Foaie de observaie

1. Motivele internrii: durere, paloare, icter mecanic (bilirubina direct), astenie/ fatigabilitate,
vrstur, grea.
2. Antecedente heredocolaterale AHC (la rudele de snge): hemofilie (mama).
3. Antecedente personale fiziologice APF: menarha, sarcini, avorturi.
4. Antecedente personale patologice APP: HTA, diabet tip II, hepatit, pancreatit + operaii
(recente, importante).
5. Condiii de via: poluare, frig, srcie.
6. Condiii de munc: turntorie, fabric de Uraniu, Siliciu.
7. Comportament: fumat, alcool (de cnd? Ct?)
8. Medicaie de fond administrat naintea internrii(cronic): cure de chimioterapie doze,
ulcer inhibitori de pompe de p+ (pantoprazol, omeprazol 40 mg 1-0-1, ...zol) (2-4 a.m. reflux
gastro-esofagian)
9. Istoric: pacient n vrst de 60 ani cunoscut HTA/hipertensiv din 2003 (n tratament cu blocant, inhibitor calcic), diabet, infarct, se prezint n serviciul UPU cu astenie marcat, paloare
generalizat i febr 38C, simptome cu debut brusc/aprut de aprox 6 zile i agravate n cursul
zilei de azi (ora). Pacientul rmne internat pt diagnostic i tratament de specilitate.
10. Examen obiectiv:
a. Starea general: bun (Hb 12-14, 14-16): Hb=7, mediocr, grav.
b. Talie
c. Greutate
d. Stare de nutriie: subponderal/caectic, bun/normoponderal, supraponderal, obez.
Cancer = proces kariokinetic
e. Stare de contien: confuz, com (scara Glasgow), pstrat.
f. Facies: mitral (cianotic), paloare (anemie), suferind (ulcer).
g. Tegumente: palide, transpirate (diabet), cianotice (cauz pulmonar/cardiac), cicatrice
postcolectistectomie, mezotelioame.
h. Mucoase: uscate, umede, palide, cianotice, eritem faringian.
i. Fanere: trofice (normale), friabile (n anemie), n sticl de ceasornicar (insuf cardiac,
hipoxii cronice).
j. esut conjunctiv adipos: slab reprezentat (pliu cutanat), normal reprez, bine reprez, f bine
reprez.
k. Sistem ganglionar: preuaricular, retroauricular, occipital, cervical, submandibular,
supraclavicular, axilari, inghinali.
- Superficial nepalpabil
- 1 ggl axilar de diametrul 1x1 cm, ataat/liber, elastic/dur, forma...
l. Sistem muscular: normoton, normokinetic; hipoton, hipokinetic; hiperton, hiperkinetic
(pacient spastic n atac cerebral).
m. Sistem osteoarticular: normal, aparent integru + mobil;
- Fractur humerus, femur (cap, col)
- Deformri articulare, osoase
- Tumori osoase
- Proteze de old
n. Aparat respirator: CRS ci resp sup libere
1

Torace: scolioz, cifoz, cifo-scolioz, normal conformat

Murmur vezicular prezent bilateral (normal) / diminuat pe partea dreapt / hemitorace drept
n 1/3 inf (pleurezie, pneumonie).
- Raluri: subcrepitante, crepitante, ronflante. Raluri crepitante supraadugate hemitorace drept
1/3 inf
- Suflu cavernos
o. Ap C-V:
- Aria matitii cardiace AMC (percuie): n limite normale / cord mrit n diam transversal
- oc apexian prez n sp V ic stng pe LMC
- Sufluri cardiace: tricuspidian, mitral, sistolic, diastolic
- Tensiunea la internare
- Allura ventricular
p. Ap digestiv:
- Abd suplu, mobil cu respiraia, nedureros spontan i la palpare.
- Abd suplu, mobil cu resp, dureros la palpare n hipocondrul drept: formaiune tumoral
palpabil cm, elastic / nodular / neted/ bine delimitat, mobil pe planurile adiacente.
- Tranzit prezent / absent de 4 zile, prezent doar pt gaze.
- Ficat, ci biliare, splin (12 cm) n limite fiziologice / la 3 cm sub rebordul costal/
hepatomegalie, ficat neted / nodular n ciroz, metastaze hepatice.
q. Ap urogenital: manevra Giordano bilateral / +lombar dreapta
- Loji renale libere / nepalpabile/rinichi nepalpabil
- Tranzit prezent
- Miciuni spontante fiziologic prezente / poliurie / cistit (inf urinar vezic), disurie.
- Sondat urinar n urgen
- Sondare cronic
r. SN endocrin + organe de sim:
- OTS = orientat temporo-spaial
- Confuz / dezorientat temporo-spaial
- ROT = reflexe osteotendinoase prezente bilateral
- Reflex rotulian abolit pe dreapta
- Com Glasgow
Alte examene de specialitate:
Ulcer vrstur n za de cafea proba Adler
Rog consult gastro: suspiciune ulcer duodenal
Hemato
Radiologie: rog tranzit baritat (suspiciune ulcer) + data n care ceri / rog radiografie pulmonar
Ecografie: abd, tiroid, rog eco abd.
Interv chir: protocol operator
Epicriza: pacient n vrst de 60 ani cunoscut cu HTA, diabet zaharat tip II, se prezint n serviciul
UPU cu paloare, febr, simptome aprute i agravate n cursul zilei de ieri.
Ex obiectiv: paloare generalizat, tahicardie, allura ventricular AV 100 bpm, durere, febr,
icter.
2

 Hematologic: Hb 7 g %, leucocite 12.000 (leucocitoz cu neutrofilie)

Biologic: hematii n urin +++, glicemie, bilirubintotal= 7 cu direct de 4,5(biochimie)
Imagistic: tranzit baritat- evideniaz ni de ... cm
o RGF pulm: n lim norm
o CT
o Endoscopie digestiv
Sub tratament cu inhibitori de pompe de p + IPP, -blocant, cefalosporin generaia III, evoluia este
favorabil/ staionar clinic.
Recomandri la externare:
1. Diet hipoglucidic, hipolipidic, hiposodat
2. Evit frigul i infeciile resp intercurente
3. Control prin med de fam
4. Reeta: Omeprazol 40 mg 1-0-1 x 30