1ronsiilor si parenc2imului din vecinatatea c2istului. )n c2istul necomplicat , dupa desc2iderea toracelui si identificarea c2istului, se practica enucleerea mem1ranei , cu capitona8ul cavitatii peric2istice, eventual cu sutura fistulelor 1rosice, daca exista. )n c2isturile foarte mari sau complicate poate fi nevoie de o rezectie pulmonara reglata 6segmentectomie sau lo1ectomie7 care extirpa in 1loc c2istul si tesutul pulmonar incon8urator. "O),) A-A"A.,),! "/ -!"A.O" !3 %/3!3/"/A /C6!)!5",),! AC!0O-5A4!C Dentilatia contri1uie esential la mentinerea pF-ului sanguin, ea adaptandu-se permanent la variaiile p+03.

&?

 A,resiunea acida 6creterea p+037 va determina prin sistemele tampon o produc-ie crescuta de acid car+onic, care disociaza rapid in F30 si +03. +resterea presiunii +03 va determina hiper5entilatie prin stimularea centrilor respiratori, care va realiza corecia 6neutralizarea7 pF-ului ntr-un timp de &-&? min. A,resiunea alcalina G 1icar1onatul sanguin va creste, centrul respirator va fi mai putin excitatG scade frecventa si amplitudinea miscarilor respiratorii G se retine +03, care va genera F3+05 i va tampona excesul de 1aze.

-.LB.(H()L, ,+F)L)B(.L.) A+) 0-BA/)+ 8Acidoze pH F3?24 8Alcaloze pH G3?<% +auzele pot fi" respiratorii, meta+olice sau mi6te !n functie de gradul lor de compensare c2imico-1iologica sunt" - necompensate* - partial compensate* - compensate. *. Acidoza respiratorie se instaleaz ca urmare a scaderii ventilatiei pulmonare prin" - deprimarea centrilor respiratorii in afectiunile neurologice( - afectiuni pulmonare cu reducerea parenchimului pulmonar( - scaderea capacitatii de difuziune alveolo-capilara. Se caracterizeaza prin acumulare de +03 in sangele sistemic si in tesuturi" - cre+te p ,2 -./mm0g 'hipercapnie)* - scade p0-ul 1 2,&3 - cre+te 0 ,&- - &3m!45l. - raportul 0 ,&-502 ,& este sc6zut 1 27 +ompensarea se face pe cale respiratorie i renal.. Compensarea respiratorie - cresterea '+03 in sangele arterial determina stimularea centrilor respiratori i 2iperventilatie, care va permite eliminarea crescuta de +03 si F30 la nivelul plmInilor. Compensarea renala$ creste eliminarea de FJ cu a8utorul S- renale $ urini acide. +a urmare a eliminarii de FJ se rea1soar1e F+05-, care este de8a crescut in plasma. +resterea rea1sor1tiei de F+05- determina o excretie crescuta de +l- in urina rezultInd o scdere a +l in plasma, proportional cu cresterea concentratiei de 1icar1onati. %.Alcaloza respiratorie -se caracterizeaza prin scaderea primara a p+03 K 5? mmFg 62ipocapnie7, care induce o crestere a pF-ului L A,<3 Paraclinic $ 8 p6 89,:; - scade pCO; < =>mm6g &@

- scade 6CO=- < ;:m/g?l - raportul# 6CO=-?6;CO= este crescut 8 ;' Compensarea respiratorie$ Scderea p+03 n sIngele arterial determin o mai sla1 stimulare a centrilor respiratori % 2ipoventilaie i reinere +03. Compensarea renal.$ scderea secreiei de FJ detrmin i scderea

&A