Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Istoricul bolii
Capitolul 1. Notiuni de anatomie si fiziologie a stomacului si duodenului
1.1 Anatomia stomacului si duodenului
1.2 Fiziologia stomacului si duodenului
Capitolul 2. Patologie - Ulcerul gastro-duodenal
Motto
" Ce vrednic de dispret ar fi omul daca nu s-ar putea ridica
deasupra a tot ceea ce este omenesc. Oare savarsim noi ceva maret
atat timp cat luptam cu propriile noastre sentimente? Chiar daca
izbutim sa ne situam deasupra lor, noi nu am invins decat niste
Ambrose Bierce
Istoricul bolii
Ulcerul gastric si cel duodenal continua sa fie o problema medicala majora. Ele provoaca
dureri puternice si tulburari digestive la aproximativ 10 la suta din oameni in anumite perioade ale
vietii lor, iar in urma unor complicatii severe, ca, de exemplu, hemoragia, pot constitui, chiar in
zilele noastre, cauza unei morti premature.
Pana in 1976, singurul tratament radical al ulcerului, menit sa tina sub control secretia
gastrica acida, era tratamentul chirurgical, in diferitele lui variante. Interventiile chirurgicale nu erau
totdeauna reusite, pacientul ramanand adesea un infirm, incapabil sa se alimenteze in mod
obisnuit.
Cu douazeci de ani in urma, cercetatori britanici au descoperit o noua clasa de
medicamente (antagonisti ai receptorilor H2 ai histaminei), care au schimbat viata suferinzilor de
ulcer. Administrate in forma de comprimate, aceste medicamente au putut controla secretia
gastrica acida, determinand disparitia rapida a simptomelor. Totusi, acestea din urma reapareau
daca pacientii nu luau cate o doza mica in fiecare noapte.
Pacientii cu ulcer considera adeseori boala lor drept o afectiune minora. Cand incep sa
simta arsuri gastrice inghit cateva comprimate antiacide sau beau un pahar cu lapte. Nu isi dau
seama ca ulcerul poate deveni o boala foarte grava.
Acum zece ani a fost descoperit un nou germen patogen, si anume, Helicobacter pylori.
Helicobacter pylori
S-a descoperit ca acest microb este un co-factor de prima importanta in dezvoltarea ulcerului.
Tratamentul cu o asociatie adecvata de antibiotice poate distruge microbul mentionat, sterilizand
astfel mucoasa gastrica si determinand cura radicala a ulcerului. Datorita faptului ca medicii au
aflat mai multe amanunte despre rolul acestui microorganism, se pare ca, numerosi bolnavi de
ulcer pot fi vindecati o data pentru totdeauna si nu nu 757e44h mai tinuti sub control.
Cunostintele si intelegerea mecanismelor de producere a ulcerului au capatat o extindere
rapida si este de presupus ca in urmatorii cativa ani vom fi martorii unei noi revolutii in terapia
antiulceroasa.
Helicobacter pylori a fost observat pentru prima oara in 1906, dar, pentru ca nu a fost
inteleasa semnificatia lui, el a fost uitat pana in primii ani ai deceniului al noualea, cand doi medici
australieni, Barry Marshall si Robin Warren, i-au descoperit importanta. H. pylori este un
microorganism in forma de spirala, gasit in mucoasa stomacului si duodenului, supravietuind in
acest mediu acid deoarece secreta o mare cantitate de enzima numita ureaza.
Secretia de ureaza
La randul ei, ureaza converteste ureea din sucul gastric in bicarbonat si amoniac. Aceste doua
substante conlucreaza la neutralizarea aciditatii gastrice, facand ca mediul stomacului sa devina
alcalin, extrem de favorabil pentru supravietuirea microbului. Un alt mecanism prin care H. pylori
alcalinizeaza mediul gastric consta in distrugerea structurii mucoasei protectoare a stomacului.
Aceasta permite ca microbul sa migreze in mucusul mai putin acid sau chiar in stratul submucos.
Isi gaseste astfel o mica nisa, in care este ferit de acizii gastrici. O data instalat in mucoasa, H.
pylori poate produce, cu usurinta, mai multa ureaza.
Datorita formei sale spiralate si modului de deplasare, microorganismul penetreaza
mucoasa protectoare a stomacului, la acest nivel producand substantele care slabesc actiunea
mucusului si facand ca celulele peretelui gastric sa fie mai susceptibile fata de efectele agresive
ale acidului clorhidric si ale pepsinei. Excesul de acid si alti factori iritanti din stomac provoaca
inflamatia capatului superior al duodenului (bulbul duodenal). La unii oameni, o asemenea
inflamatie de lunga durata determina transformarea celulelor duodenale in celule de tip gastric
(asa-numita metaplazie duodeno-gastrica). Intrucat H. pylori are o deosebita atractie pentru
celulele gastrice, el ataca zonele de metaplazie, intensificand leziunile celulare si procesul
inflamator, cu aparitia ulterioara a unui ulcer.
Descoperirea rolului jucat de H. pylori a modificat radical teoriile privitoare la cauza ulcerului,
conceptia actuala fiind ca acest microb este cauza principala la aproximativ 95% din cazurile de
ulcer duodenal si 75% din cele de ulcer gastric. Totusi, el nu este singurul factor implicat in geneza
ulcerului.
Ulcerul gastro-duodenal a fost descris inca din 1843, de Rutz, iar in 1909 Akerbund a
efectuat prima statistica a cazurilor publicate in literatura de specialitate. Prima observatie a unui
ulcer gastric infantil a fost facuta de Goldberry (1951). In decursul anilor, numerosi oameni de
stiinta au incercat prin metode farmacologice, fizice, chirurgicale, carentiale si mixte, sa produca
ulcerul gastric la diferite specii de animale. Rezultatele obtinute din aceste experiente au imbogatit
cunostintele de pana atunci privind etiologia bolii, mecanismul ei de producere, metode
chirurgicale folosite, etc.
In ceea ce priveste aportul medicinei romanesti la studiul si elucidarea problemelor dificile
aparute in boala ulceroasa, putem aminti contributia lui Daniel Danielopolu,
Capitolul 1
Notiuni de anatomie si fiziologie
a stomacului si duodenului
1.1 Anatomia stomacului si duodenului
Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala este digestia.
Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul, stomacul, intestinul
subtire si intestinul gros. Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie de
glande anexe, ale caror secretii ajuta la digestia si absorbtia alimentelor: glandele salivare, ficatul
si pancreasul. Tractul digestiv sau gastro-intestinal seamana cu un tub, ale carui portiuni difera ca
marime, structura si functie.
Tubul digestiv
Tubul digestiv poate fi divizat in trei portiuni: portiunea ingestiva, deasupra stomacului,
servind doar la transportul alimentelor, portiunea digestiva, formata din stomac si intestinul subtire,
unde alimentele sunt pregatite pentru a fi absorbite si portiunea ejectiva, formata din intestinul
gros pe unde resturile digestive sunt eliminate.
Stomacul
Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag si duoden. Este
asezat in etajul superior al cavitatii abdominale, intre diafragm, ficat, colon transvers si peretele
abdominal, ocupand loja gastrica.
Stomac
Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din epigastru si cea
mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la examenul radiologic, stomacul are forma
de carlig cu o portiune lunga, verticala si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta.
Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati:
fetele stomacului sunt una anterioara si una posterioara, orientate in plan frontal.
fundul sau fornixul stomacului, situat deasupra planului orizontal care trece prin
cardia. Aceasta portiune din stomac reprezinta camera cu aer, care nu se umple cu
alimente.
antrul piloric
canalul piloric
Separatia dintre cele doua portiuni este indicata de incizura angulara si depresiunea data
de sfincterul antrului. Prima este o depresiune anatomica bine vizibila in orice imprejurare la
examenul radiologic, iar cea de-a doua este o depresiune functionala, realizata din actiunea
fibrelor musculare oblice ale stomacului. Portiunea verticala este mai voluminoasa, saculara si
cuprinde aproximativ 2/3 din stomac, iar portiunea orizontala este mai ingusta, tubulara si
cuprinde 1/3 din stomac.
Ca dimensiuni, in stare de umplere moderata stomacul are o lungime de 25 cm, latime
maxima intre cele doua curburi 12 cm, grosime masurata intre cei doi pereti 8 cm. Capacitatea
mijlocie a stomacului este de 1300cm 3. In anumite imprejurari, mai ales in stari patologice,
capacitatea sa se poate modifica - un obstacol la nivelul cardiei va ingreuna patrunderea
alimentelor in stomac, ceea ce va duce la micsorarea capacitacii acestuia, iar un obstacol la
nivelul regiunii pilorice va impiedica evacuarea chimului gastric in duoden si astfel va determina
cresterea capacitacii gastrice.
Stomacul, din punct de vedere al mijloacelor de fixare, este mentinut la locul sau prin
presiunea exercitata de contractia muschilor peretilor abdominali, prin structura anatomica de
continuitate a acestuia intre esofag si duoden, prin pediculii vasculo-nervosi, prin diferite structuri
peritoneale care-l leaga de organele invecinate si prin aderenta fetei posterioare a fundului
stomacului la peretele posterior al abdomenului.
Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv:
seroasa - reprezentata de peritoneul visceral
musculara - formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: longitudinal, extern,
circular, mijlociu, care la nivelul pilorului formeaza sfincterul piloric si oblic, intern. Muschii
stomacului imprima peretilor acestuia doua tipuri de miscari:
vegetativ Meissner.
Tunicile stomacului
Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt mai accentuate cand stomacul
este gol sau cand se contracta. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu de invelis cilindric simplu,
un aparat glandular, un corion si o musculara a mucoasei.
Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite printre celulele epiteliale si care
secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor proteolitici; si din glande gastrice,
situate in profunzimea mucoasei.
Glandele gastrice se impart in:
glande fundice - la nivelul fornixului, formate din trei tipuri de celule:
-
Vascularizatia stomacului
arteriala - este data de ramurile trunchiului celiac (artera gastrica stanga, artera splenica,
artera hepatica) care formeaza 2 arcade vasculare, una pentru curbura mare si una pentru
curbura mica.
venoasa - este tributara venei porte.
Inervatia stomacului
parasimpatica - prin nervul vag, cu rol excitomotor si secretor
simpatica - prin plexul celiac, cu rol inhibitor.
Plexul celiac
Aceste doua sisteme, simpatic si parasimpatic, formeaza plexul nervos submucos Meissner
si plexul nervos din musculara Auerbach.
Duodenul
Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire, este fixat de peretele posterior al
abdomenului. Este cuprins intre sfincterul piloric si unghiul duodenojejunal. Are o lungime de 25 30 cm. Duodenul are forma unei potcoave, in care este cuprins capul pancreasului.
Duodenului i se descriu 4 portiuni:
superioara sau subhepatica sau bulbul duodenal. Este sediul de electie al ulcerului
duodenal (D1).
descendenta care prezinta in zona mijlocie, ampula lui Vater in care se deschid: canalul
coledoc, canalul pancreatic principal Wirsung (D2).
longitudinal extern
-
circular intern
Tunicile duodenului
Tunica mucoasa contine glande Lieberkuhn si glande Brunner.
Vascularizatia duodenului
arteriala - este reprezentata de ramuri din artera gastroduodenala si artera mezenterica
superioara.
venoasa - care se varsa in vena porta.
Inervatia duodenului este data de ramuri din plexul celiac si plexul mezenteric.
miscarilor stomacului
Sucul gastric este secretat in cantitate mare in perioadele digestive si absent sau foarte
scazut in perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul gastric este un lichid clar,
incolor sau usor opalescent cu puternica reactie acida (pH=1-1,5). Este format in cea mai mare
parte de HCl. HCl este secretat de celulele parietale sau oxintice ale glandelor gastrice. In afara
de HCl. Sucul gastric contine si enzime:
pepsina este cea mai importanta enzima a sucului gastric. Este secretata sub forma
inactiva de pepsinogen, eliberat de celulele principale sau zimogene care se gasesc in
toata mucoasa gastrica - si in duodenul proximal (bulbul duodenal). Transformarea
pepsinogenului in pepsina are loc sub influenta HCl. Pepsina transforma proteinele in
substante mai simple - polipeptide sau peptone.
labfermentul sau renina este analoga celei din stomacul unei rumegatoare. Labfermentul
transforma cazeinogenul solubil din lapte in cazeina insolubila, in prezenta Ca ++. Are
importanta la sugar, impiedicand trecerea rapida a laptelui din stomac in intestin.
lipaza gastrica este intalnita numai in stomacul copilului. Ea desface grasimile fin
emulsionate (din lapte si galbenus de ou).
lizozimul
factorul intrinsec Castle sau antianemic. Favorizeaza absorbtia vitaminei B12. Lipsa lui
apare in carenta de vitamina B12.
Controlul umoral se face prin gastrina si histamina. Gastrina este o substanta secretata de
celulele parietale gastrice sub actiunea parasimpaticului (nervul vag). Gastrina stimuleaza
formarea de HCl, pepsina si in mica masura motricitatea stomacului.
Stimularea de HCl
Digestia intestinala
Peristaltism
Motilitatea gastrica este coordonata nervos-vegetativ prin nervul vag care stimuleaza
peristaltismul si prin fibrele simpatice care inhiba peristaltismul si umoral de catre enterogastron
(eliberat de mucoasa duodenala la contactul cu grasimile din chimul gastric), care inhiba
peristaltismul gastric.
Explorarea motilitatii gastrice se face prin examenul radiologic al stomacului dupa
administrarea unei substante de contrast (bariu).
Digestia intestinala
Digestia inceputa in cavitatea bucala este continuata in stomac si terminata, finisata, in
intestinul subtire. La digestia intestinala participa:
sucul pancreatic
bila
sucul intestinal propriu-zis
Sucul pancreatic este produsul de secretie al pancreasului exocrin. El se varsa in duoden
prin canalul Wirsung si uneori prin canalul Santorini. Sucul pancreatic are un bogat continut
enzimatic care actioneaza asupra celor trei principii alimentare (glucide, lipide, proteine); cele mai
importante sunt:
tripsina, desface polipeptidele sau peptonele in di-, tri- si ditetrapeptide. Tripsina este
secretata sub forma de tripsinogen si activata de enterokinaza.
amidonul crud. Dozarea amilazei in sange, da indicii asupra functiei pancreatice ( N=8-32
unitati Wolgemuth).
Reglarea secretiei pancreatice se face prin mecanism nervos vegetativ (vagul stimuleaza
secretia de enzime pancreatice), si umoral prin:
-
secretina
pancreozimina
Bila este produsul de secretie si excretie hepatica. Bila nu este un suc digestiv propriu-zis,
pentru ca nu contine enzime. Singura enzima biliara care se excreta prin bila este fosfataza
alcalina ( N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-91 u.i/l la 370C). Bila mai contine:
saruri biliare, care se formeaza pe seama colesterolului. Functia sarurilor biliare: emulsionarea grasimilor (fractionarea lipidelor in picaturi foarte fine); - activeaza lipazele din
intestin; - favorizeaza absorbtia acizilor grasi.
colesterolul este o alta substanta organica care se gaseste in bila; el este mentinut in
suspensie datorita sarurilor biliare. Cand concentratia sarurilor biliare scade, colesterolul
precipita si formeaza calculi biliari.
Reglarea secretiei biliare este stimulata de saruri biliare, produsii de digestie proteica,
grasimile si uleiurile (mai putin glucidele), secretina (eliberata de glandele duodenale), nervul vag.
Substantele care maresc secretia biliara se numesc coleretice.
Desi bila este secretata continuu, eliminarea ei in intestin este ritmata de perioadele
digestive. In perioadele interdigestive, bila se acumuleaza in vezica biliara.
Nervos, evacuarea bilei este stimulata de vag si inhibata de simpatic, iar umoral, evacuarea
este stimulata de colecistokinina (eliberata de mucoasa duodenala).
Capitolul 2
Ulcerul gastro-duodenal
Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin aparitia unor ulceratii la nivelul
mucoasei esofagiene, al stomacului si duodenului sau ansa anastomotica a stomacului operat,
strabatand mucoasa si depasind muscularis mucosa. Clinic se manifesta prin sindrom ulceros,
boala interesand intreg organismul.
Ulcer gastro-duodenal
Prevalenta acestei boli in Romania este de 8-10%. Raportul barbati/femei este de 1,5 pentru
ulcerul gastric si 2,2 pentru ulcerul duodenal.
Clasificare - formele uzuale de ulcer:
ulcer asociat cu Helicobacter pylori (75% din ulcerul gastric si 90% din ulcerul duodenal);
ulcer asociat cu consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene);
ulcer de stress.
Etiopatogenie
Exista trei linii de aparare la nivelul mucoasei:
mucus - strat aderent care impiedica actiunea pepsinei asupra celulelor gastrice;
stratul epitelial - participa la aparare prin: membrana apicala; glutation; excretia ionilor de H +,
Cand aceste linii de aparare sunt depasite, intervin mecanismele epiteliale de refacere a
mucoasei, constituite din trei linii: reconstituirea stratului epitelial prin acoperirea spatiilor libere de
catre celulele adiacente; replicarea celulelor epiteliale; vindecarea clasica prin tesut de granulatie,
angiogeneza si prin remodelarea membranei bazale.
Ulcerul apare, deci, prin insuficienta capacitatii de refacere a mucoasei gastrice.Studiile
cele mai recente au evidentiat faptul ca cele mai frecvente cauze de ulcer sunt infectia cu
Helicobacter pylori si consumul de AINS, in absenta carora ulcerul este foarte rar.
Infectia cu Helicobacter pylori
Este cea mai raspandita infectie de pe glob, insa doar 10-20% dintre cei infectati fac ulcer.
Se asociaza deseori cu duodenita si cu inflamatie cronica predominant antrala.
"ulcer clinic" - care se manifesta prin hemoragie, perforare sau obstructie, intalnit la
aproximativ 1-2% dintre consumatorii de AINS.
Riscul de aparitie a complicatiilor este crescut la femeile varstnice, probabil din cauza
Factori ulcerogeni
Se produce astfel o hipersecretie de acid clorhidric (atat bazala cat si stimulata).
Acestor conditii li se asociaza urmatorii factori patogeni: factorul genetic, fumatul
(creste secretia de acid clorhidric, scade secretia de mucus, inhiba secretia prostaglandinelor,
scade secretia de bicarbonat din pancreas, stomac si duoden, scade presiunea sfincterului
piloric), infectia cu H.pylori (considerata factorul primordial al producerii ulcerului duodenal).
Aproximativ 95% dintre ulcerele duodenale sunt localizate in prima portiune a dupdenului,
majoritatea fiind unice.
Ulcer duodenal
Clinic
Durerea abdominala este cel mai frecvent simptom, fiind de regula intensa, ca o senzatie
de foame dureroasa, de gol dureros epigastric, de arsura, de roadere sau de sfredelire.
Apare la 90-180 minute postprandial, deseori trezeste bolnavul din somn, cel mai adesea la
orele 1-2 noaptea. Sediul durerii este, in general, in epigastru inferior cu iradiere spre
hipocondrul drept. Durata este cuprinsa intre 30-60 minute. Durerea este calmata de
ingestia alimentara sau de administrarea de antiacide. Se descrie o periodicitate sezoniera,
crizele dureroase aparand mai ales primavara si toamna, si dureaza aproximativ 2
saptamani. Se insoteste uneori de o simptomatologie conexa ce cuprinde eructatii,
regurgitatie acida, pirozis, greturi si/sau varsaturi.
In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite: cand
durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau la administrarea de
antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a
erodat peretele gastric pana la nivelul subseroasei, determinand reatia inflamatorie a
pancreasului); cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o
stenoza pilorica; o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu contractura
abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate peritoneala.
radiologic;
in hemoragiile digestive superioare la care se incrimineaza ulcer duodenal drept cauza.
Duodenoscopie
Pentru ca ulcerul gastric este benign, nu este indicata efectuarea biopsiei de mucoasa
duodenala sau repetarea endoscopiei la sfarsitul tratamentului. De mentionat ca studii repetate au
aratat ca nu are nici o justificare utilizarea de rutina a ambelor proceduri (endoscopica si
radiologica) pentru diagnosticarea ulcerului duodenal.
Chimismul gastric este inutil la pacientii cu ulcer duodenal.
Determinarea gastrinemiei se recomanda la pacientii cu suspiciune de gastrinom sau la
condidatii la tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal.
Teste de evidentiere a Helicobacter pylori sunt invazive (pe cale endoscopica - testul
rapid cu ureaza - CLO-test, CP-test, Jatrox-HP test; culturi; histologic - coloratii HE, Giemsa,
impregnare argentica) sau neinvazive (Quick office test; test respirator cu
14
ameliorarea durerii;
vindecarea ulcerului;
prevenirea recidivelor;
prevenirea complicatiilor;
tratamentul complicatiilor.
agresiune
intraluminali,
stimuleaza
sinteza
de
prostaglandine,
stimuleaza
sinteza
glicoproteinelor din mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona - stimuleaza
sinteza de mucus si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din cauza efectelor secundare:
retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol,
Claritromicina - se adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului antisecretor).
Tratamentul chirurgical - indicatiile acestuia sunt: esecul tratamentului medical corect
administrat: persistenta durerii abdominale, semne radiologice sau endoscopice de ulcer,
persistenta hiperaciditatii, persistenta infectiei cu H.pylori; ulcere duodenale agresive (post-bulbare,
se recomanda interventie chirurgicala radicala pentru aceste doua situatii - vagotomie cu
bulbantrectomie si excizia ulcerului); tratamentul chirurgical ca o alternativa a celui medical (exista
o categorie de pacienti care sunt greu de tratat medical si de urmarit pentru evaluare - vagotomie
supraselectiva laparoscopica).
Vagotomie
Gastroduodenostomie
Ulcerul gastric
Apare mai frecvent dupa a 6-a decada a vietii. Ulcerul gastric se aseamana cu ulcerul
duodenal, dar este inconjurat de leziuni intinse de gastrita. Ulcerul benign este situat distal de
jonctiunea mucoasei antrale cu mucoasa care secreta acid, cea mai frecventa localizare fiind la
nivelul micii curburi in portiunea verticala.
Forma ulcerului este rotunda sau ovalara, cu margini net conturate si dimensiuni variabile,
pana la 3-4 cm diametru.
Ulcer gastric
Etiopatogenie
Ulcerul gastric este caracterizat prin urmatoarele modificari:
Capacitatea secretorie este normala sau redusa;
Rezistenta mucoasei gastrice este diminuata;
10-20% din ulcerele gastrice sunt insotite de ulcer duodenal, avand un profil secretor
similar cu cel al ulcerului duodenal.
Ca factori patogeni ai ulcerului gastric, putem aminti: refluxul continutului bilioduodenal,
spasmul piloric, consumul de AINS care inhiba sinteza de prostaglandine.
Clinic
Cel mai frecvent simptom al ulcerului gastric este durerea epigastrica, ce este mai putin
tipica fata de cea din ulcerul duodenal. Debutul durerii este la 30-60 minute postprandial, iar
durerea poate sa nu fie calmata de ingestia alimentara si chiar sa se accentueze postprandial.
Sediul durerii este in epigastrul mediu si iradiaza catre hipocondrul stang.
Durere epigastrica
Alte simptome insotitoare ale durerii abdominale sunt greata si varsatura, care apar in
ulcerul gastric chiar fara obstructie la evacuarea gastrica (spre deosebire de ulcerul duodenal).
Anorexia, insotita de scadere ponderala este mult mai frecventa la bolnavii cu ulcer
gastric, din cauza anxxietatii acestora fata de durerea provocata sau accentuata de alimentatie.
Nu s-a observat o concordanta clinico-lezionala, multe cazuri fiind asimptomatice.
Examenul obiectiv poate decela:
facies ulceros - supt, cu pometii proeminenti;
la palparea abdomenului, durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm deasupra ombilicului
Se mai pot decela semne si simptome care sugereaza o complicatie, cum ar fi:
hemoragia digestiva, care este destul de frecventa in ulcerul gastric (la circa 25% dintre
pacienti), perforatia gastrica (apare mai rar decat hemoragia), obstructia evacuarii
gastrice apare in ulcerele cu localizare pilorica.
Hemoragie digestiva
Diagnostic
Diagnosticul clinic se bazeaza pe anamneza: durerea (caracterul, sediul, debutul,
evolutia), fenomene insotitoare, consum de AINS.
Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastric se efectueaza prin mijloace paraclinice:
-
Radiologic: prin examenul baritat se poate vizualiza nisa, in aproximativ 80% dintre cazuri,
cu urmatoarele caracteristici: opacitate care depaseste conturul gastric, delimiatre neta,
este inconjurata de pliuri convergente spre craterul ulceros. Se mai pot constata semne
indirecte: incizura spastica (pe marea curbura), hiperperistaltism gastric, hipersecretie.
Localizarea cea mai frecventa a nisei in ulcerul gastric este la nivelul micii curburi, in
portiunea verticala. Imaginea radiologica a nisei in ulcerul gastric trebuie diferentiata de
nisa maligna a cancerului gastric, care are urmatoarele caracteristici: margini neregulate ale
nisei, infiltratie evidenta in jurul nisei - "ulcer in lacuna" care nu depaseste conturul gastric,
pliurile sunt ingrosate si se opresc la distanta de nisa. Ulcerele produse de consumul de
AINS sunt rar identificate radiologic, fiind superficiale.
Rx -bariu
-
ulcerului se poate vizualiza un vas de sange (cu potential hemoragic), iar pliurile mucoasei
gastrice sunt convergente catre crater.
Endoscopie
-
Chimismul gastric se practica foarte rar astazi. Eventuala aclorhidie in ulcerul gastric,
evidentiat radiologic sau endoscopic pledeaza pentru malignitate.
Obiective:
-
ameliorarea durerii
vindecarea ulcerului;
prevenirea recidivelor;
prevenirea complicatiilor;
tratamentul complicatiilor.
1.Regim de viata si igienico-dietetic: renuntarea la fumat, reducerea consumului de alcool,
interzicerea AINS, sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine, dieta va
exclude alimentele care produc dureri: condimente, acrituri.
Piramida alimentara
2.Tratamentul medical - se utilizeaza aceleasi clase de medicamente ca si in cazul ulcerului
duodenal, punandu-se accent pe tratamentul concomitent al infectiei cu H.pylori, daca
aceasta exista. In tratamentul ulcerului gastric cu H.pylori pozitiv se incepe cu scheme
duale
(doua
medicamente
asociate):
Omeprazol+Amoxicilina
1,5
2/zi,
cu
hiperaciditate);
sutura
perforatiei;
injectari
hemostatice;
gastroenteroanastomoza asociata cu vagotomie (la tineri este folosita mai frecvent "ansa
in Y" - gastrojejunoanastomoza a la Roux).
Hemostaza cu electrocauter
iar peste 80% dintre acesti bolnavi relateaza un istoric de boala ulceroasa simptomatica.
Mortalitatea in HDS se mentine ridicata, in ciuda imbunatatirii spectaculoase a mijloacelor
de diagnostic, de tratament si de ingrijire a bolnavilor. Dintre bolnavii cu ulcer, 15-20%
prezinta aceasta complicatie in decursul evolutiei bolii. Clinic - peste 95% dintre bolnavi se
prezinta cu HDS evidenta prin: hematemeza (varsatura cu sange proaspat rosu sau in
"zat de cafea"); melena (scaun moale, lucios, de culoare neagra - "ca pacura", urat
mirositor); hematemeza si melena. Alte simptome si semne asociate care apar sunt:
astenia fizica, sincopa, setea, transpiratiile, socul. Principalele etape de interventie in caz
de HDS sunt:
-
uneori
amilazemie.
Radiografia
abdominala
simpla
evidentiaza
Ulcer perforat
Capitolul 3
Rolul AM in ingrijirea pacientului cu
ulcer gastro-duodenal
medicatie iritanta
importante masuri pentru inlaturarea cauzelor mentionate. Fiecare persoana de-a lungul existentei
sale si-a stabilit un anumit program de masa, stomacul fiind solicitat in acest fel sa-si
indeplineasca functiile sale de digerare a alimentelor la anumite ore.
Regimul alimentar - desi exista prea putine dovezi ca mancarea poate provoca aparitia
unui ulcer, nu incape indoiala ca o data ce acesta a aparut, anumite mancaruri pot ameliora sau
agrava evolutia acestuia. Numerosi oameni care sufera de ulcer banuiesc sau se plang ca
mancarurile condimentate sau fierbinti le accentueaza simptomele. De fapt, nu exista dovezi
clinice ca asemenea mancaruri ar influenta evolutia ulcerului, dar daca o persoana cu ulcer are
dureri si o stare de disconfort abdominal dupa ce le consuma, este preferabil sa renunte la ele. Se
considera ca laptele si produsele lactate pot captusi stomacul, inlaturand durerea ulceroasa.
Totodata, se considera ca laptele poate neutraliza aciditatea gastrica si ca un pahar cu lapte
usureaza orice durere, mai ales pe aceea care apare noaptea. In urma unor cercetari efectuate, sa ajuns la concluzia ca un consum sporit de alimente cu continut de celuloza, paine integrala,
cereale, fructe si legume, poate contribui la prevenirea recidivei ulcerului duodenal.
Alcoolul - ingestia de alcool poate intensifica durerile ulceroase. Alcoolul lezeaza ulcerul
deschis, care este o rana, provocand astfel durerea specifica.
medicale si celorlalte cadre medicale un efort deosebit in realizarea unui mediu de ingrijire optim.
Sectie spital
Atunci cand sectia are in componenta bloc operator, acesta trebuie sa reprezinte
compartimentul specific si de baza al sectiei fiind o unitate functionala aparte - el fiind izolat de
restul sectiei, avand circuite separate pentru septic si aseptic - construit din materiale ce pot fi
dezinfectate usor.
Structura blocului operator trebuie sa cuprinda mai multe incaperi care sa-i asigure
functionalitatea:
camera "filtru" in care personalul medical se dezbraca de tinuta de spital si imbraca alta
curata si sterilizata.
camera de pregatire a medicilor chirurgi care cuprinde un spatiu pentru spalarea mainilor,
dotat cu 2-3 chiuvete cu robinete speciale, apa sterile, sapun si solutii pentru sterilizarea
mainilor.
camera de imbracare a lenjeriei sterile pentru operatie, prevazuta cu o masa pe care se
sali de operatie (cel putin 3-4 pentru fiecare bloc operator), complet izolate de exterior,
climatizate cu trecerea aerului prin filtre speciale, care sa asigure sterilizarea aerului, cu o
temparatura intre 180-220 si umiditatea de 50-70%.
Mobilierul unei sali de operatie trebuie sa fie redus la strictul necesar si va cuprinde:
-
2 sali de operatie).
camera de depozitare a lenjeriei murdare, magazia cu aparatura si instrumentar de rezerva,
Sala de tratamente
Saloanele pentru bolnavi, sunt amenajate, in asa fel, pentru a corespunde cerintelor de
ingrijire a acestora. Intr-un salon se gasesc 6-8 paturi, dar ideal ar fi ca un salon sa nu fie mai
mare de 2-3 paturi, ceea ce ar asigura o mai buna ingrijire a bolnavilor in raport cu gravitatea bolii.
Suprafata pentru un pat de adult este stabilita la 5-6 m2. In salon trebuie sa fie asigurata o
temperatura de 200-220C si umiditate de 40-50% si sa fie luminoase, pentru a diminua starea de
anxietate a bolnavului canceros.
Patul bolnavului
Asistenta medicala asigura si mentine aceste conditii si le imbunatateste, oferind un
confort optim bolnavului, cu luminozitate buna a salonului si cu dotari tehnice moderne.
Salon
Paturile trebuie asezate astfel incat sa permita abordul bolnavului pe trei laturi, iar la
fiecare pat sa existe lampa de noapte si sistem de semnalizare pentru asistente.
Pentru bolnavii septici (cu plagi infectate, infectii cutanate, supuratii, gangrene) trebuie sa
existe saloane separate, izolate de cele aseptice, iar bolnavii gravi se izoleaza in rezerve cu 1-2
paturi, care vor fi dotate cu sisteme de aspiratie, monitorizare si oxigen.
Patul este mobilierul cu cea mai mare importanta din salon, acesta fiind astfel confectionat
incat sa asigure pozitii comode pentru pacient si usurinta in manevrarea de catre personalul
sanitar.
Patul cu somiera mobila, denumit si pat universal este confectionat din mai multe bucati
articulate intre ele, permitand asezarea pacientului in pozitii variate: semisezand, pozitie cu
picioarele flectate, pozitia Trendelenburg, poate fi actionat pana la o inclinatie de 30 0, acesta este
prevazut si cu roti cauciucate pentru deplasare si cu tampoane pentru imobilizare - manevrarea
facandu-se printr-o pedala. Acest pat este prevazut cu o planseta proprie, care serveste la
servirea mesei, scris sau citit putand fi inclinata in diferite unghiuri, iar dupa utilizare poate fi
introdusa sub somiera.
Accesoriile patului sunt reprezentate de: saltea, perna, patura, lenjerie, musama si aleza.
Salteaua, tinand cont de gravitatea interventiei chirurgicale si de perioada lunga de
spitalizare, tinde sa fie confectionata din plastic cu structura de burete sau umplute cu apa / aer,
compartimentate, oferind posibilitatea de a schimba frecvent suprafata de sprijin a corpului pentru
evitarea escarelor de decubit. Se intretin mai usor, deoarece nu absorb dejectiile si sunt mai usor
de curatat.
spatele catre fereastra deschisa, sau va fi bine acoperit cu patura pe spate si cap); se va
evita asezarea in zone expuse curentilor de aer.
mentinerea curateniei riguroase a saloanelor si dezinfectia periodica, aplicand masuri de
asepsie si antisepsie.
curatenia asternuturilor si a lenjeriei de corp - schimbarea ei de cate ori este nevoie, sau
sa pregateasca materialul necesar in prealabil, pentru ca ingrijirile sa fie cat mai operative
sa actioneze rapid, sigur dar cu blandete pentru a scuti bolnavul de alte suferinte si de efort
sau oboseala.
Indiferent de regiunea careia i se face toaleta, patul este protejat cu musama si aleza.
Daca bolnavul se poate deplasa, se prefera efectuarea baii generale in sala de dus.
Alimentatia se poate efectua activ sau pasiv in functie de starea bolnavului, asiguranduse o pozitie cat mai comoda (se aseaza un prosop pe marginea patului), pacientul fiind asezat
sprijinit (daca este posibil), fie prin ridicarea patului, fie pe 2-3 perne, pe piept i se aseaza vasul cu
mancarea, iar asistenta medicala sta alaturi, il supravegheaza sau il ajuta.
Daca alimentatia se face pasiv, asistenta medicala trebuie sa manifeste calm si rabdare,
sa nu incarce lingura prea mult, sa nu il zoreasca pe pacient si de asemenea sa verifice
temperatura alimentelor. Se va avea grija ca firimiturile sa nu se imprastie sub pacient. Se va
supraveghea si efectua aranjarea patului si intinderea lenjeriei - deoarece favorizeaza formarea
escarelor.
Indiferent de modul de administrare al alimentelor, asistenta medicala va avea in vedere
orarul meselor, prezentarea alimentelor cat mai estetic si pe cat posibil va tine cont de preferintele
pacientului, in limita restrictiilor impuse de medic. Asistenta medicala va respecta numarul de
Fructe
Pacientul trebuie educat de catre asistenta medicala in privinta unei alimentatii sanatoase,
cu rol deosebit de important in cazul afectiunilor canceroase.
Comportarea personalului fata de bolnavii imobilizati trebuie sa fie cat se poate de atenta,
deoarece acestia sunt anxiosi, irascibili, capriciosi.
Asistenta medicala va tine cont de starea psihica a bolnavului, avand o comportare plina
de blandete, calm, sa fie preocupata de programul zilnic, sa-l scoata la aer (cu caruciorul sau
eventual cu patul) - atentia cu care este inconjurat contribuind la intarirea increderii in personalul
sanitar precum si la suportarea cu usurinta a perioadei de spitalizare de catre bolnav.
In cazul pacientilor cu ulcer gastro-duodenal asigurarea regimului igieno-dietetic are un rol
primordial.
Se va administra un regim cat mai complet posibil care sa contina alimente cu toti factorii
nutritivi, cu pregatire corecta si sub toate formele de pregatire, suficient ca aport caloric, in functie
de varsta pacientului si solicitarile energetice si neuropsihice profesionale si extraprofesionale ale
acestuia.
Asistenta medicala asigura dieta de protectie gastrica individualizata in functie de fazele
evolutive ale bolii, alimentatia fiind repartizata in 5 mese pe zi, precum si repausul fizic si psihic al
pacientului, mai ales postprandial in perioada dureroasa. Inaintea fiecarei mese intreaba pacientul
daca a prezentat dureri epigastrice si se asigura ca acestea au disparut dupa consumul de
alimente. Va cantari bolnavul o data pe sapatamana, pentru a observa din timp scaderile in
greutate.
Alimente permise
Atunci cand pacietul prezinta inapetenta datorata simptomelor de greata si varsaturi si
alimentatia si hidratarea este afectata prin deficit, asistenta medicala alimenteaza pacientul
parenteral pentru ca acesta sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional, instituind perfuzii cu
glucoza 5%,10%; hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel),
vitamine si electroliti dupa indicatia medicului. Aceasta calculeaza numarul de calorii in functie de
diferite stari patologice, adaugand 13% pentru fiecare grad de temperatura peste 37 0C; 20-30%
pentru agitatie, convulsii, distructii celulare.
Dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci,
oderite cu lingurita.
Asistenta medicala exploreaza gusturile si obieceiurile alimentare ale pacientului si
constientizeaza pacientul asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii. Face
bilantul lichidelor ingerate si eliminate.
Serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate si prezentate
atragator. Invata pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar si echivalentele calitative si
cantitative ale principiilor alimentare, in vederea inlocuirii unui aliment care declanseaza anumite
simptome cu altul. Echilibrarea psihica o face asigurand un climat cald, confortabil, explicandu-i
scopul interventiilor si incurajand pacientul.
anamneza
examenul clinic / obiectiv
examenele paraclinice si de laborator
adreseze medicului (durere, febra, tuse, ameteli,etc). Aceste acuze principale care
modul de debut - debut acut, brusc, cu caracter brutal (cazul fracturilor) / debut lent
insidios, caracteristic bolilor cronice (cum este si cazul bolilor canceroase in perioada
asipmtomatica)
localizarea simptomelor
care a suferit bolnavul din copilarie si pana in prezent. In contextul patologiei neonatale si
a patologiei endocrino-viscerale a femeii, se vor obtine informatii referitoare la varsta la
care a aparut menstruatia, comportamentul ciclului menstrual, termenele nasterilor,
avorturi spontane sau provocate, copii nascuti morti, data instalarii climacteriului.
conditiile de munca si viata - vor fi analizate si interpretate in contextul factorilor de risc si al
factorilor stresanti.
factori de risc - stresul, alimentatia, alcoolismul, tabagismul, poluarea mediului inconjurator,
inspectia
palparea
percutia
auscultatia
Este necesar asigurarea unui climat si confort adecvat in ce priveste buna iluminare si
temperatura a camerei.
Rolul asistentei medicale este foarte important in aceasta etapa de diagnostic - aceasta
ajutand bolnavul sa se dezbrace si explicandu-i acestuia scopul acestui examen, il ajuta la
schimbarea pozitiilor de examinare cerute de medic si il sustine fizic si psihic pe tot parcursul
examinarii.
Palparea abdomenului
Diagnosticul clinic in cazul ulcerului gastro-duodenal se bazeaza pe anamneza: durerea
(caracterul, sediul, debutul, evolutia), fenoimene insotitoare, consum de AINS.
Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastro-duodenal se efectueaza prin mijloace
paraclinice.
Investigatiile paraclinice
Examenele paraclinice imagistice si de laborator completeaza obligatoriu examenul clinic.
Exiata doua tipuri de teste sau investigatii pentru duagnosticul de ulcer: radiografia dupa
administrarea de bariu si endoscopia.
Examen radiologic - este fundamental pentru diagnostic. Examenul radiologic este cea
mai veche si mai frecvent utilizata explorare imagistica. Aparatele moderne de radiologie
efectueaza atat radiografii cat si radioscopii (fluoroscopii) si sunt prevazute cu intensificator
electronic de imagine si un sistem de televizare a acestora. Avantajele principale tin de imaginile
anatomice foarte bune, costul relativ moderat (comparativ cu alte explorari imagistice), montarea
in spatii relativ mici si posibilitatea realizarii sub forme utilizabile: la patul bolnavului, in sali de
operatie, camera de garda ca si existenta unui numar suficient de specialisti care sa le poata
folosi in diferite tipuri de localitati si aglomerari urbane.
Principalul dezavantaj este reprezentat de radiatia ionozanta la care este expus bolnavul si
personalul tehnic si medical. Radiografia precizeaza forma anatomopatologica, etiologia si este un
mijloc de prognostic prin aprecierea imaginilor in perspectiva. Este, de asemenea, indispensabila
pentru formularea indicatiilor terapeutice cat si pentru verificarea eficientei acestora, mai ales in
ceea ce priveste tratamentul chirurgical. Permite inregistrarea unor detalii structurale de finete,
oferind o mare cantitate de informatii, iar obiectivarea pe filmul radiologic a imaginii permite
urmarirea evolutiei unui proces patologic. Imaginile obtinute vor fi citite fie direct pe cliseu, fie
indirect prin masurarea unor parametrii (axe, unghiuri, distante) cu ajutorul unui goniometru sau a
unei rigle.
Semnele pentru ulcer apar la nivelul micii curburi si in regiunea cardiei si bulbul duodenal.
Semnul de certitudine este nisa, o umbra in plus data de bariul ingerat. In absenta nisei se cauta
semne radiologice indirecte: pliuri convergente ale mucoasei spre nisa, spasme persistente,
tranzit bulbar accelerat.
Daca durerea este semnul clinic cardinal, nisa ca semn direct are aceeasi importanta in
diagnosticul radiologic. Expresie a substantei baritate la nivelul ulceratiei, nisa poate imbraca
aspecte diferite in functie de localizare (curburi, fete), dimensiuni si profunzime. Localizata cel mai
ades pe mica curbura este vazuta din profil "in afara conturului gastric", ceea ce o diferentiaza
de nisa maligna (incastrata, dispusa in conturul gastric).
Morfologic nisa de profil (curbura) poate sa apara sub mai multe forme: nisa mica
triunghiulara sub forma unui spicul; nisa de talie medie cu sau fara halou clar in jur; nisa
pediculara, care apare ca un diverticul la nivelul micii curburi, legat de stomac printr-un pedicul
subtire (are intotdeauna semnificatia unui ulcer penetrant); nisa Haudek tipica cu cele 3 nivele
(bariu lichid de secretie si aer, proprie numai ulcerului gastric); nisa giganta, al carui diametru
depaseste 5 cm care este de obicei expresia unei penetratii vechi cu distructia peretelui gastric,
astfel incat fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrat (ficat, pancreas,
regiunea celiaca). Astfel de nise se intalnesc la oameni varstnici si apar pe fondul unor defecte
importante de irigatie (pe fond ateromatos), ridicand mari probleme de diagnostic diferential cu
cancerul.
Rx cu bariu
Sala radiologie
Rolul asistentei medicale in efectuarea radiografiilor, este acela de a anunta pacientul
asupra importantei examinarii si de a-l informa ca este o proba nedureroasa si a carei reusita
rezulta din buna colaborare a pacientului cu medicul radiolog. Este avertizat asupra necesitatii
mentinerii unor pozitii speciale ale membrelor inferioare si corpului, pe timp limitat, fara a executa
miscari in acest timp. Asistenta medicala intervine in situatii speciale, prin imobilizarea pacientului
in pozitia ceruta de medic, cand capacitatea de intelegere a acestuia este afectata. Asistenta
medicala are deci rol in pregatirea psihica si fizica a pacientului. AM din sectie, asigura transportul
si ajuta pacientul la serviciul de radiologie, in raport cu posibilitatile acestuia de deplasare si
mobilizare. Daca acest lucru nu este posibil, pregateste materialul necesar si radiografia se va
executa la patul bolnavului, cu aparatele portabile, asigurand conditii optime si protejand ceilalti
bolnavi prin folosirea paravanelor.
Transportul se face cu caruciorul / brancarda, in functie de gravitatea afectiunii sale,
trecerea din acestea pe masa de examinare facandu-se cu atentie si blandete pentru a nu creea
alte suferinte bolnavului.
In timpul examinarii asistenta medicala va purta echipament de protectie. Filmele vor fi pastrate in
conditii care sa le protejeze de zgarieturi sau deteriorari si atasate la FO a bolnavului.
Examen radiologic
Cu toate ca examenul cu bariu este mai ieftin decat endoscopia si mai putin agresiv, el
prezinta unele dezavantaje importante, ca instrument de diagnostic. In primul rand, examenul cu
bariu nu furnizeaza date atat de exacte ca endoscopia. Nu este eficace mai ales in evidentierea
unor ulceratii foarte mici, nici pentru precizarea dimensiunii si a profunzimii unui ulcer. Durata
iradierii depinde de tipul de ulcer suspectat de radiolog, totusi intreaga procedura nu va depasi 1015 minute. Deoarece sulfatul de bariu poate produce constipatie, se recomanda de catre medic
administrarea de laxative, sau se recomanda consumarea de alimente bogate in tesut fibros
pentru a evita constipatia si ingerarea unor cantitati mai mari de lichide.
Endoscopia digestiva superioara - introducerea si extinderea endoscopiei au vizat in
primul rand diagnosticarea ulcerului. Endoscopia este o metoda care permite vizionarea directa a
diferitelor zone interioare ale corpului. Se foloseste pentru diagnostic si, uneori, in scop terapeutic.
Endoscop
Endoscopie
Noua generatie de endoscoape nu mai utilizeaza fibre optice, in locul acestora, endoscopul
este prevazut, la capatul lui, cu un minuscul video-cip. Acest cip trimite retrosemnale spre monitor,
unde acestea se transforma in imagini ale interiorului gastric sau duodenal, pe care le poate
vedea specialistul.
Pentru examenul endoscopic, la recomandarea medicului, asistenta medicala va administra
anestezicul, va pozitiona pacientul pe masa de examinare, va pregati materialele si instrumentele
sterile, va efectua clisma evacuatorie in seara precedenta examenului.
Endoscopia utilizata astazi si la noi mai frecvent este practic explorarea indispensabila in
ulcerul gastric, din urmatoarele ratiuni:
ingaduie examinarea directa (vizualizarea) leziunii, oferind pretioase informatii asupra
orarul recoltarilor
In perioada dureroasa, asistenta medicala asigura repausul fizic si psihic al pacientului mai
ales postprandial, educa pacientul si asigura dieta de protectie gastric, administrand 5 mese pe zi.
Alimente permise: lapte dulce, fainoase fierte in lapte, ou fiert moale sau sub forma de
ochiuri romanesti, carne de vitel, pasare fiarta sau la gratar, paine veche de o zi, supe de
zarzavat, legume, fructe.
Alimente interzise: lapte batut, iaurt, carne grasa, legume tari, cafea, ciocolata, supe de
carne, sosuri sau prajeli, alimente reci sau fierbinti, conserve.
In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite:
Dureri abdominale
Varsaturile - sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, in functie de localizarea
ulcerului, fiind determinate de mese copioase, de abateri de la dieta, alcool. Ele contin alimente,
sunt abundente, au miros acid sau contin numai suc gastric.
In functie de starea pacientului, asistenta medicala il aseaza in pozitie semisezand, sezand
sau in decubit dorsal, cu capul intr-o parte, aproape de marginea patului. Il linisteste din punct de
vedere psihic, il ajuta in timpul varsaturii si pastreaza produsul eliminat, ii ofera un pahar de apa
sa-si clateasca gura dupa varsatura.
Masurarea TA
Localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin anamneza si
endoscopie. In caz de sangerare activa, cheag aderent sau vas sangvin vizibil, se afectueaza
tratamentul endoscopic al hemoragiei prin injectare de alcool, substante sclerozante ori adrenalina
sau prin electrocauterizare. Daca nu se opreste hemoragia pe cale endoscopica, atunci este
indicata interventia chirurgicala.
Electrocoagulare
Nutritie parenterala
Alimentarea parenterala se face cu substante care au valoare calorica ridicata, pot fi utilizate
direct de tesuturi, nu au proprietati antigenige, nu au actiune iritanta sau necrozanta asupra
tesuturilor.
Pe cale i.v. pot fi introduse solutii izo- sau hipertone (glucoza 10-20-33-40%, fructoza 20%,
solutie dextran, hidrolizate proteice). Planul de alimentare se face dupa calcularea necesarului de
calorii pe 24 de ore si a ratiei de lichide in care pot fi dizolvate principiile nutritive.
Nevoia de lichide este completata cu ser fiziologic sau solutii glucozate si proteice.
Alimentarea prin gastrostoma:
Sonda de alimentare
renuntarea la fumat
interzicerea utilizarii de AIND sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine daca nu se poate renunta la ele, cazul poliartritei, spondilitei
dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosuri, tocaturi, carnati, mezeluri, conserve,
condimente si muraturi.
Tratament medical
Durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si stimularii
digestive
renale
hepatice
hematologice
reactii alergice
Tulburarile digestive sunt urmarea inhibitiei rolului protector al PG asupra mucoasei gastrice.
In mod normal PG scad secretia acida si o cresc pe cea de mucus. Inhibitia lor prin AINS duce la
cresterea secretiei acide si la distrugerea barierei de mucus, favorizand aparitia / reactivarea
ulcerului gastroduodenal.
Tulburarile renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de PG; de
aceea, la bolnavii cu flux sangvin renal scazut (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica cu ascita)
AINS pot produce IRA.
Tulburarile hepatice sunt reversibile si se manifesta prin cresterea enzimelor (TGP) si uneori
prin cresterea bilirubinei si a timpului de protrombina.
Modificarile hematologice cele mai frecvente sunt: agranulocitoza, anemia aplastica sau
tulburari ale hemostazei, iar cele alergice: rinita, astm, reactii cutanate.
Pot apare si tulburari neurologice: cefalee, vertij.
Calea de administrare a medicamentelor este indicata de medic in functie de:
interactiuni medicamentoase
Pregatirea injectiei
Asistenta medicala are obligatia sa supravegheze si sa participle activ la administrarea
medicatiei, cunoscand foarte bine regulile generale de administrare a medicamentelor precum si
efectele secundare ale acestora, pentru a putea invata pacientul sa nu se sperie la aparitia lor,
fapt care ar putea declansa starea de anxietate a acestuia. Deosebit de importanta este
cunoasterea de catre asistenta medicala a cailor de administrare a medicamentelor, aceasta
putand fi orala sau enterala si parenterala (ocoleste tractul digestiv, are efect mai rapid), precum si
a tehnicilor de efectuare a tratamentului medicamentos parenteral (injectii s.c., i.m., i.v.) cu
respectarea regulilor de asepsie si antisepsie. Va urmari functiile vitale si va nota in FO valorile
acestora, pentru a putea constata efectul medicatiei si diminuarea simptomelor bolii.
Pastrarea medicamentelor
Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca
bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substante minerale. Actiunea
lor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza administrata si de calea de
administrare. Aceeasi substanta poate functiona ca aliment, medicament sau toxic, dupa
cantitatile introduse in organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte bine
prezentarea medicamentelor, cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de actiune al
acestora.
Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de dozele de
administrare. Se deosebesc:
doza terapeutica - doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit, fara ca prin
aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului;
doza maxima - este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara fenomene
toxice reactionale;
doza toxica - este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie toxica
periculoasa;
Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb la nivelul
mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra intregului organism sau doar
asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca atare sau diluate cu apa,
ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi indulcite cu mire, siropuri. Cand
medicamentele solide nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza (se piseaza) apoi pot fi diluate cu
apa sau ceai.
Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu pot fi
neglijate:
absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;
dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului digestiv;
medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate in
stomac sau intestin;
se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala
este contraindicata.
Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea
medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in
organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.
Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea
medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in
organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.
Astfel:
se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile, au densitate mica
si presiune osmotica apropiata cu cea a organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza
tesutului celular adipos de sub piele;
Injectia s.c.
se recurge la calea intramusculara daca densitatea medicamentului este mai mare, daca
prin stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar efectul urmarit trebuie sa se
instaleze rapid sau daca intarzierea absorbtiei ar produce modificari in compozitia
medicamentului injectat;
cale parenterala, de aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile de electie,
tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v.,regulile de asepsie precum si
modalitatea de a interveni in cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie
prin lezarea nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin inteparea
unui vas (se evita aceasta situatie printr-o aspirare dupa introducerea acului - daca apare sange
se retrage sau se introduce acul mai profund,pana trece de vasul de sange respectiv), supuratie
aseptica datorita unor substante ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extractia
chirurgicala (toate acestea pentru injectia intramusculara); injectarea solutiei in tesutul perivenos,
manifestata prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei
sau a unor substante iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau colaps
(toate acestea in cazul injectiei i.v.);
Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu picatura a
unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul necesar de lichide si
electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si volemica si introducerea unor
medicamente prin care se urmareste efectul prelungit.
Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de a monitoriza functiile
vitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul, diureza si scaunul.
Masurarea TA
Tratament chirurgical
Numeroase sunt consideratiile ce se fac pe seama tratamentului ulcerului gastric si mai
ales a stabilirii indicatiei operatorii. Teoretic instituirea unui tratament medicamentos in cazul
ulcerului gastric necomplicat si verificat endoscopic si biotic este logica si lipsita de risc. Cea mai
corecta atitudine terapeutica este:
toti bolnavii cu ulcer sa fie spitalizati si supusi tuturor explorarilor capabile sa precizeze
diagnosticul de certitudine
daca rezultatele explorarilor converg catre o leziune dubioasa, transformata sau chiar
maligna se stabileste imediat indicatia operatorie
daca aceste rezultate atesta existenta unui ulcer benign, se poate continua tratamentul
medicamentos 3-6 saptamani, dar sub urmarire radiologica si endoscopica la fiecare 3
saptamani.
Ulcerul gastric este indicat sa fie operat, pentru a scoate leziunea si a o cerceta histologic,
in timp ce ulcerul duodenal trebuie tratat medical, cu exceptia formelor complicate sau rezistente
la tratament.
Obiectivele operatiei pentru ulcerul gastric sunt:
ablatia leziunii in vederea cercetarii histologice
intreruperea lantului patogenic pentru a preveni recidiva
refacerea circuitului digestiv
Indicatiile tratamentului chirurgical pentru ulcerul duodenal:
ulcerul complicat prin perforatie, penetratie, stenoza (indicatii absolute), hemoragie
(indicatii diferentiate in functie de caz).
ulcerul rezistent la tratament medical corect condus 6-8 saptamani. De obicei astfel de
cazuri au ca substrat ulcere penetrante, prepilorice sau postbulbare, ulcere endocrine. De
mentionat de asemenea rezistenta relativ frecventa la tratament medical a ulcerului aparut
la adultul tanar sau varstnic, sau in cazurile in care in antecedente exista un episod
hemoragic sau perforativ.
O indicatie relativa este constituita de imposibilitatea bolnavului de a suporta costul ridicat
al unui tratament medical eficient care trebuie sa fie de lunga durata pentru prevenirea
recaderilor.
Obiectivul principal al interventiei chirurgicale este reducerea secretiei clorhidropeptice,
factor patogenic esential in determinismul ulcerului duodenal. In masura in care este posibil,
operatia va ridica si leziunea ulceroasa.
Interventia chirurgicala implica - pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii.
Pregatirea preoperatorie
Se efectueaza diferentiat in functie de terenul bolnavului (varsta, tare biologice), de gravitatea bolii
si complexitatea operatiei care va trebui practicata .
Inaintea executarii interventiei chirurgicale, indiferent de varsta pacientului, de afectiunea pentru
care se interneaza si de durata actului operator, bolnavii trebuie pregatiti psihic, biologic si
chirurgical.
Pregatirea psihica a bolnavului incepe din momentul internarii si are drept scop
adaptarea bolnavului la noile conditii de viata, obtinerea increderii in personalul medical si
restabilirea echilibrului sau psihic.
Asistenta medicala are un rol foarte important in asigurarea confortului - care este unul din
factorii care ajuta bolnavul sa-si mentina un tonus psihic optim - astfel saloanele vor fi bine aerisite
si luminate, cu temperatura de 20 0-220C. Aceasta va cuceri increderea bolnavului printr-un
comportament corect si binevoitor, va calma teama care-l domina la gandul ca va suferi o
interventie chirurgicala cu posibile urmari nefaste, ii va explica, in termeni simpli, in ce consta
boala sa si ce posibilitati terapeutice exista, va combate anxietatea acestuia prin administrare de
tranchilizante usoare / barbiturice (Fenobarbital, Diazepam).
Pregatirea biologica difera in functie de varsta, afectiune, stare generala, natura
interventiei si vizeaza atat cercetarea constantelor hemostatice, cat si tratarea unor eventuale tare
biologice, ce ar putea ingreuna evolutia postoperatorie favorabila. Pregatirea preoperatorie
presupune realizarea unui bilant biologic riguros. In afara HLG, a VSH-ului, a probelor hepatice si
a celorlalte constante sangvine, se recomanda si
Rahianestezie
Igiena bolnavului trebuie avuta in vedere inca de la internare, cand se face baie generala, apoi
acesta va imbraca rufe curate. De la aceasta regula fac exceptie doar urgentele majore a caror
igiena va fi facuta de asistenta medicala pe portiunea de interes chirugical.
In seara premergatoare interventiei bolnavul este din nou invitat sa faca baie generala,
imbraca lenjerie curata, tegumentele paroase din zona de interes chirurgical vor fi rase apoi
dezinfectate cu alcool si derivati de iod si pansate steril.
Clisma preoperatorie nu este intotdeauna necesara - acelasi efect se poate obtine prin
administrarea cu 12-24 ore inainte de operatie, de laxative usoare cu efect mai putin brutal si
consumativ si cu un mai mic efect psihologic neplacut asupra bolnavului. In cazul persoanelor de
sex feminine se indeparteaza machiajul si lacul de unghii, pentru observarea corecta si atenta a
circulatiei.
Preanestezie-premedicatie
Examenul preanestezic reprezinta momentul contactului direct al anestezistului cu
bolnavul, ocazie cu care ia cunostinta de boala de fond si indicatia operatorie, pe de o parte, si
terenul bolnavului, pe de alta parte.
Anamneza are rolul de a decela eventualele disfunctii invalidante cardio-vasculare, pulmonare,
hepatice, renale, neuropsihice, metabolice, endocrine, alergii care pot interfera cu actul anestezic.
De asemenea, anamneza se va extinde asupra medicatiei curente a bolnavului care poate
interfera cu drogurile anestezice (neuroleptice, beta-blocante,etc). Se vor cere informatii asupra
eventualelor anestezii si interventii anterioare, evolutie, modul in care au fost tolerate, noxe
profesionale, alcool, fumat.
La sfarsitul consultului preanestezic se prescrie premedicatia.
Premedicatia are doua componente:
premedicatia diferita, compusa din droguri sedative, tranchilizante, eventual hipnotice, care
se aplica in seara premergatoare operatiei, dar poate sa preceada si cu cateva zile
momentul operator si se administreaza de regula oral;
premedicatia imediata (care precede interventia cu cel mult 1 ora) si trebuie administrata
injectabil (la copii si intrarectal). Aceasta premedicatie constituie de multe ori chiar
inceputul anesteziei. Se aplica in vecinatatea blocului operator de catre personal calificat.
Ea poate avea un caracter superficial / profund si se compune din droguri tranchilizante,
neuroleptice, in asociatie de multe ori cu analgetice opiacee, avand nu numai rol sedativ ci
constituind chiar un fond de analgezie pentru combinatiile anestezice care vor urma.
Scheme uzuale de premedicatie imediata:
-
locala prin spalarea si dezinfectarea pielii, baie, barbierit al zonei operatorii. Antiseptizarea
intregului membru inferior, in momentul interventiei, completeaza gama masurilor preventive
pentru combaterea contaminarii, in acelasi scop se badijoneaza cu iod sau Betadina.
Sursele de contaminare bacteriana exogena sunt reprezentate de personalul salii de
operatie, instrumentar contaminat, manusi perforate si chiar aerul din sala de operatie.
Sala de operatie se dezinfecteaza cu solutii si metode moderne de antiseptizare si lampi
bacteriostatice si bactericide cu radiatii UV. Rata infectiei postoperatorii s-a redus la max.1% dupa
ca s-a trecut la utilizarea sistemelor de ventilatie a aerului folosind flux laminar vertical / orizontal
si a incintelor sterile Charnley, cu echipament tip "scafandru".
Orice anestezie cuprinde urmatoarele etape, la care cadrele medii (asistenta medicala)
participa efectiv:
-
inductia anesteziei
mentinere
trezire
Asistenta medicala efectueaza punctie venoasa si monteaza perfuzia, monitorizeaza TA, AV,
EKG, pulsoximetrie.
Se aproximeaza pierderile sangvine si lichidiene si se inlocuiesc prin perfuzie de solutii
volemice.
La trezire - decurarizare (Miostin + Atropina), la finele anesteziei dupa reaparitia respiratiei
spontane, transport supravegheat catre camera de trezire, unde bolnavul va fi in continuare
urmarit (TA, AV, culoarea tegumentelor, puls, sangerare plaga, etc), terapia durerii postoperatorii.
faciesul trebuie sa revina treptat la normal. Paloarea, cianoza, faciesul vultuos trebuie sa
ridice problema unor complicatii circulatorii sau de alta natura.
temperatura moderat crescuta (37,5 0-380) din primele trei zile postoperator, denota o buna
reactivitate a pacientului. Febra care se mentine sau apare dupa trei zile de la operatie,
poate fi expresia unei infectii la plaga, a unor complicatii respiratorii, circulatorii sau a unei
reactii alergice.
PCA sistem
Un rol deosebit de important are asistenta medicala in profilaxia complicatiilor
postoperatorii. Aceste complicatii pot fi:
tardive
Profilaxia infectiilor in perioada postoperatorie se refera la prevenirea infectiilor unor
aparate si sisteme, cat si la mentinerea asepsiei plagii operatorii. Aceasta se realizeaza prin
mijloace medicamentoase (antibioterapie profilactica cu spectru larg, intra- si postoperator pentru
3-5 zile) si prin schimbarea pansamentului steril ori de cate ori acesta este patat cu secretii sau
sange. Daca nu apar dureri locale, tumefactie, febra sau patarea pansamentului acesta nu va fi
schimbat in primele 4 zile.
La plagile cu potential septic, pansamentul se schimba zilnic. Infectia poate fi superficiala
sau profunda.
Profilaxia trombozei venoase se realizeaza prin administrarea pre- si postoperatorie a
medicatiei anticoagulante.
Factorii de risc ai TVP la pacientii spitalizati tin de:
pacienti - varsta, obezitatea, varice, imobilizarea la pat mai mult de 4 zile, terapia cu
estrogeni in doze mari
boli cu procedee chirurgicale - traumatisme sau operatii pe pelvis, sold, member inferioare,
boli cardiace, durata operatiei mai mare de 30 minute, tipul anesteziei (anestezia generala
este mai trombogena decat cea regionala), AVC, sindrom nefrotic, disfunctii respiratorii,
sepsisul, paralizia de membru inferior.
Se folosesc heparine cu masa moleculara mica (Fraxiparine si Clivarine), care au ca indicatii
utilizarea in profilaxia trombozelor si tromboembolismului venos, precum si in tratamentul
acestora.
Clivarine - 0,6 ml incepand din preziua operatiei pana in a 10-a zi postoperator. In ultimele
3 zile din cele 10 se adauga o tableta Sintrom (ACO), iar din ziua a 10-a se utilizeaza numai
Sintrom in doza optima, tinand cont de INR, care trebuie sa fie in zona terapeutica de 2,03,0, cu monitorizare din doua in doua saptamani, de catre medicul de familie, dupa
externarea bolnavului.
Localizarea escarelor
favorizante / locale - lipsa igienei corporale, lenjerie cutata sau umeda, prezenta firimiturilor
in pat, mentinerea indelungata in aceeasi pozitie.
Semnele de escare sunt:
schimbarea pozitiei la 2-3 ore max., asigurandu-se pozitia care sa nu jeneze cu nimic
bolnavul si sa nu fie afectata zona interventiei chirurgicale. Manevra se executa cu 1-2
persoane, cu multa blandete. Se urmareste aspectul cutanat si de fiecare data cand se
schimba pozitia se face frectie cu alcool si masaj, pentru reactivarea circulatiei, urmate de
pudraj cu talc.
Tratamentul escarelor, tinand cont de complicatiile acestora (infectia locala a plagii si septicemia),
este:
general:
Capitolul 4
Prezentare de cazuri
Bibliografie
Patologie chirurgicala - Florea Ticmeanu, Sorin Simion, Editura Medicala, Bucuresti - 2000
Chirurgie - Mircea Constantinescu, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti - 1996
Ghid de nursing - Lucretia Titirca, Editura Viata medicala romaneasca, Bucuresti - 1998
Anatomia si fiziologia omului - I.C.Voiculescu, I.C.Petricu, editia IV, Bucuresti - 1998
Tehnica ingrijirii bolnavului - Carol Mozes, Editura Medicala, Bucuresti - 1999
Substante medicamentoase - Agenda medicala - 2000
Boli interne - Prof.dr. Dan Georgescu, Editura National, Bucuresti - 1998
Patologie chirurgicala - Prof.dr.Nicolae Angelescu, Editura Celsius, Bucuresti - 1997
Ingrijirea bolnavului - Karl Heinz Kristel, Editura All, Bucuresti - 1998
Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenta medicala - Lucretia Titirca, Editura Viata
http://www.medicultau.com