Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Protocoale Terapeutice PDF
Protocoale Terapeutice PDF
OTORINOLARINGOLOGIE SI CHIRURGIA
CAPULUI SI GATULUI
AFECTIUNILE URECHII
PAVILION AURICULAR
Eczeme i dermatite
Terapie: Excluderea cauzei i terapia dup principii dermatologice. Antibioticele sunt
indicate doar n suprainfecii bacteriene.
Pericondrita
Terapie: antibiotice pe cale sistemic, active pe stafilococi, schimbarea terapiei dup
obinerea antibiogramei. Dup curirea pavilionului urechii i a conductului auditiv
extern se va aplica o crem dezinfectat sau cu antibiotic. Antalgicele folosite sunt
antireumaticele nesteroidiene.
Erizipel
Terapie: antibiotice pe cale sistemic n supradozaj, care s fie orientate mpotriva
streptococilor (penicilin G), antireumatice nesteroidiene ca antalgice.
Policondritele recidivante
Terapie : Doze crescute de steroizi sistemici.
1
Incizia abcesului. n cazul unor simptome generale crescute i a unor semne locale
puternice se vor folosi antibiotice pe cale sistemic.
Neurodermatita
Terapie: psihoterapie , tratarea infectiilor secundare si pansament auricular
2
TRAUMATISMELE I LEZIUNILE TERMICE
PAVILIONUL AURICULAR
Othematomul i Otseromul
Terapie: Evacuarea chirurgical a hematomului/seromului cu fenestrarea cartilajului,
refixarea pericondrului i pansament compresiv.
Arsuri i degerturi
Terapie:
Arsuri: terapia general a arsurilor: rcire i alte msuri locale de oprire a inflamaiei n
cazul arsurilor uoare, msuri chirurgicale n cazul arsurilor de grad nalt.
Degerturi: nclzire (lamp caloric); n cazul veziculelor i al necrozelor se va recurge
la uscare i la expectativa de marcaie; eventual se vor administra substane ce stimuleaz
vascularizaia (dextran, pentoxifilin).
Terapie tardiv reconstructiv
Leziuni
Terapie: se va readapta dehiscena epitelial. n cazul sngerrilor poate fi nevoie de
tamponament al conductului auditiv extern cu gelastin sau burei din material plastic.
TUMORI
Cheratoza senil
Terapie: excizie; criochirurgie.
Aterom
Terapie: excizie n esut sntos cu participare de esut cutanat fusiform. n cazul
infeciilor secundare se va efectua nti incizie i apoi drenaj.
Chistul preauricular
Terapie : excizia completa pentru evitarea recurentelor
3
Chistul sebaceu
Terapie : excizia completa.
Chistul dermoid
Terapie: excizia completa
Keloidul
Terapie: excizia chirurgicala cu injectarea intraoperator de triamcinolon sau radioterapie
postoperator.
Papilomul
Terapie: excizie chirurgicala sau chiuretaj cu cauterizare.
Keratoacantomul
Terapie: excizie biopsie.
Melanoame
Terapie: excizie; deseori este necesar ablaia pavilionului auricular, eventual
reconstrucie. Deseori este necesar evacuarea nodulilor limfatici cervicali.
Exostoze
Terapie: chirurgical n cazul complicailor.
Osteomul
Terapie : tratament chirurgical prin fracturarea pedicolului sau indepartarea cu freza.
Ceruminomul
Terapie : excizie chirurgicala larga si radioterapie postpperator
Adenomul sebaceu
Terapie:excizie chirurgicala.
4
2.TUMORI MALIGNE
Carcinomul scuamocelular
Terapie: operatorie i radioterapeutic.
Adenocarcinomul bazocelular
Terapie : excizie chirurgicala larga si radioterapie postoperatorie.
DIVERSE
Cerumen obturans si keratosis obturans
Terapie: splare, ndeprtare instrumental de ctre medic.
Obstrucia acut a tubei auditive, serotimpan (catar ototubar, otit medie seroas)
Terapie: se vor administra picturi intranazale cu simpaticomimetice n vederea
decongestionrii orificiului tubei auditive, inhalaii cu ceai de mueel. n cauze
neinflamatorii se vor institui insuflaii ale tubei auditive dup Valsalva sau cu para
Politzer. Nu se vor administra picturi auriculare. n cazul n care se efectueaz insuflaii
dup Valsalva sau cu para Politzer n rinit acut sau sinuzit, exist pericolul transmisiei
de germeni n urechea medie.
Se mai efectueaz: terapia bolii de baz (de exemplu ndeprtarea vegetaiilor adenoide,
terapie antialergic n alergii, terapie oncologic a carcinomului nazofaringean, terapia
adecvat a rinitei/sinuzitei)
5
n cazul n care producia mucoas nu este oprit cu toate c s-a aplicat tubule timpanal,
se va ncerca administrarea de cortizon (aplicaii locale prin tubuleul timpanal sau
sistemice). Alte metode terapeutice: administrarea intratimpanal de hialuronidaz sau -
chemotripsin.
Tuba beant
Terapie: doar rar este necesar; terapia orificiului tubar cu implant lichid de colagel.
INFLAMAII
6
Otit mucoas
Terapie: n cazul distrugerii osoase (aproape ntotdeauna prezent), se va efectua
mastoidectomie. n rest se vor administra antibiotice n doze crescute i decongestionante
intranazale.
Mastoidit
Terapie: Mastoidectomie. Printr-o incizie retroauricular, se va ndeprta osul modificat
patologic al apofizei mastoidiene i se va drena puroiul, iar ventilaia tubei va fi
reinstaurat prin administrarea de picturi intranazale. Totodat se va institui tratament cu
penicilin cu spectru larg. Terapia antibiotic singular fr operaie nu poate mpiedica
apariia complicaiilor.
7
2. Aticoantral:
Tratament chirurgical:
a). Tehnica canal wall down
b). Tehnica canal wall up
Chirurgie reconstructiva: miringoplastia sau timpanoplastia.
8
nicovalei sau montarea de protez de ceramic sau titan ntre talpa scriei i ciocan. n
cazul absenei ciocanului-timpan, vorbim despre o columelizare.
Timpanoplastia tip IV: n cazul distrugerii ntregului lan osicular, timpanul se va lipi
ntre fereastra oval i rotund, astfel nct undele sonore nu mai pot ajunge la fereastra
rotund. Astfel se realizeaz o protecie sonor ferestrei rotunde. Unda sonor ptrunde
prin fereastra oval liber ctre urechea intern, iar fereastra rotund va putea funciona
pe baza proteciei sale sonore. Lipsete conducerea sonor fiziologic prin lanul osicular
ctre fereastra oval. Rmne o pierdere auditiv de circa 25 db.
Aparatul auditiv: n cazul unui ctig insuficient de auz (aproximativ 20% din
inflamaiile asanate pe cale operatorie) se poate prescrie un aparat auditiv. Implant
auditiv electronic: Se pot efectua implanturi de lan osicular sau se poate implanta aparat
auditiv.
COMPLICAII OTOGENE
Meningita otogen
Terapie: Antibioterapia intravenoas (bariera hematoencefalic!). Intervenie
chirurgical cu mastoidectomie i descoperirea durei (frecvent imposibil n faz acut
datorit pericolului de edem cerebral).
Hidrocefalia otica
Terapie: reducerea presiunii LCR pentru prevenirea atrofiei nervului optic si a cecitatii.
Infectia urechii medii necesita antibioterapie si mastoidectomie.
9
INFLAMAII SPECIFICE
TBC otic.
Terapie: asanarea chirurgical a urechii i terapie tuberculostatic.
BOLI OSOASE
Otoscleroza
Terapie:
Terapia operatorie prin stapedoplastie: n cazul fixrii stapediene i a unei urechi interne
suficient de funcionale iar urechea contralateral nu este compromis, trebuie
ntotdeauna s se tind la restaurarea unui lan osicular intact i mobil. Otoscleroza
capsular nu poate fi operat.
Terapia conservatoare: ncercrile terapeutice medicamentoase, att ale fixrii stapediene,
ct i cele ale otosclerozei capsulare, nu au demonstrat un succes real.
Stapedoplastia
- Stapedotomia: dup deschiderea timpanului, se va tenta ndeprtarea suprastructurii
scriei (capul i braele scriei) i evidenierea platinei scriei; perforarea platinei
scriei i montarea unui piston (piston de platin-teflon), care este fixat de nicoval astfel
nct este posibil transmiterea liber la urechea intern prin intermediul lanului osicular.
Acest procedeu, pe lng stapedectomie , ofer cele mai bune rezultate operatorii.
- Stapedectomia: extragerea ntregii scrie (mpreun cu talpa scriei), fixate
otosclerotic. Se va efectua ori acoperirea ferestrei ovale cu esut conjunctiv sau nlocuirea
scriei cu proteze artificiale,de metal sau instalarea unei proteze metalice la care este
ataat esut conjunctiv.
- Operaia de fenestrare: aceast intervenie chirurgical const n crearea unei ferestre n
apropierea canalului semicircular orizontal prin frezarea labirintului osos. Prin ocolirea
lanului osicular sunetul va ajunge la urechea intern; astfel ia natere o hipoacuzie de
transmisie de cel puin 20 dB. Prin dezvoltarea ulterioar a interveniilor la nivelul
scriei i al ferestrei ovale, aceast intervenie a piredut din valoare.
Prin intermediul stapedotomiei i al stapedectomiei se va atinge o capacitate auditiv
normal n peste 80% din cazuri (ameliorare acustic n peste 90% din cazuri),
ameliorarea zgomotelor auditive n circa 50% din cazuri.
Aparate auditive: n cazul fizrii stapediene, montarea unui aparat de auz reprezint o
alternativ pentru operaie, dar rezultatele auditive atinse sunt mai slabe dect cele din
intervenia chirurgical. Spre deosebire de intervenia chirurgical, n acest caz nu se
poate influena tinitusul. n cazul unei otoscleroze capsulare naintate, montarea unui
aparat de auz reprezint singura terapie.
10
Fixarea idiopatic a capului ciocanului
Terapie: Timpanotomie exploratorie: explorare diagnostic pentru controlul timpanului
i al lanului osicular, obinerea unei ameliorri a auzului prin frezarea ,, podurilor osoase
dintre capul ciocanului i peretele osos al aticii sau ntreruperea lanului osicular cu
reconstrucie tip timpanoplastie III.
TUMORI
11
MALFORMAII CONGENITALE ALE URECHII MEDII
TRAUMATISME
Timpanul
Tratament : Procentul de vindecare spontan n cazul unei perforaii liniare este relativ
ridicat, astfel c se poate renuna la operaie. n cazul unor defecte mai mari ale
timpanului se impune frecvent o toalet a conductului auditiv i a timpanului sub
microscop operator. Consecutiv se impune repoziionarea marginilor perforaiei i
nvelirea timpanului n folie siliconat sau buci de celuloz cu fixare ulterioar.
In cazul unor defecte persistente se impune timpanoplastia.
Urechea medie
Tratament: Timpanoplastie cu reconstrucia lanului osicular.
Urechea intern
Tratament: n cadrul unei timpanotomii de prob se impune un control al ferestrei
rotunde i al celei ovale. Profilaxia infeciilor
Barotrauma
Tratament: Scopul este deblocarea tubei, de exemplu se ncearc aplicarea unor picturi
nazale. n cazul unei barotraume grave, se va efectua eventual paracentez. n funcie de
intensitatea durerilor se administreaz analgetice, iar n cazul unei infecii, antibiotice .
12
URECHEA INTERN
Hipoacuzia cohlear ereditar
Terapie: n cazul unei pierderi auditive crescute este indicat protezarea auditiv.
13
n ciuda tehnicii avansate, aparatul auditiv rmne un ajutor acustic periferic care nu
poate ameliora decisiv nici frecvenele fine ale cohleei i nici funcia important auditiv
central. Aceti factori se pot observa mai ales n mediu zgomotos. nelegerea limbajului
n mediu cu zgomot sau n cazul unor zgomote de fundal, nu poate fi ameliorat decisiv.
Zgomotele de fond pot fi estompate prin msuri tehnice suplimentare atunci cnd exist
prelegeri cu utilizare de microfon. Semnalul din microfon poate fi transmis printr-o band
de inducie. Multe sli de curs i biserici sunt prevzute cu astfel de benzi de inducie. O
alt posibilitate ar fi transmiterea semnalului prin unde radio (FM). n cazul adaptrii
aparatului auditiv trebuie clarificat dac sunt necesare msuri ajuttoare suplimentare ca:
amplificatorul telefonic, antrenament auditiv, nvarea labiolecturii. elul este
reprezentat de refacerea comunicrii auditive att de necesar integrrii sociale.
Terapie: antrenament de vorbire: curs de labiolectur i curs pentru dezvoltarea
articularii.
- ajutor ethnic
- implant cohlear: implantarea chirurgical a electrozilor n cohleea afectat, n cazul unui
nerv acustic funcional. Este important dovada unei funcii suficiente a fibrelor
nervoase. Dup implantarea operatorie a electrozilor, se va conecta un procesor de
vorbire, cu ajutorul cruia se va ajunge la orientare acustic satisfctoare n cadrul
reabilitrii i care va ameliora comunicarea pacientului. n anumite cazuri se va ajunge la
nelegerea deschis a vorbirii, fiind posibil i comunicarea la telefon.
Tinitus
Tinitusul obiectiv
Terapie: intete cauzele:
- trebuie intervenit chirurgical n cazul unor tumori glomice, angioame intracraniene,
stenoz de arter carotid i arter vertebral, fistule intracraniene, subclavian steal-
syndrom. n anumite cauze fr valoare patologic (bulb al venei jugulare situat
superior), pacientul va fi informat asupra caracterului inofensiv al bolii. Miocloniile
musculare pot fi tratate cu anticonvulsivante (de ex carbamazepin), n combinaie cu
biperide, Benseracid sau baclofen. n cazul n care cu ajutorul medicamentelor nu se
ajunge la ameliorarea simptomatologiei, musculatura velopalatin poate fi injectat cu
toxin botulinic. n cazul unor mioclonii refractare ale urechii medii, pot fi ndeprtate
ligamentul scriei sau muchiul tensor timpanic.
Tinitus subiectiv
Tinitusul idiopatic
Terapie
Tinitusul simptomatic
n cazul unor zgomote otice tolerate, se vor institui metode fizice: exerciii fizice, aplicare
de comprese reci n stadiul acut, aplicaii locale calde (lumin infraroie) n stadiul cronic
sau iradiere cu unde scurte. Montarea gulerului cervical n cazul unei insuficiene
ligamentare sau musculare. n cazul mioartropatiilor din sfera stomatologic, se va face
asanare dentar i corectarea tulburrilor de ocluzie, purtarea unei proteze i infiltraie
anestezic n punctele algice.
14
Tinitusul acut idiopatic:
Terapia este aceeai ca i n cazul hipoacuziei brusc instalate i const n terapie activ pe
urechea intern, de ex. procain, respectiv substane reologice cum ar fi concentratul de
hidroxietil cu pentoxifilin.
Tulburri acustice
Trauma prin explozie
Terapie: ca i n cazul hipoacuziei brusc instalate.
Leziuni inflamatorii
Terapie:
simptomatic: un vertij puternic se poate trata cu antivertiginoase atta timp ct conduce
la senzaii de grea.
funcional: prin kinetoterapie sau exerciii la domiciliu pentru a pstra funcia restant
vestibular i sistemele sale de nlocuire. Se ajunge la o accelerare a compensrii
nervoase centrale a dereglrii funciei vestibulului.
15
Vertijul de poziie paroxistic benign (canalo- sau cupulolitiaza organului de
echilibru)
Tratament: Terapia const n folosirea efectului, conform cruia, la modificri repetate
ale posturii, nistagmusul scade n intensitate. Pacienii trebuie s efectueze exerciii
zilnice care s declaneze vertij. n circa 90% din cazuri, dup 1 2 sptmni, prin
kinetoterapie se va remite vertijul. Prin manevre specifice se poate ncerca ndeprtarea
corpilor strini din canalele semicirculare. n circa 5% din cazuri se va interveni
chirurgical, evideniindu-se nervul vestibular ncepnd de la urechea medie sub spira
bazal a cohleei, de la ampula canalului semicircular posterior sau se va evidenia canalul
semicircular afectat i se va bloca.
Sindromul Mnire
Tratament: n criz:
- Antiemetice (Torecan, Vomex)
- mbuntirea vascularizaiei labirintice (Dextran cu molecul mic, Pentoxifilin)
- Betahistidin
- Diuretice
n cazul unor crize repetate se va institui tratament chirurgical:
- Secionarea nervului vestibular din interiorul urechii interne (neurectomie)
- n cazul unui auz deficitar se vor aplica medicamente vestibulotoxice (Gentamicin)
naintea labirintului (a ferestrei rotunde)
- Drenajul i eliberarea sistemului endolimfatic prin deschiderea sacului endolimfatic
(saculotomie).
Sindromul Lermoyez
Terapie i prognostic: vezi boala Mnire
Labirintita acut toxic (seroas): ptrunderea toxinelor prin ferestre n cazul otitei
acute medii
Terapie: unui tratament prompt al cauzei, labirintita toxic se poate vindeca fr
dereglri ale funciei. n cazul n care nu se instituie tratament, boala evolueaz spre
labirintit purulent.
16
Labirintita cronic
Terapie: antibioterapie imediat i intervenie chirurgical.
Borelioza Lyme
Terapie: n stadiul II care afecteaz urechea intern se vor institui 4x10 mega U.I.
Penicilina G.
Labirintita viral
Labirintita viral congenital, Rubeola
Profilaxie: vaccin antirubeolic
Oreion
Terapie: nu este posibil nici o terapie cauzal. Terapia se efectueaz ca i n cazul
hipoacuziei brusc instalate.
17
Citostatice
Profilaxie: divizarea dozei zilnice precum i instituirea msurilor mai sus menionate n
vederea diminurii i mpiedicrii leziunilor renale i ale urechii interne.
Diuretice
Terapie: evitarea toxicului exogen
HIPOACUZIA LA COPII
Gradul de hipoacuzie
Hipoacuzie uoar: pn la 40 dB
Hipoacuzie de grad mediu: 4050 dB
Hipoacuzie de grad nalt: 50-70 dB
Hipoacuzie la limita surditii: 70-80 dB
Resturi auditive: 100 dB pe tonuri joase
Surditate, senzaii de vibraie n spectrul tonal adnc
HIPOACUZIE DE TRANSMISIE
Terapie: n funcie de cauz, terapia poate fi medicamentoas sau chirurgical. n cazuri
excepionale este indicat protezarea auditiv temporar pn la ndeprtarea definitiv a
tulburrii de conducere, de ex. n cazul malformaiilor bilaterale ale urechii medii,
respectiv ale conductului auditiv extern.
18
HIPOACUZIE NEUROSENZORIAL
Cauzele hipoacuziei neurosenzoriale la copii
Ereditare: Monosimptomatic, Polisimptomatic i sindromal (circa 20 de sindroame cu
hipoacuzie neurosenzorial)
Dobndite
Prenatal: rubeol, citomegalie, toxoplasmoz
Perinatal: asfixie, prematuri (greutate sub 1500gr.), traume obstetricale, icterul nou-
nscutului
Postnatal: meningit, ototoxice, labirintite, traume craniene
Tratament: Terapie timpurie, posibil n lunile 3-5 ale vieii.
Stimulul acustic timpuriu este semnalul adecvat n vederea maturizrii sistemului auditiv
n primele luni de via. Aceast perioad timpurie a dezvoltrii reprezint faza senzitiv
pentru formarea sinapselor i pentru maturizarea nucleilor cii auditive centrale. Aceste
procese au loc la sfritul celui de - al treilea an de via. Capacitatea de formare a
limbajului este optim ntre lunile 6 i 36.
Protezarea auditiv
Aparate auditive
Tipuri de aparate auditive (modul de funcionare)
- retroauriculare
Indicaii: la copii mici se vor putea alege mai multe tipuri de aparate. Avantajul fa de
alte tipuri de aparate auditive const ntr-o foarte bun capacitate de recuperare a auzului
(pn la aproximativ 140 dB).
- portabile
Indicaii: doar la copii care prezint tulburri de comportament sau corporale
- de conducere osoas sau implant de conducere osoas
Indicaii: atrezii de conduct auditiv extern, otite medii cronice rezistente la tratament.
Acomodare
Acomodarea la aparate auditive n fraged copilrie este de lung durat i
individualizat; aceast acomodare se realizeaz ntr-un serviciu specializat de foniatrie
sau pedoaudiologie, mpreun cu un printe.
Alegerea i instalarea aparatelor de auz se realizeaz n funcie de pragul auditiv i de
limita confortului. Se vor efectua metode obiective (BERA, reflex stapedian, msurtori
cu sonda a pragului auditiv pretimpanal) precum i prin teste de distragere a ateniei.
Apoi se va regla aparatul din punct de vedere al tonalitii, intensitii.
Acomodarea aparatului nu este definitiv, ci un proces ce se ntinde pe parcursul primilor
3-5 ani de via. Prin atenia auditiv crescnd i capacitatea de cooperare a copilului, se
lrgesc posibilitile de investigare audiometric audiometrie de joc la fiecare ureche n
parte ncepnd cu al treilea an de via, audiometrie vocal a copilului ncepnd cu anul 4
de via. Pe baza acestei investigaii se vor institui modificri ale aparatelor de auz pe
parcursul urmririi ulterioare audiologice.
19
Utilizare: n viaa de zi cu zi, la grdini sau la coal, cu suprimarea zgomotelor de fond
n scopul ameliorrii nelegerii vorbirii.
Stimularea precoce
Sub denumirea de stimulare timpurie sunt cuprinse msurile medicale i / sau
pedagogice, care se pot efectua n timpul primului an de via, ce folosesc dezvoltrii
limbajului i a intelectului respectiv integrrii sociale optime a copilului cu handicap
auditiv.
Indicaia vis--vis de tipul stimulrii timpurii decurge prin intermediul unui specialist n
foniatrie sau pedoaudiologie n colaborare cu un logoped sau cu un pedagog precum i
innd cont de investigaiile psihologice, pediatrice sau neuropediatrice. Pe lng tipul i
extinderea hipoacuziei, n alegerea msurilor timpurii se va ine cont de mediul social al
copilului, de nivelul dezvoltrii psihomotorii i linguale, precum i de boli asociate
hipoacuziei (vezi sindroame).
Surditatea unilateral
Tratament: n general nu exist. Atunci cnd este necesar, se adreseaz afeciunii
cauzatoare. Nu sunt necesare protezarea auditiv sau alte metode speciale de tratament.
Stimularea precoce:
Pedagogia pacienilor surzi:
elul este integrarea pacienilor surzi n comunitatea oamenilor cu auz normal. Drumul
lung al reabilitrii ncepe din primul an de via n cadrul educrii precoce pedagogice a
limbajului la domiciliu; educarea ulterioar se va efectua ntr-o grdini special i n
coli specializate pentru copii cu pierdere auditiv.
a) Educarea prin voce tare
Dezvoltarea vorbirii cu voce tare astfel nct copilul s fie neles de interlocutor.
Elementele importante ale stimulrii precoce sunt:
1.Iniierea, amplificarea, dezvoltarea exprimrii cu voce tare a sentimentelor copilului
2.Construirea unui dialog cu ajutorul simurilor tactile, vizuale, vibratorii
3.Promovarea contientizrii tactile i chinetice
4.Construirea unei respiraii econome n timpul dialogului
5.Formarea vocalelor cu ajutorul ntregii capaciti motorii
b) Limbajul prin semne
Exprimarea cu ajutorul gesturilor subordneaz nelesurile cuvintelor unui gest. Semnele
mnilor au o anumit semnificaie.
Dezavantajele limbajului prin gesturi: aglomerarea limbii vorbite, limitarea comunicrii
cu ali oameni. Vocabularul folosit este destul de srac, lipsete i mprirea sintactic a
frazei. Un gest include concomitent substantive, adjective i verbe n coninutul su.
c) Gesturi acompaniate de voce tare
20
Vocea este acompaniat suplimentar de gesturi. Susinerea educrii prin voce tare cu
asocierea unor gesturi este indicat dac n decursul stimulrii precoce se recunosc
anumite dereglri de prelucrare central ce ngreuneaz procesul vorbirii.
Avantaj: La surzi poate fi ameliorat nvarea vocabularului, schema propoziiei i
formarea cuvintelor
Educarea acustico-verbal
Const n stimularea sistemului auditiv n vederea dezvoltrii limbajului. Trebuiesc
evitate influenele ce frneaz dezvoltarea normal, ca de ex. gesturile sau accentuarea
canalului vizual.
elul suprem este capacitatea de a nelege dialogul fr labiolectur.
Punctele importante ale educrii acustico-verbale:
- acceptarea procesorului lingual
- constituirea unui program individual al procesorului lingual
- antrenament de contientizare i prelucrare a impresiilor acustice noi
- nelegerea semnificaiilor stimulilor acustici
- vorbire cu voce tare n activitatea zilnic
- exerciii auditive ntr-un context natural de dialog.
Educarea acustico-verbal se orienteaz dup principiile pedagogiei din hipoacuzia
prelingual.
21
OTOBAZA, BAZA LATERAL A CRANIULUI
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE BAZEI LATERALE A CRANIULUI
Otolicvoreea
n cazul persistenei licvoreei mai mult de 8 zile se tenteaz rezolvarea chirurgical.
n cazul n care preexist o otit medie supurat sau un colesteatom, trebuie asanat
focarul infecios din cauza pericolului propagrii infeciei (meningit).
Meningit
Dac postoperator apare meningita, urechea trebuie operat pentru a anihila poarta de
intrare a germenilor.
22
urechea medie va avea loc prin interpoziia unei proteze ntre capul scriei sau platin i
mnerul ciocanului, respectiv timpan. Frecvent se poate folosi pentru reconstrucie
nicovala luxat a pacientului. Prognosticul este bun.
Fistula perilimfatic
nchiderea defectului se realizeaz cu esut conjunctiv.
Pareza facial
Pareza imediat se poate opera. n aceste cazuri se urmresc leziunile prin tiere, lezrile
nervoase prin achii osoase sau hematoame care pot conduce la lezarea nervului facial
consecutiv compresiunii de-alungul celor 7 cm. de traiect intratemporal. Cu ajutorul CT
este posibil localizarea leziunii n mod frecvent. Diagnosticul topografic facial permite o
localizare suplimentar. n cazul pacientului politraumatizat nu exist cooperare n mod
frecvent. Tumefierea feei mpiedic un diagnostic corect. Indicaiile chirurgicale se
stabilesc post EMG, cnd activitatea muscular voluntar este total sau parial abolit,
aprnd activitatea muscular spontan. Stimularea cortical electromagnetic permite o
apreciere precoce a funciei nervoase. Terapia const n decomprimarea nervului prin
secionarea acestuia n regiunea interesat, sau reconstrucia acestuia. Anastomoza
terminoterminal nu este posibil n mod frecvent n cazul secionrii nervului, astfel
nct va fi necesar intrepoziia unei poriuni din nervul auricular. Interpoziionarea se va
efectua ntr-un canal osos frezat n prealabil, iar apoi se va acoperi cu fascie fixat cu
fibrin. Nu este necesar sutura nervoas. O regiune frecvent care poate fi lezat este
conductul auditiv intern. Aceast regiune poate fi abordat extradural pe cale
transtemporal n cazul unei activiti pstrate a urechii interne, pe cnd n cazul unei
activiti sczute, abordul se va face prin mastoid dup frezarea blocului labirintic.
Fracturile tubei
Restaurarea fluxului transtubar este extrem de dificil i are un prognostic prost. Cu toate
acestea se poate tenta aceast intervenie. Trebuie acordat o atenie deosebit raportului
de vecintate cu artera carotid.
Comoia labirintic
Investigaiile audiometrice difereniate au o importanat deosebit.
Vertijul
Dup stabilirea diagnosticului pozitiv, se impun msuri chirurgicale. Acest tratament este
reprezentat de nchiderea fistulei n cazul fistulei perilimfatice. n cazul fracturilor
organului echilibrului, se va institui ntreruperea total a nervilor vestibulari pentru a
stopa transmiterea semnalelor din periferie.
23
Tinitus
Aceste tulburri sunt dificil de tratat i de regul nu pot fi controlate nici prin secionarea
nervilor acustici la urechea surd.
Hipoacuzie central
Programul de diagnostic foniatric pedoaudiologic n cazul suspicionrii unei afeciuni
centrale auditive
Terapie : tratament individual foniatric. Antrenarea uneia sau mai multor funcii auditive
de contientizare; exerciii funcionale cognitive, senzomotorice, vizuale i tactil
anestezice.
Tipul exact de dereglare auditiv de natur central este n strns concordan cu
localizarea cii auditive afectate. La nivel subtentorial poate apare dereglare auditiv pe
plan bulbopontin sau mezencefalic.
INFLAMAIILE
Erizipelul feei
Tratament: Repaus la pat, penicilin n doze mari pe cale intravenoas, termoliz fizic.
24
TRAUMATISMELE PRILOR MOI ALE FEEI
Regiunea parotidian: n cazul unor plgi profunde se pot produce leziuni ale parotidei
i ale nervului facial cu paralizie consecutiv. Dup explorarea nervului ar trebui
efectuat o sutur microchirurgical a nervului cu fir
10-0. Dac nu este posibil o anastomoz termino-terminal se impune interpoziia unui
grefon nervos din nervul sural sau din nervul auricular mare. n ciuda obinerii unei
funcionaliti postoperatorii satisfctoare, rareori se obine recuperare complet. Sunt
frecvente vindecrile deficitare n special la nivelul regiunii frontale .
n cazul unei lezri profunde a glandei parotide i n special n cazul infectrii plgii i a
lezrii concomitente a cii de drenaj se pot produce fistule salivare. n primele 3 zile dup
producerea traumatismului se poate efectua reviziunea plgii cu sutura pe cale
microchirurgical a canalului de drenaj. Procesul de vindecare poate fi sprijinit prin
inhibarea secreiei glandei prin iradiere extern (10-15 gy). n cazul persistenei fistulei se
impune parotidectomia. n cazul unor leziuni penetrante spre interiorul cavitii nazale
sau spre cavitatea bucal se impune o ngrijire atent a rnii dinspre interior spre exterior.
n primul rnd se vor sutura marginile plgii din unghiul orificiului bucal i n zona de
tranziie de la roul buzelor spre albul buzelor. Dup aceea se vor sutura muchii i
esutul celular subcutanat i n cele din urm pielea. n cazul n care exist leziuni osoase
sau n cazul unui politraumatism se poate renuna la nchiderea plgii, ns vasele
sangvine lezate (a.facial) vor trebui ligaturate iar plgile delabrante vor fi suturate
temporar. O ngrijire definitiv adecvat va trebui totui efectuat n decurs de 12 ore de
la producerea traumatismului.
25
TRANSPLANTE
Cracteristic pentru multe operaii reconstructive n regiunea facial sunt transplantele de
piele , muchi, fascie, grsime , oase, cartilaj i esut nervos. Repoziia se poate efectua
cu lambou pediculat sau liber. La nivelul feei se pot transplanta fragmente de piele liber
la nivel frontal sau temporal. Aceste fragmente de piele se vor preleva din regiunea retro
sau supraclavicular. Dezavantajul acestui transplant de piele liber este diferena de
culoare a pielii transplantate fa de cea din regiunea original. Similar se poate
transplanta i mucoas. Prelevarea se poate efectua de obicei din mucoasa obrazului.
Datorit progreselor din domeniul microchirurgiei, n cazul unor defecte mari (de ex.
defecte ale regiunii frontale, defecte ale regiunii geniene), prin anastomoze vasculare se
pot transplanta lambouri cutaneo-musculare de ex. lambou scapular. Lambourile
pediculate vor fi anastomozate la nivelul feei cu ramuri din artera carotid extern i
venele omonime.
Indicaiile operaiilor faciale plastice i reconstructive.
Cicatrici faciale
Defecte faciale dup accidente i intervenii chirurgicale de ndeprtare a unor tumori.
Displazii craniofaciale
Cheilognatopalatoschizis
Defecte nazale i dismorfisme nazale
Defecte labiale i dismorfisme
Ectropion
Ptoz
Edem palpebral cronic
Exenteraie orbital
Defecte ale pavilionului auricular i dismorfisme
Cicatrici cheloide
26
Pareze faciale traumatice
Pareze faciale n cazul fracturilor de stnc temporal
Procedee plastic reconstructive n cazul parezelor faciale periferice:
1. Reconstrucia nervului facial
- anastomoz termino-terminal direct, mobilizare, rerouting
- interpunere liber de nerv (nervul auricular mare, nervul sural)
2. Anastomoza cu nervii cranieni nvecinai
- anastomoza hipogloso-facial (HFA) conduce la cele mai bune rezultate funcionale i
estetice
- anastomoza accesoro-facial (astzi este abandonat n favoarea HFA)
- cross face (anastomoza facialo-facial) (doar n cazul unor indicaii speciale)
3. Procedee plastico-mimice
- plastia ligamentar (plastie static ligamentar)
- transpoziie regional muscular (muchiul temporal sau muchiul maseter) (plastie
dinamic ligamentar)
4. Transpoziii musculare anastomozate neuromuscular (muchi gracilis, muchiul
pectoral mic)
Not: reconstruciile nervoase de la punctul 1. trebuie s fie efectuate ct mai devreme
deoarece, cu trecerea timpului se poate ajunge la leziuni ireversibile retrograde n SNC i
la nivelul musculaturii faciale.
Plastiile nervoase de nlocuire notate la punctul 2. au rezultate cu att mai bune cu ct
sunt efectuate mai devreme, dar sunt interzise dup 5 ani deoarece n acel rstimp au
aprut degenerri ireversibile ale musculaturii.
Plastiile musculare/ligamentare notate la punctul 3. pot fi oricnd efectuate, dar trebuie s
fie folosite doar atunci cnd toate msurile de plastie nervoas au euat.
3 2x500/16h* 15 150
4 500/8h 15per per 150
5 500/8h 15 i. v. i.v. 100
6 500/8h 15 100 2. lichide
per os sau
i.v. f
(1000ml/z
i sub
controlul
TA
7 500/8h 15 75
8 500/8h 15 50
9 500/8h 15 Per os ntre 40
27
orele 6-8 d
10 500/8h 15 Per os ntre 20
orele 6-8
11 ** 15
12 12,5
13 10
14 7,5
15 5
16 2,5
17 2,5
18 2,5
* Terapia iniial cu 2 perfuzii i.v./zi trebuie s cuprind n total 3x24 ore. Terapia poate
s decurg ambulator dup a treia zi.
** Continuarea eventual a terapiei orale: a Onkovertin N cu Sorbit 5%, b - Trental, c -
Solu-decortin H, d Ultralan, e KalinorBrause-Tbl, f Sterofundin.
Terapie: indicaia operatorie reiese din tabelul 8-2a. Scopul operaiei const n explorare
cu decompresiunea nervului, respectiv reconstruirea continuitii. n toate cazurile n care
criteriile operatorii nu sunt ndeplinite, se va institui terapie medicamentoas. Ea este
constituit din schema parenteral reologic antiflogistic, iar indicaia reologic n
sngerri acute este foarte strict.
28
AFECTIUNILE NASULUI SI SINUSURILOR
PARANAZALE
I.1. AFECTIUNILE
PIRAMIDEI NAZALE SI
VESTIBULULUI NAZAL
AFECTIUNILE PIRAMIDEI NAZALE
CELULITA
Terapie:
- antibioterapie sistemica
- analgezice
TUMORI
Afectiuni congenitale
Chist dermoid
Terapie: excizie chirurgicala
Gliom
Terapie: excizie chirurgicala prin abord nazal extern
Tumori benigne`
Rinofima
Terapie: excizie chirurgicala sau cu laser CO2
Tumori maligne
Carcinom bazocelular (ulcus rodens )
Terapie:
- criochirurgie
- radioterapie
- excizie chirurgicala
29
Melanom
Terapie: excizie chirurgicala
Vestibulita
Terapie:
- curatarea vestibulului nazal cu apa oxigenata
- aplicatii locale de unguente cu antibiotic si steroid
- cauterizare cu nitrat de argint a fisurii cronice
Tumori
Chist de vestibul nazal
Terapie: excizie
Papilom
Terapie: excizie chirurgicala
Carcinom scuamocelular
Terapie: excizie chirurgicala sau radioterapie
Deviatia de sept
Terapie:
- rezectie submucoasa, cu inlaturarea portiunilor cartilaginoase si osoase deviate ale
septului
30
- septoplastie
Hematomul septal
Terapie:
- aspiratie cu ac steril in hematoame mici
- incizie si drenaj, cu sau fara excizia unei mici portiuni din mucoasa, urmate de
tamponament nazal bilateral
- antibioterapie sistemica
Abcesul septal
Terapie:
- drenaj precoce, aspiratie ( repetate )
- antibioterapie sistemica
Rinitele acute
Terapie:
Rinitele virale ( rinita acuta banala coriza, rinita cu Haemophilus Influenzae, rinitele
din bolile infecto-contagioase )
- repaus la pat
- regim alimentar hidric bogat
- antihistaminice si decongestionante nazale
- analgezice ( nu aspirina )
- antibioterapie in caz de suprainfectie secundara
Rinitele bacteriene
Terapie:
Nespecifice terapia mentionata anterior, cu antibioterapie
Difterica
- izolarea pacientului
- penicilina
- antitoxina difterica
Rinitele cronice
Rinita cronica simpla
Terapie:
31
- tratarea cauzei
- instilatii nazale cu solutii alcaline
- decongestionante nazale
- cura sistemica scurta de steroizi
- antibioterapie
Rinita hipertrofica
Terapie:
- reducerea dimensiunilor cornetelor nazale prin:
o cauterizare liniara
o diatermie submucoasa
o criochirurgia cornetelor
o mucotomie totala sau partiala a cornetelor nazale inferior sau mijlociu
o rezectie submucoasa a osului cornetelor
Rinita sicca
Terapie:
- inlaturarea factorilor ocupationali predispozanti
- aplicatii locale de unguent cu antibiotic si steroid pe partea afectata
- evitarea inlaturarii fortate a crustelor nazale
- instilatii nasale similar, similar ozenei
Rinita cazeoasa
Terapie:
- inlaturarea bridelor si granulatiilor tisulare
- drenarea sinusului afectat.
32
I.4. AFECTIUNI GRANULOMATOASE ALE NASULUI
INFECTII BACTERIENE
Rinoscleromul
Terapie:
- streptomicina 1g/zi si tetraciclina 2g/zi, minim 4-6 saptamani, repetat la o luna
- steroizi pentru reducerea fibrozei
- tratament chirurgical pentru refacerea caii aeriene si corectarea diformitatilor
nazale
Sifilisul
Terapie:
- penicilina 2,4 mil. unitati i.m. saptamanal
- inlaturarea crustelor nazale cu solutii alcaline
- inlaturarea sechestrelor osoase si cartilaginoase
Tuberculoza
Terapie:
- isoniazida, rifampicina, streptomicina, ethambutol
Lupusul vulgar
Terapie:
- tratament similar tuberculozei
Lepra
Terapie:
- dapsone, rifampicina, isoniazida
- interventii chirurgicale reconstructive in fazele de inactivitate ale bolii
INFECTII FUNGICE
Aspergiloza
Terapie:
- inlaturare chirurgicala a bridelor
- amfotericina-B
- aplicatii locale de solutie de violet de gentiana
Reticuloza polimorfa
33
Terapie:
- radioterapie curativa
- excizie chirurgicala si proteza nazala
Sarcoidoza
Terapie:
- steroizi sistemic si local spray nazal.
Rinolitul
Terapie:
- inlaturare in anestezie generala
- rinolitul mare necesita triturare prealabila
- in cazuri particulare, inlaturare prin rinotomie laterala
Sinechiile nazale
Terapie: indepartarea sinechiei si prevenirea contactului prin plasarea de silastic sau
celofan
Atrezia coanala
Terapie:
- urgenta in anestezia coanala bilaterala
- plasarea unui cateter cu lumen larg evita traheostoma
- corectie definitiva prin abord transnazal sau transpalatal
34
I.7. RINITE VASOMOTORII SI ALTE RINITE NEALERGICE
Rinita vasomotorie
Terapie:
a) medical
- evitarea factorilor fizici ce induc simptomele
- antihistaminice si decongestionante nazale
- steroizi topici
- steroizi sistemic
b) chirurgical
- reducerea chirurgicala a volumului cornetelor nazale, inlaturarea polipilor nazali,
corectarea deviatiei de sept
- in rinoree excesiva, necontrolata medicamentos sectionarea fibrelor
parasimpatice nazale (neurectomie vidiana)
35
- etmoidectomie transantrala, in infectii si degenerari polipoide ale mucoasei
sinusului maxilar; deschiderea antrului prin abord Caldwell-Luc, abordul celulelor
etmoidale prin peretele medial al antrului.
Polipul sinuso-choanal
- extragere pe cale nazala sau orala
- in cazuri (rare) de recidiva, interventie chirurgicala Caldwell-Luc
I.9. EPISTAXISUL
Terapie:
- primul ajutor comprimare externa a narinei cu compresa sau degetul aratator, 5 minute
- tamponament nazal anterior
- tamponament nazal posterior
- cauterizare cu nitrat de argint sau cu electrocauterul
- ridicarea lamboului mucopericondrial si repozitia lui, in sangerari septale persistente
- ligaturi vasculare
artera carotida externa, deasupra emergentei tiroidienei superioare
artera maxilara, in epistaxisul posterior incontrolabil, prin interventie Caldwell-
Luc
artera etmoidala , in sangerari antero-superioare incontrolabile prin alte metode
Masuri generale in epistaxis: pozitionarea bolnavului si evaluarea tuturor pierderilor,
sedare usoara, echilibrare hemodinamica, transfuzii sanguine daca e necesar,
antibioterapie pentru prevenirea sinusitei (in tamponament ce depaseste 24 ore), oxigen
intermitent in tamponamentul posterior, investigarea si tratarea cauzelor locale si
generale.
36
- similar sinusitei maxilare acute, combinatii de antihistaminice cu
decongestionante nazale orale
b) chirurgical
- trepanatia sinusului frontal
- punctia sinusului maxilar si drenaj
37
CHIRURGIA ENDOSCOPICA FUNCTIONALA SINUSALA
- endoscopie rigida cu fibra optica
- interventii chirurgicale precise si limitate cu instrumente microchirurgicale
TUMORI BENIGNE
Papilomul scuamos
Terapie:
- Excizie locala cu cauterizarea bazei
- Criochirurgie, laser
Adenom pleomorf
Terapie: Excizie larga
Schwannom si meningiom
Terapie: Excizie chirurgicala prin rinotomie laterala
HEMANGIOM
Hemangiom capilar
Terapie: excizie locala cu tamponarea mucopericondrului inconjurator
Hemangiom cavernos
Terapie: crioterapie preliminara urmata de excizie chirurgicala
Condrom
38
Terapie: Excizie chirurgicala; in caz de recurente sau tumori largi, excizie larga datorita
tendinteide malignizre dupa interventii repetate
Meningoencefalocel intranazal
Terapie: craniotomie frontala, repararea defectului dural si osos; indepartarea masei
intranazale per secundam dupa vindecarea defectului cranian
Gliomul
Dermoidul nazal
TUMORI MALIGNE
Melanomul malign
Terapie: Excizie larga chirurgicala; imunoterapie
Neuroblastomul olfactiv
Terapie:
- Excizie chirurgicala urmata de radioterapie
- Rezectie craniofaciala in caz de tumori ale palcii cribriforme
Hemangiopericitomul
Terapie:
- Excizie larga chirurgicala
- Radioterapie in cazul leziunilor inoperabile sau recurentiale
Plasmocitomul
Terapie: Radioterapie urmata dupa 3 luni de tratament chirurgical in cazul in care
leziunile nu regreseaza; controale repetate pentru excluderea dezvoltarii mielomului
multiplu
TUMORI BENIGNE
Osteoamele
Terapie: Tratamentul se indica in cazul aparitiei simptomatologiei, obstructiei ostiumului
sinusal, formarii unui mucocel, simptome de presiune aparute ca urmare a extensiei spre
orbita, nas sau craniu
Displazia fibroasa
39
Terapie: Resculptarea osului implicat i vederea obtinerii unui efect cosmetic satisfacator
si al unui rezultata functional
Fibrom osificant
Terapie: Excizia tumorii
Adamantiomul
Terapie: Excizia tumorii
TUMORI MALIGNE
40
PATOLOGIA CAVITATII BUCALE SI A
GLANDELOR SALIVARE
Herpangina
Gingivostomatita herpetica
Terapie: Tratament simptomatic cu Acyclovir 200 mg, DS 5x1 tbl/ zi timp de 5 zile
Monilioza (candidoza)
Terapie:
- Aplicatii topice de nystatin sau clotrimazol
- Forma hipertrofica necesita de obicei terapie excizionala
TULBURARI IMUNOLOGICE
Ulcerele aftoase
Terapie:
- Aplicatii topice de steroizi si cauterizare cu 10 % nitrat de argint
- In cazuri severe se aplica 250 mg tetraciclina dizolvata in 50 ml de apa pentru
dezinfectia cavitatii bucale si ingerare, de 4 ori pe zi
- Antialgice
TRAUME
Ulcer traumatic
Eritemul multiform
Terapie: Tratament de sustinere, in forma severa steroizi
Pemfigus vulgar
Terapie: Terapie steroidiana, tratament citotoxic
41
Pemfigoidul mucos benign al membranei
Terapie: Terapie steroidiana
BOLI HEMATOLOGICE
Leucemia acuta
Agranulocitoza
Neutropenie ciclica
ALERGIE
AVITAMINOZE
DIVERSE
Mucozita de iradiere
Limba geografica
Terapie: Boala este asimptomatica si nu necesita tratament
Limba paroasa
Terapie:
- Indepartarea leziunilor prin curatarea limbii, aplicatii de hidrogen peroxid
- Ameliorarea statusului nutritional al pacientului prin administrare de vitamine
- Indepartarea factorilor cauzatori
Limba fisurata
Stomatita tabacica
Terapie: conservator: renuntarea la fumat
42
Fibroza submucoasa
Terapie:
A. Tratament medicamentos
1)-Corticosteroizi topici, injectii topice in zona afectata:
Dexametazona 4mg pentru 8- 10 saptamani
2) Evitarea factorilor iritanti
- tutun, condimente
3) Tratamentul anemiei si al avitaminozei coexistente
B. Tratament chirurgical- Laser pentru incizia benzilor fibroase
I TUMORI BENIGNE
Tumori solide
Papilomul
Terapie: chirurgical- Biopsie excizionala
Hemangiomul
Terapie: Microembolizare, Tratament chirurgical cu microembolizare preoperatorie
Limfangiomul
Terapie: chirurgical - in cazul leziunilor de dimensiuni mici se va efectua extirpare
totala, iar in cazul leziunilor mari se practica excizie partiala
Torus palatinus
Terapie: chirurgical- rezectie indicata cand este afectata vorbirea, masticatia
Granulomul piogen
Terapie: chirurgical
Granulom gestational
Terapie: chirurgical- excizie dupa sarcina
Mioblastomul granular
Terapie: chirurgical, excizie
43
NEOPLASMELE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII
Adenomul pleomorf
Terapie: chirurgical, excizie larga datorita ratei crescute de recidiva
Mucocel
Terapie: excizie chirurgicala
Ranula
Terapie: chirurgical- excizie completa in leziunile mici, marsupializare in leziunile mari
LEZIUNI PREMALIGNE
Leucoplakia
Terapie:
- tratament conservator- tinere sub observatie
- eliminarea factorilor cronici iritanti (fumatul, mestecarea tutunului)
- crioterapie
- biopsie excizionala
Eritroplakia
Terapie: biopsie excizionala
LEZIUNI MALIGNE
Carcinomul buzei
Terapie:
- tratament chirurgical- excizie cu margini de siguranta si reconstructia defectului
- metastazele ganglionare necesita disectia in bloc
- radioterapie
44
ganglionara radicala. Defectele chirurgicale pot fi reconstruite prin variate transpozitii de
lambou
Carcinomul palatului
Terapie:
- tumorile de dimensiuni mici sunt rezecate impreuna cu osul subiacent
- tumorile mari necesita maxilectomie partiala
- rezectia in bloc a metastazelor ganglionare
- proteza pentru defectele de palat
Carcinomul gingival
Terapie:
- tratament chirurgical
- leziunile incipiente necesita excizie locala cu rezectie marginala de mandibula
- leziunile extensive excizie larga cu mandibulectomie segmentara sau
hemimandibulectomie
Adenocarcinom
Terapie: excizie chirurgicala larga cu limfadenectomie
Melanomul
Terapie: excizie chirurgicala incluzand osul subiacent
Limfomul
Terapie: radioterapie +/- chimioterapie
Sarcomul Caposi
Terapie: chimioterapie
45
ANGINA LUDWIG
Terapie:
- antibioterapie sistemica
- incizie, drenaj al abcesului, intraoral sau extern
- traheotomie de necesitate
Parotidita virala
Terapie: analgezice, caldura locala, repaus la pat
Abces parotidian
Terapie: chirurgical drenaj extern cu anestezie locala sau generala
AFECTIUNI GRANULOMATOASE
Tuberculoza
Terapie: excizie chirurgicala a tesutului afectat, tuberculostatice
Actinomicoza
Terapie: penicilina sau tetraciclina in doze mari, chirurgical drenaj
Litiaza salivara
Terapie: chirurgical extractia calculilor pe cale intraorala pentru calculii din ductul
parotidian si submaxilectomie in cazul calculilor intraparenchimatosi
TUMORI BENIGNE
Adenom pleiomorf
Terapie: enucleeere a tumorii incluzand tesut glandular normal inconjurator,
parotidectomie superficiala
46
Limfadenom(tumora Warthin)
Terapie: parotidectomie superficiala
Oncocitom
Terapie: parotidectomie superficiala
Hemangiom
Terapie: excizie chirurgicala daca nu regreseaza spontan.
Limfangiomul
Terapie: excizie chirurgicala
TUMORI MALIGNE
Carcinomul mucoepidermoid
Terapie: chirurgical: parotidectomie totala +/- evidare ganglionara cervicala radicala
Adenocarcinom
Terapie: parotidectomie radicala cu sacrificarea nervului facial
Carcinom scuamocelular
Terapie:
- tratament chirurgical: parotidectomie radicala incluzand muschi, cu portiune din
mandibula, os temporal si tegumentul afectat
- radical neck dissection
- radioterapie postoperatorie
Carcinoame nediferentiate
Terapie: excizie larga, neck dissection si radioetrapie postoperatorie
Limfoame
Terapie: tratament identic cu cel al altor limfoame
47
FARINGE
VEGETATII ADENOIDE SI ALTE INFLAMATII ALE RINOFARINGELUI
Vegetatii adenoide
Terapie:
-Tratament medicamentos: decongestionante nazale, antihistaminice
-Tratament chirurgical: adenoidectomie
Rinofaringita acuta
Terapie:
- tratament medicamentos: analgetice, antibioterapie sistemica in cazurile grave
- la copii cu vegetatii adenoide se asociaza decongestionante nazale
Faringita cronica
Terapie:
- Evitarea fumatului excesiv si a consumului de alcool
- Inhalatii cu solutii alcaline
Chistul Thornwald
Terapie:
- tratament: antibioterapie
- marsupializare
TUMORI BENIGNE
TUMORI MALIGNE
Cancerul rinofaringelui
Terapie:
-radioterapie, 6000- 7000 rads
- radical neck dissection
48
- pentru tumorile reziduale sau recurente: radioterapie externa sau brahiterapie
- criochirurgie
- chimioterapie sistemica paleativa
Terapie:
- tratament general: repaus la pat, lichide, gargarisme cu solutii saline calde si analgetice
- tratament specific: faringita streptococica, penicilina G 200.000 de unitati la 6 ore timp
de 10 zile (oral) sau Penicilina G injectabil intramuscular 1,2 Milioane de unitati
intramuscular; in cazul alergiei la Penicilina se administraza Eritromicina 20- 40 mg/ kgc
si zi, 10 zile
Faringita difterica
Terapie: antitoxina difterica+ Penicilina sau Eritromicina
Faringita gonococica
Terapie: Penicilina sau Tetraciclina
Faringite fungice
Terapie: Nystatina
FARINGITE CRONICE
Terapie:
- eradicarea factorilor cauzali
- repaus vocal
- evitarea hemajului
- gargarisme cu solutii saline calde
- cauterizarea granulatiilor limfoide
Faringitele atrofice
Terapie:
- indepartarea crustelor
- vaporizarea de solutii alcaline
- iodura de potasiu 325 mg oral cateva zile
Amigdalita acuta
Terapie:
- repaus la pat
- hidratare
- analgetice (Aspirina sau Paracetamol)
49
- Terapie antimicrobiana; in infectii streptococice- Penicilina; in caz de alergie se
administraza Eritromicina 7- 10 zile
Amigdalita difterica
Terapie:
- Antitoxina iv. in perfuzie endovenoasa
- Antibioterapie: Benzilpenicilina 600- 1200 mg la 6 ore
- Alergie la Penicilina- Eritromicina
Amigdalita cronica
Terapie:
1. Tratament igienodietetic cu eradicarea focarelor dentare si nazosinusale
2. Tonsilectomie
ABCESE FARINGIENE
Abcese periamigdaliene(Quinsy)
Terapie:
- internare
- reechilibrare hidrica
- antibioterapie
- analgetice
- igiena orala
- incizia si drenajul abcesului
- amigdalectomie la 4-6 saptamani de la puseul acut
- amigdalectomie la cald- in puseul acut
Abcese retrofaringiene
Terapie:
- incizia si drenajul abcesului
- antibioterapie sistemica
50
- traheotomie in abcesele mari care obstrueaza caile respiratorii sau produc edem
laringian
Abcese parafaringiene
Terapie:
- antibioterapie
- drenajul abcesului
TUMORI OROFARINGIENE
TUMORI BENIGNE
Papilomul
Terapie: excizia chirurgicala
Hemangiomul
Terapie:
- coagulare diatermica
- injectare de agenti sclerozanti
- crioterapia sau coagulare laser
Adenomul pleomorf
Terapie: excizie totala
Chistul mucos
Terapie:
- excizia chirurgicala daca este pediculat
- incizie si drenaj cu inlaturarea peretilor chistului
TUMORI MALIGNE
51
Carcinomul amigdalian si al lojei amigdaliene
Terapie:
- radioterapie pentru tumori incipiente si radiosenzitive
- amigdalectomie pentru leziunile superficiale; in leziunile avansate cu invazie osoasa-
excizie chirurgicala cu hemimandibulectomie si disectie cervicala
- chirurgia combinata cu radioterapie pre- sau postoperator
- terapie adjuvanta chimioterapia
MALIGNE:
52
- in leziunile incipiente- radioterapie cu conservarea functiei laringiene; - excizia
chirurgicala prin faringotomie laterala
- in leziunile avansate- laringofaringectomie si disectie ganglionara cervicala.
Diverticulul Zenker
Terapie:
- excizia diverticulului si miotomia cricofaringiana abord cervical
- tehnica Dohlman separarea esofagului de diverticul se face prin diatermie
endoscopica.
LARINGELE
TRAUMATISMELE LARINGO-TRAHEALE
Terapie:
conservator:
- internare
- repaus vocal
- umidifierea aerului inspirat
- corticoterapie
- antibiotiterapie
chirurgical:
- traheostomie
- rezolvarea chirurgicala(reducere fracturi os hioid,cartilaj tiroid,cricoid,sutura
mucoasei,ancorarea/excizia epiglotei,repozitia/excizia cartilaje aritenoide,sutura T-T
laringo-traheala,stentare laringiana cu stent laringeal/tub silicon,preventia aderentelor la
nivelul comisurii anterioare prin plasare de silastic)
1.Laringitele acute
- repaus vocal
- evitarea fumat/alcool
- folosirea inhalantelor
- sedative
- antibioterapie
- analgezice
- corticoterapie
53
- reechilibrare hidroelectrolitica
- oxigenare si umidifiere
- intubatie sau traheostomie
3. Laringo-traheo-bronsitele acute
- internare
- antibiototerapie
- umidifiere
- reechilibrare hidroelectrolitica
- corticoterapie
- adrenalina
-intubatie/traheostomie
4.Difteria laringiana
- anatoxina difterica
- antibioterapie
- mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii
- repaos total
5.Edemul laringian
- adrenalina 1/1000,0,3-0,5 ml/15 min i.m
- corticoterapie
- intubatie
- traheostomie
6.Laringitele cronice
8.Laringita atrofica
- eliminarea factorilor cauzali
- umidifierea
- expectorante
54
9.TBC laringian
- idem TBC pulmonar
- repaus vocal
10.Lupus laringian
- antituberculoase
11.Sifilisul laringian
4. Hemangiomul subglotic
Terapie:- traheostomie, corticoterapie(dexametazona 1mg/kg corp/zi 1 saptamana;apoi
prednisolon 3 mg/kg corp/zi 1 an), excizia laser CO2 in leziuni mici
5. Laringocelul
Terapie: excizia endoscopica sau clasica
6. Chistul laringian
Terapie: excizie cu laser CO2, incizia si drenajul chistului
Stridorul
Terapie: in functie de etiologia stabilita se va efectua tratamentul
55
PARALIZIA LARINGIANA
b)bilateral
Terapie:
- traheostomie- temporara(insuficienta respiratorie acuta)
- permanenta cu canula (cazuri cronice)
- lateralizarea corzilor
- aritenoidectomie(prin abord cervical extern si fixarea corzilor in pozitie laterala)
- lateralizarea corzilor vocale endoscopic
- cordectomia(cu CO2)
- implant de muschi sternohioidian in cricoaritenoidul posterior paralizat pentru a
impregna unele miscari corzilor vocale
56
TUMORILE BENIGNE ALE LARINGELUI
I. NON-NEOPLASTICE
Nodulii vocali
Terapie: tratament conservator, tratament chirurgical
Polipii vocali
Terapie: excizia chirurgicala
Edemul Reinke
Terapie: strippingul corzilor vocale
Ulcerul de contact
Terapie: biopsie, terapie vocala
Granulomul postintubational
Terapie: repaus vocal, indepartarea endoscopica a granulomului
Leucoplazia(keratoza)
Terapie:
- indepartarea factorilor iritativi
- biopsia
- strippingul corzilor vocale
Tumora amiloida
Terapie: excizia endoscopica
2.Leziuni chistice
Chiste ductale
Terapie: excizia chirurgicala
Chiste saculare
Terapie: excizia chirurgicala
Laringocel
Terapie: excizia chirurgicala
57
II. NEOPLASTICE
Papilomul scuamos
Terapie:
-juvenil
-indepartare endoscopica
- crioterapie
- cauterizare
- laser CO2
- terapie cu interferon
-papilomul adultului
- idem
Condromul
Hemangiomul
Terapie:
-corticoterapie (cele simptomatice)
- laser CO2
- radioterapie
1.Cancerul supraglotic
2.Cancerul glotic
3.Cancerul subglotic
Terapie:
-CHIRURGICAL
conservator-cordectomie prin laringofisura
-laringectomie partiala frontolaterala
-laringectomia orizontala supraglotica
laringectomie totala
-RADIOTERAPIA
- TERAPIA COMBINATA
58
TULBURARI DE VORBIRE SI FONATIE
Disfonia
Terapie:
-disfonia ventriculara
-afonia functionala(isterica)
-psihoterapie
-puberfonia
-terapie vocala
-fonastenia
-repaus vocal
-rinolalia inchisa
-rinolalia deschisa
Traheotomia:
Alte proceduri in managementul cailor respiratorii.
I. Obstructia respiratorie
1. Infectii
-laringo-traheo-bronsita acuta
-epiglotita acuta
-difteria
-angina Ludwig
-abcesul peritonsilar,retrofaringian ,parafaringian
-abcesul limbii
2. Traumatisme
-injurii externe ale laringelui, traheei
-injurii postendoscopie (la copii)
-fracturi mandibulare sau injurii maxilo-faciale
3. Neoplasme
-tumori benigne si maligne ale laringelui ,faringelui,traheei superioare,limbii,tiroidiene.
59
-coma, TCC,AVC,supradozaj de narcotice
-paralizia muschilor respiratori,injurii medulare,poliomielita,sdr .Guillain-
Barres,miastenia gravis.
-spasmul muschilor respiratori,tetanie,eclampsie,otraviri cu stricnina
2. Tuse dureroasa
-injurii toracice,fracturi costale multiple,pneumonie
III.Insuficienta respiratorie
TIPURI DE TRAHEOSTOMIE
1.Traheostomia de urgenta
2. Traheostomia electiva(de rutina,planificata)
-terapeutica
-profilactica
3. Traheostomia permanenta
DECANULAREA
60
- bronhoscopia cu fluoroscopie
- sonda Dormia sau balonul Fogarthy (pentru obiecte sferice)
- traheostomie cu bronhoscopie prin traheostoma
- toracotomie si bronhotomie pentru corpi straini periferici
- bronhoscopia optica cu fibra flexibila(cazuri selectate de adulti)
61
ESOFAGUL
ESOFAGITELE ACUTE
Perforatia esofagului
Terapie:
-Intreruperea imediata a alimentatiei pe cale orala.
-Nutritia parenterala
-Antibioterapie parenterala
-Masuri conservatoare (in cazul perforatiei precoce a esofagului cervical)
-Sutura si drenajul cavitatii pleurale (in primele 6 ore)
-Dupa 6 ore drenajul suprafetei in fectate
Stricturile benigne
Terapie:
a)dilatii progresive cu bujii
b)gastrostoma
c)tratament chirurgical cu excizie si reconstructie
Hernia hiatala
Terapie:
-tratament chirurgical in principal
-tratament conservator(cazurile incipiente) in scopul reduceri refluxul esofagian
Sindromul Plummer-Vinson
62
Terapie:
-corectare anemie
-dilatatii progresive prin bujiaj
TUMORILE ESOFAGULUI
Benigne
Leiomiom
Terapie: enucleerea tumori prin toracotomie
Polip mucos
Lipom
Fibrom
Terapie: excizia chirurgicala prin esofagotomie
Maligne
Carcinom scuamo-celular
Adenocarcinom
63
Terapie:
-chirurgical pentru tumorile localizate in 1/3 inferioara
-radioterapie pentru tumorile localizate in 2/3 superioare
-paleativ in stadiile avansate(by-pass,gastrostoma permanenta,jejunostoma, etc)
Disfagia
Terapie: identificarea si tratarea cauzei.
Localizare :
1.in amigdala
2.in baza limbii/valecula
3.in sinusul piriform
4.in esofag
Terapie:
1.Extragerea corpilor straini cu pensa sub anestezie locala
2.Esofagoscopia sub anestezie generala
3.Esofagotomia cervicala
4. Esofagotomia transtoracica
64
PATOLOGIACERVICAL
TUMEFACIILE REGIUNII CERVICALE
INFLAMAIILE ESUTURILOR MOI CERVICALE
Infecii superficiale
Furunculul i antraxul gtului
Tratamentul const n drenaj sub acoperire de antibiotice de elecie i autovaccin
stafilococic.
Limfadenite specifice
Adenopatiile tuberculoase (tbc ganglionar)
Tratament
Tratamentul antitbc este condus n colaborare cu pneumologul. El cuprinde o
poliochimioterapie antitbc, prelungit 912 luni.
Chirurgia de evidare ganglionar se impune cnd o regresiune net nu survine n cteva
luni.
Sifilisul
Tratament: Penicilinoterapie
65
Tularemia
Tratament
Rareori este necesar intervenia de exerez a ganglionilor. Streptomicina este
tratamentul de ales. Deseori, adenopatiile au tendina la vindecare spontan.
Toxoplasmoza ctigat
Tratament: Regresia adenopatiilor se ntinde pe mai multe luni. Rar, este nevoie de
prescriere de Rovamycin.
Boala Hodgkin
Tratament
Depinde de tipul histopatologic i de stadiul bolii. Radioterapia, pentru stadiile I III A,
chimioterapia, pentru stadiile III B IV.
Prognosticul este bun, n raport de stadiul de prezentare.
66
tunica axului carotidian indemn.
Evidarea ganglionar radical (Radical Neck Dissection), descris de Crille i
popularizat de Martin, a fost modificat n variate tipuri de disecie cervical, folosindu-
se termeni ca: Modified Neck Dissections, Functional Neck Dissection, Conservative
Neck Dissection, Selective Neck Dissection sau Extended Neck Dissection. Folosirea
acestor termeni a creat o oarecare confuzie i o problem de nomenclatur.
Anevrisme cervicale
Tratamentul este de competena chirurgului vascular.
Tumori nervoase
Tratamentul este chirurgical.
MALFORMAII CONGENITALE
67
68
GLANDELE SALIVARE
AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDELOR SALIVARE
Infecii virale
Parotidita urlian
Tratament simptomatic: analgetice, antipiretice, antiinflamatorii, vitamina C. Se
recomand repaus, buturi abundente. Nu este recomandabil administrarea antibioticelor.
Este necesar opinia medicului infecionist. Este necesar izolarea, avndu-se n vedere
contagiozitatea bolii.
Infecii cu citomegalovirus
Tratament simptomatic.
69
facial.
Tuberculoza
Tratament este cel al tbc.
Sialadenita postradioterapeutic
Tratament
Simptomatic, prin stimularea secreiei prin clorhidrat de pilocarpin 1% 10 picturi, de
3 ori pe zi.
Sifilis
Tratamentul antiluetic, n general.
Actinomicoza
Tratamentul este chirurgical, cnd glanda este prins izolat. n caz contrar, se
administreaz sulfamide, antibiotice, cortizon.
Litiaza salivar
Tratament chirurgical
extracia calculului;
extirparea glandei submaxilare.
Sialadenoze
Tratament condiia modificrilor metabolice i endocrine.
TUMORILE BENIGNE
1. Tumori epiteliale.
Adenoamele:
pleomorfe (tumori mixte);
monomorfe chist adenolimfom (tumora Warthin);
oncocitoame;
alte tipuri.
2. Tumori benigne de alt origine, din elemente neparenchimatoase ale lojei glandei:
tumori vasculare, lipoame, tumori nervoase i ale sistemului limfo-reticular.
70
posibilitatea recidivelor.
TUMORI MALIGNE
Tumori mucoepidermoide
Tratament
Chirurgical, parotidectomia total, cu evidare ganglionar, cu conservarea sau nu a
nervului facial, de la caz la caz.
71
n carcinoamele cu exerez incomplet sau n limfoamele maligne.
Principalele progrese n chirurgia parotidei au fost fcute prin tehnici chirurgicale sub
microscop i cu ajutorul stimulatorului de nerv, ce au permis conservarea nervului facial.
De asemenea, tehnicile de reconstrucie ale nervului facial prin grefe nervoase autologe.
Din considerente medico-legale, pacientul trebuie prevenit preoperator de riscul de lezare
a nervului facial.
Evidrile ganglionare cervicale sunt obligatorii n tumorile maligne.
Principii i tehnici chirurgicale
1. Parotidectomia extern, superficial, cu conservarea nervului facial pentru tumorile
benigne.
2. Parotidectomia total pentru tumorile maligne cu sacrificiul nervului facial sau cu
conservarea acestuia i evidare ganglionar n monobloc.
3. Submaxilectomia, aceleai principii descrise la parotidectomie sunt valabile i pentru
tumorile maligne ale glandei submaxilare.
72
GLANDA TIROID
Distrofia endemic tireopat (D.E.T.)
Tratament
Profilactic chimioprofilaxie cu iod
Curativ cuprinde tratament medicamentos, chirurgical sau iradiant.
Guile cu eutiroidie i cele cu hipotiroidie beneficiaz de tratament cu hormoni tiroidieni.
Tratamentul chirurgical se adreseaz guilor cu eutiroidie, voluminoase, care induc
fenomene de compresiune, celor hipertiroidizate, i celor nodulare.
Pentru prevenirea recidivei postoperatorii, se urmresc hormonii tiroidieni i TSH-ul
plasmatic.
Scderea valorilor hormonilor tiroidieni i creterea TSH-ului impun introducerea
terapiei de substituie.
Tratamentul iradiant este indicat n guile hipertiroidizate, la vrstnicii care prezint risc
operator.
Hipotiroidia
Clasificare: hipotiroidia primar,
hipotiroidia secundar.
Tratament: Tratamentul hormonal substitutiv, n cooperare cu endocrinologul, pediatru,
chirurgul cervical i specialistul n medicina nuclear.
Hipertiroidia
Clasificare:
Boala Basedow-Graves, Adenomul toxic, Tireotoxicoza.
Tratament
Adenomul toxic i gua hipertiroidizat beneficiaz de tratament chirurgical sau cu I131.
Boala Basedow poate fi tratat conservator (medicamentos); chirurgical sau cu I131.
Tratament conservator:
igieno-dietetic;
medicamentos;
sedative;
betablocante;
tireostatice reprezentate de: iod mineral, carbonat de litiu.
Tratament chirurgical tiroidectomie subtotal dup tratament medical.
73
B. Forme cronice:
Tiroidita Hashimoto
Tratament: Hormoni tiroidieni, corticosteroizi, eventual tiroidectomie.
Tiroidita Riedel
Tratament chirurgical.
74