tromboflebita este termenul utilizat cind un tromb venos determina inflamarea unei

vene. Tromboflebita superficiala afecteaza venele de la suprafata pielii, cel mai adesea la
nivelul membrului inferior, dar poate afecta si venele pelvine si ale membrului
superior. Flebita inseamna inflamarea unei vene.

Tromboflebita care apare in mod repetat la venele normale este denumita migratorie.
Poate indica o boala de baza severa cum ar fi cancerul unui organ intern. Cind
tromboflebita migratorie si cancerul de organ intern se asociaza afectiunea este
denumita sindromul Trousseau.

Tromboflebita superficiala a bratelor este cauzata de obicei de cateterizari la acest

nivel. Tromboflebita apare frecvent la persoanele cu varice. Chiar si o leziune minima poate
determina venele varicoase sa devina inflamate. Tromboflebita superficiala implica o reactie
inflamatorie acuta care determina aderarea ferma a trombusului la peretele venos si
intervine in dizlocarea acestuia, spre deosebire de tromboza venoasa profunda, care
dezvolta rar fenomene inflamatorii. Fata de tromboza venoasa profunda, venele superficiale
nu beneficiaza de muschii gambei care sa se contracte si sa rupa trombusul. De aceea
tromboflebita superficiala determina rar embolii. Decesul cauzat de aceasta conditie
patologica este rar, dar poate sa favorizeze dezvoltarea tromboflebitei venoase profunde si
formarea de emboli care vor migra pulmonar.

Tromboflebita superficiala apare de obicei la brate si picioare, dar a fost descrisa si la penis
si sin, denumita boala Mondor.

Tromboflebita superficiala este o afectiune foarte intilnita si adesea ignorata, astfel ca

obtinerea de date valide care sa arate frecventa acesteia este foarte dificila. Tromboflebita
superficiala pura este usor de diagnosticat, dar diagnosticarea clinica este corecta doar in
50% din cazuri, chiar daca pacientul prezinta semne clasice ale bolii.

O treime dintre pacientii dintr-o unitate de terapie intensiva dezvolta tromboflebita care va
progresa spre venele profunde. Aproximativ 40% dintre pacienti care sunt in repaus la pat
pentru infarct miocardic acutdezvolta flebita superficiala care progreseaza spre tromboza de
vene profunde. Incidenta tromboflebitei superficiale la pacientii cu varice netratate a fost
estimata la 20-50%, cu tromboza venoasa profunda nediagnosticata de pina la 45%.

Recanalizarea venelor trombozate determina un canal venos fara valve, conducind la

o circulatie venoasa lenta si presiune venoasa crescuta cronica in membrele inferioare.
Presiunea venoasa crescuta determina instalarea sindromului postflebitic cu durere cronica,
edem, hiperpigmentare, ulcerare si risc crescut de tromboflebita recurenta si embolism
pulmonar.

Tromboflebita superficiala se rezolva spontan, cel mai frecvent. Pentru durere se

recomanda analgezice usoare precum aspirina sau alte antiinflamatorii nesteroidiene.
Daca tromboflebita este extinsa si severa se indica flebectomia segmentelor implicate.
Formele foarte severe sunt tratate prin repaus la pat, ridicarea membrului afectat si
mentinerea sa in aceasta pozitie pentru a favoriza circulatia normala a singelui si aplicarea
de comprese umede calde. Se folosesc cu succes ciorapii elastici, sticlele cu apa calda.
Unele forme de tromboflebita se trateaza cu succes si cu anticoagulante.
Patogenie
Desi etiologia este obscura frecvent, tromboza venoasa superficiala este cel mai adesea
asociata cu una din componentele triadei lui Virchow: lezarea intimei, care poate rezulta
din trauma, infectie sau inflamatie, staza sau modificarea constituentilor singelui care
determina alterari ale coagulabilitatii.

Statusul de hipercoagulabilitate
Anumite stari de hipercoagulabilitate primare sau secundare pot fi descoperite la anamneza
si evaluarea diagnostica atenta a pacientului. 60-70% dintre pacienti sunt descoperiti
cu trombofilie ereditara. Starile de hipercoagulabilitate mostenite sunt impartite de experti
in cinci categorii principale:

defecte cantitative sau calitative ale factorilor de inhibare a coagularii,

cresterea nivelului sau functiei factorilor coagularii,
hiperhomocisteinemia,
defecte ale sistemului fibrinoliti,
alterarea functiei plachetare.
Majoritatea acestor boli mostenite prezinta modificari genetice care sunt utilizate in
diagnosticare. Deficitul de proteina C singur prezinta peste 160 de mutatii asociate cu
afectiuni cu hipercoagulabilitate.

Rezistenta la proteina activata C este cel mai frecvent factor de risc asociat cu tromboza
venoasa profunda. Majoritatea cazurilor sunt datorate unei mutatii punctiforme in gena
factorului V Leiden care previne secundar clivarea factorului V activat de catre proteina C
reactiva si promoveaza dezvoltarea de trombusi.

Deficite de factori de anticoagulare mostenite

Desi se crede ca lezarea endoteliului este necesara pentru aparitia trombozei simptomatice,
tromboza venoasa poate fi asociata si cu deficitul a unul sau mai multi factori anticoagulanti.
Prevalenta cea mai crescuta se regaseste pentru deficitul de factor antitrombinic III,
de proteina C si S. Defectele sistemului fibrinolitic, in special a plasminogenului apare la
peste 10% din populatia sanatoasa. Cind acesta este unul singur riscul de tromboza este
mic.

Anticorpii antifosfolipidici sunt o cauza pentru tromboza venoasa si cea arteriala, precum
si pentru avortul spontan recurent. Se pot prezenta ca o afectiune trombofilica primara sau
pot fi asociati secundar unei afectiuni autoimune. Anticoagulantii lupuslike sunt prezenti
in 16-33% dintre pacientii cu lupuseritematos, ca si la multi pacienti cu afectiuni autoimune.
Tromboza poate aparea la 30-50% dintre acesti pacienti.

Consumul de contraceptive orale si terapia cu suplimente estrogenice

Mecanismul bolii tromboembolice la femeile care consuma contraceptive orale este
multifactorial. Ambii estrogenul si progesteronul sunt implicati in promovarea trombozei,
chiar si la terapii cu doze mici. Studii arata ca riscul creste predominant in perioada de
consum si in prima sapatamina dupa intrerupere.

O alternativa terapeutica care trebuie luata in vedere la femeile la care suplimentele de

estrogen nu pot fi stopate este 17-beta-estradiolul transdermic. Eliberarea directa a
estradiolului in circulatia periferica elimina primul efect la pasajul hepatic. Aceasta metoda
creste estrogenul hepatic cu minimalizarea secundara a alterarii proteinelor coagulante.

Consumul de tamoxifen
Rare si inca neintelese sunt efectele adverse ale tamoxifenului: tromboflebita si tromboza
venoasa profunda. Aceste complicatii apar la 1% dintre pacienti.

Sarcina
In timpul sarcinii apare o crestere a majoritatii factorilor procoagulanti si o scadere a
activitatii fibrinolitice. Nivelul de fibrinogen plasmatic creste gradat dupa luna a treia de
sarcina. In a doua jumatate a sarcinii cresc nivelele de factor VII, VIII, IX si X. Scaderea
activitatii fibrinolitice se datoreaza scaderii nivelului de plasminogen activator circulant. In
plus se evidentiaza si o reducere cu 60% a nivelului de proteina S in perioada de sarcina si
post-partum. Aceasta se intoarce la normal abia dupa 12 saptamini dupa delivrenta. Aceste
modificari sunt necesare pentru a preveni hemoragia in timpul separarii placentare.

Doua treimi dintre pacientele care dezvolta tromboza venoasa profunda prezinta si vene
varicoase. Datorita efectelor adverse asupra fatului, scleroterapia trebuie evitata
pina coagulopatia revine la normal.

Tromboza venoasa asociata cu calatoriile

Relatia dintre calatoriile aeriene si tromboza venoasa a fost descoperita prima data in 1954.
Embolismul pulmonar a fost confirmat la aviatorii din timpul Razboiului al II-lea mondial.
Factorii hipercoagulabilitatii au fost descoperiti la 72% dintre pacienti. Cel mai intilnit a
fost rezistenta la proteina C.
Neoplasmele si starile de boala
Hipercoagulabilitatea apare in asociere cu anumite neoplasme, exemplul clasic
fiind sindromul Trousseau. Patologia acestei asocieri este putin inteleasa. Sunt implicati
factori precum proteinaza cisteinei, molecule circulante de mucina si hipoxemia tumorala.
Pacientii bolnavi prezinta un risc de 10% de a dezvolta tromboza venoasa
profunda. Interventiile chirurgicale, trauma si imobilizarea spitaliceasca sunt toate
implicate.

Cauze si factori de risc

Defectele calitative si cantitative ale factorilor de inhibare a coagulabilitatii
deficitul de antitrombina, deficitul de proteina S, C, trombomodulina
deficitul de cofactor II heparinic.

Cresterea nivelului/functiei factorilor coagularii

rezistenta la proteina C activata si factorul V Leiden
mutatia genei protrombinei 20210A, disfibrigenemia
hiperfibrinogenemia, nivele ridicate ale factorilor coagularii: VII, VIII, IX, XI, X.

Homocisteinemia

Defecte ale sistemului fibrinolitic

plasminogenului, activatorului tisular al plasminogenului
lipoproteina (a), factorului XIII.

Cauze ale alterarii functiei plachetare

starile neoplazice, atacul cerebral, infarctul miocardic acut
insuficienta cardiaca congestiva, sepsis
sindromul nefrotic, lupusul eritematos
fracturile membrelor inferioare, arsurile
vasculitele, policitemia vera, trombocitoza.

Semne si simptome
Pacientii cu tromboflebita superficiala prezinta o instalare gradata a sensibilitatii
localizate, urmata de aparitia unei zone de eritem pe traseul unei vene superficiale.

Examenul fizic
Inspectia
Tumefierea poate fi secundara obstructiei venoase sau prin refluxul venos profund sau
superficial, sau poate fi cauzata de o alta afectiune cum ar fi insuficienta hepatica, renala,
decompensarea cardiaca, infectia, trauma. Limfedemul poate fi primar sau secundar
hiperproductiei de limfa prin hipertensiunea venoasa.
Venele care sunt in distensie in mod normal sunt cele ale labei piciorului, gleznei si
ocazional in fosa poplitee, dar nu si in restul membrului. Venele normale sunt albastre.

Piele inchisa la culoare, decolorata sau cu ulcere care nu se vindeca este un semn tipic
ale stazei venoase cronice, vizibil mai ales pe laba piciorului, fata anterioara si fata mediala
a gleznei. Mai pot fi observate varicozitati cronice si teleangiectazii.
Obstructia acuta a venelor profunde poate sa determine aparitia de vase noi, mici sau
mari, care au devenit dilatate pentru a se transforma intr-un by-pass.

Palparea unei zone dureroase sau sensibile poate evidentia o vena dura, trombozata,
ingrosata. Palparea permite diferentierea varicelor de instalarea recenta a varicelor
cronice. Varicele noi se gasesc la suprafata tegumentului, dar cele cronice erodeaza canale
in suprafata musculara sau osoasa, formind buzunare adinci in muschii gambei si nodozitati
palpabile in osul tibiei anterioare.
Daca pacientul este pus sa stea in picioare o perioada, palparea evidentiaza alte vene
superficiale care nu au putut fi vazute. Marea vena safena devine palpabila la majoritatea
pacientilor dupa citeva minute in pozitie ortostatica.

Percutia
Testul Perthes este o manevra clasica utila pentru a testa daca segmentele venoase sunt
interconectate. In timp ce pacientul este in ortostatism, un segment venos este clipat la un
anumit nivel in timp ce se palpeaza pulsul venos in alta locatie. Propagarea pulsului
sugereaza ca vena este conectata la cele doua localizari.

Testul Trendelenburg este o manevra de examinare fizica clasica care ajuta la

diferentierea refluxului venos superficial de incompetenta venoasa profunda. Piciorul este
ridicat pina cind toate venele superficiale colapseaza, iar punctul suspectat de reflux din
sistemul venos profund este ocluzat manual sau printr-un elastic. Apoi pacientul este rugat
sa stea in ortostatism, iar varicozitatea distala este observata pentru reumplere. Daca
aceasta ramine goala, calea de reflux a fost ocluzata. Umplerea rapida dupa compresia
trunchiului venos proximal sugereaza reflux prin sistemul vfenos profund sau insuficienta
valvulara a venelor perforante.

Tromboflebita migratorie sau sindromul Trousseau

Este caracterizata de tromboza repetata dezvoltata in venele superficiale ale membrului
inferior. Este frecventa in asociere cu carcinomul pancreatic, dar si cu neoplasmele altor
organe interne.

Tromboflebita venelor superficiale ale sinului-boala Mondor

Tromboflebita este localizata in zona anterolaterala a portiunii superioare a sinului sau in
regiunea care se intinde de la zona inferioara a sinului pina la pliul submamar si pina la
marginea costala si epigastru. Caracteristic se descopera un cordon dur, sensibil la
intinderea bratului. Cauza este necunoscuta, dar se indica un control pentru neoplasm.
Mai poate aparea dupa consum de anticonceptionale, chirurgia sinului si deficitul de
proteina C.

Trombozarea hemoroidala
Este un alt exemplu de tromboza superficiala venoasa. Evacuarea trombusului este
dureroasa, dar eficienta. Compresele cu sulfat de Mg pot ameliora tumefierea si durerea.

Tromboflebita septica
Este rezultatul unei infectii prin canulare pentru a administra venos fluide sau
medicamente. Tromboflebita supurativa este severa, chiar letala. Este o complicatie
a cateterizarii venoase si terapiei si este caracterizata de formare de puroi in vena. Este
asociata frecvent cu septicemia. Organismele implicate in infectie sunt: Staphylococcus
aureus, Pseudomonas, Klebsiella, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis si mai recent
fungii.

Diagnostic
Studii de laborator
timpul de protrombina si tromboplastina activata partial nu sunt utile deoarece sunt
normale
lipsa leucocitozei scade sansele unui proces infectios cauzator
D-dimerul este un produs de degradare a fibrinei; acesta este masurat prin aglutinare
latex sau ELISA cu rezultate pozitive la peste 500 ng/mL
alte teste evalueaza deficitele de proteina C, S, antitrombina III
nivelul de Ac antifosfolipidici, nivelul homocisteinei
anticoagulantii lupici, rezistenta la proteina C activata
factorul V Leiden.

Studii imagistice
Ecografia duplex este testul initial pentru pacientii cu flebita. Un rezultat negativ nu
garanteaza un prognostic favorabil. Nu este 100% sensibil pentru tromboza venoasa
profunda care insoteste frecvent trombiflebita superficiala.

Venografia ar trebui evitata datorita complicatiilor asociate administrarii contrasatului

intravenos, care poate conduce la flebita. Daca sunt necesare evaluari ale fluxului sanguin
iliac sau pelvic se prefera venografia cu computer tomograf.

Venografia cu rezonanta magnetica este un test noninvaziv care prezinta o sensibilitate si

specificialitate mai mari fata de ecografie in detectarea tromboflebitei venoase.
Teste fiziologice ale functiei venoase sunt utilizate pentru cuantificarea functiei sistemului
venos superficial si profund. Criteriul standard este monitorizarea presiunii venoase.
Aceasta este masurata prin plasarea unui cateter intr-o vena dorsala a piciorului sau a
gambei si inregistrarea presiunii venoase in timp ce pacientul efectueaza anumite
manevre.
Testele noninvazive cele mai utilizate sunt pletismografia de impedanta,
fotopletismografia si pneumopletismografia.

In fiecare tip de test sunt inregistrate modificarile presiunii venoase in timp ce pacientul
merge sau urca pe o scara si efectueaza dorsiflexii ale gleznei. Intr-un picior normal fiecare
ciclu de pompaj scade presiunea pe masura ce singele este pompat in sus si in jos. Sase
cicluri sunt suficiente pentru a atinge reducerea maxima a presiunii. Presiunea creste
normal din nou lent pe masura ce piciorul este reumplut, atingind un maxim in 3-5 minute.
Parametrii fiziologici masurati sunt fluxul sanguin venos maxim de iesire, fractia de expulzie
a pompei musculare gambiere si timpul de reumplere venoasa.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: celulita, venele

varicoase, vasculita, tromboza venoasa profunda, neurita, limfangita,
chistul Baker, insuficienta venoasa cronica, hematomul, lipodermatoscleroza, limfedemul,
sindromul post-flebitic.

Tratament
Tratamentul trombozei depinde de localizare, etiologie, extindere si simptome.

Pentru tromboflebita superficiala, usoara, localizata, care apare pe vene varicoase,

tratamentul include anlgezice usoare, cum ar fi aspirina si ciorapi elastici. Pacientii sunt
incurajati sa continue activitatile zilnice. Daca varicozitatile extinse sunt prezente sau
simptomele persista, flebectomia segmentului implicat poate fi indicata.

Tromboflebita severa, indicata de gradul de durere si roseata si extindere, trebuie tratata

prin repaus la pat cu ridicarea piciorului si aplicarea de comprese masive, umede si calde.
Ciorapii elastici sunt indicati cind pacientul devine mobilizabil.
Pacientii cu tromboza venei safene lungi sau scurte necesita anticoagulante sau ligaturarea
venei.

Daca tromboflebita este asociata cu canularea venoasa sau cateterizarea, dispozitivul

trebuie inlaturat imediat si efectuata o cultura bacteriana. Daca pacientul este septic sunt
necesare antibiotice. Daca se suspecteaza tromboflebita supurativa este indicata excizia
completa imediata a segmentului implicat. Daca se suspecteaza progresia spre tromboza
venoasa profunda se indica terapia anticoagulanta.

Terapia medicala
Heparina cu greutate moleculara mica este tratamentul de optat pentru tromboflebita
superficiala. Aceasta are proprietati antiinflamatorii alaturi de cele anticoagulante. Dozele
mari sunt mai eficiente decit cele profilactice.

Aspirina sau alte antiinflamatoare nesteroidiene ajuta la ameliorarea durerii si

inflamatiei. Salicilatii, indometacinul si ibuprofenul au fost raportate ca fiind eficiente.
Salicilatii, ibuprofenul si dipiridamolul au fost utilizate ca agenti antitrombotici.
Pentru tromboza venelor membrului superior se foloseste cu succes gelul Essaven.

Terapia chirurgicala
Interventiile chirurgicale pot fi eficiente in prevenirea complicatiilor.

Punctia-incizie venoasa
Un segment dureros venos care contine un coagulum palpabil intravascular poate fi tratat
prin incizie-punctie cu evacuarea cheagului. Aceasta procedura determina ameliorarea
rapida a inflamatiei si durerii. Poate fi necesara anestezia locala. Punctia si evacuarea este
mai putin eficienta la o saptamina de la instalarea simptomelor, deoarece peretele venos
este gros, iar trombusul aderent.

Terapia locala fibrinolitica transcateter

Poate opri progresia bolii si este terapia principala cind flebita safenei mari se apropie de
jonctiunea safeno-femurala. Procedeul mai este indicat si atunci cind trombusul
progreseaza in ciuda terapiei anticoagulante, cind un trombus mare ameninta sa
embolizeze sau cind un embol este observat linga inima dreapta.
Agentii fibrinolitici cuprind: reteplaza, alteplaza, urokinaza, streptokinaza.

Terapia profilactica
Ciorapii elastici de compresie
Reprezinta o terapie aditionala eficienta care ajuta la cresterea presiunii venoase.
Compresia reduce volumul capacitiv venos cu 70% si creste velocitatea singelui de cinci ori.
S-a demonstrat faptul ca creste si activitatea fibrinolitica regionala. Sunt recomandati in
sarcina deoarece previn tromboza venoasa profunda, dezvoltarea venelor varicoase si
incidenta flebitei superficiale in aceasta perioada.

Profilaxia cuprinde urmatoarele actiuni:

 daca pacientul este obez este indicata scaderea in greutate
in timpul repausului la pat este eficienta mentinerea picioarelor pe un cadru elevat
evitarea perioadelor de imobilizare prelungita
evitarea dozelor inalte de estrogeni
pacientii care au suferit o interventie chirurgicala sunt instruiti sa se mobilizeze de citeva
ori pe zi
in perioada dureroasa sunt indicate compresele locale, umede, calde
evitarea fumatului.

Prognostic
Prognosticul este in general bun, dar procesul patologic va mai persista 3-4 saptamini.
Daca apare in asociere cu varicele riscul de recurenta este mare daca venele nu sunt
excizate. Rar conduce la embolism pulmonar, doar daca procesul nu se extinde la venele
profunde, cind acesta este inevitabil.

Complicatiile cuprind: formarea de abcese metastatice, septicemia, hiperpigmentarea

locala, persistenta unui nodul ferm in tesutul subcutanat, ulcerarea venei in caz de
insuficienta venoasa.

Flebita superficiala este rar asociata cu embolismul pulmonar. Persoanele cu tromboza

venoasa superficiala nu prezinta o tendinta crescuta de a dezvolta tromboza venoasa.
Tromboza venoasa superficiala pe de alta parte apare frecvent alaturi de tromboza venoasa
profunda, mai ales la pacientii cu ulceratii in jurul gleznelor.