HEMIPLEGIA

BRUNNSTROM descrie 6 stadii ale hemiplegiei si evolutia membrelor afectate pe

parcursul acestor stadii;
Kinetoterapeutii din Centrul Medical Chedoke adapta aceasta stadializare si adauga
descrierea tonusului postural pe parcursul evolutiei. Ei stabilesc obiective si activitati
specifice pentru fiecare stadiu al revenirii

FACTORII DE COMPORTAMENT
Deficitul fizic nu trebuie privit izolat la pacientii hemiplegici. Este cunoscut ca nu numai
impotenta functionala este responsabila de dizabilitatea fizica care acompaniaza
hemiplegia, dar si de gradele diferite de deficit cognitiv perceptual sau senzorial. Nivelul
lor dicteaza abilitatea pacientului de a intelege, a urmari scopurile pe termen lung/scurt si
capacitatea lui de a invata.

OBIECTIVE
SACKETT obiectivele recuperarii :
1. recuperarea sau minimalizarea deficitelor.
2. prevenirea complicatiilor si deteriorarii.
3. compensarea prin alte mijloace a deficitelor pentru minimalizarea handicapului.

STADIILE CHEDOKE (7) = BRUNNSTROM+control postural :

1. Paralizie flasca. Reflexele de intindere sunt absente sau bipoactive. Miscarile
active nu pot fi detectate (voluntar sau cu stimulii facilitatori).
2. Spasticitatea prezenta (ca o rezistenta la miscarea pasiva). Fara miscari active
voluntare, dar stimulii facilitatori pot produce scheme primitive, reflexe. Acestea
sunt sinergii de flexie sau extensie datorate reflexelor medulare sau ale trunchiului
cerebral.
3. Spasticitatea marcata. Schemele de miscari primitive sinergice pot fi obtinute
voluntar. In cele mai multe cazuri, sinergiile de flexie domina membrele
superioare, cele de extensie domina membrele inferioare.
4. Spasticitatea scade. Schemele sinergice sunt prezente daca miscarea este initiata
in segmentul mai slab. Miscarile, combinand sinergiile antagoniste, pot fi produse
cand miscarea este efectuata intai in componenta cea mai puternica a schemei.
5. Spasticitatea scade, dar este evidenta la miscarile rapide sau la finalul ROM.
Miscarile in componentele slabe (ca prime movers) pot fi obtinute. Reactiile de
balans si echilibru sunt prezente si sunt posibile variate miscari functionale.
6. Spasticitatea ca rezistenta la miscarile pasive, nu este prezenta pentru lung timp.
Posturile si miscarile sunt normale.
7. Normal/normalizat.

SINERGIILE MEMBRELOR
MS SINERGIA DE FLEXIE
 Centura scapulara elevata, retractata
Umar flexie, abductie, rotatie externa
Cot flexie
Antebrat supinatie

MS SINERGIA DE EXTENSIE
Centura scapulara anterior
Umar extensie, adductie, rotatie interna
Cot extensie
Antebrat pronatie

MI SINERGIA DE FLEXIE
Sold : flexie, abductie, rotatie externa
Genunchi : flexie
Gamba : flexie dorsala, inversie
Haluce : extensie
Degete : flexie

MI SINERGIA DE EXTENSIE
Sold : extensie, adductie, rotatie interna
Genunchi : extensie
Gamba : flexie plantara, inversie
Degete : extensie

STADIUL I

Caracterizat de paralizie flasca in care miscarile active nu pot fi realizate reflex sau
voluntar.
Pregatirea exercitiilor
Deoarece nici o miscare voluntara nu este posibila, stimulii proprioceptivi si exteroceptivi
sunt folositi pentru a creste promptitudinea sistemului nervos in timp ce pacientul face un
efort pentru a se misca.
Proprioceptiv : - intindere
- vibratii
- tapping
- compensiuni articulare

Exteroceptiv: - atingere
- zgariere
- gadilare

Acesti stimuli au rolul de facilitare a reflexelor spinale ( de flexie, extensie incrucisata) si

ale trunchiului cerebral ( reflexe tonice ale gatului, reactia pozitiva de sprijin).
Control postural Pacientul nu este capabil sa treaca din decubit dorsal in decubit
lateral. Nu mentine pozitia sezand fara suport sau sezant lung
 MS - Nici o miscare activa posibila, chiar cu facilitare. Pentru decelarea miscarilor
precoce se testeaza flexia cotului, adductia bratului, sau flexia pumnului si degetelor.
Nu opune rezistenta la abductia umarului, extensia cotului sau a degetelor, pumn.
MI Miscarile facilitate nu sunt posibile. Pentru detectarea miscarilor precoce se
testeaza flexia soldului, extensia genunchiului, flexia plantara. Nu opune rezistenta la
flexia genunchiului, la flexia dorsala.

TEHNICI APLICATE IN STADIUL I

Control postural
Recuperarea de redresare in sezut si decubit dorsal folosirea oglinzilor,
stimulilor proprioceptivi si exteroceptivi ;
Pregatirea intoarcerii decubit dorsal decubit lateral, prin inclinarea genunchilor
Rostogoliri pentru facilitarea pelvisului si umerilor
Decubit dorsal sezand, cu utilizarea oglinzilor pentru pozitia capului si
trunchiului. Se urmareste ca greutatea corpului sa fie legal repartizata stanga-
dreapta.
Inclinarea bazinului pentru pregatirea ortostatismului
Scaunul cu rotile intoarcerea capului si reluarea pozitiei sezand fara sprijin pe
spatar

Membrul superior
Prevenirea subluxatiei scapulohumerale
! FES, in special pe deltoidul mijlociu
Tonusul apare precoce in flexorii cotului, apoi in adductori si pronatori, apoi in flexorii
pumnului si degetelor.
Pentru a facilita componentele slabe ale sinergiei, ca exemplu rotatia externa se opune
rezistenta componentei celei mai puternice a sinergiei ( flexorii cotului sau rezistenta pe
acelasi grup la MS opus).
Facilitarea acompaniaza mereu efortul voluntar al pacientului.
! Autopasiv

Membrul inferior
Cresterea tonusului pe flexori ( CF si Fd) imposibilitatea in mers
R aplicata la flexia CF opusa iradiere duce genunchii la piept
Pentru aceasta actiune stimularea cutanata pe planta sau intindere pe extensorul
halucelui. Acestea pot facilita r. de flexie cand muschii flexori sunt in zona scurtata sau
medie.
! Vibratii pe planta

STADIUL II
Caracterizat de spasticitate. Nu este prezenta nici o miscare voluntara, dar cu stimuli
facilitatori parhermiei primitive de miscare pot fi obtinute reflexele.

Dezvoltarea spasticitatii
 Sinergisti si antagonisti
Forta musculara in componentele slabe ale sinergiei poate creste folosind
componentele puternice. In plus, pacientul trebuie sa constientizeze starea de
contractie/relaxare. In acest scop, pot fi utilizate : EMG feedback, pozitionarile, tehnicile
de relaxare generala, efortul constient, tehnicile inhibitorii.
Pacientul trebuie sa fie capabil sa-si activeze ambele sinergii : (de flexie / extensie). Pe
masura ce miscarile voluntare se dezvolta, kinetoterapia promoveaza sinergia mai slaba si
componentele slabe ale fiecarei sinergii. Tehnicile facilitatorii si inhibitotii sunt in
continuare folosite, dar cu stimuli mai redusi.
De exemplu, vibratiile ( ca cel mai puternic stimul facilitator) sunt folosite, dar numai pe
componentele slabe ale sinergiei. Loviturile usoare si tapping-ul sunt folosite in
continuare. Progresia se face prin cresterea dificultatii unor activitati, cele excentrice la
inceput, urmate de cele izometrice, apoi cele concentrice.

Controlul postural in stadiul II

Spasticitatea este perceputa ca rezistenta la rotatia trunchiului in decubit lateral. Cu
facilitare, pacientul este capabil sa treaca din decubit dorsal in decubit lateral si sezand.
Pentru a trece in stadiul III, el trebuie sa execute aceste transferuri independent. Pacientii
trebuie sa invete sa ramana in ortostatism (ajutat).
In acest stadiu, este capabil sa stea la marginea patului fara ajutor, sa ramana ridicat in
pozitia sezand-lung. Odata ce ajunge in stadiul III, va fi capabil sa adopte pozitia
patrupeda si sa ramana in sprijin pe genunchi.

Membrul superior
Spasticitatea se dezvolta la abductia umarului, extensia cotului, pumnului si degetelor.
Reflexul de intindere fazic este accentuat si reflexul Hoffmann poate fi prezent, flexia si
extensia cotului, flexia degetelor pot fi facilitate.
Miscarile din cadrul sinergiilor de baza ale MS sunt cele care apar primele. Acestea
includ :
Ridicarea umarului
Atingerea genunchiului opus prin adductia umarului si extensie cot
Atingerea barbiei cu pumnul
Adductia policelui pentru atingerea indexului
Flexia pumnului si a degetelor
Nu exista functionalitate la nivelul MS pana in stadiul III.

Membrul inferior
Spasticitatea se dezvolta la flexia genunchiului si flexia dorsala. Flexia / extensia
soldului, genunchiului, flexia dorsala, flexia plantara, extensia degetelui I pot fi facilitate.

Mersul
Ca recuperare in progresul din stadiul II stadiul III al piciorului, prognosticul pentru
ambulatia independenta devine favorabil. In stadiul II, aproape 25 % din pacienti devin
amulatori. Din stadiul III, aproximativ 75 % din pacienti devin ambulatori.
Pacientul care se deplaseaza necesita carja, baston, dar in stadiul III, aproximativ 20 %
din ei nu mai au nevoie de ajutor.
 Controlului postural si al MI sunt paralele cu reluarea mersului.

Sugestii de exercitii

Control postural
Rostogolire din decubit dorsal cu genunchii indoiti si mainile intrepatrunse (sau
numai aplecarea gen. dr-stg)
Transfer decubit lateral-sezand (balans urmarirea pozitiei normale a capului,
umerilor, pelvisului); miscarea de rotatie a trunchiului, diagonale.
Incercarea ortostatismului. Se urmareste pozitionarea simetrica a MI afectat pe sol
fata de MI opus.
In ortostatism se urmareste simetria capului, trunchiului, pelvisului si repartizarea
egala a Gc ape cele 2 MI. Este importanta cresterea pe MI afectat pentru cresterea
reactiei pozitive de sprijin. ! De ezitat HE genunchiului si retractia pelvisului.
Tema : transferuri si balans ant-post la scara.
Membrul superior
Se urmareste cresterea controlului pe rotatori pentru a evita subluxatia SH(se
actioneaza pe sinergia de flexie). Cu MS in RE si ABD nedureroase se opune R la
flexia cotului in timp ce pacientul incearca sa faca ABD si RE umarului. Iradierea
influxului este suficienta pentru a produce miscarea. Daca este necesar, se utilizeaza
vibratii pe deltoidul mijlociu si supraspinos.
! De evitat in aceasta perioada ABD+RI umarului pentru ca induce un stres mecanic
in umar.
Se continua posturarea umarului
Mobilitatea scapulei este importanta. Se utilizeaza protractia scapulei din decubit
lateral.
Executa E cotului initial excentric, apoi concentric
In sezand, in timp ce pacientul incearca sa duca mana pe genunchiul opus prin ADD
umar si E cot, se faciliteaza aceasta miscare initial prin stimul rapizi de intindere, apoi
prin stimuli mai puternici
Mobilizarea capsulei pumnului, MCF si IFP prin tehnici conventionale.
Tema : Masaj, stroke si ROM autopasive. In sezand duce mana la genunchiul opus,
barbie.
Membrul inferior
Miscarile voluntare sunt d.o. observate in cadrul sinergiei de E. Se incearca cresterea
tonusului in sinergia de F,daca este slaba (F soldului este cea mai puternica
componenta a sinergiei)
In pozitia de decubit dorsal cu genunchii indoiti se fac ADD-ABD. ADD cea mai
slaba componenta a sinergiei de E. Este facilitata prin opunerea de la R la ADD MI
opus.
Vibratii si intinderi bruste pe E soldului, aplicarea de compresiuni pe articulatia
genunchiului pentru a creste contributia acestor muschi la sinergia de E
Fd
In ortostatism balans si purtarea Gc pe MI afectat cu genunchiul in usoara flexie.
ET : FES; EMG feedback
Vibratii pe cvadriceps,mici pasi inainte
Aplicarea temporara a ortezei de glezna( T-strap) de Fd nu este adecvata
Tema : F/E in pat

Functionalitate
1. Transferuri ( inclusiv podeascaunpat)
2. MS nu are functionalitate pana in stadiul III
3. Mers cu ajutor, coordonat fara HE genunchiului.

STADIUL III

Caracterizat prin spasticitate si miscari primitive in cadrul sinergiilor. primitive

sunt obligatorii si pacientul este incapabil sa performeze miscarea in afara lor.
Stadiul IV va aduce atat spasticitatii, cat si a r. primitive.
Sinergiile pot fi reversibile daca miscarea se produce initial in componenta slaba.
Miscarile, combinand sinergiile antagoniste, pot fi performante cand prime movers
sunt componentele puternice ale sinergiei. R. de redresare se dezvolta, se modifica si sunt
partial controlate de MS si TC.

Reluarea activitatilor functionale

Deoarece reeducarea funtionala incepe a fi evidenta, se urmareste din acest moment sa

devina obiectiv prioritar. Pacientul trebuie sa utilizeze serios si cu forte proprii partea
afectata in mod cat se poate de apropiat normal, pentru ca invatarea gesturilor pierdute
este tratamentul real al pacientului.
Pentru ca invatarea presupune un grad ridicat de concentrare, nivelul de intelegere al
pacientului si capacitatea lui de a gasi rapid solutii sunt indicatori importanti pentru
prognostic.
Exercitiile specifice si sinergiile membrelor sunt folosite numai pentru a facilita
miscari combinate dificile, de a creste Fm si ROM.
Tehnicile de facilitate/ inhibitie sunt folosite pentru a creste miscarile normale si
componentele slabe ( ca rotatiile). Se dezvolta atat controlul postural, cat si miscarile.
Daca se incepe la mijlocul ROM si se executa lent, se poate trece de la o sinergie la
alta.

Forta musculara

Efortul de a creste Fm utilizand tehnicile standard nu trebuie sa interfere cu mentinerea

echilibrului intre sinergii si componentele acestora. EMG feedback este un ajutor
terapeutic valoros pentru ca recrutarea voluntara a UM este inadecvata, in mod special la
nivelul miscarilor fazice distale.
In timp ce spasticitatea ramane o problema, miscarile pot fi executate lent, pentru a
scade efectul reflexului de intindere. Viteza poate fi crescuta pe masura ce pacientul
capata incredere si abilitate.
Control postural in stadiul III
Pacientul se poate transfera decubit dorsal in decubit lateral. In sezut poate sa se miste
inainte inapoi. Cand se ridica in ortostatism, se poate demonstra reactia + sau (-) de
sprijin.
Pentru a trece in stadiul IV, pacientul trebuie sa dobandeasca miscari segmentare
( intoarceri), ceea e implica reflexele gatului si reactii de redresare a corpului. In sezut si
ortostatism, pacientul trebuie sa fie capabil de miscare ant-post, lateral, sa mute centrul de
greutate in interioriul bazei de sprijin fara sa piarda echilibrul (r. statica de redresare).

Functii motorii
Trebuie sa fie capabil sa stea lung si sa duca mainile pe genunchi. De asemenea, sa stea
sezand cu mainile pe genunchi, pe genunchi, patrupedie.

Membrul superior
In stadiul III obiectivele merg mai departe de a avea un MS mobil, pana la obtinerea
unei functionalitati. Sinergiile MS pot fi anulate daca miscarea se produce in componenta
slaba. Unele componente ale celor 2 sinergii pot fi combinate.
Stadiul IV este activitate ca:
E apoi F a bratului sau a degetelor;
E apoi prehensiune laterala, police-degetul 2;
S, apoi P a antebratului cu cotul flectat ;
F SH la 90 cu cotul E.

Functionalitatea MS
Uneori poate sustine/cara obiecte. Mana poate tine o carte daca este pozitionata cu MS
opus. Poate fixa volanul : ! Test de functionalitate MS (UEFF).

Membrul inferior
Sunt posibile miscari combinate complexe :
F/E sdd ;
incarcare egala pe MI ;
in sezut flecteaza genunchiul > 90 ( 100) ;
inversie/eversie.

Mers
Independenta in mers este putin crescuta fata de stadiul III. Aproximativ 50% merg
independent, 25% supervizati. Peste 20% din pacienti merg folosind o orteza de glezna si
aproape toti folosesc carja.

SUGESTII

Control postural
Facilitatea rostogolirii segmentare folosind intinderea rapida sau R pentru a creste
miscarile umarului si pelvisului. Facilitarea r. de redresare in timpul miscarii din
decubit in diferite pozitii sezand.
 In sezand, se executa controlul capului si trunchiului in unghiul pozitiei. Practica
miscarea in interiorul bazei de sustinere lat, ant-post, rotatii. Cu mainile
intrepatrunse ridica ambele MS deasupra capului.
Facilitarea de r. de redresare si incarcarea pe partea afectata din sezand in ortostatism.
Tema : Din decubit dorsal cu genunchii indoiti si dg. Intrepatrunse face rostogolirea. In
scaun face balans ant-post,lat, rotatii.

Membrul superior
Prevenirea subluxatiei Stt ca in stadiul II
Cu palma pe frunte F/E umar, E cotului
Stimularea controlului voluntar pe miscarea umarului, in decubit
In sezut , se activeaza intai sinergia de E, apoi F. Daca RE sau S sunt slabe se
utilizeaza sinergia de F pentru a atinge intregul ROM.
Creste incarcarea in pozitii( nedureroase) pe MS intins
P/S
Facilitarea F/E pumn, degete. Reluarea controlului voluntar pe pumn,degete este in
mare parte dependenta de grad de afecatare corticala si piramidala.
Daca nu exista nici un progress notabil in E pumn, degete dupa 6 saptamani de
tratament (dupa AVC), prognosticul este rezervat.
Tema :
In decubit dorsal cu palma pe frunte, stabilizarea cotului in E, apoi revenire
In sezand protractia si retractia scapulei, E/F cotului, E/F pumn. Pacientul este
sfatuit sa inceapa cu componenta slaba, sa foloseasca mana afectata, sa faca eforturi
pentru E/F police+degete
Activitati functionale- sa stabilizeze obiecte cu mana afectata, in timp ce sunt
manipulate cu MS opus. Sa tina o carte, un articol de imbracaminte

Membrul inferior
In decubit executa la cursa maxima E/F sold, genunchi, apoi revine. Aceste miscari se
produce cu grade diferite de ABD, ADD a soldului.
Din decubit dorsal cu genunchii flectati face balans, Fd, Fp, eversie si E a halucelui.
Daca este necesar, se folosesc tehnici de facilitare. Se mobilizeaza articulatiile mici ale
piciorului folosind tehnicile conventionale.
In sezand, executa F sold, RI/RE sold, F genunchiului, miscarea gleznei. Tehnicile de
facilitare pot fi inca utile pentru componentele slabe ( ca flexia genunchiului)
Pentru pregatirea mersului este util balansul in ortostatism
Tema: In decubit executa toate miscarile soldului, genunchi, glezna. In sezut executa
flexia izolata a soldului si genunchiului

Mersul
Se urmareste trecerea de la mersul sigur, functional, la mersul normal,eficient. Postura,
lungimea pasului,timpul fazei de balans si de sprijin si traiectul miscarii sunt importante.
Trebuie crescuta flexia soldului in timpul balansului si combatute hiperE si F excesiva
a genunchiului in faza de sprijin. Miscarea este mai lenta decat normal. Se evita sa se dea
pacientului mai multe instructiuni corective in acelasi timp.Urcarea independenta a
carilor si mersul pe teren accidentat sunt obiective posibile pentru majoritatea pacientilor