12

TRATAMENTULUL DISFUNCIILOR
SISTEMULUI STOMATOGNAT

Tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat este complex, n funcie de

diagnosticul stabilit i simptomatologia mai mult sau mai puin bogat a fiecrui caz clinic
n parte. Pentru rezolvarea terapeutic a disfunciilor stomatognatice se face apel la
mijloacele de tratament variate i multiple care se pot grupa ntr-o orientare profilactic i
una curativ.

12.1. PROFILAXIA DISFUNCIILOR SISTEMULUI

STOMATOGNAT
Tratamentul profilactic, de prevenire a tulburrilor funciilor sistemului stomatognat
este de importan major. n obiectivele sale intr, n primul rnd, urmrirea i dirijarea
dezvoltrii sistemului stomatognat de la cele mai fragede vrste, prin diagnosticarea i
suprimarea factorilor ce interfereaz dezvoltarea normal a poziiilor fundamentale ale
mandibulei, articulaiei temporo-mandibulare i a muchilor orofaciali. n aceast faz,
profilaxia disfunciilor sistemului stomatognat nseamn de fapt profilaxia anomaliilor
dento-maxilare, a anomaliilor de joc muscular, a ticurilor i obiceiurilor vicioase. ntreaga
terapie ortodontic trebuie subordonat principiilor funcionale gnatologice. Subliniem
acest fapt, deoarece prin tratamentul ortodontic specialitii urmresc de regul o ocluzie
anatomic normal.
Orict de bine condus, tratamentul ortodontic nu poate ajunge la un echilibru ocluzal
funcional, ceea ce necesit ajustri ulterioare. Necunoaterea unor noiuni importante de
gnatologie face ca tratamentul ortodontic s se desfoare uneori pe baze anatomicgeometrizante sau antropologizante, fornd factorii de cretere i dezvoltare nu n sensuri
funcionale, ci pentru a corespunde unor tipare morfologice, statice. Brender, Postant,
Spirgi i Maurizio amintesc, din acest punct de vedere, unele principii morfogeometrice
care domin dogmatic ortodonia: incisivii mandibulari s fac 90 cu planul mandibular i
65 cu planul de la Frankfurt. (Tweed), orientarea primilor molari maxilari, astfel ca linia
ce trece prin cuspizii disto-vestibulari i mezio-linguali s ntlneasc caninul pe partea

opus (Ricketz) etc. Dar aplicarea n orice caz clinic a acestor formule i ignorarea
echilibrului funcional ce se creeaz la nivelul sistemului stomatognat nseamn de fapt
activarea altor puncte generatoare de disfuncii stomatognatice. Bine condus, terapia
ortodontic practicat de specialiti ocluzo-contieni, cum spune Sangiuolo, trebuie s
suprime dizarmoniile intra- i interarcade, asigurnd condiiile morfologice i funcionale
optime dezvoltrii unui sistem stomatognat normal.
O mare importan o are tratamentul corect i la timp al leziunilor odontale coronare,
mpiedicnd mezializarea i extruzia dinilor i evitnd astfel apariia contactelor
premature i a dezechilibrului planurilor cuspidiene. Orice terapie de reconstituire coronar
prin obturaii plastice sau rigide trebuie s asigure punctul de contact cu vecinul i
antagonistul. Prezena contactului ocluzal static se cere completat prin asigurarea
contactului ocluzal dinamic. Reconstituirea volumului coronar n sub-ocluzie, dei
protejeaz obturaia sau pereii cavitii fa de forele ocluzale, limiteaz zona de sprijin,
suprancarc celelalte zone de contact, realiznd condiiile apariiei unei disfuncii a
ntregului sistem. Din aceast cauz, ori de cte ori nu se poate reconstitui relieful ocluzal
corect prin obturaii plastice, este bine de aplicat terapia prin incrustaii sau coroane de
nveli n interesul refacerii corecte a cuspizilor i zonelor de sprijin. Menionm i faptul
c toate materialele de obturaie coronar posed o rezisten la abraziune mai mic dect
smalul, din care cauz faa lor ocluzal se depreciaz n scurt timp de la aplicare,
favoriznd suprancrcarea altor dini i extruzia antagonitilor.
Terapia parodontal poate prentmpina apariia unor disfuncii ale sistemului
stomatognat prin refacerea strii de sntate parodontal, micorarea sau dispariia
mobilitii, limitarea fenomenelor de migrare dentar i ndeprtarea planurilor nclinate
traumatizante.
Reducerea parafunciilor, a obiceiurilor vicioase previne instalarea unor modificri
ocluzale, parodontale, articulare, musculare care uneori se pot accentua, mbrcnd forme
grave i ireversibile.
Diagnosticarea unor funcii alterate trebuie urmrit cu atenie, ramat apoi de
reeducarea fonetic, masticatorie, a deglutiiei, iar uneori a mimicii (sigmatismul,
masticaia unilateral, deglutiia prin interpunerea limbii ntre arcade, dischinezii
orofaciale).
n urma unor intervenii chirurgicale, apar sechele care afecteaz principalele funcii
ale sistemului stomatognat. Limitarea sechelelor chirurgicale, practicarea unei chirurgii
conservatoare, ori de cte ori este posibil. ndeprtarea i corectarea obstacolelor articulare,
ocluzale, musculare, reeducarea funcional dup intervenie, iat cteva din obiectivele
profilaxiei chirurgicale a disfunciilor sistemului stomatognat.
Insuficient luate n consideraie n profilaxia disfunciilor stomatognatice, din cauza
afectrii generale n primul rnd, tulburrile generale aduse la normal reduc posibilitatea
apariiei unor disfuncii de cauz reumatismal, endocrin, neurologic, toxic etc.
Tratamentul protetic i gsete rolul su n profilaxia disfunciilor stomatognatice
prin restaurri protetice care s mpiedice migrarea dinilor ctre spaiile edentate,
reconstituind suprafeele de ocluzie ale arcadelor maxilare i mandibulare scurtate sau
ntrerupte prin edentaie. Prin refacerea protetic a arcadelor edentate se reconstituie
tamponul ocluzal care preia forele de masticaie i deglutiie, despovrnd articulaia
temporo-mandibular. Fora de masticaie crete i, o dat cu aceasta, crete i eficiena
masticatorie. asigurnd sistemului stomatognat condiiile unui cadru morfologic optim de
desfurare a funciilor i prin aceasta o troficitate normal a esuturilor ce intr n
componena sa.

12.2. TRATAMENTUL CURATIV AL DISFUNCIILOR

SISTEMULUI STOMATOGNAT
Tratamentul curativ al disfunciilor sistemului stomatognat urmrete refacerea
echilibrului biologic, morfologic i funcional pierdut. n acest scop, gnatologia face apel la
o sum de metode complexe, inspirate de nsei principiile gnatologice fundamentale, care
consider sistemul stomatognat n interrelaiile sale cu restul organismului uman, pentru
pstrarea echilibrului bio-morfo-funcional ntre elementele sistemului. Din aceast cauz,
tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat urmrete n primul rnd reechilibrarea
psihic, relaxarea muscular, tratamentul durerii, repoziionarea mandibulo-cranian,
reechilibrarea ocluzo-articular etc., utiliznd metode medicamentoase, fizioterapice,
protetice, chirurgicale. n cadrul acestei terapii complexe este necesar o etapizare a fazelor
de tratament, care se va desfura pe perioade mai mult sau mai puin ndelungate, n
funcie de gravitatea cazului clinic, pentru redresarea complet terapia chirurgical fiind
uneori inevitabil. Bolnavul trebuie de la nceput avizat asupra acestor aspecte, el trebuie
convins de utilitatea interveniilor preconizate, colaborarea sa trebuie asigurat.
Tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat cuprinde un complex de metode
terapeutice, medicamentoase i nemedicamentoase (protetice, fizioterapice, chirurgicale), a
cror aciune se intric, astfel nct nu se poate delimita precis terapia analgezic, de pild,
de cea antireumatic, miorelaxarea de repoziionarea mandibulo-cranian etc. Dac aceste
delimitri au fost operate totui n prezentarea care urmeaz, aceasta s-a ncercat cu scopul
de a nlesni nelegerea obiectivelor terapeutice n tratamentul disfunciilor sistemului
stomatognat.

12.2.1. Tratamentul de reechilibrare psihic

Din expunerea teoriilor etiopatogenice a reieit importana factorului psihic n
declanarea sindromului, precum i factorii de iritaie psihic ce duc la ntreinerea strilor
conflictuale n microclimatele sociale. Iat de ce rezolvarea complet a sindromului
disfuncional al sistemului stomatognat cere, de multe ori, scoaterea pacientului din
microclimatul social iritant sau ndeprtarea acestor iritaii, paralel cu pregtirea sa pentru
a putea rezista unor situaii la care el nu se poate adapta.
Reechilibrarea psihic a pacienilor cu disfuncii stomatognatice se poate face prin
mijloace psihoterapice i medicamentoase. Psihoterapia de fond, atunci cnd este cazul, se
cere aplicat de ctre un specialist psihiatru. Consultarea unui psihiatru pentru probleme
disfuncionale ale sistemului stomatognat trezete de multe ori uimirea i mai cu seam
nencrederea bolnavului, astfel nct gnatologul trebuie s procedeze cu tact pentru a nu
pierde colaborarea acestuia.
n terapia de reechilibrare psihic se pot utiliza droguri (medicamentoase) cu aciune
hipnotic, sedativ, tranchilizant. Din acest punct de vedere, de mare utilitate clinic sunt
sedativele hipnotice de tipul barbituricelor, a cror administrare duce la scderea activitii

unor zone de excitaie cortical, precum i a substanei reticulate activatoare. Prin

administrarea sedativelor hipnotice se realizeaz i o calmare psihic, senzitivo-senzorial
i motorie, o inhibiie a reflexelor polisinaptice, la o concentraie a drogului ce menine
starea de veghe (Mungiu), ceea ce permite utilizarea lor n condiii ambulatorii.
Tranchilizantele majore sub forma derivailor de fenotiazin, butilfenon, sunt
administrate numai n colaborare cu psihiatrul i numai n condiii de spitalizare.
Tranchilizantele minore de tipul meprobamatului, diazepam, oxazepam au dovedit i
proprieti miorelaxante. Prin aciunea lor la nivelul sistemului limbic, ele reduc, labilitatea
psihoemoional i anxietatea. Astfel, meprobamatul este indicat pentru dublul su efect de
sedare i relaxare, cte o tablet (40 mg), de trei ori pe zi, la care se adaug o tablet
nainte de culcare n cazuri de bruxism. Prin aciunea sa uor analgezic, ce se adaug celor
sedative, tranchilizante i relaxante, meprobamatul este un medicament cu efecte bune n
disfunciile stomatognatice.
Diazepamul se administreaz cte 2 mg de trei ori pe zi, crescnd doza pn la 20-40
mg/zi n 3-4 doze. Creterea dozelor pentru ambele medicamente se poate face n funcie
de tolerana pacientului i gravitatea cazului. Pe lng efectul su tranchilizant, are i
proprieti miorelaxante destul de accentuate, fapt pentru care d rezultate foarte bune n
disfunciile sistemului stomatognat. Realizeaz o reechilibrare a proceselor de excitaie
inhibiie la nivelul substanei reticulate, un calm, o indiferen ce protejeaz bolnavul de
stress-ul mediului ambiant, ct i o inhibiie a reflexelor motorii la nivelul muchilor
manducatori.
Din cauza efectului lor tranchilizant i sedativ, tranchilizantele minore produc
somnolen, tulburri de vedere, necoordonare motorie, fapt ce limiteaz administrarea lor
ambulatorie la bolnavii ce efectueaz activiti supuse riscului de accidentare. Pentru a
evita aceste efecte neplcute, se poate administra medazepam, cunoscut sub forma
preparatului numit Rudotel n doze de 1-3 comprimate (10 mg) pe zi. Medazepamul este
un tranchilizant cu aciune sedativ foarte uoar, ceea ce l face recomandabil pentru
administrarea diurn (tranquillizer for day-time use).
Tranchilizantele minore au un efect dublu, anxiolitic, tranchilizant, psiho-sedativ i
un efect placebo. Administrarea de ctre Laskin a meprobamatului i a unui medicament
placebo n condiii experimentale de double-blind, a avut drept efect obinerea de
rezultate pozitive n 30% din cazuri.
Medicaia cu psihotrope (sedative, tranchilizante, anxiolitice) nu suprim de fapt
factorul determinant, ci mai curnd unul din factorii predispozani. Psihotropele au
dezavantajul c menin bolnavul ntr-o ambian psihiatric ce realizeaz condiiile
instalrii unei dependene medicamentoase. n plus, ele pot avea drept efecte secundare ale
unei administrri prelungite: hiposialie, tulburri ale strii de veghe, reacii adverse
(Rigolet).

12.2.2. Tratamentul durerii

Dat fiind faptul c durerea ca simptom al disfunciilor sistemului stomatognat
constituie un efect al unor modificri articulare, musculare, parodontale. odontale,
ocluzale, tratamentul durerii se realizeaz n principal prin suprimarea cauzei, adic prin
tratamentul complex al reechilibrrii sistemului stomatognat prin mijloace specifice.
Tratamentul durerii prin analgezice reprezint numai o terapie paleativ, deoarece nu
suprim cauza, ci diminua doar efectul, astfel nct, dup perioada de aciune a drogului
analgezic, durerea reapare. Terapia cu analgezice are totui o importan recunoscut n

cadrul tratamentului disfunciilor sistemului stomatognat, ea fiind necesar restabilirii

confortului psihic al bolnavului, precum i pentru a-l ajuta n traversarea unor perioade
dificile pn la suprimarea cauzei. Terapia analgezic se utilizeaz totdeauna concomitent
cu terapia psihotrop care poteneaz aciunea acestor medicamente.
Administrarea drogului analgezic se face n momentele de intensitate maxim a
durerii, preventiv nainte de mas pentru durerea provocat de masticaie sau seara nainte
de culcare pentru a asigura un somn confortabil.
n tratamentul durerii aprute n sindroamele disfuncionale ale sistemului
stomatognat, indicaia de elecie o au analgezicele antireumatismale care au i efecte
secundare antipiretice.
Clasificarea lor este urmtoarea:
I. ANALGEZICE ANTIREUMATISMALE:
a. Analgezice minore sau analgezice de nivel 1
1. Salicilai Aspirin Acetilsalicilat de lisin, Askine, Sulfasalazin;
2. Pyrazolone (antipyrina Fenazona i noramydopirina Novalgine, Algobuscopan,
Analgine);
3. Derivai de anilin fenacetina (Codamin, Antinevralgic, Fasconal); paracetamol
(Doliprane, Dafalgan, Eferalgan, Panadol, Coldrex, Fervex);
4. Derivai de 4-aminoquinoleina (floctafenine);
5. Nefopan (Acupan).
b. Analgezice de nivel 2 - asocieri cu analgezice de nivel 1
II. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDALE:
pyrazolone fenilbutazona (Butazolidine, Ketazona, Reofirin);
indoli - sulindac Arthrocine;
- Indometacin;
- oxametacine Dinulcid, Meloxicam (Movalis);
derivai de anilin - acid niflumic Nifluril, Novopane;
derivai propionici - Ktoprofene Profnid, Fastum;
- Ibuprofen Brufen, Paduden, Rupan;
derivai de acid diclorfenil aminofenilacetic diclofenac (Voltarne, Reumavek,
Tratul. Forgenac, Rewodine);
oxicam - piroxicam (Feldne);
- tenoxicam (Tilcotil).
n urma administrrii lor se produce o diminuare a durerii, concomitent cu reducerea
inflamaiei articulare i periarticulare. Aciunea lor n inflamaiile articulare se explic prin
secreia de A.C.T.H. pe care o produc, n urma creia crete eliberarea de cortizon. Din
grupul acestor medicamente fac parte: aspirina, algocalminul, alindorul, antinevralgicul,
fasconalul, fenilbutazona. indometacinul.
Aspirina sau acidul acetilsalicilic este cel mai cunoscut analgezic. Se administreaz
n doze de 1-3 comprimate pe zi (1 cp.=500 mg acid acetilsalicilic). D bune rezultate n
artralgii, nevralgii i mialgii, administrndu-se cu pruden din cauza complicaiilor
digestive pe care le poate determina.
Algocalminul se utilizeaz pe perioade limitate de timp. date fiind efectele sale
secundare, n doze de 1-3 comprimate pe zi (1 cp.=500 mg), n perioadele de exacerbare a
durerii. Datorit aminofenazonei ce intr n componena preparatului, aciunea sa este
dublat (aminofenazona interfereaz transmisia talamic a durerii). Are efecte
asemntoare cu antidorenul, antimigrinul, antinevralgicul.

Un preparat cu un efect deosebit de puternic este Fasconalul, care nsumeaz

aciunea unor substane diferite ce intr n compoziia sa: acid acetilsalicilic, cifrat de
cofein, fenacetina, fosfat de codein. acid feniletilbarbituric. Acidul acetilsalicilic i
fenacetina au efect analgezic i antireumatic, cofeina n doze mici poteneaz aciunea
analgezic codeina este un analgezic narcotic, iar acidul feniletilbarbituric este un sedativ.
Medicamentul nu se administreaz jeune.
Indometacinul i fenilbutazona reprezint dou medicamente analgezice cu efect
specific antireumatic, acionnd n artralgii, mialgii, artroze degenerative, miozite etc.
Fenilbutazona se administreaz cte 1-2 drajeuri x 200 mg pe zi. Unii autori consider c
100 mg fenilbutazona de patru ori pe sptmn sunt suficiente n disfunciile
stomatognatice cu interesare articular. Periodic se va controla hemoleucograma pentru a
prentmpina apariia unei discrazii sanguine.
Indometacinul este indicat n artritele reumatoide, degenerative datorit efectelor sale
analgezice i antireumatice. Se administreaz n doze de 0,25-0,75 mg pe zi, de obicei
dup mesele principale.
Analgezia punctelor dureroase prin infiltraia de Boicil forte n afeciuni dureroase
ale muchilor i articulaiilor constituie o contribuie original, romneasc la terapia unor
artropatii dureroase. Medicamentul este un extract de glicoizi i saponine din planta
Hellebrous species. Dup determinarea punctului de durere maxim se infiltreaz esuturile
strat cu strat, efectul aprnd imediat sau n 10-15 secunde de la administrare sau la 12-24
ore. Dac efectele dureroase reapar, se repet microinfiltraiile la 4-7 zile. Doctorul Boici
presupune c efectele acestui medicament nu se datoreaz numai unei afeciuni
farmacologice analgezice, ci mbuntirii circulaiei locale i ameliorrii troficitii neurotisulare. Unele experimente par s confirme aceast supoziie.
n scopul ndeprtrii durerii referite i a reflexelor cu punct de plecare periferic,
Bell, Travell i Kraus, Krough-Poulsen practic aplicarea de clorur de etil pe zonele
trigger, suprimnd aferentele excitatoare. Aplicarea clorurii de etil este necesar pentru
suprimarea att a durerii, ct i a spasmului muchilor sternocleidomastoidieni, maseter,
temporal, n artropatiile cu dureri la distan.
Dup tehnica utilizat de Travell i Kraus se determin mai nti zona trigger, dup
care se protejeaz prile nvecinate i mai ales ochii, conductul auditiv. Proiectarea jetului
de clorur de etil se face dup regulile obinuite, iar a urmri ns anestezia prin
refrigeraie, care are efect de moment dar exacerbeaz durerea dup trecerea anesteziei. n
timpul proiectrii jetului, bolnavul execut micri de deschidere i nchidere pentru
durerile cu punct de plecare articular sau n muchii manducatori i micri de rotire a
capului pentru sternocleidomastoidian. Jetul trebuie s fie intermitent, mturnd zona
trigger, fr a se opri ntr-un punct oarecare. Durerea cedeaz de cele mai multe ori
imediat. Dup Travell, mecanismul de aciune a clorurii de etil ar fi explicabil prin
atingerea i rcirea intermitent a zonei, ceea ce duce la ruperea cercului vicios al
mecanismului trigger.
Travell i Rinzler recomand infectarea cu novocain, iar Bell cu xilin, a muchilor
dureroi i spasmai n scopul ntreruperii reflexelor nociceptive cu punct de plecare
muscular.
Pentru infiltraia muscular cu xilin sau procain 1% (fr adrenalin, pentru a nu
tulbura mai mult irigaia muscular precar datorit spasmului), vom descrie tehnica
prezentat de Shore.
Situarea zonei trigger poate necesita infiltrarea maseterului la nivelul masei
musculare sau al inseriilor. Dup palparea i localizarea zonei trigger i dezinfectarea

tegumentului, se puncioneaz tegumentul la 5-10 mm de punctul dureros, cu o nclinare a

acului de 45 fa de tegument. Tegumentul este fixat ntre policele i indexul minii stngi
pentru infiltraia la inserii, iar pentru masa muscular vom injecta n pliul format de cele
dou degete ce ncearc pensarea masei musculare, la o adncime de 5-10 mm.
Infiltraia temporalului se practic n aceeai manier cu infiltraia maseterului,
datorit masei sale musculare reduse. n timpul punciei i infiltraiei gura va fi nchis, cu
contact ocluzal fr efort.
Infiltraia sternocleidomastoidianului se practic la nivelul inseriilor sale superioare
i inferioare, la nivelul masei musculare, dup aceleai reguli ca i la maseter. n timpul
infiltraiei, muchiul va fi pe ct posibil relaxat.
Infiltraia pterigoidianului intern se poate practica la nivelul inseriei sale superioare,
la o adncime de 10-15 mm profunzime, dup fixarea mucoasei cu mna stng. Infiltraia
masei musculare se poate face prin modificarea tehnicilor obinuite de anestezie la Spix a
dentarului inferior. Pentru inseria inferioar bolnavul va sta cu dinii n contact.
Infiltraia pterigoidianului extern se face cu gura deschis, mandibula fiind fixat
prin interpunerea unui cub de cauciuc ntre hemiarcadele opuse. Acul se introduce la 10
mm posterior de tuberozitate.
Infiltraia cu procain sau xilin poate determina uneori accentuarea durerilor prin
traumatizarea excesiv prin ace de diametru prea mare, manevre brutale, infiltraie brusc,
hematom.
Travell recomand ca infiltraia cu procain n prima edin s fie urmat de
infiltraia cu ser fiziologic n a doua edin i apoi de neparea repetat i superficial a
zonei trigger prin intermediul unui ac de sering. Metoda se aseamn cu acupunctura prin
tapotaj.
ntreruperea unor reflexe nociceptive cu punct de plecare articular se poate obine
prin infiltraia articular cu xilin 2%. n acest caz anestezicul se injecteaz printr-o
tehnic asemntoare hidrocortizonului, hialuronidazei, exceptnd faptul c se urmrete
n principal infiltraia intra- i periarticular.
n arterita temporal, precum i n unele simpatalagii poate fi util infiltraia
periarterial, n vecintatea arterei temporale.
Acupunctura, metod tradiional a medicinii asiatice, este utilizat de aproximativ
2.000-3.000 de ani pentru vindecarea diferitelor maladii. Din anul 1958 acupunctura
cunoate o larg utilizare in domeniul analgeziei chirurgicale. Acupunctura este folosit i
n tratamentul durerii din sindromul disfuncional (Rigolei).
Principiul clasic al aciunii curative a acupunctura se bazeaz pe echilibrul energiilor
telurice nmagazinate n organismul viu. Dup medicina chineza, exist n interiorul
organismului uman un echilibru al fluidului energetic, ce se propag de-a lungul celor 14
meridiane. Circulaia energiei este activat la nivelul unor puncte aflate pe aceste
meridiane. Fiecare organ are puncte corespondente la nivelul meridianelor. Prin aceste
puncte, adevrate ferestre ale cerului, energia teluric comunic i se echilibreaz cu
energia cosmic. Suferina unui organ nseamn de fapt tulburarea activrii circulaiei
energetice la nivelul punctelor i meridianelor. Prin iritarea punctelor respective s-ar realiza
activarea circulaiei energiei.
Din fuziunea medicinii moderne cu acupunctura clasic s-a nscut acupunctura
modern care explic aciunea curativ a acupuncturii pe baza dezvoltrii metamerice, a
reflexo-terapiei, propunnd o varietate de metode modeme alturi de cele clasice:
acupunctura, electroacupunctura, ignipunctura, tapotajul, presopunctura etc. Exist o
multitudine de puncte cu efect analgezic cervico-facial i miorelaxant, ce pot fi activate

prin acupunctur. Ele se afl situate pe diverse meridiane 19 XIII, 20 XI, 7 VII, 10 VIII, 6
III, 17 II extra 1,4 III, 8 XI, 4 II. Utilizarea acupuncturii este ns mult mai complex. Ea a
devenit aproape o specialitate medical.

12.2.3. Tratamentul medicamentos al tulburrilor articulaiei temporomandibulare

n ceea ce privete medicaia cu efect articular i reumatismal, Bell recomand ca
aceasta s se aplice n strns colaborare cu reumatologul i numai dup ce se pune un
diagnostic corect.
Corticosteroizii au fost utilizai n virtutea efectului lor antiartritic. Au fost folosite n
acest scop hidrocortizonul, prednisonul, triamcinolona. Henni, Gartner, Preis recomand
hidrocortizonul n injecii intraarticulare, obinnd rezultate pozitive n 7-10 zile la 90%
din cazuri. n absena unei tehnici corecte, se poate ajunge la accidente. Injectarea
periarticular nu este eficace, dup aceti autori, dei dup Bell administrarea corticoizilor
se poate face att intra- ct i periarticular, mai ales cnd orice alt terapie este ineficient,
articulaia dureroas i deschiderea gurii limitat. Se va evita administrarea ntr-o
articulaie infectat sau cu osteoporoza osului adiacent.
Pentru injectarea intraarticular a cortizonului se vor lua msuri de asepsie i
antisepsie, pentru a se evita infecia articulaiei. Din cauza inervaiei bogate, injectarea
intraarticular este deosebit de dureroas, fapt pentru care este necesar o pregtire
medicamentoas a bolnavului. Injectarea de acetat de hidrocortizon va fi precedat de
anestezia local cu xilina 2%, iar n timpul injectrii pacientul va deschide larg gura.
Hialuronidaza a fost utilizat de ctre Ragan i Lamater n injecii intraarticulare cu
scopul scderii vscozitii lichidului sinovial. Dup Yeitter, ea ajut la creterea
permeabilitii sinoviale, permind absorbia transsudatului traumatic. Injectarea
hialuronidazei necesit aceleai precauii ca i injectarea de hidrocortizon.
n cazul laxitii ligamentare i capsulare exagerate, cu instalarea subluxaiei cronice
recidivante, unii autori recomand injectarea cu mare pruden a substanelor sclerozante
periarticulare. Deoarece, aproape n totalitatea lor, medicamentele antireumatice produc un
puternic efect analgezic, ne vom rezuma la enumerarea lor. aciunea i modul lor de
administrare fiind redate mai sus: acidul salicilic, Boicil-ul, fenilbutazona etc.

12.2.4. Tratamentul medicamentos miorelaxant

Tratamentul miorelaxant medicamentos urmrete inhibarea activitii lanului
neuronal motor, ncepnd cu neuronul motor cortical i terminnd cu jonciunea neuromuscular.
n scopul deprimrii activitii neuronilor motori corticali acioneaz unele substane
medicamentoase descrise n cadrul terapiei de reechilibrare psihic: hipnoticele sedative,
tranchilizantele minore, tranchilizantele majore. Pe lng cele amintite, n scopul unei
inhibiii motorii de scurt durat, care s ntrerup circuitele reflexe, se poate utiliza, n
serviciile cu dotare corespunztoare, anestezia general. De fapt. anestezia general are
efecte i asupra altor etaje dect cel cortical.
Tranchilizantele minore, printre care mai ales diazepamul, sunt utilizate i pentru
efectul lor miorelaxant, care se realizeaz prin inhibarea activitii substanei reticulate
facilitatoare a nucleului amigdalian. n urma administrrii diazepamului intravenos, n

scopul pregtirii medicamentoase in diverse intervenii maxilo-faciale ambulatorii, s-au

obinut efecte miorelaxante obiectivate electromiografie prin: scderea amplitudinii
rspunsului miotatic, creterea latenei de apariie a reflexului (Burlui, Stroia, Chiru).
n terapia miorelaxant medicamentoas, indicaia de elecie o au miorelaxantele
centrale care produc relaxarea muscular i scderea tonusului muscular prin aciunea lor
de inhibiie a neuronului intercalar mezencefalic, cu blocarea farmacologic a reflexelor
polisinaptice. Au un uor efect sedativ i analgezic. Aciunea lor se extinde i asupra
neuronului Renshaw pe care l excit. Excitarea acestui neuron accentueaz activitatea de
limitator de frecven a circuitului Renshaw, care produce n acest fel o scdere a
frecvenei impulsurilor cu punct de plecare n motoneuronul . Prin urmare, miorelaxantele
centrale acioneaz la niveluri diferite, influennd att bucla responsabil de reglarea
activitii fuzoriale, ct i calea final comun a motoneuronului .
Dintre miorelaxantele cu aciune central amintim: mefenezina, clorzoxazona,
methocarbamol etc. Clorzoxazona se indic n tratamentul simptomatic al unor spasme
musculare dureroase, necoordonri musculare, administrndu-se cte 1-2 comprimate de 34 ori pe zi, testndu-se rspunsul bolnavului la tratament. Methocarbamolul se
administreaz n doze de 2 tablete a cte 500 mg pe zi sub forma preparatului tipizat numit
Robaxin.
n disfunciile stomatognatice, un bun efect miorelaxant are i mydocalmul (un
derivat de piperidin), care ofer o miorelaxare perfect cu dispariia durerii i
mbuntirea circulaiei locale prin efectul vasodilatator periferic pe care l posed. Se
poate utiliza att ca tratament antispastic, ct i ca miorelaxant n vederea determinrii
poziiei de relaie centric sau n repoziionrile mandibulo-craniene. Se administreaz n
doze crescnde n funcie de tolerana pacientului, ncepnd cu un drajeu de 3 ori pe zi,
apoi din ziua a doua sau a treia se crete doza cu dou drajeuri de trei ori pe zi, ajungnduse pn la dou drajeuri de cinci ori pe zi, timp de 2-5 sptmni. Se poate folosi i soluia
injectabil intramuscular sau intravenos.
Jonciunea neuro-muscular, formaiune sinaptic foarte susceptibil la blocare, este
din nefericire selectiv pentru toate drogurile blocante, indiferent de zona n care n care se
afl muchiul scheletic, astfel nct paralizia muchilor respiratori reprezint un pericol
care restrnge aplicarea acestor droguri medicamentoase, fr un control riguros, n
condiii de spitalizare i dotare corespunztoare. n categoria drogurilor ce blocheaz
sinapsa neuro-muscular, amintim derivaii de curara i succinilcolin (Gangarossa).
Relaxarea muscular se poate obine i prin infiltraia cu procain sau xilin a
muchilor spasmai sau prin utilizarea infiltraiei articulare, a utilizrii Boicil-ului sau
acupunctura n scopul ntreruperii reflexelor patologice nociceptive, aa cum artam n
terapia de suprimare a durerii.

12.2.5. Tratamentul fizioterapie i chinetoterapic

Fizioterapia i chinetoterapia (terapia prin micare, prin gimnastic), simt din ce n ce
mai frecvent utilizate n tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat n scopul obinerii
unei relaxri musculare mai pronunate, pentru educarea unor tipare de micare
mandibular normal, n scopul asigurrii unei funcionaliti articulare normale, al
ndeprtrii ticurilor i parafunciilor.
Fiziobalneoterapia cuprinde: hidrotermoterapia, masoterapia, electro-terapia,
chinetoterapia.

12.2.5.1. Hidrotermoterapia
Hidrotermoterapia utilizeaz apa simpl la temperaturi i presiuni diferite aplicate
direct cu ajutorul diferitelor materiale (comprese, materiale mbibate, mpachetri). Se pot
utiliza ape minerale (balneoterapia) i nmoluri (nmoloterapie). Aciunea lor poate fi
fizic, termic, mecanic sau chimic, funcie de metoda folosit. Hidroterapia acioneaz
prin tonifierea sistemului neuro-muscular prin creterea metabolismului, activarea
circulaiei. Se produce o imbibiie tisular, celulele descuamate sunt eliminate, distruse,
elibernd fragmente celulare (proteinoterapie nespecific). Uneori sunt eliberai mediatori
chimici de tipul histaminei. Aciunea apei poate fi potenat de anumite substane
antiseptice, presiune, amestec cu oxigen.
Procedurile termoterapeutice n aplicaii locale (comprese fierbini, cataplasme cu
nmol, mpachetri cu parafin) acioneaz prin mecanisme predominant locale, declanate
de cldura asupra pereilor vasculari (prin reflexe limitate local sau segmentar metameric).
Se poate aplica un prosop umezit n ap fierbinte cinci minute la fiecare 30 minute,
repetnd manevra de patru ori. Dup patru ore se repet procedura (Shore). Se pot utiliza i
cataplasme alternative cald-rece, iar alteori se folosesc ape minerale reci sub 20C,
izoterme 34-3 7C, termale peste 20C.
Nmoloterapia se recomand n edine de 10-15 minute, la temperatura de 40-45C,
timp de 20 de zile, prin mpachetarea zonelor dureroase de la nivelul sistemului
stomatognat.

12.2.5.2. Masoterapia
Masoterapia contribuie la relaxarea muscular, dispariia simptomelor dureroase,
realiznd o vasodilataie local cu drenarea produilor de catabolism acumulai n muchii
spastici. Masajul poate fi manual sau mecanic, umed sau uscat. Efectul sedativ asupra
tegumentului se obine prin netezire i vibraie. Asupra circulaiei de ntoarcere venolimfatic, efectul se datoreaz produilor vaso-activi (histamina, heparina din mastocite),
masajul realizndu-se centripet. Prin manevre intense (petrisaj, geluire, frmntat i
stoarcere) ritmic executate, se face o golire-umplere a vaselor limfatice profunde. Efectul
de pomp al masajului devine mai eficace dac se face n ritmul btilor cordului. Efectul
masajului asupra muchilor se manifest prin meninerea unui metabolism adecvat, starea
de contractar muscular este nlturat prin masaj, avnd aciunea unei perfuzii cu
substane nutritive.
Tipurile de masaj sunt numeroase: netezirea acioneaz pe receptorii tactili cu efect
sedativ, analgezic, relaxant; vibraiile cu efect relaxant i sedativ; frmntatul, vaso-activ;
baterea (tapotamentul) stimulant pe muchii hipotoni, distrofici i friciunea
hiperemiant i biotrofic stimulant de durat. Masajul se efectueaz calm, simetric, cu
ambele mini aplicate pe grupele musculare (dreapta-stnga), de preferat de ctre alt
persoan. nainte de masaj se controleaz integritatea tegumentelor, pe esuturile lezate nu
se recomand masajul. Masajul se efectueaz pentru fiecare muchi 2-5 minute, iar pentru
a ajuta alunecarea degetelor pe tegument se utilizeaz obligatoriu pudra de talc sau un
unguent. La nceput se realizeaz micri circulare uoare de netezire pe maseter, temporal,
pterigoidian intern (subangular), digastric, sternocleidomastoidian. milohioidian, muchii

prevertebrali i muchii cefei. Se realizeaz apoi masajul profund cu pulpa degetului de-a
lungul fibrelor musculare, pe circulaia de ntoarcere. Vibromasajul se realizeaz pe toat
suprafaa muchiului n sens centripet.
12.2.5.3. Electroterapia
Electroterapia utilizeaz curentul continuu, de joas frecven, medie frecven,
nalt frecven. Curentul continuu, curentul galvanic (frecven 0) se obine de la reea,
fiind curent alternativ sinusoidal, redresat cu ajutorul pantostatelor. Curentul galvanic se
folosete pentru galvanoionizare, care se poate executa cu substane anestezice de tipul
novocainei, xilinei, clorurii de calciu. Electrozii sunt din plumb nvelii ntr-un strat
hidrofil mbibat n substanele de mai sus. Efectele fiziologice i terapeutice sunt:
hiperemia, rezultat al alternanei polarizrii i depolarizrii, creterea debitului circular
muscular care duce la creterea proceselor metabolice locale i la reabsorbia substanelor
metabolice; analgetic prin efectul vasculotrop i scderea pragului de excitabilitate
muscular. Durata unei edine este de minim 15 minute, cu schimbarea polaritii la
jumtatea intervalului, numrul total de edine fiind de 10-12 (scade sau crete n funcie
de tolerana bolnavului).
Cureni de joas frecven (frecvena 0-1000 Hz). Se utilizeaz curenii diadinamici
care sunt cureni alternativi redresai n modulaii diferite. Aparatul care furnizeaz curenii
diadinamici este TUR-10 i 12. Se utilizeaz frecvena difazat fix de 100 Hz cu efect
analgezic (inhib sistemul nervos simpatic i are efect hiperemiant). Utilizarea acestei
forme de curent poate determina la unii bolnavi o reactivitate a durerii cu o durat de
maxim 4 ore. Depirea acestei perioade nu mai indic utilizarea acestei forme de curent.
Se utilizeaz electrozi rotunzi, mici, nvelii n esut hidroscopic. Distana dintre electrozi
trebuie s fie de 2-3 cm, durata procedurii un minut la dou zile, 10-15 edine n funcie
de toleran.
Cureni de medie frecven (cureni Nemec, frecvena 1.000-300.000 Hz). Aparatul
care furnizeaz acest tip de curent se numete Nemectrodin, iar produsul romnesc este
Interfrem, furniznd cureni interfereniali. Acioneaz numai pe musculatura
normoinervat cu efecte excitomotorii pe muchii striai, efecte decontracturante,
vasculotrofice, hiperemiante, resorbtive, analgetice cu modificarea percepiei dureroase
prin scderea excitabilitii dureroase (efect de acoperire Lulie), dar i prin combaterea
hipoxiilor generatoare de durere. Este cea mai analgezic procedur cu condiia s se
cunoasc cauza durerii.
Se utilizeaz interferena stabil (electrozii se menin tot timpul procedurii n acelai
loc i asupra lor se exercit o presiune constant). Electrozii clasici sunt de tip plac n
pereche, introdui n nveliuri umede i fixai n benzi elastice. Se pot utiliza i electrozi
tip perni sau ventuz. Electrozii plai vor acoperi ntreaga fa a bolnavului. Dozarea se
va face cu pruden pn la 100 Hz. Iniial se ncepe cu intensitate sub pragul sensibil, apoi
treptat, de la edin la edin se poate crete intensitatea pn la nivelul pragului sau
peste prag (funcie de sistemul nervos vegetativ). Dac pacientul tolereaz aceast terapie
de introducere, se poate trece la terapia punctului dureros cu electrozi plai, tip perni. Prin
aplicarea electrozilor nu trebuie s se intensifice durerea. Doza terapeutic este 100 Hz
sensibili peste prag, cu o durat de 5 minute. n cazul unei bune tolerane, edina se poate
prelungi pn la maxim 10 minute.
Cureni de nalt frecven (peste 300.000 Hz, oscilaii electromagnetice). Transferul
de energie de nalt frecvena asupra pacientului are loc fr contact intim ntre electrozi i
tegumente i se realizeaz n cmp condensator inductor i radiant. Cmpul cel mai

frecvent folosit este cmpul condensator. Electrozii utilizai n terapia cu acest cmp se
numesc electrozi Schliephake reprezentai de capsule de sticl sau material plastic n care
sunt plasai electrozii rotunzi metalici. Distana dintre electrozi i tegument este de 3-5 cm.
Aciunea se manifest prin creterea semnificativ a cldurii n esuturile profunde
avnd ca efect vasodilataia i consecutiv analgezia. Plasarea electrozilor se face funcie de
ceea ce iu-mrim, fiind, de regul, parieto-parietal n doze aterme sau hipoterme cu o
durat de 5-10 minute pe edin, iar numrul edinelor este de 10-20.

12.2.5.4. Ultrasonoterapia
Ultrasunetele sunt vibraii mecanice ale unui mediu elastic, de aceeai natur cu
sunetul, avnd ns frecvene superioare acestuia peste 20.000 Hz. Ultrasonoterapia
reprezint o form special a mecanoterapiei, dei este vorba de un masaj vibrator de nalt
frecven. Pentru tratament se utilizeaz frecvena de 800 KHz. Efectele ultrasunetelor
sunt: termice, mai ales la nivelul periostului, avnd ca rezultat hiperemia i hiperlimfia, cu
creterea metabolismului local; mecanice, prin micromasaj de nalt frecven n
profunzime (masaj endotisular); fizico-chimice, de stimulare a proceselor oxidative i
reductoare, creterea proceselor de difuziune, schimbarea pH-ului spre alcalinitate,
eliberarea de substane cu aciune farmaco-dinamic.
La nivelul sistemului stomatognat se utilizeaz forma de cuplare direct (ntre capul
de tratament i tegument se aplic o substan gras). Modalitatea de aplicare este n cmp
staionar, n cmp semistaionar sau n cmp mobil, utiliznd capul de tratament cel mai
mic, forma 0,6 W/cm2, maxim 5 minute zilnic sau la dou zile, 10-12 edine n cazuri
subacute i cronice, iar n cele acute 5-6 edine.

12.2.5.5. Fototerapia
Fototerapia, actinoterapia sau terapia cu lumin reprezint un capitol de fizioterapie
ce utilizeaz aciunea energiei radiante luminoase asupra organismului. Energia radiant
luminoas este natural (lumina solar) i artificial (lumina furnizat de spectre de
iradiere, emis n anumite condiii de corpurile nclzite). Aparatele medicale care
furnizeaz energia radiant luminoas pentru tratament transform energia electric n
energie luminoas.
Fototerapia prin ultraviolete. Epiderma are absorbie selectiv pentru radiaiile
cuprinse ntre 320-265 nm. Ultravioletele produc reacia molecular de transformare a
ergosterolului n vitamin D2, degradarea proteinelor cu spectru de absorbie asemntor
ultravioletelor, elibernd fragmente proteice fa de care organismul se comport ca n faa
unor proteine strine (proteinoterapie nespecific); de asemenea, produce eliberarea
mediatorilor chimici de tipul histaminei, cu activarea fermenilor proteolitici i creterea
aciunii bactericide a elementelor sanguine, iar n asociere cu infraroiile produc scderea
tonusului simpaticului.
Aplicarea radiaiilor ultraviolete de intensitate mare la nivelul sistemului stomatognat
produce distrugeri celulare cu eritem actinie, dermatit fotochimic cu pigmentare
melaninic tardiv care reduce procesul de vindecare. Sensibilitatea variaz de la pacient la
pacient, n funcie de vrst, sex, stare fiziologic. Testarea sensibilitii pacientului se
realizeaz prin biodozimetrie pe antebra (biodozimetrul Gorbacev). Biodoza este
reprezentat de cel mai slab eritem care dispare n 24 de ore.

n tratamentul sindromului disfuncional al sistemului stomatognat, aplicm doze

suberitematoase, sursa de ultraviolete fiind la distan de 50 cm, 5 minute, la interval de 23 zile, 2-3 biodoze pe edin. Se recomand n scop antalgic (n dureri articulare i
musculare), de desensibilizare n nevralgii, n afeciuni articulare. Sunt contraindicate n
inflamaii acute, hipersensibilitate la lumin, diateze hemoragice, tratamentul cu raze X
(cercetri recente relev aciunea cancerigen a ultravioletelor).
Fototerapia cu infraroii utilizeaz lmpi cu infraroii n spaii nchise, lmpi cu arc
voltaic, cu incandescen, tuburi cu neon, radiatoare cu fir metalic. Infraroiile au avantajul
c se obin uor (toate sursele incandescente pot genera infraroii) i sunt absorbite de toate
esuturile, ptrunznd pn la 5-10 mm. Aciunea lor este reprezentat de un eritem caloric
cu hipertermie activ, care apare la 1-3 minute de la aplicare i dureaz 60 minute.
Hiperemia care se produce scade sensibilitatea dureroas, printr-o imbibiie seroas
infiltrativ, are loc o accelerare a funciilor tisulare i a circulaiei cu activarea aciunii
bactericide sanguine i cu resorbia produilor catabolici.
Infraroiile produc, de asemenea, o excitare a funciei de termoreglare, apar reflexe
consensuale de hiperemie i contracturare la distan, mai ales n muchi i unele organe
interne. Aplicarea infraroiilor se face cu grij, pentru a nu produce arsuri la fa, n funcie
de sensibilitatea pacientului.
Se recomand n inflamaii superficiale, mai ales articulare, n nclzirea muchiului,
n vederea chinetoterapiei. Lampa Solux se plaseaz la distan de 50 cm, 10-15 minute.
Sunt contraindicate la pacienii cu deficit de sensibilitate, anestezie cutanat, stri
subfebrile, diateze hemoragice.
Fototerapia se utilizeaz att n disfunciile stomatognatice, ct i n pregtirea
cmpului protetic i a zonelor adiacente.

12.2.5.6. Miomonitorizarea
Miomonitorizarea prin cureni de forme i intensiti variate realizeaz o nclzire
profund a muchiului, urmat de vasodilataie, cu dispariia durerii i spasmului. Se poate
aplica (cu ajutorul miomonitorului Jankelson) neurostimularea electric bilateral sau de o
singur parte. Concomitent se poate aplica ionizarea cu substane calmante ale durerii i
spasmului muscular. Cldura local, prin vasodilataia pe care o produce, poate asigura o
mbuntire a circulaiei locale, o relaxare muscular dispariia fenomenelor dureroase
articulare i musculare.

12.2.5.7. Tratamentul chinetoterapic

Prin lucrrile lui Krogh-Poulsen, Bell, Wissner, Shore, chineziterapia sau
chinetoterapia (sau terapia prin micare, prin gimnastic) i fizioterapia sunt din ce n ce
mai frecvent utilizate n tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat.
Chineziterapia (miogimnastica) se aplic prin prescrierea unor exerciii adaptate
cazului clinic dat. Prescrierea exerciiilor este rezultatul unui examen clinic i paraclinic
amnunit, urmat de diagnosticarea corect a disfunciei neuromusculare. n funcie de
particularitile morfologice, funcionale i clinice ale fiecrui caz n parte. Cu acest prilej
se stabilete care este grupul muscular hiperton, de care parte se nregistreaz un deficit de
contracie muscular, stabilindu-se exerciii de relaxare pentru grupele hipertone i de
tonifiere pentru grupele hipotone, astfel nct prescrierea nu este identic pentru toi
bolnavii, ci variaz n raport cu cerinele clinice.

Pentru ca noile tipare de dinamic mandibular s nu se destrame uor, ele trebuie

grefate pe unele reflexe nnscute sau pe reflexe bine consolidate. Din aceast cauz,
exerciiile se execut n poziie ortostatic, asociate cu mersul, ritmate pe micri de
respiraie (4 s inspir, 4 s se menine aerul, 4 s expir, 4 s pauz). n timpul efecturii
exerciiilor se impune un control riguros al poziiei ortostatice i al traiectoriei mandibulare
n faa oglinzii
Pentru a nu fi obositoare, se ncepe cu un numr redus de micri, crescnd treptat
numrul acestora. Exerciiile se disperseaz n cel puin trei reprize n cursul unei zile,
pacientul avnd grija permanent ca n perioadele dintre reprize poziia i micarea
mandibulei s fie la fel de corecte. La pacienii n vrst numrul edinelor este redus (una
pe zi sau o edin la 2-3 zile). Micarea trebuie s fie calm, ncepnd cu micri de mic
amplitudine, ajungndu-se apoi la amplitudinea normal. n timpul executrii micrilor, se
stabilesc, de comun acord cu medicul, anumite repere dentare (linia interincisiv de obicei)
sau tegumentare, care s orienteze bolnavul n micarea pe care o execut. Chineziterapia
se practic pe toat durata tratamentului, iar n unele cazuri se continu dup terapia
chirurgical i protetic. Chinetoterapia se poate aplica prin exerciii prescrise n gol sau
prin micri funcionale de masticaie alternativ-bilateral (n masticaia unilateral), prin
micri de articulare fonetic corect (sigmatism etc.), prin educarea micrilor de
deglutiie (n deglutiia infantil).
n scopul educrii unor tipare de micare sau al repoziionrii mandibulare corecte,
chinetoterapia poate apela la prescrierea de exerciii de contracie izotonic i izometric.
Educarea prin contracii izometrice presupune aplicarea unui obstacol n calea micrii,
obstacol care este de obicei mna bolnavului aplicat sub-mentonier, opunndu-se
micrilor de deschidere, pre-mentonier, opunndu-se micrilor de propulsie, lateromentonier pentru micrile de lateralitate, pe marginea incizal a dinilor mandibulari
pentru micri de ridicare i pe faa oral a acestora pentru micri de retropulsie. Se are n
vedere c fiecare din aceste micri tonifiaz grupul muscular ce realizeaz micarea la
care bolnavul se opune. n subluxaiile cronice recidivante, miogimnastica de tonifiere se
va aplica cu pruden, fr a depi limita subluxrii, realiznd n felul acesta att
fortifierea muscular, ct i limitarea contient a micrii mandibulare.
n scopul tonifierii diverselor grupe musculare, precum i al distalizrii mandibulei,
se poate folosi dispozitivul lui Cohen, care cuprinde un sprijin pe centura scapular, o bar
rigid la care se fixeaz capul oblignd bolnavul la o poziie corect a capului i un sistem
de traciune elastic.
n cadrul chinetoterapiei, datorit frecvenei trismusului i limitrii deschiderii gurii,
de multe ori este necesar prescrierea unor micri de deschidere a gurii fie prin micri
voluntare, fie prin forare uoar cu ajutorul degetelor, al unei pene de lemn sau al unui dop
de plut. Pentru forarea deschiderii gurii cu ajutorul degetelor, bolnavul aeaz policele pe
marginea incizal a dinilor maxilari, iar indexul aceleiai mini pe marginea incizal a
dinilor mandibulari. Utilizarea penei de lemn sau a dopului de plut se face prin
introducerea treptat spre distal. Prghia dubl articulat se introduce n aceeai maniera,
pentru ca apoi s fie acionat cu mna de ctre bolnav. Shore consider c forarea
deschiderii gurii prin mecanoterapie trebuie fcut din dou n dou ore i nu mai mult de
30 secunde, pentru a nu traumatiza muchii, articulaiile i esuturile dento-parondontale.

12.2.5.8. Electrochinezia

Electrochinezia este o tehnic cinetic ce utilizeaz doi electrozi mnu palmari,

fiecare electrod fiind conectat la cte un circuit mpreun cu un electrod plac fixat n
tehnica stabil. Regiunea facial ce trebuie tratat se afl n zona de interferen a
curentului, iar prin micarea permanent a electrodului mnu n timpul tratamentului se
produce o variere a direciei de intensitate maxim a curentului interferenial.
12.2.5.9. BFB-EMG (bio-feed-back-electromiografie)
Bio-feed-back-ul este o metod terapeutic ce mbin relaxarea cu autocontrolul i se
bazeaz pe nregistrarea unor semnale biologice cu ajutorul crora fenomene fiziologice
involuntare pot trece sub controlul contient al subiectului. Bio-feed-back-ul ofer
posibilitatea controlrii i supravegherii activitii viscerale i somatomotorii cu ajutorul
unor mijloace relativ la ndemn i cu sprijinul nemijlocit al medicului, care folosete
mijloace specifice care pot determina subiectul la nsuirea controlului. Aceast metod
terapeutic are drept premis obligatorie un anumit nivel cognitiv i voliional al
pacientului.
Pentru realizarea practic sunt necesare anumite condiii tehnice i de mediu. Fcnd
abstracie n mod deliberat de ambiana macroclimatic, trebuie realizat un microclimat
propice relaxrii: pacientul este aezat n decubitus dorsal sau n poziie semieznd, ntro ncpere linitit, lipsit de cureni de aer, zgomote, excitaii parazite (prezena altor
persoane, aparate n funciune, lumini intermitente), cu ambian termic i luminoas. Se
aplic electrozii h maniera obinuit, se explic pacientului clar semnificaia afiajului
miointegratoarelor, precum i tehnica respiraiei ritmate i a relaxrii musculare.
Capacitatea de reprezentare mental a unor procese fiziologice, cum ar fi contracia
muscular, are efecte nete n dishomeosiaziile manifeste cu preponderen muscular.
Primele ncercri se recomand s se iac n prezena medicului, care cu indicaii blnde i
ncurajatoare mbuntete tehnica relaxrii i adaptarea pacientului la aparat. Rezultatele
obinute la sfritul fiecrei edine sunt reinute de medic i pacient, urmrindu-se ca
aceast evoluie s constituie prin ea nsi un nou stimulent n cursul tratamentului
Tehnica BFB-EMG permite contientizarea efortului de miorelaxare al muchilor
manducatori, permind totodat obiectivarea relaxrii musculare (prin citirea
miointegratoarelor) i verificarea obinerii rezultatului dorit.

12.2.5.10. BFB-KMG (bio-feed-back- kineziomandibulografic)

Tehnica bio-feed-back nsoit de controlul kineziomandibulografic al dinamicii
mandibulare, permite obiectivarea obinerii relaiei centrice, relaiei de postur, relaiei de
intercuspidare maxim corecte, de reeducare a tiparelor de micare mandibular prin
contientizare i autocontrol. Controlul se realizeaz prin urmrirea de ctre pacient a
traseului kineziomandibulografic pe osciloscop, dup ce n prealabil i s-a explicat i artat
diagrama normal. Primele micri (protruzie, retruzie, lateralitate dreapt i stng
deschidere i nchidere, relaii fundamentale mandibulo-craniene) sunt ghidate chiar
manual, prin tehnicile cunoscute, de ctre medic, favoriznd contientizarea lor mai clar.
Tehnica relaxrii BFB-EMG i BFB-KMG se realizeaz n edine cu durata de 1520 minute la interval de 24-48 ore o serie terapeutic cuprinznd 9-12 edine. Pentru
consolidare, tehnica se repet dup 1-2 sptmni. Un avantaj deloc neglijabil al metodei
este renunarea, adesea complet, la orice medicaie asociat. Un alt avantaj este c o dat
deprins tehnica, pacientul o poate repeta ori de cte ori este necesar.

12.2.5.11. Terapia cu laser

Terapia cu Radiaia laser, Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation, este o surs de lumin special monocromatic coerent, stimulat i
amplificat. n stomatologie se folosesc Soft laserii, care au o putere sczut, nu sunt
distructivi i corespund unei absorbii sczute (infraroii).
n cadrul schemei terapeutice complexe a sindromului disfuncional al sistemului
stomatognat terapia cu laser este utilizat pentru efectul antialgic, antiinflamator, la nivel
muscular i articular i miorelaxant. Asocierea cu un fascicul de lumin vizibil (roie)
permite i inducerea unui efect psihologic pozitiv.
Traducerea biologic a efectului laser corespunde unei reacii a materiei dup ce a
primit energia luminoas, fie la nivel membranar (prin conversia fotonilor n electroni la
nivelul lanului respirator citocrom A3), fie la nivel ionic (prin absorbia n spectrul luminos
a ionilor n jurul emise 632-904 nm pentru Soft-laseri).
Efectele biologice sunt legate de interaciunea cu materia vie prin: reflexie, difuzie,
transmisie i absorbie.
Reflexia este un fenomen de suprafa i se supune legii lui Descartes.
Difuzia prezint un ax rectiliniu n mediile omogene, dar n esuturile organismului
heterogene se produce o dispersie a radiaiei, care se propag n toate sensurile i depinde
de .
Transmisia informaiilor biologice se observ n principal n rou i IR datorit
importanei transparenei celulare pentru aceste .
Absorbia reprezint conversia energiei luminoase h radiaii calorice, chimice sau
electrice. Profunzimea penetrrii este egal cu inversul coeficientului de absorbie.
La nivelul suprafeei cutanate cea mai bun ptrundere a radiaiei laser se face pentru
o =0,6-l (Argon, He-Ne, yAg). De o parte i de alta a zonei de tratat radiaia va fi
absorbit esenial prin civa mm de esut cutanat care se concentreaz n centrul zonei i
nu afecteaz esuturile periferice. Absorbia depinde de posibilitatea de rezonan cu
mediul. Informaia transmis prin radiaia de tip laser depinde i de intensitatea i modul
temporal al emisiei. Intensitatea determin puterea de emisie laser prin unitatea de
suprafa i de timp. Aceast putere este rapid disipat n profunzime de esuturi, cu att
mai mult cu ct coeficientul de absorbie este mai crescut.
Modul discontinuu de emisie permite o disipare a efectelor calorice, impulsurile
alternnd cu zonele de repaus, evitnd arsurile. Laserii IR sunt total absorbii de esutul
cutanat i musculatura superficial, esutul osos fiind puin penetrat de radiaie.
Efectele fototermice n infrarou sunt nule, iar pentru radiaia roie sunt neglijabile la
puterea folosit de noi.
Efectele fotoelectrice se explic prin caracterul electromagnetic al radiaiei laser, cu
consecine, se pare, asupra consolidrii osoase (Basset), prin inversia polarizrii celulare.
Olsson arat c i celulele nervoase ar fi depolarizate, deci conducerea sinaptic blocat,
ceea ce ar permite blocarea conducerii durerii i efectul antialgic.
Efectele fotochimice stimuleaz biosinteza vitaminelor, stimuleaz puterea fagocitar,
a activitii enzimatice, apariia vaselor de neoformaie.
Efectul antialgic poate fi folosit n crizele dureroase acute sau cronice i se explic
prin mai multe ipoteze:

 modificarea polarizrii membranare prin efect laser la nivelul ionilor i

electronilor, ceea ce poate aciona la nivelul conexiunilor sinaptice, modificnd
transmiterea mesajului dureros;
creterea posibil a pragului de percepie a impulsurilor algotrope;
creterea cantitii de endorfine n LCR.
Pe de alt parte, efectul antialgic obinut pare s fie de lung durat, cci dup
aproximativ 20-30 minute rspunsurile nervoase nu au mai atins nivelul iniial, ceea ce este
important pentru un efect nervos. Totui, n unele cazuri am observat efectul invers,
explicabil fie prin creterea excitabilitii la proximitatea punctului de aplicare a radiaiei,
fie prin faptul c nu tim dac efectul laser pe fibre nervoase fine este comparabil cu cel pe
fibre de diametru mare (de aceea, la nivelul tegumentelor fenomenul este mai discret).
Efectul miorelaxant ar putea fi explicat prin favorizarea schimburilor ionice, n
special la nivelul ionilor de calciu.
Efectul antiinflamator este adesea legat de fenomenul algic. Se pare c laserul
stimuleaz globulele albe, care asigur menajul la nivelul zonei inflamate, dar ar fi i la
originea unei vasodilataii care ar putea favoriza sosirea polinuclearelor n zona interesat.
Ali autori avanseaz ipoteza unei biostimulri prin creterea produciei de ATP
celular.

12.2.6. Utilizarea Interceptoarelor ocluzale i a gutierelor

Interceptoarele ocluzale (sau inhibitori ai ocluziei) sunt reliefuri ocluzale artificiale,
realizate cu scopul de a suprima reflexele proprioceptive anormale, cu punct de plecare n
parodoniu. Ele se pot construi sub forma unor plci palatine sau mandibulare ce acoper
complet sau parial feele ocluzale ale dinilor. Interceptorul ocluzal are drept scop de a
mpiedica provizoriu ocluzia natural, generatoare de impulsuri proprioceptive tonigene,
oferind o ocluzie artificial, lipsit de traumatismul ocluzal (Sacy).
Principiul de aciune al inhibitorilor de ocluzie const ntr-o supranlare a ocluziei,
cu sau fr limitarea suprafeei de contact dintre cele dou arcade, asigurarea unui plan de
ocluzie armonios, fr denivelri. Supranlarea ocluziei realizeaz o supraextensie
limitat a muchilor manducatori, determinnd n acest fel o reajustare reflex a tonusului
muscular de postur, prin relaxarea muscular. Prin ocuparea spaiului interocluzal,
interceptorul ocluzal oblig mandibula la o poziionare mandibular cu dimensiunea
vertical crescut, ce se realizeaz, de asemenea, prin relaxare muscular. Atunci cnd
utilizeaz contacte ocluzale reduse, interceptorul ocluzal micoreaz reflex fora de
contracie muscular pe baza legii lui Kawamura, conform creia fora muscular scade
sau crete proporional cu numrul contactelor ocluzale. Dezangajarea ocluzal pe care o
determin permite mandibulei s ocupe o poziie mandibulo-cranian normal, stabilit
prin contracia echilibrat a muchilor manducatori.
Inhibitorii de ocluzie realizeaz o destrmare a reflexelor patologice de poziionare
anormal a mandibulei prin dezangajarea interferenelor deflective, mpiedicnd
ncletarea arcadelor i producerea bruxismului.
Atunci cnd se construiete sub forma plcii palatine, interceptorul ocluzal poate
avea forma unei plci Hawley simple, cu ancoraj prin gutiere sau poate lua forma unei
plci Swed, cu platou retroincizal ce realizeaz dezangajarea ocluzal. Interceptorul
Schultze reprezint o alt form de inhibitor de ocluzie, care prezint, n zona premolar,

nite pinteni ocluzali ce realizeaz dezangajarea ocluzal, permind mandibulei o

basculare n jurul unei axe interpremolare.
Interceptoarele ocluzale se aplic pentru perioade limitate de timp, 10-14 zile,
perioad suficient pentru obinerea unei relaxri musculare optime necesare determinrii
corecte a poziiilor mandibulo-craniene, a interferenelor ocluzale, pentru dispariia
spasmului i a durerii musculare i articulare. Purtarea lor o perioad mai ndelungat ar
determina egresiuni i migrri dentare cu apariia de noi pante nclinate deflective.
Aplicarea gutierelor n scopul interceptrii ocluziei se realizeaz de obicei prin
contact multiplu i echilibrat pentru ntreaga arcad. Utilizarea gutierelor unilaterale nu
este indicat, deoarece ele accentueaz simptomatologia disfuncional. De regul,
interceptorii de ocluzie vor asigura contacte multiple, iar atunci cnd ele sunt limitate, este
necesar plasarea lor simetric sau n poriunea anterioar a arcadei. Contactul asimetric
realizat prin gutier se va aplica numai n urma unui examen clinic foarte minuios, care s
justifice aceast atitudine n scopul obinerii unor repoziionri mandibulo-craniene pe
perioade scurte de timp i nicidecum n scopul egresiei unei anumite zone de arcad.
n funcie de obiectivul terapeutic urmrit, gutierele ocluzale se clasific dup Gola,
n:
1. de urgen;
2. de relaxare n cazul unei probleme musculare;
3. de repoziionare mandibular n prezena unei probleme articulare;
4. de stabilizare (contenie).
1. Gutiera de urgen poate fi confecionat din rini acrilice n cabinet instantaneu
(Jig-ul Lucia, planul retroincisiv) i este indicat n prezena unui spasm muscular. Pot fi i
gutiere prefabricate (din materiale suple), care acoper ntreaga arcad.
2. Gutiera de relaxare (de recondiionare neuro-muscular). Este indicat n cazul
unui spasm muscular, acoper ntreaga arcad i este neted, nu are indentaii (inhibitor de
ocluzie). Asigur contacte multiple n RC. Suprim contraciile izotonice excesive, dar are
un efect redus asupra contraciilor izometrice. Se poart intermitent i se indic
concomitent realizarea unor exerciii de miogimnastic pentru relaxare.
Un exemplu l constituie gutiera Michigan (fig. 12.1.) care acoper ntreaga arcad
maxilar, are o suprafa ocluzal neted iar la nivelul caninului prezint o nlare care
permite n timpul micrilor de lateralitate i protruzie ale mandibulei o dezangrenare
rapid datorat ghidajului prin canin. Practic foreaz mandibula s elibereze ocluzia (fig.
12.2).

Fig. 12.1. Gutiera Michigan

Fig. 12.2. Gutiera Michigan

3. Gutiera de repoziionare mandibular este indicat n tulburrile articulare i

plaseaz mandibula n poziie corect fa de craniu - poziie terapeutic. Suprafaa este
indentat i oblig mandibula s adopte aceast poziie considerat terapeutic. Este

utilizat pentru a poziiona elementele articulare n poziie fiziologic sau asimptomatic.

Se poart 24 de ore din 24, chiar i n timpul meselor.
4. Gutiera de stabilizare (de contenie) este indicat dup chirurgia de repoziionare
a meniscului (artroscopie, artrotomie) sau dup aplicarea unei gutiere de repoziionare.
Acoper ntreaga arcad, suprafaa ocluzal este lejer indentat permite contacte multiple
n RC, stabilizeaz mandibula. Gutierele sunt indicate, n general, pe mandibul pentru c
evit perturbarea funciei linguale, conserv propriocepia dinilor frontali maxilari, nu
blocheaz sutura intermaxilar, deranjeaz mai puin fonaia i estetica.
Gutiera maxilar este indicat n special n situaiile clinice: anomalii ale arcadei
maxilare, edentaie maxilar.

12.2.7. Tratamentul de reechilibrare a ocluziei

Tratamentul de echilibrare sau ajustare ocluzal urmrete crearea unui relief ocluzal
armonios, care s permit deblocarea micrilor mandibulare. transmiterea forelor de
ocluzie, distribuirea uniform a punctelor de contact n relaie centric i intercuspidare
maxim, refacerea echilibrului morfologic al dinilor, o ocluzie dinamic, netraumatizant
care s permit glisarea liber a mandibulei de la relaia centric la intercuspidarea maxim
precum i n protruzie i lateralitate, o funcionalitate articular i muscular optim.
Echilibrarea ocluzal este indicat numai n prezena semnelor clinice i paraclinice
ale traumatismului ocluzal. Orice tentativ de rupere a sigiliului ocluzal (Ramfjord)
trebuie bine justificat i argumentat prin examene clinice i paraclinice amnunite.
Indicaia echilibrrilor ocluzale este justificat n dizarmoniile primare i secundare ale
reliefului ocluzal, in prezena tulburrilor disfuncionale evideniate clinic i paraclinic
(creterea mobilitii, migrarea dinilor, impactul alimentar vertical, durere, spasm
muscular, tulburri ale dinamicii articulare i mandibulare, abraziune, tulburri
masticatorii, fonetice, fizionomice, semne radiografice ale traumatismului ocluzal. semne
electromiografice etc.).
Tratamentul de echilibrare ocluzal se poate efectua prin mai multe metode, mai mult
sau mai puin conservatoare. Indiferent de metoda de echilibrare aplicat, un fapt esenial
trebuie avut n vedere i anume: orice act de ajustare ocluzal prost orientat i ru condus
este un act criminal (Gourion). Metodologia de echilibrare ocluzal face apel la tehnici
diferite, n funcie de forma clinic a tulburrilor disfuncionale: lefuiri selective, rezecii
coronare mai mult sau mai puin nalte, extracia, remodelarea reliefului ocluzal protetic al
unor restaurri protetice defectuoase, ndeprtarea lucrrilor protetice care nu pot fi
corectate prin remodelare, reechilibrarea ocluzal a unor proteze pariale sau totale mobile
cu relief ocluzal necorespunztor, tratament ortodontic.
lefuirea selectiv
Se adreseaz unor tulburri morfologice reduse ale reliefului ocluzal, dar care pot
avea un mare rsunet asupra sistemului stomatognat prin declanarea unor fenomene
clinice de disfuncionalizare. ndeprtarea punctelor premature prin lefuiri selective se
poate face prin mai multe metode: metoda Jankelson, metoda Schuyler. metoda Shore,
metoda Ramfjord, metoda Barelle, etc.
a) Metoda Jankelson
Din cercetrile lui Jankelson rezult c faza funcional n care punctele premature i
manifest patogenitatea este deglutiia care se petrece n relaie miocentric. Contactele de
masticaie mai slabe n intensitate se petrec la sfritul unui ciclu de masticaie n relaia

miocentric. Graf i Zander au demonstrat aceasta experimental, montnd n dini

radioemitori care nregistreaz un contact foarte uor i scurt n perioada terminal a
ciclului masticator (fleeting contact). n deglutiie existnd contacte mai puternice i de
durat mai mare (most heavy contact).
Plecnd de la principiile expuse mai sus, Jankelson preconizeaz lefuirea
contactelor premature n ocluzie miocentric, indiferent de interferenele aprute n
micrile sau n poziiile excentrice. Din aceast cauz, autorul consider articulatorul
drept o complicaie inutil, recomandnd montarea modelelor de studiu n ocluzor i
stabilirea n acest fel a ordinii de lefuire selectiv. n scopul determinrii relaiei
miocentrice i a contactelor premature, autorul folosete un stimulator electric bilateral,
care monitorizeaz contracia muscular, realiznd, n final, contracii periodice soldate cu
contactul intermitent ai arcadelor dentare. Interpunerea unui indicator ntre arcadele
dentare precizeaz sediul i ntinderea contactelor premature. Jankelson a propus i o
metod clinic simpl de nregistrare a relaiei miocentrice prin aezarea indexului i
policelui n anul labio-mentonier, de o parte i de alta a liniei mediene.
Jankelson descrie trei tipuri de contacte premature: clasa I, a II-a i a III-a (fig.
12.3.).

Fig. 12.3. Tipuri de contacte premature

(dup Jankelson)

Contactele clasei I simt situate pe versantul vestibular al cuspizilor vestibulari ai

molarilor i premolarilor mandibulari, n timp ce contactele situate pe versantul palatinal al
cuspidului vestibular maxilar constituie o variant a clasei I, denumit clasa I bis sau I A.
Contactele clasei a II-a sunt situate pe versantele vestibulare ale cuspizilor linguali
mandibulari, iar varianta a II-a A sau a II-a bis este format din contactele situate pe
versantele palatinale ale cuspizilor palatinali maxilari. Clasa a III-a este format din
contactele situate pe versantele linguale ale cuspizilor vestibulari mandibulari, iar clasa a
III-a bis sau A este format de contactele situate pe versantele vestibulare ale cuspizilor
palatinali maxilari.
Detectarea contactelor se face cu ajutorul unei benzi de hrtie de articulare sau cu
benzi de cear. Localizarea i ntinderea lor se examineaz cu lupa, pentru a elimina
erorile; apoi se elaboreaz planul etapizat de lefuire selectiv. La ntocmirea acestui plan,
de mare utilitate este studiul de model. lefuirea se va face n patru edine, din care

primele trei distanate la 48 ore, iar ultima la o sptmn de la edina a treia. La sfritul
fiecrei edine se lustruiesc suprafeele lefuite.
n cadrul primei edine, se lefuiesc contactele din clasa I i, dac este necesar, din
clasa I A. Pentru lefuirea contactelor din clasa I se au n vedere mai multe posibiliti:
dac contactul este situat distal de anul vestibular, lefuirea se va face dinspre an,
rotunjind versantul vestibular i evitnd astfel crearea de suprafee plane; dac contactul se
afl foarte aproape de faa mezial, se va lefui dinspre distal spre mezial, rotunjind
suprafaa; dac contactul se afl la jumtatea distanei dintre anul vestibular i unghiul
mezio-vestibular, lefuirea se va face plecnd de la mijlocul contactului spre mezial i spre
distal. n cursul lefuirii selective a contactelor din clasa I se va evita lefuirea crestei
vestibulo-ocluzale care asigur sprijinul centric. n situaia n care contactul apare la
nivelul acestei creste, se va lefui din suprafaa antagonist. n timpul lefuirii, contactele
premature se vor controla repetat.
Dac prin mijloacele de detectare nu se semnaleaz nici un contact clasa I, aceasta
presupune prezena unor contacte pronunate clasa a III-a, astfel nct, numai dup
desfiinarea acestora, se vor controla din nou, desfiinndu-se contactele clasei I.
Contactele aprute pe versantul vestibular al marginilor incizale mandibulare se asimileaz
clasei I i se lefuiesc n prima edin.
n edina a doua se verific mai nti dac nu au aprut noi contacte clasa I, iar dac
acestea exist, vorfi desfiinate. Se trece apoi la nregistrarea i lefuirea contactelor
premature din clasa a II-a. Contactele clasei a II-a se lefuiesc pe dinii maxilari (varianta
II A), n timp ce persistena unor contacte din clasa I se rezolv numai prin lefuirea uoar
a claselor I, fr a scurta cuspidul antagonist. Se va lefui rotunjind i restrngnd astfel
suprafaa de contact la nivelul pantelor vestibulare ale cuspizilor linguali mandibulari.
edina a treia este rezervat verificrii i corectrii eventualelor contacte din clasa a
II-a i lefuirii selective a contactelor din clasa a III-a. Ca i contactele clasei a II-a, se vor
lefui pe dinii maxilari (varianta III A).
In edina a patra se vor controla, verifica i suprima contactele premature de clasele
I, II, III.
Dei simpl, tehnica propus de Jankelson nu ofer satisfacii depline practicianului
i pacientului su, ntruct este aplicabil unui numr redus de cazuri. Existena unor forme
clinice variate de dizarmonii ocluzale face ca apariia contactelor premature s aib
localizri greu de cuprins n vreuna din clase. Datorit uzurii prin abraziune i atriie, dinii
i pierd morfologia natural prin dispariia uneori a reliefului ocluzal normal, din care
cauz sunt imposibil de localizat clasele de contacte. lefuirea numai n relaie miocentric
d natere unor condiii de blocare a ocluziei dinamice, cu accentuarea uneori a
traumatismului ocluzal.
b) Metoda Schuyler
Propus de autorul ei cu mai multe decenii n urm metoda Schuyler este sursa
multor variante de lefuire selectiv. n esena Schuyler preconizeaz o lefuire a
contactelor premature aprute n poziiile de contact centric i intercuspidare, precum i n
poziii i micri excentrice, n vederea suprimrii contactelor n fazele dinamice
funcionale ale ocluziei.
n scopul analizei ocluzale, folosind modelele de studiu, autorul introduce simularea
cu ajutorul articulatorului, care permite efectuarea de micri de protruzie, de lateralitate
dreapt i stng. Pe articulator se lefuiesc contactele premature i se urmresc efectele
asupra ocluziei dinamice, dup care se ntocmesc diagrame cu localizarea punctelor

premature i ordinea de lefuire. Exceptnd metoda Jankelson, toate celelalte metode de

lefuire selectiv se inspir din principiile lui Schuyler, recomandnd lefuirea centric i
excentric, cu deblocarea ocluziei.
Schuyler recomand lefuirea pantelor cuspidiene i lrgirea fosetei, n scopul
asigurrii unei liberti centrice, respectnd nlimea cuspizilor de sprijin. Vrful
cuspidian este lefuit (fig. 12.4.) numai atunci cnd el stabilete contact prematur att n
intercuspidare, ct i n ocluziile de lateralitate. lefuirea i adncirea fosetei sunt admise
atunci cnd se stabilete un contact prematur n intercuspidare, fr contacte n ocluzia de
lateralitate (fig. 12.5.).

Fig. 12.4. Contacte premature n IM i n lateralitate

IM intercuspidare maxim,
PA partea activ,
PB partea de balans

I. M .

P.A.

P.B.

I . M.

Fig. 12.5. Contacte premature n IM i

absena contactelor premature n lateralitate
IM - intercuspidare maxim,
PA - partea activ,
PB - partea de balans

lefuirea selectiv trebuie s asigure stabilitatea ocluziei centrice prin crearea unor
stopuri centrice pe suprafeele de contact perpendiculare pe axul dintelui sau pe
suprafeele nclinate ale planurilor cuspidiene (fig. 12.6).

BU
Fig. 12.6. Rezultatul lefuirii selective

LL

Fig. 12.7. Regula BULL

n scopul lefuirii selective a punctelor de contact prematur ce apar n ocluzia de

lateralitate pe partea activ (fig. 12.7.), autorul recomand, n funcie de cuspidul pe care se
localizeaz interferena, lefuirea versanilor cuspizilor palatinal superior i lingual
inferior, conform formulei BULL (Bucal Upper vestibular superior, Lingual Lower
lingual inferior). Aceast metod de lefuire respect cuspizii de sprijin meninnd
stabilitatea ocluzal.
c) Metoda Ramfjord
Fiind unul dintre susintorii teoriei ocluzale funcionale care admite prezena long
centric-ului, Ramfjord consider c lefuirea selectiv trebuie s realizeze urmtoarele
obiective: eliminarea punctelor de contact prematur n intercuspidarea maxim i ocluzia
centric, stabilirea unui Freedom in Centric prin crearea unei zone de toleran
ocluzal, eliminarea oricrei devieri laterale n micarea de nchidere. n esen principiile
metodei Ramfjord constau n lefuirea selectiv care s deblocheze alunecarea mandibulei
din intercuspidarea maxim spre ocluzia de relaie centric i invers, precum i din relaia
centric spre poziiile laterale i anterioare excentrice.
Tehnica de lefuire a lui Ramfjord este foarte apropiat de cea a lui Schuyler. n
cadrul lefuirii interferenelor centrice, autorul recomand respectarea stopurilor centrice i
a cuspizilor de sprijin. Pentru conservarea stabilitii ocluzale, autorul recurge la crearea de
suprafee perpendiculare pe axul dintelui, lrgind fosa dinspre ocluzia centric spre ocluzia
de intercuspidare maxim (fig. 12.8.).

I.M.
RC.
I.M.
Fig. 12.8. lefuirea interferenelor centrice
(IM - intercuspidare maxim, RC - relaie centric)

De notat
c pe suprafeele de
ocluzie maxilare, contactul ocluzal al cuspizilor mandibulari n relaie centric este situat
distal fa de contactul de intercuspidare maxim, ceea ce presupune o lrgire a fosei spre
mezial. La mandibul contactul cuspizilor maxilari se realizeaz n zone situate mezial n
relaia centric fa de intercuspidare. Prin urmare, dac este necesar lefuirea se va face
la acest nivel, lrgind fosa spre distal. Atunci cnd cuspidul este foarte ascuit, se admite
lefuirea acestuia att ct s nu se desfiineze contactul centric. Prin tehnica Ramfjord, se
urmrete desfiinarea contactelor premature n intercuspidare, n relaie centric i pe
traiectoria dintre cele dou poziii, att n zona lateral ct i n zona frontal. Uneori
trecerea de la intercuspidarea maxim ctre relaia centric este mpiedicat de obstacole
grosiere, cum ar fi de pild cazul unei ocluzii inverse frontale cu translaia anterioar a
mandibulei. lefuirea contactelor se va face n acest caz cu pruden, elibernd, atunci
cnd este posibil, tolerana n Long Centric (fig. 12.9.).

IM.

R.C.

Fig. 12.9. lefuirea contactelor premature ale zonei anterioare

n afar de interferenele ce mpiedic Long Centric-ul (tolerana ocluzal n sens

sagital), Ramfjord consider necesar ndeprtarea interferenelor ce limiteaz Wide
Centric-ul sau determin devierea mandibulei ctre lateral. Dac n primul caz
interferenele erau situate pe pantele meziale ale dinilor maxilari i distale ale celor
mandibulari, n al doilea caz ele se situeaz pe versantele vestibulare i orale ale cuspizilor.
Pentru un contact prematur ce creeaz instabilitate ocluzal n sens lateral, mandibula
poate fi dirijat spre o ocluzie de intercuspidare maxim situat n limitele toleranei
ocluzale, dar traumatizeaz elementele sistemului stomatognat prin suprasolicitarea n
centric. Desfiinarea contactelor n centric se face dinspre contactul de intercuspidare spre
poziia de relaie centric, crend suprafee de sprijin centric la acelai nivel cu
intercuspidarea maxim (fig. 12.10. a). Cnd contactul centric se realizeaz ntre cuspidul
vestibular mandibular (panta lingual) i cuspidul palatinal maxilar (panta vestibular), se
poate proceda n dou moduri: fie c se lrgete fosa dinspre intercuspidare spre relaia
centric (fig. 12.10. b), fie c se lefuiesc ambii cuspizi i se creeaz un nou stop ocluzal
(fig. 12.10. c).
Cnd contactul de intercuspidare este corect, dar contactul centric este anormal
datorit unei interferene ntre vrful cuspizilor orali mandibulari i maxilari, nu se va
lefui din cuspidul maxilar, ci din cel mandibular, pentru a nu micora nlimea vertical
prin desfiinarea contactului de intercuspidare. lefuirea cuspidului mandibular se va face
lrgind fosa i crend suprafee de toleran ocluzal. O ocluzie cuspid pe cuspid n zona
lateral n relaie centric poate fi corectat prin lefuirea selectiv a ambilor cuspizi i
crearea unor contacte normale. n acest caz, succesul depinde de vrsta pacientului, o
lefuire interceptiv avnd anse sporite.

Fig. 12.10. lefuirea contactelor premature (a, b, c) IM RC

Dup eliminarea contactelor premature n intercuspidare, relaie centric i eliberarea

ariei de toleran ocluzal, Ramfjord recomand lefuirea interferenelor aprute pe partea
activ. Reducerea acestor interferene se execut conform formulei BULL, amintit mai
sus. n cazul unei parodontopatii marginale, o dat cu lefuirea selectiv autorul recomand
i o restrngere a suprafeei ocluzale prin remodelare coronar.
lefuirea selectiv a dinilor anteriori se face dup nregistrarea contactelor n
protruzie i lateralitate. Desfiinarea interferenelor se va face numai prin lefuirea feelor
palatinale ale incisivilor maxilari, modificnd ghidajul anterior incizal. Autorul nu
recomand lefuirea frontalilor mandibulari, deoarece aceast intervenie are drept efect
pierderea sprijinului centric i erupia pasiv a incisivilor mandibulari. n micarea de
protruzie se vor nregistra i desfiina contactele din zona lateral.
lefuirea interferenelor pe partea inactiv este de o importan major pentru
echilibrarea ocluziei dinamice, fapt pentru care autorul recomand desfiinarea lor,
indiferent de amploarea sacrificiului dentar, chiar i atunci cnd interferena se produce
ntre cuspizii de sprijin. n cazul n care, prin lefuirea selectiv, este necesar desfiinarea
unor stopuri centrice, trebuie avut totui n vedere asigurarea unui numr de contacte
centrice care s garanteze stabilitatea ocluzal. nainte de desfiinarea unui stop centric,
raionamentul operatorului trebuie s stabileasc dac aceast exerez nu ar putea fi totui
evitat, iar odat hotrt, lefuirea selectiv a interferenelor pe partea inactiv trebuie s
aib n vedere:
1. tendina de migrare a dinilor n urma lefuirii selective;
2. orientarea optim a forelor ocluzale;
3. efectul lefuirii asupra contactelor pe partea activ;
4. posibilitatea meninerii stopurilor centrice fr ca acestea s produc interferene
pe partea inactiv.
La sfritul lefuirii contactelor de ocluzie static i dinamic, Ramfjord procedeaz
la remodelarea coronar, n scopul realizrii principiilor estetice, finisarea i lustruirea
perfect a suprafeelor lefuite, desensibilizarea i protecia lor.
d) Metoda Shore
Ca i metoda Ramfjord, procedeul de echilibrare a ocluziei prin lefuiri selective,
propus de Shore, preconizeaz o echilibrare a ocluziei n relaie centric, precum i n
micrile excentrice. lefuirea selectiv se desfoar de-a lungul a cinci edine, dup
cum urmeaz:
edina I: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor n relaie centric;

edina a II-a: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor de pe

partea activ i inactiv atunci cnd bolnavul execut o micare de lateralitate
dreapt;

edina a III-a: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor de pe

partea activ i inactiv atunci cnd bolnavul execut o micare de lateralitate stng;

edina a IV-a: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor ce apar n

micare de protruzie;

edina a V-a: controlul echilibrului ocluzal obinut prin lefuirile

anterioare, corectarea morfologiei ocluzale din motive anatomice i estetice.
lefuirea contactelor centrice

n prima edin se determin mai nti relaia centric se localizeaz i se marcheaz

interferenele ocluzale centrice, se hotrsc i se noteaz suprafeele ce trebuie lefuite i se
procedeaz apoi la lefuirea propriu-zis.
Determinarea relaiei centrice se realizeaz prin manevre foarte asemntoare cu
metoda Ramfjord, exceptnd poziia pacientului care se afl aezat, cu fotoliul nclinat la
45. De obicei, determinarea relaiei centrice este urmat de montarea n articulator,
lefuirea selectiv fiind hotrt n urma unei analize funcionale a ocluziei n cabinet i n
laborator. Contactele de ocluzie centric sunt determinate prin aplicarea ntre arcade a unei
folii de aluwax, croit corespunztor cu conturul arcadelor.
Localizarea interferenelor se face cu ajutorul acestei folii: punctul unde contactul
interdentar perforeaz ceata reprezint punctul de contact prematur. De obicei, punctele de
contact prematur n ocluzie centric se afl localizate n fosa central a molarilor maxilari,
planul mezio-vestibular al cuspidului lingual al primului molar superior, creasta marginal
distal a dinilor mandibulari extruzai, creasta marginal mezial a dinilor maxilari
extruzai.
n concepia lui Shore, n zonele laterale ale arcadelor, contactul ntre arcada
maxilar i mandibular se poate face prin contact cuspid-foset cuspid-pant cuspidian,
cuspid-cuspid.
n zona frontal a arcadelor, contactul prematur se poate produce ntre marginea
incizal a frontalilor mandibulari i panta retro-incizal a celor maxilari, ntre faa
vestibular a dinilor mandibulari i cea palatinal a celor maxilari, ntre marginea incizal
a frontalilor mandibulari i marginea incizal a frontalilor maxilari.
Pentru determinarea suprafeei ce trebuie lefuit, se are n vedere msura n care
cele dou zone ce realizeaz contactul prematur (maxilar i mandibular) sunt utile n
contactele excentrice. Se vor lefui numai zonele de interferen care sunt mai puin utile n
ocluziile excentrice, adic acele zone care nu particip la ghidajul echilibrat al micrii i
nici la contactul echilibrat n ocluzia excentric. n cazul n care ambele zone maxilare i
mandibulare particip n egal msur la contactul excentric pe partea activ i inactiv
lefuirea se va face la nivelul ambelor suprafee.
Autorul este mpotriva lefuirii cuspidului care stabilete o interferen centric,
atunci cnd acesta are contacte ca parte activ i ca parte inactiv, deoarece:
- contactele dintre cuspizii maxilari i cei mandibulari nu pot fi prevzute dect dup
terminarea echilibrrii centrice;
- lefuirea cuspidului nc din aceast faz duce deseori la lefuiri excesive.
Dac interferena centric se situeaz n zona frontal a arcadei, suprafaa care se va
lefui depinde de maniera n care se produce contactul (fig. 12.11.):
pentru contactul marginii incizale mandibulare pe panta palatinal a incisivilor
maxilari, se va lefui marginea incizal mandibular pentru a nu modifica panta
de ghidaj incizal (fig. 12.11. a);
pentru un contact ntre planul feei vestibulare a incisivilor mandibulari i faa
palatinal a celor maxilari, se va lefui egal din ambele suprafee (fig. 12.11. b);
pentru un contact ntre marginile incizale se va lefui egal din ambele margini
incizale (fig. 12.11. c).

Fig. 12.11. lefuirea contactelor zonei anterioare (dup Shore)

lefuirea propriu-zis a punctelor aprute n relaia centric este realizat prin

precizarea contactelor centrice pe articulator i apoi n cavitatea oral i ntocmirea unui
plan orientativ de lefuire, n care se noteaz dintele ce trebuie lefuit, localizarea
contactului, aria ce se va lefui, grosimea stratului ce se va ndeprta. In cadrul lefuirii, se
va avea n vedere s nu se modifice, pe ct posibil, nlimea cuspizilor, ci numai nclinarea
pantelor acestora.
lefuirea contactelor n lateralitate
Aadar, dup Shore, ideea teoretic ce trebuie atins n echilibrrile ocluzale este de a
realiza contacte cuspidiene vestibulare i linguale ale tuturor dinilor n micrile
funcionale (pe partea activ). Totui acest ideal nu poate fi atins i trebuie s ne mulumim
cu obinerea n practic a 2-3 sau 4 contacte ale dinilor antagoniti pe partea activ n
micrile funcionale.
Planurile ocluziile ale fiecrui dinte sunt la distane diferite fa de condilul care
pivoteaz (activ) n micarea de lateralitate i atunci nclinarea fiecrui plan ocluzal
variaz, n funcie de valoarea razei fa de articulaia pivotant. Pentru simplificare putem
considera aceste raze paralele.
lefuirea selectiv a contactelor premature aprute n ocluzia dinamic sau excentric
echilibreaz ocluzia n micrile de lateralitate (pe partea activ i pe partea inactiv) i n
micrile de protruzie.
Echilibrarea ocluziei prin lefuirea contactelor premature de pe partea activ
urmrete suprimarea forelor laterale, distribuirea forelor de masticaie pe un numr ct
mai mare de dini, armonizarea ocluziei dinamice cu tiparele de micare mandibular.
Echilibrarea ocluzal creeaz planuri cuspidiene vestibulare i linguale paralele, care
asigur un contact echilibrat n glisrile laterale ntre vrfurile cuspidiene i pantele opuse.
Deoarece contactai lateral intereseaz deseori i caninul, autorul urmrete crearea de
pante palatinale ale caninului, paralele cu planurile cuspidiene, astfel nct s se asigure o
funcie grup (fig. 12.12).

Fig. 12.12. lefuirea contactelor n lateralitate (dup Shore)

De exemplu, n examinarea hemiarcadei drepte mandibulare n zona canin, premolar,

molar n relaie centric, dei este contact cuspid-foset, liniile AB, CD, EF, GH i IJ nu
sunt paralele (fig. 12.12. a). n fig. 12.12. b dinii laterali sunt n poziie funcional, numai
caninul avnd contact i n rest exist spaii ntre dinii maxilari i mandibulari (funcie
canin).
n urmtoarea imagine (fig. 12.12. c) toate planurile nclinate reprezentate de liniile
A'B', CD', E'F', GTT i I'J' au fost paralelizate prin lefuire. Se observ i reducerea
excesului suprafeei dintelui la LMB' pe canin, OSD' i E'UF pe premolar i o uoar
reducere la molar G'H' i I'J'. Au fost lefuite doar planurile nclinate, contactele n relaie
centric cuspid-foset nu au fost alterate. n acest mod, n poziie funcional (test) toi
aceti dini au contact (fig. 12.12. d).
n cazul unei supraocluzii, se preconizeaz lefuirea marginilor libere ale ambilor
canini, paralel cu planurile distale.
nregistrarea interferenelor laterale se face dup ce se localizeaz contactele centrice
normale ntr-o folie de cear. Localizarea contactelor de glisare se face cu hrtie de
articulare. n timpul nregistrrii traiectoriei, mandibula se va mica pn cnd caninii de
aceeai parte ajung n poziia cap-la-cap. nregistrarea contactelor n poziia de contact
lateral se face cu ajutorul foliilor de cear. Se vor lefui mai nti contactele de poziie
lateral, pe partea activ, verificndu-se permanent dac nu apar contacte pe partea
inactiv. Dac au aprut, acestea sunt desfiinate. Urmeaz apoi lefuirea faetelor de
glisare dintre poziia centric i poziia de lateralitate, astfel nct micarea s se produc
pe un numr ct mai mare de dini, respectnd suprafaa de contact centric. Punctele de
contact nou create n poziie de lateralitate sunt apoi lefuite periferic, astfel nct suprafaa
lor s se reduc ct mai mult posibil.
lefuirea punctelor de contact pe partea nefuncional se execut de obicei nainte de
lefuirea pe partea funcional i se verific dup aceasta. Prin echilibrarea pe partea
inactiv se urmrete desfiinarea oricrui contact i lefuirea de suprafee cuspidiene
paralele cu cele de pe partea activ (fig. 12.13.). i n aceast situaie, se lefuiesc zonele
care simt mai puin necesare n centric sau n poziiile active.
Interferena de pe partea inactiv n micarea de lateralitate realizeaz contacte
multiple pe partea activ n micarea test i atunci prin lefuirea acestui contact se obine
un plan de alunecare CD paralel cu planul de pe partea funcional EF, reducndu-se i
nlimea planului de ghidare CD astfel nct se asigur contactul pe partea activ, CD
paralel cu AB (fig. 12.13. a).
Cellalt grup de imagini (fig. 12.13. b) ilustreaz un caz n care n relaie centric
exist un singur contact n P, cuspidul lingual al molarului maxilar nu contacteaz foseta
molarului mandibular i planul EF este mai nclinat dect AB, CD. n micarea de
lateralitate exist un spaiu pe partea activ datorit interferenei P. Prin reducerea
nclinrii planului EF se obin contactele dorite (AB paralel cu CD, paralele cu E'F').

Fig. 12.13. lefuirea contactelor pe partea inactiv (dup Shore)

lefuirea contactelor n protruzie

Echilibrarea ocluzal n micarea de protruzie urmrete meninerea ghidajului
incizal i desfiinarea oricrui contact posterior, crearea unei suprafee n raport cu cuspizii
i panta condilian: fig. 12.14. a neparalelismul planurilor naintea lefuirii i b
paralelizarea lor dup lefuirile selective la nivel incisiv i molar.

Fig. 12.14. lefuirea contactelor n protruzie (dup Shore)

lefuirea selectiv se execut att pentru punctele de contact din zona distal a
arcadei, care se vor suprima primele, ct i pentru punctele de contact din zona frontal,
care mpiedic contactul celor ase frontali maxilari cu frontalii mandibulari. Apoi se
lefuiesc i se armonizeaz suprafeele de glisare din relaia centric spre protruzie.
respectndu-se contactul centric.
Echilibrarea ocluzal n zona frontal se adreseaz de asemenea interferenelor
aprute n zona frontala n micarea de lateralitate i protruzie, precum i n poziia de
latero-protruzie. Contactele vor fi cutate att pe partea activ, ct i pe partea de balans.
e) Metoda Ira Franklin Ross
Ira Franklin Ross propune o metod de lefuire selectiv pentru amortizarea
contactelor n ocluzie centric i excentric. Pentru stabilirea planului de echilibrare
ocluzal, autorul folosete modele de studiu montate sau nemontate n articulator. lefuirea
selectiv are loc n dou etape:
n prima etap se corecteaz contactele n poziie de intercuspidare, marginea
incizal a dinilor frontali mandibulari, curba de ocluzie a dinilor posteriori, crestele
marginale, diametrele vestibulo-linguale, contactele ocluzale, traiectoria i poziia de
protruzie, traiectoria i poziia de lateralitate i protruzie;
n a doua etap, se corecteaz contactele de relaie centric, se controleaz poziiile
i traiectoria de protruzie i latero-protruzie, poziiile i traiectoriile de lateralitate, se face
finisarea final a suprafeelor lefuite.
Dup cum se observ, Ross, dei urmrete aceleai obiective, folosete o ordine de
lefuire diferit comparativ cu autorii amintii mai sus.
Metoda propus de I.F. Ross echilibreaz ocluzia prin lefuire selectiv i remodelare
coronar, cu obinerea unui Long Centric.

f) Metoda Barrelle
Urmrete echilibrarea ocluzal i crearea unui Freedom in Centric, alturi de
remodelarea ocluzal cunoscut sub numele de coronoplastia lui Barrelle. Prin
coronoplastie autorul urmrete refacerea formei coronare a dinilor lefuii selectiv sau a
cror coroan este modificat prin abraziune, atriie, tratamente stomatologice inadecvate.
Coronoplastia Barrelle realizeaz trei obiective: refacerea echilibrului coroan-rdcin,
remodelarea reliefului ocluzal, crearea unui echilibru ocluzal stabilit prin lefuirea
selectiv propriu-zis a interferenelor ocluziei statice i dinamice, remodelarea (sau
reaparea) coronar.
Remodelarea coronar n scopul refacerii echilibrului coroan-rdcin privete acest
echilibru din punctul de vedere al unui raport coroan-rdcin n sens vertical i al unui
raport coroan-rdcin n sens orizontal. Reechilibrarea raportului coroan-rdcin n
sens vertical se efectueaz pentru zona lateral n cazul unor extruzii iar pentru zona
frontal n cazul unor ocluzii adnci, asociate sau nu cu recesiune parodontal prin
scurtarea coroanei clinice (fig. 12.15.).

Fig. 12.15. - Coronoplastia Barrelle

a) remodelarea n sens V-O la nivelul reliefului ocluzal (vedere dinspre proximal);

b)remodelarea feelor laterale i ocluzal (vedere dinspre ocluzal);
c) remodelarea marginii incizale.
Remodelarea coronar pentru refacerea echilibrului raportului coroan-rdcin n
sens orizontal este necesar n cazul unor raporturi constituionale dezechilibrate, ntre
diametrele orizontale ocluzale i radiculare, ca i n cazul unor abraziuni, lucrri protetice
care mresc diametrul orizontal al feei ocluzale. n acest caz, lefuirea vestibular i oral
coronar creeaz convexiti corespunztoare pentru protecia parodontal, micoreaz
diametrul vestibulo-oral al feei ocluzale, orientnd forele de ocluzie n interiorul
poligonului seciunii radiculare (fig. 12.15. a).
Remodelarea reliefului ocluzal are drept scop lefuirea modelatoare a feei ocluzale,
n aa fel nct s se refac pe ct posibil, planurile nclinate ale pantelor cuspidiene,
fosetele ocluzale, crestele marginale ale dinilor din zona lateral anurile de scurgere,
refacerea nielor masticatorii (fig. 12.15. b).
Coronoplastia dinilor din zonele anterioare urmrete remodelarea curburii labiolinguale a arcului frontal i mandibular, crearea unor margini incizale ct mai subiri care
s permit contacte pe suprafee foarte nguste, nivelarea marginilor incizale mandibulomaxilare n scop estetic (fig. 12.15. c).
g) Metoda Peter Dawson
Echilibrarea ocluzal prin metoda Dawson realizeaz o glisare nestingherit a
mandibulei n limitele toleranei ocluzale, deblocarea micrilor de lateralitate i protruzie.
Dawson mparte procedurile de echilibrare dup cum urmeaz:


reducerea contactelor de interferen a nchiderii terminale n relaie
centric;

reducerea contactelor de interferen n micrile de lateralitate;

reducerea contactelor de protruzie;

armonizarea ghidajului anterior.

lefuirea selectiv se va executa n general prin lrgirea fosei, respectarea stopurilor
centrice, iar uneori prin mutarea vrfului cuspidian fr a micora dimensiunea cuspidian
(fig. 12.16.).

Fig. 12.16. lefuirea contactelor premature

pe partea activ - LUBL (dup Dawson)

Interferenele de pe partea inactiv se efectueaz dup formula BULL amintit

anterior. Interferenele de pe partea activ vor conserva funcia grup sau funcia canin
dup formula LUBL, iar cele protruzive dup formula DUML. Echilibrarea i armonizarea
ghidajului anterior sunt efectuate n patru etape:

stabilirea de contacte centrice pe toi dinii anteriori;

extinderea stopurilor centrice ctre anterior:

stabilirea funciei grup la nivelul frontalilor n protruzie;

distribuirea egal a forelor n micarea de lateralitate.

h) lefuirea selectiv a reliefului ocluzal artificial
lefuirea selectiv a reliefului ocluzal artificial n scopul echilibrrii ocluziei statice
i dinamice poate fi necesar n perioada de adaptare a piesei protetice, dar poate deveni
necesar i ulterior. Ea se poate adresa mior protezri fixe sau mobile, pariale sau totale.
n cazul stabilirii necesitii de echilibrare ocluzal la nivelul unor puni fixe, lefuirea se
execut dup principii similare celor descrise la nivelul dentiiei naturale, avnd grij s
respectm principiile conceptului ocluzal care a stat la baza construciei ocluzale
respective. lefuirile se execut cu aceeai pruden ca i n cazul lefuirii dinilor naturali
i numai pentru cazurile n care tulburrile ocluzale nu sunt prea mari. Atunci cnd
dezechilibrul ocluzal are o asemenea amploare, nct ar necesita ndeprtarea unor straturi
mai mari subminnd integritatea piesei protetice, se renun la remodelarea acesteia i se
ndeprteaz, aplicndu-se o lucrare protetic corect conformat.
n cazul unor proteze pariale mobile, cu ei extinse, se procedeaz la lefuiri
selective conforme cu conceptul ocluzal al echilibrului bilateral. Punctele de contact
prematur, aprute n cazul unei protezri totale mobile, se vor lefui, obligatoriu, dup
acelai principiu ale crui baze au fost puse de Gysi.
Punctele de contact aprute pe arcadele protezelor mobile totale s-ar datora, dup
Lejoyeux, unor defecte de tehnologie protetic: o polimerizare brusc urmat de o rcire
rapid, dezambalarea intempestiv, supranclzirea protezei n cazul finisrii. La aceste
cauze tehnologice se adaug ulterior o serie de cauze clinice cum ar fi: anumite obiceiuri
masticatorii, ticuri care produc abraziunea limitat a suprafeelor ocluzale (Sangiuolo).

Numeroase teorii i disput ntietatea n echilibrarea ocluziei pacientului edentat

total. Dintre acestea, amintim teoriile lui: Ackermann, Lejoyeux, Lauritzen, Sharry,
Swenson i Boucher.
Ackermann preconizeaz echilibrarea ocluzal n ocluzia centric, n micri de
propulsie, lateralitate i diducie. Echilibrarea n ocluzie centric urmrete crearea unui
calaj ocluzal prin contact cuspid-foset. n ocluziile de propulsie i lateralitate sunt create
contacte n cel puin trei zone ale arcadei dintre care dou situate bilateral i una frontal
asigurnd astfel o ocluzie bilateral echilibrat, care s stabilizeze protezele n secvenele
dinamicii mandibulare. Autorul procedeaz la lefuirea cuspidului vestibular al primului
premolar mandibular pentru eliberarea micrilor de diducie, echilibrarea cu prioritate a
prii balansante. echilibrarea prii active dup formula BULL, iar propulsiei dup
formula DUML (Distal Upper, Mesial Lower).
Lauritzen insista asupra lefuirii feelor vestibulare ale incisivilor mandibulari i
orale ale celor maxilari. n scopul compensrii unui over-bite dezechilibrant. Eliberarea
micrilor de propulsie se efectueaz prin lefuiri de tipul DUML.
Lejoyeux propune echilibrarea ocluziei prin lefuire n doi timpi: n primul timp se
lefuiesc i se desfiineaz contactele incisivo-canine, iar n timpul II (la trei, patru zile de
la prima edin) se lefuiete i se echilibreaz ocluzia centric i micrile de protruzie i
lateralitate, urmrindu-se obinerea unei ocluzii deplin balansante. n micarea de diducie,
prematuritile se lefuiesc pe partea activ la nivelul cuspizilor linguali mandibulari i la
nivelul cuspizilor vestibulari pe partea inactiv.
Sharry recomand lefuirea selectiv pentru realizarea unui echilibru centric. Pentru
micrile de lateralitate, autorul lefuiete versantul palato-vestibular al cuspidului lingual
de pe partea inactiv i versantul vestibulo-palatin al cuspidului vestibular sau versantul
linguo-vestibular al cuspidului lingual. Pentru micrile de propulsie, autorul propune
lefuirea dup formulele DUML i MUDL.
n faa unui numr att de mare de teorii aplicabile lefuirii selective n proteza total
mobil. Sangiuolo conchide, subliniind faptul c metoda de lefuire selectiv va fi aleas n
funcie de tipul de montare utilizat n confecionarea arcadei dentare artificiale:
n cazul unui montaj Frusch-Schreinemakers, echilibrarea este deosebit de facil,
date fiind contactele de ocluzie liniar ce simplific foarte mult procedura;
n cazul unui montaj Sears, se poate aplica metoda de lefuire a lui Lauritzen
pentru zona frontal. lefuirea zonelor laterale este simplificat prin utilizarea unor
dini aproape decuspidai;
n cazul unui montaj Ackermann sau Gysi, se poate aplica metoda echilibrrii pe
articulator preconizat de Lauritzen. Dorrier. Spirgi. Echilibrarea se execut n
principalele poziii pe articulator, apoi prin abrazare cu past abraziv, dup care se
verific n cavitatea oral.
i) Critica metodelor de lefuire selectiv
Multitudinea metodelor de lefuire selectiv nu nseamn ntotdeauna tot attea
posibiliti terapeutice. Fiecare dintre aceste metode de lefuire prezint anumite
caracteristici care sugereaz apartenena la un concept al ocluziei ideale sau la altul.
Astfel, lefuirea selectiv, pe care o propun diveri autori pentru echilibrarea ocluzal
a protezelor totale, se bazeaz n totalitate pe principiile conceptului ocluziei bilateral
echilibrate, care preconizeaz contacte multiple i stabilitate centric, contacte frontale i
distale n protruzie, contacte de echilibru pe partea activ i inactiv n micarea de
lateralitate.

Metodele propuse de Ramfjord, Dawson etc. recomand lefuirea selectiv n ocluzie

centric i intercuspidare maxim a dentiiei naturale. Autorii elibereaz micrile de
lateralitate, protruzie, astfel ca n micarea de protruzie contactele s se efectueze numai n
zona frontal neadmind nici un contact protruziv n zona distal. Micrile de lateralitate
se produc numai prin glisare pe partea activ, n timp ce pe partea inactiv contactele
lipsesc cu desvrire. n urma lefuirii selective prin aceste metode, rezult o toleran
ocluzal i contacte cuspid-ambrazur specifice colii ocluziei funcionale (Pankey-MannSchuyler). Metodele amintite se vor aplica bolnavilor cu relaii mandibulo-craniene
caracterizate prin necorespondena relaiei centrice cu intercuspidarea maxim, cu toleran
ocluzal i relaii cuspid-ambrazur.
Pentru bolnavii care prezint o coresponden a relaiei centrice cu intercuspidarea
maxim (Point Centric), prin lefuirea selectiv se va urmri stabilizarea ocluziei centrice
prin contacte cuspid-foset ct mai reduse n suprafa, asigurndu-se funcia grup sau
funcia canin, precum i protecia mutual.
Metoda de lefuire Jankelson, deosebit de util n parodontopatiile marginale,
cunoate o oarecare extindere, datorit simplitii sale i uurinei de aplicare n comparaie
cu celelalte metode. Aa cum se sublinia mai sus, metoda nu poate fi aplicat n cazurile n
care s-a pierdut morfologia ocluzal primar prin abraziune, lucrri protetice defectuos
modelate. Metoda ofer n final ocluzie blocat.
Metoda V. Burlui
Echilibrarea ocluzal dup aceast metod este spaiat n maxim 2-3 zile. n prima
etap se realizeaz analiza clinic a ocluziei, n a doua etap analiza ocluziei pe model, cu
localizarea punctelor de contact n poziie centric sau excentric. Se pstreaz contactele
dento-dentare nscrise pe ocluzogram sau pe o folie de cear (contacte centrice,
protruzive, de lateralitate dreapt i stng), pentru a verifica efectele ulterioare ale lefuirii
selective. Uneori se monteaz modelele n articulator (pentru a evita lefuirile inutile).
Dup ce s-a fcut bilanul ocluzal se trece la desfurarea lefuirii selective pe
edine. Dac dimensiunea vertical nu este normal, nu punem problema lefuirii
selective, ci utilizm metodologiile adecvate. Atunci cnd dimensiunea vertical este
corect, se stabilizeaz mai nti direcia curbelor sagitale i transversale i se armonizeaz
planul de ocluzie.
n prima edin se armonizeaz arcadele n dou sensuri: vestibulo-oral (fig. 12.17.)
i n sens vertical (fig. 12.18.). Vestibulo-oral: dinii care depesc culoarul normal al
arcadei sunt lefuii selectiv sau remodelai pe faa ocluzal pn sunt adui la limita
vestibular a ntregii arcade. Aceast lefuire se realizeaz atunci cnd versiile vestibulare
sau linguale sunt reduse, versiile fiind punct de plecare al parodontopatiilor prin forele
orizontale ce se nasc. Cnd dizarmonia este mare se realizeaz un culoar de revenire n
arcad prin lefuiri meziale sau distale.

Fig. 12.17. Armonizarea

Vestibulo-oral

Fig. 12.18. Armonizarea n plan vertical

Uneori sunt necesare extracia dinilor i nchiderea spaiilor existente prin mijloace
protetice (se extrag mai ales dinii cu valoare funcional inferioar). Revenirea se face n
cteva luni, prin fore vestibulare sau orale realizate de chinga labio-jugal i oral fr
aparate ortodontice.
Prin armonizarea vertical (sau n sens vertical) se stabilete direcia curbelor sagitale
i transversale ocluzale i se armonizeaz planul de ocluzie prin reducerea extruziilor,
remodelarea coronar dup metoda Barrelle, amputaii coronare, incrustaii coronoradiculare. Remodelarea ocluzal se realizeaz prin armonizarea arcului n zona lateral,
apoi n zona anterioar, suprimnd denivelrile. n abraziuni exagerate diametrul maxim al
coroanei este crescut i folosind reaparea coronar acest diametru este adus la dimensiuni
normale. La sfritul fiecrei edine se lustruiete i se impregneaz.
n a doua edin se realizeaz lefuirea contactelor premature ce intereseaz ocluzia
terminal de nchidere n relaie centric i n intercuspidare maxim. Pentru flecare din
cele dou traiectorii exist dou situaii: nu apar puncte de contact prematur i micarea
mandibular este continu, iar punctele de contact centric sau intercuspidare maxim sunt
distribuite uniform; a doua situaie care poate aprea const n aceea c pe aceste trasee
apar puncte de contact care mpiedic mandibula s ajung n intercuspidare maxim i
relaie centric (contacte premature nedefiective) sau sunt prezente contacte premature
deflective care deviaz mandibula anterior, posterior, la dreapta sau la stnga.
Se iau n consideraie devierile ce depesc triunghiul de toleran ocluzal al lui
Spirgi. Atunci cnd punctele premature au produs mezializarea mandibulei, ele trebuie
cutate pe pantele meziale maxilare i distale linguale (dup formula MUDL fig. 12.19.).
Cnd mandibula este distalizat, contactele premature trebuie suprimate pe pantele distale
la maxilar i meziale lingual DUML (fig. 12.20.), formula Lauritzen.

Fig. 12.19. MUDL

Fig. 12.20. DUML

Cnd mandibula este deplasat lateral, lefuirea este diferit. n deplasarea spre
dreapta, pe partea dreapt se lefuiesc contactele dup formula BULL (fig. 12.21.), iar pe
partea stng dup formula LUBL (fig. 12.22.).

Fig. 12.21. BULL (partea dreapt) Fig. 12.22. LUBL (pe partea stng)

n urmtoarea edin controlm corectitudinea lefuirii realizate n edina anterioar

i cutm contactele premature pe traseul intercuspidare maxim relaie centric; dup
detectarea acestora se lefuiesc, apoi dinii sunt lustruii i protejai.
n a treia edin se caut i se suprim contactele premature n lateralitate dreapt i
stng, n poziie test i n micare test, lefuind mai nti contactele premature de partea
inactiv, apoi contactele premature ce mpiedic conducia canin sau funcia grup.
Se ncepe totdeauna cu partea inactiv, deoarece interferenele de aceast parte pot
mpiedica contactul corect pe partea activ. Pe tot parcursul lefuirii selective de partea
activ, se va reveni, controlnd interferenele de pe partea nefuncional. lefuirea
contactelor pe partea inactiv se face necondiionat pn la desfiinarea oricrei
interferene. Pe partea activ se urmrete meninerea unei funcii grup sau funcii canine,
fr a se modifica un gen de contacte cu altul dect n situaii clinice care necesit expres
acest lucru. Dup lefuirea punctelor de contact n poziii de lateralitate, urmeaz lefuirea
i armonizarea pantelor de-a lungul crora se face glisarea mandibulei ctre poziia
excentric respectiv, respectndu-se punctele de sprijin centric.
n urmtoarea edin controlm contactele n protruzie, micare test i poziie test.
lefuim mai nti contactele premature din zona distal, apoi cele anterioare care mpiedic
ghidajul anterior.
Reevaluarea rezultatelor lefuirii selective se face la o sptmn dup ultima
edin, verificnd echilibrul ocluzal.

12.2.8. Tratamentul ortodontic

Tratamentul ortodontic, n disfunciile sistemului stomatognat, se aplic cu pruden.
Vrsta nu reprezint o contradicie, dei pentru problemele majore (anomalii dentomaxilare) este de preferat aplicarea la vrste ct mai tinere, deoarece rspunsul la forele
ortodontice este mult mai rapid, aparatele ortodontice (fixe sau mobile) sunt mai bine
tolerate i ceea ce este mai important, procesul de cretere poate fi utilizat pentru realizarea
modificrilor sagitale sau verticale. Aceasta nseamn c la aduli, micarea dinilor va fi
mai lent i ncheierea procesului de cretere va limita tipul de malocluzie care poate fi
realizat prin tratamente ortodontice.
Vrsta nu este totui o contradicie de aplicare a aparatelor ortodontice, chiar dac
procesul de remodelare osoas se produce mai lent la pacienii aduli i n vrst. La
acetia este necesar o ponderare, o dozare precis a forelor ortodontice, limitarea duratei
de aciune a lor pentru a limita pierderea de ata epitelial la pacienii cu vulnerabilitate
parodontal.
Fore ortodontice insuficient dozate pot avea efecte dezastruoase la bolnavii din
grupe de vrste mai naintate.
Obiectivele aplicrii unui tratament ortodontic pentru a rezolva o disfuncie ocluzal
se limiteaz astfel la rezolvarea unor incongruene, vestibularizri, mezializri, diastema,
molari mezializai, tratament rezervat unei singure arcade i rar tratament intermaxilar. n
paralel cu aceste obiective ocluzale i de repoziionare i ntr-o strns corelaie se rezolv
i alte obiective importante care vizeaz parodoniul n special: reducerea reteniei plcii
bacteriene, facilitarea aplicrii unui tratament protetic i ameliorarea funciei estetice.
n scopul aplicrii terapiei ortodontice la vrste adulte este necesar o atent evaluare
parodontal prealabil, de preferin terapia ortodontic aplicndu-se pe un teren
parodontal sntos sau stabilizat. Se va realiza o apreciere clinic i paraclinic exact a

osului alveolar restant. Eventualele defecte osoase verticale vor fi urmrite n evoluia lor
pentru c prin aplicarea forelor ortodontice prin micrile dinilor pe care le produc
(basculare sau deplasare corporeal) se pot produce pierderi suplimentare de esut osos.
Exist i contraindicaii ale aplicrii tratamentului ortodontic n prezena bolii
parodontale active, a mobilitii dentare i inflamaiei gingivale care pot fi exacerbate. n
acelai timp exist i posibilitatea ca boala parodontal s se agraveze n absena
tratamentului ortodontic. Se recomand n paralel cu tratamentul ortodontic s se realizeze
urmrire i tratament parodontal (Carranza).
n funcie de situaia clinic existent se pot folosi aparate ortodontice mobile sau
fixe.
Aparatele ortodontice mobile sunt din categoria plcii Hawley la care se pot realiza
plan retroincisiv, arc vestibular i diferite tipuri de croete pentru deplasri ale dinilor n
malpoziie.
Aparatele ortodontice fixe sunt reprezentate de brackets-uri i arcuri. Brackets-urile
se pot ataa la fiecare dinte cu inele sau direct pe suprafaa smalului (tip Begg, Edgewise,
sau sisteme pre-programate cu memorie). Au dezavantajul c permit acumularea plcii
bacteriene, dar tratamentul are o durat mai mic (fig. 12.23.).
Uneori n practic se face apel la nlarea ocluziei prin gutiere pariale, n scopul
nlrii ocluziei prin extruzia dinilor. Subliniem faptul c chiar la vrste tinere, extruzia
unor dini se obine nesigur i n timp destul de ndelungat, perioad n care scoaterea lor
din ocluzie i contactul pe o singur arcad pot accentua disfuncia stomatognatic.
Extruzia nesigur timpul de purtare ndelungat, pierderea implantrii optime, scderea
potenialului osteogenic al membranei desmodontale la anumite vrste, posibilitatea
accenturii unei disfuncii sau generarea de noi situaii disfuncionalizante fac din terapia
de nlare prin gutiere limitate un tratament nesigur, ba chiar nociv.

Fig. 12.23. Tratament cu aparate ortodontice fixe

Aplicarea tratamentului ortodontic se ncheie cu o etap de echilibrare ocluzal i

contenia rezultatelor obinute prin imobilizarea dinilor (sisteme bonding, aparate
gnatoprotetice). Se urmrete astfel obinerea de contacte dento-dentare stabile, armonios
repartizate, eliminarea contactelor premature i a interferenelor inactive (Burgett).
Echilibrarea ocluzal reprezint i un factor favorabil n vindecarea defectelor parodontale,

n special osoase. La fel contenia dinilor favorizeaz regenerarea osoas dup tratamentul
ortodontic.

12.2.9. Tratamentul chirurgical

Dei n cea mai mare parte tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat nu
apeleaz la mijloace chirurgicale, exist unele cazuri n care terapia chirurgical este
inevitabil. Fr a aborda un domeniu ce nu face obiectul preocuprilor noastre, amintim
totui cteva din interveniile ce se cer aplicate n aceste cazuri n funcie de forma clinic,
de localizarea afeciunii: meniscectomie, capsulo-rafie, condilectomie, artroplastie,
condilotomie, miotomie, intervenii pe parodoniu etc. Subliniem faptul c intervenia
chirurgical trebuie bine justificat i aplicat numai atunci cnd metodele conservatoare
nu au eficien.
Cea mai utilizat metod chirurgical n tratamentele disfunciilor sistemului
stomatognat este gingivo-alveolo-plastia modelant, indicat n modificri grave ale
planului de ocluzie n zona frontal sau lateral, pentru corectarea crora este necesar
uneori extracia dentar, rezecia coronar mai mult sau mai puin nalt, cu sau fr
depulpare. Datorit micorrii nlimii coronare prin rezecie masiv, precum i datorit
desfiinrii spaiului protetic prin creste edentate plonjante, este necesar uneori gingivoalveolo-plastia modelant. La nivelul crestei edentate, aceast intervenie rezolv crearea
spaiului protetic util, iar la nivelul grupurilor dentare existente ea poate reface o
dimensiune coronar optim unei bune agregri, poate regulariza festonul gingival n zona
frontal i poate contribui n felul acesta la ameliorarea fizionomiei.

12.2.10. Repoziionarea mandibulei

Terapia de repoziionare mandibulo-cranian corect constituie unul din scopurile
majore ale tratamentului disfunciilor sistemului stomatognat. Tratamentul de repoziionare
mandibular face parte integrant din schema terapeutic general a disfunciilor,
neputndu-se separa de aceasta.
Tot ce s-a ntreprins pn acum: terapia de suprimare a durerii, tratamentul de
relaxare muscular, tratamentul tulburrilor articulaiei temporo-mandibulare, chineto i
fizioterapia, tratamentul de reechilibrare ocluzo-articular, au contribuit la crearea
condiiilor unei corecte repoziionri mandibulo-craniene n poziie de relaie centric.
Exist cazuri n care repoziionarea mandibulo-cranian n poziie centric se poate obine
printr-o terapie simpl de suprimare a durerii (poziie antalgic), de relaxare muscular
(spasm muscular), de lefuire selectiv (contact deflectiv). n alte cazuri ns este necesar
o terapie de repoziionare mandibular aplicat treptat, concomitent sau dup regularizarea
planului de ocluzie i relaxarea muscular.
Dup echilibrarea ocluzo-articular i obinerea unui echilibru muscular optim se
ncearc consolidarea echilibrului neuro-muscular nou creat prin chinetoterapie. Atunci
cnd planul de ocluzie nu asigur o ocluzie stabil, se trece la refacerea unui plan de
ocluzie provizoriu, utiliznd gutiera acrilic pentru dentai sau ina protez mobil pentru
edentai. Gutierele i inele protez mobil sunt indicate mai ales atunci cnd poziia
mandibulo-cranian obinut prin interveniile i medicaia aplicat nu au realizat o

repoziionare corect a mandibulei. Shore indic n acest caz un aparat mobil cu plac
palatin ancorat prin gutiere.
Utiliznd unul din cele dou elemente amintite, se poate ajunge la o relaie
mandibulo-cranian corect prin adugarea de acrilat autopolimerizabil sau lefuirea i
modelarea feelor ocluzale acolo unde este necesar (metode aditive sau substractive). n
cazul unei subdimensionai a etajului inferior se vor face adugiri treptate, realiznd
nlri succesive ale ocluziei. Dac pacientul prezint o laterodeviaie, realizarea de
planuri nclinate i repere de repoziionare corect conduce n final la o revenire la poziia
normal. La fel se procedeaz n malrelaiile prin translaia anterioar sau posterioar.
n scopul rezolvrii malrelaiilor prin basculare antero-posterioar, se pot ntlni dou
situaii: bascularea s-a fcut prin ieirea condililor din cavitatea glenoid i abraziune sau
edentaie frontal sau bascularea a dus la situarea condililor ntr-o poziie nalt i
posterioar. Readucerea condililor n centrul cavitilor glenoide este dificil i necesit
timp. n primul caz, se va testa reziliena articulaiei prin testul Gerber, aplicnd un
obstacol n calea ocluziei frontale i invitnd bolnavul s contracte puternic muchii
ridictori, timp n care, pe ultimii molari, aezm o pastil de mas termoplastic ramolit
(fig. 12.24.). La dimensiuni mici ale obstacolului frontal, masa termoplastic este
perforat, ceea ce arat c reziliena articulaiei temporo-mandibulare a permis o uoar
revenire a condililor n cavitatea glenoid. Se mrete obstacolul frontal pn la dispariia
contactului molar, aceasta fiind limita rezilienei articulare. Se nal ocluzia n zona
frontal cu dimensiunea obstacolului, iar dup dou sptmni se verific situaia codililor,
constatndu-se migrarea acestora ctre cavitatea glenoid. Dac este necesar se repet
testul i procedura pn la obinerea relaiei centrice mandibulo-craniene.

Fig. 12.24. Testul Gerber

Pentru malrelaiile mandibulo-craniene prin basculare, cu situarea condililor n

poziie nalt i posterioar, redresarea mandibular se obine prin plasarea unor pinteni
(pivoi) pe faa ocluzal a gutierei sau inei mobile, ct mai distal n zona molar. Muchii
elevatori vor asigura treptat bascularea mandibulei n jurul celor doi pivoi i
repoziionarea mandibulo-cranian corect.
n cazul unor malrelaii prin basculare n jurul unui ax antero-posterior,
repoziionarea mandibular se va tace prin nlarea unilateral a ocluziei de partea mai
ridicat. Pentru bascularea n jurul unui ax oblic, se aplic testul i procedeul Gerber,
nlnd ocluzia ctre zona diagonal opus codilului ieit din glen.

Aa cum aminteam mai sus, repoziionarea mandibulo-cranian prin gutiere, proteze

etc. va trebui susinut prin toate celelalte mijloace: medicamentoase, fizioterapice,
chinetoterapice. n unele cazuri stimularea electric bilateral prin miomonitorizare poate
oferi rezultate satisfctoare.
Dup realizarea unei relaii mandibulo-craniene optime i a unui plan de ocluzie
provizoriu, dar echilibrat, gutiera sau ina protez mobil este purtat o perioad de timp
suficient pentru a ne asigura de stabilitatea i corectitudinea relaiei centrice, de dispariia
simptomelor disfuncionale. Pentru aceasta sunt suficiente uneori 2-3 luni, alteori 1 -3 ani,
dup gravitatea cazului i reacia bolnavului.
Rolul protezei provizorii este acela de a asigura o relaie mandibulo-cranian corect,
asigurnd contenia dinilor restani i prefigurnd planul i relieful ocluzal definitiv. Ea
poate fi fix n edentaii intercalate reduse i mobil n edentaii ntinse. Proteza provizorie
fix i gsete tot mai frecvent utilitatea nu numai n edentaiile frontale pentru efectul su
fizionomie, dar mai ales n zonele laterale unde scoaterea din ocluzie, prin prepararea
substructurii organice, poate accentua unele basculri i malrelaii mandibulo-craniene.
n cazul unei edentaii, gutiera sau proteza in mobil poate fi pstrat ca protez de
tranziie pn la confecionarea unei proteze definitive. Nu se admite niciodat nlarea
ocluziei numai prin proteza mobil, dinii restani rmnnd n inocluzie.
Dup ce s-a ajuns la o relaie intermaxilar corect, se va trece la protezarea fix sau
mobil a spaiilor edentate, coroane de nveli sau inlay-uri pentru restul dinilor al cror
relief ocluzal trebuie substanial modificat, realizarea conteniei n mobilitatea patologic a
dinilor.

12.2.11. Tratamentul odontal

Din punctul de vedere al gnatologului tratamentul odontal este important prin prisma
reconstituirii morfo-funcionale singulare cu implicaii asupra fiziologiei ocluzale.
Refacerea morfologic i funcional poate fi realizat prin obturaii plastice sau prin
inlay-uri. Fr a minimaliza refacerea reliefului coronar n ansamblul su, dou aspecte
sunt interesante de pe poziiile gnatologului: suprafaa ocluzal cu plasarea stopurilor
centrice i feele proximale la nivelul punctelor de contact interdentare.
Atunci cnd refacerea coronar implic arii ale suprafeei ocluzale se recomand
nregistrarea stopurilor centrice nainte de prepararea cavitii i refacerea lor cu aceeai
localizare la nivelul reliefului artificial.
O alt situaie clinic este aceea n care caria ocluzal a evoluat n foseta central
determinnd pierderea contactului cu antagonistul i migrarea cuspidului antagonist.
nainte de aplicarea obturaiei va fi necesar reaparea cuspidului antagonist din dreptul
cavitii carioase.
Reconstituirile realizate din obturaii plastice necesit dispensarizare, control
periodic la 1 lun. Se urmrete nivelul de abazie la nivelul obturaiei care are o not de
abrazie mai crescut dect smalul iar cuspidul antagonist natural va eroda obturaia. Acest
fenomen va contribui la disfuncionalizarea ocluziei. Este cunoscut faptul c sensibilitatea
tactil a dintelui permite depistarea unor abateri sub-milimetrice i deci contactul dentodentar patologic nu trebuie s fie mare pentru a produce migrri i basculri coronare.
Soluia evitrii acestor disfuncionaliti ocluzale este nlocuirea obturaiilor plastice cu
inlay-uri ceramice, compozite sau metalice.

Dispensarizarea acestor cazuri este obligatorie pentru controlul periodic al abraziei

obturaiei i al eventualelor migrri dentare, mai ales n cazul obturaiilor voluminoase
pentru care tratatele de specialitate recomand incorect scoaterea din ocluzie urmat n
mod automat de migrri.
Reconstituirea punctului de contact interdentar reprezint un alt aspect al refacerii
morfo-funcionale coronare. Pe lng asigurarea aspectului bio-mecanic de transmitere a
forei la ntreaga arcad (n pictur de ulei), evitnd suprasolicitarea unui dinte sau a unui
grup dentar, este protejat papila interdentar i mpiedicat migrarea dinilor.

12.2.12. Tratamentul parodontal

Tratamentul parodontal are rolul de a echilibra disfuncia parodontal n scopul
crerii i meninerii echilibrului ocluzal, a unei dinamici mandibulare i a unor relaii
mandibulo-craniene corecte.
Terapia parodontal (detartraj, root-planing. chirurgie parodontal) alturi de terapia
restaurativ, endodontic, echilibrarea ocluzal au roluri bine precizate:
- eliminarea pungilor parodontale sau crearea unei inserii epiteliale strnse acolo
unde a existat punga;
- oprirea pierderii osului alveolar sau chiar ctigarea de os alveolar;
- crearea unui mediu oral accesibil pentru ndeprtarea plcii bacteriene de ctre
pacient.
n acest scop principiile terapiei parodontale se mpart n trei faze:
1. Faza iniial (etiologic) n care scopul este de a controla i/sau elimina gingivita
i a opri progresia bolii parodontale prin ndeprtarea plcii bacteriene i a altor factori
iritativi.
2. Faza corectiv destinat corectrii i restaurrii funciei i esteticii.
3. Faza de meninere are rolul de a crete i ntri motivaia pacientului pentru
meninerea unei corecte igiene orale.
Terapia parodontal este extrem de important n scopul prevenirii migrrii dinilor i
apariiei contactelor premature i a tulburrilor ocluzale i de dinamic mandibular. Este
cunoscut faptul c afectarea parodontal antreneaz sensibilitatea receptorilor parodontali
cu rol n dirijarea dinamicii mandibulare cu contact dentar.

12.2.13. Terapia de imobilizare l contenie

Terapia de imobilizare sau terapia de contenie a dinilor cu mobilitate patologic
reprezint o problem complex cu soluii insuficiente n asistena de mas. Terapia de
contenie trebuie s ncununeze rezultatul preocuprilor de echilibrare a sistemului
stomatognat ca efect al activitii de echip cu participarea chirurgului, ortodontistului,
parodontologului i bineneles a proteticianului. n funcie de asocierea sau nu a
mobilitii patologice cu edentaia, terapia de contenie are de rezolvat fie numai
imobilizarea dinilor respectivi fie mobilizarea i refacerea morfo-funcional a arcadelor
dentare.
Terapia de contenie se poate aplica sub forma unei mobilizri provizorii sau prin
imobilizare definitiv. Imobilizarea provizorie se poate practica sub diverse forme: ligatura

de srm, metoda Zirose, imobilizarea cu materiale compozite, ina de imobilizare

provizorie produs prin termoplastifiere n vid etc. Imobilizarea provizorie este meninut
aproximativ trei luni, timp n care bolnavul este urmrit de ctre parodontolog i gnatolog.
Dup ndeprtare, se verific eficiena imobilizrii, iar n cazul n care este necesar, se
aplic din nou o imobilizare provizorie pentru o perioad de nc trei luni. Dac la sfritul
acestui nou interval mobilitatea persist, se aplic un sistem de imobilizare definitiv.
n scopul unei imobilizri definitive, principiile profilaxiei dento-parodontale, a
conservrii fizionomiei etc., determin medicul s recurg la soluii protetice dintre cele
mai complicate ca realizare, datorit numrului mare de dini stlpi, elementelor de
agregare de mare precizie cum ar fi inlay-onlay-uri, pin-lay-uri, incrustaii coronoradiculare, pivouri parapulpare, coroane turnate cu prag supragingival etc. n aceste
situaii, se pot utiliza, n scopul imobilizrii, ina Mamlok, Jeanneret etc. clasic sau
combinaii ale acestor ine. n prezena unor dini suficient de voluminoi, utilizarea
coroanelor pariale cu nervur sau cu puuri parapulpare este de preferat utilizrii
incrustaiilor corono-radiculare care prezint dezavantajul depulprii. Atunci cnd
mobilitatea dentar este crescut, asigurarea unei bune agregri i deci a unei bune
imobilizri justific folosirea incrustaiei corono-radiculare. Pentru inele de imobilizare
protez conjunct se pot folosi, n cadrul aceleiai piese protetice, incrustaii coronoradiculare pe dinii cu mobilitate crescut, coroane pariale cu pivouri parapulpare pe dini
cu mobilitate redus i inlay-uri sau inlay-onlay-uri pe dini laterali.
Numrul mare de dini stlpi, elementele de agregare de precizie utilizate n terapia
protetic a parodontopatiilor, ridic probleme practicianului n ceea ce privete
paralelismul dinilor stlpi, a preparrii structurii organice, cu att mai mult cu ct, n
scopul unei bune imobilizri, utilizm n aceste cazuri mijloace suplimentare de retenie,
cum ar fi pivouri parapulpare, dispozitive radiculare etc. n vederea executrii unor
preparaii ct mai exact paralele, se poate utiliza metoda propus de Jeanneret, la care noi
am adus unele modificri. Paralel cu izodromia indirect utilizm i izodromia direct prin
folosirea unui paraleloghid simplu de concepie i construcie original. n restaurrile de
ansamblu prin ine de imobilizare protez conjunct, suntem de prere c amprentarea n
totalitate a tuturor structurilor organice, dup tehnica numit de Roucoules metoda
industrial, are avantaje nete fa de metoda artizanal.
Rezolvarea problemelor de paralelism i asigurarea reteniei suplimentare oblig n
unele cazuri la utilizarea dispozitivelor de tipul inei Witowski-Treumann-Wolf-Weigele.
n asemenea cazuri, prepararea substructurii organice privete numai trei fee ale dinilor,
construcia protetic avnd forma unei benzi metalice. n scopul reteniei sistemului
protetic sunt utilizate pivouri orizontale transfixiante, neparalele. Pivourile prevzute cu
butoni pe faa lingual sunt brunisate pe faa vestibular a dinilor, n fundul unei mici
caviti preparate n continuarea tunelului transfixiant. Pentru a ameliora aspectul estetic al
construciei, acoperim capetele frontale ale pivourilor cu material compozit Enamel Bound
System. Dispozitivul protetic se continu de obicei distal cu coroane metalice turnate i
corn de punte n zonele edentaiilor laterale.
Materialele compozite modeme fotopolimerizabile (cu proprieti biomecanice i
estetice foarte bune) fac posibil utilizarea lor n imobilizarea dinilor cu un anumit grad de
mobilitate dentar, prin confecionarea n cavitatea oral a unor ine de imobilizare, dup
prepararea unor caviti cu direcie mezio-distal plasate pe faa oral a dinilor (sub forma
unor anuri orizontale). Se va asigura ntotdeauna, prin mijloace specifice, i se va
controla dup polimerizare protejarea papilei interdentare i a parodoniului marginal.

Cazurile clinice de parodontit marginal cronic asociat cu edentaie parial

intercalat multipl, care nu pstreaz pe arcad grupuri de dini consecutivi, se rezolv de
obicei prin puni stabilizatoare care rezolv concomitent imobilizarea i refacerea morfofuncional a arcadelor dentare ntrerupte.
Existena unor edentaii ntinse n prezena unui parodoniu inapt de a suporta
solicitri, pune problema dispersrii forelor asupra suportului muco-osos. n asemenea
cazuri, este indicat protezarea compozit, imobiliznd dinii restani prin protez
conjunct i asocierea ei cu o protez mobilizabil, pe care de obicei o concepem cu o baz
ct mai larg, decoletat profilactic n vecintatea parodoniului i stabilizat prin aripioare
palatine, aa cum indic Housset, Batarec, Soyer.

12.2.14. Tratamentul de consolidare protetic

Tratamentul protetic este chemat s creeze un relief ocluzal care s asigure o ocluzie
static i dinamic echilibrat, ct i o relaie mandibulo-cranian stabil, consolidnd n
felul acesta efectul terapiei de echilibrare ocluzal, de relaxare muscular i repoziionare
mandibular. n aceast etap a terapiei disfunciilor sistemului stomatognat, tratamentul
protetic de consolidare trebuie nu numai s refac dimensional ocluzia, dar trebuie, de
asemenea s restaureze o morfologie ocluzal corespunztoare, apelnd la conceptele i
metodologia de reabilitare morfo-funcional ocluzal. n esen, tratamentul de
consolidare protetic privete n principal dou aspecte: imobilizarea dinilor afectai prin
parodontopatie marginal cronic sau prin traum ocluzal i refacerea protetic a
morfologiei ariei ocluzale fie ntrerupte sau scurtate prin edentare, fie deteriorate prin
diverse procese patologice.
Metode de realizare protetic a ocluziei terapeutice
Tratamentul de reabilitare ocluzal protetic face apel n general la mijloacele i
tehnicile binecunoscute de terapie protetic conjunct sau adjunct. Deosebit este n acest
caz metodologia de realizare a reliefului ocluzal artificial, care trebuie s se supun
principiilor teoriilor ocluziei ideale (teoria biomecanic sau teoria gnatologic propriu-zis,
teoria ocluziei funcionale, teoria ocluziei miocentrice, teoria ocluziei bilateral echilibrate).
Transferul datelor
O corect reconstituire protetic cu realizarea unui relief ocluzal artificial
individualizat morfo-funcional este posibil numai utiliznd o montare a modelelor n
articulator. Este posibil astfel un transfer corect al datelor din cavitatea oral cu ajutorul
arcului facial specific.
Arcul facial reprezint un mijloc de precizie pentru transfer care admite existena
axei arnier i a unui plan convenional de referin planul de la Frankfurt, respectiv
punctul suborbital. Sistemul de referin n practic este reprezentat de conductul auditiv
extern (prin piesele auriculare) i Nasion (prin sprijinul nazal). Exist un raport n general
constant ntre axa arnier i conductul auditiv extern pe de o parte i Nasion i punctul
suborbital pe de alt parte.
Se aplic ntr-o ordine bine precizat componentele arcului facial (piese auriculare,
sprijin nazal i piesa bucal) astfel nct vzut din fa acesta s fie orizontal, paralel cu
linia bipupilar i absolut fix, iar din profil paralel cu planul Frankfurt (fig. 12.25.). Piesa
bucal prin indentaiile n cear (fig. 12.26.) (sau machete de ocluzie) va permite
poziionarea celor dou modele. Se nregistreaz n cear micarea de protruzie, lateralitate

dreapt i stng. n funcie de complexitatea articulatorului este posibil reglarea pantei

condiliene, a unghiului Bennett la valori medii sau individualizate i apoi montarea
modelelor (fig. 12.27.).

Fig. 12.25. Arc facial tip Arcu (Kavo)

Fig. 12.26. Aplicarea arcului facial n articulator

Fig. 12.27. - Modele montate (articulator Protar)

a) Metoda adiiei de cear (Wax Added Technique)

Reprezint cea mai corect i complet metod de realizare a reliefului ocluzal
artificial. Se bazeaz n special pe principii anatomice, ceea ce a fcut ca nsui conceptul
s fie denumit al ocluziei anatomice sau organice. Aplicarea metodei gnatologice
necesit o aparatur complex, care cuprinde obligatoriu un arc facial de transfer, un
articulator adaptabil iar n unele cazuri un pantograf (McCollum, Stuart, Peter Thomas
etc.). Metoda acord o important primordial axului arnier, considerat drept elementul
esenial de care se ine seama n cadrul transferului datelor pe articulator. Rapoartele de

ocluzie sunt transferate pe simulator n funcie de axul bicondilian i planul ax bicondilian

punct suborbitar.
Realizarea reliefului ocluzal protetic artificial prin metoda gnatologic are drept
rezultat obinerea unei corespondene relaie centric intercuspidare maxim, contactul
dinte dinte, cuspid foset, protecia mutual etc.
Metoda gnatologic de modelare a suprafeelor ocluzale aparine lui Peter Thomas i
se inspir din metoda propus de Everitt Payne pentru ocluzia balansat (Harvey Stallard).
n scopul reconstruciei protetice a ocluziei organice, Thomas folosete, de cteva decenii,
tehnica adiiei cerii, metod contrar principiilor de modelare prin sculptarea cerii.
Necesitatea modelrii unor rapoarte cuspid-foset n cadrul unei ocluzii organice este
argumentat de autor n maniera urmtoare:
1. Cuspizii care articuleaz n ambrazur taseaz alimentele la nivelul punctului de contact
(food impact), determinnd migrarea dinilor i pierderea punctului de contact cu leziuni
parodontale consecutive.
2. Articularea cuspid foset asigur mandibulei poziia cea mai nalt i o stabilitate
optim.
3. Contactul cuspid foset, bazat pe principiul tripodal, asigur suprafee de contact
minim, alturi de o stabilitate ocluzal corespunztoare.
4. Raportul cuspid foset realizeaz o protecie corespunztoare a nlimii cuspidiene,
conservnd raporturi mandibulo-craniene optime.
5. Contactul cuspid foset asigur transmiterea forelor n axul dintelui.
6. Cuspizii nu reprezint zone de ghidaj, ci stopuri de stabilizare a ocluziei.
7. Cuspizii i fosetele trebuie s rein i s secioneze alimentele.
8. Relieful ocluzal nou creat trebuie s asigure un echilibru i un confort optim exercitrii
funciilor sistemului stomatognat.
Pentru realizarea ocluziei organice prin adiia succesiv a cerii, autorul folosete un
numr de cinci instrumente de o form special (trusa Thomas). care permit realizarea cu
precizie a timpilor respectivi ai modelrii. Fiecare detaliu de morfologie ocluzal se
modeleaz din cear de culori diferite, astfel nct este uor de difereniat o faz a
modelrii de cealalt. Se utilizeaz urmtoarele culori (cu corespondena lor morfologic):
a. pentru incisivi i canini: verde (con cuspidian), rou (marginea incizal), albastru
(convexiti proximale), violet (convexiti vestibulare), oranj (unghiurile), violet
(cingulum), ivoar (finisarea).
b. pentru premolari i molari: rou (vrfuri cuspidiene primare), albastru (vrfuri
cuspidiene secundare), violet (creste marginale), verde (versante cuspidiene meziale i
distale), oranj (bulbul cuspidian), violet (concaviti vestibulare i orale), oranj (unghiuri
de ntlnire), ivoar (fosetele), dup Hur, Romerowski, Lejoyeux.
Modelarea propriu-zis cuprinde apte etape, dup cum urmeaz:
1. Dispunerea vrfurilor cuspidiene pe suprafaa ocluzal a bonturilor preparate (la maxilar
i la mandibul) (fig. 12.28.);
2. Legarea vrfurilor cuspidiene prin creste marginale n cear, conturnd astfel suprafaa
ocluzal a dintelui (fig. 12.29.),
3. Inseria crestelor triunghiulare i a celor oblice (fig. 12.30.);
4. Stabilirea anurilor;
5. Stabilirea anurilor secundare;
6. Sculptarea crestelor secundare;
7. Inspectarea foselor (fig. 12.31.).

Fig. 12.28. Dispunerea vrfurilor cuspidiene

Fig. 12.29. Dispunerea crestelor marginale
Fig. 12.30. Inseria crestelor triunghiulare i oblice
Fig. 12.31. Stabilirea anurilor i fosetelor

Dup pregtirea corespunztoare a modelelor, se procedeaz la localizarea vestibulooral i mezio-distal a cuspizilor maxilari i mandibulari. In scopul localizrii cuspizilor
n sens vestibulo-oral, se mparte faa ocluzal a bontului n patru pri egale, cuspizii
vestibulari i orali plasndu-se la limita dintre culoarele de mijloc cu cele externe. Metoda
necesit o cunoatere exact a morfologiei ocluzale, n scopul mbinrii unor criterii
morfologice cu criterii geometrice i funcionale. Astfel, plasarea exact a cuspizilor nu se
va efectua dect corobornd plasarea i dimensiunile cuspizilor n raport cu arcada
antagonist care poate prezenta o ocluzie natural sau care necesit ea nsi o restaurare.
n fiecare din punctele precizate se vor modela conuri de cear de culoare
corespunztoare, cu o nlime i un volum variabil n raport cu dimensiunile viitorului
cuspid, n funcie de factorii morfologici i funcionali. n general, nlimea cuspidian
trebuie s asigure un spaiu egal modelrii cuspizilor maxilari i mandibulari.
Localizarea mezio-distal a cuspizilor se execut dup aceleai criterii morfologice i
funcionale i se verific prin rapoarte de ocluzie static i dinamic pe simulator, astfel
nct, n relaie centric, conurile de cear s cad n anurile intercuspidiene opuse. n
ocluzia de lateralitate vrfurile conurilor se vor gsi n contact pe partea activ i nu vor
realiza interferene pe partea de balans. n funcie de localizarea cuspizilor antagoniti i
morfologia ocluzal se plaseaz fosetele pe suprafaa ocluzal, astfel nct s se asigure
realizarea unui contact cuspid foset. Pentru cazurile clinice care prezint funcie de
protecie canin se va urmri modelarea n disocluzie a zonelor laterale n fazele dinamice
de lateralitate. De regul, nu se va schimba o funcie grup lateral cu o funcie canin i
invers, dect n cazuri bine justificate. Astfel, renunarea la protecie prin canin este
indicat n edentaia canin sau n parodontopatii care afecteaz stabilitatea caninului.
Edentaia terminal, parodontopatia marginal localizat mai ales n zona lateral pot
justifica aplicarea unei protecii prin canin n detrimentul funciei grup laterale. Aspectul
clinic al arcadei antagoniste influeneaz de asemenea modelarea unei ocluzii cu protecie
canin sau protecie grup (Lubespiere, Rotenberg), mergnd pn la transformarea unei
ocluzii unilateral echilibrate ntr-o ocluzie bilateral echilibrat (n cazul unor edentaii
ntinse sau al unei edentaii totale pe arcada antagonist).
ntr-o faz ulterioar se contureaz faa ocluzal prin crearea crestelor marginale,
meziale, distale, reunind cuspizii. Conturarea feei ocluzale trebuie s aib n vedere
obinerea unei arii mai restrnse, n perimetrul creia s se poat asigura o dispunere
corespunztoare a cuspizilor i fosetelor de sprijin, astfel nct contactele cu antagonitii s
fie stabilizatoare pentru fiecare dinte n parte i pentru arcad n ansamblul su.
Etapele urmtoare de modelaj ocluzal realizeaz o modelare definitiv a versantelor
cuspidiene meziale i distale, vestibulare i orale, dup care se modeleaz anurile
principale i secundare, crestele secundare i modelarea definitiv a reliefului ocluzal.

Metoda lui Peter Thomas are avantajul de a fi o metod precis, n cadrul creia
etapele i subetapele sunt precizate pn la detaliu. Metoda fiind descris pentru ocluzii i
arcade normale, este foarte dificil a adapta aceast tehnologie ia unele situaii morfologice
aberante, cum ar fi anomaliile dento-maxilare de diferite forme, care schimb cu totul
rapoartele dentare. Edentaia parial mai mult sau mai puin ntins face imposibil de
asociat, n cadrul aceleiai rezolvri protetice, principiile de terapie protetic (fee ocluzale
ngustate, scoaterea din ocluzie a unor ei terminale) cu principiile construciei ocluziei
organice prin adiie de cear.
b) Metoda Dawson
Peter Dawson consider c n orice reabilitare ocluzal de mare anvergur trebuie
realizat i definitivat ghidajul anterior al ocluziei. Din aceste raiuni, autorul recomand
restaurarea n primul rnd a frontului mandibular, uznd de principii morfologice i
funcionale, dup care se trece la restaurarea grupului frontal maxilar. In acest scop,
Dawson recomand utilizarea metodei din doi n doi" (every other), conform creia
prepararea substructurii organice se efectueaz la nivelul fiecrui al doilea dinte. n acest
mod, dinii rmai nelefuii vor furniza tehnicianului suficiente date pentru modelarea prin
comparaie a unei morfologii corespunztoare, asigurnd conservarea ghidajului incizal, a
curburii labio-linguale a arcadei etc.
Dup amprentarea, confecionarea modelului i modelarea machetelor pe modelul
din doi n doi sau modelul secundar, se lefuiesc dinii rmai nepreparai n scopul
orientrii modelajului i se amprenteaz din nou arcada cu toi dinii frontali lefuii. Dup
confecionarea noului model (modelul principal), se ndeprteaz machetele de pe modelul
din doi n doi (modelul secundar) i se aplic pe modelul principal unde vor servi ele
nsele drept ghid orientativ pentru modelarea machetelor, conform ghidajului anterior
optimal.
n cazul unor edentaii frontale reduse, se amprenteaz i se modeleaz dinii abseni
comparai cu dinii restani. Dac edentaia este mai ntins, se va confeciona o punte
provizorie fizionomic pe care pacientul o poart o perioad de timp suficient pentru a
putea fi modelat conform cu nclinarea optim a pantei, n raport i cu principiile estetice,
fonetice etc. n momentul n care bolnavul este perfect adaptat la puntea provizorie, aceasta
se fragmenteaz i se procedeaz apoi ca mai sus, modelnd o poriune a arcadei n raport
cu poriunea luat drept ghid.
Nivelul i orientarea planului de ocluzie n zona anterioar a arcadelor sunt asigurate
dup principiile cunoscute. Pentru stabilirea nivelului i orientrii planului de ocluzie n
zona lateral a arcadei, Broaderick propune o metod simpl, dar suficient de arbitrar.
Principiul metodei se bazeaz pe studiile lui Monson i Villaine, din care rezult c planul
de ocluzie n zonele laterale prezint o curbur a crei raz este de 10,4 cm, cu centrul
undeva lng crista galii. Curbura respectiv trece prin apropierea vrfului cuspidian al
caninului mandibular, atinge cuspizii zonelor laterale i trece apoi prin condilul articulaiei
temporo-mandibulare.
Plecnd de la cele expuse mai sus, Broaderick efectueaz o analiz a planului de
ocluzie n funcie de criteriile de mai sus. Autorul plaseaz un plan vertical pe braul
superior al articulatorului pe care traseaz dou arcuri de cerc cu ajutorul unui compas cu o
deschidere de 0,4 cm. Compasul se fixeaz cu un bra mai nti pe panta distal a marginii
caninului, iar apoi n centrul axului bicondilian simulat pe articulator. Intersecia celor
dou arcuri de cerc reprezint centrul curburii planului de ocluzie, astfel nct utiliznd

aceeai deschidere a compasului (10,4 cm) fixat n intersecia celor dou arcuri, se poate
transcrie curba de ocluzie pe faa vestibular a dinilor laterali.
Diferena dintre curbura real i curbura ideal este transpus n cavitatea oral prin
intermediul unei aele vestibulare confecionate din cear, a crei margine superioar este
secionat de-a lungul planului de ocluzie ideal i se traseaz apoi cu ajutorul unui creion.
Faa ocluzal a dinilor laterali mandibulari este redus apoi cu 1-1,5 mm mai jos de linia
transpus, asigurnd astfel un spaiu corespunztor grosimii faetelor ocluzale ale
elementelor protetice. Pentru cuspizii linguali lefuirea este mai mult sau mai puin
accentuat, n aa fel nct s se respecte curbura transversal a planului ocluzal.
Metoda orientrii i determinrii planului de ocluzie prin tehnica Broaderick
reprezint un indicator util i deosebit de precis, dar n acelai timp riscant de aplicat fr o
justificare clinic serioas. Dei prezint unele posibiliti de individualizare, metoda
Broaderick nu poate fi utilizat pe scar larg n practica de mas, necesitnd de multe ori
mutilarea unor dentiii naturale pentru reducerea lor la o morfologie standardizat,
ablonizat. Diversitatea formelor clinice i a caracterelor individuale ale fiecrei ocluzii
necesit metodologii mai simple i mai puin mutilante.
n scopul localizrii cuspizilor mandibulari, Dawson traseaz pe modei anul
intercuspidian maxilar, localiznd de-a lungul acestuia fosetele de contact cu vrful
cuspidian antagonist. La nivelul acestor puncte se foreaz lcauri, n interiorul crora se
introduc mici baghete din cear calibrat, care vor face contact cu faa ocluzal a
modelelor bonturilor preparate, localiznd astfel cuspizii mandibulari. Dup localizarea
cuspizilor, se verific din nou i se modeleaz corespunztor planul de ocluzie
mandibular.
Restaurarea zonelor laterale maxilare se efectueaz numai dup i n raport cu
restaurrile mandibulare, utiliznd o tehnic asemntoare pentru localizarea principalelor
elemente de morfologie ocluzal, adaptate cazului n spe prin utilizarea aa-numitei
metode F. G. P..
c) Metoda F. G. P. (Functionally generated path)
Metoda cii generate funcional (functionally generated path) a fost propus de
ctre dr. Meyer, adaptat i modificat de ctre grupul Pankey -Mann - Schuyler (P. M. S.)
la principiile ocluziei funcionale unilateral echilibrate. Principiul de baz al metodei
const n modelarea funcional a reliefului ocluzal al unei arcade (de obicei cea maxilar),
prin imprimarea unor micri test arcadei opuse. Metoda necesit montarea n articulatoare
adaptabile n cazul unor restaurri de mare amploare, dar prezint i variante utilizabile n
restaurri de amplitudine redus.
n cazul unor restaurri de mare anvergur, se realizeaz mai nti reabilitarea
grupului frontal mandibular, apoi a grupului frontal maxilar, definitivndu-se astfel
ghidajul ocluzal anterior. Dup ce s-a reconstruit ghidajul anterior, se restaureaz protetic
zonele posterioare mandibulare.
Restaurrile protetice ale zonelor amintite sunt urmate de o verificare clinic i
paraclinic a armonizrii determinantelor ocluzale nou create cu ceilali parametri ai
ocluziei echilibrate (panta condilian, micare Bennett).
n micrile de protruzie se asigur un contact multiplu pe cei 12 dini frontali
superiori i inferiori fr contacte distale, iar n micrile de lateralitate se creeaz contacte
dup principiul funciei grup pe partea activ i disocluzie pe partea inactiv.
Verificarea realizrii unui ghidaj anterior corespunztor este urmat de prepararea
dinilor maxilari din zona lateral amprentarea, confecionarea modelelor i montarea lor n

articulatorul adaptabil. Montarea modelului mandibular este astfel efectuat nct el s

poat fi detaat i reaezat cu precizie n aceeai poziie.
Peste substructura organic corespunztor preparat se adapteaz o folie de plac de
baz care se muleaz pe faa ocluzal i vestibular a bonturilor, servind drept suport
pentru modelajul funcional. Suportul se poate confeciona din acrilat sau poate fi metalic.
Suportul va trebui s fie rigid, s aib o bun stabilitate, s nu jeneze micrile
mandibulare, s nu prezinte nici un punct de contact ocluzal.
Dup ce se acoper suportul n zona ocluzal a bonturilor cu un strat de cear, se
recomand pacientului efectuarea de micri de protruzie i lateralitate, vrfurile
cuspidiene imprimnd un modelaj funcional stratului de cear. Se izoleaz modelajul
obinut i se aplic un strat de gips, cuprinznd i dinii nepreparai, obinndu-se astfel
miezul funcional (modelajul funcional), al crui soclu va fi astfel fasonat nct s se
poat adapta n locul modelului mandibular detaabil.
Modelarea ocluzal a machetelor se va face dup principiile morfologice i
funcionale cunoscute, asigurnd o plasare corect a cuspizilor i fosetelor n raport cu
relieful ocluzal antagonist reprezentat de modelul anatomic mandibular. Dup
confecionarea machetelor, se nlocuiete modelul anatomic mandibular cu modelul
funcional, retundu-se relieful ocluzal al machetelor n raport cu noul model antagonist.
n felul acesta se realizeaz un relief ocluzal funcionalizat, care va permite o integrare
rapid a piesei protetice n dinamica sistemului stomatognat, fr a fi necesare returi
ocluzale eseniale.
Pentru restaurrile de mic amplitudine se folosete o variant a metodei F. G. P.,
care permite montarea modelelor cu cheie de gips ntr-un ocluzor simplu sau nu-un
ocluzor cu trei brae (ocluzorul Twinstage al lui Hanau).
Dup echilibrarea ocluziei, se prepar substructura organic dup metodele
cunoscute, se confecioneaz modelul de lucru t modelul anatomic antagonist care se
monteaz pe ocluzorul Twinstage. Pe un alt model de ghips al arcadei cu prepararea, se
confecioneaz o punte provizorie acrilic n subocluzie, care va servi drept suport pentru
modelajul n cear al micrilor funcionale, dup care se obine, ca i n metoda de mai
sus, un model funcional. Acesta se monteaz pe braul liber al ocluzorului, opus modelului
de lucru. Modelarea machetelor n raport cu modelul anatomic este urmat de retuarea
reliefului ocluzal n raport cu modelul funcional.
d) Metoda morfostatic
Reprezint metoda cu cea mai larg rspndire n practica bazndu-se pe
nregistrarea relaiilor unei ocluzii anatomice. Metoda utilizeaz, in scopul simulrii,
ocluzoare obinuite sau alte sisteme, cum ar fi verticulatorul Jelenko, sistemul Di-Lock-3
etc. Modelarea ocluzal efectuat pe baza acestor relaii statice va face necesar retuarea
ocluzal n scopul echilibrrii pieselor protetice finite. Comod i rapid, dar aproximativa
metoda ofer procentajul cel mai ridicat de eecuri datorate n principal modelajului
inadecvat poziiilor i micrilor mandibulare excentrice.
Metoda morfostatic poate fi folosit n reabilitrile ocluzale fundamentale pe
conceptul ocluziei miocentrice al boi Jankelson.
e) Metode de realizare a arcadelor artificiale n terapia edentaiei totale
Realizarea reliefului ocluzal n terapia edentaiei totale cuprinde dou obiective
distincte: realizarea ghidajului anterior i realizarea determinantelor posterioare ale
ocluziei. Realizarea ghidajului ocluzal anterior se efectueaz n raport cu celelalte elemente

determinante ale ocluziei, apelnd la principii i tehnici comune, n timp ce realizarea

reliefului ocluzal al zonelor posterioare cunoate metodologii diferite.
Toate metodele se bazeaz pe principiile fundamentale ale conceptului ocluziei
bilateral balansante al lui Gysi.
1. Metoda lui Gysi preconizeaz un montaj care s realizeze curbe de compensaie
sagitale i transversale corespunztoare, permind micri verticale i orizontale. Costa
consider c montarea lui Gysi trebuie individualizat prin utilizarea unor suprafee
ocluzale corespunztoare stereotipului de masticaie.
2. Metoda lui Ackermann este cunoscut i sub denumirea de montaj helicoidal, fiind
indicat n predominante micrilor verticale. Suprafaa ocluzal realizeaz un helicoid cu
axul pe faa ocluzal a primului molar.
3. Metoda lui Sears utilizeaz dini decuspidai, n scopul desfiinrii componentelor
orizontale care disloc proteza. S-a observat totui c utilizarea unor asemenea arcade
necesit fore de masticaie sporite pentru realizarea aceleiai eficiente masticatorii,
suprasolicitnd toate elementele sistemului stomatognat.
4. Metoda lui Frusch a fost de fapt preconizat de ctre Schreinemakers, fiind
cunoscut i sub denumirea de conceptul ocluziei liniare. n concepia autorilor, ocluzia
liniar realizeaz condiiile unei stabiliti optime n ocluzia static i n secvenele ocluziei
dinamice.
*
*

Tratamentul sindromului disfuncional al sistemului stomatognat este complex,

determinat de etiopatogenia i simptomatologia sa complex. n marea majoritate a
cazurilor, o terapie bine instituit i bine condus duce la atenuarea i dispariia
simptomelor. n unele situaii ns, terapia chirurgical este inevitabil.
Indicaia metodelor de tratament conservator sau radical al sindromului disfuncional
al sistemului stomatognat trebuie bine argumentat de un examen clinic i paraclinic atent,
dar atunci cnd este necesar nimic nu trebuie s ne opreasc de la echilibrarea sistemului
stomatognat n ansamblul su, prin sacrificii care s asigure acestuia un prognostic
funcional bun i de durat.