CURS 11-Aritmii 1 PDF

Notiuni utile
Fiziologie / Fiziopatologie
Aritmogeneza
Efecte ale aritmiilor
Anatomie aplicata
Consecine clinice
RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 2

Sisteme de transport ionic membranar

Canalele ionice

Schimba conformatia

proteinelor canalului

PA al fibrelor rapide si canalele
ionice responsabile de fazele sale
Depolarizarea
Repolarizarea

Canale K+ Em de repaus

Canalele Na+ - depolarizarea

Canalele K+ repolarizarea

Canalele K+
Canale potasice dependente de voltaj:
Curentul ultrarapid de K (IKur)
Prezent exclusiv in miocard atrial
Asociat cu potential de actiune de durata redusa
Blocarea selectiva a IKur poate fi o solutie
antiaritmica specifica ptr aritmiile atriale
Fara efect proaritmic pe miocardul ventricular

Canalele Ca2+ - repolarizarea

Canale membranare neselective
- transfera mai multe tipuri de ioni -

Pompe ionice
Sisteme enzimatice membranare
consumatoare de energie care
transfera ioni contra gradientului
de concentratie

Mecanisme de cotransport
proteine mb. ce schimba ioni utilizand gradiente de concentratie

PA celula miocardica adulta
= raspuns rapid
Faza 1
30 mV
Faza 2
0 mV
Faza 3
Faza 0
Faza 4
-90 mV
Stimul = depolarizare Repolarizare Potential de repaus
PRE PRRRV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 15

PA in NSA si NAV
- fibre cu raspuns lent -
10 mV
0 mV
Faza 3
Faza 0
-50 mV Faza 4
Slab polarizate Depolarizare
Potential de repaus instabil lenta diastolica = curentul If
Efectul medicatiei antiaritimice
asupra potentialului de actiune

Relatia PA QRS
la nivelul miocardului ventricular
Cardiomiocit
Miocard

Mecanismele principale de
aritmogeneza

Reintrarea

Conditii necesare reintrarii

normal initiere aritmie
circuit anatomic sau functional

macroreintrare sau microreintrare
se poate suprima prin overdrive
RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012pacing22
Tipuri clinice de reintrare

Aritmii clinice produse prin reintrare

ABLATIE
CU RF


II. Automatismul crescut
30 mV
0 mV
-60 mV

-90 mV

Automatismul anormal NU POATE FI SUPRIMAT

PRIN OVERDRIVE PACING

Automatismul crescut
Normal
Stimul care atinge potentialul de prag
Automatism
crescut
Stimul subliminal care creste potentialul de repaus

III. Activitatea declansata:
postdepolarizarile precoce

Activitatea declansata:
postdepolarizarile tardive

PDP vs PDT
%

%

NSA

Jonctiunea atrioventriculara
AD
VD
Zonele de tranzitie
NAV compact
AS
Fasciculul His i ramurile sale VS
Semnificaie manifestri clinice
Simptome:
datorate DC
cerebral: vertij-lipotimii sincopa ( sd. Adams-Stokes)
cardiace: angina pectorala
renale: respiraie acidotic com
musculare: astenie fizic / fatigabilitate
datorate stazei
pulmonare
periferice
Semne
de DC
de staz
NB!: manifestrile clinice depind de mecanismul

bradicardiei i de substratul pe care apar
NB!: simptomele se pot datora i tahiaritmiilor
induse/dependente de bradiaritmii
Bradiaritmiile
Clasificare
Clasificare:
tulburri ale iniierii i/sau conducerii
impulsului electric la nivelul NSA
tulburri ale sistemului de conducere

Etiologie
Funcionale (reversibile)
dezechilibru al SN vegetativ
intoxicaii
diselectrolitemii
Organice
ischemie-necroz
inflamaie
fibroz
boli infiltrative
boli degenerative

Principii i metode de tratament
orice bradiaritmie intens simtomatic

necesit cardiostimulare
Cardiostimularea
temporara
externa
mecanic
electric
intern
permanenta
endocardic
epicardic

Metode de investigare
Noninvazive
IHR (Frecvena Cardiac Intrinsec)
ECG diagramele ,,ladder
monitorizarea Holter
compresia de sinus carotidian
testul de inclinare
Invazive
studiul electrofiziologic (EPS)
dispozitive de monitorizare implantabile
(implantable loop recorder)

IHR
denervare farmacologic (atropin
+ betablocant iv)
IHR: 118,1 (0,57 x vrsta n ani)

ECG i diagramele ladder
prezena undei P
relatia undei P cu complexul QRS
Monitorizarea Holter
Compresia sinusului carotidian
metodologie
bolnavul n decubit dorsal, fr pern, cu capul
ntors lateral;
se auscult artera carotid respectiv;
se maseaz apoi profund timp de 5-10 SC, urmrind
ritmul cardiac (stetoscop / monitor)
test pozitiv:
asistola 3
BAV tranzitoriu
poate orienta asupra localizrii leziunii
n cazul unor tulburri de conducere

Testul de inclinare

Testul pozitiv
tip I sau mixt:
TA i FC n momentul producerii sincopei
TA anterior de scderea FC;
scderea FC (cu sau fr perioade de asistol <3 ) nu atinge valori mai mici de
40 bpm sau scade sub 40 bpm dar pentru o perioad <10 ;
tip IIA sau cardioinhibi ie f r asistol :
TA anterior de scderea FC;
FC <40 bpm pentru mai mult de 10 ;
NU apar perioade de asistol >3 ;
tip IIB sau cardioinhibi ie cu asistol :
TA concomitent sau anterior de FC;
exist perioade de asistol >3
tip III sau vasodepresor:
FC nu scade cu mai mult de 10% la momentul producerii sincopei.
2 excepii:
excepia 1: incompetena cronotrop (FC nu crete sau crete cu
mai puin de 10% din valoarea anterioar nceperii testului);
excepia 2: creterea excesiv a FC (>130 bpm) att la nceputul
testului ct i pe durata testului pn la momentul apariiei sincopei.

EPS
funcia NSA
automatismul NSA: SNRT
conducerea impulsului de la nivelul NSA: SACT
funcia sistemului de conducere

electrograma hisiana de repaus: HBE
comportamentul dinamic: punctul Wenckebach
conducerea retrograda (V-A)

SNRT

SACT

HBE

punctul Wenckebach

ILR
05:41:41
05:42:09
05:42:23
11:24:04
11:24:14
11:24:24

Disfunciile sinusale
Bradicardia sinusal
Opririle sinusale
Blocurile sino-atriale (BSA)

BRADICARDIA SINUSAL
frecvenei sinusale sub 60 bpm (de

obicei ntre 45 i 60 bpm, foarte rar
mai sczut)
scderea tonusului simpatic sau
exacerbarea tonusului vagal
n timpul somnului
la sportivii de performan
frecvent medicamentoas: -blocante, mai
rar CCB
afeciuni intrinseci ale esutului nodal.
asimptomatic pe cord normal, poate
da ameeli, lipotimii
Opririle sinusale
ntreruperi intermitente ale activitii NSA
ECG:
dispariia intermitent a unor unde P
intervalul PP care delimiteaz pauza nu este
multiplu al intervalului PP de baz
cnd sunt frecvente se pot nsoi de descrcri
ale pacemakerilor lateni subiaceni (ESA, ESJ,
ESV)
Dg BSA (imposibil n prezena aritmiei
sinusale)
EPS: IHR i SNRT

Blocul sinoatrial (BSA)
conducerii impulsului electric de la nivelul NSA
la miocardul atrial nconjurtor, cu ntrzierea
sau abolirea activitii electrice atriale
ECG: lipsa intermitent a unor unde P, intervalul

PP care delimiteaz pauza fiind multiplu al
intervalului PP de baz. Exist descrise 3 tipuri
de BSA:
BSA de gradul I nu poate fi recunoscut pe ECG de suprafa ci
doar prin EPS (SACT, electrograme directe de NSA);
BSA de gradul II: prezena de intervale PP ce reprezint un
multiplu al PP din ciclul de baz; poate manifesta fenomen
Wenckebach (pe ECG cu scurtarea progresiv a PP nainte de
pauz);
BSA de gradul III: absena complet a undei P i nu poate fi
difereniat de opririle sinusale dect prin EPS (electrograme directe de
NSA).

Tratament
nlturarea cauzei
atropin sau preparate orale de
belladon
implantarea de stimulator cardiac
permanent (de tip AAI sau DDD, n
funcie de coexistena sau nu a
afectrii NAV).

Tulburri ale sistemului de
conducere
BAV
Tulburri de conducere intraventriculare

BAV I
ntrzierea conducerii A-V
ECG: interval PR mai lung de 0.20
NB!: intervalul PR se ajusteaz la FC (PR variaz cu
0,003-0,004 pentru fiecare variaie cu 10bpm a
ritmului cardiac;
Localizare:
supranodal/intranodal
excepional infranodal
Elemente adjuvante:
un PR 0,30 sec = ntotdeauna funcional
morfologia QRS
ngust este aproape ntotdeauna este localizat supra- sau
intranodal ( AH sau excepional PA)
BR este necesar efectuarea unui EPS, eventual sensibilizat
cu procainamid, deoarece la aproape din pacieni sediul
blocului este infranodal (sau dedublarea H i/sau HV)

BAV grad II
Mobitz I (sau cu perioade Luciani-Wenkebach):
n progresiv dar decremenial a intervalului PR, pn cnd o btaie atrial
este blocat
primul PR postbloc are aceai valoare ca a ciclului de baz
apare progresiv a RR.
QRS ngust aproape ntotdeauna localizat supra- sau intranodal
QRS largi EPS (frecvent blocul este infranodal)
Mobitz II:
PR este constant, intermitent este blocate un impuls la nivel AV
PP care include pauza este multiplu al PP de baz
de obicei asociat cu BR sau bloc bifascicular (situaie n care aproape ntotdeauna
blocul este localizat intra- sau infrahisian)
foarte rar asociat cu QRS nguste (de obicei tot intra- sau infrahisian)
NB!: n prezena unor QRS nguste trebuie suspectat un BAV II Mobitz I cu
variaii minime ale PR
EPS confirm de obicei sediul intra- sau infrahisian. Diferenierea este de tipul I
este important ntru-ct tipul II frecvent progreseaz n BAV complet.
BAV de gradul II tip 2/1:
Localizarea blocului poate fi sugerat de tipul complexelor QRS (nguste sau largi)
i probe de provocare (tipul I rspunde de obicei la atropin iv) dar cel mai corect
se face pe hisiogram.
BAV de grad nalt:
blocarea mai multor impulsuri consecutive (3/1, 4/1)
similar cu tipul Mobitz II ca localizare, dar poate fi simptomatic i are potenial de
progresie mult mai rapid ctre BAV complet
excepional intranodal (asociat cu QRS nguste)

BAV grad III
Clinic: bradicardie extrem, zgomotul de tun, sistola n
ecou
ECG:
nu exist nici o relaie ntre undele P i intervalele QRS,
care se succed regulat cu frecvena generat de focarul
de nlocuire (atriile i ventriculii sunt disociate =
transmiterea impulsului de la A la V este complet blocat)
uneori la nivel atrial poate fi exista o aritmie (FlA sau FA)
morfologia QRS:
tipul A: complexe nguste, ritm mai stabil de 40-60 bpm,
sediul blocului intranodal
tipul B: complexe largi, ritm instabil de 20-40 bpm, risc de
oprire cardiac, sediul blocului intra- sau infrahisian
EPS localizeaz cu precizie blocul: V este precedat de

H n tipul suprahisian i este disociat de H n cel
infrahisian.

Stimularea cardiac
Camera Camera Modul de Funcii Funcii

stimulat detectat rspuns speciale antitahicardice
V V I R P
A A T
D D D

RVA vs stimularea septal

NSA

<
<

<


BAV

<


Bloc bi/trifascilular
Clas I
1. BAV III intermitent
2. BAV II tip 2
3. BR alternativ
4. Descoperirea la EPS a unui interval HV 100 ms sau a unui bloc
infra-Hisian nefiziologic la testarea dinamic (pacing) la pacient
simptomatic
Clas IIa
1. Sincop fr legtur clar cu BAV dar la care alte cauze au fost
excluse (m.a. TV)
2. Boli neuromusculare
3. Descoperirea la EPS a unui interval HV 100 ms sau a unui bloc
infra-Hisian nefiziologic la testarea dinamic (pacing) la pacient
asimptomatic
Clas IIb
Class III
1. Bloc fascicular fr BAV sau simptome
2. Bloc fascicular cu BAV I dar asimptomatic
Tulburri de conducere post IM recent
Clas I
1. BAV III persistent precedat sau nu de tulburri de
conducere intraventriculare
2. BAV II tip 2 persistent asociat cu BR cu sau fr PR
lung
3. BAV II tip 2 tranzitoriu asociat cu BR cu debut recent
Clas IIa
Clas IIb
Class III
1. BAV III sau BAV II fr BR
2. HBAS recent instalat sau prezent de la internare
3. BAV I persistent

Sindromul de sinus carotidian
Clas I
1. Sincope recurente cauzate de presiune la nivelul
sinusului carotidian si reproduse la CSC, asociate cu
asistola >3s n abseba medicaiei ce deprim NSA
Clas IIa
1. Sincope recurente inexplicate fr o legtur clar cu
presiunea la nivelul sinusului carotidian si reproduse
la CSC, asociate cu asistola >3s n abseba medicaiei
ce deprim NSA
Clas IIb
1. Prima sincop fr o legtur clar cu presiunea la
nivelul sinusului carotidian dar reproduse la CSC,
asociate cu asistola >3s n abseba medicaiei ce
deprim NSA
Class III
1. Accentuarea reflexului de sinus carotidian dar
asimptomatic
Sincopa vaso-vagal
Clas I
Clas IIa
1. Pacieni de peste 40 de ani cu sincope vaso-vagale
severe recurente asociate cu asistola prelungit
(Holter/tilt) dup eecul altor terapii i dup
explicarea rezultatelor conflictuale ale studiilor
Clas IIb
1. Pacieni sub 40 de ani cu sincope vaso-vagale severe
recurente asociate cu asistola prelungit (Holter/tilt)
dup eecul altor terapii i dup explicarea
rezultatelor conflictuale ale studiilor
Class III
1. Pacieni fr bradicardie demonstrabil n timpul
sincopei reflexe

Sindromul de pacemaker
Datorat dissinergiei atrio-
ventriculare la pacienii cu
stimulare exclusiv ventricular i
conducere retrograd (V-A)
persitent

Tahicardia mediat de pacemaker PMT

Terapia de resincronizare
cardiac

CRT

ESC AHA/ACC
Indi Criterii Niv Indic Criterii Niv
c evid evid
CRT
I FEvs A I FEvs35% A
asincronie (dQRS120 ms) RS
simptome III-IV NYHA asincronie (dQRS120 ms)
trat med opt simptome III-IV NYHA
trat med opt
CRT-D
IIa FEvs B
asincronie (dQRS120 ms)
simptome III-IV NYHA
trat med opt

ESC/EHRA 2007 HRS/AHA/ACC 2008
Categ Criterii Indicatia Clasa Niv evid Cate Criterii Indicatia Clasa Niv
g evid
ICC FEvs (35%) CRT reduce mortalitatea si I A ICC FEvs (35%) CRT sau I A
Dilat VS spitalizarile QRS120 ms CRT-D
asincronie (dQRS120 RS
ms) CRT-D este acceptabil pt IIa B trat med opt
simptome III-IV pacientii care au o speranta simptome NYHA
NYHA de viata la un nivel III
trat med opt functional bun mai mare de IV ambulatoriu
RS un an
ICC FEvs (35%) CRT IIa C ICC FEvs (35%) CRT sau IIa B
Dilat VS QRS120 ms CRT-D
asincronie (dQRS120 FA
ms) trat med opt
simptome III-IV simptome NYHA
NYHA III
trat med opt IV ambulatoriu
FA permanenta
Indicatie de ablatie a
NAV
ICC FEvs (35%) CRT/CRT-D IIa C ICC FEvs (35%) CRT sau IIa C
Dilat VS Indicaie de pacing CRT-D
simptome III-IV trat med opt
NYHA simptome NYHA
Indicatie de pacing III
permanent IV ambulatoriu
-de novo
-upgrade
Indic FEvs (35%) CRT-D I B ICC FEvs (35%) CRT IIb C
de Dilat VS simptome NYHA I-II
clasa I dQRS120 ms trat med opt
pt ICD simptome III-IV pacing frecvent
NYHA
trat med opt ICC disfx sistolic de VS asimptomatic III B
fr indicaie de pacing
calitatea i durata vieii determinate
de comorbiditi non-cardiace C

CURS 11-Aritmii 1 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CURS 11-Aritmii 1 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Notiuni utile

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 2

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 3

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 5

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 6

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 7

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 9

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 10

Stimul = depolarizare Repolarizare Potential de repaus

PRE PRRRV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 15

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 18

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 19

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 20

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 21

circuit anatomic sau functional

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 23

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 24

Stimul subliminal care creste potentialul de repaus

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 27

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 28

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 29

NB!: manifestrile clinice depind de mecanismul

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 35

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 36

orice bradiaritmie intens simtomatic

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 37

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 38

IHR: 118,1 (0,57 x vrsta n ani)

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 39

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 41

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 42

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 43

funcia sistemului de conducere

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 44

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 45

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 46

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 47

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 48

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 51

Blocurile sino-atriale (BSA)

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 52

frecvenei sinusale sub 60 bpm (de

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 54

ECG: lipsa intermitent a unor unde P, intervalul

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 55

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 57

Tulburri de conducere intraventriculare

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 58

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 59

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 63

EPS localizeaz cu precizie blocul: V este precedat de

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 71

Camera Camera Modul de Funcii Funcii

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 73

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 74

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 75

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 77

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 80

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 82

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 83

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 84

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 85

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 89