Sunteți pe pagina 1din 9

Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


" Nicolae Testemianu "
Catedra Traumatologie i Ortopedie

Fia de observaie clinic


eful catedrei: d.h.m., prof. univ. N .Capro

Conductorul grupei:
Viorel Vetrila
Curator: student
Gorgan Ana
anul IV , gr. 1430
Facultatea:Medicina 1
Chiinu 2015
1

Date generale
Date de paaport:
Numele i prenumele: C.O.M.
Vrsta: 60 ani
Sex: M
Domiciliul: s. Chistelinita,r.Telenesti
Profesia: invalid grII
Data i ora internrii: 02.02.2015 09:40
Acuze la internare:
Dureri violente in regiunea articulatiilor genunchilor,de o intensitate mai mare in
genunciul sting,care se accentueaza la efectuarea miscarilor pasive si active in
articulatii.Limitarea miscarilor in articulatia genunchiului sting.Durerile iradiaza in
regiunea muschilor gambei , femurului si spre regiunea lombara a spatelui.
Istoricul actualei boli:
In anul 1983 a suferit un traumatism habitual al genunchiului sting,cu ruptura de
menisc. Dureri in regiunea articulatiei genunchiului sting au fost prezente
periodic,fara a fi spitalizat a urmat tratament conservator care nu a ameliorat
situatia.
Istoricul vieii bolnavului:
a)Date biografice: a crescut i s-a dezvoltat conform vrstei n condiii
satisfctoare. Condiiile actuale de trai snt relativ satisfctoare.
b)Anamneza sexual cstorit.
c)Antecedente patologice a suportat hepatita tip B,cistita. Contact cu bolnavi cu
tuberculoz, boli venerice n anamnez neag.
d)Anamneza alergologic neagravat. Alergie la
vaccinuri, medicamente,
alimente, ali alergeni neag
e)E asigurat social.
Examenul obiectiv
A. Date generale:
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituional este
astenic (unghiul epigastral este mai mare de 90). Poziia bolnavului este activa.
Contiina este pstrat, clar.
B. Examinarea pe sisteme de organe:
Pielea i mucoasele vizibile:
Pielea este de culoare roz-pal, curat. Turgorul pstrat. Fragilitatea i cderea
prului nu este prezent.Unghiile au o form pstrat, semioval.
esutul adipos subcutanat:
2

Obezitate abdominala grII.


Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se
determin.
Muchii:
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm la
extremiti, cu excepia membrelor inferioare unde se observ atonia muscular i
hipotrofia muchilor.
Oasele:
Axul piciorului sting este modificat in varus.
Articulaiile:
Limitarea miscarilor in articulatia genunchiului sting.
Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor,
fr pulsaie.
Sistemul respirator:
Inspecia: Forma cutiei toracice este cilindric. Deformri globale sau locale ,
scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate,
uniforme de ambale pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se
determin. Respiraia este ritmic, frecvena micrilor respiratorii este de
16/min., ambii hemitorace particip n actul de respiraie.
Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe
ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ: Sunet clar pulmonar.
Auscultaia: Frecvena respiraiei este 12/min. Pe ntreaga arie pulmonar
respiraie vezicular liber, zgomote supraadugate nu se depisteaz.
Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 75 b/min., ritmic, plin. Pulsul se determin pe arterele
femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Auscultaia cordului: Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri ,
dedublri. Frecvena contraciilor cardiace este de 75 b/min

Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau


turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente
de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit.
Tensiunea arterial: TA este 120/80 mm Hg.
Sistemul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa cavitii bucale este roz-pal, curat. Limba
umed, curat. Gingiile roz-pale.
Palpaia : La palpaia superficial abdomenul indolor,moale, fr hernii ale liniei
albe sau hernii inghinale sau femurale.
Percuia: La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui
abdominal. Percutor limitele ficatului i splinei nu se apreciaz.
Auscultaia: Auscultativ garguiment intestinal .
Sistemul uro genital:
Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau
retracii n regiunea lombelor. Miciunea liber indolor.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri
scurte, de intensitate mic pe regiunea lombar ) este negativ.
.
Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este prezenta. Vorbirea clar, coordonat,
bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse.Dereglari neuorlogice si
neuropsihice nu prezinta.
Status localis, statut ortopedic local:
La inspecie, poziia pacientului este activa. Starea este de gravitate
medie.Regiunea articulatiei genunchiului este in pozitie vicioas(genus varus). La
palpare depistm durere n regiunea articulatiei genunchiului . Durerile cresc in
intensitate la efectuarea miscarilor pasive .Limitarea miscarilor in articulatia
genunchiului sting.Masurnd distana de la spina iliac antero- superior pina la
centrul articulatiei gleznei,se observa diformitatea in varus al membrului pelvin
sting.Lungimea membrului pelvin drept este cu 2 cm mai mare decit membrul
pelvin sting..Lungimea femurului drept este egala cu cel al femurului
sting,lungimile gambelor sunt egale.Radiologic spatiu articular redus, scleroza
osoasa in punctele de sprijin, osteofite, dezaliniere.

Miscarile in mebrul pelvin:


Articulatia genunchiului sting
Extensie/flexie 0/0/75
Articulatia genunchiului drept
Extensie/flexie 0/0/90

Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Analiza general a sngelui;


analiza biochimic a sngelui;
deternubarea rhezus factor;
analiza general a urinei;
ECG;
consultatia terapeutului;
examen radiologic;

Rezultatele analizelor:
1. Analiza general a sngelui:
Rezultate
Norma
Hb
155,79
120,0-140,0 g/l
Er
IC
Leucocite
Neutrofile:
Nesegmentate
Segmentate
Euzinofile
Limfocite
Monocite
PCR
VSH

4,7
0,9
4,0

4,0-5,0 * 1012 l
0,85-1,05
4,0-9,0 * 109 l

4
64
1
25
7
negativ
6

1-6%
47-72%
0,5-5,0%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h

2. analiza grupei sangvine i factorului Rhezus:


Gr. Sangvin II AO
Rhezus pozitiv
3. analiza biochimic a sngelui:
Coninutul investigaiei:
Rezultate:
Proteina totala
69,1 g/l
5

Acid uric
Ureea
Creatinina
Glucoza
ALAT
ASAT
Bilirubina total
Bilirubina direct
Bilirubina conjugata
Alfa amilaza
Trigliceride

413,3
2,4 mmol/l
65,9 mmol/l
5,4 mmol/l
24,4 U/l
21,6U/l
20umol/l
15,7umol/l
4,4umol/
33,6
1,48mmol/l

4.examenul sistemului de hemostaza


Protrombina dupa Quik
92%
TKA
60
Fibrinogen
3,1

70-100%
50-70s
2-4g/l

5. analiza general a urinei:


Cantitatea 0,12l
Culoare galben
Transparena- transparenta
Densitatea 1012
Reacia acid
Proteine lipsesc
Glucoz lipsete
Epiteliu unic
Leucocite 2-5 n c.v.
Eritrocite 1-3 n c.v.
Sruri lipsesc
6. ECG
Hipertrofie de ventricol sting.
7. Radiologic spatiu articular redus, scleroza osoasa in punctele de sprijin,
osteofite, dezaliniere.
Diagnostic clinic:
Gonartroza bilaterala posttraumatica,gradul IV pe stinga,gradul III pe dreapta.
6

Diagnostic diferential:
1.Artrita reumatoid-afectarea articulatiilor mici ale miniilor ,de tip
inflamator,la debut articulatiile MCF,IFP a degetelor II,III.Examen biochimicVSH,PCR crescut.Statut imun-FR pozitiv,Ac antiCP.Examen radiologicafectarea simetrica a articulatiilor mici ale miinilor.
2. Artrita reactiv-prezenta sindromului Reiter(cu triada
clasica:uretrita,conjunctivita,artrita).Culturi bateriene pozitive.
3.Artrita gutoas-prezenta tofilor gutosi,marirea acidului uric in singe.
Tratament:
Se recomand efectuarea urmtorului tratament:

Intervenie chirurgical cu atroplastia totala a genunchiului sting.


Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul diclonat , ibuprofen
Preparate relaxnte musculare Glucozamina (sulfat),Condroitin sulfat
Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A,Vit.D
Spasmolitice ca papaverin, platifilin

Zilnic:
03-02-2015
Starea general a bolnavului satisfctoare. Acuz dureri in regiunea
genunchiului sting. Transpiraii reci. Tegumente roz-pale.Din partea organelor
interne schimbri nu prezint.. Respiraia ritmic. Pulsul 78/min., ritmic, TA
120/80 mm. Hg. Eliminrile fiziologice n norm.
04-02-2015
Starea general a bolnavului satisfctoare , fr modificri n dinamic. Din
partea organelor interne schimbri nu prezint. Respiraia ritmic, Pulsul
75/min., ritmic, TA 120/80 mm. Hg. Abdomen moale, indolor la palpare.
Eliminrile fiziologice n norm.
05-02-2015
Starea general a bolnavului satisfctoare , fr modificri n dinamic.
Respiraia ritmic, Pulsul 75/min., ritmic, TA 120/80 mm. Hg. Abdomen
moale, indolor la palpare. Eliminrile fiziologice n norm.

06-02-2015

Consiliu in componenta prof. N.Capros, v/d Crusinschi R., sef sectie


Vetrila V., m. Erhan
Prezenta la pacient a acuzelor si diagnosticului Gonartoza deformanta gr
IV, bilateral cu deformarea in varus grade e indicatie pentru interventie
chirurgicala.
Artroplastie totala de genunchi drept cu proteza cimentata Zimmer.
Pacientul si rudele au dat acordul pentru interventie , cu consecintele
posibile au facut cunostinta.

07-02-2015
Reanimatolog
Pacienta dupa intereventie-somnolenta, FR-16/min Sp. O2-96%,
Zgomote cardiace ritmice, TA-134/76 ,PS-71/min
Se indica-tratamentul si monitoringul pacientei
Total- Promedoli 2%-1,0
Phentanili- 0,005%-2,0
Tramadol -5%-2,0
Atropini-0,1%-0,5
Dizapam 40mg-

1 fiola
1 fiola
1 fiola
1 fiola
4fiole

S-a perfuzat i/v 1. NaCl 0,9 % -1000,0


2.Sol. Hartman 500,0
Cu scop de cupare a durerilor se indica
Sol.Promedol 2%-1,0
08-02-2015
Starea general a bolnavului de gravitate medie-stabila . Acuza dureri
moderate in regiunea plagii posoperatorii. Teg. Obisnuite. TA-130/50
Hg. Abdomen moale, indolor, persitaltism active, diureza adecvata.
Noaptea a dormit linistita.

Se recomanda tratament conservator care ar include:


kinetoterapia prin contractii izometrice ale musculaturii coapsei, prin
recanstigarea flexiei si exensiei.

Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin,


naclofen,diclonat , ibuprofen
Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A
Spasmolitice ca papaverin, platifilin

Epicriza:
Pacientul C.O.M. in virsta de a fost internat programat pe data de 02.02.2015 in
SCOT, pentru interventie chirurgicala la nivelul articulatiei
genunchiului.Acuzele la internare au fost dureri violente in articulatiile
genunchilor,durerea mai pronuntata pe stinga. Pe data de 06.02.2015 a fost
efectuata artoplastia totala a genunchiului sting.Pe parcurs starea generala cu
ameliorare.La moment in constiinta,acuze nu rpezinta.Tegumente
calde,uscate.FR 15/min.Zgomote cardiace ritmice,TA 120/80.Complicatii nu au
fsot depistate.Pacientul s-a externat dupa 8 zile de internare,in acest timp a
respectat regimul alimentar si tratamentul prescris de medic.