Sunteți pe pagina 1din 67

MINISTERUL EDUCAȚIEI, CERCETĂRII ȘI INOVĂRII

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ DE STAT SUCEAVA

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOMĂ

-ÎNGRIJIREA BOLNAVELOR CU CANCER DE SÂN-

DE DIPLOMĂ - ÎNGRIJIREA BOLNAVELOR CU CANCER DE SÂN - COORDONATOR: ABSOLVENTĂ: Prof. Coordonator: Ș

COORDONATOR:

ABSOLVENTĂ:

Prof. Coordonator:

Șincari Paula

CURELARIU ELENA

2015

VIITORUL T ĂU DEPINDE DE TINE! Statisticile spun despre cancerul mamar că este unul dintre

VIITORUL TĂU DEPINDE DE TINE!

VIITORUL T ĂU DEPINDE DE TINE! Statisticile spun despre cancerul mamar că este unul dintre cele

Statisticile spun despre cancerul mamar că este unul dintre cele mai întâlnite forme de cancer, una din 8 femei confruntându-se de-a lungul vieții cu această afecțiune. Se cunoaște și că este cu atât mai agresiv atunci când apare la o vârstă mai tânără și că evoluează mult mai repede decât atunci când apare după vârsta de 40 de ani. Poate fi vindecat mai ales atunci când este diagnosticat din timp, în fază incipientă, la dimensiuni sub 1 cm.

de ani. Poate fi vindecat mai ales atunci când este diagnosticat din timp, în fază incipientă,

CUPRINS

CAP. I – PARTEA TEORETICĂ

4

1. Noțiuni de anatomie și fisiologie a sânului

4

2. Istoric

7

3. Etiologie

8

4. Patologie

10

5. Simtomatologie

14

6. Evoluție

15

7. Complicații

17

8. Diagnostic

22

CAP. II – ÎNGRIJIREA BLNAVELOR CU CANCER DE SÂN

24

1. Pregătirea generală preoperatorie

24

2. Ingrijiri postoperatorii

26

3. Examen de laborator

27

4. Prognostic

35

5. Tratament

38

6.

Profilaxie

CAP. III – PREZENTAREA PROCESULUI DE ÎNGRIJIRE CAP. IV CAZURI PRACTICE CAP. V BIBLIOGRAFIE

43

46

48

74

GLANDA MAMARĂ

GLANDA MAMARĂ
GLANDA MAMARĂ

CAP. I PARTEA TEORETICĂ

1.Noțiuni de anatomie și fiziologie a sânului

Dezvoltarea glandei mamare începe precoce, încă din luna a doua a vieții intrauterine, sub forma a două proeminențe ectodermice , numite creste primitive, situate între rădăcinile membrei superioare. Ulterior la nivelul acestora, apar mugurii primitivi în număr de doi. Progresiv, la nivelul acestor creste, apar 15-20 de cordoane epiteliale cilindrice, viitoarele canale galactofere. Aceste cordoane, începând din luna a șasea, se alungesc și se ramifică progresiv până la naștere. Sânul adult este format din 15-20 de lobi glandulari de formă ovoidală, dispuși în coroană, mai ales în profunzimea glandei și canalului supero-extern. Această dispoziție topografică se explică prin vascularizația mai accentuată a acestei regiuni. Există mai multe tipuri de sâni : sâni cu mai mult de 25 de lobi, sau sâni cu mai puțin de 15 lobi (sâni hipoplazici) sau cu absență totală a țesutului glandular (sâni agenezici).

LOBII GLANDULARI sunt continui într-o conjunctivă, ligamentul lui Cooper, distribuit astfel:

-Țesut periacinos, perilobular și interlobular; -Țesut fibro-elastic; -Țesut celulo-adipos traversat de canalele galactofere, artere, vase limfatice și nervi mamari. Ochiurile mai mari ale acestei rețele, sunt ocupate de către paniculii adipoși; la intervale regulate, ligamentul lui Cooper, emite o serie de prelungiri fibroase, în în care se insinuează țesutul glandular. Întreg complexul glandular este cuprins între două lame adipoase:

-anterioară superficială -posterioară profundă

CANALELE GALACTOFERE

Sunt în număr de 15-25, formează un veritabil sector excretor , care drenează lobul. De la terminația sa și până la orificiul mamelonar, canalul prezintă o scurtă porțiune terminală intramamelonară, conductul colector terminal, porțiune dilatată fuziform retroarelar, lungă de 1-2 mm., largă de 3-4 mm., -sinus lactifer- în care se adună produsele de secreție, un traiect interlobular care drenează lobul mamar și care este divizat în mai multe canalicule de drenaj, al unui grup de acil. Întreg acest ansamblu formează lobul mamar, în interiorul lobului canalul mai emite câteva ramificații interlobulare, pe fețele laterale.

PIELEA

Descrie un fin lizereu regulat cu o grosime de 1 mm., care însă poate atinge până la 4 mm, în părțile de cliv și în special, în regiunea inferioară internă. Variațiile cutanate de grosime, își au expresia mai ales în diverse procese inflamatorii sau în neoplazii.

AREOLA

Este un disc musculo-cutanat, care pe radiografie descrie o imagine arciformă, lungă de 3-4 cm și largă de 5-10 cm. Există însă areole gigante de 10 cm sau dimpotrivă, foarte mici, de 1 cm, la care mușchiul areolar poate lipsi total.

Pe versantul său cutanat, se observă uneori (mai ales în sarcină) tuberculii lui Montgomerii, iar pe versantul posterior, imediat retroreola, cele 4 glande, accesorii, care pe clișeu dau imaginea unor capacități lenticolore, dense, sub formă de bob de orez, cu diametrul de 5-6 mm. Ele se întâlnesc la 80 % din femei, dar nu au expresie radiologică, decât în condiții optice favorabile și prezintă glandele sudoripare înalt diferențiale și pot răspunde la incitații hormonale, pot produce colostru și lapte, și în același timp să fie sediul unor procese patologice, inflamații distrofice (umorale). Pot fi punctual de plecare al rarelor forme de carcinoma pavimentos, ca și a oricărei forme histologice de neoplazie de neoplazie mamară

REGIUNEA RETROAREOLARĂ

Se mai numește și hil, este formată din ansamblul celor 15-20 canale galactofere terminale și mansoanele conjunctivo-vasculare, pe care le conțin ansamblul, care pe mamografie realizează aspectul, fie al unui trunchi de piramidă, fie al unei capacitate cilindrice; data fiind component morfostructurală. Această regiune este sediul frecvent al celor mai variate procese (inflamatorii, distrofice și tumorale).

MAMELONUL

Are o configurație foarte variată cu virații individuale de volum, de la gigant până la punctiform. Absența lui congenitală este farte rară și se numește atelie. Mamelonul poate fi simetric, ombilicat invaginat sau introdus în deget de mănușă inapoiaplanului areolar. Aceste inflamații cu retracta mamelonarei consecutive, se întâlnesc mai frecvent la sânii voluminoși, adipoși ai femeilor în vârstă.

ANOMALII MAMARE CONGENITALE

Cele mai frecvente sunt : polimastia și polialelia, cu prezența glandelor mamare supranumerare, care pot ocupa orice loc de-a lungul liniei lactate primitive, între coastă și mamelon, dar au fost semnalate și pe obraz, umăr, spate, ureche. Polialelia presupune existența izolată a unui mamelon, fără suport glandular. Anomaliile se manifestă și prin simpla prezență a țesutului glandular, fără mamelon localizat mai ales axilar sau prin existența unei glande complete.

IMAGINEA RADIOLOGICĂ A SÂNULUI DREPT Parenchimul glandular ocupă aproape totalitatea suprafeței mamare, arată

IMAGINEA RADIOLOGICĂ A SÂNULUI DREPT

Parenchimul glandular ocupă aproape totalitatea suprafeței mamare, arată aspectul de opactitate vag triunghiulară, din cauza conținutului relative adipos redus, dar la o analiză fină și este format din mici opacități floconoase, densitate maxima. Prin supunerea rețelei conjuncitve vasculare, în caz de țesut vascular mai puțin abundant, imaginea evocă un mosaic de ochiuri relativ regulat. La femeile slabe, țesutul adipos interlobular și chiar celuloadipos subcutanat, poate lipsi cu totul, în care caz, suprafața glandei apare în întregime opacă, doar cu un fin lizereu opac, între triunghiul glandular și piele. Densitatea glandei se diminuează progresiv, după vârsta de 30 de ani, pe măsura evoluției glandulare și înlocuirea acesteia cu țesutul adipos.

2. ISTORIC

DEFINIȚIE

Prin neoplasm înțelegem o polulație celulară caracterizată prin prolifierea nebișnuită, excesivă, care nu mai răspunde la mecanismele normale de contrl și influiențele țesuturilor adiacente și are capacitatea de a disemina, pe diferite căi la distanța de locul de origine. Termenul de neoplasm derivă din cuvintele grecești : -neos = non și plassein = a forma. În accepțiunea actuală termenul de tumoare este utliziat ca

sinonim al pleonasmului, deși etimologic derivă din latinescul (tumoră= umflătură), desemnând orice tumefacție tisulară indiferent de natura acesteia. Autorii anglosacsoni înțeleg prin neoplazii orice prolifiere celulară excesivă, recunoscând două aspect : neoplazie benignă, când elementele celulare sunt aparent normale (identice cu țesutul de origine) și nu au character invaziv local sau metastazant la distanță ; neoplazie malignă, când celulele prezintă proliferare necontrolată, anarhică prin invazie locală și având capacitatea de a metastaza la distanță de localizarea initial. Neoplasmul malign, este cunoscut și sub numele de cancer (cancer – termen provenit din limba latină). Cancerul a fost descoperit în urmă cu 500 de ani, dar nu a fost studiat, decât în ultimul secol, datorită tehnicilor neaccesibile de studiere. Istoric, studierea cancerului a fost inițiată de Collins în 1956, care plecând de la o anumită celulă, observă că ea se divide la interval egale de timp, rezultând celulele fiice cu un volum egal cu a celulei mama. Astefel, volumul tumorei crește în mod exponențial, adică tumoarea își dublează volumul la interval egale de timp. Se consideră că după 30 de dublări, tumoarea atinge diametrul de 1 cm, diametrul minim la are tumoarea mamară poate fi declarată clinic și mamografic. Adesea, tipul comun de tumoare mamară are o evoluție de 5 ani, până a deveni palpabilă.

3. ETIOLOGIA

Factorii etiologici primari : în cea mai mare parte ei sunt necunoscuți, însă s-au determinat 4 tipuri de factori etiologici : fizici, chimici, virali și genetici. Deși mecanismele virale ale transformării maligne sunt necunoscute, indentificarea agenților carcinogeni este deosebit de importantă în prevenirea cancerului.

FACTORII EREDITARI prima mențiune a fost facută de către un

medic, care a constatat că în familiile soției sale, cancerul are o frecvență foarte ridicată.

FACTORII GEOGRAFICI joacă un rol important în oncogeneză și

după cum stabilesc statisticile, cancerul are frecvență mai mare în anumite zone și incidența scăzută în alte zone.

FACTORII SOCIO-ECONOMICI din motive încă neelucidate,

acești factori sunt considerați ca având, de asemenea, influență în oncogeneză. Astfel s-a constatat că, cancerul gastric și cel de col uterin, au o frecvență de 3-4 ori mai mare în pozițiile socio-economice inferioare, în timp ce cancerul de sân are o incidență mai mare în grupul socio-economic superior. Rata de creștere a procesului malign este dependentă direct de procesele biologice intime, ale celulei maligne. Rata de creștere a procesului malign este dependentă direct de procesele biologie intime, ale celulei maligne. În România, cancerul reprezintă o cauză principală, mortalitatea fiind de 126 persoane la 100.000 locuitori.

FACTORII DE RISC etiopatogenia cancerul mamar ca pentru

majoritatea cancerelor, este legată de prezența următorilor factori de risc :

a) antecedente familiale frecvent se discută de noțiunea de cancer mamar familial, presupunând transmiterea unui genocide cu predispziție în a dezvolta cancerul mamar de interacțiune cu factorii de risc individuali sau de mediu;

b) nuliparitatea femeii - cresc de 2-3 ori, de a dezvolta cancer mamar, a devenit clasică concluzie, conform căreia, o sarcină la termen sub 25 ani, protejează femeia de cancer mamar (se realizeză o echilibrare a estrogeniilor prin creșterea estriolului);

c) stările precenceroase ale sânului - sunt : hiperplazia epitelială, boala Redus, papiloanele intraductale, mastoză fibrochistică.

d) existența unui cancer mamar în antecedentele personale - dacă a fost prezent un carcinoma lobular, la 25-50 % din aceste cazuri, se va dezvolta un carcinoma la sânul colateral ;

e) hormonii estrogeni – se descriu diferite situații clinice în care există un exces de estrogeni. Menarha precoce, pare să fie mai frecventă la femeile cu cancer mamar, comparative cu femeile ce au menarha peste 12 ani. Instalarea tardivă a menopauzei, după 55 de ani se asociază cu un risc de 3 ori mai mare de a dezvolta un cancer mamar, comparativ cu femeile la menopauză a apărut la 45 de ani;

f) obezitatea – asociată cu dieta bogată în grăsimi și protein de proveniență animal, reprezintă un factor de risc, deoarece apare depresia progesteronului și creșterea ponderală;

g) cerumenul glandele cerumenoase, ca și glanda mamară, au caracteristicile fenotipice ale cerumenului (umed sau uscat). Există și alți factori etiologi, de mai mică importanță, ca : stersul, consumul de alcool, traumatismele locale și radiațiile ionizante;

4.PATOGENIA

Examenul minuțios trebuie să precizeze detaliile referitoare la gradul de malignitate al tumorii, la extensia tumorii, la glanda mamară, la mușchii și fasciile pectoral și mai ales la invazia ganglionilor axilari.

Astăzi se utilizează în mod curent puncția biopsică, biopsia fiind prin foraj și biopsia chirurgicală prin sectoremie. Primele două metode practicate foarte corect și interpretarea competent, pot fi rezultate în proporție de 90-95 % din cazuri, dar există și situații fals negative ; un rezultat fals negativ, nu exclude cancerul.

Biopsia chirurgială este cea mai bună metodă de punere a diagnosticului sigur, în cazurile dubioase chirurgical se limitează la ședința operatorie respective la sectomie, executând examen histopatologic la parafină. Aprecierea malignită cancerului mamar se face după schema lui Ackerman.

TIPUL I – neinvaziv, include carcinomul intracanalicular papilar și lobular, în care invazia stromei este exclus;

TIPUL II rar metastazat, totdeauna invaziv, cuprinde carcinomul medular cu infiltrația limfoidă și formele bine diferențiate de adenocarcinoma;

TIPUL III moderat metastazat, întotdeauna invaziv, lipsit de angajament glandular sau tubular și de reacția interstițială inflamatorie.

de

angajament glandular sau tubular și de reactive interstițială inflamatorie.

TIPUL

IV-

foarte

metastazat,

întotdeauna

invaziv,

lipsit

CLASIFICAREA PATOLGICĂ, CRITERII DE CLASIFICARE A CANCERELOR

1.CARCINOMUL INTRADUCTAL se întâlnește în 4 % din cancerele mamare, are uneori dimensiuni apreciabile, dar interesează foarte rar pielea . Microscopic se caracterizează prin aspectul canalelor galactofere, dar sunt distincte de celulele tumorale. Frecvent se întâlnesc focare de necroză sau calcificări. Pe secțiune se constată că pe structura membrane bazale, este de multe ori îngroșată printr-o hiperplazie de fibre colagene și elastic, dar intacte. Ruperea membrane bazale conferă acestui tip, malignitatea formelor obișnuite de cancer mamar.

2.CARCINOMUL LOBULAR apare rar la persoanele tinere și interesează câțiva lobuli din apropierea areolei. Aceștia sunt măriți de volum prin hiperplazii celulare, prin evidențiere. Această formă reprezintă probabil cancerul mamar surprins într-un stadiu precoce, are un diagnostic mai favorabil, dar necesită mastectomie radicală.

3.CARCINOMUL PAPILAR - este o formă rară, care apare la femei între 30-60 de ani. Se localizează de obicei central, are dimensiuni apreciabile, dar metastazele axilare sunt rare. Microscopic pare sub forma de papile intracaniculare tipice cu zonele de invazie. Aceasta sugerează o malignizare a papilomului. Se va explora atent regiunea mamelonară pentru depistarea unui focar neoplazic purificat.

4.CARCINOMUL MEDULAR se întâlnește la femei sub 50 de ani, are dimensiuni mari și delimitarea netă, apparent intracapusculară, are aspectul unui adenofibron. Microscopic este format din placarde mari de celule, cu dimensiuni destul de uniforme, dar cu numeroase mitoze și zone necroze. În jurul acestor placarde se constată abundențe infiltrate limfoide și delimitarea tumorii pintr-o zonă de țesut conjunctiv, ambele aspecte fiind considerate o expresie a rezistenței active, a organismului. Are o evluție benignă, tumorile sub 5 cm metastazând rar.

5.CARCINOMUL ADENOID CHISTIC este o formă rară de tumoare malignă, cu localizare predilectă retromamelonară. Microscopic se constată lumene glandular chistice, ce amintesc de adenoamele chistice, ale glandelor salivare. Metastazele sunt inexistente sau excepționale.

6. CARCINOMUL INFLAMATOR (mastia carcinoasă) este forma cea mai gravă, se înlocuiește destul de rar în forma sa caracteristică, asociat cu fenomene inflamatorii (edem, roșeață). Microscopic apare ca o formă nediferențiată de cancer mamar cu aspect constante de invazie limfatică și vasculară. Interferarea vaselor subcutanate și hiperemia plexului subpapilar sunt responsabile în primul rând de fenomene cutanate.

7.CARCINOMUL PAVIMENTOS este de asemenea o raritate prezentând zone de metaplazie celulară pavimentoasă. Tumoarea plecată din epiteliul canalelor galactoferesub formă de placarde de celule pavimentoase ce formează perle epiteliale.

8.BOALA PAGET prezintă o formă rară și particulară de cancer mamar, ce se manifestă printr-o leziunea descumativă-ulcerația mamelonului. Microscopic se constată la nivelul epiteliului areola a unor grămezi de celule mari cu citoplasmă vasculară și nudei atipici, celule Paget, care reprezintă invazia mamelonului de către un carcinoma subiacent, plecat de obicei din canalele galactofere principale. Semnele clinice de malignitate sunt : duritatea tumorii, conturul neregulat și difuz, fixarea tumorii în parenchimul glandular aderent la tegumente, refracția mamelonară și prezența adenopatiei; semne de bază care pot stabili diagnosticul de cancer mamar, la 60-65 de cazuri.

Ganglionii supraclaviculari, trebuie corect explorați, deoarece de multe ori ei apar idemni, dar palpând cu

Ganglionii supraclaviculari, trebuie corect explorați, deoarece de multe ori ei apar idemni, dar palpând cu atenție unghiul format din mușchiul sternocleidomastoidian si claviculă, descoperim ganglionul canceros ascuns. Există situații când cancerul de sân debutează prin adenopatie axilară, fapt care obligă căutarea atentă a tumorii, fie clinic, fie paraclinic. Obligatoriu trebuie examinați ganglionii contralaterali axilari.

5. SIMTOMATOLOGIE

Astăzi se consideră că neoplaziile epiteliale se dezvoltă în glanda mamară, țesut “țintă” pentru hormonii sexuali pe seama “clonului” malign care se transformă în microcancer. Clonul malign este o aglomerare de celule de același fel, numai în neoplaziile epiteliale, are dimensiuni microscopice, nu are legături vasculare cu glanda, se hrănește prin inhibiție : poate fi multiplu.

Tumoarea propriu-zisă este construită din două elemente celulare maligne și stroma conjunctivo-vasculară, astfel încât ea are legături certe pe seama căreia se dezvoltă. Primul semn de malignitate histologică, deci de construire a cancerului, este ruptura membranei bazale, prin care prolifierea epitelială invadează țesutul conjunctiv. Din același clon malign se nasc focare multiple de tumori maligne (nuclei canceroși).

Tumora odată apărută, invadează glanda în două sensuri :

1.Spre suprafață – progresia ei determină staza limfatică, astfel incât drumul dermul ia aspectul de coajă de portocală, apare invazia țesuturilor din jurul canalelor galactofere “retracta mamelonului”, progresia spre suprafață interesează în final și pielea care poate ulcera. 2.Invazia în profunzime – din aproape în aproape, sunt invadați muschii netezi pectorali, ganglionii interpectorali, peretele toracic, coastele = “mamela zidită”, pleura (pleurezie neoplazică). Monerocitomul malign, generat de tumora primitivă, iar uneori de colonul malign care nu este sesizat, determină apariția regională pe cale limfatică a invaziei ganglionare, în special auxiliare. Sunt interesați astfel, întâi ganglonii centrali, apoi toracali și subcapsulari. Invazia ganglionilor mamari interni este rară și numai în localizările supero- interne și infero-interne, ale tumorilor mamare.

Semnele de alarmă sunt :

-prezența unei mici tumori la sân; -apariția prin mamelon a unei secreții; -pierderea controlului regulat al sânului; -retracția mamelonară sau a pielii; -prezența unui nodul axilar.

Autoexaminarea trebuie practicată imediat după menstruația lunară ; la simpla inspecție a regiunii mamare se pot constata următoarele semne revelatoare :

-asprimea sânilor, dată de prezența tumorii voluminoase; -existența unui desen vascular accentuat, ocupă tot sânul.

Prezența adenopatiei axilare, nu este sufiecientă pentru afirmarea cancerului mamar, dacă adenopatia axilară este în cadrul unei poliadenopatii, trebuie suspicionată o boală de sistem, la o bolnavă care are și o formațiune mamară. Adenopatia izolată homolateralăsau heterolaterală, se va aprecia, dacă are carectere inflamatorii.

6.EVOLUȚIE

În general când o tumoare malignă produce o simptomatologie evidentă, ea este într-o fază avansată a evoluției. Pentru acest motiv este deosebit de importantă depistarea bolii canceroase, într-o cât mai precoce fază a evoluției ei, înainte de a se produce disiminării la distanță, tratamentul aplicat în această fază, având cele mai mari șanse de vindecare. Pentru sân, controlul periodic poate evidenția modificările de structură, survenite la nivelul glandei mamare, modificări ce înregistrează pe o mamogamă și care pot fi investigate prin termografie :

Apar cele șapte semne periculoase :

1. Modificări în tranzitul digestiv sau evacuarea vezicii urinare;

2. Prezența unor regiuni sau ulcerații;

3. Sângerări sau scurgeri de secreții neobișnuite;

4. Prezența unor formațiuni nodulare la nivelul sânului;

5. Disfagie;

6. Modificări evidente la nivelul nervilor;

7. Tuse, răgușală;

Tumorile afectează organismul din cauza caracterului lor invaziv și metastazei, precum și modificările secundare degenerative sau degenerescente, acestea completându-se cu hemoragii sau super infecție.

Bolnavii canceroși prezintă frecvent :

-Anemie, determinată de hemoragii ce pot fi decelate clinic sau paraclinic; -Emaciere progresivă; -Imunodeficiență ce predispune la procese septice.

Simtomatologia

clinică

este

determinată

de

creșterea

lor

expansivă,

infiltrația neoplazică și procese de necroză ce se petrec în masă tumorală.

Semnele creșterii infiltrative sunt expresia infiltrării neoplazice a plexurilor nervoase, a nervilor adiacenți, constând în dureri, anestezii și paralizii. Frevent, semnele infiltației nervoase au semnificație prognostică gravă, fiind semne ale incubilității cancerului, plus fixarea sânului la peretele toracic. Semnele procesului de necroză sunt : sângerarea și infecția, necroza se produce în partea centrală a tumorii, cu irigație insuficinentă, realizându-se aspete cavitare sau ulcerative. Când se produce suprainfecția, apar dureri și febră, determinate de inflamația peritumorală satelită. Tumoarea își mărește dimensiunile prin procesul inflamator al țesuturilor peritumorale. Necroza tumorală poate produce febră, lecocitoză, creșterea vitezei se sedimentare, anorexie.

Manifestările sistematice ale tumorilor maligne se încadrează în sindromul paraneoplazic, nefiind legate direct de creșterea tumorală și de funcția secretorie a celulelor maligne care pot produce hormoni identici cu cei naturali, substanțe încă nesemnificative, substanțe toxice sau cu alt efect antigenic.

1.Manifestări cutanate = dermatomiozita paraneoplazică 2.Manifestări vasculare = tromboflebite migratorii 3.Manifestări hormonale și metabolice = prin secreția de paranthormon sau distrucții osoase 4.Manifestări neuro-musculare și articulare = leucoencefalopatia multiplicată, miopatii.

După tratament pot apărea si recidive, datorită persistenței și proliferării celulare neoplazice, ale tumorii inițiale. Persistența celulelor umorale este posibilă caracterului invaziv al tumorilor maligne care fac ca celulele tumorale să fie prezente în țesuturile adiacente la distanță de masa tumorală inițială sau imposibilitatea obiectivă de a îndepărta tumoarea în totalitate. Recidiva apare în general după un interval de timp necesar proliferării celulelor, până la formarea unei mase ce poate fi pusă în evidență clinic. Uneori, acest interval lung este de mai mulți ani, acest fapt explicându-se prin starea “dormând” a ei.

ÎNGROȘAREA CUTANATĂ poate fi recunoscută pe mamografie cu mult timp înainte ca ea să devină clinică. Obișnuit, tegumentele înscriu pe clișeu acel lizereu opac, fiind uniform, a cărui grosimi nu depășește 1 mm. Orice îngroșare cutanată difuză sau segmentară, este asociată cu o opacitate tumorală, trebuie suspectată de o infiltrare cu caracter malign, dacă nu este justificată de către antecedente (inflamatorii, traumatice, chirurgicale) – stază după hormonoterapie estrgenică în carcinoamele situate profund, îngroșarea cutanată poate lipsi. În stadiul de debut, lizerul cutanat, se lărgește fuziform, numai paratumoral, apoi progresiv își pierde supleția și netitatea, devine sinuos conturat subderm. În cancerele totale și în mastita carcinomatoasă, grosimea tegumentului poate atinge 10-15 cm cu aspect clinic de “coajă de portocală”. REFRACȚIA CUTANATĂ este consecutivă fixării spicurilor și învelișului lor fibros pe fața profundă a dermului. Micul “rid cutanat” care, clinic, poate trece neobservat, devine progresiv “fosita” și odată cu retracția și infiltrația fibroasă tumorală “capiton”. Refracția este cu atât mai precoce, cu cât leziunea este situată superficial, dar ea se poate și la distanță în tumorile existente profund pretoracic; acestea emit până la derm, spiculi lungi, întinși cu o coardă rigidă. REFRECȚIA MANTELONARĂ - este consecința acelorași mecanisme cu fibroza retractilă și infiltrării tumorale și este în special pronunțată în tumorile retroareolare care cointeresează fața profundă a areolei și mamelonului. EXTENSIA ÎN PROFUNZIME – în cancerele situate profund, extensia, se face mai ales către peretele toracic, infiltrând mai întâi fascia superficială și spațiul retromamar (bursa grâsoasă=>aderență).

studiu

pe anotomopatologis-a descris prezența în vecinătatea unor carcinoame a unui grup de canale galactofere cutanate. Aspectul ar fi consecința, fie a unei hiperplazii epiteliale reactive difuze intracaniculare, fie o modalitate de propagare a leziunii pe această cale, mai ales în carcinoamele cu punct de plecare intracanicular.

valoare diagnostică

limitată dat fiind faptul că poate fi înlocuită în toate leziunile asociate cu

inflanație și chiar în boala chistică.

MODIFICĂRI

PARENCHIMATOASE

bază

de

CREȘTEREA

CALIBRULUI

VASCULAR

are

o

Prezența ganglinilor limfatici aberanți în glanda mamară, în caz că sunt măriți ca volum, este vizibilă pe film sub aspect de opacități ovale sau rotunjite, care pot fi confundate cu fibroadenomur.

7.COMPLICAȚIILE

Metastaza este cauza majoră a eșecurilor terapeutice, prezintă un focar tumoral malign situate la distanță de tumora primitivă, constituind în urma migrării active a celulelor canceroase de tumoare. Unele cancere sunt metastazate precoce, în timp ce altele, localizate în același organ, rămân localizate timp de ani de zile. Uneori, metastazele domină tabloul clinic, în timp ce tumora primară rămâne latent și asimtomatică. Cancerul mamar poate determina metastaze în orice organ al corpului. Există însă sedii preferențiale la distanță: os, plămâni, creier, ficat. Semnificația clinică a prezenței metastazei este în general favorabilă doar prognosticului imediat și răspunsul la tratament este diferit în funcție de sediul localizării principale și de volumul tumoral. Principalele localizări metastazice ale cancerelor mamare, sunt : metastazele osoase, cerebrale, hepatice, pleuro- pulmonară și locale după mastectomie. Metastazel osoase (vertebrale, costale, pelvine, craniene, oase lungi) sunt frecvent la 60-80 % și pot fi de tip osteolitic, osteoblastic și mixte. Sunt rar întâlnite ca forme izolate și evoluează perioade lungi de timp. Determină variate tipuri de complicații : sindrom localizat dureros la un segment, fracturi patologice în segmente osoase afectate, deficient neurologice, anemie hipogenerativă și hipercalcemie. Radioterapia este indicate în leziunile cu localizări ce prezintă riscul de fracturi patologice.

Factura patologică de oase lungi poate fi prevenită prin fixarea ortopedică profilactică, atunci când speranța de viață depășește 6 luni. Hipercalcemia poate fi prezentă la 5-10 % din paciente, în diferite momente ale evoluției bolii și apare după tratamentul endocrin. Simtomele clinice nu sunt întotdeauna în relație cu nivelul hipercalcemiei. Formele medii se caracterizează prin : oboseală, letargie, confuzie mentală, astenie, anorexie și constipație. Formele severe ce constituie o urgență oncologică, cuprind : greață,vărsături, ileus dinamic, confuzie și coma, (poliuria și polidipsia, nu sunt trăsături contante).

Tratamentul, constă în : 3 l. ser fiziologic, diuretice – Furosemin 20-40 mg i.v sau i.m ; Prednison, câte 20 mg/zi, la șase ore ; Pamidronatul 30-60 mg/i.v. Calcitonia sintetică își exercită acțiunea sa hipocalceminată, inhibând rebsorșia osoasă de calciu care inhibă direct rebsorția de calciu. Cel mai des utilizat este nitratul de calciu, care inhibă direct resorbția osoasă și crescând eliminarea renală de calciu.

METASTAZELE LA NIVELUL SISTEMULUI NERVOS-CENTRAL

Cancerul mamar poate determina : metastaze cerebrale, compresiune medulară, meningită carcinomatoasă și metastaze coroidale.

METASTAZELE PULMONARE ȘI PLEURALE

Metastazele pulmonare se pot manifesta sub forma nodulilor pulmonari, limfagitei carcinomatoase, sau pleurezei, și sunt sensibile la terapia citostatică în 40-80 % din cazuri. Introducerea intrapleurală de agenți sclerozați, duce la un control mai bun al pleurezei. Se utilizează mai mulți agenți: talcul, Quinacina, Bleomicina (60 mg), Tetraciclina și agenți biologici. Corynebacterium Pavum 5-10 mg sau BCG. Dintre agenți sclereozanți, Tetraciclina în doze de 500 mg – 3g intrapleural, s-a dovedit mai avantajoasă (toxicitatea și preț de cost scăzut). Controlul pe termen lung al pleurezei la pacientele cu stare generală bună, se poate obține prin toractomie și pleureza cu talc (instilare de talc 2-5 g pe un tub de drenaj).

METASTAZELE HEPATICE

În prezența icterului obstructiv, determinat de adenppatiile metastatice, din hilul hepatic, tratamentul recomandat este radioterapia (25-30 Gy) și tratamentul sistematic. Rate crescute de răspuns ale metastazelor hepatice de cancer mamar sunt observate la regimuri de conținut Doxorubicină. Asocierea hormonoterapiei nu prezintă avantaje (metastazele hepatice nu prezintă RE).

RECIDIVELE LOCALE DUPĂ MASTECTOMIE

Cancerul mamar poate recidiva local și la nivelul ganglionilor regionali.

Recidivele locale prezintă aceeași semnificație ca metastazele în alte organe :

aproape toate pacientele vor deceda prin cancer mamar. Excizia eliptică simplă, este tehnica cea mai des utlizată. Ideal, o elipsă, este astfel plasată, încât axul său mare să fie paralel cu conturul formațiunii și să fie de aproximativ 4 ori mai mare față de axul scurt. Excesul de piele poate I îndepărtat, fie prelungind excizia eliptică, fie prin excizia unui triunghi din zona de exces. Excizia circular lasă o zonă de defect cutanat, care va fi acoperit cu o grefă de piele. Când recidivele locale sunt însțite de metastaze la distanță; chimiohormonoterapia, se recomandă cu tratamentul initial, și radioterapia este rezervată situațiilor în care, fie că recidiva locală este simtomatică, fie că nu răspunde la terapia sistematică. În funcție de cale de disiminare, se cunosc 4 metode de metastaze :

1.Extensia direct a celulelor maligne prin spațiile adiacente; 2.Diseminarea pe cale limfatică; 3.Diseminarea pe cale vasculară;

a. Intralumenară;

b. În cavități seroase;

c. În timpul exciziei chirurgicale

Constituirea unei metastaze, necesită succesiunea în cascadă a unor elemente fundamentale : eliberarea celulelor tumoral; diseminarea prin una din căile de matestazare; fixarea celulelor diseminate în organul sau țesutul țintă;

proliferarea la nivelul organismului și constituire secundară prin metastazarea din metastaze. 1. Metastazarea prin extensie directă – este realizată prin migrațiunea activă a celulelor în spațiile tisulare adiacente, caracterizată la unele neoplasme ca sarcoame ale țesuturilor moi. 2. Metastazatea pe cale limfatică – se face prin invadarea vaselor limfatice, prin procesul permenanțe limfatică ; prin migrarea elementelor celulare maligne libere în lumenul limfatic ; embolizarea malignă în embrionul corespunzător. Studii recente arată existența unor comunicații directe între vasele de calibru mic și limfaticele aferente.

Invadarea capsule ganglionare se face tardive, în general când dimensiunea ganglionului ajunge la 3 cm. Este posibil ca, celulele tumorale, să treacă prin vasele limfatice direct în canalul toracic, fără stație ganglonară și de aici în circulația sangvină, prin vasele de la baza gâtului.

Evoluția celulelor tumorale în ganglioni:

celulele tumorale pot fi reținute în ganglionii și distruse de celulele

imunolgice corespunzătoare;

celulele tumorale pot rămâne în stare drmindă;

celulele tumrale pot prolifera la nivelul ganglionilor, generând

metastaze. Capacitatea ganglionului limfatic de a limita procesul malign este incomplete și limitată : dacă este capabil de la început să reacționeze împotriva celulelor tumorale, această capacitate este mai curând sau mai târziu depășită ; ganglionul devenind el însuși o stație de difuzare. 3.Metastazele pe clase sangvine celulele canceroase pătrund în circulația generală, fie prin intermediul circulației limfatice – prin canalul thoracic, fie prin marea venă limfatică ce se deschide în circulația venoasă de la baza gâtului. Celulele tumorale izolate migrează cu torentul circulator în cadrul citemiei canceroase, oprindu-se la un moment dat la un sistem capilar, în general în primul sistem întâlnit. Etapele metastazării pe cale sangvină, sunt :

-pătrunderea celulelor maligne în sistemul circulator (intravazarea);

-faza de citemie canceroasă sau embolizarea malignă;

-oprirea emboliilor maligne în patul capilar al unor organe la distanță;

-introducerea stromei vasculare și constituirea astfel, a unei tumori.

Extravazarea, se face prin 3 mecanisme :

1.Prin migrarea activă a celulelor maligne, prin emiterea unui pseudopop, care se instalează în spațiile lacunare dintre celulele endoteliate, extravazarea judecându-se printr-un spațiu intracellular, fără a se leza peretele vascular;

2.Prin efracția peretelui vascular datorită emiterii de celule canceroase a numeroaselor pseudopope ce comprimă endteliul vascular, producând leziuni de endoteliu și membrană bazală. 3.Prin creștera intralumenară a emboului tumoral, acesta se comprimă și distruge pereții vasculari, invadând spațiile extravasculare.

4.Metastazarea prin implantare Se face în urma desprinderii celulelor tumorale din masa tumorală și grefării lor în funcție de spatial în care are loc acest proces. Apar și tumori secundare ale actului chirurgical datorat desprinderii în timpul acestuia a celulelor tumorale și implantarea acestora pe suprafețele seroase adiacente sau țesuturile secționate. Studii experimentale asupra metastazării actului chirurgical, demonstrează că un rol important în grearea celulelor maligne îl au perfuziile cu glucoză efectuate, intra și postoperator. Pentru acest motiv este recomandat să nu se folosească soluții de glucoză de 10 % în cursul operațiilor pentru cancer sau în perioada imediat postoperatorie. Studii experimentale efetuate la Intitulul de Oncologie, Cluj, de prof. Chiricuță, au demonstrate că imunodepresia indusă prin diferite procedee (iradiere, cortizon, neuroleptice majore) are efect de stimulare nespecifică cu Polidin, reduce incidența metastazelor, autorii recomandând ultilizarea acestora în tratament cronic pre și postoperator, în interval de 1-2 săptămâni. A fost de asemenea studiat rolul factorilor de coagulare ale echilibrului fluidocoagulant, în procesul aderării celulelor tumorale în endoteliul vascular, prin utilizarea substanțelor anticoagulante (Heparină, Tromboscop) constatându- se că terapia anticoagulantă împiedică aderarea celulelor maligne, la endoteliul capilar, determinând scăderea metastazelor.

8.DIAGNOSTIC

Datele statistice arată că la peste 80% din cazuri, tumora este depistată pentru prima oară accidental, când femeia, cu ocazia toaletei corporale, sesisează prezența unui nodul la sân. Se constată întotdeauna că timpul scurs de la depistarea accidentală a tumorii, până la prezentarea la medic, este destul de mare, fapt care contribuie la întârzierea diagnosticului și a tratamentului adecvat.

Semnele de alarmă sunt prezența unei tumori la sân, apariția sereției mamelonare, pierderea conturului regulat al sânului, retracția mamelonară sau a pielii, prezența unui nodul axilar. La palpare, examinarea trebuie să fie cât mai completă, căutând posibilitatea existenței unei tumori mamare, atât în glandă cât și în șanțul submamar, prelungirea axilară sau periferia ei. De asemenea, se palpează și regiunea retromamelonară pentru depistarea eventualului cancer retromamelonar Semnele clinice de malignitate sunt:

-duritatea tumorii; -controlul neregulat și difuz; -fixarea tumorii în parenchimul glandular; -aderența la tegumente; -retracția mamelonară și prezența adenopatiei palpabile. Secrețiile mamelonare sanguinolente, serosanguinolente sunt uneori singurul simptom de cancer (aproape 7% din aceste cazuri, sunt cancere). Debutul prin adenopatie axilară, în cancerul mamar occult, este întâlnit în 2 % din cazuri. În boala Paget, incipientă, semnele sunt puține și aparent banale:

-pruritul mamelonar; -eroziunile mamelonului acoperite de cruste; -ecremiarea mamelonului, eventual. Retracția mamelonului sau a pielii reprezintă semne apparent precoce, mai la persoanele cu sânii voluminoși, la care tumora se palepeaă greu. Aceste semne arată invazia tumorală și retracția canalelor, respective a tractusurilor conjunctive, care pleacă de la crestele lui Cooper, la fața profundă.

ANAMNEZA

Din antecedentele heredocolaterale ne interesează în special existența de cancere mamare la rude de gradul I; astfel dacă mama a avut cancer, are de trei ori mai multe “șanse” să-l facă și fiica. Dacă și una din surori a avut cancer, această “șansă” creste de 5 ori. Antecedentele personale fiziologice pentru cancer mamar sunt:

-vârstă mică la data primei menstruații; -vârstă mai mare la prima sarcină; -refuzul alăptării copilului.

Din grupa antecedentelor personale patologice, ne interesează în mod deosebit: afecțiunile displazice ale sânului, traumatismele mamare și tratamentele hormonale efectuate. Pentru a aprecia orientativ ritmul de crestere al tumorii, se va aprecia diametrul acestuia la data depistării de către bolnavă.

CAP. II - INGRIJIREA BOLNAVELOR CU CANCER DE SAN

1.Examenu de laborator

Examenul clinic

Valoarea examenului clinic depinde de acuratețea și de redarea observatiilor culese. In acest scop, informatiile vor fi attenuate prin inspectie si palpare. Se va abserva, comparativ contural, si volumul depresiunii sau reliefarii anormale, circulatia venoasa superficiala, edemul, precum si si culoarea tegumentelor din jur. Modificarile areolare si mamelonului, privind : forma, volumul, refrectia, devierea axului mamelonar, precum si existenta de eroziuni, cruste, scurgeri mamelonare, vor fi consegnate si analizate atent. Pentru depistarea unei formațiuni la sâni, cea mai utilizată tehnică, este tehnica palpării, propusă de Hagensen: cu fața pulpară a indexului și a mediusului, se examinează sânul, comprimându-l pe peretele toracic, examinarea făcându-se de la mamelon, areola spre periferia sânului pe fiecare rază, imaginându-se sânul ca un cadran de ceasornic. Nu trebuie uitat că structura de glandă se poate găsi incepând de la stern, la marginea interno- externă a marelui dorsal, si de la circulară, la rebodul costal. Când se găsește o tumoră la sân, se va aprecia sediul acesteia, mărimea ei, numărul, consecințele și limitele. Mobilitatea pielii pe tumoră trebuie căutat atent, deoarece sunt tumori mici, care invadând pielea, se încadreaza in altă categorie T4, alt protocol therapeutic si alt prognostic; aderența de multe ori este parțială, retractând pielea numai intr-o anumită zonă pe care o depresionează, vizualizandu-se mai bine la manevra pe care o facem, de mobilizare a tumorii. Căutarea pliului cutant ne poate ajuta la depistarea tumorii la piele; astfel pliul pe care il face pe formațiune, nu mai este suplu, format din multiple pliuri mici, egale, paralele intre ele, ci la aspectul de piele ingroșată, dedublată , ceea ce poartă denumirea de semnul “capitonajului”. La aceasta manevră, datorită stazei limfatice intradermice, se pot forma mici gropițe in piele, aspect cunoscut sub numele de semnul de “coajă de portocala”. Mobilizarea formațiunii, pe planurile profunde, mobilizând formațiunea în sens transversal, în timp ce bolnava iși contractă pectoralii de pe partea examinării, tumora poate avea mobilitatea micșorată sau disparută. Uneori sânul, în totoalitatea este fixat la pererele toracic. Tracțiunea de formațiune, poate retracta mamelonul, ceea ce demonstrează infiltraraea către tumora canalelor galactofore. După examinarea sânului controlat, se palpează atent axilele, bolnava relaxându-și pectoralii prin sprijinul membrului superior, pe antebrațul si brațul examinatorului, nu orice

ganglion din axială având semnificația de invazie neoplazică. Se consideră invadați, ganglionii mai mici de 2 cm și de consistența dură, precum și gangilonii mai mari de 2 cm, indiferent de consistență. Ganglionii uniți între ei, sub forma unui bloc, au semnificația spargerii capsulei ganglionare de către procesul malign.

EXPLORARI

MAMAR

PARACLINICE

IN

STABILIREA DE

CANCER

Mamografia O problemă pentru diagnostic o reprezintă tumorile mici, mai ales cele situate in sânii voluminoși, precum si varianta gamă de manifestari clinice a displaziilor mamare; diagnosticul clinic al acestor leziuni, de multe ori, este afirmat cu certitudine, fără utilizarea metodelor de investigație paraclinice, care furnizeze date suplimentare. Din aceste metode face parte și mamaografia, a cărei valoare este prezentă în diagnosticul precoce.

Indicațiile acestei expertize, vizează:

a. orice formațiune formată în sân, confirmând un diagnostic clinic eronat

sis a evote în acest mod surpriză malignității pentru o leziune etichetată clinic

malignă;

b. modificări ale pielii sânului (roșeață, ingroșare și refracții) chiar și în

absența unei formațiuni de celabile prin palpare;

c. durerea sânului, cu caracter de presiune, difuză într-un cadran sau într-un punct fix, persistentă, nelegată de perioada premenstruală;

d.orice scurgere mamelonară (seroasă, serosanghinolentă, sanguinulentă) unilaterală; cele bilaterale, cel mai frecvent, sunt determinate de tulburări endocrine și nu sunt de resort chirurgical;

e.bolnavele

au

adenopatie

auxiliară,

examenul clinic nu decelează nimic în sân;

cu

caracter

malign,

chiar

dacă

f.bolnavele iradiante pentru carcionom făcând posibilă aprecierea răspunsului (tumora radiosensibilă sau radiorezistentă); de asemenea se poate aprecia răspunsul la terapia cu citostatice, la bolnavele supuse la aceste secvențe terapeutice înaintea chirurgiei;

g. la pacientele cu tumora mică, depistarea mamografică a celei de-a doua tumori, va infulența decizia de radicalizare a intervenției.

h. bolnavele care au prezentat un cancer mamar, valoarea fiind pentru supravegherea în timp a sânului opus.

In sinteză, un examen de radiologie bine condus are valoare:

-diagnostica, confirmând un diagnostic clinic evident, rectificand un diagnostic clinic de benignitate, depistand un cancer ocult ; -de evitare a biopsiilor, pentru chisturile mamare la care punctia evidentiaza un lichid serocitrin, evacuarea continutului, poate fi de multe ori si rezolvarea terapeutica ; daca lichidul este hemoragie sau tulbure, este un indiciu al unei proliferari parietale sau a unei suprainfectari ale chistului. In acest caz, insuflarea de aer endochistic, “ci…. gazoasa” ne informeaza asupra caracterului acestuia; -de control, eficienței tratamentului citoreductiv (chimiradioterapia) ; -prognostiva pentru cancere la care evidențiază existent unor fenomene pseudoinflamatorii (a puseului evolutiv), fenomen mai greu de declarat clinic în cancerele mici ; valoarea pentru această categorie, este data de faptul că biopsia este contraindicate formal. Mamografia este eficientă dacă se repetă riguros o serie de elemente de principiu, atât în ceea ce privește tehnica, cât și criteriile de interpretare a clișeelor:

a.mamografia de calitate nu poate fi obținută oriunde și cu orice tip de aparat; este necesar un mamograf care folsește un kilovoltaj scăzut și un miliamperaj ridicat, filme cu granulații fine, care să fie “lucrate” cu minuțiozitate și răbdare ; clișeele de calitate mediocre sunt periculoase prin imaginile confuse care întârzie diagnosticul ; b.dictonul “vede cine știe” își găsește perfect locul în interpretarea unei mamografii care trebuie citită cu mult discernământ de către un radiolog antrenat, familiarizat cu anatomia și fizionmia sânului. ; c.radiologul va examina mai întâi bolnava, cu scopul de a alege indicele cele mai potrivite și a putea formula concluzii referitoare la volumul și caracterul leziunilor ; d.chirurgul trebuie să cunoască limitele mamografiei, astfel să acorde o rezervă interpretării clișeului. Aceste limite pot fi create de :

- modificarea arhitecturii sânului în funcție de vârstă, astfel : la femeia tânără, la care țesutul glandular este abundent, o tumoră mica se poate “pierde”; -la fel se întâmplă și la femeile aflate în perioada în perioada de sarcină, alăptare, care prezintă distrofii difuze sau multiple intervenții în antecedent pe sânul respectiv ; -mamaografia poate sugera uneori la femeia tânără, o imagine pseudobenignă, circulară, cu structură omogenă, care în realitate să fie malignă ;

Din acest motiv, prezența unei tumori benigne la femeia tânără, după 30 de ani, va fi privită cu multă reținere, urmând ca examenul histopatologic extemporaneu să traseze diagnosticul ; rezultatele fals pozitive pot fi date de :

tuberculoză, un lipogranulom posttraumatic, măștile plasmo citate, chisturi solitare și adenoză scleroză.

SINDROMUL RADIOLOGIC DE MALIGNITATE

Sindromul de malignitate, cuprinde:

a.opacitatea tumorii, care este de intensitate crescută, fără contur precis, de formă neregulată, contur adesea dantelat, stelat, cu prelungiri sub formă de spiculi, orientate în direcția canalelor galactofere, a limfaticelor sau spre mamelon ; b.microcalciferele fine, intra/extra tumorale, cu sau fără tumoare, în șirag sau dispersate ordonat, pot fi primul semn de carcinom mamar inflamator; c.edemul peritumoral se traduce printr-un halou clar radio-transparent, semn de cancer inflamator; d.retracția cutanată sau a mamelonului, îngroșarea pielii prin infiltrare sau edem, hipervascularizația, îngroșarea mamelonului, modificări stromale, sunt semne secundare, care însoțesc valoarea unui semn direct, puțin vizibil.

Rolul mamografiei în depistarea unor cancere neinvazibile, ca și în descoperirea unor cancere neinvazive mici, a făcut obiectul unor studii în ultimii ani.

Diametrul la cele mai multe leziuni (70%) are 20 mm sau mai puțin, forma microcalciferelor este uneori limitată (35%), gr anulară (52%) sau mixt. Femeile cu vârsta mai mică sau egală de 49 ani, au mai frecvent microcalcifieri și mai rar anomalități ale unor mase de țesut gras, comparativ femeile peste 50 de ani.

CLASIFICARE IN WOLF

Aspectul mamografic al țesutului epitelial și conjunctiv de susținere (sau absența lor) a fost sugerat de Wolf, ca un indicator de risc pentru dezvoltarea cancerului mamar. Au fost descrise 4 categorii :

Tipul 1: structurat primar din grăsime, adesea are aspect trabecular. Tipul 2: predomină aspectul micronodular, iar aranjamentul linear al duetelor corespunde histopatologic fibrozei periductale și perilobulare, ocupând un sfert sau mai puțin din aria mamografiei. Tipul 3: în care predomină duetele care ocupă mai mult de o pătrime din aria mamografiei. Tipul 4: care cuprinde arii asemănătoare colii de hârtie în creșterea densității, presată cu colecții de grăsime, hopodense, dar fără aspect

nodular. Femeile a căror mamografii intră în categoriile 1 și 2, sunt recunoscute a

se asocia cu un risc scăzut de dezvoltare a cancerului, comparativ cu cele din ultimile grupe.

XEROGRAFIA

A fost și este utilizată de multe servicii, ca metodă complementară

mamografie. Metodei i se aduc o serie de obiecții :

-doza de radiații primită de pacientă este cel puțin 10 ori mai mare decât cea utilizată în mamografie ; -calitatea imaginii poate să sufere prin accentuarea contrastului de detalii, contrastele de fond sunt diminuate, astfel încât pot scăpa o serie de modificări ale stromei (importante de apreciat în cancerele inflamatorii). -aparatura necesară este încă foarte scumpă.

TERMOGRAFIA

Înregistrează variațiile de temperature de pe tegumentele zonei tumorale, poate fi realizată prin termometrie de contact, termografie de contact sau telermografie dinamică. Primele două metode presupun inregistrarea direct a temperaturii, cu o aparatură simplă, în timp ce teletermografia dinamică are la bază, transformarea căldurii emise la suprafața pielii, un curent electric, și apoi un semnal luminous.

Termografia poate fi aplicată ca metodă de preselecție in screening-ul cancerului mamar, dar totodată poate aduce informații prognostice depistând cancerele în puseu evolutiv. Metoda își crește auratețea diagnostic pentru cancerele mamare în urma raportului exogen de glucoză (sub formă de perfuzii cu glucoză hipertonă), aort care determină modificări importante ale metabolismului tumoral, modificări manifestate prin creșterea glicolizei. Posibilitatea modificării metabolismului tumoral, prin aport de oxygen, de glucoză, este cunoscută de mult timp, din lucrările lui Otto Wartburg și la noi în țară, din lucrările lui Mustea. Rezultatele acestei explorări, arată că administrarea de glucoză, permite diferențierea dintre cancerele benigne și cele maligne în 100% din cazuri. La creșterea temperaturii locale cu (1-4) OC. În ultimul timp, termografia este folosită ca metodă în supravegherea cancerelor mamare, tratate conservator.

ULTRASONOGRAFIA (ecografia ultrasonică)

Metoda poate diferenția o formațiune solidă de una chistică. Dar nu aduce informații precise privind natura leziunii. Din acest motiv, ultrasonografia în exploatarea sânului nu a căpătat amploarea pe care o are în exploatarea organelor parenchimatoase intraperitoneale.

PUNCȚIA-BIOPSIE MAMARĂ

Această explorare are valoare în special la bolnavele cu diagnostic clinic și mamografic malign, la care primul gest therapeutic nu va fi altul, decât cel chirurgical, examenul histopatologic extemporaneu rămâne suveran. Metoda are valoare adjuvantă de diagnostic, fiind foarte utilă când este acută de un citolog competent. Acuratețea diagnstică ajunge până la 80% rezultate positive. Dacă examenul citologic nu pune în evidență celulele maligne, această situație nu exclude cancerul. Cea mai mare valoare diagnostic a fost întâlnită la frotiurile cu celule mici din epiteliul proliferărilor beligne.

Frontul malign se caracterizează prin celule inegale, cu nuclei mari, neregulați. Celulele sunt imprecis delimitate; raportul nucleocitoplasmatic este net modificat în favoarea nucleului. Rezultatele fals negative ale puncției biopsice într-o cauzistică de 3000 de cazuri au fost de 21 %.

BIOPSIA EXTEMPORANEE

Este cea mai precisă metodă de diagnostic, necesară alergii metodei chirurgicale; totdeauna se va face excizia (nu incizia), care va cuprinde tumora înconjurată de o zonă de țesut sănătos. Excizia, ca amploare poate consta în “extirparea unui țesut mamar”. În situații îndoielnice se va practica biopsia din tumoră, fără a inluența prognosticul. Pentru că examenul histologic extemporaneu să nu fie dificil, este necesară o strânsă colaborare între chirurg și anatomopatolog. Chirurgul va indica anatomopatologului zona suspectă; în situația în care nu găsește leziunea în zona indicată, se găsește în incinta spitalului. Există o serie de situații când examenul histopatologic extemporaneu nu permite o decizie sigură, putând fi vorba de un diagnostic fals negativ.

LOCALIZAREA ȘI EXCIZIA LEZIUNILOR NEPALPABILE ALE SÂNULUI

O problemă deosebită pentru diagnosticul precoce, o pun leziunile nepalpabile ale sânului. La ora actuală, au fost evaluate 3 metode de localizare și excizie:

1.Metoda “oarbă“ , utilizând coordonatele mamografice; 2.Metoda preoperatorie cu acul Franc; 3.Localizarea cu acul Franc, asociată cu compresiunea plată, realizată de un dispozitiv multiperformant, vizibil pe mamografie. Ultima metodă utilizată presupune radiografie rea sânului introdus într-o camera de plexiglas perforată, care îi face o compresiune plată. Leziunea se realizează în funcție de perforație, se introduce acul perpendicular pe leziune și se face mamografia de control în două proiecții. Cu acul lăsat pe loc acoperit cu camp steril, pacienta este dusă în sala de operație,

după excizie, se radiografiază segmental mamar care conține leziunea și acul lăsat pe loc și se informează chirurgul dacă fragmentul ablaționat conține leziunea. Fragmentul biopsiat conține 3-4 cm. Această metodă, din anumite considerente, oferă cele mai bune indicații pentru reperarea leziunii. Însă, pe un studiu de 332 cazuri, rezultatele positive au fost obținute în procente egale (80%) prin fiecare din cele trei metode.

STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE LEZIUNE MALIGNĂ ÎN SCURGERILE MAMELONARE

În vederea precizării diagnsticului etiologic și topographic al scurgerilor mamelonare, examenul clinic va fi completat și cu investigații paraclinice. Examenul clinic va aprecia dacă secreția este unilaterală, situația care poate indica un carcinom intraductal sau un carcinoma ductal infiltrative în țesuturile din jur. Incindența malignității în prezența acestui fenomen fizic este de 23-30%. Palparea efectuată în aria areolei poate decela un nodul palpabil, poziția leziunii poate fi adesea determinate prin compresiunea areolei, aproape de mamelon, cu un deget, exteriorizând secreția printr-un por galactofer, a cărui poziție pe mamelon, indică duetul de origine. Se acordă o atenție deosebită investigării terenului pe care s-a dezvoltat leziunea mamară și se apreciază starea endocrină, ginecologică, tratamentele urmate. Explorarea radiologică poate fi utilă și trebuie interpretată în contextual datelor clinice. Galactografia vizualizează unul sau mai multe canale galactofere, prin introducerea de preferință a unui produs iodat hidrosolubil (Odiston 33%). Modul de umplere a canalelor dă o serie de indicații despre afecțiune.

În urma efectuării galactograiilor, se pot trage câteva concluzii:

a.Galactografia oferă două semen în tumorile intracaniculare: stopul și lacuna; b.Mastozele care se asociază cu scurgerile mamelonare se caracterizează prin dilatații neuniforme, dezarmonice ai formațiunii pseudochistice; c.În displaziile care afectează canalele galactofere, aspectul tipic este dat de dilatații cilindirice, neuniforme, mici și mijlocii.

Se consideră de un real folos ca operația pe o mamelă secretară să se facă cu injectarea de albastru metilen, prin porul galactofer în cauză. De regulă se recurge la rezecția unui sector, deoarece exciziile parțiale ale sistemului ductal sunt adesea responsabile de lăsarea leziunii pe loc.

2.PROGNOSTICUL

CATEGORII DE TUMORI ȘI IMPLICAȚIILE LOR PROGNOSTICE

Clasic, se consideră că tumorile neinvazive reprezintă o categorie separată, deoarece nu au capacitatea de a merastaza, și apar vindecabile, dacă incizia a fost făcută corect. Tumorile invazive se subâmpart în trei grupe distincte din punct de vedere prognostic :

a.Tumori cu prognostic favorbil – are un risc scăzut de a determina moartea. Pentru această categorie nu este necesară terapia adjuvantă. b.Tumori cu prognostic intermediar – în care se includ majoritatea cancerelor mamare. Terapia adjuvantă, folosind o serie de criteria de selecție, de obicei este utilă. c.Tumori cu prognostic sumbru au o malignitate ridicată, care oferă o durată de viață fără boală și care au o supraviețuire redusă. Pentru această categorie, terapia adjuvantă este folosită de retina.

Parametrii histopatologiei de semnificație prognostică

Tipul tumorii este un indicator fidel în aprecierea prognostică. Cele patru tipuri, sunt:

-Tipul 1 : tumori neinvazive, nemetastazante ; -Tipul 2 : tumori invazive, rare mestazante ; -Tipul 3 : tumori invazive moderat metastazante ; -Tipul 4 : tumori invazive cu metastazare ridicată.

Grading-ul de malignitate ca metodă, în principiu urmărește : rata mitozei, polimorfismul nuclear (mărime, formă, culoare) și prezența sau absența formațiunilor tubulare. La fiecare dintre aceste criteria se aplică un punctaj de la unu la trei, totalul punctajului reprezintă gradul de malignitate.

Statusul ganglionar, cunoașterea stării ganglionilor limfatici loco-regionali, în momentul diagnosticului au reușit să identifice subgrupele de paciente cu risc crescut de recidivă. Se consideră că riscul de recidivă a bolii la pacientele cu ganglioni axilari pozitivi, este de cel puțin de trei ori mai mare decât la cele fără invazie gangionară. Studierea stării ganglinilor în paralel cu alți parametrii, crește acurtețea prognostică:

a.Invazia ganglionilor și diametrul tumorii – creșterea atât a diametrului tumorii primare cât și invazia ganglionară au corelația inversă cu supraviețuirea. Prezența metastazelor ganglionare pentru cancerele mici până la 1 cm nu este excepțională. b.Statusul ganglionilor axilari și granding-ul histologic de malignitate statistic, supraviețuirea la 5 ani a cazurilor fără metastaze, pentru tumori de gradul I este 85%, iar pentru cele de gradul III este de 70%.După 20 de ani, procentul de supraviețuire scade la jumătate, dar se menține la aceeași diferență de malignitate.

Parametrii pe baza cărora se pune prognosticu sunt: tipul histologic, invadarea vaselor sangvine și limfatice; extinderea parietală, reacția stromei, indicele mitotic, stadializarea tumorală.

1.tipul histologic este un indicator fidel de prognostic unele forme sunt neinvazive, nemetastazante, în timp ce altele sunt și invazive și metastazante, deci au un pronostic mai prost. În 1964 Akerman stabilește patru tipuri histologice :

-Tipul 1: carcinoame intraductale (neinvaziv,metastazant); -Tipul 2: adenocarcinoame bine differentiate, carcinoame medulare, papilifere, lobuare )tumori invazive, rar metastazante); -Tipul 3: adenomocarcinoame infiltrative, carcinoame traberculare nedeferențiale glanduare și toate carcinoamele ce invadează vasele sangvine (tumori invazive cu metastazare ridicată).

2.invadarea vaselor sangvine și limfatice către tumora malignă – reflectă imiterea sau prezența disiminării procesului malign și este un criteriu sigur de malignitate și un indicator de prost augur, în privința disiminării

limfatice, invadarea ganglionară este un criteriu sigur de apreciere a prognosticului, supraviețuirea la 5 ani este între 75-80%. Atunci când există metastaze ganglionare axilare, prognosticul este cu atât mai prost cu cât sunt prinse și striații ganglionare mai departe de organismal interest, aceasta reflectând o fază de diseminare generalizare. 3.extinderea parientală a tumorii orgnulo cavitare – se apreciază prin determinarea profunzimii infiltrării tumorale în peretele organului respective. Supraviețuirea la 5 ani este direct proportională cu profunzimea infiltrației neoplazice. 4.reacția stromei tumorale este un element foarte important, privind apreierea relației existente între tumoră și organismal purtător. Principalele modificări ale stromei, sunt : fibroza interstițială și infiltrația limfocitară; cele două procese, în raport invers proportionate. În raport cu intensitatea fibrozei, întâlnim trei tipuri de reacții ale stromei : tipul medular, tipul shiros și tipul intermediary.

CLASIFICAREA T.I.M.A A CANCERULUI DE SÂN

T - tumora primitive TIS epiteliom preinvaziv, fără infiltrație intracelulară sau maladia TO nu se face nici o decelare în sânul respectiv TI - tumora cu dimensiuni sub 2 cm în cel mai mare diametru al său TI a – fără fixare la fascia pectorală sau la mușchi TI b cu fixare la fascia pectoral sau la mușchi T2- tumora între 2-5 cm în cel mai mare diametru al său: T2a – fără fixare la fascia pectoral subiacentă sau la mușchi T2b – cu fixare fascia pectoral sau la mușchi T3 tumora mai mare de 5 cm în cel mai mare diametru al său:

T3 a – fără fixare la fascia pectoral sau la mușchi T3b – cu fixare la fascia pectorală sau la mușchi

T4 tumora indiferent de talia sa cu extindere direct la peretele toracic sau infiltrare neoplazică a pielii :

T4a cu fixarea la peretele toracic sau la mușchi

T4b – cu semne certe de cancer: edem, ulcerație, coaja de portocală, noduli cutanați sateliți

N adenopatie regională NO se palpează adenopatia axilară homolaterală NI adenopatii axilare holaterale mobile Nia ganglionii coniderați ca fiind invadați canceroși Nib – ganglionii considerați ca nefiind invadați canceros

N2 – adenopatii axilare hormonale fixate în loc sau în alte organe (piele,

perete, thoracic, axilă) N3 adenopatii supraclaviculare sau retrvalviculare hemolaterale sau

edem al brațului M metastaze la distanță MO fără semne clinice de metastază la distanță

MI invadarea pielii în zone ce depășesc regiunea sânului

3.TRATAMENTUL CANCERULUI LA SÂN

Este un tratament complex care trebuie invidualizat în funcție de încadrarea stadială a neopauzei, și de terenul biologic în formă clinică evolutivă ca și de terenul biologic al bolnavului. Mijloacele de tratament sunt : tratamentul chirurgical, roientgen, terapie, colbatoterapie, tratament cu citostatice sau hormonoterapia. 1.Tratamentul chirurgical Intervenția cea mai cunoscută și cea mai eficientă, este operația de tip Halsted. Aceasta este o operație cu intenție de radicalizare oncologică în care se extirpă în bloc glanda mamară, marele și micul pectoral, fasciile și tot țesutul limfatic și grâsos al pielii. Operația indicată în stadiul 1 și 2 este cancer, în ultima perioadă este preferată operația Patey, în care se conservă marele pectoral, schelele postoperatorii sunt astfel mai mici. Mamectonia simplă se practică la bolnavele vârstnice și se mai folosește în curățirea cancerelor mamare ; ea trebuie completată cu iradierea și polichimioterapia. 2.Radioterapia se poate utiliza în stadiile 3 și 4 ale bolii și recidivele post-operatorii. În prealabil se face sectoremie cu ridicarea tumorii.

Astăzi se preferă iradierea tangențială tangențială a sânului prin două câmpuri laterale, care evită iradierea toracelui. Se vor iradia spețiile toracice: axilare, supraclaviculare și pasternale. Doza utilizată este de 5-6000 r, iar pentru fiecare stație ganglionară este de 3000 r. Asocierea radiochirurgicală este cea mai valoroasă metodă de tratament, cunoscută astăzo. Această metodă constă în iradierea postoperatorie cu 3-4000 r, urmată de intervenția chirurgicală. După 2-3 săptămâni de la vindecarea plăgii, se va face iradierea postoperatorie de consolidare. Asocierea radiochirurgicală scade semnificativ procentul recidivelor. Astăzi iradierea clasică cu raze Roentgen tinde să fie inlcuită prin iradierea cobalt, care are o penetrare mult mai mare și permite scăderea dozelor utilizate. Tehnica optimă de radioterapie, cuprinde administrarea unei doze totale de 4500-5000 cGy cu fracționare zilnică de 250 cGy și o doză optima săptămânală de 800 cGy. 3.Hormonoterapia se va utiliza numai în tumorile mamare dovedite a fi cert dependente hormonal. Inhibiția ovariană se poate obține astăzi prin tratament cu Tamoxifen. A.Hormonoterapia supresivă – constă în suprimarea surselor de secreție hormonală (ovare, suprarenală) prin chirurgie sau iradiere. A1. Adrenolectomia și hipofizectomia care au fost foarte eficace în trecut, dar nu se mai practică din cauza mortalității postoperatorii ridicate. A2. Ovarectomia sau castrarea chirurgicală sau radiologică recmandată la pacientele cu metastaze multiple. S-a observant amenoree secundare după tratament. Hormonoterapia aditivă – cuprinde tratamente cu hormone sexuali. De exemplu:TAMOXIFENTILcu acțiune antiextrogenică; AMINOGLUTETIMIDA – care determină creșterea nivelului plastmatic, înlocuiește adrenolectomia; PROGESTAVII – cel mai utilizat sunt : Megestrol, Acetat, Provera, Clinovir; ESTROGENII; ANDROGENII; CORTICOSTEROIZII.

-Tratament preventiv-

Este indicat pentru operații radicale și aplicat în cazurile extinse și în cancerele aflate în puseu evolutiv.

-Tratament paliativ-

Se aplică ăn cazurile extinse și metastazate care nu mai pot beneficia de chirurgie sau radioterapie și la care tratamentul cu citostatice se asociază cu hormonuimunoterapia. În tratamentul cancerului mamar s-au utilizat în mod praticat toate citostaticele cunoscute cu rezultate variabile. Dintre alchilantele cele mai eficiente, sunt: Ciclofosamida, Girostan, Hexametil-melanina, Levofalan. Dintre antimetaboliții cei mai utilizați, întâlnim: 5-Flurouacilul și methotrexatul (antifolanul). Dintre antibiotic: Adriamicina, Rubidomicina, Bleomicina. Dintre antimimotice: Vincristina

-Monochimioterapia-

Deși cancerul mamar face parte din tumorile relative chimiosensibile, totuși numărul de citostaze este relativlimitat, principalele combinații utilizate fiind: agenții alchilanți, antimetaboliții și antraciclinele. Dintre acești agenți chimioterapici, numai câțiva merită o mențiune specială:

Adriamicina – este cel mai utilizat agent activ în cancerul mamar. Activitatea sa antitumorală este însă grafată de o serie de efecte secundare:

toxicitate cardiacă, alopecie, reacții cutanate caustic dacă drogul infiltrează accidental paravenos. De asemenea s-a observant că administrarea Adriamicinei în perfuzii de 18-96 de ore se asociază cu cardiotoxixitate foarte scăzută. Epirobicina (Farmorubicina) s-a dovedit la fel de eficace ca și Adriamicina, cu avantajul unei cardiotoxicități mai reduse. Vinblastina a fost testate sub forma perfuziilor continuie la o doză de 1,2-2 mg. La pacientele considerate refractoare, această modalitate de tratament a înlocuit Adriamicina cu rezultate foarte bune. 5-Fluorouacil aparține clasei antimetaboliților și face parte din numeroase scheme de polichimioterapie. Ca agent singular a fost utilizat în tratamentul formelor avansate de cancer. Interesul pentru 5-Fluorouacil a fost amplificat de demonstrarea potențării efectului acestuia după administrarea de leucovorin, iar răspunsul obiectiv a fost de 60%.

-Polichimioterapia-

Compararea eficacității relative a monochimioterapiei față de polichimioterapie a demonstrate o rată de răspuns aproximativ mai mare în celei din urmă. Asupra răspunsului își pun amprenta și o serie de factori prognostici, dependent de statusul de performanță al pacientei sau de stadiul evolutiv de boală. Statusul menopauzei nu pare să influențeze răspunsul la forme avansate de cancer mamar. Chimioterapia pe linia unu – utilizează două regimuri diferite: fără Antraciclină, cu Antraciclină.

Regimuri de chimioterapie uzuale fără Doxourobicină în cancerul mamar metastazic:

1.CMF - VIP

- Ciclofosfamida -Metotrexat

-5-Fluorouracil

-Vincristina

100 mg/m2 în zilele: 1……… 14 40 mg/m2 în zilele: 1…………8 500 mg/m2 în zilele: 1……… 1 mg/m2 în zilele: 1………… 14

8

Fără tratament în zilele : 15-28, se repeat în ziua 28.

2. CMF

-Ciclofosfamida - Metotrexat

-5-Fluorouracil

3. CMF

-Ciclofosfamida - Metotrexat

-5-Fluorouracil

4.CMF-P

-Ciclofosfamida - Metotrexat

-5-Fluorouracil

- Predinson

100 mg/m2 în zilele: 1…………14 30-40 mg/m2 în zilele: 1…………8

400-600 MG/m2 în zilele: 1……

100 mg/m2 în zilele: 1……… 14 30 mg/m2 în zilele: 1…………8 400mg/m2 în zilele: 1…….…

8

8

100 mg/m2 în zilele: 7…………

14

30-4 mg/m2 în zilele: 1……….…8

400-600 mg/m2 în zilele: 1……

8

40 mg/ m2 în zilele : 1………… 14

Fără tratament în zilele 15-28, se repeat în ziua 28.

STRATEGIA TRATAMENTULUI COMPLEX AL CANCERULUI MAMAR

CATEGORIA A. : cancerele care inițial au indicație chirurgicală cu patru protocoale terapeutice desemnate cu simbolurile: AO, AI, A2, A3. Protocolul terapeutic AO, constă în mamectomie simplă și se adresează carcinomului preinvaziv, intraductal lobular neinfiltrant, după rezecția sectorială cu examen histologic care precizează diagnosticul. Categoria AI, constă în mamectomia radicală modificată cu conservarea marelui pectoral, exerza completă a glandei impreună cu fascia de inveliș, extirparea mușchiului pectoral si limfadectomia auxiliară pe stațiile ganglionare. Protocolul terapeutic A1, se adresează tipului de tumoarea malignă față de mușchi, cu ganglionii auxiliari incadrați ca NO, Nia, sau Nib. Protocolul terapeutic A2, constă in mamectomia în bloc cu ambii mușchi pectorali in cadrul operatiei cu Halsed, cu ganglionii incadrați ca NO, Nia sau Nib.

Protocolul terapeutic A3 are un caracter de excepție adresându-se unor tumori de mari dimensiuni (peste 5 cm), care ar trebui înprealabil iradiate, dar la care diagnosticul este negative sau neconcludent la puncția aspirativă în tumour sau adenopatie. La acestea se impune prelevarea de țesut pe cale operatorie și se va recurge la rezecția pectorală cu examen histopatologic intraoperator pentru confirmarea diagnosticului urmată de mamectomia radicală Halsed. Toate cazurile pot fi iradiate postoperator, indiferent de starea ganglionilor axilari. La bolnavele care au si metastaze ganglionare sau markeri tisulari pozitivi, se va adauga tratament hormonal si polichimioterapie timp de un an, postoperator.

CATEGORIA B: cancerele care au inițial indicație de radioterapie cu trei protocoale terapeutice. Protocolul terapeutic B1, constă în radioterapie cu caracter preoperator. Dupa 4-6 săptămâni de la terminarea iradierii, se practică intervenția chirurgicală de tip Halsed, cu excepția cazurilor de reluare a evoluției tumorii la care se va proceda ca in protocolul B2. Prognosticul terapeutic B1 se adresează categoriilor T3 si T3b sau cazurilor cu adenopatii. Protocolul terapeutic B2 constă în iradierea inițială urmată de polichimioterapie citostatică în 2-4 cure si manipulare hormonală. Acest protocol se adresează cazurilor din categoria T4a, indiferent de starea ganglionilor axilari, până la grupa N2 inclusiv.

Dacă răspunsul este favorabil, se practică intervenția chirurgicală de tip Halsed, urmată de polichimioterapie 12-18 cure și hormonoterapie. Cazurile care nu au răspuns protocolar vor fi supuse în continuare chimiohormonoterapiei 12-18 luni. Protocolul terapeutic B3 cuprinde iradierea urmată de 2-4 cure de chimioterapie supresivă sau aditivă, după caz. Acest protocol se adresează adenopatiei de tip N3, indiferent dacă tumora primară este de tip T1, T2, T3 sau T4 daca s-a reusit o retrocedare a leziunilor, se poate practica o intervenție paleativă de tipul mamectomiei de curațire, continuată de chimio și hormonoterapie, timp de 12-18 luni. În absența unui răspuns favorabil se continuă încă 18 luni. Protocolul terapeutic C2, se adresează cazurilor de metastaze la distanță, în care atitudinea terapeutică paleativă este dictată de sediul și extensia disiminărilor, de stare biologică a bolnavilor si intensitatea manifestărilor subiective. Decizia tratamentului va fi dictată de totalitatea examenelor diagnostice.

4. PROFILAXIA

Cancerul atinge organismul uman sub diverse aspecte si in diverse locuri ale acestuia. La început, sub forma latentă și parent nesupărătoare, ca după aceea să explodeze brusc și să devină aproape de nestăpânit. In etapa actuală de evoluție a medicinei, orientarea preventivă în combaterea morbidității si mortalității, constitutie un imperativ rezultat din necesitățile curente, în cazul acțiunilor de profilaxie. De aceea, stabilirea precoce a diagnosticului și profilaxia cancerului mamar, constituie o problemă de insemnatate deosebită, de mare actualitate. Mijloacele terapeutice majore acutale (chirugia, radioterapia, chimiohormonoterapia) au o eficacitate limitată în tratamentul cancerului, mai ales in stadiile avansate ale bolilor. De aceea salvarea unui număr cât mai mare de femei depinde de depistarea cât mai precoce a cancerului, de preferat în stadiile infraclinice. Morbiditatea si mortalitatea prin cancerul de sân rămân ridicate, și aceasta se datorează în mare măsură stabilirii diagnosticului în stadiile avansate. Diagnosticul tardiv al neoplasmului mamar, înafară de implicații de ordin demografic, are și implicații de ordin social și economic. Iată de ce o educatie sanitară a femeilor, precum si propaganda anticanceroasă, pot aduce un real folos. Educarea publicului feminin are ca scop, înlăturarea concepției greșite prin care cancerul este privit ca o fatalitate, lămurindu-l în acelați timp asupra rezultatelor favorabile ale tratamentului în stadiile timpurii ale bolii.

Se citează în acest sens, formula lansată in 1978 de Societatea Australiană a cancerului, cu ocazia debutului unei companii de avertizare asupra primelor semne ce apar in boala canceroasă, formulă care este menită tocmai să inlăture atitudinea fatalistă, neincrederea imposibilitații de vindecare ale acestei boli.

“Cancerul este un CUVANT, nu o SENTINTA”

In cadrul educației sanitare a femeilor, metodele de auto…. ale sanului pentru diagnosticul precoce al cancerului mamar, au un rol foarte mare. Importanța descoperirii în stadiul incipient al bolii, este dovedită de rezultatele terapeutice bune, obținute, care sunt cu atat mai eficiente, cu cat diagnosticul a fost mai precoce. De aceea, femeile insăși au o contribuție importantă printr-o observare atentă, periodică și sistematică, putând să-ți descopere singure modificările anormale la nivelul sânului. Femeia trebuie să stabilească un plan de examinare lunar a sănului. Este de recomandat ca autoexaminarea să se facă imediat după menstruație(la 1-2 zile), deoarece un examen făcut în timpul menstruației poate fi nesatisfacător din cauza modificărilor temporare în consistență sau sensibilitate, sau în aceeași săptamană din lună, la femeile aflate la menopauza. Femeia va fi instruită să consulte medicul imediat ce descoperă o formațiune tumorală, palparea atentă a sănilor, putând depista nodulii mici care traduc modificările precoce date de un proces neoplazic. Ea va fi de asemenea, prevenită să se alerteze atunci când apar fenomene, precum: ingroșarea pielii sau retracția pielii sau a mamelonului, schimbarea consistenței, modificări de simetrie a sânilor sau o eventuală scurgere din mamelon. Ca tehnică, autoexaminarea lunară se efectuează în fața oglinzii, inițial cu mâinile pe șolduri, observând și căutând cu atenție orice modificare anormală la nivelul sânului. În continuare, femeia își va schimba poziția capului și a brațelor, observarea modificărilor sânului fiind in acest mod mai evidentă, astfel:

a.femeia va sta in picioare in fața oglinzii, cu brațele in jos; b.femeia se apleacă apoi in față, prin inclinare de la mijloc, poziție în care depărtându-i-se de corp, o eventuală refracție sau nereglularitate-invizibile anterior, devin evidente; c.se ridica apoi bratele si se apasa ceafa cu mainile; d.femeia va apasa cu putere mainile pe solduri, incordandu-si muschii pectorali si ai bratelot.

In continuare, femeia se așează în decubit dorsal, intinsă pe pat, cu perna sub umerii brțului, din partea sânului ce urmează a fi controlat, il va ține sub cap, palparea făcându-se cu măna in partea opusa (mână dreaptă pentru sânul stângțsi invers). Palparea trebuie efectuată cu grijă și blandețe, cu palma intinsă și degetele lipite, nu cu varful acestora. Prin palpare se va căuta prezența unor eventuali noduli, o modificare consistentă a sânului sau prezența ganglionilor măriți la nivelul axilei, prin aceeași tehnică. Palparea se efectuează in următoarea ordine:

1.se ridica manastanga deaspura capului, iar cu mana dreapta se palpeaza jumatatea interna a sanului stang, de sus in jos, si de la mamelon spre stern; 2.se palpeaza jumatatea externa, de jos in sus, si de la mamelon spre partea laterala a toracelui; 3.se palpeaza, cu mare atentie zona axilara; 4.se repeata aceasi manevra pentru sanul si axila dreapta, folosind pentru palpare, mana stanga.

Executand correct si numai daca este folosita regula, autoexaminarea da rezultate foarte bune, fiind popularizata ca mijloc eficace de depistarea precoce a cancerului de san. De asemenea, femeile vor fi sfatuite sa evite traumatizarea de orice fel a sanului.Tot pentru stabilirea precoce a cancerului mamar, se utilizeaza examinarea sistematica, in cadrul unor programme screening, a tuturor femeilor internate sau externate ambulatoriu, a tuturor gravidelor luate in evidenta . Este necesara expunerea periodica la investigatii de screening a tuturor femeilor apartinand grupelor de varsta 20-60 ani. Toate metodele de screening utilizate, reprezinta mijloace complementare care nu se resping, ci se completeaza reciproc, permitand un diagnostic in faze precoce, printr-o terapie adecvata. In lipsa unui program de screening, in proportie covarsitoare, cancerele de san fac obiectul descoperirilor intamplatoare ale bolnavelor.

CAP. III

PROCESUL DE INGRIJIRE

Procesul de ingrijire reprezinta un procedeu de analiza si rezolvare in ingrijirile medicale, orientate spre nevoile, problemele specifice ale pacientului. El este compus din mai multe capitole care se succed logic.

Se descriu patru componente principale:

-identificarea pacientului; -planificarea ingrijirilor; -realizarea ingijirilor planificate; -evacuarea masurilor aplicate.

Identificarea pacientului

Aceasta etapa se compune din:

-culegerea datelor; -stabilirea problemelor.

1.Culegerea datelor

De culegerea datelor depinde calitatea procesului de ingirijire. Din datele obtinute la primirea pacientului, vom adauga si cele aflate pe parcurs : starea fizica a pacientului, starea psihica, starea emotionala si sociala, obiceiurile, dorintele, mai ales in legatura cu activitatile vietii zilnice; ce stie pacientul si apartinatorii sai, despre boala, ce spera pacientul. Aceste date se obtin prin observarea pacientului, declaratia sa, informatiile primate de la apartinatori, conversatia, informatiile primate de catre medic ( de rezultatele investigatiilor, examinarilor, etc.) Datele obtinute se pot imparti in :

- date obiective (ce se pot vedea si masura); - date subiective (cele spuse de pacient)

2. Stabilirea problemelor

o

independenta, in unul din domeniile sale.

Vorbim

de

problema

atunci

cand

pacienta

este

partial

sau

total

Planificarea ingrijirilor

Punctual de plecare al planificarilor ingrijirilor este starea prezenta a

pacientului si se refera la acea stare pe care dorim sa o obtinem. Planul se compune din doua elemente:

- stabilirea obiectivelor și alegerea măsurilor.

1.Stabilirea obiectivelor

Rezultatele asteptate reprezinta situația fata de care se va evalua succesul sau, insuccesul ingrijirilor. La fiecare problema se pot stabili unul sau mai multe motive care trebuie sa fie centrate spre pacient, sa tina cont de dorintele pacientului, cu care, fara ajutorul lui sa se stabileasca termenul cu intervalele de control precizate( o data sau de doua ori pe zi). La examinarea pacientului se va scrie pe scurt un raport despre starea bolnavului privind realizarea masurilor.

2.Alegerea măsurilor

Prescriptiile de ingrijire se fac numai de cadrele sanitare cu diploma si au ca scop rezolvarea in termenul stabilit. In aceasta faza este de mare importanta interactiunea intre pacient si asistenta planificatoare, pentru a castiga participarea active a pacientului la propria ingrijire.

Realizarea ingijirilor planificate

Depinde de starea generala a pacientului si de urgenta cu care trebuie sa actionam. Din punct de vedere al competentei, deosebim prescriptiile de ingrijire:

-ale asistentei medicale si executate de ea; -ale medicului si executate de asistenta medicala; -luate in comunsi executate de asistenta medicala.

Evaluarea masurilor aplicate Se face, nu numai cantitativ, ci si calitativ. Procesul de evaluare are patru etape componente:

-alegerea unui criteriu de masuarare in legatura cu obiectivele dorite; -culegera informatiilor necesar prin observare sau conversare; -aprecierea rezultatelor in raport cu obiectivele propuse; -modificarea planului de ingrijire, daca este nevoie.

CAP. IV - CAZURILE PRACTICE

CAZUL I

1.Culegerea datelor Nume si prenume: B. F. Data nasterii : 25 februarie 1935 Sex : feminin Domiciliul : Balaceana, jud. Suceava Diagnostic de internare : Neoplasm mamar Data internarii : 16 februarie 2015 Data externarii : 21 februarie 2015 Diagnostic de externare :

1. Diagnostic principal : Neoplasm mamar 2. Boli concomitente : Anemie secundara severa

Motivele internării :

-un nodul la nivelul sânului apărut de curând; -transpirație abundentă la nivelul axilei; -cruste la nivelul mamelonului.

ANAMNEZA

a.antecedentele personale : - chist ovarian b.conditii de viata si de munca : - normale c.comportament fata de mediu : - expunera sanaului la radiatii ultraviolete - stresul

ISTORICUL BOLII

Pacienta prezinta de aproximativ 3 luni o formatiune la nivelul unui san. Examinarea radiologica a sanului, a evidentiat o tumoare maligna aflata in stadiul incipient. Se interneaza pentru evacuarea starii prezente si conditia terapeutica corespunzatoare.

ANALIZE DE LABORATOR

-VSH = 110 MM/H; - Leucocite = 9200/mm; -Glicemie = 0,82% ; -Hb = 8g5; Ht = 30g%

2.Nevoile fundamentale in prima zi se prezinta astfel :

Nume si prenume : B. E. Diagnostic : Neoplasm mamar

Nr.

 

Nevoia

Independenta

Dependenta

Sura de dificultate

1

A respire si a avea o buna circulatie

 

-torace normal conformat, sonoritati pulmonare normale

 

2

A alimenta si

se

 

-lipsa poftei de mancare -consum redus de lichide

-inapetenta

 

hidrata

     

-lipsa alimentarii -transpiratii abundente la nivelul axilei

-stres

3

A

elimina

-depresie

 

A se misca si a

 

-absenta activitatii fizice

 

4

avea o buna postura

 

A dormi si a se

 

-nu se poate odihni

-durere

5

 

odihni

-anxietate

 

A se imbraca si

 

-tinuta vestimentara adecvata -port de haine obinuite

-anxietate -stres -stare depresiva -scaderea vointei

6

dezbraca

 

A-si mentine

 

-prezenta toxinelor tumorale

-stari febrile

7

temperature corpului constanta

-oboseala

 

-slabiciune

 

A-si asigura

 

-pastrarea curateniei in limite normale

-anemie

8

igiena corporala

9

A evita pericolele

 

-neliniște

 

10

A

comunica

-aparenta trista -izolare de mediu si de anturaj -diminuarea interactiunii cu ceilalti

-anxietate -depresie -schimbare a modului de viata

 

A-si practica

-bolnava este foarte credincioasa -ii place sa discute despre religie si credinta

 

11

 

religia

-lipsa de cunoastere

 

A fi preocupat in

-dezinteres fata de propriile realizari, din cauza lipsei capacitatii de concentrare

-durere -stare generala proasta

12

vederea realizarii

   

-refuzul de a se recreea -importiva oricaror mijloace de recreere

-oboseala

13

A se recreea

-anxietate

14

A invata

-bolnava va fi informata cu privire la boala sa

-insuficiente cunostinte

3.PLAN DE ÎNGRIJIRE

Numele și prenumele: B. F. Diagnostic: Neoplasm mamar

1.Problemele de dependență, intervențiile, evaluarea conform tabelului

N

Data

Problema

Obiective

Intervenții proprii

Intervenții

Evaluae

r.

delegate

       

-îi asigur un climat de liniște și o poziție cât mai comodă; -îl îcuajez în privința bolii sale; -monitorizez funcțiile vitale:

La indicația și în prezența medicului, administrez:

-Piafen: 3f/zi -Fortral: 2cp/zi -recoltez sânge pentru examenul de laborator; -ridicarea moralului bolnavei; -mamografie; -biopsie; -îi administrez Fenobarbital 1cp seara

 

-ganglion

-obținera unei

Rd=18 resp/min Rs=18 resp/min

-diminuarea

1

16.02.2015

mamar

stări optime,

TAd=120/70mm/Hg

stării de

-anxietate și

constante în

TAs=110/60mm/Hg

greață și

insomnii

timp

Pd=78b/min

depresie

-înlăturarea

Ps=77b/min

-bolnava se

anxietății și

Td=37,6C

poate odihni

insomniei

Ts=37C

mai bine

D=1200m

   

-vărsături

-combaterea

-supraveghez bolnava la efectuarea toaletei corporale -îi măsor funcțiile vitale:

-îi administrez cu punctualitate tratamentul:

-dispariția vărsăturilor, dar senzația de greață este persistentă -bolnava este din ce în ce mai astenică

17.02.2015

alimentare;

vărsăturilor

2

-regurgitașii

-combaterea

-astenie

asteniei

Metoclopramid:

fizică și

3f/zi

psihică din

TAd=120/60mm/Hg

-ajut bolnava să mănânce -o încurajez să mănânce

cauza

TAs=120/70mm/Hg

anemiei.

Pd=78b/min

Ps=78b/min

Resp: 18 resp/min -diureza: 1100ml

 
       

-supravehez bolnava -îi măsor funcțiile vitale:

   

3 18.02.2

-inapetență

-înlăturarea

Rd=17 resp/min Rs=17 resp/min TAd=110/80 mmHg

Îi administrez tratamentul ca în ziua precedentă; -lămurirea bolnavei să mănânce.

-ameliorarea

015

inapetenței

TAs=110/70mmHg

situației

Pd=76b/min

Ps=78b/min

Td=37C

Ts=37,3C

 

D=1200ml

       

Îi asigur condițiile de liniște și îl încurajez în privința bolii sale; Îi măsor funcțiile vitale:

   

4 19.02.2

-aceleași

-combaterea

Rd=18 resp/min Rs=18 resp/min TAd=120/60 mmHg TAs=110/60 mmHg

Îi administrez tratamentul ca în ziua precedentă; -Aspacardin: 3tb/zi

Starea pacientei este bună și nu au apărut complicații; -prezența palpitațiilor

015

probleme, la care se adaugă palpitații

problemelor;

Pd=78b/min

-combaterea

Ps=77b/min

palpitațiilor

Td=37C

 

Ts=38C

 

D=1500ml

Diureză: 1100ml

       

Îi măsor funcțiile vitale:

Îi administrez tratamentul cu punctualitate ca în ziua precedentă.

Pacienta se află într-o stare bună. -dispariția palpitațiilor

5

20.02.2

-aceleași

-combaterea

Rd=17 resp/min Rs=18 resp/min TAd=110/90 mmHg TAs=110/60 mmHg

015

probleme

problemelor

Pd=76b/min

   

Ps=77b/min

Td=37,7C

Ts=37,2C

D=1200ml

       

Îi măsor funcțiile vitale care nu s-au modificat față de ziua precedentă.

Îi administrez cu punctualitate tratamentul

Pacienta se

6

21.02.2

Nu au apărut

simte bine

015

probleme

   

Îi măsor funcțiile vitale:

   

Rd=17 resp/min Rs=17 resp/min TAd=110/80 mmHg TAs=110/70 mmHg

Îi administrez tratamentul; -lămuresc pacienta să mănânce

Pacienta se află într-o stare bună.

Pd=76b/min

7

22.02.2

Ps=78b/min

 

015

Td=37,7C

 

Ts=37,3C

D=1300ml

Foaia de temp.

CAZUL 2

1. Culegerea datelor

Nume si prenume: C.V. Data nasterii : 23 iulie 1956 Sex : feminin Domiciliul : Loc. Arbore, jud. Suceava Diagnostic la 72 ore: Neoplasm mamar Data internării: 23 aprilie 2015 Număr de zile de spitalizare: 4 zile Diagnostic la externare: Neoplasm mamar Motivele internarii : -modificarea formei sânului;

-scurgeri la nivelul mamelonului

ANAMNEZA

a.

Antecedente heredo-colaterale:

-fără antecedente semnificative -trei copii sănătoși

b.

Antecedente personale:

- fără antecedente personale

b.

Condiții de viață și de muncă:

-consumator ocazional de alcool; -fumătoare

d.

Comportament față de mediu:

-orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII Bolnava fără antecedente patologice deosebite, semnalează apariția de cca.1 lună a unor noduli la nivelul axilei, scădere ponderală semnificativă. Examenul mamogafic a evidențiat prezența nodulilor la nivelul axilei. Se interesează pentru continuarea investigațiilor de specialitate, precizare de conduit și conduit terapeutică.

2.Nevoile fundamentale după conceptual Virginiei Henderson

Nume și prenume: B.A Diagnostic: Neoplasm mamar

Nr.

Nevoia

Independența

Depedența

Sursa de dificultate

1

A

respira și a avea o

   

-inapetență

bună respirație

-greață

     

-refuzul unor

-stres

2

A se alimenta și hidrata

serii de

-depresie

medicamente

     

-lipsa

-stres

3

A elimina

alimentației

-depresie

-transpirații

-durere

nocturne

4

A

se mișca și a avea o

 

-absența activității fizice

-stres

bună postură

-durere

 

-depresie

     

-insomnii

-durere -anxietate -transpirații nocturne

5

A dormi și a se odihni

nocturne

6

A se îmbrăca și

 

-dezinteres în ceea ce privește ținuta vestimentară

-anxietate -stres -stare depresivă

dezbrăca

     

-prezența

-anxietate -depresie -schimbarea modului de viață -durere

7

A-și menține temperatura constantă

toxinelor

tumorale

     

-păstrarea unei igiene în limite normale

-anemie

8

A-și asigura igiena

-subfebrilitate

personală

-oboseală

 

-slăbiciune

9

A

evita pericolele

 

-bolnava este orientată temporo-spațial

-durere

 

-depresie

-anxietate

10

A

comunica

-diminuarea interacțiunii cu alții -izolarea față de mediu

-bolnava este orientată temporo-spațial

11

A-și practica religia

-bolnava este

-dezinteres

necooperantă

12

A

fi preocupat în

-scăderea

-oboseală -stare generală proastă

vederea realizării

capacității de

concentrare

 

13

A se recreea

-imposibilitatea participării la o acțiune

-durere

14

A învăța

-deinteres pentru a învăța

-neputința de a se concentra

4.Plan de îngrijire

Nume și prenume: R.A. Diagnostic: Neoplasm mamar

N

Data

Problema

Obiective

Intervenții proprii

Intervenții delegate

Evaluare

r

       

-Îi asigur un climat de liniște și o poziție comfortabilă; -Îi măsor funcțiile vitale:

La indicația și în prezența medicului, administrez:

-diminuarea în

intensitate a

durerii

-Piafen: 3f/zi; -recoltarea de produse pentru examenul de laborator; -pregătirea bolnavei pentru mamografie, radiocopie -îngrijirea bolnavei după efectuarea explorărilor; -identificarea împreună cu pacienta a cauzelor anxietății și ridicarea moralului

-bolnava se

-dureri la

-să i se calmeze durerea

Rd=16 resp/min Rs=17 resp/min

odihnește mai

nivelul

bine

sânului

TAd=110/60mmHg

1

-anxietate și

-să i se înlătură anxietatea și insomnia -prevenirea complicațiilor

TAs=120/70mmHg

insomnii

Pd=77b/min

Ps=78b/min

Td=36,8C

Ts=36,9C

 

D=1200ml

       

-supraveghez bolnavul la efectuarea toaletei corporale; Îi măsor funcțiile vitale:

-administre cu puntualitate tratamentul, menținând aceleași doze ca în ziua precedentă; -Metroclopramid:

-starea pacientei este una bună; -funcțiile vitale sunt în limite normale, -senzația de greață persistentă

2

24.05.2

-senzația de

-combaterea

Rd=17 resp/min Rs=18 resp/min

015

greață

senzației de

TAd=120/70mmHg

greață

TAs=110/80mmHg

3f/zi;

Pd=77b/min

-urmărirea bolnavei să-și ia medicația.

Ps=78b/min

 

Td=37,9C

 

Ts=38C

D=1200ml

       

Îi măsor funcțiile vitale:

   

Rd=16 resp/min Rs=17 resp/min

3

25.05.2

-inapetență

-înlăturarea

TAd=110/40mmHg

-îi administrez tratamentul; -lămurirea bolnavei să mănânce

-ameliorarea

015

inapetenței

TAs=110/80mmHg

situației

Pd=78b/min

Ps=78b/min

Td=37C

 

Ts=37,4C

D=1200ml

       

Îi măsor funcțiile vitale:

-încurajarea bolnavei să se alimenteze corespunzător; -se incearcă un tratament; -favorizarea unui climat de liniște; -lămurirea bolnavei să mănânce

 

Rd=17 resp/min Rs=17 resp/min

TAd=120/70mmHg

TAs=120/70mmHg

Pd=77b/min

26-

-astenie

-combaterea

Ps=78b/min

-amelioararea

4

27.05.2

fizică și

asteniei

Td=37,5C

situației;

015

psihică din

Ts=37,3C

-bolnava se

cauza

D=1200ml

 

odihnește mai

anemiei

bine

FOAIA DE T.

CAZUL 3

1.Culegerea datelor

Nume și prenume: M.V. Data nașterii: 19 ianuarie 1942 Domiciliu: Loc. Dornești, Jud. Suceava Ocupație: Pensionară Diagnostic de trimitere: Neoplasm mamar Diagnostic la 72 de ore: Neoplasm mamar Data internării: 16 mai 2015 Număr zile de spitalizare: 5 zile Diagnostic la externare: Neoplasm mamar Motivele internării:

-modificarea mărimii și formei sânului; -piele de culoare închisă în jurul mamelonului; -scurgeri la nivelul mamelonului care apar la strângerea acestuia.

ANAMNEZA

a.Antecedente:

-fără antecedente semnificative -2 copii sănătoși b.Antecedente personale:

-1972 – operație de scoatere a chistului ovarian

. c.Comportament față de mediu:

-orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Bolnava fără antecedente patologice deosebite, în contextul acuzelor actuale, semnalează apariția de cca. 2 luni, modificarea sânului, scurgeri la nivelul mamelonului și piele cu textură dură îm jurul acestuia. Accentuarea progresivă a simtomatologiei descrise o determină să se adreseze dispensarului medical de unde este îndrumată spre consultarea unui medic specialist pentru precizarea diagnosticului și pentru conduita terapeutică.

ANALIZE DE LABOATOR

VSH= 102mmHg Leucocite= 8200/mm Glicemie= 0,80g% Hematii= 4mil./mm

2.Nevoile fundamentale după conceptul Virginiei Henderson

Nume și prenume: M.V. Diagnostic: Neoplasm mamar

Nevoile fundamentale în prima zi de internare se prezintă astfel:

Nr.

NEVOIA

INDEPEND

DEPENDENȚA

SURSA DE DIFICULTATE

ENȚA

1

A

respira și a avea o bună

 

-torace normal, conformat sonorității pulmonare normale

 

circuație

2

A

se alimenta și hidrata

 

-refuzul de a se alimenta

-regurgitații -prezența anorexiei

3

A elimina

 

-transpiații nocturne

-stres

-depresie

4

A se mișca și avea o bună postură

 

-stat așezat prelungit -refuzul practicării exercițiilor

-ședere la pat -durere -depresie -anxietate

5

A dormi și a se odihni

 

-insomnii nocturne

-durere -transpirații nocturne

6

A se îmbrăca și dezbrăca

 

-dificultate de a se îmbrăca și dezbrăca -dificultatea de a-și păstra hainele curate

-slăbiciune -durere, lipsa îndemânării

     

-prezența toxinelor tumorale

-subfrebilitate

7

A-și menține temperatura

-oboseală

constantă

 

-slăbiciune

     

-tegumente uscate, normal colorate, cicatrice postoperatorie la cca. 10 cm la nivelul sânului

-anemie

8

A-și asigura igiena corporală

-dezhidratare

9

A evita pericolele

-bolnava este orientată temporo-spațial

-bolnava este orientată temporo-spațial

10

A comunica

-aparență tristă -izolarea de mediu și de anturaj

-anxietate -depresie -durere -schimbarea modului de viață

11

A-și practica religia

-bolnava este

-lipsă de cunoaștere

dezinteresată

12

A

fi preocupat în vederea

-scăderea capacității de concentrare

-anxietate -durere -depresie, epuizare

realizării

13

A se recreea

-nu efectueaza activități recreative

 

14

A învăța

-dezinteres pentru a învăța

-lipsă de cunoaștere

3.PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nume și prenume: M.V. Diagnostic: Neoplasm mamar

Nr.

Data

Problema

Obiective

Intervenții proprii

Intervenții

Evaluare

delegate

   

-dureri la nivelul mamelonului -anxietate și insomnii -astenie fizică și psihică, din cauza anemiei

-obținerea unei

-supraveghez bolnavul la efectuare toaletei corporale Îî măsor funcțiile vitale:

-încurajarea

-diminuarea în intensitate a durerii; -bolnava se odihnește bine; -bolnava este din ce în ce mai astenică

stări constante

bolnavei;

în timp

-administrare

-înlăturarea

de:

anxietății și

Piafen-3f/zi

insomniei

Rd=17 resp/min Rs=17 resp/min

Fenobarbital-1f

-combaterea

seara -încurajarea bolnavei să se alimenteze

 

asteniei

TAd=120/60mmHg

1

16.05.2

TAs=120/70mmHg

015

Pd=78b/min

 

Ps=77b/min

 

Td=36,7C

Ts=37,2C

D=1100ml

       

-îi asigur condiții de liniște și îl încurajez în privința bolii sale; Îi măsor funcțiile vitale:

   

2

17.05.2

-anorexie

-înlăturarea

Rd=18 resp/min Rs=16 resp/min

-administrez cu punctualitate tratamentul ca în ziua precedentă -lămurirea bolnavei să mănânce

-bolnava însă

015

anorexiei

TAd=120/50mmHg

nu mănâncă

TAs=120/60mmHg

Pd=76b/min

Ps=77b/min

Td=36,8C

Ts=37,2C

D=1200ml

 
       

Îi măsor funcțiile vitale:

   

18.05.2

-greață

-combaterea

Rd=16 resp/min Rs=16 resp/min

-îi administrez

-senzația de

3

015

-regurgitații

regurgitațiilor

tratamentul:

greață

TAd=110/70mmHg

Metoclopramid

persistă

TAs=110/80mmHg

3f/zi

Pd=78b/min

Ps=77b/min

Td=36,5C

       

Ts=37,3C

   

D=1000ml

4

19.05.2

-durere în zona

-combaterea

Îi măsor funcțiile vitale:

-îi administrez tratamentul ca în ziua precedentă; calmante

-Pacienta

015

sânului

durerilor

prezintă o

Rd=17 resp/min Rs=17 resp/min

stare bună.

TAd=130/70mmHg

 

TAs=130/70mmHg

Pd=78b/min

Ps=77b/min

Td=37,4C

Ts=38C

D=1200ml

5

20.05.2

-inapetență

-înlăturarea

Îî măsor funcțiile vitale, care nu s-au modificat față de ziua precedentă:

Td=37,2C

-lămurirea bolnavei să mănânce -administrarea de Vitamina C.

-ameliorarea

015

inapetenței

situației

Ts=37C

 

6

21.05.2015

-vărsături

-combaterea

Îi măsor funcțiile vitale:

-îi administrez

-dispariția senzației de greață și a vărsăturilor -bolnava se odihnește puțin mai bine

vărsăturilor

tratamentul:

Rd=18 resp/min Rs=18 resp/min

Metoclopramid

3f/zi

TAd=120/70mmHg

-ajutarea

TAs=110/60mmHg

bolnavei să

Pd=78b/min

mănânce

Ps=77b/min

 

Td=36,6C

Ts=36,7C

D=1200ml

CONCLUZII:

-Bolnava este externată cu stare generală staționară; -Recomandări ale medicului; -Adresarea la o clinică de chirurgie în vederea stabilirii oportunității actului chirurgic.

Foaia de temperatura

CAP. V BIBLIOGRAFIE

Corneliu Diaconu – „Cancerul mamar”, Ed. Cariatide (1994)

Chiricuța – „Oncologie”, Ed. Medicală (1980) Al Pascal – „Chirurgie generală”, Ed. Medicală (1992) D.Teodorescu – „Mic atlas de anatomia omului”, Ed. Didactică si Pedagogică (1974)

- „Jurnal de Nursing”, Nr. 3/1993

- „Îngrijirea bolnavului. Tehnici generale”, Ed. Didactica si Pedagogică

- „Îngrijirea bolnavului. Tehnici generale”, Ed. Didactică si Pedagogică