Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ALERGOLOGIE
Prefa
Prima condiie a unui curs universitar este
de a-i menine studenii n stare de veghe.
Chevalier Jackson (1865-1958)
Cuprins
1. Bazele celulare i
moleculare ale alergiei 7
2. Alergia: o problem n cretere 13
3. Alergenele 16
4. Testarea cutanat 19
5. Testele in vitro 21
6. Imunoterapia specific 23
7. Rinitele 26
8. Astmul 31
9. Conjunctivitele alergice 42
10. Anafilaxia 44
11. Urticaria i angioedemul 47
12. Alergiile la veninul de albin i viespe 51
13. Alergia la medicamente 53
14. Alergia alimentar 57
15. Dermatita atopic 61
16. Dermatita de contact 63
17. Pneumonita de hipersensibilizare 65
18. Aspergiloza bronhopulmonar alergic 67
1. Bazele celulare i
moleculare ale alergiei
Sistemul imun
Self i nonself. Sistemul imun, format din limfocite i anticorpi, are abilitatea
unic i scop principal de a distinge ntre self i non-self, adic ntre macromoleculele
produse de genele proprii ale individului i cele diferite de acestea.
Specificitate. O macromolecul ptruns n organism acioneaz ca antigen i
stimuleaz sistemul imun exclusiv mpotriva acesteia sau a unei pri numite epitop.
Limfocitele B i T. Limfocitele care nu au venit n contact cu antigenele lor sunt
numite naive. n cazul stimulrii antigenice, limfocitele B naive se transform n
plasmocite care sintetizeaz anticorpi. Acest rspuns imun se numete umoral.
Stimularea antigenic a limfocitelor T le induce diferenierea n celule T activate, care
secret o serie de proteine biologic active: citokinele. Acesta poart denumirea de
rspuns imun mediat-celular.
Prototipul rspunsului imun umoral este polinoza, iar a celui celular reacia la
tuberculin.
Limfocitele T helper i T citotoxice. Limfocitele T helper i proteinele lor de
semnal, citokinele, controleaz ntregul rspuns imun. Acestea joac un rol important
n sinteza IgE i n recrutarea i activarea celulelor inflamatorii din reacia alergic IgEmediat. Limfocitele T citotoxice sau efectoare distrug celulele care conin antigenul
prin contact direct i eliberarea de citokine.
Protecia imunologic i boala imunologic. Termenul de hipersensibilitate
indic un rspuns specific amplificat anormal, dependent de reacia dintre antigen i
anticorp sau limfocitele sensibilizate. Pentru practica clinic este important a face
distincie ntre protecia immunologic (mpotriva infeciei) i boala imunologic
(alergie i boli autoimune).
Definiia alergiei. Termenul de alergie este folosit n cazul n care antigenul,
care nu este nociv n sine, cauzeaz un rspuns i reacie imun care duce la apariia
simptomelor i a bolii numai ntr-o proporie redus a indivizilor predispui. n acest
curs este tratat n special alergia IgE-mediat. Antigenul care induce un rspuns IgE
se numete alergen.
Tipul III sau boala complexelor imune are loc ntre antigenul circulant i
anticorpi de tip IgG. Se mai numete fenomen Arthus. Exemple clasice sunt boala
serului i vasculitele imune.
Tipul IV sau reacia mediat-celular. Limfocitele T activate reacioneaz cu
celulele ce conin antigenul i induce tipul clasic de hipersensibilizare ntrziat n care
simptomele apar la 24-48 ore dup expunere la antigen. Reacia de tip tardiv apare ca
o consecin a unei infecii microbiene persistente, un exemplu cunoscut al acestui tip
fiind reacia la tuberculin Mantoux. Un alt exemplu este eczema alergic de contact.
Receptorii celulari
Prima treapt n rspunsul imun o reprezint prelucrarea antigenului de ctre
CPA. Treapta urmtoare, care este fie stimularea limfocitelor T fie formarea de
anticorpi, necesit recunoaterea specific a antigenului. Aceasta este realizat de
receptorii celulari, molecule proteice ale membranei celulare prin care celula comunic
cu exteriorul. Receptorul celular prezint specificitate pentru o alt molecul proteic
numit de cuplare.
Receptorii celulari sunt necesari pentru ca limfocitele s recunoasc specific
antigenele. Receptorul de suprafa al limfocitelor T care recunoate antigenul este
numit receptor antigenic limfocitar T, iar cel de pe suprafaa limfocitelor B este o
imunoglobulin de membran.
Markerii CD. Fiecrui receptor celular i s-a atribuit un numr CD, care este
utilizat i pentru identificarea diferitelor tipuri celulare. De exemplu, limfocitele T sunt
numite CD3+ fiindc au receptori CD3. Limfocitele B sunt numite CD20+, limfocitele
citotoxice CD8+. Limfocitele CD4+ sunt cel mai bine cunoscute fiindc markerul CD4
este din nefericire receptor i pentru infecia cu HIV.
Citokinele
Citokinele sunt molecule de proteine solubile produse de o celul care modific
comportamentul sau proprietile unei alte celule.
Terminologie. Unele citokine mai sunt denumite inter-leukine (de la IL-1 la IL-7),
altele granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF), interferoni (IFN) i
factorul de necroz tumoral (TNF).
Rolul n comunicarea intercelular. ntr-un sistem imun funcional celulele
trebuie s-i coordoneze activitatea similar cu sistemul nervos. Aceast coordonare
este efectuat de citokine, care acioneaz ca proteine-semnal.
O serie de citokine acioneaz n colaborare, formnd o reea de citokine,
indispensabil derulrii rspunsului imun i inflamaiei. Fiecare citokin este un
`cuvnt` n `propoziia` instruciunilor transmise de la o celul la alta. Citokinele au un
rol crucial n mecanismele de baz ale bolilor alergice.
Efecte. Citokinele acioneaz ca factori hematopoetici de cretere i factori
chemotactici (chemokine). Au rol regulator al rspunsului imun, efecte proinflamatorii
i citotoxice.
Unele citokine sunt deosebit de importante n alergie. IL-3 stimuleaz creterea
8
IgE
IgE este produs de limfocitele B i plasmocitele din cile respiratorii, tractul
gastro-intestinal i nodulii limfatici regionali. Concentraia lor este foarte mic, sub
0.0001% din imunoglobulinele circulante.
Formarea iniial a IgE depinde de semnalele de la limfocitele Th2 i IL-4.
Deoarece IFN-, produs de limfocitele Th1, poate antagoniza acest proces, raportul
dintre limfocitele Th2 i Th1 activate este factorul decisiv n reglarea IgE.
Receptorii de IgE
Bacterii
Micobacterii
Protozoare
Virui
Helmini
Alergeni
IL-12
IL-4
IFN-
//
//
IFN-
IL-2
IL-10
IL-4
IL-5
Mastocitele
bazofilele
Hipersensibilizar
e Tip IV
Hipersensibilizar
e Tip I
Aceste celule intr primele n reacia alergic mediat de IgE avnd receptori cu
afinitate ridicat pentru IgE i fiind capabile de a sintetiza i elibera histamin i ali
mediatori. Rolul lor este foarte important n declanarea simptomelor rinitei alergice i
urticariei, dar n astm i dermatita atopic rolul lor pare s fie mai puin semnificativ.
Caracteristici celulare. Mastocitul este o celul tisular, localizat
preponderent la nivelul pielii, cilor respiratorii i tractului gastro-intestinal.
Caracteristica lor principal este densitatea mare de granule care conin histamin,
leucotriene i prostaglandine.
Sunt dou tipuri de mastocite: din esutul conjuctiv (Mctc, care conin triptaz i
chimaz) i din mucoase (MCt, care conin numai triptaz).
Bazofilul acioneaz ca un `mastocit circulant`, care mediaz reaciile alergice
sistemice.
Hematopoeza. Precursorii mastocitelor i bazofilelor sunt formate n mduva
osoas sub influena citokinelor IL-3 i GM-CSF. Precursorii celulari sunt eliberai n
circulaia sanguin i migreaz n esuturi. IL-5 este un factor de cretere i
difereniere specific pentru bazofile (i eozinofile).
Degranularea. Alergenele cauzeaz activarea i degranularea celulelor prin
interaciunea cu IgE, fixat de receptorii FcR1. Degranularea i eliberarea mediatorilor
se poate produce i prin factori non-imunologici. Mai importani sunt: traum mecanic
i termic, veninuri, activarea cascadei complementului, unele citokine, medicamente
i substane bioactive (plasma-expanderi, miorelaxante, morfina, substane iodate de
contrast, codeina).
Degranularea mastocitar are loc nu numai n afeciuni alergice, dar i n astmul
i rinita non-alergice, polipoza nazal i urticarie. Mecanismului principal de declanare
este necunoscut.
Mediatorii chimici
Mediatorii eliberai din mastocite i bazofile sunt fie preformai i stocai n
granule (histamina), fie sintetizai din lipidele membranei celulare. Fiecare mediator
are multiple efecte tisulare. Rolul exact al fiecruia n fiziopatologia bolilor alergice nu
este nc clar.
Histamina stimuleaz terminaiile nervoase, contract musculatura neted i
crete permeabilitatea vascular. La piele induce reacia clasic papul-eritem. La
nivelul nasului cauzeaz prurit, rinoree i blocaj nazal. Inhalarea bronic a histaminei
duce la bronhospasm. n ocul anafilactic nivelul plasmatic este ridicat. Toate aceste
efecte sunt mediate de receptorii H1.
Mediatorii lipidici sau de membran sunt leucotrienele (LTB4, LTC4, LTD4 i
LTE4), PGD2, tromboxanul i factorul de agregare plachetar (PAF). Spre deosebire de
histamin, formarea acestora nu este atribuit mastocitelor i bazofilelor. Sinteza
mediatorilor lipidici este indus de perturbri ale membranelor tuturor celulelor
nucleate, inclusiv ale eozinofilului. Sunt mediatori poteni care produc contracia
musculaturii netede, secreia de mucus i creterea permeabilitii vasculare.
Mediatorii lipidici, n special leucotrienele joac un rol important n patogenia astmului.
Eozinofilul
Proteinele eozinofilului. Eozinofilul este o celul important n inflamaia
alergic. Este uor de identificat datorit granulelor de culoare roie, formate din
proteine specifice (proteina bazic major - MBP- i proteina cationic eozinofilic ECP). Aceste proteine sunt citotoxice i contribuie la leziunile descuamative ale
mucoasei bronice n astm.
Hematopoeza. Eozinofilul se formeaz n mduva osoas sub controlul factorilor
10
blocate variabil de
ocular i hiperemia
Figura 1.2
%
VEMS bazal
Inflamaia
-10
alergic
Dermatita atopic. La
nivelul pielii crete numrul
de
celule
Langerhans,
limfocite Th2, mastocite i
-20
-30
-40
0
12 24
15
30
60 2
10
(min)
11
eozinofile.
n astm se constat: 1) creterea numrului de mastocite epiteliale (tip MCt) cu
semne de degranulare; 2) creterea limfocitelor Th2 activate care secret IL-5 cu rol n
acumularea eozinofilelor; 3) activarea moleculelor de adeziune (ICAM-1) n vase i la
suprafaa epiteliului bronic; 4) creterea numrului de eozinofile activate i eliberarea
de proteine proprii citotoxice (figura 1.3); i 5) descuamarea epitelial, mai ales n
astmul sever.
n rinita alergic crete numrul celulelor Langerhans, al eozinofilelor i
mastocitele de tip MCt din epiteliu.
Conjunctivita. Inflamaia alergic
conjunctivita vernal dect n cea alergic.
este
mult
mai
exprimat
kerato-
Hiperreactivitatea
Inflamaia alergic se caracterizeaz prin faptul c o serie de stimuli fizici i
chimici care nu cauzeaz reacii la subieci normali, induc strnut, tuse, wheezing,
prurit. Aceast hiperreactivitate este cel mai bine studiat n astm.
Eozinofilele au un rol major n inducerea hiperreactivitii bronice prin
proteinele lor citotoxice (ECP, MBP) care produc leziuni ale celulelor epiteliale. Astfel,
receptorii senzitivi devin mai expui la iritani (figura 1.3).
Pacienii cu astm persistent au o hiperreactivitate bronic stabil. Pe acest
fond, expunerea la alergene, substane chimice sensibilizante, noxe gazoase i infecii
virale ale tractului respirator induc exacerbri, cu agravarea fenomenelor
bronhoobstructive.
Figura 1.3
Alerge
n
Hiperreactivit
ate
ECP
MBP
IL-3 IL-5
LT PAF
GM-CSF
Histamin
LT PG PAF
12
Rspuns
tardiv
Rspuns
precoce
consecin clinic practic, dar sugereaz c n primele luni de via, cnd sistemul
imun este imatur, exist o perioad imunologic vulnerabil.
Fumatul pasiv i poluarea atmosferic. Se discut tot mai mult despre rolul
`adjuvant` al unor factori care ar facilita procesul de sensibilizare i ar crete incidena
bolilor alergice. Astfel, fumatul prinilor, folosirea gazului la gtit i nclzit, poluarea
atmosferic ar crete incidena afeciunilor respiratorii cu wheezing la copii i ar
induce wheezing-ul la astmatici. Este puin probabil ns ca acetia s favorizeze
procesul de sensibilizare.
Zonele rurale i urbane. Prevalena bolilor atopice este mai ridicat n zonele
urbane i n rile industrializate.
Prognosticul i profilaxia
Prinii copiilor atopici trebuie informai c programele de evicie, chiar cele mai
bune, reuesc doar s reduc nu i s elimine n totalitate riscul bolii alergice.
Identificarea sugarilor cu risc crescut. Programele stricte de prevenie sunt
costisitoare i de aceea pot perturba situaia economic familial. Ele sunt indicate
sugarilor la care ambii prini sunt atopici sau unul din acetia are o afeciune alergic
sever.
Primele luni de via sunt cele mai importante pentru sensibilizarea alergic i de
aceea programele de prevenie sunt indicate n primele 4-6 luni de via.
Regimul dietetic profilactic. Dieta matern nu este recomandat, eficacitatea
acesteia nefiind demonstrat. Gravidele i luzele au nevoie de o nutriie complet.
Alimentaia la sn asigur protecie mpotriva instalrii dermatitei atopice i alergiei
alimentare. Alimentaia strict la sn n primele 4-6 luni i ntrzierea introducerii
alimentelor solide este recomandat copiilor cu risc crescut. La nevoie, laptele de
mam poate fi suplimentat cu preparate hipoalergenice, dar acestea sunt scumpe.
Evitarea aero-alergenelor. Este util ca programul de evicie s fie nceput
14
Bolile non-atopice
Alergia este cauza rinitei perene i astmului la 90% dintre copii i numai la 30%
dintre aduli. De exemplu, urticaria cronic i polipoza nazal sunt de regul nonalergice.
Cauza acestor afeciuni asemntoare alergiilor este necunoscut. O
caracteristic a acestora o reprezint asocierea cu intolerana la acidul acetilsalicilic
(aspirina). La aceti pacieni, ingestia de acid acetilsalicilic poate induce rinoree
profuz, criz sever de astm, urticarie, angioedem i oc anafilactic.
Termenul de intoleran este folosit n loc de alergie, deoarece aceast reacie nu
se bazeaz pe un rspuns imun. Pacienii cu intoleran la acid acetilsalicilic
reacioneaz constant i la alte medicamente antiinflamatorii nonsteroidice, dar de
obicei tolereaz paracetamolul. Triada clasic este constituit din: 1) intoleran la
acid acestilsalicilic; 2) polipoz nazal/sinuzit hiperplazic; i 3) astm non-alergic.
Triada complet se manifest de regul la pacieni de vrst medie. Intolerana la acid
acetilsalicilic este foarte rar la copii.
Diagnosticul de intoleran la medicamentele antiinflamatorii nesteroidice se
bazeaz pe anamnez i n cazuri bine selecionate pe testul de provocare per oral.
Evitarea strict a acestor medicamente este obligatorie toat viaa.
15
3. Alergenele
Caracteristici generale
Alergenele sunt definite ca antigene capabile s induc formarea de anticorpi IgE
atunci cnd sunt inhalate, nghiite sau injectate. Acestea sunt de obicei proteine sau
glicoproteine i mai rar polizaharide sau substane cu greutate molecular mic (de
exemplu unele medicamente). Majoritatea alergenelor au o greutate molecular
cuprins ntre 20000 i 40000 daltoni. Limitele sunt 5000 (de imunogenitate) i 60000
daltoni (de penetrabilitate).
Studiul extractelor alergenice a definit un numr mare de molecule alergenice.
Unele sensibilizeaz numai un numr mic de pacieni (alergene minore), altele evoc
un rspuns IgE la majoritatea acestora (alergene majore).
O molecul de alergen are mai muli epitopi (determinani antigenici). Acetia
sunt polipeptide de dimensiuni mici ale moleculei proteice. Pacienii difer n rspunsul
la diferite alergene i la diferii epitopi ale aceleiai molecule de alergen. Unele
alergene prezint asemnri, explicnd reaciile ncruciate, ca n cazul polenurilor
diferitelor graminee.
Dup cuplarea alergenului cu molecule de IgE specifice are loc eliberarea de
mediatori din mastocite i bazofile, cu apariia consecutiv a simptomelor bolilor
alergice (reacie de hipersensibilitate de tip I sau imediat). OMS recunoate ca boli cu
posibil mecanism alergic: rinita, sinuzita, astmul, conjuctivita, urticaria-angioedemul,
eczema, dermatita de contact i atopic, anafilaxia, unele boli gastrointestinale.
Alergenele care declaneaz cel mai frecvent afeciuni alergice sunt cele
inhalative i alimentare. Clinic, majoritatea reaciilor alergice au loc la polen, acarieni
din praful de cas, spori de mucegai, epitelii de animale, medicamente, venin de
insecte.
Aeroalergenele (n special polenurile) prezint o mare variabilitate geografic. De
aceea, medicul trebuie s cunoasc alergenele care prevaleaz n zona sa de
activitate. Trebuie deasemenea luat n considerare mobilitatea tot mai mare a
persoanelor alergice.
Polenul
Polenul reprezint celula sexual masculin, fiind produs numai de plantele cu
semine. Simptomele sunt cauzate mai ales de plantele polenizate de vnt, care
elibereaz cantiti abundente de polen cu dimensiuni mici (1-50 m), deseori n
apropierea localitilor. Plantele polenizate de insecte (flori colorate, ca de exemplu
crizantema) produc un numr restrns de granule mari. De aceea acuzele apar numai
prin contact apropiat.
Diversele polenuri au o morfologie caracteristic difereniabil la microscop.
n zona temperat, arborii polenizeaz de obicei primvara, gramineele slbatice
vara (de exemplu pirul), iar buruienile trziu (august-septembrie). Exist diferene
geografice semnificative n distribuia plantelor cu polen alergenic. n zona noastr
geografic, polenul de graminee slbatice reprezint factorul declanator cel mai
important al polinozei. Acesta poate fi purtat de vnt la distane mari. Concentraia de
polen scade n zilele reci i ploioase. Majoritatea gramineelor prezint o marcat
reactivitate ncruciat.
Praful de cas
16
Alergenii
Fungii
Termenii de mucegaiuri, ciuperci, drojdii se refer la fungi. Acetia sunt
organisme eucariotice cu perete rigid. Neavnd clorofil, depind de glucidele externe
din materialul vegetal i animal. Alergenele sunt coninute att n spori, ct i
fragmentele de micelii. Sunt cele mai rspndite aeroalergene din natur.
Necesit umiditate ridicat i temperatur ambiant de peste 10C. Au un rol
important ecologic, prin conversia deeurilor organice n humus. Produc un numr
impresionant de spori, care pot fi purtai de vnt la distane mari.
Alternaria i Cladosporium sunt cei mai importani fungi de exterior, cu o
dezvoltare optim din primvar pn toamna trziu. Iarna devin dormanzi, dar nu
mor, cresc i n perioade calde foarte scurte.
Penicillium i Aspergillus se dezvolt bine i n interior. Umezeala
construciilor, bile fr ventilaie, umidificatoarele le favorizeaz creterea. n fabricile
de pine, brnzeturi, bere, vin i medicamente (antibiotice, steroizi) expunerea
profesional la fungi este considerabil.
Inhalai n cantitate mic, fungii induc sinteza de IgE (astm, rinit), iar n cantitate
mare sinteza IgG (aspergiloza bronhopulmonar, dac sursa este n bronii i alveolita
alergic extrinsec, dac sunt inhalai din exterior).
Aeroalergenele animaliere
Acetia includ produi ai glandelor sebacee, celule epiteliale descuamate,
proteine serice excretate prin urin, saliv sau fecale. Nefiind hidrosolubili, perii i
penele nu sunt alergene importante.
La persoane sensibilizate, perii de pisic i cine produc simptome dramatice.
Circa 20-30% din bolnavii cu rinit/astm alergice au anamnez i teste pozitive la
antigene feline i/sau canine, iar aproximativ 5% din populaia general
(neselecionat) au teste cutanate pozitive. Aceste procente sunt n cretere prin
numrul mai mare de animale din case. Alergenele nu au specificitate de ras.
Alergenele pot fi introduse n casele celor care nu au animale prin intermediul hainelor.
Alergia la prul de cal a sczut n importan.
Roztoarele (oareci, obolani, cobai, hamsteri, iepuri) sunt surse potente de
alergene coninute preponderent n urin. Acestea pot sensibiliza pn la 20% din
personalul de laborator expus. n multe locuine, sunt colocatari respectai i iubii, n
special de copii.
Gndacii de apartament sunt alergene importante n aglomerrile urbane cu
nivel socio-economic sczut.
17
Veninul de himenoptere
Albina i viespea fac parte din ordinul himenopterelor. Veninul acestora conine
o mixtur de peptide, de compui vasoactivi cu greutate molecular mic i proteine.
Numai acestea din urm sunt alergene; majoritatea componentelor fiind enzime
(fosfolipaze, hialuronidaze i fosfataze acide). Veninul de albin conine n plus
melitin, iar cel de viespe antigenul 5, care sunt alergenice. Persoanele alergice la
venin de albine nu sunt, de obicei, reactive la cel de viespe.
Substanele profesionale
Sensibilizrile profesionale sunt rezultantele expunerii la materiale implicate n
procesele de fabricaie. Agentul cauzal poate fi alergen (proteine animale, fin,
penicilin, enzime etc). Chimicalele cu greutate molecular mic acioneaz ca
hapten (srurile de platin, anhidrid trimelitic, unele medicamente). Altele
acioneaz prin mecanisme neimunologice (colofoniu).
Unele gaze acioneaz ca simpli iritani (formaldehida, SO2).
18
4. Testarea cutanat
Principiul
n cazuri judicios indicate de hipersensibilitate imediat la alergene specifice,
testarea cutanat aduce informaii suplimentare de confirmare a anamnezei. Ea
reprezint o metod indirect de detectare a IgE specifice. Testele cutanate pozitive
permit instituirea msurilor de evicie i a imunoterapiei specifice. Testarea
sensibilitii cutanate tardive n dermatita de contact nu face subiectul acestui capitol.
n majoritatea cazurilor, testarea cutanat este suficient pentru completarea
anamnezei i examenului clinic, dar nu poate nlocui judecata clinic. Metodele in vitro
noi, sofisticate, de titrare a IgE specifice nu au nlocuit testele cutanate.
Metoda este simpl, rapid i ieftin. n practica clinic sunt utilizate dou tipuri
de teste cutanate: percutan (prick) i intracutan. Metoda prin zgriere (scratch) a
fost abandonat.
Testarea cutanat poate fi efectuat pe faa volar a antebraelor sau pe spate,
dup ce pielea a fost curat cu alcool. Testul intracutan se efectueaz n cazurile n
care testarea prick indic reacie minim sau nul.
Metoda prick
n metoda prin nepare epicutanat (prick) se aplic picturi de extracte
alergenice prin care se neap nesngernd pielea. Limita pozitivitii este 3 mm
pentru papul, n cazul n care controlul este negativ. Reaciile mici au semnificaie
clinic redus, iar prezena pseudopodelor are o relevan clinic maxim.
Avantajele testului prick sunt:
Metoda intracutan
Testul intracutan se efectueaz prin injectarea strict intradermic a unei cantiti
mici de extract alergenic. Metoda intradermic prezint avantajul unei sensibiliti mai
mari, dar cu inconvenientul mai multor reacii fals pozitive (specificitate mai mic).
Erorile comune la testarea intracutanat cuprind: reacii fals pozitive prin distan prea
mic ntre teste, volum sau concentraie prea mare de extract injectat, injectare de
bule de aer, sngerare intracutan. Injectarea subcutan a extractului d rezultate fals
negative. Prea multe teste simultane (peste 10) pot precipita reacii sistemice.
Recomandri
La testarea cutanat este obligatorie ntrunirea urmtoarelor principii:
evaluarea dermografismului
nregistrarea medicaiei (cu atenie n special la antihistaminice)
citirea reaciilor la 15-20 minute
nainte de testarea cutanat, antihistaminicele trebuie abandonate cu un interval
n funcie de timpul lor de njumtire. Astemizolul are timpul de njumtire cel mai
lung (4-6 sptmni).
Histamina este utilizat ca i control pozitiv, iar diluantul alergenic ca i control
negativ.
Gradarea
Convenional, rspunsul cutanat se apreciaz prin notare cu +, de la 1+ la 4+, a
diametrelor papulei i eritemului. Exist mai multe sisteme de apreciere. Reacia se
poate nregistra i pe band adeziv transparent prin marcarea cu culori diferite ale
perimetrelor papulei i eritemului. Pentru evitarea confuziilor, msurarea n milimetri
este de preferat.
Semnificaia clinic
n legtur cu valoarea diagnostic a testelor cutanate merit reinut c:
singur, un test pozitiv nu indic o sensibilizare cert la un alergen
n cazul alergenelor inhalative, un test pozitiv i o anamnez sugestiv
incrimineaz alergenul respectiv drept cauz a simptomelor
un test negativ cu o anamnez nesugestiv pledeaz pentru o afeciune
nealergic
cazurile cu discordan ntre anamnez i testele cutanate sunt dificil de
ncadrat, fiind necesare determinarea IgE specifice i provocare cu
alergen
n cazul alergenelor inhalative, exist o corelaie bun ntre testul prick i
simptome
n cazul alergenelor alimentare corelaiile sunt slabe (n jur de 20% fa
de testul de provocare dublu-orb)
pentru extractele din venin de albine i viespe, simptomele alergice se
coreleaz mai bine cu testele prick dect cu cele intracutane
majoritatea alergenelor profesionale nu se preteaz la testare cutanat
prick sau intracutan; unele sunt incluse n bateriile de teste patch, de
testare a reactivitii de tip celular, utile n aprecierea etiologic a
dermatitei de contact
nici un test cutanat nu nlocuiete judecata clinic
20
5. Testele in vitro
Specialitatea de alergologie dispune de un numr semnificativ de teste in vitro.
Acestea nu trebuie solicitate de rutin, ci cu scopuri clar definite de o anamnez i un
examen obiectiv detaliate. Informaiile diagnostice suplimentare pot fi utile pentru a
confirma diagnosticul sau a conduce un plan terapeutic. n alergologie, diagnosticul in
vitro este rar patognomonic. Este important a se nelege limitele acestor teste n
termeni de reproductibilitate, specificitate, sensibilitate i comparare cu probe martor
corespunztoare.
Testele de imunodifuziune
Aceste tehnici, ca de exemplu metoda Ouchterlony, sunt indicate pentru a
demonstra titruri de anticorpi precipitani. Aceast metod se bazeaz pe principiul c
antigenul i anticorpul pot difuza printr-un mediu de agar i pot forma complexe
antigen-anticorp stabile care precipit. Reacia de precipitare prin dubl-difuziune este
semicantitativ. Poate fi indicat la pacieni suspeci de alveolit de hipersensibilizare.
O a dou metod de imunodifuziune (tehnica Oudin) se bazeaz pe difuziunea
radial unic. Este cantitativ i poate fi aplicat pentru a determina concentraiile de
imunoglobuline, deoarece diametrul inelului de precipitare este proporional cu
concentraia antigenului, n acest caz Ig. Reacia de difuziune radial unic este
indicat n primul rnd pentru determinarea concentraiilor de IgG, IgA i IgM,
deoarece nivelele de IgE sunt de regul prea mici pentru a fi msurate prin acest
tehnic. Nivelele serice ale imunoglobulinelor determinate prin difuziunea radial unic
sunt dependente de vrst, sex, i infecii recurente. De aceea, interpretarea necesit
pruden.
IgE total
IgE matern nu trece prin placent, iar creterea IgE n primul an de via este
21
Numrul de eozinofile
Gradul eozinofiliei sanguine depinde de organul afectat. Cu ct organul este mai
voluminos (plmn, piele) cu att mai multe eozinofile vor fi atrase n circulaie din
mduva osoas. De aceea, eozinofilia este mai exprimat la astmatici i la pacienii cu
dermatit atopic, dect la cei cu rinit.
n astm, eozinofilia este corelat cu boala n sine i nu cu prezena unui
mecanism IgE-mediat. n general, eozinofilia este mai mare n astmul non-alergic
dect n cel alergic. Numrul de eozinofile se coreleaz direct cu severitatea astmului,
de aceea este un indice util n monitorizarea tratamentului, n special cnd este
necesar corticoterapia. Determinarea seric a proteinei cationice eozinofilice aduce
informaii suplimentare, fiind un marker al activrii eozinofilelor. Tratamentul cu
corticosteroizi scade eozinofilia.
Eozinofilia sanguin este prezent n multe alte boli, ca de exemplu: infestaii cu
parazii, boala Hodgkin, periarterita nodoas, sindromul Lffler, sindromul
hipereozinofilic, afeciuni dermatologice, alergii la medicamente, aspergiloza bronhopulmonar.
22
6. Imunoterapia specific
Definiie
Imunoterapia specific cu alergene - ITS - (denumit anterior i desensibilizare,
hiposensibilizare) reprezint o tentativ de modificare a rspunsului imunologic care
determin manifestrile clinice ale pacienilor alergici.
Metoda
ITS const n administrarea repetat a unor concentraii progresive de alergene,
alergene modificate, epitopi, vaccinuri peptidice sau anticorpi anti-idiotip.
Indicaiile ITS
1) tratamentul hipersensibilitii mediat de IgE specifice la alergene
relevante (demonstrat prin teste cutanate prick pozitive corelate cu
anamneza)
2) simptome suficient de severe cu o durat de mai mult de 1-2 ani (cu
excepia veninului de insecte)
3) evicie i tratament farmacologic ineficient sau cu efecte secundare
intolerabile
4) ncadrarea pacientului ntr-una din urmtoarele boli: rinita alergic
sezonier
(polenuri
i
mucegaiuri),
rinita
alergic
peren
(Dermatophagoides pteronyssinus, fanere de cine i pisic), anafilaxia la
veninul de albin i viespe
Eficiena
Eficiena clinic este direct proporional cu doza administrat. Beneficiul
terapeutic este mai mare n rinite alergice la polen, anafilaxia la nepturi de albine i
vispe dect n astm.
Cele mai bune rezultate se obin la copii, tineri ntre 15-35 ani cu forme de boal
uoare, cu forme de boal medii i n anafilaxia la veninul de himenoptere.
Metoda este ineficient n: dermatita atopic, alergiile alimentare, urticarieangioedem, alergia la latex.
Vaccinurile bacteriene sunt ineficiente, de aceea administrarea lor, care a devenit
din pcate o mod, trebuie descurajat.
Alegerea alergenelor
praful de cas este de evitat din cauza compoziiei heterogene cu multe
alergene nerelevante
23
Durata tratamentului
ITS dureaz 3-5 ani. Iniierea se poate efectua intensiv rush, de 2 ori pe
sptmn, iar tratamentul de ntreinere la un interval de 2-6 sptmni, n funcie de
tipul de preparat antigenic.
Principii de dozare
Dozele administrate subcutan sunt de iniiere (progresive) i de ntreinere (fixe).
Creterea acestora se face treptat dup diverse protocoale decise de alergolog.
n caz de ntrzieri n aplicarea planului de administrare se va consulta medicul
alergolog, existnd formule de reajustare a dozelor.
Copiii vor primi aceleai doze ca i adulii.
n principiu, premedicaia cu antihistaminice i adrenalin nu este recomandat,
pentru a nu masca o reacie sistemic la doza urmtoare.
Cnd se ncepe un flacon nou prima doz se reduce la jumtate pentru a evita
reacii neateptate.
Preparatele se in n frigider. Congelarea compromite preparatele.
Contraindicaiile ITS
ITS se contraindic n:
24
Imunoterapia specific
25
7. Rinitele
Definiie
Rinita reprezint inflamaia mucoasei nazale, manifestat prin unul sau mai multe
simptome: rinoree, strnut, prurit, congestie nazal.
Funciile nasului
Anatomia nasului permite nclzirea, umidificarea i filtrarea aerului. Dimensiunea
cavitilor este reglat rapid n funcie de necesiti prin sistemul nervos simpatic.
Tonusul simpatic se schimb de la o nar la alta n fiecare 2-4 ore (ciclul nazal).
Respiraia nazal este preferat celei bucale, mai ales n cazul subiecilor cu
hiperreactivitate bronic expui la alergene, iritani, frig sau efort.
Eficacitatea filtrrii depinde de dimensiunea particulelor. Foarte puine particule
cu diametru peste 10 m trec de filtrul nazal (polenul are diametru de 20-30 m), n
timp de particulele sub 2 m ajung n bronii (spori de mucegaiuri, alergenele
acarienilor). Nasul acioneaz i ca o `masc de gaze`, reinnd 99% din gazele
hidrosolubile (ozon, bioxid de sulf, formaldehid, etc.).
Epidemiologia
Rinita reprezint una dintre cele mai frecvente afeciuni. Din cauza variabilitii
severitii incidena este insuficient apreciat. Distribuia pe categorii de vrst este
diferit.
Incidena rinitei alergice sezoniere variaz ntre 1 i 19%, fiind mai frecvent n
mediu urban.
Clasificarea
1. alergice:
sezoniere
perene
2. infecioase:
acute
cronice (specifice i nespecifice)
3. altele:
idiopatice
non-alergice
ocupaionale
hormonale
induse medicamentos
iritative
alimentare
emoionale
atrofice
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de rinit alergic intr n consideraie numai dup excluderea
afeciunilor cu substrat anatomic obstructiv:
26
polipi
deviaie de sept
hipertrofia adenoidian
corp strin
Rinitele
tumori
rinita eozinofilic non-alergic
Simptome
Pruritul nazal, strnutul i rinoreea apoas sunt deranjante n exterior, mai ales n
cursul zilelor nsorite. Unii pacieni acuz i prurit faringian i otic (explicate prin
scurgerea polenului din nas). Congestia nazal este uoar sau moderat. Pruritul i
congestia ocular sunt constante. Frecarea ochilor induce un cerc vicios.
Pacienii cu alergie sever pot prezenta i crize sezoniere de astm.
Severitatea simptomelor oculare i nazale depinde de concentraia circadian a
polenului. De obicei aceasta este mare n zilele nsorite i uscate, i sczut n zilele
ploioase i reci.
Diagnosticul
Diagnosticul rinitei sezoniere alergice la polen este uor datorit periodicitii
caracteristice. Testele cutanate sunt de obicei suficiente pentru confirmarea
diagnosticului, alte examinri nefiind necesare.
Tratament
Evicia. Afar, evitarea polenului nu este posibil, expunerea excesiv putnd fi
redus prin petrecerea timpului n spaii nchise n perioadele de vrf. Calitatea vieii
pacienilor este profund deranjat. Informaiile cu privire la vnzrile de medicamente
sugereaz c muli pacieni sunt subtratai sau nu se trateaz deloc.
Farmacoterapia. Formele uoare cu simptome rare
antihistaminice (orale sau topice) sau profilactic cu cromoglicat.
se
tratateaz
cu
RINITA PEREN~
27
Clasificare i diagnostic
Trebuie excluse n primul rnd alte boli i anomalii de structur ale nasului (vezi
Clasificarea i diagnosticul diferenial). n al doilea rnd trebuie fcut distincia dintre
rinita infecioas (purulent) i non-infecioas (non-purulent). n al treilea rnd
trebuie separai pacienii alergici de cei non-alergici. Termenul de rinit peren nonalergic se refer la rinita cronic non-infecioas de etiologie neprecizat. Rinita
idiopatic este un termen alternativ, de preferat celui de rinit vasomotorie, care
implic cunoaterea unui mecanism patogenic. n al patru rnd, dac
este posibil, rinita non-alergic trebuie separat n eozinofilic i non-eozinofilic.
Simptome i semne
Simptomele sunt n general identice cu cele ale rinitei sezoniere, dar pruritul
ocular este mai rar i blocajul nazal mai exprimat.
Unii pacieni acuz predominent strnut i rinoree apoas (`sneezers`), iar la alii
predomin blocajul i secreiile nazale (`blockers`). Unii pacieni, n speciali brbai n
vrst, acuz numai rinoree apoas (`runners`).
Severitatea rinitei se poate aprecia prin numrul strnuturilor, a suflrii nasului i
a duratei zilnice a simptomelor.
Examinri
Faa i nasul extern. Copiii prezint frecvent grimase prin care ncearc s-i
calmeze pruritul nazal. Dac obstrucia este sever pacientul respir numai pe gur,
predispunnd la arc palatin nalt i modificri dentare. Frecarea vertical a nasului
pentru calmarea pruritului, numit i `salut alergic` duce la formarea unei plici
transversale n treimea inferioar a nasului.
Rinoscopia este indicat la toi pacienii cu rinit cronic. Exclude cauzele de
obstrucie mecanic i sugereaz alergia: mucoas tumefiat, umed, de culoare
albastru-palid. Endoscopul este preferat speculum-ului.
Testele cutanate se efectueaz de rutin n toate cazurile.
CT este o metod excelent de precizare a anomaliilor anatomice, polipilor
nazali, sinuzitei i pentru diagnosticul diferenial. Este indicat n cazuri selectate: 1)
simptome cronice severe; 2) pentru excluderea malignitii; i 3) nainte de intervenia
chirurgical.
28
Rinitele
Citologia nazal este util n diferenierea rinitei infecioas de cea noninfecioas, i a celei eozinofilice de cea non-eozinofilic. Un procent de peste 10%
eozinofile este sugestiv pentru rinita alergic sau non-alergic eozinofilic.
Tratamentul
Evicia este mai important la copii dect la aduli, putnd reduce semnificativ
simptomele i necesarul de medicamente.
Farmacoterapia. Medicamentele utilizate n tratamentul rinitelor acioneaz
difereniat asupra simptomelor (tabelul 7.1).
Antihistaminicele sunt primele medicamente administrate, utile mai ales n cazul
simptomelor uoare i medii. Combinaia cu un -stimulent sistemic (de obicei
pseudoefedrina) este indicat cnd blocajul nazal este insuficient stpnit de antihistaminicul administrat singur.
Tabelul 7.1
Cromoglicat disodic
Antihistaminice
orale
Bromur de
ipratropiu
Decongestive topice
Corticoizi topici
Corticoizi orali
Prurit/
strnut
Hidroree
Blocaj
Pierderea
mirosului
+
+++
+
++
+/+/-
+++
+++
+++
+++
+++
+++
++
+++
+
++
chistice, idiosincraziei la aspirin, dar de cele mai multe ori apare izolat. Alergia nu
pare s predispun la apariia acesteia, dar reaciile mastocitelor i activarea
eozinofilelor poate explica efectul favorabil al corticosteroizilor. Se complic frecvent
cu sinuzit purulent, fiindc deseori procesul polipomatos cuprinde sinusurile
maxilare i etmoidale.
Tratamentul const din combinaia l) tratamentului ndelungat cu corticosteroizi
topici; 2) tratamente scurte cu corticosteroizi sistemici; i 3) polipectomie simpl. Este
preferat tratamentul combinat. Tratamentul cu corticosteroizi topici pregtete
mucoasa preoperator, amelioreaz rinita i previne recidiva.
Rinita hormonal poate s apar n cursul sarcinii, la pubertate, n hipotiroidism
i acromegalie. Rinita din sarcin apare n ultimul trimestru i cedeaz prompt dup
natere.
Rinitelor induse medicamentos se pot datora administrrii de rezerpin,
guanetidin, metildopa, inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, antagonitii
alfa-adrenoreceptorilor, beta-blocanii (topici i orali), acidul acetilsalicilic, contraceptivele, cocaina prizat nazal, abuzul prelungit de decongestive topice. Evoluia este
favorabil dup ntreruperea administrrii.
30
8. Astmul
n loc de definiie
Astmul este dificil de definit n termeni exaci, dar are o serie de trsturi
caracteristice. Acestea pot fi rezumate n 10 puncte:
episoade de dispnee uiertoare
obstrucie a cilor aeriene, creterea rezistenei la flux, disfuncie
ventilatorie de tip obstructiv
modificri rapide i considerabile ale funciilor pulmonare (variaii ale PEF
> 20%)
frecvente episoade nocturne i valori sczute matinale ale PEF
reversibilitate semnificiativ dup beta2-mimetice
reversibilitate semnificativ dup steroizi (> 20%)
perioade asimptomatice
alergia este frecvent
inflamaie eozinofilic
hiperreactivitate bronic
Factorii de risc
Factori predispozani
n astm, este foarte caracteristic creterea reactivitii bronice la o serie de
stimuli care pot declana simptomele. Unii stimului provoac atacul (favorizani), alii
agraveaz boala (cauzali).
Factori cauzali
Frecvent, inflamaia este indus prin mecanism alergic (astm alergic, atopic,
extrinsec). Sensibilizarea este mai des ntlnit la acarieni i pisic, i mai rar la
mucegai, cine i polen.
Datele referitoare la ali factori cauzali posibili, ca sensibilizanii profesionali,
medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, unii aditivi alimentari i infeciile virale
a cilor aeriene sunt contradictorii.
n majoritatea cazurilor factorul cauzal rmne ns necunoscut (astm intrinsec).
Factori favorizani
Prezena acestora favorizeaz apariia bolii sub aciunea factorilor cauzali. Cei
mai importani sunt aerul rece, hiperventilaia, efortul fizice, rsul, emoiile,
medicamentele beta-blocante, refluxul esofagian, fumatul activ i pasiv, poluarea
31
Patogenia astmului
Simptomele
se
datoreaz
obstruciei
bronice
variabile,
recurente.
Bronhoobstrucia este rezultatul participrii unor mecanisme neurogenice asupra
broniilor hiperreactive din cauza inflamaiei cronice a mucoasei.
Inflamaia
Mecanismul de inducere a inflamaiei este cunoscut exact numai n astmul
alergic, n care rolul principal l au mediatorii eliberai din mastocitele activate de
reacia alergen-IgE specific fixat pe membrana celular.
Histamina, factorul de agregare trombocitar (PAF), unele leucotriene
prostaglandine eliberate sunt rpunztoare de obstrucia bronic imediat.
Simptome
Din punct de vedere clinic, astmul este caracterizat de bronhoobstrucie, care
este (1) variabil; (2) reversibil; i (3) uor declanabil. Acestea se pot aprecia prin
anamnez, sunt sprijinite de examenul clinic i la nevoie prin teste, dintre care nregis32
Astmul
Examenul clinic
n criz se constat expir prelungit, hiper-sonoritate toracic, raluri sibilante i
romflante.
n formele severe n ordinea severitii se instaleaz neputina de a vorbi fluent
propoziii, apoi cuvinte, ortopneea cu folosirea muchilor respiratori accesorii,
tahipnea, tahicardia, dispariia uierturilor i a ralurilor sibilante, cianoza, agitaia,
pulsul paradoxal, confuzia i pierderea contienei.
Examinri paraclinice
Testele de laborator. n general, acestea nu sunt foarte utile. Numrul de
eozinofile sanguine poate fi util n diferenierea astmului de BPCO, dar la 50% dintre
astmatici este n limite normale. Numrul de eozinofile se coreleaz grosier cu severitatea bolii, valori ridicate indicnd necesitatea corticoterapiei.
Presiunea gazelor sanguine (PaO2, PaCO2) se modific numai n formele grave.
Examenul radiologic toracic indic modificri numai n caz de atac sever
(semnele hiperinflaiei) sau n complicaii (pneumo-torace, cord pulmonar cronic).
Testarea cutanat alergologic este util n aprecierea implicrii atopiei.
Testele funcionale respiratorii sunt utile pentru confirmarea suspiciunii,
aprecierea severitii astmului i rspunsului la tratament.
VEMS este indicatorul cel mai important al severitii bronhoobstruciei. Se
determin prin spirometrie.
Determinarea fluxului expirator de vrf (PEF) cu un dispozitiv simplu i ieftin
(peak flow meter) ofer o alternativ comod i ieftin de monitorizare la domiciliu,
cu semnificaie similar VEMS-ului. Fia valorilor PEF permite medicului o informare
rapid i precis despre boal, i este recomandabil ca fiecare astmatic s dispun de
un dispozitiv personal.
Testul de bronhodilataie la betastimulente inhalative reprezint o metod rapid
de ncadrare diagnostic. Evaluarea rspunsului se poate face att prin determinarea
VEMS-ului, ct i a PEF. Testul este pozitiv la creteri > 20% fa de valorile de
referin.
Testele de provocare bronic sunt rar necesare n practic. Sunt utile n astmul
atipic. Cei mai frecveni stimuli folosii sunt histamina, metacolina i efortul. Testul
impune valori bazale aproape de cele normale. Proba se consider pozitiv la scderi
cu > 20% a valorilor de referin.
33
Forme clinice
Astmul alergic debuteaz n majoritatea cazurilor sub vrsta de 40 de ani.
Anamneza sugereaz de obicei legtura temporal sau spaial dintre simptome i
expunerea la alergene.
De exemplu, n cazul alergiei la acarieni i la fungi crizele apar de obicei noaptea,
n ncperi umede, ntunecate, cu multe captatoare de praf. Se asociaz frecvent cu
rinit peren. n cazul alergiei la polen simptomele apar sezonier i se asociaz obligatoriu cu rinoconjunctivit.
Astmul profesional este datorat unor alegeni, haptene sau iritani chimici
profesionali. Simptomele apar la locul de munc sau tardiv dup terminarea expunerii,
fiind caracteristic accentuarea progresiv a simptomelor n cursul sptmnii.
Astmul indus de efort. 90% dintre astmatici prezint bronhoobstrucie indus
de efort. n unele cazuri poate fi singura manifestare a astmului, mai ales la copii i
tineri. Astmul indus de efort se manifest cu wheezing la 10-15 minute dup ncetarea
alergatului. nnotul este ns bine tolerat. Nu trebuie confundat cu dispneea de efort a
bolnavilor cu bronhoobstrucie preexistent efortului, care se manifest la eforturi
mici.
Astmul cu intoleran la aspirin (i alte medicamente antiinflamatoare
nesteroidice) debuteaz la adult i se asociaz deseori cu polipoz nazal i/sau
sinuzit cronic. De obicei este o form sever i evolueaz frecvent spre
corticodepende.
Diagnosticul
Variabilitatea obstruciei bronice este caracteristica principal a astmului.
O anamnez convingtoare de respiraie uiertoare recurent, de obicei dar nu
ntotdeauna descris ca dispnee, poate fi suficient pentru diagnostic.
n cazul n care anamneza nu este decisiv este necesar demonstrarea
bronhoobstruciei i reversibilitatea acesteia. n prezena obstruciei bronice,
apreciat prin raluri sau msurarea VEMS sau PEF, un test pozitiv de bronhodilatare
este suficient pentru stabilirea diagnosticului.
Cnd rezultatul testului de bronhodilatare nu este concludent se recurge la
demonstrarea variabilitii spontane a obstruciei bronice prin monitorizarea PEF.
Diagnosticul se mai poate stabili i pe baza unei probe cu corticosteroizi de 7 zile, cu
reevaluarea funciilor respiratorii.
n cazul n care obstrucia bronic este absent n momentul consultaiei, se
recurge la monitorizare PEF sau se indic testul de provocare bronic. Acest algoritm
este redat n figura 8.1
Figura 8.1
34
OBSTRUCIE
REVERSIBIL
anamneza
suficient
Astmul
ameliorare
rapid la
bronhodilatatoare
anamneza
nu este
insuficient
PEF indic
variabilitate
ameliorare la
corticosteroizi
obstrucia nu
este prezent
monitorizare
PEF
Diagnosticul diferenial
obstrucia este
prezent
Aprecierea severitii
Cu scopul standardizrii tratamentului medicamentos, astmul este clasificat n
patru trepte de severitate, definite prin frecvena i gravitatea simptomelor diurne i
nocturne i prin modificarea unor parametrii respiratori funcionali (tabelul 8.1).
Aceast clasificare este recomandat de The Global Strategy for Asthma Management
and Prevention Workshop organizat de
Tabelul 8.1
Simptome
TREAPT
A4
Sever
Persisten
t
TREAPT
A3
Moderat
Persisten
t
TREAPT
A2
Uor
Persisten
t
TREAPT
A1
Simptome
nocturne
permanente
activitatea
fizic
limitat
frecvente
PEF fa
de ideal
Variabilit
ate PEF
60%
>30%
zilnice
60 -80%
exacerbrile
afecteaz
activitatea
fizic
cel puin de
2 ori pe
sptmn
dar nu zilnic
mai puin de
1
>1 pe
sptmn
>2 pe lun
>30%
80%
20-30%
80%
35
2 pe lun
pe
sptmn
Intermite
nt
<20%
asimptomati
c, PEF
normal ntre
crize
NHLBI i WHO n 1995 n cadrul programului Global Initiative for Asthma (GINA).
n cazul atacului de astm, severiatea este apreciat pe baza ctorva parametrii
clinici i funcionali. Tabelul 8.2 prezint criterile de severitate a exacerbrilor.
Tratamentul
Astmul nu poate fi vindecat.
Scopul tratamentului este obinerea controlului, care este definit prin:
simptome minime sau absente
exacerbri rare i de severitate redus absena solicitrilor serviciului de
urgen
necesar minim de bronhospasmolitice cu aciune de scurt durat
funcie respiratorie (aproape) normal
via normal fr limitarea activitii fizice
medicaie fr efecte secundare sau minime
Controlul astmului poate fi realizat prin:
Dispnee
Vorbire n
Uoar
Moderat
Sever
la mers
vorbind
n repaus
poate sta
culcat
prefer
ezutul
aplecat
nainte
Iminen
de stop
respirator
fraze
expresii
cuvinte
Comportament
poate fi
agitat
de regul
agitat
de regul
agitat
Frecvena
respiraiei
crescut
crescut
deseori
>30/min
Folosirea
muchilor
accesorii
de regul nu
de regul da
Wheezing
moderat
accentuat
de regul
accentuat
absent
Frecvena
<100/min
100-120/min
>120/min
bradicardie
36
da
confuz
micri
toracoabdominale
paradoxale
Astmul
cardiac
Puls paradoxal
absent
poate fi
prezent
frecvent
prezent
<10 mmHg
10-25 mmHg
>25 mmHg
PEF dup
bronhodilatato
r fa de ideal
sau valoarea
personal
maxim
>80%
60-80%
Pa O2
normal
>60 mmHg
<45 mmHg
<45 mmHg
>95%
91-95%
i/sau
Pa CO2
Sa O2
absena
indic
oboseala
muschilor
respiratori
<60% sau
(<100
l/min)
rspunsul
persist <2
ore
<60 mmHg
posibil
cianoz
>45 mmHg
posibil
insuficien
respiratorie
<90%
Tratamentul medicamentos
Dou principii terapeutice
n principiu, dispunem de dou tipuri de medicamente antiastmatice:
antiinflamatoare i bronhodilatatoare. Nu demult, bronhodilatatoarele au fost utilizate
ca medicamente de prim linie i corticosteroizii inhalativi au fost privii cu suspiciune.
Acum situaia s-a schimbat, Raporturile Consesului Internaional recomandnd
tratamentul antiinflamator chiar i n astmul uor i avertizeaz asupra tratamentului
regulat cu bronhodilatatoare. n prezent tratamentul de fond const din medicaia
antiinflamatoare, iar bronhodilatatoarele sunt indicate numai la nevoie.
Este preferat calea inhalativ datorit efectului mai rapid, a eficacitii crescute
i a efectelor secundare reduse.
Tratamentul inhalativ se aplic prin:
1. Aerosoli presurizai dozai (cu sau fr spacer). Medicamentul este suspendat
n freon sau CFC i este eliberat sub form de pulbere micronizat. Necesit nsuirea
corect a tehnicii.
Spacerele sunt camere de inhalare care se interpun ntre spray i cavitatea
bucal cu scopul facilitrii inhalaiei aerosolului i diminurii efectelor secundare
legate de depunerea substanei active n cavitatea bucal.
2. Aerosolii de pulbere uscat sunt tot mai populari fiind mai uor de folosit,
nefiind necesar coordonarea apsrii inhalatorului cu inspiraia.
3. Aerosolii apoi nebulizai sunt indicai n astmul acut sever n condiii de spital.
Utilizarea la domiciliu este limitat de costul ridicat, doza mai mare eliberat, dozajul
imprecis i durata mai mare a administrrii.
Dispozitivul se alege n funcie de vrsta, nivelul de educaie al pacientului i
severitatea obstruciei bronice. Instruirea folosirii aerosolilor presurizai dozai
necesit rbdare i verificarea corectitudinii tehnicii la fiecare consultaie.
Medicaia preventiv pe termen lung
1.
Corticosteroizii au un spectru antiinflamator larg, fiind motivul
efectului benefic n astm. Principalii reprezentani pentru administrarea inhalativ sunt
beclometazon, budesonid, fluticazon, triamcinolun, iar pentru terapia sistemic
37
Astmul
au
au
au
au
Tabelul 8.3
TRATAMENT
Preventiv pe termen
Ameli
39
lung
Corticosteroid
TREAPT
A4
Sever
Persisten
t
TREAPT
A3
Moderat
Persisten
t
TREAPT
A2
Uor
Persisten
t
inhalativ 800-2000
g/zi
Bronhodilatator de
lung durat (2mimetic de lung
durat, teofilin cu
absorbie prelungit)
Corticosteroid per os
Corticosteroid
inhalativ 800-2000
g/zi
Bronhodilatator de
lung durat (2mimetic de lung
durat, teofilin cu
absorbie prelungit)
Corticosteroid
inhalativ 200-500
g/zi, cromoglicat,
nedocromil sau
teofilin cu absorpie
prelungit
la nevoie se crete
doza de corticosteroid
inhalativ pn la 800
g/zi sau se adaug
(n caz de simptome
nocturne)
bronhodilatatoare de
lung durat (2mimetic de lung
durat, teofilin cu
absorbie prelungit)
nu este necesar
TREAPT
A1
Intermite
nt
oarar
e
rapid
2-mimetic
inhalativ de
scurt durat la
nevoie
2-mimetic
inhalativ cu
aciune de scurt
durat maximum
3-4 ori/zi
2-mimetic
inhalativ cu
aciune de scurt
durat maximum
3-4 ori/zi
2-mimetic
inhalativ
aciune de scurt
durat la nevoie,
cel mult o dat
pe sptmn
2-mimetic sau
cromoglicat
inhalativ nainte
de efort sau
expunere la
alergene
cu
Astmul
teofilina nu este recomandat n completarea dozelor mari de beta2agoniti; nu aduce beneficiu suplimentar, iar efectele secundare pot fi
severe la pacienii cu tratament cronic
beta2-agonitii pe cale parenteral i adrenalina se administreaz n caz
de atac sever
Nu sunt recomandate pentru tratamentul atacului de astm:
antibioticele, dac nu sunt semne certe
concomitent
mucoliticele pot agravea tusea
sedativele trebuie strict evitate
fizicoterapia toracic cauzeaz discomfort
hiperhidrarea
de
infecie
bacterian
Educarea pacientului
Controlului astmului necesit implicarea activ a pacientului care trebuie s
neleag natura afeciunii, riscurile i posibilitiile de tratament precum i
necesitatea colaborrii pe durat lung.
Pacientul trebuie s nvee folosirea corect a tratamentului inhalativ, diferenele
dintre medicaia simptomatic i cea preventiv de lung durat i dozele. Aceste
cunotine trebuie verificate la fiecare consultaie.
41
9. Conjunctivitele alergice
Conjunctivitele alergice se pot manifesta izolat sau n cadrul unor manifestri
alergice sistemice.
Clasificare
Alergia ocular include:
Diagnosticul diferenial
Conjuctivitele alergice trebuie s fie difereniate de:
Conjunctivitele alergice
10 ani.
Conjunctivita cu papile gigante (CPG) are la baz o inflamaie cronic cauzat
de lentilele de contact i protezele oculare. Ipoteza hipersensibilitii nu este unanim
acceptat. Pacienii cu CPG prezint discomfort, durere i prurit ocular dup
ndeprtarea lentilelor i protezelor, lcrimare.
Obiectiv se constat hiperemie, secreii mucoase vscoase, papile i foliculi
gigani, uniformi i turtii cu localizare pe pleoapa superioar.
Conjunctivita de contact este cauzat cel mai des de spunuri, detergeni,
creme, loiuni i cosmetice. De obicei diagnosticul este simplu deoarece reacia
conjuctival apare la scurt timp dup contact i este repetitiv. Deseori, diagnosticul
este stabilit de pacient. Conjunctivita de contact mai poate fi cauzat de medicamente
topice: antibiotice, antiinflamatorii, antihistaminice, vasoconstrictoare, pentru
glaucom.
Trebuie suspectat ori de cte ori la instituirea unui nou tratament acuzele
pacientului se agraveaz. Dup ntreruperea contactului cu factorul incitant acuzele
retrocedeaz doar dup un interval de laten.
Tratamentul
evitarea alergenului
comprese reci (amelioreaz semnificativ simptomele, n special pruritul)
aplicarea lacrimilor artificiale (asigur ndeprtarea i diluarea
alergenelor cu care ochiul a ajuns n contact)
decongestionant local
antihistaminice administrate pe cale general sau local (de ex.
levocabastina)
cromoglicat disodic (are efect maxim dup 15 zile)
imunoterapia (n conjunctivitele alergice sezoniere i perene asociate cu
rinit sau astm)
antiflogistice nesteroidice (pot fi eficace n conjunctivitele cronice)
corticosteroizi topici (indicai numai n situaii severe i persistente; este
un tratament de ultim instan i doar pentru cure de scurt durat).
43
10.
Anafilaxia
Definiie
Termenul de anafilaxie se refer la o reacie alergic generalizat care rezult n
urma unei reacii imunologice de hipersensibilitate de tip I.
Fiziopatologia
Activarea IgE de pe suprafaa mastocitelor sau bazofilelor produce eliberarea de
mediatori (histamin, prostaglandine, leucotriene, factor de activare trombocitar etc.),
care induc creterea permeabilitii vasculare, relaxarea musculaturii netede vasculare
i contracia musculaturii netede bronice.
Aceast secven fiziopatologic produce manifestrile clinice ale anafilaxiei:
urticarie, angioedem, prurit, eritem, edem laringian (dispnee, stridor), bronhospasm
(tuse, dispnee, respiraie uiertoare), vrsturi, diaree, crampe abdominale,
hipotensiune, oc, stop cardiorespirator i deces.
Anafilaxia reprezint cea mai sever manifestare a reaciei alergice i trebuie
considerat ntotdeauna o urgen medical.
Reaciile anafilactoide sunt identice din punct de vedere clinic, dar nu sunt
mediate de IgE.
cefalosporine,
tetracicline,
(ex.
aspirina
alte
medicamente
Anafilaxia
6. Idiopatice
Manifestarea clinic
Simptomatologia ocului anafilactic este variabil, de la prurit, flush la deces n
cteva minute.
Simptomele iniiale apar n medie n 10 minute, iar majoritatea lor n prima or
de la expunere. Acestea constau din stare general alterat, prurit cutanat i al
mucoaselor, valuri de cldur, eritem, anxietate, dezorientare, pierderea contienei,
pierdere involuntar de fecale i urin, puls rapid i slab, TA sczut sau nemsurabil.
Simptomele cutanate (prurit, flush, urticarie, angioedem, edem al mucoaselor)
dureaz de obicei pn la 24 ore.
Simptomele respiratorii (dispnee pn la asfixie prin edem larigian i
bronhoobstrucie) sunt responsabile de 2/3 din decese.
Simptomele cardiovasculare (tahicardie, hipotensiune arterial i oc
hipovolemic, aritmii cardiace, infarct miocardic) sunt responsabile de 1/3 din decese.
Simptomele gastrointestinale sunt mai puin importante: greuri, vrsturi,
colici abdominale i diaree.
Simptomele neurologice (cefalee, convulsii, sincop, pierderea contienei)
sunt de obicei secundare modificrilor respiratorii i cardiovasculare.
Simptomele respiratorii, cutanate, cardiovasculare i digestive pot s apar izolat
sau n combinaii.
Diagnostic
Diagnosticul se pune pe simptomatologia i anamneza de obicei sugestiv pentru
expunerea la o substan strin.
Uneori testele cutanate pot fi utile n precizarea sau confirmarea cauzei.
Examinrile de laborator rareori sunt relevante (triptaza seric i histamina seric sau
urinar crescute).
Diagnosticul diferenial
Anafilaxia pune probleme de diagnostic diferenial cu:
boli cardiovasculare (embolia pulmonar, aritmiile cardiace, tamponada
cardiac)
epilepsia
hipoglicemia
reacia vagovagal
sindromul carcinoid
alte cauze de oc
chistul hidatic rupt
aspirarea de corp strin
intoxicaii acute
globus hystericus, sindromul Mnchausen.
Tratamentul
Recunoaterea rapid i tratamentul
terapeutic i decide deseori prognosticul.
agresiv
reprezint
cheia
succesului
tratament
cronic
cu
betablocante
necesit
glucagon,
Profilaxia
Profilaxia ocului anafilactic impune anamnez minuioas nainte de indicarea
unei noi terapii, testare cutanat n cele cteva situaii n care este relevant (ex.
penicilin), preferina pentru administrarea per oral, ateptarea n sala de tratament
30 minute dup fiecare injecie cu alergen, purtarea de brri de identificare,
adrenalin pentru autoinjectare, premedicaie corespunztoare n cazul sensibilitii la
substane iodate de contrast i anestezice locale, desensibilizare (n rare cazuri n care
indicaia administrrii este categoric i nu exist medicaie alternativ eficient),
imunoterapie specific n anafilaxia la nepturi de insecte.
46
11.
Urticaria i angioedemul
Pe parcursul vieii, aproximativ 15-10% din populaia general prezint una sau
mai multe episoade de urticarie.
Clasificare
Convenional, urticaria este mprit n acut i cronic. Diagnosticul de urticarie
cronic se refer la leziunile recurente cu o durat peste 6 sptmni. Spre deosebire
de urticaria cronic (n care n peste 75% din pacieni factorul cauzal rmne nedefinit
i apare la persoane mai n vrst), urticaria acut deseori este mediat de IgE i
apare la tineri.
Fiziopatologia
Patogenia urticariei i angioedemului este comun. Ambele leziuni sunt
consecina creterii permeabilitii vasculare la nivelul venulelor postcapilare. Dei
muli mediatori pot avea rol n apariia simptomelor, n majoritatea cazurilor histamina
este cel mai important.
Histopatologic se evideniaz edem dermic de profunzime variabil, infiltrat cu
limfocite, eozinofile, mastocite degranulate.
de
contact
(antibiotice,
balsam
de
Peru
din
cosmetice,
47
TIPURI DE URTICARIE-ANGIOEDEM
Urticariile la factori fizici includ urticaria indus de frig, presiune, solar i
colinergic. Unele tipuri de urticarie au caracteristici proprii.
Urticaria la frig este frecvent. Apare la schimbri brute de temperatur ale
mediului ambiant. Rar poate fi fatal (nnot n ap rece). Anamneza se confirm prin
testul cu cub de ghea (aplicarea pe pielea antebraului a unui cub de ghea timp de
4 minute). Urticaria la frig poate fi familial, esenial (fr o afeciune subiacent) sau
secundar crioglobulinemiei, crio-fibrinogenemiei, bolii aglutininelor la rece,
mononucleozei infecioase, sindromului Raynaud i altor boli de colagen.
Urticaria solar apare de obicei la copii i cuprinde extremitile sau zonele
expuse la soare. Forma secundar poate s apar n LED, porphyria cutanea tarda.
Urticaria colinergic apare la efort, emoii i temperaturi ridicate; leziunile sunt
foarte pruriginoase, fiind caracteristice dimensiunile mici ale acesteia (sub 1 cm), iar
testul la metacolin este pozitiv.
Mastocitoza denot prezena numrului crescut de mastocite n diferite organe
48
Urticaria i angioedemul
(piele, oase, sistem digestiv, noduli limfatici i splin). Este mai frecvent la copiii mici.
Mastocitoza cutanat izolat (urticaria pigmentosa) este forma cea mai frecvent, fiind
declanat de modificri de temperatur, efort fizic, bi fierbini, stres, medicamente.
Aspectul histopatologic este tipic. Mastocitoza sistemic este rar. Clinic poate mima
sindromul carcinoid. Histamina seric i urinar sunt crescute.
Vasculitele imune se pot prezenta cu erupii cutanate similare cu cele din
urticaria comun, dar persist peste 24-72 ore i frecvent se nsoesc de febr, peteii,
purpur, artralgii, creterea VSE, scderea complementului. Sunt mediate de
complexe imune circulante. Vasculitele imune sunt frecvente n hepatita B, boala
serului, bolile de colagen, mononucleoz i deficiena selectiv de C1q.
Angioedemul ereditar are o inciden familial ridicat, apare de obicei n
copilrie. Este cauzat de deficiena inhibitorului de C1 al cascadei complementului.
Poate afecta orice regiune cutanat, tractul respirator i digestiv. Atacul apare
spontan sau n urma unor traumatisme minore. Edemul este sensibil, dar nu este
pruriginos, persist cteva zile i nu este nsoit niciodat de urticarie. Edemul
laringian poate fi fatal. Senzaia de sufocare, disfagia i disfonia sunt semne
premonitorii. Localizarea intestinal provoac colici abdominale alarmante.
Deficiena dobndit a inhibitorului de C1 poate s apar n unele boli ca
lupusul eritematos diseminat sau neoplasme.
Alte sindroame ereditare includ sindromul de urticarie familial la frig,
angioedemul vibrator ereditar, deficiena inactivatorului de C3, urticaria familial,
amiloidoza.
Diagnosticul
Pentru ncadrarea diagnostic corect anamneza detaliat i examenul clinic
minuios sunt indispensabile. Testarea cutanat i examinrile de laborator sunt
selectate individual.
De rutin sunt solicitate VSE, hemograma, formula leucocitar, fraciuni ale
complementului.
n majoritatea cazurilor de urticarie cronic, etiologia nu va fi aparent nici dup
o evaluare complet. Aceste cazuri (numeroase) sunt incluse n categoria de urticarie
cronic idiopatic, care ,n consecin, este un diagnostic de excludere.
Tratamentul
Tratamentul vizeaz n primul rnd cauza: evicia alergenelor, a substanelor de
contact, tratamentul parazitozelor, infeciilor etc. Eliminarea i reintroducerea unor
alimente poate fi util pentru diagnostic i rezolvarea simptomelor.
Urticaria colinergic poate fi prevenit prin efort fizic zilnic.
Tratamentul medicamentos de baz l constituie H1 -antihistaminicele.
Ciproheptadina este medicaia de elecie n urticaria la frig. Generaia a doua de H 1antihistaminice nonsedative tind s nlocuiasc antihistaminicele clasice prin
eficacitate comparabil i efecte secundare mult reduse. Dac un pacient nu rspunde
la un antihistaminic, acesta trebuie nlocuit cu altul cu o structur chimic diferit.
H2 -antihistaminicele pot fi adugate n caz de rspuns insuficient.
O alt categorie de medicamente care poate fi ncercat sunt antidepresivele
triciclice (de exemplu doxepina, cu efect blocant al receptorilor histaminici H1 i H2).
n cazuri severe de urticarie, mai ales asociat cu angioedem i anafilaxie, se
impune administrarea adrenergicelor (adrenalin, pseudoefedrin, terbutalin etc.).
Corticoterapia este medicaia de ultim instan, rezervat cazurilor refractare.
Preparatele topice nu au efect.
49
Prognosticul
Urticaria acut alergic i la factori fizici se rezolv prin evitarea factorului
declanator. Urticaria cronic este n general benign. Cu excepia angioedemului
ereditar i a urticariei la frig prin expunere general, mortalitatea este sczut.
50
12.
Alergiile la veninul de albin i
viespe
Insectele sunt responsabile de un numr mare de reacii cutanate. n rare cazuri
reaciile pot fi periculoase, chiar fatale, cauza fiind alergia la veninul acestora.
Exist cinci tipuri de insecte n ordinul Hymenoptera care pot cauza reacii
alergice. La noi n ar sunt importante albina i viespea. Veninul celor dou familii nu
prezint reacie ncruciat.
Viespile sunt agresive n mod nativ, n timp ce albinele numai dup provocare.
neptura albinei este unic, acul rmne la locul nepturii, iar viepea poate nepa
n mai multe locuri i nu las acul.
Reaciile la neptur
Tipurile de reacie sunt: lipsa rspunsului (la cei care se ocup cu albinritul),
reacia local, urticarie sistemic sau anafilaxie, i rar, boala serului.
Reacia local normal const n durere, eritem, tumefiere cu o durat de 1-2
zile. Uneori tumefierea poate cuprinde un ntreg membru sau o mare parte a feei,
pleoapelor sau scalpului, cu o durat n jur de o sptmn.
Reaciile sistemice sunt ntotdeauna cauzate de alergie. Reaciile anafilactice
sunt datorate hipersensibilizrii IgE-mediate la venin. Incidena lor este n jur de 0,4%
din populaia general, majoritatea reaciilor aprnd la vrst sub 20 ani. Aceste
reacii sunt rapide (n primele 15 minute) i extrem de severe.
Se manifest cu prurit generalizat, urticarie, roea, angioedem, putnd evolua
spre edem al cilor respiratorii superioare. Hipotensiunea poate s apar fr urticarie
sau angioedem.
Reaciile neurologice, nefrotice, vasculitice, encefalitice i de tip boala
serului sunt rare, putnd s debuteze n primele dou sptmni dup neptur.
Evoluia natural
Dup o reacie sistemic sever 50% dintre pacieni vor prezenta o nou reacie
n caz de renepare.
Riscul fatal este mai mare la btrni i mic la copii. Majoritatea deceselor apar la
pacieni fr anamnez de reacie alergic la neptur de insect. Decesele sunt mai
frecvente la aduli, dei incidena reaciilor sistemice este mai mare la adolesceni.
Motivul acestei discrepane nu este cunoscut.
Diagnosticul
Diagnosticul este de obicei evident, dar pot fi probleme cu identificarea insectei.
Albina este identificabil uor prin faptul c i las acul la locul nepturii.
Testarea alergologic se efectueaz numai n cazul reaciilor sistemice, testul
prick fiind cel mai rapid i ieftin. Metoda RAST este bun i sigur i poate nlocui sau
completa testul cutanat.
Profilaxia
Evitarea neprii persoanelor hipersensibilizate reprezint preocuparea cea mai
important pentru prevenirea mortalitii.
51
Tratamentul
Tratamentul reaciilor acute. Acul trebuie ndeprtat rapid, dar fr a stoarce
coninutul nspre piele. Simptomele locale se pot ameliora prin aplicare local de
ghea.
Pruritul, urticaria i cazurile uoare se trateaz cu antihistaminice per orale.
Reaciile severe, generalizate necesit adrenalin i celelalte msuri pentru anafilaxie
(vezi capitolul Anafilaxia).
Pacienii care au prezentat reacii generalizate severe trebuie s poarte tot timpul
asupra lor o trus de urgen cu siring automat cu adrenalin i antihistaminice.
Brara cu menionarea diagnosticului de alergie la venin de insect ajut la
orientarea rapid n cazul victimelor gsite n starea de incontien sau cu edem
glotic.
Imunoterapia cu extracte de venin este indicat pacienilor cu reacie
alergic generalizat cu simptome respiratorii i cardiovasculare i test cutanat sau
RAST pozitiv.
ITS nu se indic/iniiaz n cazul:
52
13.
Alergia la medicamente
Incidena
Spectrul reaciilor alergice la medicamente acoper ntreaga farmacopee. Este
important ns de reinut c acestea reprezint doar o mic parte (6-10 %) a reaciilor
adverse la medicamente. Incidena reaciilor adverse este estimat la 0.5-1.5% din toi
pacienii i 15-30% din cei internai. Din fericire, majoritatea acestora sunt uoare.
Dei mai rare, reaciile alergice sunt ns frecvent severe, cu un deces la fiecare 10000
reacii.
Profilaxia
n scopul reducerii eficiente a mortalitii i morbiditii n reaciile alergice la
medicamente se recomand:
prescrierea numai a medicamentelor motivate clinic
54
Alergia la medicamente
Tratamentul
Tratamentul reaciilor alergice (i pseudoalergice) la medicamente constau n:
ntreruperea administrrii
tratament simptomatic, n funcie de tipul leziunilor:
anafilaxia (vezi capitolul Anafilaxia)
urticaria, astmul i dermatita de contact se trateaz ca i n alte etiologii
(vezi capitolele Urticaria, Astmul i Dermatita atopic)
boala serului: antihistaminice + corticosteroizi
erupii maculo-papulare: tratament local i antihistaminice, +/corticosteroizi n forme exfolia-tive (sindrom Stevens-Johnson, Lyell)
corticoterapia este obligatorie n leziunile vasculi-tice (cutanate, hepatice,
renale, pulmonare);
puini pacieni necesit tratament citostatic
reaciile hematologice pot beneficia de transfuzii
CONSIDERAII SPECIALE
Unele grupe de medicamente merit o atenie aparte, datorit incidenei ridicate
i severitii reaciilor.
Insulina
55
Analgeticele locale
Majoritatea reaciilor legate de administrarea anestezicelor locale sunt
vasovagale, toxice, psihice, psihomotorii sau cardio-vasculare ale adrenalinei
administrate concomitent. Sub 1% sunt mediate imunologic, fiind comunicate puine
cazuri cu dermatit de contact, prurit, urticarie, angioedem, anafilaxie. Testele
cutanate real-pozitive sunt foarte rare. Dac se atinge concentraia de 1-2% se poate
administra anestezicul fr nici un risc.
Antiflogisticele nesteroidice
Reaciile pseudoalergice la aspirin se manifest de obicei cu urticarie sau astm.
Unii autori estimeaz incidena la 30% dintre copiii astmatici i astmaticii aduli
corticodependeni. Mecanismul cel mai verosimil de aciune l reprezint devierea
metaboliilor acidului arahidonic spre producerea de leucotriene. Testarea cutanat nu
are sens, lipsind medierea imunologic.
Aspirina prezint reactivitate ncruciat cu majoritatea antiflogisticelor
nesteroidice (indometacin, antipirina, ibuprofen, ketoprofen, fenilbutazona, piroxicam,
etc). Acestea trebuie evitate cu strictee. Paracetamolul, salicilatul de sodiu,
salicilamida reprezint principalele alternative acceptabile.
Pacienii care necesit administrarea continu de anti-inflamatorii nesteroidice
(de exemplu cei cu artrit reumatoid) pot beneficia de o desensibilizare care poate fi
atins n 2-3 zile, cu condiia administrrii regulate zilnice.
56
14.
Alergia alimentar
Alergia alimentar
Diagnostic
n primul rnd trebuie excluse alte cauze de dureri abdominale, vrsturi, diaree,
urticarie etc., dar probleme realmente dificile ridic diferenierea de celelalte reacii
adverse induse de alimente: deficit enzimatic (boala celiac, galactozemie, intolerana
la lactoz), efectele farmacologice (amine presoare din brnzeturi fermentate i pete
afumat, xantine din cafea, ceai, cacao sau eliberarea nespecific de histamin de ctre
alcool, ciocolat, citrice, molute), reaciile toxice induse de alimente datorit
coninutului n cianide, solanin, aflatoxin etc. Aproape la fel de dificil de exclus sunt
reaciile psihosomatice la alimente.
n al doilea rnd trebuie urmat un plan diagnostic strict:
1) Anamneza (relaie strns ntre ingestia unui aliment sau aditiv i apariia
simptomelor)
2) Simptomele (de tip clasic atopic imediat, cel mai frecvent implicnd dou sau
mai multe organe)
3) Teste alergologice (cutanat prick sau RAST)
4) Regim dietetic (simptomele dispar sau se reduc semnificativ dup un regim
individualizat)
5) Provocare (simptomatologia iniial reapare dup reintroducerea alimentului
incriminat; este preferat ca un test iniial deschis s fie confirmat de un test
dublu-orb)
Indicaia testrii. Testarea prin diet a hipersensibilitii la alimente necesit
mult timp i rbdare. n cazurile n care nu exist o suspiciune ferm diagnosticul va fi
dificil i testul diagnostic va fi de regul negativ.
Testarea poate fi relevant la copiii cu simptome gastro-intestinale semnificative
i n suspiciunile de hipersensibilitate la laptele de vac la unii copii cu dermatit
atopic i astm cronic.
Unii aduli prezentnd simptome atipice, dar cu ideea ferm c sunt alergici la
alimente, vin la medic pentru a-i confirma propriile opinii. Tentativele de a obiectiviza
aceste `alergii alimentare` sunt sortite eecului, de aceea testarea acestor subieci nu
este ncurajat.
Anticorpii IgE. n pricipiu, testul cutanat prick i RAST dau rezultate identice.
Utilitatea testului (adic predictibilitatea sa pozitiv i negativ) depinde de tipul de
alergen. De exemplu, pentru pete corelaia dintre un test pozitiv i simptomatologie
este de aproape 100%. Pentru alte alergene un test pozitiv poate fi lipsit de relevan
clinic. De aceea, trebuie reinut c, utilitatea testele alergologice n
hipersensibilitatea la alimente este limitat.
Unele alergene din extractele comerciale pot fi inactivate. De aceea este
recomandat completarea sau nlocuirea acestora cu alimente proaspete. Este uor de
efectuat dintr-o pictur de lapte, albu de ou sau suc de mere prin imersia i
neparea cu aceeai lanet (test numit prick-prick).
Dieta n scop diagnostic se efectueaz timp de 2 sptmni cu nregistrarea
simptomelor pe lng o alimentaie variat. Dac pacientul acuz simptome
semnificative pe aceast perioad, se exclude timp de alte 2 sptmni alimentul
suspectat. Dac simptomele se amelioreaz semnificativ se trece la provocarea cu
59
acesta. Provocarea deschis este suficient la copii. La aduli, dac provocarea este
negativ alimentul nu se mai testeaz, dar dac este pozitiv este necesar
provocarea dublu-orb, care reprezint `etalonul de aur` n alergia la alimente. A fost
demonstrat convingtor c, la copiii mari i aduli, 50% dintre provocrile deschise cu
alimente nu se confirm prin provocare dublu-orb controlat cu placebo. Aceasta este
cea mai convingtoare prob diagnostic n alergia i intolerana la alimente. Testul
dublu-orb necesit timp i nu se preteaz din motive de securitate n suspiciunea de
anafilaxie la alimente. Evaluarea se bazeaz pe apariia simptomelor i eventual a
semnelor obiective n primele 2 ore de la administrare.
Experiena bazat pe provocare dublu-orb a demonstrat c alimentele care
cauzeaz 90% din reacii sunt de fapt reduse la o list scurt: lapte, ou, nuci, soia,
gru, pete i crustacee.
Tratamentul
Regimul dietetic. Diagnosticul trebuie s fie ct mai sigur, aderena la regimul
de eliminare fiind dificil. Pacientul trebuie informat pe larg de ctre un dietetician.
Alergenele i aditivii `ascuni` n alimente pot fi evitate prin prepararea mncrii
acas din alimente proaspete. Este recomandat evitarea meselor la restaurant i a
preparatelor de fabric.
Stricteea regimului trebuie cntrit n raport cu gradul de sensibilizare al
pacientului i severitatea simptomelor. Pacienii cu simptome grave trebuie s
respecte cu strictee regimul. n cazul unor mese cu compoziie nesigur ei sunt
sftuii s mestece o cantitate mic i s o menin n gur pentru cteva minute. n
cazul apariiei pruritului oral, testul este considerat pozitiv.
Formulele hidrolizate hipoalergenice, recomandate copiilor cu alergie la laptele de
vac, sunt scumpe. Interdicia laptelui trebuie periodic verificat, mai ales n primul an
de via cunoscut fiind natura trectoare a reaciilor adverse la copii. Din cauza riscului
de malnutriie este recomandat eliminarea unui numr restrns de alimente pentru
un timp ct mai scurt posibil.
Tratamentul medicamentos. Pacienii cu anafilaxie alimentar trebuie s aib
la ndemn adrenalin autoinjectabil. Antihistaminicele sunt eficiente n alergia
oral, prurit i urticarie.
60
15.
Dermatita atopic
Caracterizare
Dermatita atopic (DA) este o afeciune cutanat cronic frecvent care apare la
copii i tineri cu antecedente familiale atopice semnificative. Se manifest prin
scderea marcat a pragului pentru prurit i uscciunea excesiv a pielii.
Pacienii cu DA prezint frecvent teste cutanate pozitive, rinit alergic i astm.
La aduli, are tendina la cronicizare.
Incidena este estimat n jur de 1-3% i a crescut considerabil n ultimele
decenii din motive necunoscute. Debuteaz n 90% din cazuri pn la vrsta de 3 ani.
Simptomele se amelioreaz sau dispar n 80% din cazuri pn la pubertate. Grupele de
biei i fete sunt afectate n egal msur.
Patogenia. n DA au fost sugerate multe conexiuni cauzale, dar nici una nu i
explic n totalitate patogenia. Pacienii cu DA au de regul IgE specifice la antigene de
mediu, demonstrate prin teste cutanate pozitive i IgE `fr sens`, adic fr
specificitate. Astfel, IgE total prezint valori ridicate, dar DA nu este o boal alergic
adevrat, reacia antigen-anticorp nefiind cauza major a simptomelor.
Nu a fost identificat un marker genetic HLA, de aceea majoritatea specialitilor
cred c DA este o afeciune poligenic ereditar care necesit intervenia unor factori
de mediu pentru expresia genetic.
Forme clinice
Pruritul este simptomul cardinal, dar nu este mediat de histamin. Modificrile
cutanate induse constau din leziuni papulare, papuloveziculare de 1-2 mm diametru,
piele ngroat, urmate de lichenificare, hiperpigmentare i fisurare tegumentar. Nici
una din modificrile cutanate nu este patognomonic. Leziunile evolueaz n cerc
vicios.
Sunt descrise 3 stadii ale DA: 1) infantil; 2) a copilriei; i 3) a adultului.
DA infantil debuteaz de obicei la vrsta de 4-6 luni i este caracterizat de
erupii eritematoase, papuloveziculare pe fa i scalp. Leziunile pot fi plate, solzoase
sau umede. Forma infantil are tendina de ameliorare progresiv, disprnd adesea la
vrsta de 3-5 ani.
Forma copilriei debuteaz n perioada 3-6 ani, fiind caracterizat de papule
pruriginoase la nivelul plicilor de flexiune ale braelor i membrelor inferioare, piele
uscat i lichenificare. De asemenea, pielea perioral poate fi pruriginoas. Uneori,
remisia spontan are loc nainte de pubertate, dar poate continua prin forma adultului.
Forma adultului prezint frecvent papule exprimate i lichenificare. Pe lng
leziunile flexurale se adaug afectarea gtului i capului.
Examinri de laborator
Nici examinrile de laborator nu sunt patognomonice n DA. Nivelele IgE tind s
creasc n perioadele de exacerbare, dar nu sunt corelate direct proporional cu
extinderea sau severitatea bolii. Pacienii cu DA au o imunitate mediat celular
modificat, cu o susceptibilitate crescut la infecii fungice i virale. Se consider c
aceasta se datoreaz unui defect al funciei limfocitelor T. Dup tratament raportul
limfocitar Th/Ts se amelioreaz. Eozinofilia este frecvent, dar nivelul complementului
este de obicei normal.
61
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial al formei infantile include histiocitoza X, sindromul
Wiskott-Aldrich, dermatita seboreic cronic, fenilcetonuria, agamaglobulinemia
Bruton, psoriazisul i scabia. Erupiile medicamentoase fixe i dermatita de contact se
exclud n funcie de vrst.
Complicaiile
Complicaiile cele mai frecvente ale DA sunt infeciile cutanate n special cu
Stafylococcus aureus i Herpes simplex, iar mai rar otita extern, cataracta, dezlipirea
de retin.
Tratament
DA nu are tratament curativ.
Tratamentul ncepe de obicei prin identificare i evitarea factorilor care pot
exacerba boala. Lna i mtasea irit pielea acestor pacieni, n timp ce bumbacul este
de obicei bine tolerat. Bolnavii cu DA prefer clima uscat cu o temperatur potrivit.
Temperaturile mai sczute reduc pruritul. Sunt recomandate mbierea de scurt
durat, cu evitarea spunurilor iritante. Este necesar lubrefierea zilnic a pielii cu cu
lanolin sau alte unguente pentru a diminua pruritul i fisurarea pielii.
Tratamentul local al DA const din creme cu corticosteroizi, dar aplicarea
acestora n cantitate mare determin supresie suprarenal prin absorbia lor crescut.
Se ncepe cu un preparat cu poten ridicat, iar dup obinerea controlului se trece pe
un preparat mai puin potent, acestea din urm avnd efecte secundare mai reduse.
Utilizarea ndelungat a corticoterapiei locale, n special sub form fluoruat, poate
provoca atrofie epidermic, teleangiectazii, purpur, hipertricoz local i striuri.
Majoritatea prinilor au tendina la a subdoza corticoizii locali. Trebuie explicat
c un tratament echilibrat previne lichenificarea cutanat.
Preparatele locale cu antibiotice i antihistaminice sunt de evitat, pentru
prevenirea sensibilizrii locale, dar este recomandat administrarea lor pe cale
general.
Regimul dietetic poate fi de oarecare utilitate la unii copiii sub vrsta de 2 ani,
dar nu i la adult.
Aceti pacieni nu beneficiaz de pe urma imunoterapiei specifice cu alergen.
O subcategorie de bolnavi prezint o DA extrem de sever, care duce la
desfigurare cu tulburri de personalitate consecutive, la care corticoterapia local
extensiv nu controleaz leziunile. Acetia necesit corticoterapie sistemic. In cazul
curelor prelungite se recomand dozele minim active, administrate n zile alterantive.
Aceste forme au fost denumite maligne, nu att din cauza fatalitii, ct din cauza
alterrii calitii vieii.
62
16.
Dermatita de contact
Definiie
Dermatita de contact (DC) este o reacie cutanat inflamatorie cauzat de
contactul extern cu o substan chimic. Inflamaia poate fi indus prin mecanism nonimunologic (iritativ), n majoritatea cazurilor, sau imunologic (de hipersensibilizare).
O form special o constituie dermatita de fotocontact, care implic activarea
substanei respective de ctre radiaia solar.
DC reprezint aproximativ 10% din totalul consultaiilor dermatologice.
Fiziopatologie.
DC prin mecanism de hipersensibilizare reprezint din punct de vedere
imunologic i clinic o reacie imun mediat celular. Histologic este caracterizat prin
inflamaie cu acumulare de limfocite Th activate i formarea de microvezicule n
epiderm.
Antigenul poate fi demonstrat n 30% din cazuri prin teste epicutane patch. n
restul cazurilor, inflamaia este probabil produs prin expunere cronic la iritani, care
induc formarea i eliberarea de citokine din celulele epidermice stimulate.
Prezentare clinic
DC este mai frecvent la femeile n vrst ntre 20 i 40 ani. Incidena este
probabil n cretere. Frecvent DC este asociat bolnavilor cu dermatit atopic,
deoarece acetia i cei cu piele uscat prezint risc crescut pentru apariia dermatitei
iritative la nivelul minii.
Evoluia este deseori cronic cu exacerbri. n faza acut pruritul este sever i
apar microvezicule epidermice. n faza cronic domin crustele i uscciunea pielii.
DC apare de obicei la mini, mai ales interdigital i pe faa dorsal a degetelor. n
aceste zone epidermul este subire i distana ntre exterior i sistemul imun este mai
mic. Leziunile pot s apar i pe fa, gt, gamb i picior i alte zone expuse la
antigene i/sau iritani.
DC profesional apare la indivizi cu expunere important la iritani cutanai.
Tinerilor cu dermatit atopic manifest sau n antecedente li se recomand evitarea
urmtoarele profesiuni: buctari, coafori/frizeri, mecanici, brutari, laborani, din
industriile de mobil, a crnii i pescuitului.
Diagnostic.
Diagnosticul se bazeaz pe anamnez i examenul clinic. Testul cutanat patch
este necesar pentru depistarea eventualelor alergii. Cele mai frecvente 10 antigene
sunt: nichel, tiomersal, parfumuri, cobalt, formaldehid, balsam de Peru, colofoniu,
isotiazolona, crom i tiuramix.
Diagnosticul diferenial
Eczema de la nivelul minilor nu este ntotdeauna cauzat de un contactant
chimic. Eczema endogen (sau mai precis non-exogen) este caracterizat de vezicule
palmare care cuprind i faa palmar a degetelor. Se mai numete eczema vezicular
a minilor, pompholyx i eczem dishidrotic. Recderile apar la 2-8 sptmni, chiar
63
Tratamentul
Terapia DC vizeaz n primul rnd evitarea contactelor cu alergene, respectiv
iritani i ungvente cu corticosteroizi topici, care sunt eficace. Steroizii poteni trebuie
aplicai o dat sau de dou ori pe zi pn erupia vezicular retrocedeaz. Aceasta
poate dura 1-3 sptmni. Apoi se continu cu steroizi intermediari. Folosirea zilnic a
emolienilor previne uscarea pielii.
64
17.
Pneumonita de hipersensibilizare
Definiie
Pneumonita de hipersensibilizare sau alveolita alergic extrinsec este o
inflamaie difuz granulomatoas a parenchimului pulmonar, declanat de anumite
substane prin mecanisme imunologice la un organism susceptibil, dup expuneri
repetate.
Etiologia
Substanele inhalate sunt antigene (proteine) sau haptene (molecule cu
reactivitate chimic ridicat care formeaz antigene n combinaie cu proteine proprii
ale organismului uman) fiind incluse n particule care pot s ptrund pn la nivel
alveolar. Au fost identificate peste 50 de substane responsabile de un grup de
afeciuni cu denumiri diferite, dar cu aspect clinic similar.
Plmnul de fermier este cauzat de antigene din specii de Actinomycetes
termofile (bacterii etichetate adesea ca fungi) prezente n fn.
Boala cresctorilor de porumbei are drept surs proteine din excrementele
de psri.
Bagasoza, suberioza, boala preparatorilor de mal, boala fabricanilor
de cacaval, sunt alveolite extrinseci cauzate de fungi (Penicillium, Aspergyllus);
Anumite medicamente (de exemplu amiodarona, procar-bazina) pot s induc
mbolnviri asemntoare pneumonitei de hipersensibilizare.
Patogenia
Se admite c, inflamaia difuz (predominent mononuclear) la nivel alveolar,
interstiial i broniolar terminal este declanat de reacii de hipersensibilitate prin
complexe imune (tip III, Arthus) i reacii de hipersensibilitate de tip celular (tip IV). Nu
exist dovezi pentru implicarea reaciilor imune de tip I i II.
Date recente sugereaz c reaciile de tip III sunt rspunztoare de iniierea bolii
i simptomatologia formei acute, n timp ce reaciile de tip IV sunt implicate n
perpetuarea inflamaiei, formarea granuloamelor i inducerea fibrozei interstiiale,
prezente n formele subacute i cronice.
Forme clinice
Pneumonita de hipersensibilizare se prezint sub trei forme clinice: 1) acut; 2)
subacut; i 3) cronic
Forma acut apare la 4-8 ore dup o expunere de scurt durat, dar intens,. Se
manifest prin tuse, dispnee, polipnee, frisoane, febr, cefalee, mialgii, ca n
pneumoniile virale sau cu Mycoplasma. Bolnavul devine asimptomatic n 12-24 ore,
dar simptomele reapar la o nou expunere.
Forma subacut apare dup expuneri prelungite. Simptomele sunt nespecifice:
tuse cronic, dispnee progresiv, anorexie cu scdere ponderal. Dac diagnosticul
ntrzie i expunerea continu boala devine cronic.
Forma cronic reprezint o fibroz pulmonar interstiial ireversibil, greu de
difereniat de fibrozele pulmonare de alt etiologie.
65
Diagnosticul
Diagnosticul se bazeaz pe date clinice i investigaii paraclinice.
n ser se poate constata: VSH crescut, leucocitoz, eozinofilie, creterea
gamaglobulinelor, i prezena anticorpilor antinucleari. IgE sunt n limite normale.
Examenul radiologic poate fi normal n forma acut sau relev infiltrat
pulmonar difuz. n forma cronic are aspect de fibroz difuz. Tomografia
computerizat permite diferenierea de sarcoidoz.
Testele funcionale respiratorii pot fi modificate (scderea capacitii vitale i
de difuziune).
Testele imunologice pot demonstra prezena anticorpilor precipitani de tip IgG
n ser (peste 90% din cazuri). Acetia pot fi prezeni i la indivizii expui dar clinic
sntoi (30-50%).
Testele cutanate sunt rar folosite, din cauza inaccesibilitii unor preparate
antigenice bine standardizate.
Examenul citologic al lavajului bronhoalveolar evideniaz creterea limfocitelor
Ts CD8 fa de limfocitele Th CD4, permind diferenierea de sarcoidoz.
Testele de provocare i biopsia pulmonar sunt rar utilizate n practica
curent.
Tratamentul
Diagnosticul precoce urmat de evicie reprezint msura terapeutic cea mai
eficient. Aceasta include schimbarea procedeelor tehnologice, a locului de munc,
abandonarea hobby-ului duntor etc.
n formele acute i subacute, pe lng oxigenoterapie i medicaie simptomatic,
este indicat tratamentul cu corticosteroizi pe cale sistemic (Prednison 1 mg/kgc/zi 1-2
sptmni). Corticoterapia nu este benefic n formele cronice. Rspunsul la
bronhospasmolitice nu este satisfctor n nici una dintre formele clinice.
66
18.
Aspergiloza bronhopulmonar
alergic
Fungii din speciile Aspergillus pot afecta diferit aparatul respirator. Aspergilomul
i aspergiloza pulmonar invaziv sunt caracterizate prin prezena unor vegetaii
fungice n parenchimul pulmonar.
Definiie
Aspergiloza bronhopulmonar alergic (ABPA) reprezint o reacie inflamatorie
bronhopulmonar cronic recurent declanat prin mecanisme imunologice de
antigene provenite din Aspergillus fumigatus. Acesta poate prolifera n broniile unor
bolnavi cu astm sau fibroz chistic.
Patogenia
Mecanismele de inducere ale ABPA nu sunt bine elucidate. Prezena
hipersensibilitii i a anticorpilor IgG specifici la antigenele de Aspergillus sugereaz
implicarea mecanismelor imunologice.
Manifestrile clinice
ABPA se manifest prin simptomatologia caracteristic astmului: dispnee,
wheezing, tuse cu expectoraie n cantitate mic.
Exacerbrile survin mai ales n anotimpul rece, cnd se asociaz i modificri
generale ca indispoziie, inapeten,
cefalee, mialgii, subfebrilitate i scdere
ponderal. Sputa poate fi hemoptoic sau format din dopuri de mucus de culoare
verde nchis sau brun. Rareori se poate constata prezena degetelor hipocratice.
Examinri paraclinice
Eozinofilia marcat (2-3000/l) este frecvent ntlnit la pacienii netratai cu
corticosteroizi.
La examenul sputei este caracteristic prezena miceliilor de Aspergillus (poate
fi cultivat) i a eozinofilelor n dopurile de mucus.
Radiologic se pot pune n eviden iniial infiltrate pulmonare tranzitorii, iar n
stadii mai avansate broniectazii proximale sacciforme i fibroz interstiial.
Modificrile sunt prezente mai ales la nivelul lobilor superiori.
Testele funcionale pulmonare pot fi modificate: scderea capacitii vitale
forate, a capacitii de difuziune i a VEMS. Provocarea bronic cu antigene specifice
este rar folosit din cauza reaciei astmatice tardive greu controlabil medicamentos.
Modificrile imunologice sunt caracteristice.
Testele cutanate la antigene de Aspergillus, att imediate ct i tardive, sunt
pozitive la toi bolnavii n perioadele de exacerbare a bolii i scade n timpul remisiilor
i la tratament cu corticosteroizi.
IgE specifice la antigenele
monitorizarea activitii bolii.
de
Aspergillus
sunt
mult
mai
sensibile
Anticorpii precipitani de tip IgG sunt prezeni n ser, dar nivelul acestora nu
se coreleaz direct proporional cu activitatea bolii.
Evoluie
67
Diagnosticul
Criteriile de diagnostic ale ABPA sunt: astm bronic, infiltrate pulmonare prezente
sau n antecedente, teste cutanate pozitive pentru Aspergillus, IgE serice totale
crescute, prezena n ser a anticorpilor precipitani antiaspergillus, eozinofilie
sanguin, nivel seric al IgE i IgG antiaspergillus mai ridicat dect la pacienii cu astm,
broniectazie proximal.
Tratament
Singurul tratament eficace n frnarea evoluiei bolii l reprezint corticoterapia
sistemic de lung durat: prednison 0,5 mg/kgc, continuat 3 luni dup dispariia
modificrilor radiologice din stadiul acut.
TRATAMENTUL CU BRONHOSPASMOLITICE, CORTICOSTEROIZI TOPICI ETC. POATE FI
UTIL, DAR NUMAI PENTRU CONTROLUL SIMPTOMELOR ASTMATICE. MEDICAIA
ANTIFUNGIC NU S-A DOVEDIT A FI EFICIENT.
Recomandri bibliografice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bousquet JB, Michel FB. In vivo methods for study of allergy. In: Allergy.
Principles and practice. Middleton E.et al. Eds, Mosby Co., 573, 1993.
9.
68
Recomandri bibliografice
69