Universitatea de Medicin

i Farmacie Victor Babe Timi oara

Disciplina de Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE
MG anul III Semestrul I

LP_03
Partea I: Diagnosticul BOLILOR AUTOIMUNE

2016

OBIECTIVE EDUCA IONALE

La sfr itul acestei lucr ri practice, studen ii trebuie s :
Solicite i interpreteze principalele
teste necesare pentru diagnosticul
de laborator al bolilor autoimune:
Lupusul eritematos sistemic
Artrita reumatoid

I. BOLILE AUTOIMUNE Defini ie, clasificare

Defini ie: boli determinate de sc derea toleran ei fa de antigenele self
declan area unor procese de autoagresiune imunologic cu apari ia Auto-Ac
Clasificare:
a. Boli SISTEMICE:
lupusul eritematos sistemic (LES)
artrita reumatoid (AR)

b. Boli cu SPECIFICITATE DE ORGAN:

endocrinopatii:
boala Graves-Basedow
tiroidita autoimun Hashimoto
boala Addison
DZ tip 1
anemii: pernicioas , hemolitic
miopatii: miastenia gravis
nefropatii: sindromul Goodpasture
boli digestive: ciroza biliar primitiv

Reac ie de HS de tip III

a) LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES)

Defini ie:
form clinic a reac iei de HS de tip III
determinat de apari ia Auto-Ac direc iona i mpotriva Ag nucleare
caracterizat printr-o reac ie inflamatorie cu localiz ri multiple
Caracteristici CLINICE:
mai frecvent la femei cu vrsta ntre
15-45 de ani
declan at de factori trigger:
o expunerea la soare
o administrarea de medicamente
(procainamida sindrom lupoid
dup 6 luni de utilizare!!!!)
4

Criterii de DIAGNOSTIC

ACR (American College of Rheumatology)

1997- Pacientul prezint LES dac sunt prezente 4 din urm toarele 11 criterii!

a) LES

Diagnostic de LABORATOR

1. Determinarea AutoAC

a) LES

Diagnostic de LABORATOR

2. Identificarea CELULELOR LUPICE

neutrofile care au fagocitat resturi de ADN
3. HEMOLEUCOGRAMA (efectele Auto-Ac):
Anemie normocitar cu reticulocitoz
Leucopenie + limfopenie
Trombocitopenie
4. Dozarea COMPLEMENTULUI SERIC (C3)
n perioada de activare
5. Sindrom INFLAMATOR CRONIC
PCR
Fibrinogen
VSH
6. Biopsie CUTANAT
banda lupic la jonc iunea derm-epiderm
(depozite de IgG, IgM + complement)

Celula lupic
Microscopie OPTIC

Banda lupic
Microscopie cu
IMUNOFLUORESCEN

b) ARTRITA REUMATOID (AR)

Defini ie:
form clinic de HS de tip III
determinat de apari ia de Auto-Ac (numi i
FACTOR REUMATOID) direc iona i
mpotriva fragmentului Fc al IgG
caracterizat printr-o reac ie inflamatorie
localizat predominant la sinovialei

Triada PATOGENIC

1. Artrit eroziv
2. Fibroz reactiv
3. Anchiloz

Caracteristici CLINICE:
mai frecvent la femei, ntre 30-50 de ani
declan at de factori trigger de natur viral (ex, virusul Epstein-Barr)

Criterii de DIAGNOSTIC

ACR (American College of Rheumatology), 1987

Pacientul prezint AR dac sunt prezente 4 din urm toarele 7 criterii!

1. Redoare matinal minim 1 h
2. Artrit la 3 articula ii mijlocii/mici
3. Artrit a articula iilor minii
4. Artrit simetric
5. Noduli reumatoizi
6. Factor reumatoid crescut n ser
7. Modific ri radiologice
osteoporoz juxta-articular
eroziuni articulare
ngustarea spa iului articular
Criteriile 1
Criteriile 2

4 trebuie s fie prezente timp de cel pu in 6 s pt mni

7 trebuie s fie observate de un medic

b) AR

Diagnostic de LABORATOR

1. Factorul reumatoid crescut

valoare clinic : test screening
2. Anticorpi anti-peptid ciclic citrulinat (anti-CCP)
valoare clinic : test de confirmare
3. Sindrom INFLAMATOR CRONIC
PCR
Fibrinogen
VSH
4. Hemoleucograma: eviden iaz manifest rile hematologice ale inflama iei cronice
anemie normocitar /microcitar hipocrom
trombocitoz reactiv (secundar inflama iei cronice)
Examenul LICHIDULUI ARTICULAR
diagnosticul diferen ial cu artrita septic (infec ioas ) i gut
10

Scorul ACR / EULAR 2010 pentru diagnosticul precoce al AR

n absen a modific rilor radiologice caracteristice pacientul prezint AR
dac scorul ACR 6!

11

EXERCI II

??

12

NTREB RI
9.Care dintre urm toarele sunt criterii de diagnostic pentru LES?
A. Artrit neeroziv

2 articula ii periferice

B. Redoare matinal minim 1 h

C. Serozite
D. Factor reumatoid crescut n ser
E. Ac antifosfolipidici prezen i

13

NTREB RI
10. Care dintre urm toarele sunt criterii de diagnostic pentru artrita
reumatoid ?
A. Anticorpi anti nucleari (AAN)
B. Noduli reumatoizi
C. Artrit simetric
D. Ulcera ii orale
E. Proteinurie persistent

0,5 g/24 ore

14

CAZ CLINIC
O pacient n vrst de 42 de ani se prezint la consult pentru dureri la nivelul
articula iilor minilor. Afirmativ, simptomatologia a debutat n urm cu 2-3 luni,
cu dificult i n mi

rile degetelor, mai accentuate n cursul dimine ii.

Examenul obiectiv eviden iaz :

tumefac ie bilateral

i simetric a articula iilor degetelor II i III

noduli subcutana i pe suprafa a de extensie a antebra elor

Ce diagnostic(e) intr n discu ie?
Ce investiga ii sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului?

15

Universitatea de Medicin

i Farmacie Victor Babe Timi oara

Disciplina de Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE
MG anul III Semestrul I

LP_03
Partea II: Explorarea SINDROMULUI FEBRIL

2016

16

OBIECTIVE EDUCA IONALE

La sfr itul acestei lucr ri practice, studen ii trebuie s :
Defineasc febra, sindromul febril i
enumere cauzele acestora
Descrie i interpreteze diferitele
curbe termice

17

II. SINDROMUL FEBRIL

Defini ie

Febra = reac ie de AP RARE NESPECIFIC a organismului declan at de

factori PIROGENI, care induc cre terea temperaturii interne peste valorile
normale
Sindromul FEBRIL = asocierea febrei cu alte simptome (cefalee, astenie,
apatie, etc).

18

II. Explorarea SINDROMULUI FEBRIL

Defini ie: metoda de m surare a t C corpului care nso
orice examen clinic

Termometria
te obligatoriu

Tehnica m sur rii t C:

La ADULT
se m soar n regiunea axilar
timp de 5 min
dup tergerea pielii de transpira ie!
cu termometrul a ezat n unghiul
superior al fosei axilare
cu bra ul lipit de torace
La COPIL
se m soar sublingual sau rectal
timp de 2 min
19

II. Explorarea SINDROMULUI FEBRIL

Termometria

Curba TERMIC :
se m soar de 2 ori pe zi:
diminea a n jurul orei 6 (t C matinal )
seara n jurul orei 18 (t C vesperal )
se m soar la interval de 2 ore dac oscila iile sunt mari
se nregistreaz n foaia de observa ii pentru ob inerea curbei TERMICE

t C vesperal

t C matinal

20

II. Explorarea SINDROMULUI FEBRIL

Termometria

Valoare normal : t C intern = 36,8 0,4 C

Varia ii fiziologice:
Dup zona de determinare:
t C axilar
36,5-37 C
t C sublingual
36,7-37,2 C (+ 0,2 C fa de t C axilar )
t C rectal
37-37,5 C (+ 0,5 C fa de t C axilar )
Varia ii circadiene:
t C minim (matinal ) la ora 6
t C maxim (vesperal ) la ora 18
St ri fiziologice:
t C matinal cre te brusc cu 0,6 C n
perioada ovula iei
t C este crescut n timpul sarcinii
t C cre te n efortul fizic intens/prelungit

21

II. Sindromul FEBRIL Clasificare

Dup CAUZ :
Febra infec ioas
Febra neinfec ioas
Dup GRADUL DE FEBR (t C axilar ):
Subfebrilitate: 37 -38 C
Febr moderat : 38 -39 C
Febr nalt : 39 - 41 C
Hiperpirexie: 41 C
Dup DURATA FEBREI:
Efemer : 1 zi (ex, alergii, inhalare de gaze toxice, etc.)
Tranzitorie: cteva zile (ex, infec ii u oare, moderate)
Prelungit : 2 s pt mni (infec ii severe, colagenoze, neoplasme)
22

II. Sindromul FEBRIL

Cauze

1. Infec ioase:
Infec ii locale
Infec ii sistemice
2. Toxice endogene = febra de resorb ie: necroze tisulare, hemoliz , hematoame
3. Toxice exogene inhalate, ingerate, perfuzii endovenoase
4. Imunologice alergii, boli autoimune (ex, LES, AR)
5. Neoplazice leucemii, carcinoame
6. Neurogene = febra de tip central: traumatisme craniene, encefalite, hemoragii
cerebrale, tumori cerebrale
7. Endocrine hipertiroidismul
8. Metabolice deshidratarea, acidoza, atacul de gut
9. Psihice ocuri emo ionale, psihoze
10.Febra factitia = febra fals (simulat )
23

II. Sindromul FEBRIL

t C vesperal
t C matinal

Curbe TERMICE

Sc dere brusc
(in crisis)

Curb TERMIC

Caracteristici

1. Febra CONTINU

men inerea t C la un nivel

(n platou)

Cauze
pneumonie bacterian

ridicat pn la 38-39 C cu
oscila ii 1 C ntre t C
vesperal

i t C matinal

durat de 5-14 zile

24

II. Sindromul FEBRIL

Curbe TERMICE

t C vesperal

Febr
INTERMITENT

t C matinal

Curb TERMIC
2.Febra
INTERMITENT
3.Febra
REMITENT

Caracteristici
diferen e 1 C ntre t C
vesperal i t C matinal
valori minime 37 C
diferen e 1 C ntre t C
vesperal i t C matinal
valori minime 37 C

II. Sindromul FEBRIL

Cauze
infec ii bacteriene

25

Curbe TERMICE

t C vesperal

t C matinal

Curb TERMIC
4. Febra
INTERMITENT
PERIODIC

Caracteristici
brusc a t C pn la 39-40 C, cu o durat
de 2-3 ore, urmat de brusc pn la
valoarea normal + perioad afebril
Accesele febrile se repet :
la 1 zi
febra cotidian
la 2 zile
febra ter
la 3 zile
febra cuart

Cauze
malarie

26

II. Sindromul FEBRIL

Curbe TERMICE

t C vesperal

t C matinal

Curb TERMIC
5. Febra
ONDULANT

Caracteristici
alternan de perioade febrile i
afebrile/subfebrile, cu durata de
cteva zile
tranzi ie lent

II. Sindromul FEBRIL

Cauze
b. Hodgkin
carcinoame
27

Curbe TERMICE

t C vesperal

t C matinal

Curb TERMIC
6. Febra
RECURENT

Caracteristici
alternan de perioade febrile i
afebrile/sufebrile, cu durata de
cteva zile
tranzi ie brusc

Cauze
borelioza
(boala Lyme)
28

II. Sindromul FEBRIL

Curbe TERMICE

t C vesperal

t C matinal

Curb TERMIC
7. Febra
HECTIC

Caracteristici
diferen e de 2-5 C ntre t C
vesperal i t C matinal

Cauze
septicemii
forme grave de
TBC
29

II. Sindromul FEBRIL

Curbe TERMICE

t C matinal
t C vesperal

Curb TERMIC
8. Febra de tip
INVERS

Caracteristici
t C matinal t C vesperal

Cauze
TBC grav

30

II. Sindromul FEBRIL

Curb TERMIC
9. Febra BIFAZIC

Curbe TERMICE

Caracteristici
dou episoade febrile
primul episod semnific etapa
de bacteriemie sau viremie
al doilea episod semnific
etapa de localizare n organe

Cauze
infec ii bacteriene
(leptospiroza)
infec ii virale
(rujeola)
31

II. Sindromul FEBRIL

Curbe TERMICE

t C vesperal

t C matinal

Curb TERMIC
10. Febra
NEREGULAT

Caracteristici
oscila ii febrile
nesistematizate, care nu pot fi
incluse in nici unul din tipurile
de febr descrise

Cauze
cea mai frecvent

32

EXERCI II

??

33

NTREB RI
*1. Cum se interpreteaz t C = 38,5 C?
A. Subfebrilitate
B. Febr u oar
C. Febr moderat
D. Febr nalt
E. Hiperpirexie

34

NTREB RI
*2. Care din urm toarele tipuri de curbe termice poate fi prezent n
neoplasme?
A. Febra continu
B. Febra remitent
C. Febra recurent
D. Febra ondulant
E. Febra hectic

35

NTREB RI
*3. n care din urm toarele situa ii poate ap rea febra efemer ?
A. Alergii
B. Infec ii moderate
C. Infec ii severe
D. Boli de colagen
E. Neoplasme

36

NTREB RI
6. Selecta i afirma iile CORECTE referitoare la febra remitent :
A. Exist o diferen
1 C ntre t C vesperal i matinal
B. Exist o diferen
1 C ntre t C matinal i vesperal
C. Temperatura minim este 37 C
D. Temperatura minim este 37 C
E. Este caracteristic n malarie

37

NTREB RI
7. Cum poate fi clasificat o reac ie febril caracterizat prin:
t C matinal = 39,5 C
t C vesperal = 37 C
durata 2 s pt mni
A.
B.
C.
D.
E.

Febr nalt
Hiperpirexie
Prelungit
Hectic
De tip invers

38

CAZ CLINIC
O pacient n vrst de 52 de ani prezint tuse, expectora ie purulent
hemoptizie, de aproximativ 2 s pt mni. Pacienta acuz oboseal , frisoane i
transpira ii nocturne, astenie fizic , inapeten i sc dere ponderal .
t C matinal = 37 C
t C vesperal = 40 C

Care este cel mai probabil diagnostic?

Argumenta i r spunsul!

39

Universitatea de Medicin

i Farmacie Victor Babe Timi oara

Disciplina de Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE
MG anul III Semestrul I

LP_03
Partea III: Principii i metode de evaluare a
DURERII
2016

40

OBIECTIVE EDUCA IONALE

La sfr itul acestei lucr ri practice, studen ii trebuie s :
Solicite i interpreteze scalele
unidimensionale de evaluare a
durerii nociceptive.
Solicite i interpreteze chestionarul
PainDetect de evaluare a durerii
neuropate.

41

III. DUREREA Durerea, Caracteristici CLINICE

Defini ie:
reac ie de AP RARE NESPECIFIC a organismului
apare de fiecare dat n cazul unui ESUT LEZAT
cel mai comun SIMPTOM din st rile patologice
Caracteristici CLINICE:
1. Sediu
2. Iradiere
3. Calitate sau caracter
Formula PQRST
4. Severitate sau intensitate
P = Factori produc tori/paliativi
5. Durat
Q = Calitate (caracter)
6. Frecven i periodicitate
R = Regiune (sediu)
7. Timpi speciali de apari ie
8. Factori agravan i (produc tori) S = Severitate (intensitate)
T = Timp (durat )
9. Factori amelioran i (paliativi)
10.Simptome de acompaniament

42

III. DUREREA Clasificare n func ie de DURAT

Durerea ACUT
Caracteristici:
durata 6 luni (dispare n momentul
instituirii tratamentului etiologic)
predomin reac ia vegetativ de tip
simpaticon
anxietate

Durerea CRONIC
Caracteristici:
durata 6 luni (reprezint
elementul esen ial pentru pacient)
predomin reac ia afectivemo ional
depresie

43

III. DUREREA Clasificare n func ie de ETIOPATOGENEZ

Durerea NOCICEPTIV
Etiologie:
traumatisme
inflama ii
postoperatorie
Mecanism PATOGENIC:
suprastimularea fibrelor nervoase senzitive
(nociceptorilor) dinspre periferie spre m duva
spin rii i centrii corticali
Implica ii TERAPEUTICE:
spunde la antalgice (AINS, analgezice opioide)
44

III. DUREREA Clasificare n func ie de ETIOPATOGENEZ

Durerea NEUROPAT
Etiologie:
trigeminal
postherpetic
Nevralgie:

Durere acut

posttraumatic
sciatic
diabetic
etanolic
medicamentoas
postradioterapie

Cauzalgie:

Durere cronic

Mecanism PATOGENIC:
modificarea procesului de transmitere i/sau control al mesajului dureros ca
urmare a leziunii nervului nervoase periferice sau centrale
Implica ii TERAPEUTICE:
spunde la antidepresive, antiepileptice i tehnici de neurostimulare

45

III. DUREREA Metode de EVALUARE

Metode SUBIECTIVE = scale i chestionare care evalueaz
SENZORIAL

percep ia

a durerii nociceptive i neuropate din punct de vedere al

caracteristicilor:
Intensitate
Frecven
Durat
Calitate
Metode OBIECTIVE = investiga ii paraclinice cu valoare diagnostic

i de

monitorizare a eficacit ii tratamentului medicamentos n durerea neuropat

46

A. Metode de EVALUARE a durerii NOCICEPTIVE

1. Scale UNIDIMENSIONALE
Principiu: evaluarea INTENSIT II pe baza autorelat rii pacientului
Valoare CLINIC : evaluarea DURERII ACUTE
Scala de EVALUARE NUMERIC
este cea mai folosit scal de
evaluare a durerii acute
pacien ii i evalueaz durerea pe o
scal de la 0 la 10

Scala de ANALOG VIZUAL

pacien ii i evalueaz durerea marcnd
intensitatea acestuia ntr-un punct al
liniei (10 cm) cuprinse ntre nicio durere
i cea mai mare posibil

47

A. Metode de EVALUARE a durerii NOCICEPTIVE

Scala FACIAL (Faces Pain Scale - FPS)
prezint imagini de 6-8 expresii faciale diferite, util la:
copii mici
la pacien ii cu afectare cognitiv u or-moderat
la pacien ii cu bariere de limbaj

48

A. Metode de EVALUARE a durerii NOCICEPTIVE

2. Scale MULTIDIMENSIONALE
Principiu: sunt instrumente de evaluare a durerii prin aprecierea intensit ii,
frecven ei, duratei i calit ii acesteia
Valoare CLINIC : evaluarea DURERII CRONICE
Tipuri:
Metoda de evaluare ini ial a durerii (Initial Pain Assessment Inventory-IPAI)
Metoda de evaluare rapid a durerii (Brief Pain Inventory-BPI)
Chestionarul durerii McGall (Brief Pain Inventory-BPI)

49

B. Metode de EVALUARE a durerii NEUROPATE

Principiu: pacientul evalueaz (pe o scal de la 0 la 10) fiecare din cele
8 caracteristici principale ale durerii NEUROPATE:
1. Arsur (urzicare)
2. Mnc rime
3. n ep turi (furnic turi)
4. Amor eli
5. Atacuri dureroase fulger toare
6. Durere la atingere
7. Durere la ap sarea u oar cu degetul
8. Durere declan at la cald sau rece

50

B. Metode de EVALUARE a durerii NEUROPATE

Chestionarul PainDETECT
Principiu:
pacientul evalueaz (pe o scal de la 0 la 5) fiecare din cele 8 caracteristici
principale ale durerii neuropate
pe baza scorului ob inut se apreciaz probabilitatea ca durerea s aib o
COMPONENT NEUROPAT
Interpretare:
oscor = 0-12: prezen a componentei
neuropate este improbabil
oscor = 13-18: rezultatul este ambiguu,
ns este posibil prezen a componentei
neuropate
oscor = 19-38: prezen a componente
neuropate este foarte probabil
51

52

EXERCI II

??

53

NTREB RI
4. Care din urm toarele reprezint o cauz posibil a durerii nociceptive?
A. Inflama ia
B. Consumul de alcool
C. Tratamentul cu chimioterapice
D. Radioterapia
E. Diabetul zaharat

54

NTREB RI
5. Selecta i afirma ia CORECT referitoare la scalele multidimensionale
de evaluare a durerii:
A. Sunt utile pentru evaluarea durerii acute
B. Sunt utile pentru evaluarea durerii cronice
C. Sunt instrumente de evaluare a durerii neuropate
D. Includ cele 6 caracteristici ale durerii nociceptive
E. Cuprind scala de evaluare numeric a durerii

55

NTREB RI
8. Care din urm toarele sunt caracteristici ale durerii neuropate?
A. Arsuri
B. n ep turi (furnic turi)
C. Cramp
D. Ghear
E. Durere la atingere

56

NTREB RI
9. Scala facial de evaluare a durerii este util :
A. Ca scal multidimensional
B. Pentru evaluarea durerii neuropate
C. La copiii mici
D. La pacien ii cu afectare congnitiv u oar -moderat
E. La pacien ii cu bariere de limbaj

57

NTREB RI
10. Care din afirma iile referitoare la chestionarul PainDETECT sunt
adev rate?
A. Evalueaz durerea nociceptiv
B. Evalueaz durerea neuropat
C. Apreciaz probabilitatea ca durerea s aib o component nociceptiv
D. Apreciaz probabilitatea ca durerea s aib o component neuropat
E. Este o scal multidimensional de evaluare a durerii nociceptive

58

CAZ CLINIC
Un pacient diabetic, 60 de ani, se prezint la medic pentru dureri, furnic turi,
amor eli i senza ie de arsur la nivelul picioarelor.
Scorul ob inut la chestionarul PainDETECT este 23.

Care este cel mai probabil diagnostic?

Argumenta i r spunsul!
59