MD IV

Conf.Dr. Anca Frățilă

Elemente de estetică în protetica fixă

Studiul esteticii faciale nu a ocolit stomatologia, intervenind în estetica etajului inferior al

feței. S-au stabilit reguli estetice în resturarea protetică fixă însă punctul central al tratamentului
stomatologic rămâne sănătatea structurilor ADM. Aplicarea principiilor psihologice şi sociologice
pot îmbunătăţi semnificativ calitatea asistenţei stomatologice ce acordă importanţă esteticii.

Componenta psihologică impune medicului necesitatea înţelegerii pacientului ca “persoană“ şi

acordarea unei importanţe crescute comunicării cu pacientul, în succesul tratamentului intervine:
personalitatea pacientului, motivaţia, dorinţa de a arăta bine sau mai bine, aşteptările, aprecierea
propriei persoane, capacitatea de a accepta schimbarea, dorinţa de a coopera.

Componenta sociologică, etalonul frumuseţii variază de la o societate la alta, dar şi pe plan local,
dorinţa de a modifica aspectul feţei este însa universal valabilă; massmedia are rol în opţiunea
terapeutică a pacienţilor; asistenţa stomatologică este de conditionată de posibilităţile financiare
ale pacienţilor; profesia de medic stomatolog a fost întotdeauna legată de cea de artist.

În evaluarea esteticii faciale urmărim mai mulți factori ca dimensiunea şi forma feţei, proporţia
etajelor figurii, poziţia nasului şi a ochilor, profilul facial, comisurile bucale, buzele, zâmbetul,
arcadele dentare, dinții, zona de gingie, aspectul general al feței. După Rufenacht zâmbetul are o
componentă facială, componentă dentofacială și componentă dentară. Sunt descrise și clasificări
suplimentare cu cinci componente: facială, orofacială, orală, dentogingivală și dentară (4,10).

Este necesară cunoașterea unor repere faciale, puncte antropometrice, linii și planuri în
examinarea esteticii faciale ( linia mediosagitală, linia glabelară/bisprâncenoasă, linia subnazală,
linia bipupilară cu rol în stabilirea planului de ocluzie al dinților frontali, linia comisurală, linia
mentoniră, planul medio-sagital, planul Frankfurt, planul Camper, planul de ocluzie, planul de
orientare ocluzala).
Figura are trei etaje (6):
- Etajul superior cuprins între trichion și linia bispâcenoasă (linia glabelară),
- Etajul mijlociu cuprins între linia bispâcenoasă și linia subnazală,
- Etajul inferior cuprins între linia subnazală și menton.

Tipuri faciale date de valoarea indexului facial ( raportul între înălțimea și lățimea feței înmulțit
cu 100) (6):
- Leptoprosop, față alungită și dinți de formă dreptunghiulară,
- Euriprosop, față lată și dinți scurți, pătrați,
- Mezoprosop, caracteristici intermediare .

Profilul facial poate fi drept, convex sau concav, ilustrând existența unor relații normale sau
prezența unor anomalii dento-maxilare. Unghiurile folosite în analiza zâmbetului, din punct de
vedere al profilului facial sunt unghiul nazo-labial (85-120°), unghiul mento-labial (110-130°),
linia estetică Ricketts care trece prin vârful nasului şi bărbie (buza superioară să fie la 4 mm si
buza inferioară la 2 mm de linia estetică Ricketts) (2).

Este necesară analiza componentelor surâsului, precum și îmbunătăţirile care se pot aduce
acestuia, deoarece surasul este strans legat de estetica etajului inferior al feței. Zâmbetul și
estetica facială solicită perceperea relaţiei dintre dinţi, gingie și buze. Sunt analizate:
 buzele și vizibilitatea dinților,
 țesuturile gingivale,
 dinţii (macro și microestetica dentară).

Analiza Buzelor si Vizibilitatea dinților

 analiza buzelor în plan vertical şi orizontal;

 principalele forme de buze: dreaptă, curbă, eliptică, arcuită, rectangulară și inversă;
 linia comisurilor (paralelă cu linia bipupilară),
 buzele după plenitudine pot fi pline, medii sau subţiri;
 lungimea buzei superioare, măsurată în repaus de la SN (sub-nazale) la marginea sa
inferioară. Buzele prea scurte expun dinţii în repaus, iar buzele hiperactive expun
mult din gingia fixă în timpul surâsului (9);
 simetria buzelor (imaginea în oglindă ) în timpul surâsului;
  linia labială a surâsului (linia buzei superioare) determinată de raportul dintre poziţia
marginii inferioare a buzei superioare/dinţi/ţesuturile gingivale. Când liniea surâsului
este foarte înaltă se expune mult din ţesutul gingival, situaţie regasită în literatura de
specialitate sub denumirea de “zâmbet gingival /gummy smile’ (3);
 sunt descrise patru tipuri de zâmbet dupa linia labială a surâsului (7,8)

Zâmbetul dupa linia labială a surâsului

Linia surâsului Linie foarte Linie înaltă Linie medie Linie joasă
înaltă (clasa I) (clasa II) (clasa III) (clasa IV)
Vizibilitatea Expune dinții Expune dinții Expune o Expune puțin
dinților parte din din dinții
coroană
Vizibilitatea Expune >2 mm Expune 0-2 Expune Nu expune
gingiei de gingia mm din gingia papilele papilele
marginală sau marginală sau interdentare interdentare,
apical de apical de nici jonctiunea
joncțiunea joncțiunea apicala
smalț/cement smalt/cement smalt/cement

 linia incizală a surîsului este linia curbă trasată de-a lungul marginii incizale a incisivilor
superiori care trebuie să coincidă sau să fie paralelă cu marginea buzei inferioare.
Curbura este mai accentuată la femei și mai aproape de orizontală la barbați.(6)
 curbura buzei superioare depinde de mușchii implicați în zâmbet, curbura estetică este cu
convexitatea în jos, mai puțin estetică este în linie dreaptă și defavorabilă cu concavitatea
în jos.

Fișa anatomică a zâmbetului (1)

 caracteristic zâmbetului este coridorul bucal sau spaţiul negativ; dupa Frush și Fisher este
definit ca spațiul între suprafaţa vestibulară a dinţilor laterali și peretele intern al
obrazului. Un coridor bucal prea mare apare ca un spaţiu întunecat prea mare, iar absenta
spatiului negativ indică prezența unei restarări protetice incorecte (“gură plină cu dinţi”)
(5). Coridorul bucal simetric este un element estetic important, iar cu ajutorul software-
urilor de prelucrare a imaginilor digitale se pot obține rezultate estetice predictibile (3).

Analiza țesuturilor gingivale (parodonțiul marginal superficial)

 culoarea și textura - gingia sănătoasă este de culoare roz deschis (coral), numărul
melanoblaştilor din epiteliu influențează culoarea (la populaţia orientală culoarea gingiei
poate fi de la maro închis până la albastru închis sau negru), în zonele de hiperkeratoză
gingia este palidă, albicioasă.Ttesutul gingival sănătos are aspect de “gravură punctată”
sau “coajă de portocală”.
 tipul de biotip gingival (normal, subţire, gros). Biotipul gingival subţire datorită
sensibilităţii sale, cât și transparenţei pe care o prezintă este dificil la protezarea zonei
frontale.
 papilla interdentară (gingia interdentară) ocupă spaţiul interdentar (ambrazura gingivală),
în mod normal sub punctul de contact. Forma şi volumul papilei interdentare sunt
influenţate de o serie de factori, în retracţiile gingivale mari apar triunghiuri negre,
inestetice. În scopul evitării formării triunghiurilor negre, gingia trebuie să aibă un aspect
festonat, iar distanța de la concavitatea gingivală „gingival scallop” la vârful papilei să
fie între 4-5 mm (4).

 linia coletelor la dinţii anteriori se înscrie pe o dreaptă imaginară ce se întinde de la canin

la canin. Linia coletelor incisivilor centrali trebuie să fie simetrică, fiind aproape de axa
verticală a simetriei. Coletele incisivilor centrali și ale caninilor sunt poziţionate
aproximativ la același nivel iar coletul incisivilor laterali superiori sunt poziţionati mai
jos de această linie cu 1-2 mm. (sus/jos/sus) (3). Această variantă anatomică definește
conturul gingival de Clasa I (9). În conturul gingival de clasa II, coletul incisivilor laterali
se află mai sus de linia incisivilor centrali şi a caninilor.
  zenitul gingival (gingival zenith) este punctul cel mai înalt (apical) al marginii gingivale
libere la nivelul feței vestibulare, situat în axul lung al dintelui. Datorită înclinării meziale
a axelor verticale dentare, acest punct nu se situează la mijlocul distanţei mezio-distale, ci
uşor distal. Cel mai înalt zenit gingival este poziţionat la nivelul caninului maxilar (3, 9).
Fig. Zenitul gingival si înclinarea axiala a dintilor axa dintilor

 înclinarea axială a dinţilor influențează aspectul estetic, incisivii centrali superiori trebuie
să fie simetrici bilateral, iar pe măsură ce ne îndepărtăm de linia interincisivă spre distal
să se produca înclinarea uşor progresivă a axelor verticale a dinților spre mezial.
Înclinarea axelor dinților împreună cu forma dintelui, determină poziţia punctelor de
contact, forma şi mărimea ambrazurilor gingivale şi incizale.

Analiza dinților (forma, dimensiunea dinților, linia mediană interincisivă, linia

surâsului, forma arcadei, înclinarea axială a dinților, forma şi mărimea ambrazurilor
gingivale şi incizale, poziţia punctelor de contact, culoarea și textura dinților)
 în 1914, Williams a descoperit “ legea naturală a armoniei dintre forma dinţilor şi forma
feţei “ și anume forma incisivului central superior corespunde cu conturul răsturnat al
feței, clasificând dinţii frontali superiori în pătraţi, ovoizi, conici sau combinaţii ale
acestor tipuri.
 în 1950 a devenit populară “mişcarea dentogenică“ a lui Frush şi Fisher, ei au adăugat la
forma dinților şi a feţei factorul SPV (sex, personalitate, vărstă) (1).
Factorul vârsta (1)
- dinţii vârstnici sunt mai netezi, mai închişi la culoare, incizal mai scurți, abrazați și mai
lungi spre gingival, cu ambrazurile gingivale mai largi.
- dinţii tineri sunt mai texturaţi, cu linii sau pete hipoplazice albe, mai deschişi la culoare, au
margini incizale, ambrazuri incizale mari, ambrazuri gingivale mici.
Factorul Sex (1)
- dinții la femei sunt mai rotunjiţi la nivelul marginilor incizale, a unghiurilor incizale,
ambrazurile incizale mai pronunţate, marginile incizale mai translucide, cu linii hipoplazice albe
(iluzia de delicateţe).
- dinții la bărbați sunt cu unghiuri mai exprimate, ambrazurile incizale mai pătrate şi mai
puțin pronunţate, cu fisuri închise.
Factorul personalitate (6,10)
- incisivii centrali maxilari exprimă personalitatea individuală,
 - incisivii laterali exprimă personalitatea emoțională/intelectuală,
- caninii exprima agresivitate, ambiție.

 percepţia vizuală a dinţilor este influenţată de înclinarea lor faţă de axele de

referinţă în cele trei planuri, textura, culoare, luminozitate, contur.
 forma este dată de raportul dintre înălţimea şi lăţimea dintelui
Proporţia de aur (divină/ secţiunea de aur) este proporţia de 1,0 la 1,618. Măsurarea cu
precizie a raporturilor se face cu compasul proporţiei de aur (1). Pentru estetica surâsului,
dinții frontali trebuie să fie în relația proporţiei de aur și anume Incisivul central 1,618,
Incisivul lateral 1, Canin 0,618. În ordinea dimensiunii, Incisivul central maxilar este
dintele cei mai lat, urmează Caninul, Incisivul lateral fiind cel mai îngust. Datorită arcuirii
arcadei dentare, în vederea frontală dinţii se îngustează pe măsură ce se îndepărtează de
linia mediană, reducerea aparentă se face în limitele proporţiei de aur. Fiecare dinte va fi cu
aproximativ 40% mai îngust decât precedentul sau fiecare dinte va fi aproximativ 60% din
dimensiunea dintelui mezial (această relaţie este prin prisma feței aparente a dintelui).
 raportul lăţimea/ lungimea dinţilor
Lungimea estetică a Incisivilor centrali este considerată între 10,5 - 12 mm, Incisivil
laterali sunt mai scurți cu 1-2 mm decât incisivii centrali, iar Caninii sunt mai scurți, cu 0,5 - 1
mm decât incisivii centrali. Raportul lățime-lungime, discutat mult în literatura de specialitate,
este cuprins între 75 % și 80 %, dar zâmbetele estetice sunt cuprinse între 70 % și 75 % sau între
80 % și 85 %. (4). Pentru a determina lăţimea dinţilor anteriori maxilari pot fi utilizate mai
multe metode: măsurarea dintelui omolog; utilizarea proporţiei de aur, 1:1.681; utilizarea
proporţiei dentare recurente (Recurring Esthetic Dental -RED), care utilizează o proporţie la
alegere ce rămâne constantă spre lateral când privim dinţii din normă frontală; regula 1-2-3-4-5
adică incisivul lateralul este 2/3 din incisivul central și caninul 4/5 din lateral (3).

 linia mediană interincisivă, ideal ar trebui să coincidă cu linia mediană a feţei, să fie
perpendiculară pe planul incizal, să fie verticală când capul se află în poziția de repaus
postural. Se consideră că dacă linia mediană interincisivă se află la 4 mm față de centrul
feței, estetica nu este compromisă (3, 4).
 linia marginilor incizale a frontalilor superiori, ideal ar trebui să coincidă sau să fie
paralelă cu curbura marginii buzei inferioare în timpul surâsului. Incisivii centrali şi
caninii trebuie să fie în uşor contact cu marginea buzei inferioare, iar incisivii laterali la o
 distanţă de 0,5 -1 mm. Linia incizală a surâsului este o curbă continuă, concavă superior,
paralelă cu curbura buzei inferioare. Linia surâsului plată sau inversată este inestetică.
 refacerea curburii vestibulare a dinților frontali. Analiza formei arcadei se face trasând o
linie care unește vârfurile caninilor superiori (linia CPC) și care treace prin centrul papilei
incisive la 92% din cazuri (Schiffman citat de 6). Linia CPC situată anterior apare la
arcadele lăţite, iar linia CPC posterior de papila incisivă apare la arcadele îngustate.

Iluzia optică este modificarea percepţiei un obiect, acesta pare diferit față de realitate, astfel
dinţii pot să pară mai laţi sau mai înguști, mai mici sau mai mari, mai scurţi sau mai lungi, mai
bătrani sau mai tineri, mai masculini sau mai feminini (1).

 Principiile “ iluminării şi al liniei “ pot fi aplicate cu scopul manipulării percepţiei, în

vederea modificării prin iluzie a mărimii şi formei unui dinte.
 Principiul iluminării, lumina apropie şi întunericul îndepartează, se care crează iluzia unei
a treia dimensiuni (profunzimea).
 Principiul liniei, liniile verticale (şanţuri de creştere accentuate, linii hipoplazice) dau
senzația de alungire, liniile orizontale (pigmentări cervicale, linii albe hipoplazice,
margini incizale lungi şi drepte) accentuează lațimea.
 Principiul gradației, reducerea aparentă și progresivă dinspre anterior spre distal a
dimensiunilor verticale şi mezio-distale ale dinţilor. Gradația este perturbată prin
modificarea lungimii dinţilor laterali, prin malpoziţii dentare, modificarea liniei surâsului.
Coridorul bucal acționează în favoarea gradației prin micșorarea progresivă a iluminarii
dinților spre posterior dând senzația de profunzime și departare.
 Legea feței se referă la faţa aparentă a dintelui, respective la aria de pe suprafaţa
vestibulară a dinţilor anteriori şi posteriori, privită dinspre vestibular, delimitată de
unghiurile libere de trecere (liniile de tranziție) de la această suprafaţă la suprafeţele
proximale, cervicală, incizală, ocluzală. Dimensiunea vizibilă a dintelui este dată de „faţă
aparentă“, care reflectă lumina spre observator. Zonele curbe de la liniile de tranziție,
reflectă lumina în lateral și par mai înguste. Dinţii diferiţi (dizarmonici) par asemănători,
dacă feţele aparente sunt egale.
  Culoarea dinților. Materiale ceramice moderne permit mimarea dinţilor naturali, iar prin
combinarea dintre contur şi culoare se perfectează iluzia. Nuanțele deschise fac ca dinţii
să pară mai laţi iar nuanțele închise dau impresia de dinți mai înguști. Cu ajutorul
pigmenţilor se poate apela la principiul iluminării la nivelul „faţei aparente".
 Textura suprafeței dinților, șanțurile, fațetele, suprafețele netede reflectă diferit lumina.

Elemente de estetică dentară urmăresc îmbunătăţirea aspectului fizionomic prin:

 pe suprafaţa vestibulară culoarea va fi gradată - mai închisă la colet (gălbuie) şi alb
transparent (deschis) spre incizal. Faţa vestibulară poate fi împărţită în trei zone (cervical,
mijlociu, incizal) a căror lăţime şi poziţionare este diferită la diferiţi dinţi. Alţi autori fac
împărţirea în 9 cadrane şi definesc culoarea pentru fiecare cadran rezultând o hartă a
culorilor pe suprafaţa vestibulară;
 crearea de iluzii optice (exemplu dacă faţa vestibulară este plană dinţii par mai voluminoşi
- indicat la bărbaţi pentru că exprimă agresivitate; la femei convexităţile pronunţate şi
unghiurile rotunjite exprimă feminitatea şi afectivitatea; dinţii par mai lungi dacă
ambrazurile incizale sunt mai pronunţate şi dacă au şanţuri verticale pe faţa vestibulară);
 există o concepţie dento-somatică ce stabileşte relaţii între forma dinţilor şi cea a corpului,
sau concepţia dento-somatico-facială - exemplu un incisiv central dreptunghiular indică o
faţă dreptunghiulară şi un aspect longilin al corpului. Un incisiv central pătrat indică un
corp prezentabil şi o faţă pătrată (tip digestiv). Formele ovoide sau triunghiulare indică un
corp şi o faţă respectivă. Există o simetrie şi o egalitate între cei doi incisivi centrali;
 se pot face artificii pe suprafaţa vestibulară ca microdepresiuni lustruite pentru a nu fi
placofile sau se fac faţete de reflexie, se pot face fisuri colorate în maroniu, fumuriu, feţe
cretoase, colorări cervicale şi simulări de obturaţii. Important este ca culoarea să nu fie
tranşantă, netă, limitele să se interfereze, să nu fie trecere liniară bruscă ci progresiv.
 la ceramică colorarea "este muncă de artist".
Bibliografie
1. Bratu D.,Nussbaum R., BAZELE CLINICE ŞI TEHNICE ALE PROTEZĂRII FIXE,
Ed.Signata,2001.
2. Ciortea C., Oancea L., Factors involved in the esthetic analysis of the maxillary anterior
region, Revista Română de Stomatologie, Vol LX, Nr. 1, 2014, pp 34-40.
3. Cristache C. M., Mihuţ T., Cum ar trebui să evaluăm surâsul? - Parametrii implicaţi în
realizarea unui design ideal al zâmbetului, DentalTarget, Vol. XII, nr. 1 (42), Martie
2017.
4. Edward A. McLaren, Lee Culp, Analiza zâmbetului și tehnica de proiectare a zâmbetului
realizată în Photoshop, Dental Tribune Romanian Edition 3/2016
5. Frush JP, Fisher RD. The dynesthetic interpretation of the dentogenic concept. The
Journal of Prosthetic Dentistry. 1958;8(4):558-81.
6. Hutu E., dentogenie și estetică facială, Medbook, 2017
7. Liébart M-F, Fouque-Deruelle C, Santini A, Dillier F, MonnetCorti V, Glise J-M, et al.
Smile line and periodontium visibility. Perio. 2004;1(1):17-25
8. Parnot C., Le sourire esthetique definition, mesure, et relations avec la dentisterie,
Presentee et soutenue publiquement le 07 decernbre 2017
9. Petre A., Ioniță S., Trăistaru T., Aesthetic criteria in dentistry reported in literature,
Revista Română de Stomatologie, Vol LVII, Nr. 4, 2011, pp. 278-286
10. Rufenacht CR. Principles of esthetic integration: Quintessence Publishing (IL); 2000.