Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tehnica Chir Stomac Duoden PDF
Tehnica Chir Stomac Duoden PDF
GASTROSTOMIA
INDICAII
- la pacienii cu risc i la vrstnicii cu dificulti n nutriia
postoperatorie.
- la pacienii cu obstrucia esofagului, ca un procedeu paleativ n
leziunile nerezecabile ale esofagului sau in pregatirea preoperatorie
a pacientului cu obstructie/cancer al esofagului.
Gastrostomia poate fi temporara sau definitiva:
A. Gastrostomia temporara: sunt utilizate frecvent procedeele Witzel
sau Stamm.
B. Gastrostomia definitiv: procedeul Janeway.
NGRIJIRILE PREOPERATORII:
Reechilibrare hemo-hidro-electrolitica, acidobazica si nutritiva
ANESTEZIA: anestezia local
POZIIA PACIENTULUI: Pacientul este plasat n decubit dorsal,
in pozitie Fowler (cu membrele inferioare mai jos dect capul)
TEHNICA CHIRURGICALA. Incizie mica n regiunea muchiului
drept abdominal stng, cu disocierea planului muscular (inervaia s fie
interesat ct mai puin posibil). Poziia nalt este indicat atunci cand
stomacul este pozitionat sus datorita nfometrii; sonda de gastrostom este
exteriorizata prin contraincizie efectuat la distan de incizia primar i
departe de rebordul costal. Locul contrainciziei trebuie ales exact cu zona
peretelui abdominal adiacent stomacului, pentru a fi atasat fr tensiune.
A. GASTROSTOMIA TEMPORARA (PROCEDEUL STAMM)
Este o gastrostomie temporara. Peretele anterior al stomacului in
treimea mijlocie este prins cu pense Babcock i este adus cu usurinta in
campul operator. Se efectueaz o incizie n axul lung al stomacului pentru a
leza ct mai puine vase; controlul hemostazei. Se introduce in stomac (10
NGRIJIRILE POSTOPERATORII
Gastrostomia temporar reprezint o metod de administrare a
lichidelor i alimentelor atunci cand calea normala este indisponibila, mai
ales la pacienii vrstnici. Gastrostomia temporar nu trebuie ndeprtat
pn ce funciile alimentare nu au revenit la normal i toate testele secreiei
gastrice postoperatorii au fost efectuate.
Gastrostomia permanent pentru obstrucie esofagian, poate fi
utilizata n siguran, administrandu-se pe sond n primele 24 de ore lichide
(apa, lapte), n paralel cu hiperalimentaia intravenoas. Sunt adugate
treptat lichide cu valoare caloric i vitaminic ridicat. Periodic sonda poate
fi ndeprtat i curat dar trebuie reintrodusa/ nlocuit imediat din cauza
tendinei rapide de nchidere a gastrostomei.
JEJUNOSTOMIA
INDICAII.
- Pentru alimentaie la pacienii malnutrii, nainte sau dup
intervenii chirurgicale majore.
- Indicat n prezena unui ileus dinamic cnd intubarea sau alte
metode de decompresie a intestinului au euat sau cnd starea
general a pacientului nu permite ndeprtarea cauzei.
- Pentru decompresiunea tractului gastrointestinal proximal de zona
unei rezecii majore cu anastomoz, sau pentru decompresiunea
indirect a stomacului dup rezecie gastric prin direcionarea
retrograd a unei sonde lungi pn la stomac.
Bila, sucul pancreatic i sucul gastric pierdute prin intubare sau fistul
pot fi readministrate prin sond.
POZIIA PACIENTULUI: decubit dorsal.
TEHNICA CHIRURGICALA
Incizie median juxtaombilicala
Dac jejunostoma este efectuat pentru ileus paralitic n caz de
peritonit, incizia trebuie s fie att de mic nct s fie necesare doar cteva
fire de sutur.
Daca jejunostoma este o parte a unei rezecii intestinale majore sau
pentru scop nutriional, sonda de enterostom este exteriorizat printr-o
contraincizie, de preferat la distan de incizia de abord.
JEJUNOSTOMIA TIP STAMM
INDICAII.
Daca se utilizeaz cu scop de nutriie pe termen scurt, jejunostomia
Stamm trebuie efectuat la nivelul jejunului aproape de ligamentul Treitz fie
preliminar, complementar sau suplimentar la o rezecie major.
Daca intenia este de decompresiune ntr-un ileus paralitic, poate fi
utilizat prima ans dilatat prezentat.
TEHNICA CHIRURGICALA. n enterostomia utilizat cu scop de
nutriie, o ans jejunal din vecintatea ligamentului (unghiului
PERFORAIA GASTRICA
INDICAII. Perforaia gastrica/duodenala-bulbara- (traumatism,
ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, etc.) reprezint o urgen
chirurgical; Alegerea doar a unui procedeu de nchidere a perforaiei sau a
unui procedeu definitiv depinde de etiopatogenia perforatiei, decizia
aparinand chirurgului.
PREGTIREA PREOPERATORIE
- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitica si,
acidobazica;
- Antibioterapie;
- Sonda de aspiraie nazogastric;
- Sonda urinara pentru monitorizarea diurezei.
cand
este
cazul,
ANESTEZIA
- anestezia general cu intubaie orotraheal combinat cu
miorelaxante.
- anestezia local la pacienii cu risc crescut, cu infecii respiratorii
severe,etc.
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este asezatt n poziie de decubit dorsal cu picioarele
uor mai jos dect capul (Fowler).
TEHNICA CHIRURGICALA
Dupa pregatirea campului operator se practica laparotomie mediana
supraombilicala, de mici dimensiuni (care eventual poate fi marita ulterior)
Se prelev lichid peritoneal pentru cultur i antibiogram i se aspira
continurul lichidian.
Se expune zona de perforaie prin ridicarea ficatului cu un deprttor;
perforatia poate fi acoperita cu epiploon dac s-a produs de cteva ore;
trebuie procedat cu prudenta la abordarea perforaiei pentru a evita
delabrrile inutile.
Se trec fire de mtase subire care includ obligatoriu stratul submucos
de o parte i prin regiunea lezata (ulcer/plaga) pentru a iei la o distan
similar de partea opus; firele se strns foarte blnd pentru a evita
dilacerarea esuturilor friabile. Capetele lungi sunt pstrate si sunt legate
ancornd epiloonul peste locul de perforaie, executnd astfel o
epiplooplastie.
Cand tesutul este foarte indurat si ulcerul/plaga nu poate fi nchis(a),
este necesar sigilarea perforaiei prin ancorarea epiploonului direct peste
ulcer/plaga.
n ulcerul gastric perforat, se preleva biopsie din marginea craterului
ulceros in vederea excluderii malignitii.
n perforaiei unui cancer gastric evident este mai sigur s se nchid
perforaia, urmat de rezecie gastrica in timpul al doilea, dup recuperare.
Dac starea general a pacientului este bun i perforaia are numai cteva
ore, se poate practica chiar o rezecie gastric.
In ulcerul duodenal perforat,daca perforaia are numai cteva ore, se
poate practica piloroplastia sau antrectomia asociata cu un procedeu de
vagotomie.
Lavajul abundent al cavitii peritoneale cu ser fiziologic caldut, mai
ales atunci cnd exist o contaminare masiv cu alimente.
GASTROJEJUNOSTOMIA
INDICAII
- la pacieni vrstnici cu ulcer duodenal complicat de obstrucia
piloric i cu hipoaciditate.
- n cazurile n care rezecia gastrica prezint dificulti tehnice sau
nu este fezabil,
- dac pacientul are un risc operator crescut i necesit o operaie
simpl i sigur de drenaj al stomacului;
- pentru soluionarea obstruciei pilorice n prezenta neoplaziei
gastrice sau duodenale nerezecabile sau a neoplasmului de cap de
pancreas.
Nivelul gastrinei serice trebuie determinat.
PREGTIREA PREOPERATORIE
- Reechilibrare hemo (corectarea anemiei) hidro - electrolitica,
nutritiva (proteica) si, cand este cazul, acidobazica;
- Antibioterapie;
- Sonda de aspiraie nazogastric si lavaj gastric in ziua precedenta
operatiei;
- Sonda urinara pentru monitorizarea diurezei;
- s ne asiguram de existenta unei rezerve de snge pentru eventuala
transfuzie n timpul operaiei.
ANESTEZIA
Anestezia general cu intubaia orotraheal;
Anestezia rahidiana;
Anestezia local poate fi indicat la pacienii cu risc crescut.
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n poziie de decubitus dorsal, cu membrele
inferioare la cel puin 30 de cm mai jos dect capul (Fowler).
TEHNICA CHIRURGICALA
(GASTROJEJUNOSTOMIA POSTERIOARA TRANSMEZOCOLICA)
NGRIJIRILE POSTOPERATORII
Meninerea aspiraiei nazogastrice constant pentru cteva zile pn la
reluarea tranzitului.
Continuarea echilibrarii hidroelectrolitice, acidobazice si nutritive
Reluarea alimentatiei orale se face treptat, initial in paralel cu
alimentatia parenterala, apoi dupa suprimarea sondei nazogastrice
administrarea de lichide nutritive este crescut treptat.
PILOPLASTIA - GASTRODUODENOANASTOMOZA
Piloroplastia reprezinta un procedeu de drenaj al stomacului n
condiiile n care inervaia vagal a stomacului a fost ntrerupt printr-o
vagotomie troncular/selectiv. sau o vagotomie asociat rezeciei gastrice,
urmata de gastrojejunoanastomoza. Piloroplastia asigur drenajul antrului
gastric dup vagotomie eliminnd parial faza antral a secreiei gastrice. Nu
altereaz continuitatea tractului intestinal i scade posibilitatea ulcerului
peptic aprut dup gastrojejunostomie. Dou tipuri de piloroplastii sunt
frecvent folosite: piloroplastia Heineke-Mikulicz i piloroplastia Finney. In
prezena unei reacii inflamatorii sau cicatrici trebuie luat n considerare
procedeul Jaboulay sau o gastroenterostomie localizat la 3 cm de pilor pe
marea curbur.
PILOROPLASTIA STARR-JUDD
Este asemanatoare tehnic cu piloroplastia H-M, cu deosebirea ca se
practica n plus i excizia unui ulcer piloric/bulbar al feei anterioare, atunci
cnd exista
PILOROPLASTIA FINNEY
Manevra Kocher. Sunt plasate fire de traciune la marginea superioar
a poriunii mijlocii a pilorului, i al doilea fir este trecut astfel nct va
altura punctul de la circa 5 cm proximal de orificiul piloric de pe marea
curbur a stomacului cu un punct de la 5 cm distal de orificiul piloric de la
VAGOTOMIA
Seciunea nervilor vagi din regiunea esofagului inferior poate fi
indicata n tratamentul chirurgical al bolii ulceroase. Utilizarea vagotomiei
pentru controlarea fazei cefalice a secreiei este preferat, permind
pstrarea unei capaciti gastrice ct mai mari a pacientului cu ulcer
duodenal; controlarea aciditii prin vagotomie tronculara, datorita paraliziei
motorii secundare, trebuie urmat de piloroplastie, gastroenteroanastomoz
posterioar, sau hemigastrectomie. Este necesara monitorizarea nivelului
gastrinei serice.
Exista dou trunchiuri vagale anterior (nervul vag stng), care se
afl pe peretele anterior al esofagului, i posterior (nervul vag drept), situat
mai la distan de esofag. Nervii vagi pot fi secionai la 5 cm deasupra
ABCESUL SUBFRENIC
PREGTIREA PREOPERATORIE
- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitica si,
acidobazica;
- Antibioterapie;
- Sonda de aspiraie nazogastric;
- Sonda urinara pentru monitorizarea diurezei.
cand
este
cazul,
ANESTEZIA
Anestezia poate fi local, rahidiana sau prin IOT n funcie de starea
general a pacientului.
POZIIA PACIENTULUI
- Pacientul este aezat n decubit dorsal cu capul mai ridicat pentru
un abces situat anterior;
- Pacientul este aezat n decubit lateral, pentru un abces situat
posterior.
TEHNICA CHIRURGICALA
Este preferat ca abcesul subfrenic s fie drenat pe un traiect
extraperitoneal
ABCESUL ANTERIOR incizia este mica (atat cat sa permita
degetului explorator sa ajunga cu usurinta langa colectie) si se efectueaza la
distan de 2 cm (un deget) sub rebordul costal, centrata pe localizarea
imagistica a colectiei.
Cavitatea peritoneal nu este deschis. Chirurgul introduce indexul n
sus ntre peritoneu i diafragm pn ce atinge cavitatea abcesului pe care-l
evacueaza. Sunt prelevate probe pentru culturi bacteriologice
si
antibiograma si se monteaza un tub de dren moale (sau mai multe tuburi de
dren) pentru lavaj si drenaj extraperitoneal.
ABCESUL POSTERIOR poate fi abordat prin patul celei de-a XII-a