Conf. dr.

Postolache Paraschiva
Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
Date generale
Reabilitarea pulmonara tb luata in considerare pt orice
pacient cu boala respiratorie cronica care continua sa
aiba simptome, performanta redusa, o scadere a
calitatii vietii legata de boala respiratorie, in ciuda
tratamentului medicamentos optim

Judecata clinica a medicului/echipei in timpul

evaluarii initiale premergatoare programului de
recuperare este necesara pt a determina daca vreuna
dintre comorbiditati ar putea afecta participarea la
programul de reabilitare pulmonara
Date generale
Comorbiditati frecvente: boala musculara periferica,
boala arteriala periferica (fumatori), boli cardiace, boli de
nutritie (obezitate, denutritie), maladaptare psihosociala

Boala cardiaca stabila NU constituie contraindicatie

Contraindicatii pt reabilitarea pulmonara: probleme

semnificative ortopedice, neurologice sau psihiatrice care
afecteaza abilitatea de cooperare cu echipa de reabilitare,
boala cardiaca instabila si HTP severa
Evaluarea pacientului anterior
includerii in programul de reabilitare
Anamneza si examenul fizic obiectiv
Teste diagnostice
Evaluarea simptomelor FISA DE
EVALUARE
Evaluarea capacitatii de efort
Evaluarea durerii
Evaluarea activitatilor curente
Evaluarea statusului nutritional
Evaluarea educationala
Evaluarea psihosociala
Istoricul medical si examenul fizic
Identificarea comorbiditatilor pot influenta direct
participarea si progresul pacientului in cadrul
programului de recuperare

Stabilirea limitarilor pacientului

Tipul si gradul bolii cronice respiratorii

Numarul si tipul comorbiditatilor

Fumatul
Istoricul medical si examenul fizic
Nr de exacerbari si spitalizari

Medicatia (utilizarea CS sistemici si a oxigenului)

Examenul toracelui

Evaluarea utilizarii musculaturii respiratorii accesorii,

degete hipocratice, semne de cord pulmonar

Evaluarea semnelor vitale, semne de IC stanga, examenul

musculoscheletal, examenul neurologic, evaluarea
statusului nutritional
Testele diagnostice
Ajuta la identificarea bolii respiratorii si a
comorbiditatilor
Teste de efort
Spirometrie
Saturatia arteriala in O2 in repaus si la efort
Rx torace
ECG
Monitorizare Holter, ecocardiografie (repaus, stress)
Glicemie, uricemie, profil lipidic, ionograma serica,
probe functionale hepatice
Evaluarea simptomelor
Doua simptome majore: dispneea si astenia
Dispneea: - scala Borg sau VAS (efort/antrenament)
evaluare in timp real
- evaluare retrospectiva: chestionare
(MMRC)
Alte simptome: tuse, expectoratie, wheezing, durere
toracica, RGE, dureri si slabiciune la nivelul
extremitatilor si articulatiilor, inapetenta, anxietate,
depresie, tulburari ale somnului
Evaluarea capacitatii de efort
Evaluarea limitarilor fizice ale pacientului (ortopedice,
postura si echilibru, abilitatea de a indeplini sarcinile
curente, nevoia de suplimente de oxigen)

Stabilirea nivelul bazal al capacitatii de efort,

rezistenta, forta, nivelul de mobilitate si abilitatile
functionale

Teste de teren (6MWT - ghiduri pentru o variabilitate

cat mai mica), testare cardiopulmonara, monitoare
Evaluarea durerii
In timpul evaluarii initiale sau in timpul programului de
antrenament

Durerea poate afecta direct abilitatea pacientului de a

parcurge programul de reabilitare si poate conduce la
beneficii suboptimale (durerea artrozica, durerea
anginoasa medicatie antiischemica adm anterior
programului de antrenament, durerea neuropata)

Localizare, caracter, intensitate, durata, factori agravanti

sau de ameliorare

Poate fi evaluata pe o scala numerica sau prin mimica

Evaluarea abilitatii de a efectua
activitatile zilnice
Afectate mai ales prin dispnee

Frecvent dependenta de familie/prieteni

Se evalueaza frecvent prin autoraportare, utilizand

intensitatea dispneei la diferite activitati si gradul la
care un pacient poate performa activitatile intr-o
situatie din viata reala
Evaluarea nutritionala
Compozitia corporala are impact ridicat asupra
morbiditatii, mortalitatii si succesului
antrenamentului la efort

Pacientii subponderali pierdere de masa musculara,

posibil efect al inflamatiei sistemice (BPOC)

Cresterea necesarului caloric datorita cresterii

consumului energetic ca urmare a efortului respirator
crescut
Evaluarea nutritionala
IMC < 25 kg/mp cresterea mortalitatii

Albumina serica/prealbumina

Dentitie, masticatie se evalueaza

Calculul IMC (subponderal, normoponderal, obezitate)

P abdominal

Evaluarea densitatii osoase DXA (osteopenie,

osteoporoza): CS, varsta, imobilizare, inflamatie sistemica
Boala
pulmonara
cronica si
diabetul zaharat
Pacientii cu boala pulmonara
cronica si DZ
DZ tip 1 ajustarea dozelor de insulina (scaderea dozelor),
monitorizare glicemica stransa
- efortul fizic scade glicemia; ajustarea nivelului
de efort fizic, recunoasterea eventualelor semne de
hipoglicemie (vertij, transpiratii reci, paloare)
- CS po de evitat, iv cu prudenta si ajustarea
tratam. hipoglicemiant
DZ tip 2 frecvent acompaniat de obezitate, iatrogen (CS
po perioade inadecvate), alcoolism cu pancreatita cronica
(DZ usor, denutriti)
- insulinotratat: aceleasi precautii ca la DZ tip 1
- tratam ADO adecvat; recent abandonarea
terapiei cu rosiglitazona si inlocuirea cu alte ADO, rec
EMA, FDA
- DZ tip 2 insulinotratat (aceleasi precautii ca in
tipul 1)
Pacientii cu boala pulmonara
cronica si DZ
neuropatia autonoma afectarea FC, TA (mai putin
relevante in monitorizarea antrenamentului); cresc
inadecvat, hTA posturala frecventa
polineuropatia senzitivo-motorie periferica
parestezii, durere, tulburari posturale si de locomotie
piciorul diabetic osteoartropatie, ulcere trofice, zone de
ischemie
arteriopatia diabetica durere la distante mici/repaus
receptivitate crescuta la infectii infectii intercurente
frecvente, trenante (respiratorii, urinare, cutanate), adesea
paucisimptomatice, afebrile
edeme frecvente BRC
consult diabetologic
Boala
pulmonara
cronica si
obezitatea
Pacienti cu boala pulmonara si
obezitate
Obezitate gr.II (IMC > 34,9), gr.III (IMC > 39,9)
Adesea se acompaniaza de DZ tip 2 sau de prediabet (IFG sau
STG)
Asociere cu HTA, CIC, hipotiroidie, gonartroza, coxartroza,
guta
Hipersimpaticotonie FC ridicata in repaus, creste inadecvat la
efort, la fel ca si TA (la trepte joase de efort fizic)
Edeme declive frecvente
Afectarea dinamicii ventilatorii (suprapunerea componentei
restrictive peste sindromul obstructiv)
Dificultatea efectuarii unor componente ale programului de
kinetoterapie
Ajustarea dietei, scaderea carbohidratilor din dieta
Paradoxal: prognostic vital mai bun la pacientii pulmonari
cronici
Boala
pulmonara
cronica si HTA
Pacienti cu boala pulmonara si
HTA
Crestere excesiva a valorilor TA la efort (pacientii insuficient
controlati terapeutic sau netratati)
Monitorizarea schemei de tratament antihipertensiv, evitarea
beta-blocantelor (neselective-AB) in schema terapeutica
Ajustarea dozelor medicatiei antihipertensive sub ABPM
evitarea hipotensiunii ortostatice, a fluctuatiilor tensionale mari
De preferat: blocantii calcici, IECA (exceptie: alergicii, prudenta
la pacientii atopici cu AB - sartanii) si diureticele (mai ales la cei
cu decompensare cardiaca sau cu edeme de orice cauza;
prudenta la cei cu poliglobulie); de preferat medicatia retard
Administrarea schemei terapeutice inaintea programului de
efort
Medicatie antihipertensiva cu actiune scurta la indemana
(nifedipin, captopril slg, NTG slg)
Pacientii cu
boala
pulmonara
cronica si CPC
sau IC
Pacienti cu boala pulmonara si CPC sau
insuficienta cardiaca globala
Program recuperator adecvat severitatii bolii, eventual
suplimente de oxigen, facilitati de resuscitare
cardiorespiratorie in locatia unde se efectueaza
antrenamentul
In perioadele de stabilizare a bolii
Schema terapeutica adecvata, stabilirea unor obiective
realiste (indeplinirea unui minim de activitati cotidiene)
Evaluarea ecocardiografica a functiei contractile a cordului,
a dimensiunilor cordului drept/stang, a existentei semnelor
de HTP
Evaluarea clinica si ECG a aritmiilor cardiace (frecvente la
aceasta categorie); eventual inlocuirea medicatiei
betablocante cu Ivabradina
Consult cardiologic
Boala pulmonara
cronica si boala
coronariana
ischemica
Pacientii cu boala pulmonara
cronica si boala coronariana
Nivelul si durata de efort - adecvate tolerantei la efort individuale
Asigurarea medicatiei de urgenta (NTG spray slg sau cp in sala de
kinetoterapie)
Administrarea nitratilor retard inaintea inceperii programului de
antrenament
Asigurarea unei FC de siguranta/optime in repaus (FC < 70/min)
La pacientii cu simptome anginoase frecvente, cu afectarea
programului de exercitiu, evaluare prin monitorizare Holter
modificari de tip ischemic (faza terminala) sau sugestive pt ischemie
(BRS) pe ECG de repaus, chiar fara simptome anginoase (ischemie
silentioasa) prudenta, monitorizare stransa, atentie sporita in
perioada de recuperare post-efort!
Statinele rol pleiotrop, potential benefic in contextul inflamatiei
sistemice din BPOC; scad CRP
Beta-blocantele: cu prudenta, de ales cele inalt selective sau cele cu
eliberare de NO (Nebivololul); asociere sau inlocuire cu Ivabradina
Boala
pulmonara
cronica si boala
osteoarticulara
Pacienti cu boala pulmonara si boala
osteoarticulara (artroza severa a membrelor sau
a col. vertebrale, osteoporoza)
imposibilitatea efectuarii antrenamentului la cicloergometru/covor
rulant artroza severa a mb inferioare
limitarea antrenamentului mb sup in patologia umarului (PSH)
limitarea mobilitatii (artroza vertebrala) si a mobilizarii (artroza
articulatiilor membrului inferior)
durere, anchiloza
utilizarea excesiva de AINS, cu efecte negative asupra functiei
pulmonare (celecoxib de ales)
utilizarea CS po, limitarea activitatii fizice, inflamatia sistemica, varsta
efecte negative asupra densitatii osoase = osteoporoza prudenta la
antrenamentul fizic
medicatia antiosteoporoza efecte nedorite, cu posibila accentuare a
unor simptome respiratorii (favorizarea RGE, cresterea aciditatii,
ulceratii mucoase accentuarea tusei, dispnee nocturna)
Concluzii
Abordarea complexa, interdisciplinara, a pacientului
respirator cronic

Necesitatea unei evaluari initiale cat mai complete

Minimizarea riscurilor programului de reabilitare

pulmonara

Obtinerea unui maximum de beneficii