Colecistita Acuta

COALA POSTLICEAL ,,VASILE ALECSANDRI
CALIFICAREA: ASISTENT MEDICAL

GENERALIST
FORMA DE INVATAMANT : ZI
LUCRARE DE DIPLOM
COORDONATOR: ABSOLVENT:
Dr.: .......................... Baicus Rares
As. Matei Maria
2012
NGRIJIREA
PACIENTULUI
CU COLECISTITA
ACUT
PLANUL LUCRARII :
Motto
Motivatia
COLECISTITA ACUTA
Definitie
Anatomia vezicei biliare
Vascularizatia si inervatia
Incidenta bolii
Etiologie
Anatomia patologica
Forme clinice
Simptomatologie
Examenul clinic
Examene paraclinice
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferential
Evolutie
Prognostic
Complicatii
Principii de tratament
PLANURI DE INGRIJIRE=3 CAZURI
Culegerea datelor
Analiza si interpretarea datelor
Plapificarea interventiilor
Aplicarea interventiilor
Evaluarea
EVALUAREA GLOBALA
CONCLUZII PRIVIND CELE 3 CAZURI
TEHNICI APLICATE
TEHNICA PANSAMENTULUI
BIBLIOGRAFIA
MOTTO
Cel care tie a se

dovedi omenos cu
oamenii, arat n ce
msur iubete arta sa. n
boli, s urmrim dou
fapte: s fim omenoi sau
s nu vtmm.
Hipocrate
MOTIVAIE
Nu eu am ales afeciunea, ci ea m-a ales pe mine, avnd

astfel deosebita ans de a ngriji pacieni cu o afeciune care
n ultimul deceniu i face simit prezena cu o inciden
crescut: 7/1, n special reprezentantelor sexului frumos.
ntotdeauna am considerat chirurgia acea parte a
medicinii care ofer un spectacol de magie, dar n care nu
exist trucaje, ci doar se ofer munc asidu, tiin, respect,
ncredere i dragoste fa de cel aflat n suferin.
Cuvintele de mulumire sau expresiile feelor celor care
au suferit o intervenie chirurgical m-au impresionat,
deoarece ele motiveaz orele de munc, minutele n care viaa
se ntreptrunde cu moartea, bucuria c actul medical nu este
altceva dect o ntlnire ntre ncredere i contiin.
Un om mare i demonstreaz mreia n felul de a-i trata

pe oamenii mici.
Carlyle
COLECISTITA ACUT
DEFINIIE :
Este o afeciune a vezicei biliare caracterizat din punct de vedere morfopatologic
prin inflamaia pereilor vezicei biliare, iar din punct de vedere clinic printr-un sindrom
dureros acut nsoit de febr i modificri locale.
ANATOMIA VEZICEI BILIARE :

Vezica biliar numit i colecist este un rezervor anexat cilor de excreie a bilei n
care aceasta se acumuleaz n intervalul dintre prnzuri.
Bila produsul de secreie exocrin a ficatului este condus de la nivelul
hematocitelor pn n duoden printr-un sistem fast de canale care constituie cile biliare.
Acestea au o poriune n interiorul ficatului - ci biliare intrahepatice i o poriune n
afara - cilor biliare extrahepatice (din care face parte i vezica biliar).
Cile biliare intrahepatice ncep cu canaliculele biliare, dup care urmeaz o
succesiune de canalicule, care pn la urm se adun n cele dou ducte hepatice, drept i
stng, pentru lobul drept i lobul stng hepatic, iar acestea la rndul lor prsesc ficatul
prin hil, dup care se unesc i formeaz ductul hepatic comun.
Cile biliare extrahepatice cuprind un canal principal i un aparat diverticular care
este constituit din vezica biliar i duetul cistic. Calea biliar principal este format din
ductul hepatic comun continuat de ductul coledoc, ele sunt adesea reunite sub numele de
duetul sau canalul hepatocoledoc. Cile biliare extrahepatice sunt situate sub ficat n
etajul supramezocolic al abdomenului. Ele corespund hipocondrului drept.
Colecistul i ductul cistic sunt situate la dreapta liniei mediane i sunt mai
superficiale, hepatocoledocul este median dar mai profund.
Ductul cistic leag calea biliar principal cu vizica biliar. Are un traiect oblic n
jos, la stnga i napoi. El este flexibil i prezint poriuni dilatate alternnd cu altele
nguste.
Poriunile cele mai strmte se gsesc la mijlocul duetului sau n apropierea vezicei;
aici se opresc de obicei calculii venii din vezic. n prima parte a sa, ductul cistic
prezint o plic spiral, care o continu pe cea de la nivelul colului vezicei biliare.
Vezica biliar este situat n fosa vezicei biliare de pe faa visceral a ficatului, iar
direcia ei fiind puin oblic de jos n sus, dinainte napoi, de la dreapta la strng.
Aceast oblicitate spre stnga este mult mai accentuat la copil. Ea are lungime de
aproximativ 10 cm i o lime de 4 cm. Capacitatea este de 50-60 cml.
Clasic, colecistul este comparat cu o par. I se descriu trei poriuni: fundul, corpul
i colul. Intre aceste poriuni nu sunt limite separatoare nete din punct de vedere
anatomic.
Fundul vezicei biliare constituie extremitatea ei anterioar, este rotunjit n form de
fund de sac. Fundul rspunde incizurii cistice de pe marginea inferioar a ficatului.
Corpul vezicei biliare este partea ei aderent la faa fisceral a ficatului. Corpul se
ngusteaz treptat spre col, el vine n raport superior cu ficatul (fosa vezicei biliare), iar n
interior cu colonul transvers i duodenul.
Colul formeaz extremitatea profund i ascuit a vezicei biliare, este situat n
stnga corpului vezicei, are o form conic i descrie dou inflexiuni. La nceput face un
unghi ascuit cu corpul, ndeprtndu-se n sus i spre stnga, apoi se curbeaz brusc i
merge spre a se continua fr o limit precis cu duetul cistic.
Straturile vezicei biliare:
- la exterior este acoperit pe o ntindere variabil de peritoneu, care constituie
stratul seros; sub aceasta se gsete un strat subseros bine dezvoltat, de natur conjunctiv
lax; urmeaz stratul muscular care este alctuit din esut muscular neted, fibre de
colagen i fibre elastice;
- la interior vezica este cptuit de stratul mucos.
VASCULAR1ZAIA I INERVAIA :
Arterele cilor biliare extrahepatice provin din artera hepatic proprie pentru ductul
hepato-coledoc i din artera cistic pentru colecist i ductul cistic. Venele urmeaz
traiectul invers arterelor. Ele se vars n vena port. Exist un numr de venule care
pleac din colecist, ptrund n ficat i se ramific aici.
Nervii provin din plexul celiac. Cuprind fibre parasimpatice (de origine vagal)
care determin contracia musculaturii vezicii biliare i relaxarea sfincterului Oddi i
fibre simpatice care ar avea o aciune invers.
n colecist bila este de 10 ori mai concentrat prin resorbia de ap i concentrarea
biliar de sruri fa de bila secretat de hepatocite biliare.
n perioadele interdigestive, musculatura vezicii biliare este relaxat i prezint
doar contracii slabe, care nu au ca efect evacuarea ei. La ptrunderea coninutului gastric
n duoden, sub influena unor reflexe nervoase i pe cale umoral sfincterul Oddi se
relaxeaz, contraciile colecistului devin puternice i coninutul biliar se elimin prin
canalul cistic i canalul coledoc n intestin.
Creterea cantitii de bil secretat de ficat se numete colerez, iar substanele
care produc colerez se numesc substane coleretice. Efect coleretic au: umplerea
stomacului cu alimente, sruri biliare, glbenuul de ou protidele, apele minerale sulfatate
i alcaline. Substanele care favorizeaz contracia colecistului se numesc colagoge sau
colecistokinetice; acestea sunt: grsimile, glbenuul de ou, carnea, o serie de droguri.
INCIDENA BOLII :
Colecistita acut este ntlnit de regul la pacienii cu litiaz biliar i are o
pondere de 10 - 20 % din totalitatea interveniilor chirurgicale pentru suferine biliare.
Poate surveni la orice vrst, dar cunoate o frecven i o gravitate crescut dup
vrsta de 60 de ani.
n Romnia are o prevalen de 8,4% la femei i 5% la brbai.
ETIOLOGIE:
Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei vezicale: cca. 90%
din cazuri).
n majoritatea cazurilor ea este consecina unei complicaii mecanice; obstrucia
cisticului a infudibulului, mai rar a coledocului, printr-un calcul.
Ulterior factorului mecanic i se adaug factorul septic i factorul chimic ce const
n inflamarea vezicei biliare prin refularea sucului pancreatic.
Agenii patogeni pot ptrunde n cavitatea vezicei pe cale hematogen (direct din
circulaia general sau pornind din intestin pe calea venei porte), mai rar pe cale
endocanalicular ascendent (duoden, canal coledoc, vezica biliar).
Germenii obinuii sunt: Escherichia coli, bacilul perfingens, stafilococul auriu,
salmonelele, streptococul.
Foarte rar a fost observat colecistita acut nelitiazic.
Staza biliar acut i hiperconcentrarea bilei
Stagnarea bilei n vezica biliar condiioneaz resorbia apei i concentrarea
constituenilor biliari (pigmeni, colesterol, acizi i sruri biliare).
Amestecul de substane concentrate provoac iritaia chimic i inflamaia acut a
mucoasei vezicei biliare. Experimental s-au obinut leziuni de colecistit acut prin
injectarea intravezicular de sruri biliare concentrate.
Hipertensiunea intravezicala
Stagnarea bilei i mucusul secretat de glandele mucoasei biliare cat i exudatul
inflamator de cauz chimic determin creterea presiunii intravezicale, element patogenic
esenial n colecistita acut. Ea are drept consecin comprimarea vaselor sanguine i
limfatice, cu stagnarea circulaiei nutritive i de ntoarcere n pereii vezicei.
La bolnavii vrstnici, aterosclerotici sau diabetici, dereglarea circulaiei n artera
cistic i ramurile acesteia este mai accentuat, favoriznd inflamaia acut, necroza
ischemic i perforaia pereilor vezicei biliare.
Se consider c blocajul microcirculaiei intraparietale urmat de ischemie i
necroz tisular consecutiv, este prezent ca factor patogenic n toate formele de
colecistita acut.
Infecia primar i secundar
Colecistitele primitive infecioase sunt foarte rare i se ntlnesc deseori la copii.
De cele mai multe ori infecia este secundar modificrilor pe care le sufer
coninutul i pereii vezicei biliare dup obstrucie. Infecia se agraveaz cu uurin
datorit rezistenei sczute a pereilor ischemiai, aflai sub presiunea cininutului vezical.
Dintre germenii care invadeaz secundar bila, cel mai frecvent ntlnii sunt cei
care provin din intestin i ndeosebi bacilul Coli. Mai rar infecia este provocat de
bacilul clostridmm enterococ, salmonella, pneumococ, stafilococ.
Infecia se produce, fie pe calea circulaiei porte, fie pe cale limfatic, fie pe calea
arterei cistice, alteori microbii ptrund n cile biliare prin canalul coledoc.
Cnd infecia este provocat de germenii anacrobi, ea determin o inflamaie
particular a pereilor veziculei biliare i anume colecistita enfizematoas (stadiul
gangrenos).
ANATOMIE PATOLOGIC :
Din punct de vedere anatomo-patologic, colecistita acut mbrac patru forme:
n form cataral a colecistitei acute dup aproximativ 24 - 72 ore de la obstrucia
defileului infundibulocistic se produc hidropsul vezical acut i ngroarea pereilor
vezicei prin edem i infiltrat inflamator cu celule polimorfonucleare.
Inflamaia acut a pereilor vezicei biliare se reduce treptat. n a doua sptmn de
evoluie, edemul inflamator cedeaz i ncepe proliferarea esutului conjunctiv reparator,
astfel nct n zilele a 9-a, a 10-a apar modificri cu caracter de inflamaie cronic.
Ulterior, infiltratul inflamator este transformat n esut fibros.
Inflamaia acut dispare total abia dup patru sptmni de evoluie, iar reacia in-
flamatoare organizat fibrocitar persist nc o lun, cednd complet dup 2 pn la 4 luni.
n forma flegmonoas infiltratul inflamator polimorfo-nuclear care ngroa
peretele vezicei biliare, evolueaz ctre constituirea unui flegmon al acestuia care se
combin adesea cu o necroz a regiunii fundului vezicei.
n aceast etap se pot asocia germeni microbieni n peretele vezicei i apar
primele semne clinice de iritaie peritoneal.
n forma gangrenoas, necroza ischemic a peretelui vezicei amplificat de
infecia secundar a acestuia este n primele 3-4 zile parcelar, iar n a doua sptmn de
evoluie ea devine cvasitotal, precipitnd perforaia.
Adeseori, vezica gangrenoas, parcelat sau cvasitotal, este nconjurat de
plastron subhepatic, iar coninutul vezicei este purulent (piocolecistul gangrenos).
n forma purulent infecia secundar a peretelui i a coninutului vezicei biliare
este prezent n aproape toate cazurile de colescistit acut.
Vezica biliar se transform ntr-o pung cu puroi septic, de unde i denumirea de
piocolecist dat acestei forme de colecistit acut.
n cazul evoluiei colecistitei acute n spaiul perivezical leziunile inflamatorii se
extind prin continuitate cuprinznd n mod gradat urmtoarele regiuni i formaiuni
anatomice: peritoneul ventral al hipocondrului drept al abdomenului i peritoneul cu polei
deiafragmatice drepte, parenchimul hepatic, sfincterul Oddi i duodenal, capul
pancreasului, mezocolonul transvers.
Extinderea procesului inflamator acut n spaiul perivezical se explic clinic prin
apariia plastronului subhepatic, care const dintr-un proces de peritonit adeziv,
asemntoare cu plastronul apendicular. Plastronul colecistic este format din aderarea
organelor din vecintatea vezicei biliare (colonul transvers, canalul piloric i duodenal).
Cnd procesul de peritonit nu a blocat extensia, inflamaia se poate constitui ntr-o
peritonit supurat localizat (abcesul pericolicistic) sau generaliza n ntreaga cavitate
peritoneal (peritonit generalizat).
FORME CLINICE :
n funcie de tabloul clinic se disting urmtoarele forme de colecistit acut:
subacut, acut i supraacut.
a) Forma subacut - se caracterizeaz prin manifestri clinice atenuate, dar
ntretiate de puseuri de acutizare, care retrocedeaz incomplet i trector la tratamentul
medical cu antibiotice, iar evoluia este de lung durat.
n aceast categorie sunt ncadrate pericolecistitele scleroretractile cu sau fr
abcese perivezicale sau intrahepatice ca i pericolecistitele fistulizate n exterior, n cile
biliare sau diferite poriuni ale tubului digestiv.
Obiectiv, se palpeaz o mpstare dureroas, greu delimitabil, localizat n
hipocondrul drept.
b) Forma acut - se caracterizeaz prin durere abdominal sever, aprare
muscular, perceperea colecistitului la palpare (hidropsvezicular acut) i semne generale
provocate de inflamaia cataral, flegmonoas a peretelui vezicei.
n aceast categorie sunt ncadrate colecistita acut sau hidropsic, colecistita
purulent, septic sau aseptic i colecistita flegmonoas sau cangrenoas.
c) Forma supraacut se caracterizeaz prin manifestri clinice grave i alterarea
important a strii generale provocate de cangrenarea vezicala masiv sau de perforaia
colecistic cu coleperitoneu localizat sau generalizat. Bolnavul prezint simptome i
semne de peritonit acut toxicoseptic.
SIMPTOMATOLOGIE :
Durerea - semnul major al colecistitei acute difereniat n raport cu forma clinic
de colic biliar simpl, care n general retrocedeaz spontan, la administrarea de
spasmolitice. Sediul durerii este variabil n raport cu forma anatomo-clinic i evolutiv.
Iniial durerea se resimte n hipocondrul drept, ori de cte ori leziunile vezicei sunt de la
nceput masive i exist o participare de tip inflamator a pediculului hepatic, sau n
epigastru. Durerea iradiaz n umrul drept n aproximativ 5% din cazurile necomplicate.
Ea poate iradia i n ambii umeri sau n alte zone: hipocondrul stng, regiunea
interscapular i subscapular dreapt.
Cnd colecistita se asociaz cu pancreatita, durerea se asociaz n bar, la etajul
superior abdominal sau lombar superior predominant n stnga.
Cnd procesul inflamator determin perforarea vezicei biliare, intensitatea durerii
n hipocondrul drept scade (prin dispariia distensiei vezicei) senzaia generalizndu-se n
tot abdomenul datorit peritonitei biliare.
n general durerea abdominal din colecistita acut nu cedeaz dect parial sau
temporar la antispastice i analgetice.
Greurile i vrsturile - sunt frecvent ntlnite (n peste 90% din cazuri) i sunt
legate ndeosebi de inclavarea unui calcul n mucoasa canalului cistic sau coledoc.
n colecistopancreatita acut, intolerana gastric este total i rezistent la
tratamentul medical obinuit.
Frisonul - apare ndeosebi n formele cu evoluie distructiv, intensitatea i mai
ales repetarea lui n primele 24 de ore marcnd pe lng leziunile gangrenoase ale
colecistului coexistena unei angiocolite severe. La btrni episodul iniial dureros trece
pe planul al doilea fa de intensitatea frisonului i instalarea colapsului cardio-circulator.
Febra - constituie un semn constant al colecistitei acute corelat cu gradul
inflamaiei i difuzarea procesului septic. Febra se menine n platou retrocednd treptat
dup 2-5 zile de tratament medical, att timp ct leziunile inflamatorii sunt cantonate la
peretele colecistic fr tendin distructiv.
O curb febril cu oscilaii marcante i acompaniat de frison i icter semnaleaz
existena angiocolitei sau a unei complicaii locale (abces, fistul biliar intern), aspect
care oblig explorarea coledocului.
La btrni, febra nu este concordant cu substratul anatomo-patologic (colecistitele
acute gangrenoase pot evolua cu febr de 37,5C). Dar n aceste cazuri frapeaz febra i
tahicardia progresiv.
Icterul - cnd este prezent sugereaz existena unui obstacol prin calcul
coledocian. Apare la 1/4 din cazurile de colecistita acut, se constat apariia unei
coloraii icterice de intensitate moderat.
EXAMENUL CLINIC :
La examenul obiectiv se observ o limitare a micrilor a respiraiei abdominale.
Micrile respiratorii sunt scurte i sacadate, deoarece respiraiile ample i profunde
intensific durerea prin efectul de cretere a presiunii intraveziculare n timpul coborrii
diafragmului.
La palpare se poate decela aprarea muscular limitat n hipocondrul drept sau
mai rar o contractur localizat a musculaturii din cadranul superior drept sau jumtatea
dreapt a abdomenului; manevra Murphi devine pozitiv (vezica biliar palpabil n
hipocondrul drept, n inspir profund, intens dureroas). La palpare, poate fi evideniat
hiperestezia cutanat abdominal.
La percuia grilajului costal drept att n regiunea teriorar ct i n cea posterioar
se intensific durerea abdominal (n hipocondrul drept).
n 25-30% din cazuri se palpeaz la 24 - 48 de ore de la debut, un colecist destis
(hidrops), dar adesea intensitate a crescut a durerilor i apsarea muscular, respiraia
superficial, adipozitatea abdominal sau scleroza colecistului, printr-un proces
inflamator cronic, anterior, limiteaz examinarea.
Uneori se constat o tumefacie pseudotumoral mai intens, dur, imprecis
delimitat, numit plastron colecistic.
EXAMENE PARACLINICE :
Investigaiile de laborator sunt efectuate produselor biologice i patologice care
completeaz simptomatologia bolii cu elemente obiective, exprimnd modificrile
aprute n morfologia, fiziologia i biochimica organismului, reflect evoluia bolii i
eficacitatea tratamentului, confirm vindecarea sau semnalizeaz apariia unor
complicaii.
Cele mai semnificative examene de laborator n colecistita acut sunt:
a) Examenul hemoleucogramei: indic de regul o cretere moderat a
leucocitelor (peste 10.000/mm2) sau mai mare n formele gangrenoase i cu abcese
(hiperleucocitoz 16.000-18.000/mm2);
b) Examenul bilirubinei: bilirubinemia peste 5mg% cu predominan
bilirubinemiei directe se ntlnesc numai n cazuri n care exist o calculaz coledocian
sau cnd procesul inflamator cuprinde i canalul coledoc.
c) Testele funcionale hepatice: nu se modific dect n cazuri rare, cnd procesul
inflamator invadeaz patul vezicei biliare i cnd parenchimul hepatic al acestei zone este
invadat de procesul necrotic pericolecistic. n aceste cazuri, transami-naza hexalacetic,
fosfataza alcalin sunt crescute, corelndu-se cu hiperbilirubinemia.
d) Examenul amilazelor: indic hiperamilazemia i hiperamilazuria prezente ntr-
un numr important de cazuri i ndeosebi n cele care evolueaz concomitent cu o
pancreatit acut. Hiperamilazemia i hiperamilazuria cu valori moderat crescute rm
implic neaprat coexistena leziunilor de pancreatit acut.
Examenul testelor de inflamare nespecific - indic valori crescute ale VSH-ului i
fibrinogenului.
Examene radiologice:
A. Examene uzuale
1. Radiografia abdominal pe gol - poate fi de mare valoare diagnostic n situaia
n care aceasta pune n eviden calculii biliari radioopaci, calcifierea peretelui vezicei
biliare, prezena de calculi n intestin, sau de gaze n cile biliare (semn indirect de fistul
biliodigestiv).
2. Ecografia abdominal - are cea mai larg aplicabilitate la bolnavii cu colecistit
acut, deoarece fiind o metod neinvaziv este uor de suportat chiar de bolnavii cu stare
general proast (febr, icter). Metoda permite depistarea calculilor care au diametrul mai
mare de 3- 5mm i vizualizeaz modificrile de form, de volum i de poziia vezicei
biliare, ca i modificrile structurale ale pereilor acesteia.
Ea pune n eviden ngroarea peretelui prin edem cnd acesta depete 3mm.
Aceast metod se folosete i n crizele de colecistit acut.
3. Colangio-colecistografia interavenoas - ajut la diagnosticul diferenial al
colecistitei acute cu pancreatita acut. Aceasta arat o vezica biliar exclus radiologic i
poate oferi informaii asupra strii cii biliare principale.
4. Colecistografia - per oral este contraindicat i inoperant datorit vrsturilor
n prezena icterului sau alterarea strii generale a pacientului contraindic att
colecistografia provocat ct i colangio-colecitografia intravenoas.
B. Examene moderne
Tomografia computerizat sau rezonana magnetic nuclear nu sunt
explorri de rutin, eventual pot fi utilizate de excepie i ecografia la ghidarea unei
puncii aspirative percutane tranhepatice a colecistului (n scop diagnostic - bilicultura
sau terapeutic-drenaj).
C. Examene nespecifice
Electrocardiograma (EKG) este necesar pentru precizarea strii cardiace a
bolnavului, deseori la vrstnici i pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic.
DIAGNOSTIC POZITIV :
Diagnosticul de colecistita acut se stabilete pe baza anamnezei i a examenului
clinic obiectiv i examenele paraclinice.
Elementele diagnosticului pozitiv sunt: durerea abdominal intens, teristic bolii
biliare cu semne de iritaie sau inflamaie peritoneal n hipocondrul drept; prezena
hidropsului vezical acut cu sau fr plastron vezical subhepatic; febra i frisonul;
leucocitoza marcat; neopacifierea vezicei biliare la colangiografia intravenoas (vezica
exclus radiologic).
Examenul clinic obiectiv locoregional este de o mare valoare diagnostic. n
primele 24 de ore pune n eviden durerea provocat sau accentuat prin manevra
Murphy, durere accentuat i la decompresia brusc a palprii profunde (semnul
resortului).
Dup 24 de ore apar semne de hidrops vezical acut, vezica biliar devenind
palpabil n 1/3 din cazuri. Ea se percepe ca o formaiune piriform, neted (form de
par), intens dureroas ce urmeaz ficatul n micrile respiratorii i care poate disprea
brusc (cnd calculul obstruant s-a dezangajat efileul infundibulocistic, unde produce
obstrucia).
Este de reinut c o vezic biliar mult modificat parietal, cu pereii groi
scleroatrofici, printr-un proces de colecistit cronic litiazic preexistent nu ofer semne
de hidrops vezical acut, deoarece ea nu se destinde i poate fi palpat.
Un alt semn clinic tot att de valoros ca i hidropsul vezical acut este prezena
platronului subhepatic, formaiune tumoral cu consistena pstoas, determinat de
reacia inflamatorie peri colecistit. Plastronul colecistitei acute are conturul confuz
delimitat i se poate extinde n epigastru i flancul drept ajungnd uneori n fosa iliac
dreapt sau n regiunea ombilical, n prezena plastronului subhepatic, vezica biliar nu
mai poate fi palpat dei este destins.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL :
Colecistit acut trebuie difereniat de toate afeciuni le abdominale i toracale,
care evolueaz cu durere violent proiectat n epigastru i hipocondrul drept.
Diagnosticul diferenial, n cazul colecistitei acute, se face cu:
Pancreatita acut - se ntlnete prioritar la brbaii de vrst medie, consumatori
de alcool, sau la persoane cu istoric biliar, iar durerile n bar cu iradiere spre
hipocondrul stng, hipotensiune arterial, vrsturile abundente i distensia abdominal o
difereniaz de cele mai multe ori de colecistita acut. n plus, hiperamilazemia i
creterea amilazuriei sunt argumente semnificative pentru o pancreatit acut, iar
evidenierea ecografic a calculilor permite diferenierea celor dou afeciuni.
Uneori pancreatita acut edematoas generat de pasajul unui calcul prin coledoc i
ampula Vater se asociaz cu o colecistita acut (colecistopan-creatita acut).
Apendicita acut - n condiiile unui apendice situat n poziie ascendent sau
subhepatic, poate simula o colecistita acut. Apendicita acut este caracterizat, ns, de
localizarea durerii la debut, n fosa iliac dreapt i creterea continu a intensitii
acesteia, relativ caracteristice sunt febra, aprarea muscular localizat n fosa iliac
dreapt sau mai sus, absena icterului i prezena leucocitozei. Ecografia poate aduce
probe suplimentare, aproape decisive, privind starea colecistului i apendicelui.
Colica biliar - care apare n afeciuni neinflamatorii ale tractului biliar
(diskineziile biliare) se deosebete de colecistita acut prin lipsa elementelor infecioase
(febra) i prin faptul c cedeaz la administrarea de antispastice. Acelai lucru se petrece
i dac durerea este generat de o calculoz biliar necomplicat.
Ulcerul duodenal n pusen evolutiv - n ulcerul duodenal exist o sistematizare
mai pregnant a sindromului dispeptic, chimismul gastric arat o secreie continu de
acid clorhidric, pe cnd n colecistita exist o tendin de repaus secretor interdigestiv i
la reducerea secreiei.
Infarctul miocardic acut - n special cu localizare posteroinferioar poate crea
confuzii cu o colecistita acut, dar datele oferite de istoric, examenul obiectiv cardiac i
modificrile EKG i enzimele caracteristice (CPK-MB, aminotransferaze) faciliteaz
diferenierea.
Afeciunile renale - colica renal cu tulburrile care o nsoesc poate da natere la
confuzii. Iradierea durerii i examenul urinei aduc ele-mente utile pentru diagnostic,
anamnez i examenul fizic.
Pielonefrita i hidronefroza intr n cadrul afeciunilor renale ca diagnostic
diferenial.
EVOLUIE :
Colecistita acut simpl sub tratament medical adecvat se vindec n 65-75% din
cazuri, primele semne de ameliorare nregistrndu-se dup prima zi de tratament, dar
vindecarea clinic devine complet dup 7-10 zile de la debut. n restul cazurilor, evoluia
este ad initio i rapid ctre complicaii cu dureri intense, febr, frisoane, alterare
profund a strii generale, ceea ce impune intervenia chirurgical de necesitate.
Formele care au rspuns la tratament medical conservator rmn grevate de riscul
unei recidive a bolii de pn la 60% din cazuri n urmtorii 6 ani.
Dup forma anatomo-clinic, evoluia colecistitelor acute este:
- n forma cataral, evoluia este n general favorabil;
- n forma gangrenoas, evoluia este ctre supuraie vezical i perforaii cu
peritonit secundar;
- n colecistita supurat, evoluia bolii depinde de terapia aplicat, de rspunsul
organismului la tratament n funcie de teren, fie retrocedare cu tendin de vindecare, fie
trenarea fenomenelor i apariia unei pericolecistite, fie agravarea bolii i perforaia
vezical, cu peritonit localizat sau generalizat.
PROGNOSTIC :
Acesta este grevat n colecistita acut de o mortalitate ridicat (1-5% din cazuri),
care se amplific la vrstnici (ajungnd la 15% la persoanele de peste 70 de ani), datorit
complicaiilor septice, pulmonare sau cardio-vasculare. Persoanele cu diabet zaharat au
un risc nalt de evoluie nefavorabil.
Prezena complicaiilor proprii (piocolecist, gangrena, peritonit etc.) crete riscul
de letalitate, mai ales la persoanele n vrst, n colecistita acut nelitiazic mortalitatea
ajunge la 10-15% din cazuri.
COMPLICAII :
Hidropsul vezicular este urmarea persistenei obstruciei canalului cistic(obstacol
litiazic sau inflamator).
Piocolecistul (empiemul) - este consecina suprainfectrii bilei vezicale n
condiiile persistenei obstruciei canalului cistic. Bila retenionat se transform purulent,
concomitent cu alterarea strii generale, accentuarea strii febrile i a durerilor n
hipocondrul drept. Tabloul de stare septic se nsoete de leucocitoz i eventual de
modificri biologice specifice. Ecografia poate arta un aspect pseudo-parenchimos
(hepatizarea bilei), n absena interveniei chirurgicale de urgen exist riscul perforaiei
peritonitei i septicemiei.
Perforaia colecistului - apare la circa 10% din cazurile de colecistit acut
obinuit ca urmare a necrozei i gangrenei peretelui vezical.
Fistulele biliare - sunt urmarea crerii unei comunicri ntre vezica biliar i
organele vecine (fistula intern) sau, foarte rar, la peretele abdominal (fistula extern).
Fistula intern poate fi biliobiliar sau biliodigestiv.
Ileusul biliar de tip mecanic apare la persoanele cu litiaz, cu fistul
colecistoenteric (obinuit la nivelul duodenului) prin care un calcul de peste 2,5 cm
diametru trece prin intestin.
PRINCIPII DE TRATAMENT :
Tratamentul profilactic al colecistitei acute const n tratarea atent a
colecistopatiilor cronice i litiazice (prevenirea stazei), precum i n urmrirea atent i n
tratarea prompt a bolilor infecioase, a strilor septicemice, a tulburrilor gastro-
intestinale i n asanarea focarelor de infecie.
Tratamentul igieno-dietetic const n repaus absolut la pat, pung cu ghea pus
n regiunea hipocondrului drept, n caz de vrsturi repetate se instituie aspiraie
nazogastric. Aportul caloric i hidroelectrolitic se asigur preoperator i postoperator
printr-o diet care pune n repaos funcia coleretic, colecistokinetic.
n formele medii i grave aportul hidroelectrolitic caloric i vitaminic se face n
primele 3-5 zile parenteral prin perfuzii cu soluii glucozate 5 - 10 % tamponate cu
insulin. La aceste soluii se adaug vitamine din grupul B; vitamina C, soluii de
electrolii (Na+; K+; Ca+t) n raport cu datele ionogramei serice.
Hidratarea i alimentaia parental sunt treptat nlocuite cu hidratarea i alimentaia
oral numai n cazurile cu evoluie favorabil, n care procesul inflamator se remite
treptat.
n prima zi dup cedarea fenomenelor dureroase se administreaz un regim
hidrozaharat compus din ceaiuri slabe de mueel sau suntoare, iar n a doua i a treia zi
se adaug pine prjit, supe mucilaginoase de orez i sucuri de fructe. Dup 2-3 zile
regimul de cruare digestiv, fr proteine i grsimi, este treptat mbogit prin adaos de
alimente care conin proteine i lipide uor digerabile, neiritante, cu valoare caloric
ridicat: supe de zarzavat cu fidea; creme de legume; cartofi copi; miere de albine; carne
de vit preparat sub forme de prioare sau rasol; compoturi.
Tratamentul medicamentos se aplic att preoperator, ct i post-operator.
Principalele obiective ale tratamentului conservator medical sunt: calmarea durerii;
ndeprtarea spasmului cilor biliare; suprimarea secreiei gastrice; asigurarea aportului
caloric i hidroelectrolitic; prevenirea infeciei secundare; monitorizarea medico-
chirurgical; revulsia local.
- Calmarea durerii i ndeprtarea spasmului cilor biliare
Obstacolul mecanic de la nivelul defileului infundibulocistic se nsoete
ntotdeauna de spasmul musculaturii nete al cilor biliare, care accentueaz obstrucia i
hipertensiunea intravezicular, generatoare de durere. n practic se administreaz:
ATROPIN i.m. l-2mg/zi; PAPAVER1N i.m. 6-8 fiole/zi; SCOBUT1L SIMPLU 2-3
fiole/zi sau SCOBUTIL COMPUS 2-3 fiole/zi; ALGOCALMIN 3-4 fiole/zi;.
De regul, medicamentele antispastice enumerate se asociaz, iar dozele se
stabilesc de la caz la caz i de la un moment evolutiv la altul. Cnd antispasticele majore
i analgezicele nemorfmice nu sunt eficace, se instituie o perfuzie endovenoas cu
XILIN n doz minim de 500 mg/zi, vehiculat de soluii izotonice de glucoz i ser
fiziologic.
Cnd durerea este foarte sever se poate administra i FORTRALUL, pot fi
asociate medicaiei antispastice majore.
Suprimarea secreiei gastrice - secreia gastric ce se acumuleaz n stomac are mai
multe efecte nefavorabile. Trecerea sucului gastric din stomac n duoden declaneaz
secreia de secretin i colecistokinin, hormoni care cresc secreia pancreatic, fluxul
biliar i kinetica cilor biliare. Acumularea de suc gastric n exces produce distensie
gastric cu efecte asemntoare asupra funciei biliare i pancreatice, privitor la fluxul i
kinetica biliopancreatit. Staza i distensia gastric mai produc i vrsturi.
Suprimarea secreiei i a distensiei gastrice se realizeaz prin aspirase gastric prin
sond mezogastric plasat n regiune antropiloric, suprimarea alimentaiei orale,
inclusiv a hidrrii orale (n cazurile de staz gastric important); administrarea
medicaiei anticolinergice, care se adreseaz i ndeprtrii spasmului musculaturii netede
(SULFAT DE ATROPIN i SCOBUTIL).
- Calmarea vrsturilor - cnd bolnavul vars, deci nu se pot administra
medicamente per os, se administreaz: EMETIRAL supozitoare; TORECAN Bole;
PLEGOMAZ1N fiole; METOCLOPRAMID fiole.
- Prevenirea i tratamentul infeciei secundare - cel puin n faza iniial
colecistitei acute calculoase sau necalculoase, dar obstructive, infecia lipsete i
antibioterapia nu este necesar. Pe msur ce procesul inflamator evolueaz, vezicula
biliar se poate infecta de cele mai multe ori cu bacili, coli i enterococ. Antibioticul de
elecie este AMPICILINA i.m. 6-8 g/zi, care are avantajul de a se elimina prin bil real-
iznd concentraii considerabile n cile biliare.
Dac Ampicilina se dovedete a fi ineficace se adaug OXACILIN 4-6 g/zi i
GENTAMICIN 160-240 mg/zi (2-3 fiole) sau KANAMICIN 1-2 g/zi.
Aceast asociaie de antibiotice acoper aproape n ntregime spectrul bacteriologic
al infeciei secundare.
Alte asociaii care mai pot fi folosite sunt: PENICILINA G n doze de 8-12
milioane U.I./zi + OXACILIN 6-8 g/zi + COLISTIN 6-10 milioane U.I./zi sau
COTR1MOXAZOL 2 tablete/zi.
Monitorizarea bolnavului - Pentru stabilirea eficacitii tratamentului medical
conservator i pentru alegerea momentului operator, bolnavul trebuie urmrit continuu
prin examene clinice, de laborator i examene radiologice repetate.
Temperatura, pulsul i frecvena respiraiilor trebuie notate din 2 n 2 ore. Dac n
primele 24 - 36 ore, temperatura, frecvena pulsului, semnele locale, leucocitoza i alte
probe de laborator arat semne de evoluie nefavorabil, bolnavul trebuie operat fr
ntrziere.
Dezavantajul tratamentului medical
1. Vindecarea episodului acut n colecistita acut fr leziuni distructive nu scutete
bolnavul de o nou acutizare, dat fiind persistena litiazei.
2. n formele cu leziuni gangrenoase ameliorarea clinic mascheaz evoluia
procesului necrotic a peretelui vezicar, precum i a eventualelor complicaii pertoneale
generate de acesta.
Tratamentul chirurgical - reprezint conduita de selecie n colecistita acut.
Alegerea momentului optim de aplicare a lui este dependent de parametrii care in de
tipul clinic al bolii, gradul de severitate al evoluiei i factorii de prognostic nefavorabil.
Se face intervenia chirurgical de urgen n formele care n momentul internrii
au o evoluie evident sau se nsoesc de complicaii majore (colecistita emfizematoas,
gangrenoas, perforaie, ileus biliar). Pentru extirparea vezicii biliare se folosesc mai
multe metode:
1. Intervenia indicat n colecistita acut este COLECISTECTOMIA care
reprezint extirparea vezicei biliare cu tot cu calculi, astfel suprimndu-se sediul
inflamaiei. Exist trei metode de colecistectomii:
a. Colecistectomia precoce - se practic dup un interval de 72 de ore de la
internare, la cei care diagnosticul nu a fost cert sau tratamentul nu a avut rezultate
favorabile. n acest interval se completeaz investigaiile specifice i cele generale,
concomitent cu pregtirea preoperatorie.
b. Colecistectomia ntrziat - se efectueaz la 4 - 8 sptmni de la rezolvarea
conservatoare a puseului acut, situaia ntlnit n cazurile necomplicate, la persoanele n
vrst cu afeciuni concomitente severe, care refuz iniial actul chirurgical.
c. Colecistectomia deschis sau celiuoscopic este metoda chirurgical de elecie,
rezolv 90% din cazuri de colecistita acut. Ea implic i rezolvarea pre- i
intraoperatorie a cii biliare principale prin decalarea i rezolvarea eventualilor calculi
migrai sau fistulelor biliare.
2. COLECISTECTOMIA de necesitate se practic n cazurile cu risc chirurgical
major (persoane n vrst, boli grave coexistente) sub tratament antibiotic. Eventual sub
ghidaj ecografic se evacueaz coninutul vezicular i se realizeaz o colecistostom cu
tub de dren. Calculii restani sau migrai n coledoc pot fi tratai prin dizolvare cu acizi
biliari sau extracie endoscopic prin sfincterotomie.
Ulterior, cnd condiiile tehnice i starea general permit, se poate face
colecistectomie secundar, pentru c n 4% din cazuri colecistita acut recidiveaz.
3. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIC, metod introdus n practica
medical n 1988, dei necesit un timp operator mai lung dect o colecistectomie
deschis, are avantajul ca durata spitalizrii se reduce la 24-48 ore. De asemenea, durerile
generate de intervenii sunt mai mici i dispar mai repede, iar reluarea activitii curente
de ctre pacient se face dup 1-2 sptmni, fa de 4-6 sptmni ct sunt necesare dup
o colecistectomie deschis. Contraindicaiile acestei intervenii sunt n: infarct miocardic
n cele trei luni anterioare;ciroza hepatic;hipertensiunea arterial sever sau
malign;concomitenta unui neoplasm;vrsta naintat;obezitatea excesiv.
Indicaiile colecistectomiei laparoscopicc sunt: litiaza biliar, colecistita acut,
explorarea preoperatorie a cilor biliare principale. n cazul bolnavilor cu diabet zaharat,
se recomand intervenia chirurgical cu scop profilactic, avnd n vedere frecvena mai
mare a complicaiilor septice favorizate de diabet.
Complicaiile postoperatorii precoce :
1. Hemoragia este un risc important al interveniilor chirurgicale n general, dar n
chirurgia cilor biliare se relev printr-o frecven mai mare, avnd cauze variate;
- desfacerea legturii arterei cistice sau ramurilor anormale ale arterei hepatice
drepte;
- sngerare n patul vezicei biliare;
- neglijarea vaselor cii biliare principale, interceptate n timpul manevrelor
operatorii;
-hipoprotrombinemie necorectat preoperator.
2. Peritonita biliar este vrsarea bilei n cavitatea peritoneal n urma
interveniei chirurgicale pentru cile biliare sau suprainfectarea foarte rapid a
coleperitoneului.
Cauze: - coledocotomia, practicat fr a se fi respectat indicaiile foarte limitate
ale acesteia (icter).
- scurgerea de bil pe lng tubul Kehr, care n-a fost fixat etan la coledoc;
- rupturi hepatice i decapsulri, neobservate sau trecute cu vederea;
- scparea legturii de pe cistic, datorit unui obstacol litiazic subiacent sau unei
deficiene tehnice a ligaturii.
3. Fistula postcolecistectomie - spre deosebire de fistula dup colecistectomie,
care cel mai adesea se vindec spontan, iar cele care nu se vindec spontan presupun o
intervenie relativ simpl, fistula dup colecistectomie (ca operaie primar) este mult mai
redutabil i reintervenia este laborioas i grevat de riscuri.
4. Icterul postoperator precoce - este una din complicaiile serioase ale
interveniilor chirurgicale pe cile biliare, care poate s mbrace intensiti variabile, de la
tenta subicterian pn la icterul pmntiu i care poate s apar la intervale de timp
variabile (din seara zilei cnd s-a fcut intervenia i pn n a 20-a zi). Este un sindrom
care face bolnavul s devin fragil sub toate aspectele, care poate s precipite apariia
altor tare organice.
Complicaiile postoperatorii tardive
Complicaii nespecifice: Ocluzia postoperatorie tardiv prin bride,
anastomoze digestive stenozate, eventraii postoperatorii, granuloame de fir.
Complicaii specifice: n raport cu afeciunea pentru care s-a intervenit
chirurgical i timpul interveniei. Dup intervenia pe cile biliare: stenoze ale cilor
biliare, litiaz restant a cilor biliare principale.
EDUCAIE PENTRU SNTATE
1. Profilaxia primar - vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnvire.

Profilaxia colecistitelor acute const n:
- tratarea corect a colecistopatiilor cronice i a celor litiazice (prevenirea stazei),
precum i urmrirea atent i tratarea prompt a bolilor infecioase, a strilor septice, a
tulburrilor gastrointestinale si asanarea focarelor de infecie.
- dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice i a celor cu teren favorabil
apariiei bolii.
- alimentaie echilibrat calitativ i cantitativ (pregtirea alimentelor fr excese de
condimente, evitarea alimentelor iritante), orarul meselor (mese regulate), igien
psihogen (servirea mesei n condiii de relaxare nervoas).
- educarea populaiei n vederea abandonrii obiceiurilor duntoare (alcoolism,
fumat).
2. Profilaxia secundar urmrete prin msurile luate ca n evoluia bolilor
digestive deja existente s nu apar complicaii grave.
3. Profilaxia teriar se realizeaz prin aciuni destinate incapacitilor cronice i
de reeducare a invaliditilor funcionale ale bolnavilor cu colecistectomie.
PREZENTAREA
CAZURILOR
CAZUL I
PLAN DE NGRIJIRE
I. CULEGEREA DATELOR
SURSA DE INFORMAIE:
pacient
foaie de observaie
echipa de ngrijire
familie
DATE RELATIV STABILE:

NUME: A.
PRENUME: A.
SEX: FEMININ
VRSTA: 55 ani
STARE CIVIL: cstorit
OCUPAIE: casnic
RELIGIE: ortodox
ALERGIE: nu este sensibil la alergii din mediu sau la cei medicamentoi
PROTEZE: nu prezint
ASPECTUL CAVITII BUCALE: - mucoasa bucal umed i roz
- buze normal colorate
- limba cu aspect normal, fr depozite
- dentiie fr lipsuri
ASPECTUL FACIESULUI: facies simetric, normal colorat
ACUITATE VIZUAL: VOS=-2, VOD=-1,5
ACUITATE AUDITIV: n limite fiziologice; aude bine fr semnificaie
patologic
ACUITATE OLFACTIV: percepe gustul i mirosul foarte bine
ACUITATE TACTIL: sensibilitate tactil integr
SENSIBILITATE DUREROAS: dureri intense n hipocondrul drept i
epigastru cu iradieri la baza hemitoracelui drept
SEMNE PARTICULARE: cezarian 1975, 1978
MOBILITATE ARTICULAR: articulaii mobile
SISTEM OSOS: integritate pstrat
ROT: pstrate, normale
DATE ANTROPOMETRICE: greutate - 70 kg
nlime - 160cm
ELEMENTE FIZICE i RELAIONALE: grupa sanguin - A(II)
Rh(+)
DATE VARIABILE :
DOMICILIUL:Stadionului,Bl 11 A/26, Buzu
CONDIII DE LOCUIT: locuiete n condiii salubre, la bloc
CONDIII PSIHOSOCIALE: - stare de disconfort
- comunicare nealterat
- lipsa cunotinelor despre starea actual a sntii i a prognosticului bolii
- frica de intervenia chirurgical i de anestezie
- grad de autonomie prezent
RELAIE DE SUSINERE: pacienta este susinut so i copii care o
viziteaz zilnic i i inspir ncredere n actul operator i n procesul de vindecare.
DATA INTERNRII: 03.02.2012 ora 21.00
DATA EXTERNRII: 14.02.2012 ora 11.00
ANAMNEZA ASISTENEI MEDICALE:

-ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: neag bolile infectocontagioase
i dermatovenerice
- ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: - menarha la 14 ani, ciclu
regulat, flux normal fr dureri, doar o uoar jen fiziologic;
- ultima menstruaie: 09.10.2002
- ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: bolile copilriei
- ANTECEDENTE PERSONALE OBSTETRICALE : doi copii nscui la ter-
men prin cezarian n 1975 i 1978
MOTIVELE INTERNRII :
- dureri intense colicative n hipocondrul drept i epigastru
- balonri postprandiale
- greuri, vrsturi bilioase aproximativ 50 ml
- febr moderat T-38,6C
- transpiraii reci abundente, aproximativ 200 ml
- insomnie, astenie fizic, team, nelinite, agitaie
ISTORICUL BOLII :
Pacienta n vrst de 55 de ani acuz apariia durerii n urm cu 3 luni nsoit de
greuri i vrsturi ocazionale, alimentare i bilioase. La momentul respectiv, din proprie
iniiativ urmeaz tratament cu analgezice i antivomitive, ceaiuri, fapt pentru care
pacienta nu s-a mai prezentat la medic, durerile diminundu-se progresiv, ns, n urm
cu 2 zile, durerile au reaprut mai intense i de lung durat, nemaicednd uor la
analgezice, nsoite de balonri postprandiale, greuri, vrsturi bilioase 50 ml, febr
moderat 38,6C, transpiraii reci abundente, insomnie, anxietate moderat. Astfel
pacienta se prezint la Spitalul judeean Buzu, unde n urma investigaiilor medicul de
gard hotrte internarea n Secia de chirurgie pentru investigaii de specialitate.
EXAMEN CLINIC GENERAL:

TEGUMENTE l MUCOASE: normal colorate
ESUT CELULAR SUBCUTANAT: normal reprezentat
SISTEM MUSCULO-ADIPOS: n limite normale, bine reprezentat
SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC: nepalpabil
SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil, nedureros
APARATUL RESPIRATOR: - torace normal conformat
- murmur vezical prezent bilateral
- respiraie de tip costal superior: ritmic, fr raluri, frecvena = 16r/min, ampl,
liber pe nas.
APARAT CARDIO-VASCULAR: - oc apexian n spaiul V intercostal stng
pe linia medioclavicular stng
- Matitate cardiac n limite normale
- Bti cardiace ritmice
- TA- 130/70 mmHg
- P - 80/min
APARAT DIGESTIV: - abdomen mobil cu respiraia, sensibil, dureros spontan
i la palpare n hipocondrul drept, n aria de proiecie a colecistului
- ficat, splin n limite normale
- dureri colicative n hipocondrul drept i epigastru cu iradieri la baza
hemitoracelui drept
- vrsturi bilioase, aproximativ 50 ml/24ore
- tranzit intestinal prezent
APARAT UROGENITAL: - loji renale libere, nedureroase
- miciuni fiziologice
SISTEM NERVOS CENTRAL: - echilibrat psihic
- orientat temporo-spaial
OBINUINE DE VIA :
Alimentare: Pacienta este consumatoare de produse alimentare pe baz de carne
de pasre, de porc, afumat, conservat n grsime, murturi, varz, fasole.
Se alimenteaz regulat cu trei mese pe zi. Ocazional bea cte un pahar de vin la
mas. Respect programul orelor de mas i somn.
n prezent pacienta este inapetent din cauza durerilor din hipocondrul drept i
epigastru.
Lichide ingerate aproximativ 1500 ml/24 ore (ceaiuri de tei, de ment, de
suntoare, sucuri de fructe).
Igienice: Pacienta este independent n satisfacerea nevoilor igienice zilnice;
efectueaz baia parial zilnic, iar baia general o dat pe sptmn.
Activiti de recreere: Pacienta i petrece timpul liber cu familia, citete reviste
i cri diverse, ascult muzic, vizioneaz emisiunile TV, mpletete la andrele.
ELIMINRI :
URINA - cantitate 1600ml/24ore
- frecvena miciunilor: 6-7/zi
- ritm 2/3 din numrul miciunilor ziua i 1/3 noaptea
- culoarea urinei: galben deschis
- mirosul urinei: amoniacal
- aspectul urinei: clar, transparent
SCAUN: - frecvena: l/zi
- orarul ritmic: nu are o or anume a zilei
- cantitate zilnic 150g materii fecale
- consistena pstoas, omogen
- forma: cilindric, lungime variabil
- culoare: brun, dat de stercobilin
- miros: fecaloid
DIAFOREZA: - transpiraii reci, abundente
- cantitate: aproximativ 200 ml/zi
- miros: caracteristic n funcie de deprinderile igienice ale bolnavei
VRSTURI: - coninut bilios
- cantitatea aproximativ 50 ml
- culoarea: galben-verzuie
- miros: acru
EXPECTORAIE: - nu prezint
NEVOI PERTURBATE :
1. Nevoia de a evita pericolele
2. Nevoia de a elimina
3. Nevoia de se alimenta i hidrata
4. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
5. Nevoia de a dormi i de a se odihni
6. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica
religia
7. Nevoia de a nva cum sa-i pstreze sntatea.
DIAGNOSTIC MEDICAL :
Colecistit acut macro-litiazic gangrenoas
II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR :

Probleme actuale: - dureri intense colicative n hipocondrul i epigastru drept
- greuri, vrsturi bilioase, aproximativ 50 ml/zi
- febr moderat T=38,60C
- transpiraii reci, abundente, aproximativ 200ml/zi
- insomnie, astenie fizic
- nelinite, team, agitaie
Probleme poteniale: - risc de complicaii
- abcesul pericolecistic
- perforaia cu peritonit generalizat
- gangrena vezicular
- pancreatita acut
DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE :

- Disconfort abdominal - avnd drept cauz procesul inflamator al vezicei biliare,
manifestat prin dureri n hipocondrul drept i epigastru
- Anxietate moderat - avnd drept cauz necunoaterea prognosticului bolii,
manifestat prin nelinite, agitaie, team.
- Deficit de volum lichidian cauzat de procesul inflamator al vezicei biliare,
manifestat prin greuri, vrsturi bilioase, aproximativ 50 ml, balonri postprandiale,
- Diaforez din cauza durerilor n hipocondrul drept i epigastru, manifestat prin
transpiraii reci abundente, aproximativ 200 ml/zL
3. Nevoia de a se alimenta i hidrata
- Alimentaie inadecvat n deficit din cauza greurilor, vrsturilor bilioase,
manifestat prin astenie fizic, paloarea tegumentelor.
- Hipertermie cauzat de procesul inflamator al vezicei biliare, manifestat prin
subfebrilitate 38,6C.
- Insomnia cauzat de durerile din hipocondrul drept i epigastru manifestat prin
orc insuficiente de somn calitativ i cantitativ.
6. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica
religia
- Dificultatea de a participa la activiti religioase, avnd drept cauz starea de
boal, manifestat prin incapacitatea de a-i practica religia.
7. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea
- Lipsa de cunotine, avnd drept cauz necunoaterea prognosticului bolii, a
msurilor curative, a regimului de via, manifestat prin cunotine insuficiente despre
boala sa, despre msurile curative i preventive, despre procedurile preoperatorii,
procedura chirurgical, procedurile i urmrile postoperatorii.
GRILA LUI NORTON
Legend:
Independene
Dependene
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
6. Nevoia de a se mbrca - dezbrca
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele
9. Nevoia de a evita pericole
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
13. Nevoia de a recrea
PLAN DE NGRIJIRE PREOPERATOR
DIAGNOSTIC INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE
OBIECTIVE EVALUARE
NURSING CU ROL PROPRIU I DELEGAT
1. DISCONFORT Pacienta s nu - asigur pacientei repaus absolut la pat fizic i psihic n 03.02.2012 ora 21.00
ABDOMINAL mai prezinte perioada dureroas n poziia antalgic ghemuit Pacienta acuz dureri
Cauza: dureri n decurs - evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, intense colicative n
- procesul inflamator de 3 - 6 ore durat, frecven, factorii care cresc sau scad intensitatea hipocondrul drept i
al vezicei biliare Pacienta s durerii epigastru
Manifestri: prezinte o stare - i explic modul de manifestare a bolii i c durerile vor Ora 24.00
- dureri n de confort nceta definitiv dup efectuarea actului chirurgical Durerile au diminuat n
hipocondrul drept i abdominal pe - nv pacienta s aplice pung cu ghea n regiunea intensitate la adminis-
epigastru ntreaga hipocondrului drept pentru a reduce inflamaia trarea medicaiei simpto-
perioad a - fixez atenia pacientei pe alte probleme matice
spitalizrii Rol delegat: 04.02.2012 ora07.00
Diminuarea La indicaia medicului; Durerile reapar i i
durerilor pn la - pregtesc materialele necesare i pacienta pentru a recolta administrez delegat anti-
intervenia snge pentru examene de laborator hematologice i spastice i analgezice
chirurgical biochimice: ora 18.00
- recoltez urin pentru examenul sumar de urin Durerile se resimt dar cu
- dup trecerea episodului dureros, pregtesc pacienta i o o intensitate mai mic
nsoesc la examenele paraclinice: ecografie abdominal, 05.02.2012
EKG, MRF Pacienta nu mai prezint
- administrez la indicaia medicului: Papaverin 3 f (lf= l dureri n hipocondrul
ml) Scobutil 3f (lf = l ml) Algocalmin 3 f (If 2 ml drept i epigastru.Prezint
- observ efectul medicaiei asupra organismului o stare de bine, de confort
- menin interveniile cu rol propriu i delegat i n zilele abdominal
urmtoare
2. DEFICIT DE Pacienta s nu - protejez lenjeria de pat cu muama i aleza, iar lenjeria de 03.02.2012 ora 21.00
VOLUM mai prezinte corp cu un prosop n jurul gtului Pacienta prezint nc de
LICHIDIAN vrsturi n - aez pacienta n poziie de decubit dorsal cu capul ntors la internare greuri urmate
Cauza: decurs de l -2 ntr-o parte, aproape de marginea patului de vrsturi cu aspect
- procesul inflamator ore - ajut pacienta n timpul vrsturii susinndu-i capul i bilios aproximativ 50
al vezicei biliare pstrez produsul eliminat ntr-o tvi renal pentru a fi ml/24 ore
Manifestri: artat medicului 04.02.2012
- greuri, - i ofer un pahar cu ap s-i clteasc gura dup vrstur Pacienta prezint o uoar
- vrsturi bilioase - apreciez macroscopic aspectul i cantitatea vrsturilor diminuare n intensitate a
aproximativ 50 ml - pentru a atenua greaa sftuiesc pacienta s inspire adnc greurilor i vrsturilor,
- balonri - notez vrsturile n foaia de temperatur datorit medicaiei
postprandiale Rol delegat: antiemetice de aproxima-
La indicaia medicului administrez: tiv 30 ml/24ore
Metoclopramid 3f (If = 2 ml) i.m. 05.02.2012
3. ALIMENTAIE Pacienta s-i - dup ncetarea vrsturilor rehidratez pacienta treptat cu Pacienta nu mai prezint
INADECVAT N recapete apetitul cantiti mici de lichide, acidifiate cu lmie, ntr-o variaie vrsturi i Dup trecerea
DEFICIT i s fie ct mai mare, oferite cu linguria episodului dureros, a
Cauza: echilibrat - ajut pacienta s adopte o poziie comod n pat cu partea greurilor i vrsturilor,
- greuri; hidroelectrolitic cefalic a patului ridicat pacienta i-a recptat
- vrsturi bilioase n dou zile - nlocuiesc alimentele n funcie de preferinele pacientei apetitul i este echilibrat
Manifestri: n cadrul limitelor prescripiilor medicului - nutriional
- astenie fizic - asigur necesarul caloric ntre 2500-3000 cal/zi prin
- paloarea administrarea de alimente semisolide i solide, dar dup
tegumentelor revenirea apetitului
Rol delegat:
Administrez:ser glugozat 5% si sre fiziologic 0,9%
4. HIPERTERMIE Pacienta - asigur un climat corespunztor cu temperatur optim 18- 03.02.2012 ora 21.00
Cauza: s-i menin 20C Pacienta prezint febr
- procesul inflamator temperatura - asigur repausul pacientei la pat pe toat perioada febril, moderat T=38,6C
al vezicei biliare corpului ntr-un salon curat, aerisit Ora 23.00
Manifestri: n limite - monitorizez funciile vitale i vegetative i le notez n T=38C
- febr moderat normale foaia de temperatur 04.02.2012 ora 07.00
T-38,6C 36 - 37oC - combat febra prin metode fizice folosind mpachetri reci Pacienta prezint sub-
n termen de 24 i umede, aplicarea de comprese reci pe frunte sau pung febrilitate T=37,8C
ore. de ghea ora 18.00 T=37C
Rol delegat: 05.02.2012
La indicaia medicului administrez: ora 07.00 T=37,1C
Ampicilina 4g/zi - lg/6 ore (If = 500 mg) ora 18.00 T=36,8C
5.DIAFOREZA Pacienta s - explorez obiceiurile pacientei n legtur cu cunoaterea n urma administrrii de
Cauz: prezinte i respectarea normelor de igien antibiotice, analgezice,
- dureri n tegumente i - asigur lenjerie de corp i de pat curate i o schimb ori de pacienta prezint transpi-
hipocondrul drept i mucoase curate, cte ori este nevoie raii n limite fiziologice
epigastru uscate Evaluare - asigur mbrcminte uoar i comod, nv pacienta s cu meninerea umiditii
Manifestri: la dou zile poarte osete de bumbac absorbante i s le schimbe des pliurilor
- transpiraii reci, - educ pacienta s-i menin o igien riguroas a pielii i a
abundente de spaiilor interdigitale
aproximativ - contientizez pacienta n legtur cu importana
200ml/24 ore meninerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea
mbolnvirilor
6. INSOMNIA Pacienta s - apreciez gradul de adaptare al pacientei la mediul 03.02.2012
Cauza: prezinte ore spitalicesc, deoarece activitatea din mediul spitalicesc Pacienta are im somn
- dureri intense suficiente de poate avea ca efect modificri obiective de somn i de agitat cu treziri frecvente
colicative n somn cantitativ odihn a pacientei nocturne, de 2-3 ore
hipocondrul drept i i calitativ de 7 - - reduc zgomotul n secie, n salon, prin nchiderea uilor, 04.02.2012
epigastru 8 ore/noapte n evit discuiile cu voce tare Pacienta are un somn de
Manifestri: 1-2 zile - diminuez sursele de iritaie fizic i atenuez durerea 4-5 ore nocturn
- ore insuficiente de Evaluare zilnic - reduc interveniile de ngrijire n perioada somnului 05.02.2012
somn cantitativ i - aerisesc salonul nainte de culcarea pacientei cu 10 Pacienta beneficiaz de
calitativ minute un somn medicamentos
- stabilesc un orar de somn i odihn cu pacienta de 7-8 ore nocturn
Rol delegat:
La indicaia medicului administrez:
Fenobarbital If ora 20.00 (l f - 2ml)
7.DIFICULTATEA Pacienta sa-i - apreciez importana credinei n funcie de capacitatea Pacienta participa la
DE A PARTICIPA poat practica intelectual a pacientei activitile religioase
LA ACTIVITI religia i pe - clarific mpreun cu pacienta importana credinei dup trecerea episodului
RELIGIOASE perioada religioase asupra ngrijirilor de sntate dureros mergnd la
Cauza: spitalizrii ct - facilitez satisfacerea nevoilor spirituale ale pacientei, Capela spitalului.
- starea de boal mai curnd procurndu-i acesteia la cerere cri religioase pentru a le Pacienta i-a recptat
Manifestri: posibil citi ncrederea n sine i n
- incapacitatea de a- - dup diminuarea episodului dureros, informez pacienta spiritualitate.
i practica religia asupra posibilitii de participare la serviciul religios din
cadrul Capelei
8. ANXIETATEA Pacienta s-i - favorizez adaptarea pacientei la mediul spitalicesc 03.02.2012 ora 21.00
MODERAT exprime senti- - ajut pacienta s-i recunoasc anxietatea Pacienta i exprim neli-
Cauza: mentele de neli- - ncurajez relaia pacientei cu familia, permind acesteia nitea i teama; prezint
- intervenia nite n legtur s fie ct mai mult posibil alturi de pacient chiar i dup anxietate moderat
chirurgical cu intervenia intervenia chirurgical 04.02.2012
Manifestri: chirurgical - contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti Pacienta a luat cunotin
- nelinite Pacienta s privind sntatea n ce const boala sa, care
- agitaie cunoasc n ce - furnizez explicaii clare, precise, asupra ngrijirilor au fost factorii
- team const boala programate declanatori, astfel anxi-
sa i msurile de - furnizez la cererea pacientei informaiile de care aceasta etatea pacientei s-a
prevenire a are nevoie diminuat
complicaiilor - ncurajez pacienta la activiti care s-i distrag gndirea 05.02.2012
Pacientei s i se negativ n privina bolii pentru a-i nltura anxietatea Pacienta accept
diminueze anxi- - ncurajez pacienta s comunice cu cei din jur, s-i intervenia chirurgical
etatea n decurs exprime emoiile, nevoile, frica, opiniile
de 2-3 zile
9. LIPSA DE Pacienta s Pregtirea psihica a pacientei: Pacienta a acumulat
CUNOTINE acumuleze - asigur pacientei confort fizic i psihic suficiente cunotine
Cauz: cunotine n - am obligaia ca prin comportament i atitudine s nltur despre boala sa i despre
- necunoaterea legtur cu boala starea de anxietate n care se afl pacienta naintea intervenia chirurgical ce
prognosticului bolii, sa Pacienta s interveniei chirurgicale i s furnizez informaii legate de urmeaz a i se efectua,
a msurilor curative, cunoasc i s pregtirea preoperatorie despre procedurile i
a regimului de via neleag: - explic att pacientei ct i familiei acesteia necesitatea urmrile postoperatorii
Manifestri: - procedurile interveniei chirurgicale i efectul benefic al acesteia
- cunotine preoperatorii asupra sntii
insuficiente despre - procedura - informez pacienta despre urmrile fireti postoperatorii
boala sa, despre interveniei - i insuflu ncredere n echipa operatorie (chirurgi,
msurile curative i chirurgicale anestezist, asistentele medicale), o asigur c vor face totul
preventive, despre - procedurile i pentru ca intervenia chirurgical s se desfoare n
procedurile urmrile post- condiii favorabile
preoperatorii, operatorii - asigur pacienta c o voi nsoi i o voi ajuta pe toat
procedura perioada spitalizrii
chirurgical, - susin moralul pacientei i i prezint cazuri operate cu
procedurile i evoluie favorabila
urmrile Pregtirea general: a) Bilanul clinic general:
postoperatorii - observ i consemnez aspectul general al pacientei;
nlime, greutate, vrsta aparent i real, aspectul pielii,
faciesul pentru a cunoate starea de hidratare sau
deshidratare a organismului, mersul, starea psihic
- toate datele privind starea general a pacientei i evoluia
bolii le notez permanent n foaia de observaie, pentru a
obine un tablou clinic exact
- urmresc funciile vitale i vegetative msurnd i notnd
n foaia de observaie i foaia de temperatur a pacientei:
TA, puls, respiraie, temperatura, diurez, scaun
b) Bilanul paraclinic:
- la indicaia medicului recoltez snge pentru examene
curente: examene hematologice, examene biochimice
- recoltez urin pentru examenul sumar de urin
- pregtesc pacienta i o nsoesc la examenele paraclinice
- observ eventualele schimbri n starea pacientei care
trebuiesc semnalate medicului cum ar fi: apariia febrei,
apariia menstrei
Pregtirea pentru operaie
1. n ziua precedent:
- asigur pacientei repaus la pat
- asigur pacientei un regim hidric
- administrez la indicaia medicului antibiotice cu 48 ore
naintea operaiei pentru prevenirea infeciei postoperatorii
2. n seara zilei precedente:
- ndeprtez pilozitatea pubian cu aparatul de ras propriu
- efectuez o clisma evacuatoare
- cntresc pacienta pentru a se putea stabili doza de
anestezic administrat
3. n ziua interveniei
- monitorizez funciile vitale i vegetative: tensiunea
arterial, puls, respiraie temperatur, diurez scaun
- cu dou ore naintea interveniei chirurgicale i fac
testarea pacientei la Xilin pe faa anterioar a antebraului,
inoculnd intradermic 0,1 ml Xilin 1% i citesc testul Test la Xilin negativ
dup 30 minute
- ndeprtez bijuteriile, lacul de pe unghii, rujul de pe buze,
explicndu-i pacientei c astfel pot fi urmrite mai bine
funciile circulatorii i respiratorii, a cror tulburare
intraoperatorie se evideniaz prin cianoz a buzelor i a
unghiilor
- pregtesc documentele: foaie de observaie, analize care
vor nsoi pacienta n sala de operaie
- nsoesc pacienta la sala de operaie
n sala de operaii:
- monitorizez funciile vitale: puls, TA, respiraie
- pregtesc cmpul operator
- badijonez cu alcool pentru degresarea i curirea pielii
- badijonez cu tinctur de iod ncepnd de la linia de
incizie, de la centru ctre periferie i se termin cu zonele
septice
- ajut la instalarea cmpului steril
INTERVENIE CHIRURGICAL - COLECTSTECTOMIE 06.02.2012 ora 10.30

Medicaie anestezic
Atropin 0,5 mg
Listenon 100 mg
Miostin l f
Arduan 4 mg
ANESTEZIE GENERAL
Nesdonal 300 mg
Fentanyl 2 ml
Nalorfin 0,5 mg
Oxigen
ser fiziologic 0,9 % 500 ml
ser glucozat 5 % 500 ml
PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR
OBIECTIVE EVALUARE
1. SENSIBILITATE Revenirea - nsoesc pacienta de la blocul operator la salonul de 06.02.2012 ora 11.30
I REFLEXE sensibilitii i terapie intensiv supraveghind-o continuu Pacientei i-a revenit sen-
DIMINUATE a reflexelor: - supraveghez coloraia tegumentului care este normal, sibilitatea i reflexele n
Cauza: cornean, roz, coloraia unghiilor pentru a observa apariia cianozei, 35 de minute de la inter-
- anestezia general faringian, de starea extremitilor dac sunt palide sau reci (nas. urechi, venia chirurgical
deglutiie, n mini, picioare), starea mucoaselor (indic starea de Tegumentele i mucoasele
timp de 30 - hidratare a pacientei, limba sabural), starea de calm sau sunt normal colorate
45 minute agitaie (dup trezire prezint agitaie redus) ora 14.30
- supraveghez pansamentul plgii operatorii pentru a nu fi Pacienta s-a trezit, este
mbibat cu snge sau serozitate linitit, colaboreaz cu
Rol delegat: asistentele nelegnd
La indicaia medicului administrez: necesitatea poziiei adec-
- Ser glucozat 5% 1000 ml vate. Nu au aprut
- Ser fiziologic 0,9% 500 ml modificri ale
- observ efectul medicaiei asupra organismului pansamentului i a tubului
- menin interveniile anterioare i n zilele urmtoare de dren
2. POSIBILE Pacienta s-i - urmresc parametrii fiziologici, puls, TA, respiraie, 06.02.2012 ora 11.30
MODIFICRI ALE pstreze temperatur R=14/min
PARAMETRILOR funcia cardio- - pulsul se msoar la 10-15 minute dac este nevoie, P=60/min
FUNCIILOR circulatorie la pulsul este bine btut, puin accelerat, rrindu-se TA=100/40mmHg
VITALE I nivel progresiv ora 12.00
APARIIA corespunztor. - respiraia - notez frecvena, amplitudinea, ritmicitatea; R-14/min
EVENTUALELOR Pacienta s respiraia este ampl profund, ritmic, linitita P=62/min
COMPLICAII aib o -supraveghez respiratia din primele ore de la trezire si in TA=105/60mmHg
Cauza: respiraie urmatoarele 24 ore 07.02.2012
- intervenia normal, - temperatura - supraveghez T msurnd-o de 2 ori pe zi, R=18/min
chirurgical s i se asigure dimineaa i seara i ori de cte ori este nevoie P=64/min
- durere o ventilaie - tegumentele sunt calde uor palide TA=130/90mmHg
- anxietate adecvat 08.02.2012
- agitaie pentru R-18/min
Manifestri: prevenirea P=68/min
- variaii ale tensiunii complicaiilor TA-125/50mmHg
arteriale, puls, pulmonare
respiraie,
temperatur, diurez
3. ALTERAREA Pacientei s i - informez pacienta asupra modului de producere a 06.02.2012 ora 11.30
CONFORTULUI se diminueze durerii Pacienta prezint dureri
Cauza: din intensitate - observ caracterul durerii, intensitate, durat, semne i intense la nivelul plgii
- intervenia durerile n simptome care nsoesc durerea, modul de iradiere al operatorii
chirurgical decurs de 1-2 durerii ora 18.00
Manifestri: zile - notez i anun medicul la nevoie despre caracteristicile Durerile se amelioreaz la
- dureri la nivelul Pacienta s durerii administrarea de
plgii operatorii prezinte o - mobilizarea pasiv la pat, apoi activ a doua zi dup analgezice
stare de bine i intervenia chirurgical pentru prevenirea trompozelor 07.02.2012 ora 07.00
confort fizic i - lupta mpotriva stazei venoase postoperatorii se va Durerile prezente la
psihic efectua cu micri active i contracii musculare statice nivelul plgii operatorii
ale membrelor inferioare, alternate cu perioade de repaos au diminuat ca urmare a
aproximativ 10 min, repetate de mai multe ori pe zi administrrii
- ncurajez pacienta s se mite singur n pat, s se de analgezice
ntoarc de pe o parte pe alta s-i mite minile, ora 18.00
picioarele pentru a pregti sculatul din pat, precoce Diminuarea durerii dup
- a doua zi dup intervenie, pacienta este ridicat la administrarea analgezicu-
marginea patului lui are eficient 3 ore
- nv pacienta s-i comprime cu palma plaga operatorie 08.02.2012
atunci cnd tuete, strnut sau i schimb poziia Durerile au diminuat
Rol delegat foarte mult n intensitate,
La indicaia medicului administrez: Piafen3f (lf-5 ml) se prezint ca o uoar
Algocalminlf(lf=2ml) jen dureroas; confortul
- observ efectul rnedicaiei asupra organismului fizic al pacientei este
- menin interveniile anterioare i n zilele urmtoare satisfctor
09.02.2012
Pacienta nu mai acuz
dureri
4. DEFICIT DE Pacienta s fie - efectuez zilnic bilanul de lichide ingerate i cele 06.02.2012
VOLUM echilibrat eliminate, deoarece necesitile de ap ale organismului Se menine echilibrul
LICHIDIAN volemic i sunt n medie de 2000 - 2500 ml/zi, aceast cantitate va fi hidroelectrolitic i
Cauza: nutriional n l administrat prin perfuzii parenterale, apoi cantiti nutriional al
- intervenia decurs de 4-5 moderate de lichide pe cale oral organismului prin
chirurgical - n primele 2 zile pacienta nu va ingera absolut nimic; alimentaie parenteral
Manifestri; administrez parenteral soluii electrolitice i cu proteine 07-08.02.2012
- ameeli i vrsturi - n zilele urmtoare n funcie de reluarea tranzitului Pacienta este alimentat
postenestezice intestinal se vor administra pacientei, ceai, sucuri de parenteral
fructe, sup de zarzavat strecurat, iaurt Pacienta este echilibrat
Rol delegat: nutriional; nu prezint
La indicaia medicului administrez parenteral perfuzie semne de deshidratare
metabolic (soluii electrolitice i proteine) necesare
organismului prin aportul de ap, electrolii i calorii pe
care le furnizeaz:
Ser fiziologic 0,9% 500 ml
Ser glucozat 5% 1000 ml
Arginin sorbitol Ifl
Aspartofort 4 f
Multiglutin 4f
- menin interveniile anterioare cu rol propriu i delegat
i n urmtoarele zile.
5. RISC Pacienta s - postoperator, la indicaia medicului, instalez o sond 06.02.2012
DE ALTERARE A prezinte urinar Foley n condiii de sepsie perfect D-1200 ml/24 ore
ELIMINRILOR diureza n - explic pacientei scopul instalrii sondei pentru a preveni 07.02.2012
Cauza: limite infectarea plgii i a monitoriza corect excreia D=1500ml/24ore
- intervenia fiziologice n - punga colectoare va fi fixat la marginea patului i Pacienta i recapt
chirurgical decurs de 6 ore supravegheat permanent umplerea ei frecventa miciunilor
- anestezia general Pacienta s-i - urmresc diureza pacientei, instalarea ei, cantitatea 08.02.2012
reia tranzitul aspectul i culoarea D=1800ml/24ore
intestinal - dup 2 zile de la intervenia chirurgicala, la indicaia Nu apar semne de infectie
pentru gaze i medicului, scot sonda Foley urinara, se suprima sonda
materii fecale - observ dac apar semne de infecie urinar (febr, urin urinara Folei. Pacienta
n decurs de 48 tulbure, hematurie, anorexie, stare de ru) i anun emite gaze, semn al
- 72 ore medicul relurii tranzitului
- combat balonarea prin mobilizare precoce pentru intestinal
stimularea peristaltismului intestinal 09.02.2012
- reluarea tranzitului este un obiectiv important care Pacienta are scaun normal
trebuie urmrit cu atenie
- dup ce perioada de parez intestinal postoperatorie
trece, pacienta ncepe s emit gaze, semn c
peristaltismul s-a restabilit
- n mod normal dup 48-72 ore de la intervenia
chirurgical apare primul scaun
6. HIPERTERMIE Pacienta s - aerisesc ncperea ferind pacienta de cureni de aer 06.02.2012 ora 14.00
Cauz: prezinte - msor temperatura dimineaa i seara i o notez n foaia SubfebrilitateT-37,8C
- lezarea terminaiilor temperatura de temperatura ora 18.00
nervoase de la nivelul corpului n - asigur mbrcminte lejer pacientei SubfebrilitateT=37,2C
inciziei limite normale - aplic comprese reci pe fruntea pacientei; cu ajutorul 07.02.2012
Manifestri: 36-37C n unei comprese mbibate cu ap, umezesc buzele pacientei T=36,8C
- subfebrilitatc 37,8C termen de 24 - schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este T=36,5C
(febr de resorbie) de ore nevoie 08.02.2012
Rol delegat: T=37C
La indicaia medicului administrez: T=36,3C
Fraxiparina seringi preumplute 0,4 ml s.c. 09.02.2012
Gentamicin 3f/zi - lf/8 ore (lf=80mg) Algocalrnin3 T=36,8C
f(If=2ml) T=36,1C
7. LIPSA Plaga - imediat dup intervenia chirurgical urmresc 06.02.2012
TNTEGRITII operatorie s pansamentul pentru ca acesta s nu fie mbibat cu snge, Pansamentul este mbibat
TEGUMENTELOR evolueze s fie curat i uscat cu secreii sanguinolente
Cauz: favorabil spre - urmresc pansamentul care acoper tubul de dren, Pe tubul de dren se
- intervenia cicatrizare n observ dac acesta se mbib cu secreii, culoarea observ o secreie
chirurgical termen de 7-8 secreiei, cantitatea ce se elimin prin tubul de dren i le sanguinolent de
Manifestri: zile fr notez n foaia de temperatur aproximativ 60ml/24ore
- prezena plgii complicaii - zilnic schimb pansamentul plgii operatorii 08.02.2012
operatorii - dezinfectez cu mare atenie regiunea din vecintatea Se scurteaz tubul de dren
tubului de dren i observ cantitatea, aspectul secreiei cu 2 cm. Plag cu
scurse pe pansament evoluie bun spre
- la indicaia medicului, dup doua zile de la intervenia cicatrizare
chirurgical scurtez tubul de dren cu 2 cm, iar dup 3 zile 09.02.2012
suprim tubul de dren dup o uoar mobilizare Pe tubul de dren se
- zilnic observ aspectul plgii operatorii, evoluia ei spre observ o secreie seroas
cicatrizare cu ocazia efecturii pansamentului de aproximativ 10 ml/24
- menin interveniile anterioare i n zilele urmtoare ore. Plag operatorie cu
evoluie bun. Medicul
hotrte scoaterea
tubului de dren.
12.02.2012
Se rsese firele de sutur,
plaga operatorie are o
evoluie bun
13.02.2012
La indicaia medicului se
scot firele de sutur
rmase
8. INSOMNIE Pacienta s - am asigurat condiii optime de somn, cu semiobscuritate 06.02.2012 ora 13.00
Cauz: beneficieze de n camer, cu linite perfect i temperatur Pacienta are un somn
- dureri la nivelul un somn corespunztoare agitat, se trezete succesiv
plgii odihnitor, - urmresc funciile vitale fr a deranja pacienta din ora 18.00
operatorii linitit, de 8-9 somn Dup administrarea seda-
Manifestri: ore/noapte n urmresc pansamentul i tubul de dren fr a deranja tivului pacienta a avut un
- uoar agitaie decurs de 1-2 pacienta somn linitit, s-a trezit i
- perioade somn zile - limitez tehnicile de ngrijire pe perioada somnului pune ntrebri despre
ntrerupt cu perioade Pacienta s se pacientei, excepie fcnd orele de administrare a reuita operaiei Pacienta
de nelinite, treziri simt odihnit antibioticelor a neles c este necesar
repetate i s-i - diminuez sursele de iritaie fizic i atenuez durerea s se odihneasc pentru a-
- epuizare recapete - sftuiesc pacienta s adopte o poziie comod, i recpta fora
forele dup confortabil 07.02.2012
intervenia - ntocmesc un program de somn corespunztor vrstei Pacienta are un somn uor
chirurgical pacientei agitat de 5-6 ore nocturn
Evaluare - explic pacientei rolul somnului i al odihnei pentru 08.02.2012
zilnic refacerea organismului Pacienta prezint un somn
(primele 3 zile Rol delegat medicamentos de 8-9 ore
postoperator) La indicaia medicului administrez: nocturn pe toat perioada
Fenobarbital If (lf=2 ml) ora 20.00 postoperatorie
9. DIFICULTATE N Pacienta s se - imediat dup trezirea ncurajez pacienta s fac micri Mobilizarea a fost fcut
DEPLASARE I N mobilizeze pasive n pat, s-i schimbe poziia progresiv, evitndu-se
EFECTUAREA postoperator n - nainte de ridicarea pacientei la marginea patului: verific astfel complicaiile
MICRILOR primele 12-24 dac nu prezint edeme ale membrelor inferioare; msor postoperatorii
Cauz: ore de la inter- TA, pulsul, respiraia; urmresc expresia feei, coloraia Obiectiv realizat
- plaga operatorie venia tegumentelor
- durerea chirurgical i - mobilizarea se face treptat: mai nti ridicarea la
postoperatorie sa nu prezinte marginea patului, apoi civa pai susinut
Manifestri: complicaii - linitesc pacienta explicndu-i c tubul de dren, sonda
- limitarea micrilor trombo- urinara sau perfuzia nu trebuie s mpiedice reluarea
embolice micrilor
10. ANXIETATE Pacientei s i - am ncurajat pacienta s discute cu ali pacieni care au
MODERAT se diminueze avut aceeai intervenie chirurgical cu evoluie bun
Cauza: anxietatea postoperatorie Pacienta nu mai este agi-
- intervenia n decurs de - solicit pacienta s-i exprime preocuparea i s pun tat i nelinitit
chirurgical 1-2 ntrebrile care o frmnt
Manifestri: zile - furnizez pacientei informaii privind urmtoarele
- agitaie ngrijiri care i se vor acorda pe perioada postoperatorie
- nelinite - am permis unui membru al familiei s stea lng
pacient
11. DEFICIT DE Pacienta - am evaluat nivelul de cunotine al pacientei despre
CUNOTINE s acumuleze restriciile impuse de starea sa de sntate
DESPRE suficiente - contactul sexual este permis dup 8 sptmni
AUTONGRIJIREA cunotine - nv pacienta s limiteze efortul psihic i fizic, s evite
DUP despre munca grea care presupune un efort deosebit, s nu ridice Pacienta a neles
EXTERNARE perioada obiecte grele, cel puin 4 sptmni informaiile transmise i
Cauza: postoperatorie - pacienta va bea zilnic 2000 ml lichide este convin c trebuie
- insuficiente i ngrijirile - s respecte cu strictee regimul alimentar, s respecte s-1 respecte pentru a
cunotine despre postoperatorii, orarul meselor avea o stare de sntate
perioada diet controlul - s aib o alimentaie echilibrat cantitativ i calitativ satisfctoare
postoperatorie, durerii, - s poarte mbrcminte adecvat
ngrijirile limitarea - s-i efectueze toaleta pe regiuni n primele zece zile de
postoperatorii, diet activitii la externare, apoi baia general
sexuale - s respecte orele necesare pentru odihn
INTERVENII CONSTANTE EVALUARE
Am asigurat condiiile de microclimat i temperatur n salon, prin aerisire Interveniile propuse au fost
zilnic, temperatur optim 18 - 22C, luminozitate, umiditate, curenie, pregtirea realizate, fiind satisfcute toate
patului, schimbarea lenjeriei de pat i aranjarea acesteia astfel nct sa nu produc nevoile fundamentale ale
pacientei
disconfort pacientei
Am asigurat dezinfecia salonului
Am asigurat pacientei n permanen lenjeria de corp curat i am schimbat-o
ori de cte ori a fost nevoie
Am asigurat poziia pacientei n decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte n
caz de vrstur i am susinut pacienta n timpul vrsturilor
Am recoltat snge pentru examene de laborator hematologice i biochimice la
indicaia medicului Am explicat pacientei cum s recolteze urina pentru examenul
sumar de urin Am pregtit i nsoit pacienta la examenele paraclinice indicate de
medic La indicaia medicului am administrat medicaia necesar
Am urmrit efectul medicaiei asupra organismului pacientei pe tot timpul
spitalizrii Am monitorizat funciile vitale i vegetative: TA, puls, respiraie,
temperatur, diurez scaun i le-am notat n foaia de temperatur i foaia de
observaie a pacientei
Am supravegheat faciesul pacientei, aspectul tegumentelor, starea psihic
Am pregtit psihic pacienta pentru intervenia chirurgical
Am pregtit fizic i am nsoit pacienta la blocul operator
Am explicat pacientei importana actului operator asupra sntii
Am supravegheat pacienta postoperator, pn la dispariia strii de narcoz
Am condus pacienta la salon dup trezire
Am montat sonda Foley, am urmrit permeabilitatea ei
Am meninut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie metabolic la indicaia
medicului
Am ajutat pacienta n efectuarea unor activiti care necesitau ajutor
Am ajutat i nvat pacienta s se mobilizeze precoce, explicndu-i totodat i
importana acesteia n evoluia sa postoperatorie
Am schimbat zilnic pansamentul, respectnd principiile fundamentale i timpii
unui pansament corect, n cele mai riguroase reguli de asepsie
Am urmrit respectarea regimului alimentar de ctre pacient
La indicaia medicului cnd a hotrt externarea pacientei, am ntiinat
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR
FELUL FELUL VALORI VALORI
MOD DE RECOLTARE
EXAMENULUI ANALIZEI OBINUTE NORMALE
Examene Hemoglobin Se recolteaz 2 ml de snge prin puncie 12g% 37% 14,7g% 40%
hematologice a Hematocrit venoas pe Heparin sau EDTA, dimineaa pe 12400/mm3 4000-
Leucocite nemncate Se recolteaz 1,6 ml snge pe 0,4 7000/mm3
03.02.2012 VSH ml citrat de sodiu 3,8 prin puncie venoas, 30 mm/h 7-15 mra/h
dimineaa pe nemncate 10-20mm/2h
Examene Uree Se recolteaz 5- 10 ml snge prin puncie 27 mg% 20-40 mg%
biochimice sanguin venoas fr substan anticoagulant,
dimineaa pe nemncate
Glicemie Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie 137mg% 80-120mg%
venoas fr substan anticoagulant,
03.02.2012 Creatinina Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie 0,51 mg% 0,6-1,3 mg%
TGP Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie 29 ui 2-16 ui
TGO venoas fr substan anticoagulant, 26 ui 2-20 ui
Bilirubinemi Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie BT=0,74 mg% BT=0,6-1 mg%
a venoas fr substan anticoagulant, BD=0,1 mg% BD=0,l-0,4mg
dimineaa pe nemncate %
Examene Ionogram Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie Na=136,6mEg/ Na=135-
biochimice sanguin venoas fr substan anticoagulant, l K=4,7 mEg/1 150mEgA
dimineaa pe nemncate Cl=97,6 mEg/1 K>3,5-
5,5mEg/l Cl-
95-110mEg/l
FELUL FELUL VALORI VALORI
MOD DE RECOLTARE
EXAMENULUI ANALIZEI OBINUTE NORMALE
Fosfataz Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie 2,5uB 2-4uB
03.02.2012 alcalin venoas
fr substan anticoagulant, dimineaa pe
nemncate
Examen de urin Sumar de Se face toaleta organelor genitale externe, Albumin, Albumin,
urin apoi se glucoza, glucoza.
recolteaz 100-150 ml urin din mijlocul pigmeni pigmeni
03.02.2012 jetului biliari, biliari,
urinar ntr-o sticl perfect curat. Aceasta se corpi cetonici, corpi cetonici,
eticheteaz i se trimite la laborator urobilinogen- urobilinogen-
abseni. abseni.
Sediment Sediment
urinar: urinar: epitelii
rare leucocite, foarte rare, rare
hematii atipice, leucocite.
frecvente hematii i
epitelii cilindri
plate granuloi
abseni
EXAMENE PARACLINICE
EXAMENUL
PREGTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
Electrocardiograma - pregtesc pacienta din punct de vedere psihic pentru a
nltura factorii emoionali
- transport pacienta la sala de explorri funcionale cu
cruciorului cu 10-15 minute nainte de nregistrare
- aez bolnava comod pe patul de consultaie rugnd-o s-i
04.02.2012 relaxeze musculatura Nu prezint
- montez cei 10 electrozi pe bolnava 4 pentru membre i 6 modificri cardiace
precordial
- nregistrez derivaiile unipolare i precordiale
- dup terminarea nregistrrii ndeprtez electrozii de pe
pacient
- ajut pacienta s se mbrace i o conduc la salon
- notez pe electrocardiogram numele i prenumele pacientei,
vrsta i ora nregistrrii, semntura celui care a efectuat-o
Ecografie - anun pacienta i i explic importana tehnicii pentru stabilirea Fr lichid n
abdominal diagnosticului cavitatea
- explic pacientei tehnica investigaiei i regimul alimentar peritoneal
necesar pentru reuita acesteia ficat cu
- cu 2-3 zile naintea examinrii administrez pacientei un regim ecostructur, eco-
04.02.2012 fr alimente care conin celuloz i dau reziduuri multe genitate i diametre
(fructe, legume i zarzavaturi, paste finoase, pine) i ape normale
gazoase i administrez crbune animal i Triferment cte 2 Sistem port cu
tablete de 3 ori pe zi aspect normal
- n ziua precedent examenului, i dau pacientei un regim CBIH i CPB
hidric compus din supe, limonade, ceai, ap negazoas nedilatate Colecist
- n seara precedent i ofer pacientei o can cu ceai i pine cu pereii moderat
prjit i 2 linguri cu ulei de ricin ngroai, mulat pe
- n ziua examenului, nainte de efectuarea acestuia i interzic coninutul
pacientei s consume alimente sau lichide hiperecogen, cu con
- conduc pacienta la serviciul de radiologie, o ajut s se mare de umbr
dezbrace i s se aeze n decubit dorsal pe masa radiologic posterior
- dup efectuarea examinrii ajut pacienta s se mbrace i o Pancreas, rinichi,
conduc n salon unde o instalez comod n pat splin cu aspect
normal
MRF - efectuez psihoterapie pacientei: i explic importana Nu prezint leziuni
examinrii, necesitatea ei, totodat i inofensivitatea examinrii pleuropulmonare
- conduc pacienta la serviciul de radiologie
- explic pacientei c trebuie s asculte instruciunile n timpul
04.02.2012 efecturii radiografiei
- ajut pacienta s se dezbrace i s ia poziia indicat
- radiografia se va executa n apnee dup o inspiraie profund
- ajut pacienta s se mbrace i o conduc la salon n pat
TABEL CU MEDICAMENTE
Denumirea Mod de Calea de
Doza Aciune Reacii adverse
medicamentului prezentare administrare
Unic Total
Alergie; rar oc anafilactic;
AMPICILINA f1=500 mg i.v. 1 g/6 ore 4g Antibiotic
ocazional tulburri digestive
GENTAMICINA fl=80 mg i.v. lf/8 ore 3f Antibiotic Alergie; rar oc anafilactic
SCOBUTIL f=1ml perfuzie 1f/orele 3f Antispastic Scderea secreiilor bronice
PAPAVERINA f=1ml perfuzie 1 f/orele 3f Antispastic Somnolen; cefalee
ALGOCALMIN f=2ml perfuzie 1f/orele 3f Analgezic Reacii alergice
SER FIZIOLOGIC Substituent
fl-500 ml perfuzie 500 ml 500 ml Hipernatremie; hipercloremie
0,9% hidroeletrolitic
Substituent
SER GLUCOZAT
fl=500 ml perfuzie 100 ml 1000 ml hidroeletrolitic; Perfuzare rapid-diurez osmotic
5%
remineralizare
FENOBARBITAL f=2ml i.m. 1f ora 20 1f Sedativ Somnolen; ameeli
METOCLOPRAMID f=2ml i.v. 1f 3f Antiemetic Diaree; constipaie
MIALGIN f=2ml i.v. 1f 1f Analgezic opiaceu Rar oc anafilactic
ZINACEF fl=750 mg i.v. lfl/8ore 3f Cefalosporin
Grea, vrsturi, creterea
ARGININA Substrat energetic
fl=250 mg i.v. 1fl 1fl diurezei, dezechilibrri
SORBITOL celular hepatic
hidroelectrolitice
ASPATOFORT f=10ml i.v. 4f 4f Trofic hepatic
Detoxifiant prin
MULTIGLUTIN f=10ml i.v. 4f 4f Salivaie, congestie
fixarea amoniacului
EVALUARE FINAL
Data internrii: 03.02.2012

Data externrii: 14.02.2012
Starea pacientei la externare: vindecat chirurgical
Diagnostic medical: Colecistit acut macrolitiazic gangrenoasa
Bilan de autonomie:
Bolnava ANDRONE ALEXANDRA n vrst de 55 de ani se interneaz cu
urmtoarele manifestri de dependen: dureri intense colicative n hipocondrul drept i
epigastru, balonri postprandiale, greuri, vrsturi bilioase aproximativ 50ml, febr
moderat T=38,6C, transpiraii reci abundente aproximativ 200 ml/24 ore, insomnie,
astenie fizic, team, nelinite, agitaie. Clinic i paraclinic se precizeaz diagnosticul de
colecistit acut macrolitiazic gangrenoasa.
Intervenii:
S-au efectuat examene de laborator pentru snge i urin:
examene hematologice:
HB=12%
HT-37%
Leucocite=12400/mm3
examene biochimice:
Uree sanguin=27mg%
Glicemie=137mg%
Creatinin 0,515mg%
TGP=29 u.i.
TGO=26 u.i.
Bilirubinemia: BT=0,74 mg% BD-0,19 mg%
Ionogram sanguin: Na= 13 6,6mEg/l ; K=4,70mEg/l ; Cl=97,6mEg/l
Fosfataz aicalin=2,5uB
examen sumar de urin: Albumin, glucoza, pigmeni biliari, corpi cetonici,
urinobilinogenabseni. Sediment urinar, epitelii plate frecvente, rare leucocite.
S-au efectuat explorri paraclinice la indicaia medicului: ecografia abdominal;
EKG i MRF.
Pe perioada spitalizrii s-a instituit tratament cu antispastice, antiemetice,
antibiotice, de echilibrare hidroelectrolitic.
Explic pacientei normele igieno-dietetice pe care trebuie s le respecte
postoperator.
Se schimb pansamentul plgii operatorii zilnic n cele mai riguroase reguli de
asepsie cu respectarea principiilor fundamentale i timpii unui pansament corect.
Efectuarea ngrijirilor nursing, administrarea tratamentului medicamentos i
intervenia chirurgical au dus ca pacienta s prezinte o stare general bun.
Pacienta se externeaz fr acuze hepato-biliare, cu apetit prezent, cu toleran mai
crescut la efort, somn odihnitor, funciile vitale i vegetative n limite fiziologice
normale, parametrii biologici i hepatici n regresie.
Problemele pacientei la externare:
recuperare activ
revine la control peste 10 zile .
reintegrare familial i social
reluarea capacitii de munc
Obiective:
pacienta s cunoasc i s respecte normele de igien
pacienta s evite complicaiile i factorii de risc
pacienta s aibe o recuperare postoperatorie bun i rapid
pacienta s-i reia activitatea n cele mai bune condiii
pacienta s cunoasc necesitatea prezentrii la control
Educaie pentru sntate :
s evite efortul fizic i psihic, s evite munca grea care presupune un efort
deosebit, s nu ridice obiecte grele cel puin 4 sptmni
s se prezinte Ia control imediat ce apar simptome adverse
s respecte orele necesare pentru odihn
evitarea strilor conflictuale, a stresului psihic
s evite consumul de alcool, cafea, tutun
s se prezinte la control peste O zile
aduc la cunotin pacientei i familiei acesteia care sunt alimentele permise i
alimentele interzise, conform recomandrilor medicului
Alimente permise:
carne - de vit, pasre, pete - proaspt i slab
lapte dulce, btut sau iaurt, brnz de vaci proaspt, ca, urd, brnzeturi
dietetice
oule proaspete preparate fierte moi, ochiuri romneti (4-5 pe sptmn)
grsimi foarte proaspete: margarina i uleiuri vegetale, n cantitile recomandate
(20g), smntn
pine alb sau intermediar, veche de o zi
finoase rafinate: gris, orez, fidea, macaroane, tiei
legume proaspete cu coninut celulozic redus, pregtite ca salate crude sau n
mncruri de legume ca: budinci, pireuri, soteuri, sufleuri
fructele sunt n general permise toate proaspete, ca sucuri de fructe compoturi,
salat de fructe
deserturile se vor pregti din fructe, brnz de vaci, lapte i finoase
sodiu: pn la 2,4 g/zi
condimente: vanilie, coaj de lmie
supe de legume acrite cu lmie, supe de finoase, supe de cartofi, supe de
roii
Mesele vor fi de volum moderat i mai des, 5-6/zi, servite la ore regulate, ntr-o
ambiana ct mai bun asigurrii unei digestii optime.
Alimente interzise :
carnea de oaie, porc, gsc, raa i n general toate sorturile de carne gras,
vnatul, viscerele, petele gras, conservele de carne i de pete, afumturile, mezelurile,
crnurile prjite (niele, paneuri), toctur
brnzeturile foarte srate sau foarte grase (cacaval, brnz topit, brnz de
bruduf)
oule prjite
grsimile prjite de orice fel: untur, slnin, seul
alimente pregtite cu grsime: sosuri, rntauri, ceap prjit, cartofi prjii,
pinea prea proaspt, finoasele nerafinate
legumele cu celuloz dur
fructele oleaginoase (msline, nuci, alune, migdale)
deserturile preparate cu mult grsime sau mult ou, ciocolata, cacao i toate
derivatele lor
buturile excitante (cafea, cacao, ceai), buturile alcoolice de orice fel, buturile
carbogazoase (Cola, Pepsi)
condimente iritante, iui ca: boia, ardei, piper, mutar, hrean, usturoi
Se vor evita n general mesele excesive, preparatele laborios realizate, cele
condimentate excesiv i cu condimentele interzise, mesele unice de volum mare, mesele
la ore neregulate, cele abundente servite seara nainte de culcare.
Se va evita consumarea de lichide n timpul mesei fapt care face dificil digestia
alimentelor prin diluarea sucurilor digestive.
CAZUL II
PLAN DE NGRIJIRI
SURSA DE INFORMAIE:
pacient
foaie de observaie
echipa de ngrijire
familie

NUME: M.
PRENUME: I.
SEX: MASCULIN
VRSTA: 71 ani
OCUPAIE: pensionar
RELIGIE: ortodox
ALERGIE: nu este sensibil la alergii din mediu sau la cei medicamentoi
PROTEZE: nu prezint
ASPECTUL CAVITII BUCALE: - buze uscate
- limba fr depozite
- dentiie cu lipsuri
ASPECTUL FACIESULUI: facies isteric
ACUITATE VIZUAL: VOS=+2, VOD=+1
patologic
SENSIBILITATE DUREROAS: dureri n hipocondrul drept
SEMNE PARTICULARE: nu prezint
ROT: pstrate
nlime - 170 cm
ELEMENTE FIZICE i RELAIONALE: grupa sanguin - 0(1)
Rh(+)
DATE VARIABILE :
DOMICILIUL: ComunaCiorasti, Jud. Buzu
CONDIII DE LOCUIT: locuiete n condiii salubre, cas cu 4 camere din
crmid, nclzire sob lemne, iluminat electric, locuit de doi membri de familie
RELAIE DE SUSINERE: pacientul este susinut de soie, cei doi copii i nepoii
care l viziteaz zilnic i i inspir ncredere n actul operator i n procesul de vindecare.
DATA INTERNRII: 30.05.2008
DATA EXTERNRII: 04.06.2008
ANAMNEZ ASISTENTEI MEDICALE:

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: - neag bolile infectocontagioase
i dermatovenerice
- ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: - hepatit cronic din 1997
- ANTECEDENTE PERSONALE CHIRURGICALE: nu prezint
- dureri hipocondrul drept
- inapeten, greuri, vrsturi bilioase aproximativ 400 ml
- subfebrilitale T=38C
- icter al tegumentelor i mucoaselor
- transpiraii reci, insomnie, anxietate moderat
ISTORICUL BOLII :
Pacientul n vrst de 71 de ani, diagnosticat cu hepatit cronic din 1997, fumtor
(10 igri/zi), datorit alimentaiei nedietetice, nerespectrii bolii cronice, de aproximativ
dou sptmni prezint dureri n hipocondrul drept care s-au accentuat progresiv, greuri,
vrsturi bilioase, axietate moderat, transpiraii reci, motiv pentru care se prezint de
urgen la camera de gard de unde se recomand internarea n serviciul de chirurgie
pentru investigaii de specialitate, stabilirea diagnosticului i tratament chirurgical.

TEGUMENTE I MUCOASE: icterice i umede
SISTEM MUSCULO-ADTPOS: n limite normale, bine reprezentat
SISTEM GANGUONAR LIMFATIC: nepalpabil
ARATUL RESPIRATOR: - torace normal conformat
- murmur vezicular prezent bilateral
- respiraie de tip costal inferior: ritmic, frecvena=19/min, ampl, liber pe nas.
APARAT CARDIO-VASCULAR: - oc apexian n spaiul V intercostal pe linia
medioclavicular stng
-TA=130/70 mmHg
- P - 70/min
- artere periferice pulsatile
APARAT DIGESTIV: - abdomen mobil cu respiraia, sensibil, dureros spontan i
la palpare n hipocondrul drept, n aria de proiecie a colecistului
- ficat uor mrit de volum,
- splin nepalpabil n limite normale
- dureri colicative n hipocondrul drept
- greuri, vrsturi bilioase, aproximativ 400 ml/24ore
APARAT UROGENITAL: - loji renale nedureroase
OBINUINE DE VIA :
Alimentare: nainte de apariia episodului dureros colecistic pacientul servea ali-
mente condimentate, grase, murturi, varz, fasole, nerespectnd regimul impus de
afeciunea hepatic. n prezent, pacientul este inapetent din cauza durerilor din
hipocondrul drept.
Lichide consumate: aproximativ 2000 ml, ceaiuri de tei cu lmie, consum alcool
ocazional.
Igienice: Pacientul este independent n satisfacerea nevoilor igienice zilnice;
Activiti de rereere: Pacientul i petrece timpul liber citind presa, vizionnd
emisiunile TV.
ELIMINRI :
URINA - cantitate 1500ml/24ore
- mirosul urinei; amoniacal
- aspectul urinei: normal, clar, transparent
- orarul ritmic: dimineaa dup trezire
- culoare: brun nchis
- miros: fecaloid
DIAFOREZA: - transpiraii reci
- miros: caracteristic n funcie de deprinderile igienice ale bolnavului
- miros: acru
NEVOI PERTURBATE :
7. Nevoia de a nva cum sa-i pstreze sntate.
Colecistit acut litiazic; Hepatit cronic
II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
Probleme actuale: - dureri n hipocondrul drept
- inapeten
- subfebrilitate T=38C
- icter al tegumentelor i mucoaselor
- transpiraii reci
- insomnie
- anxietate moderat
- pancreatit acut
DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE

- Disconfort abdominal - avnd drept cauz procesul inflamator al veziculei biliare,
manifestat prin dureri n hipocondrul drept
- Anxietate moderat - avnd drept cauz necunoaterea prognosticului bolii, a
mijloacelor de diminuare a durerii manifestat prin nelinite, agitaie, team.
- Deficit de volum lichidian cauzat de procesul inflamator al veziculei biliare,
manifestat prin greuri, vrsturi bilioase, aproximativ 400 ml/24 ore.
- Diaforez din cauza durerilor n hipocondrul drept, manifestat prin transpiraii
reci abundente, aproximativ 200 ml/zi.

- Alimentaie inadecvat n dejdt din cauza greurilor, vrsturilor bilioase,
manifestat prin astenie fizic, inapeten.
- Hipertermie cauzat de procesul inflamator al veziculei biliare, manifestat prin
subfebrilitate 38C.
- Hiperpigmentaia tegumentelor i mucoaselor din cauza procesului inflamator al
veziculei biliare, manifestat prin coloraie galben-icteric a tegumentelor i mucoaselor.
- Insomnia cauzat de durerile din hipocondrul manifestata prin ore insuficiente de
somn calitativ i cantitativ.
GRILA LUI NORTON
Legend:
Independene
Dependene
DIAGNOSTIC INTERVENTILE ASISTENTEI MEDICALE
OBIECTIVE EVALUARE
1. DISCONFORT Pacientul s nu - asigur pacientului repaus absolut la pat fizic i psihic n 30.05.2012 ora 11.00
ABDOMINAL mai prezinte perioada dureroas n poziia antalgic ghemuit Pacientul acuz dureri n
Cauza: dureri n - evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, hipocondrul drept care au
- procesul decurs de 3 - 6 durat, frecven, factorii care cresc sau scad intensitatea diminuat
inflamator al vezicei ore Pacientul durerii dup perfuzia litic
biliare s prezinte o - i explic modul de manifestare a bolii i c durerile vor ora 24.00
stare de nceta definitiv dup efectuarea actului chirurgical Durerile reapar la efortul de
Manifestri: confort - nv pacientul s aplice pung cu gheaa n regiunea deplasare
- dureri n abdominal pe hipocondrului drept, pentru a reduce inflamaia si i s-au administrat
hipocondrul ntreaga - nv pacientul s descrie durerea dndu-i exemple i s analgezice
drept perioad a fac analogii 31.05.2012 ora 07.00
spitalizrii Rol delegat: Bolnavul a servit micul-dejun,
Diminuarea La indicaia medicului: durerea s-a ameliorat pentru
durerilor pn - pregtesc materialele necesare i pacientul pentru a 15-30 min.
la intervenia recolta snge pentru examene de laborator ora 10.00
chirurgical - recoltez urin pentru examenul sumar de urin Dup administrarea de
- dup trecerea episodului dureros, pregtesc pacientul i algocalmin durerea s-a
l nso-esc la examenele paraclinice diminuat
- administrez perfuzie litic 01.06.2012
Ser glucozat 5% - 500 ml Ser fiziologic 0,9% - 500 ml Ca urmare a tratamentului
Papaverin 2 f (l f = l ml) Scobutil 2 f (l f = I ml) administrat pacientul nu mai
Algocalmin2f (lf -2 ml) prezint dureri
2. DEFICIT DE Pacientul s nu - protejez lenjeria de pat cu muama i aleza, iar lenjeria 30.05.2012 ora 13.00
VOLUM mai prezinte de corp cu un prosop n jurul gtului Pacientul prezint de la
LICHIDIAN vrsturi n - aez pacientul n poziie de decubit dorsal cu capul internare greuri si vrsturi cu
Cauza: decurs de 1-2 ntors ntr-o parte, aproape de marginea patului aspect bilios aprox. 400 ml/ 24
- procesul zile - ajut pacientul n timpul vrsturii susinndu-i capul i ore
inflamator colecistic pstrez produsul eliminat ntr-o tvi renal pentru a fi 31.05.2012
Manifestri: artat medicului Dup administrarea de
- greuri - i ofer un pahar cu ap s-i clteasc gura dup antiemetice, vrsturile s-au
- vrsturi bilioase vrstur diminuat aprox. 200 ml/24 ore
aproximativ 400 ml - apreciez macroscopic aspectul i cantitatea vrsturilor 31.05.2012
- pentru a atenua greaa sftuiesc pacientul s inspire Greurile mai persist,
adnc vrsturile s-au diminuat mult,
- notez vrsturile n foaia de temperatur aprox. 100ml/24ore
La indicaia medicului administrez: Metoclopramid if (l f Pacientul prezint o stare de
= 2 ml) n perfuzie bine i este apetent
3. ALIMENTAIE Pacientul s-i - dup ncetarea vrsturilor rehidratez pacientul treptat Pacientul i-a recptat apetitul
INADECVAT N recapete cu cantiti mici de lichide, acidifiate cu lmie i este echilibrat nutriional
DEFICIT apetitul i s - nlocuiesc alimentele n funcie de preferinele Pacientul prezint o stare de
Cauza: - afeciunea fie echilibrat pacientului n cadrul limitelor prescripiilor medicului confort fr acuze hepatice i
colecistului hidro- - efectuez bilanul lichidelor ingerate i al lichidelor bilioase
complicat cu electrolitic eliminate i le notez n foaia de observaie i foaia de
hepatita cronic n dou zile temperatur
Manifestri: Restabilirea Rol delegat:
- astenie fizic funciei La indicaia medicului am administrat hepatotrofice:
- inapeten, greuri hepatice Silimarin 3cp/zi Arginin sorbitol 2fl n perfuzii
- vrsturi biloase Aspatofort 4f n perfuzii,ser glucozat 5% si ser
aprox. 400 ml/24 fiziologic0,9%
ore
4.HIPERTERMIE Pacientul - asigur un climat cu temperatur optim 18-20C 30.05.2012 ora 12.00
Cauza: s-i menin - asigur repausul pacientului la pat pe toat perioada Pacientul prezint
- procesul inflama- temperatura febril, ntr-un salon curat, aerisit subfebrilitate T-38C
tor al vezicei biliare corpului n - monitorizez funciile vitale i vegetative i le notez n ora 18.00 T=37,8C
Manifestri: limite foaia de temperatur 31.05.2012 ora 07.00
- subfebrilitate T- normale - combat febra prin metode fizice folosind mpachetri T=37.8C
38C 36 -37C reci i umede, aplicarea de comprese reci pe frunte ora 18.00 T=37,5C
n decurs de Rol delegat: 01.06.2012 ora 07.00
2-3 zile La indicaia medicului administrez: Ampicilina 2g/zi T=37,6C
-500mg/6 ore (lf=500 mg) ora 18.00 T=37C
5. HIPERPIG- Pacientul s - instruiesc pacientul n ceea ce privete respectarea Dup respectarea regimului
MENTAIA TE- prezinte msurilor de igien i a regimului alimentar alimentar coloraia galben-
GUMENTELOR reducerea - schimb lenjeria de pat i de corp cori de cte ori este icteric a tegumentelor se
Cauza: - procesul icterului nevoie remite treptat
inflamator al vezicei tegumentar n - controlez alimentele provenite de la aparintor
biliare cinci zile, - observ zilnic aspectul tegumentelor i mucoaselor
Manifestri: evaluare - menin interveniile proprii pe toat durata spitalizrii
- coloraia galben- zilnic
icteric a tegumen-
telor i mucoaselor
6. DIAFOREZA Pacientul s - planific un program de igien cu pacientul n urma administrrii de
Cauza: - dureri n prezinte - observ modul n care pacientul i efectueaz toaleta antibiotice, analgezice,
hipocondrul tegumente i zilnic pacientul prezint transpiraii n
drept mucoase - asigur lenjerie de corp i de pat curate i o schimb ori limite fiziologice cu meninerea
Manifestri: curate i de cte ori este nevoie umiditii pliurilor
- transpiraii reci, integre - asigur mbrcminte uoar i comod
abundente de aprox. Evaluare la 3 - contientizez pacientul n legtur cu importana meni-
200ml/24 zile nerii curate a tegumentelor
- menin interveniile programate
7. INSOMNIA Pacientul s - reduc zgomotul n secie, n salon, prin nchiderea 30.05.2012
Cauza: - dureri n prezinte ore uilor, evit discuiile cu voce tare Pacientul are un somn agitat, cu
hipocondrul drept suficiente de - nv pacientul s adopte poziii comode, pe saltele treziri frecvente nocturne, de 2-
Manifestri: somn cantita- confortabile 3 ore
- ore insuficiente de tiv i calitativ - diminuez sursele de iritaie fizic i atenuez durerea 31.05.2012
somn cantitativ i de 7 - 8 ore/ - reduc interveniile de ngrijire n perioada somnului Pacientul are un somn de 4-5
calitativ noapte n 1-2 - sftuiesc pacientul s-i goleasc vezica urinar nainte ore nocturn
zile de culcare 01.06.2012
- stabilesc un orar de somn i odihn cu pacientul Pacientul beneficiaz de un
- explic pacientului rolul somnului i al odihnei pentru somn medicamentos de 7-8 ore
refacerea organismului nocturn
La indicaia medicului administrez: Pn n ziua efecturii
Diazepam lf(lf=2mi) 1fora 20.00 interveniei chirurgicale,
- observ efectul medicaiei asupra organismului pacientul a beneficiat de un
somn medicamentos Pacientul
se trezete odihnit
8. ANXIETATEA Pacientul s-i - ajut pacientul s-i recunoasc anxietatea 30.05.2012
MODERAT exprime senti- - ncurajez relaia pacientului cu familia, permind Pacientul este nelinitit;
Cauza: mentele de acesteia s fie ct mai mult posibil alturi de pacient prezint anxietate moderat
- intervenia nelinite,s chiar i dup intervenia chirurgical 31.05.2012
chirurgical cunoasc n ce - contientizez pacientul asupra propriei responsabiliti Pacientul i exprim nelinitea
- necunoaterea const boala sa privind sntatea i teama, dar starea de anxietate
prognosticului bolii, i msurile de - furnizez explicaii clare, precise, asupra ngrijirilor nc persist; pacientul a luat
a mijloacelor de prevenire a programate cunotin n ceea ce privete
diminuare a durerii Complicaiilor, - furnizez la cererea pacientului informaiile de care boala sa care au fost factorii
- nelinite s i se diminu- aceasta are nevoie declanatori
- agitaie eze anxietatea - ncurajez pacientul la activiti care s-i distrag 01.06.2012
- team n decurs de 2- gndirea negativ n privina bolii pentru a-i nltura Pacientul prezint o stare de
- facies crispat 3 zile s bene- anxietatea bine, de confort psihic i fizic
ficieze de - ncurajez pacientul s comunice cu cei din jur, s-i 02.06.2012
siguran exprime emoiile, nevoile, frica, opiniile Pacientul accept intervenia
psihologic - asigur un mediu de protecie psihica adecvata strii de chirurgical
pentr inl- boal a pacientului
turarea strii
de anxietate
9. LIPSA DE Pacientul s Pregtirea psihic a pacientului: Pacientul a acumulat suficiente
CUNOTINE acumuleze - asigur pacientului confort fizic i psihic cunotine despre boala sa i
Cauz: cunotine n - am obligaia ca prin comportament i atitudine s despre intervenia chirurgical
- necunoaterea legtur cu nltur starea de anxietate n care se afl pacientul ce urmeaz a i se efectua,
prognosticului bolii, boala sa naintea interveniei chirurgicale i s furnizez informaii despre procedurile i urmrile
a msurilor curative, Pacientul s legate de pregtirea preoperatorie postoperatorii
a regimului de via cunoasc i s - explic att pacientului ct i familiei acesteia
Manifestri: neleag: - necesitatea interveniei chirurgicale i efectul benefic al
- cunotine procedurile acesteia asupra sntii
insuficiente despre preoperatorii - ajut pacientul s-i exprime gndurile, teama, grija
boala sa, despre - procedura - susin moral pacientul i familia acesteia
msurile curative i interveniei - i insuflu ncredere n echipa operatorie (chirurgi,
preventive, despre chirurgicale anestezist, asistentele medicale),il asigur c vor face totul
procedurile - procedurile i pentru ca intervenia chirurgical s se desfoare n
preoperatorii, urmrile post- condiii favorabile
procedura operatorii n - susin moralul pacientului i i prezint cazuri operate cu
chirurgical, decurs de 2-3 evoluie favorabil
procedurile i zile - dau rspunsuri sigure i ncurajatoare la ntrebrile
urmrile pacientului
postoperatorii - folosesc un limbaj adecvat pe nelesul pacientului cu
care stau de vorb
- explic pacientului n ce const intervenia chirurgical
Pregtirea general: a) Bilanul clinic general:
- observ i consemnez aspectul general al pacientului:
nlime, greutate, vrsta aparent i real, aspectul pielii,
faciesul pentru a cunoate starea de hidratare sau
deshidratare a organismului, mersul, starea psihic
- culeg date din diverse surse: foaia de observaie, foaia
de temperatur, familia pacientei, ceilali membri ai
echipei de ngrijire, pacient
- toate datele privind starea general a pacientului i
evoluia bolii le notez permanent n foaia de observaie,
pentru a obine un tablou clinic exact
- urmresc funciile vitale i vegetative msurnd i
notnd n foaia de observaie i foaia de temperatur a
pacientului: TA, puls, respiraie, temperatur, diurez,
scaun
curente: examene hematologice, examene biochimice,
- la indicaia medicului pregtesc pacientul i o nsoesc
la examenele paraclinice
- observ eventualele schimbri n starea pacientului care
trebuiesc semnalate medicului cum ar fi: apariia febrei
- asigur pacientului repaus la pat
- asigur pacientului un regim hidric
naintea operaiei pentru prevenirea infeciei posto-
peratorii
- regiunea ce urmeaz a se inciza, o dezinfectez cu alcool
i o acopr cu o compres sterila
- asigur evacuarea coninutului intestinal efectuind o
clisma
- cntresc pacientul pentru a se putea stabili doza de
- monitorizez funciile vitale i vegetative:T.A., puls,
respiraie temperatur, diurez, scaun
- cu dou ore naintea interveniei chirurgicale i fac
testarea pacientului la Xilin pe faa anterioar a
antebraului, inoculnd intradermic 0,1 ml Xilin 1% i
citesc testul dup 30 minute Test xilina=negativ
- mbrac pacientul cu lenjerie curat
vor nsoi pacientul n sala de operaie
- nainte de intrarea n sala de operaie, rog pacientul s
mearg s-i goleasc vezica urinar
- nsoesc pacientul la sala de operaie
n sala de operaii:
- obinerea unui abord venos
INTERVENIE CHIRURGICAL - COLECISTECTOMIE - 04.06.2012, ORA 09.00
Medicaie anestezic
Atropin 0,5 mg
Listenon 100 mg
Miostin l f
Arduan 4 mg
ANESTEZIE GENERAL
Nesdonal 300 mg
Fentanyl 2 ml
Nalorfin 0,5 mg
Oxigen
ser glucozat 5 % 500 ml
DIAGNOSTIC INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICAEE
OBIECTIVE EVALUARE
l. SENSIBILITATE Revenirea - nsoesc pacientul de la blocul operator la salonul de 04.06.2012 ora 13.00
I REFLEXE sensibilitii i terapie intensiv supraveghind-l continuu Pacientului i-au revenit
DIMINUATE a reflexelor: - menin pacientul n decubit dorsal n primele ore sensibilitatea i
Cauza: cornean. postoperator cu capul ntors ntr-o parte pentru a nu-i reflexele n 40 de
- anestezia general faringian, de aspira eventualele vrsturi minute de la intervenia
deglutiie. n - supraveghez coloraia tegumentului care este chirurgical.Tegumen-
timp de 30-45 normal, roz, coloraia unghiilor pentru a observa tele i mucoasele sunt
minute apariia cianozei, starea extremitilor dac sunt palide normal colorate
sau reci (nas, urechi, mini, picioare), starea ora 18.00
mucoaselor (indica starea de hidratare a pacientului, Pacientul s-a trezit, este
limba sabural), starea de calm sau agitaie (dup linitit, colaboreaz cu
trezire prezint agitaie redus) asistentele nelegnd
- supraveghez pansamentul plgii operatorii pentru a necesitatea poziiei
nu fi mbibat cu snge sau serozitate adecvate.Nu au aprut
- dup trezirea pacientului, la indicaia medicului, se modificri eseniale ale
instaleaz sond nazo-gastric pansamentului i
Rol delegat: tubului de dren
La indicaia medicului administrez: Se menine perfuzia
- Ser glucozat 5% 1000 ml nc 3 zile, precum i
- Ser fiziologic 0,9% 1000 ml tubul de dren
2. POSIBILE Pacientul s-i - urmresc parametrii fiziologici, puls, TA, respiraie, 04.06.2012 ora 13.15
MODIFICRI pstreze func- temperatur R=18/min
ALE ia cardiocir- - pulsul se msoar la 10-15 minute dac este nevoie, P=60/min
PARAMETRILOR culatorie la pulsul este bine btut, puin accelerat, rrindu-se TA-95/55 mmHg
FUNCIILOR nivel cores- progresiv ora 15.00
VITALE I punztor, s - respiraia - notez frecvena, amplitudinea, R-18/min
APARIIA aib o bun ritmicitatea; respiraia este ampl profund, ritmica, P-65/min
EVENTUALELOR circulaie linitit, respiraie de tip costal superior, mucoasa TA=100/50mmHg
COMPLICAII periferic. respiratorie este umed cu secreii reduse, nu prezint 05.06.2012 ora 07.00
Cauza: Pacientul s tuse R=18/min
- intervenia aib o respi- - temperatura - supraveghez T msurnd-o de 2 ori P=68/min
chirurgical raie normal, pe zi, dimineaa i seara i ori de cte ori este nevoie TA= 105/60 mmHg
- durere, agitaie s i se asigure - tegumentele sunt calde uor palide 06.06.2012
- anxietate o ventilaie R-19/min
Manifestri: adecvat pt. P=70/min
- variaii ale tensiunii prevenirea TA=110/60mmHg
arteriale, puls, respi- complicaiilor 07.06.2012
raie, temperatur, pulmonare R-18/min
diurez P-70/min
TA-135/65mmHg
3. ALTERAREA Pacientului s - informez pacientul asupra modului de producere a 04.06.2012 ora 13.00
CONFORTULUI i se diminueze durerii observ caracterul durerii, intensitate, durat, Pacientul prezint
Cauza: din intensitate semne i simptome care nsoesc durerea, modul de dureri intense la nivelul
- intervenia durerile n iradiere al durerii plgii operatorii
chirurgical decurs de 1-2 - mobilizarea pasiva la pat, apoi activ a doua zi dup ora 18.00
Manifestri: zile.Pacientul intervenia chirurgical pentru prevenirea trompozelor Durerile se amelioreaz
- dureri la nivelul s prezinte o - ncurajez pacientul s se mite singur n pat, s se la administrarea de
plgii operatorii stare de bine ntoarc de pe o parte pe alta s-i mite minile, analgezice
i confort fizic picioarele pentru a pregti sculatul din pat, precoce 05.06.2012
i psihic - a doua zi dup intervenie, pacientul este ridicat la Durerile prezente la
marginea patului nivelul plgii operatorii
- nv pacientul sa-i comprime cu palma plaga au dimi-nuat ca urmare
operatorie atunci cnd tuete, strnut sau i schimb a adminis-trrii de
poziia analgezice.
La indicaia medicului administrez: Se observ o diminuare
Algocalmin 3f (1f=2 ml) progresiv a durerilor
4. DEFICIT DE Pacientul s - efectuez zilnic bilanul de lichide ingerate i cele 04.06.2012
VOLUM fie echilibrat eliminate, deoarece necesitile de ap ale Lichid de aspiraie
LICHIDIAN volemic i organismului sunt n medie de 2000 - 2500 ml/zi, 150ml
Cauza: nutriional n aceast cantitate va fi administrat prin perfuzii 05.06.2012
- intervenia decurs de 4-5 parenterale, apoi cantiti moderate de lichide pe cale Lichid de aspiraie
chirurgical zile oral 100ml
Manifestri: - n primele 2 zile pacientul nu va ingera absolut 06.06.2012
- ameeli i vrsturi nimic; administrez parenteral soluii electrolitice i cu Lichid de aspiraie
postanestezice, proteine 80ml Se menine
aprox. 200 ml - n zilele urmtoare n funcie de reluarea tranzitului echilibrul hidroelectr-
intestinal se vor administra pacientului: ceai. sucuri de olitic i nutriional al
fructe, sup de zarzavat strecurat, iaurt organismului prin
Rol delegat: alimentaie parenteral
La indicaia medicului administrez parenteral perfuzie 07.06.2012
metabolic (soluii electrolitice i proteine) La indicaia medicului
VitaminaB2 2f (1f-2ml) se suprim sonda de
Vitamina B6 2f (1f=2 ml) aspiraie. Pacientul a
Vitamina C5oo 2f (1f=5 ml) neles i respect dieta
Metoclopramid 2f (1f=2ml) 1f la 6:13:19 sa postoperatorie.
Zantac 3f (1f=2ml) 1f la 6:14:22 Pacientul este echilibrat
Ser fiziologic 0,9% 1000 ml nutriional, nu prezint
Ser glucozat 5% 1000 ml semne de deshidratare
5. RISC DE Pacientul s-i - administrez delegat: Pacientul i menine
ALTERARE A menin Arginin sorbitol 1fl (1 fl= 250 ml) perfuzie funcia hepatic n
FUNCIEI funcia Aspatofort 2f (1f=10 ml) perfuzie limite fiziologice.
HEPATICE hepatic n Multiglutin 3f (1f=10 ml) perfuzie
limite
Cauza: normale
- intervenia
chirurgical
6. RISC Pacientul s - postoperator la indicaia medicului, instalez o sond 04.06.2012

DE ALTERARE A prezinte urinar Foley n condiii de sepsie perfect D=2500 ml/24 ore
ELIMINRILOR diureza n - explic pacientului scopul instalrii sondei pentru a 05.06.2012
Cauza: limite fiziolo- preveni infectarea plgii i a monitoriza corect D=2200ml/24ore
- intervenia gice n decurs excreia 06.06.2012
chirurgical de 6 ore - punga colectoare va fi fixat la marginea patului i D=2000 ml/24 ore
- anestezia general Pacientul s supravegheat permanent umplerea ei 07.06.2012
nu prezinte - urmresc diureza pacientului, instalarea ei, cantitatea D=1800 ml/24 ore
meteori sm aspectul i culoarea 08.06.2012
abdominal. - dup 5 zile de la intervenia chirurgical, la indicaia D=1600 ml/24 ore
Evaluare la 24 medicului, scot sonda Foley 09.06.2012
de ore. - combat balonarea prin mobilizare precoce pentru D=1400 ml/24 ore
Pacientul s-i stimularea peristaltismului intestinal Nu apar semne de
reia tranzitul - dup ce perioada de parez intestinal postoperatorie infecie urinar, se
intestinal trece, pacientul ncepe s emit gaze, semn c suprim sonda
pentru gaze i peristaltismul s-a restabilit urinar Foley
materii fecale - dup reluarea tranzitului pentru gaze alimentaia 06.06.2012
n decurs de poate fi mai abundent i mai variat Pacientul emite gaze,
48 - 72 ore semn al relurii
tranzitului intestinal
07.06.2012
Pacientul are scaun
normal
7. HIPERTERMIE Pacientul s - aerisesc ncperea ferind pacientul de cureni de aer 04.06.2012 ora 16.00
Cauz: prezinte - msor temperatura dimineaa i seara i o notez n SubfebrilitateT-37,7C
- lezarea temperatura foaia de temperatura ora 20.00
terminaiilor corpului n - asigur mbrcminte lejer pacientului SubfebrilitateT=37,4C
nervoase de la limite - aplic comprese reci pe fruntea pacientului; cu 05.06.2012 ora 07.00
nivelul normale ajutorul unei comprese mbibate cu ap, umezesc Subfebrilitate T-37,2C
inciziei 36-37C buzele pacientului ora 18.00
Manifestri: n termen de - schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este Pacientul prezint
-subfebrilitate37,7C 24 de ore nevoie temperatura corpului n
(febr de resorbie) Rol delegat: limite normale
La indicaia medicului administrez: T=36,9C
Ampicilina 2g/zi - 500mg/6 ore (1fl) 06.06.2012
Gentamicin -3f/zi (1f=80mg) T=37C
Metronidazol 2 fi (1 fi - 250 ml) 07.06.2012
T-36,8C
8. LIPSA INTE- Plaga - urmresc pansamentul care acoper tubul de dren, 04.06.2012
GRITII TEGU- operatorie s observ dac acesta se mbib cu secreii, culoarea Pansamentul este mbi-
MENTELOR evolueze secreiei, cantitatea ce se elimin prin tubul de dren i bat cu secreii sangui-
Cauz: favorabil spre le notez n foaia de temperatur nolente.Pe tubul de
- intervenia cicatrizare n - zilnic schimb pansamentul plgii operatorii dren se observ o
chirurgical termen de 7-8 - la indicaia medicului, dup trei zile de la intervenia secreie sanguinolent
Manifestri: zile fr chirurgical se scurtez tubul de dren cu 2 cm, iar dup de aprox. 300 ml
- prezena plgii complicaii 5 zile suprim tubul de dren dup o uoar mobilizare 05.06.2012
operatorii - zilnic observ aspectul plgii operatorii, evoluia ei Plaga operatorie are o
spre cicatrizare cu ocazia efecturii pansamentului evoluie favorabil Pe
- menin interveniile anterioare i n zilele urmtoare tubul de dren se obser-
v o secreie serosan-
guinolent de aprox.
200 ml/24 ore
06.06.2012
Pansamentul este
curat,cantitatea de bila
colectata este de 100
ml/24 ore
07.06.2012
Se scurteaz tubul de
dren. Pansament curat.
Secreie biloas pe tub
de 50 ml/24 ore
08-09.06.2012
Cantitatea de bil eli-
minat este de 20 ml.
Se suprim tubul
10-11.06.2012
Se suprim firele de
sutur. Plag cicatrizat
9 INSOMNIE Pacientul s - am asigurat condiii optime de somn i odihn 04.06.2012 ora 18.00
Cauz: beneficieze de pacientului, cu semiobscuritate n camer, cu linite Pacientul are un somn
- dureri la nivelul un somn odih- perfect i temperatur ambiant corespunztoare agitat, se trezete
plgii operatorii nitor, linitit, - urmresc funciile vitale, pansamentul i tubul de succesiv
Manifestri: de 8-9 ore/ dren fr a deranja pacienta din somn ora 20.00
- uoar agitaie noapte n - limitez tehnicile de ngrijire pe perioada somnului Dup administrarea
- perioade somn decurs de pacientului, excepie fcnd orele de administrare a sedativului pacientul a
ntrerupt cu perioade 1-2 zile antibioticelor avut un somn linitit.
de nelinite, treziri Pacientul s - diminuez sursele de iritaie fizic i atenuez durerea Pacientul a neles c
repetate se simt - explic pacientului rolul somnului i al odihnei pentru este necesar s doarm
- epuizare odihnit i s-i refacerea organismului i s se odihneasc
recapete - calmez durerile prin mijloace farmacologice 05.06.2012
forele dup Rol delegat: Pacientul are un somn
intervenia La indicaia medicului administrez uor agitat de 5-6 ore
chirurgical Fenobarbital 1f (1f=2ml) i.m., ora 20.00 nocturn
Evaluare 06.06.2012
zilnic Pacientul prezint un
(primele 3 zile somn medicamentos de
postoperator) 8-9 ore nocturn pe toat
perioada postoperatorie
10. DIFICULTATE Pacientul s - mobilizez pacientul ct mai precoce pentru a preveni 04-05.06.2012
N DEPLASARE se mobilizeze complicaiile tromboembolice, stimularea peri- Micrile sunt efectuate
I N EFECTUA- postoperator staltismului intestinal, prevenirea escarelor de decubit cu greutate
REA MICRI- n primele 12- - mobilizarea pacientului va ncepe cu micrile 06-07.06.2012
LOR 24 ore de la capului, ridicarea i schimbarea poziiei membrelor Mobilizarea a fost
Cauz: intervenia superioare i inferioare, pacientul pstrnd poziia de fcut progresiv,
- plaga operatorie chirur-gical decubit dorsal evitndu-se astfel
- durerea i s nu - mobilizarea se face treptat: mai nti ridicarea la complicaiile post-
postoperatorie prezinte com- marginea patului, apoi civa pai, susinut operatorii.
Manifestri: plicaii - verific integritatea tegumentelor i iau msuri de Obiectivul realizat
- limitarea micrilor rombo- prevenire a escarelor de decubit
embolice Rol delegat:
Clivarin 2f/zi (seringi preambalate de 0,6 ml)
11.DEFICIT DE Pacientul s - nv pacientul s limiteze efortul psihic i fizic, s evite Pacientul a neles
CUNOTTNTE acumuleze munca grea care presupune un efort deosebit, s nu ridice informaiile transmise
DESPRE suficiente obiecte grele, cel puin 4 sptmni
i este convins c
AUTONGRIJIREA cunotine - pacientul va bea zilnic 2500 ml lichide
DUP despre perioada - s respecte cu strictee regimul alimentar, s aib o alimentaie trebuie s le respecte
EXTERNARE postoperatorie echilibrat cantitativ i calitativ, s evite condimentele, mnc- pentru a avea o stare de
Cauza: i ngrijirile rurile grase, iritante, prjelile, rntaurile, tocaturile, sntate satisfctoare
- insuficiente cunotine postoperatorii, afumturile
despre perioada diet, controlul - s respecte orarul meselor
postoperatorie, durerii, igiena - s evite obiceiurile duntoare: cafeaua, tutunul, alcoolul
ngrijirile corporal - s-i efectueze toaleta pe regiuni n primele zece zile de la
postoperatorii, diet, externare, apoi baia general
controlul durerii, igiena - s respecte orele necesare pentru odihn
corporal - evitarea strilor conflictuale, a stresului psihic
*Am asigurat condiiile de microclimat i temperatur n salon, prin aerisire zilnic, tempe-
ratur optima 18 - 22C, luminozitate, umiditate, curenie, pregtirea patului, schimbarea
lenjeriei de pat i aranjarea acesteia astfel nct sa nu produc disconfort pacientului
*Am asigurat poziia pacientului n decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte n caz de
vrstur i am susinut pacientul n timpul vrsturilor
* Am recoltat snge pentru examene de laborator hematologice i biochimice la indicaia
medicului
*Am explicat pacientului cum s recolteze urina pentru examenul sumar de urin Interveniile propuse au
*Am pregtit i nsoit pacientul la examenele paraclinice indicate de medic fost realizate, fiind
*La indicaia medicului am administrat medicaia necesar satisfcute toate nevoile
*Am urmrit efectul medicaiei asupra organismului pacientului pe tot timpul spitalizrii fundamentale ale
*Am monitorizat funciile vitale i vegetative: TA, P, R, T, diurez scaun i le-am notat n pacientului
foaia de temperatur i foaia de observaie a pacientului
*Am supravegheat faciesul pacientului, aspectul tegumentelor, starea psihic
*Am pregtit psihic i fizic pacientul pentru intervenia chirurgical
*Am supravegheat pacientul postoperator, pn la dispariia strii de narcoz
*Am condus pacientul la salon dup trezire
*Am meninut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie metabolic la indicaia medicului
*Am ajutat pacientul n efectuarea unor activiti care necesitau ajutor
* Am ajutat i nvat pacientul s se mobilizeze precoce, explicndu-i totodat i
importana acesteia n evoluia sa postoperatorie
*Am schimbat zilnic pansamentul, respectnd principiile fundamentale i timpii unui
pansament corect, n cele mai riguroase reguli de asepsie
*Am urmrit respectarea regimului alimentar de ctre pacient
*La indicaia medicului cnd a hotrt externarea pacientului, am ntiinat i familia
acestuia, explicnd recomandrile medicului
* Am fcut educaie pentru sntatea pacientului
FELUL
FELUL VALORI VALORI
DATA EXAMENULU MOD DE RECOLTARE
ANALIZEI OBINUTE NORMALE
I
Hemoglobina Se recolteaz 2 ml de snge prin puncie 13,3 g% 16g% 45%
30.05. Examene Hematocrit venoas pe Heparin sau EDTA, dimineaa pe 40% 4000-
2012 hematologice Leucocite nemncate 6800/mm3 7000/mm3
VSH
Uree sanguin Se recolteaz 5- 10 ml snge prin puncie 56 mg% 20-40 mg%
Glicemie Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie 130mg% 80-120mg%
Examene dimineaa pe nemncate
30.05. biochimice
2012 TGP Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie 22 ui 2-16 ui
TGO venoas fr substan anticoagulant, 25 ui 2-20 ui
Proteinemie Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie 6mg% 7-8mg%
Bilirubinemia Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie BT=2,18 mg% BT=0,6-1 mg%
venoas fr substan anticoagulant, BD=1,22 mg% BD=0,l-0,4mg
dimineaa pe nemncate %
Se face toaleta organelor genitale externe, Albumin, Albumin,
apoi se glucoza, glucoza,
recolteaz 100-150 ml urin din mijlocul pigmeni pigmeni
FELUL
FELUL VALORI VALORI
DATA EXAMENULU MOD DE RECOLTARE
ANALIZEI OBINUTE NORMALE
I
30.05. jetului biliari, biliari,
2012 Examen de Sumar de urinar ntr-o sticl perfect curat. Aceasta se corpi cetonici, corpi cetonici,
urin urin eticheteaz i se trimite la laborator urobilinogen- urobilinogen-
abseni. abseni.
Sediment Sediment
urinar: urinar: epitelii
rare leucocite, foarte rare, rare
hematii atipice, leucocite,
frecvente hematii i
epitelii cilindri
plate granuloi
abseni
EXAMENE PARACLINICE
DATA EXAMENUL CERUT PREGTIREA PACIENTULUI REZULTAT
- pregtesc pacientul din punct de vedere psihic pentru a nltura
factorii emoionali
- transport pacientul la sala de explorri funcionale cu cruciorului cu
30.05 Electrocardiograma 10-15 minute nainte de nregistrare Nu prezint
2012 - aez bolnava comod pe patul de consultaie rugnd-o s-i relaxeze modificri
musculatura cardiace
- montez cei l0 electrozi pe bolnav 4 pentru membre i 6 precordial
- dup terminarea nregistrrii ndeprtez electrozii de pe pacient
- ajut pacientul s se mbrace i ii conduc la salon
- notez pe electrocardiogram numele i prenumele pacientului, vrsta
i ora nregistrrii, semntura celui care a efectuat-o
- anun pacientul i i explic importana tehnicii pentru stabilirea Ficat cu
diagnosticului ecostructur
- explic pacientului tehnica investigaiei i regimul alimentar necesar omogen, cu
pentru reuita acesteia hiperreflexie
- cu 2-3 zile naintea examinrii administrez pacientului un regim fr difuz.
alimente care conin celuloz i dau reziduuri multe (fructe, legume i Colecist
zarzavaturi, paste finoase, pine) i ape gazoase i administrez voluminos, cu
Ecografie abdominal crbune animal i Triferment cte 2 tablete de 3 ori pe zi perei ngroai,
31.05 - n ziua precedent examenului, i dau pacientului un regim hidric cu sediment
2012 compus din supe, limonade, ceai, ap negazoas decliv i cteva
- n seara precedent i ofer pacientului o can cu ceai , pine prjit i imagini
2 linguri cu ulei de ricin hiperecogene
- n ziua examenului, nainte de efectuarea acestuia i interzic mici cu con de
pacientului s consume alimente sau lichide umbr posterior.
- conduc pacientul la serviciul de radiologie, ii ajut s se dezbrace i s Pancreas, rinichi
se aeze n decubit dorsal pe masa radiologic i splin
- dup efectuarea examinrii ajut pacientul s se mbrace i i conduc normale.
n salon unde i instalez comod n pat
- efectuez psihoterapie pacientului: i explic importana examinrii, Nu prezint
necesitatea ei, totodat i inofensivitatea examinrii leziuni
31.05 - conduc pacientul la serviciul de radiologie pleuropulmonare
2012 MRF - explic pacientului c trebuie s asculte instruciunile n timpul
efecturii radiografiei
- am ajutat pacientul s se dezbrace i s ia poziia indicat
- radiografia se va executa n apnee dup o inspiraie profund
- ajut pacientul s se mbrace i ii conduc la salon n pat
Calea de Doza
Denumirea Mod de administrare Aciune Reacii adverse
medicamentului prezentare Unic Total
GENTAMICTN f=80 mg i.m. 1f/8 ore 3f Antibiotic Alergie; rar oc anafilactic
AMPICILINA fl=500mg i.v. 500 mg/6 ore 2g Antibiotic Alergie; rar oc anafilactic
Scderea secreiilor bronice,

SCOBUTIL f=1 ml perfuzie 1f 2f Antispastic
uscciunea gurii, tahicardie,
constipaie
PAPAVERIN M ml perfuzie 1f 2f Antispastic Somnolen; cefalee, ameeli
ALGOCALMIN f=2ml perfuzie 1f lf/3f Analgezic Reacii alergice
SER FIZIOLOGIC fl=500 ml perfuzie 500 ml 500 ml Soluie Hipernatremie; hipercloremie

0,9% 1000 ml hidroeletrolitic
SER GLUCOZAT fl=500 ral perfuzie 500 ml 500 ml Soluie Perfuzare rapid-diurez osmotic
5% hidroeletrolitic;
1000 ml remineralizare
D1AZEPAM f=2 ml= i.m. 1f ora 20.00 1f Sedativ Somnolen; ameeli
10 mg
METROMDAZOL fl=250 ml perfuzie 1fl orele 2fl Antibacterian Grea, anorexie
SOLUIE RINGER fl=500 ml perfuzie 500 ml 500 ml Aport electrolitic Frison
SILIMARINA Cp=70mg p.o. 1Cp 7:13:19 3Cp Trofic i protector Rareori epigastralgii
hepatic
FUROSEMID f=2ml i.v. 1f 1f Diuretic Deshidratare

ASPATOFORT f=10ml perfuzie 2f/1f 4f/2f Trofic hepatic
CLIVARIN f=60ml s.c. 1f 6:18 2f Anticoagulant Tulburri de coagulare
ARGININ fl-250 mg Perfuzie 1 flora 14 1fl Substrat energetic La administrarea i.v. rapid apar:
SORBITOL celular hepatic vrsturi, creterea diurezei,
dezechilibrri hidroelectrolitice
Detoxifiant prin
MULUGLUITN f=10ml Perfuzie 3f/2f 3f/2f fixarea Salivaie, congestie
amoniacului
METOCLOPRAMI D f=2ml i.v./Lm. 1f 1f/3f Antiemetic Diaree; constipaie, nelinite
ZANTAC f=2ml i.v. 1f 3f Reduce secreia Alergie

gastric
VITAMINA C500 f=5 ml perfuzie 2f 2f Factor vitaminic Rareori tulburri digestive
(diaree) sau urinare
VITAMINA B f=2ml perfuzie 2f 2f Factor vitaminic Rareori tulburri digestive
VITAMINA B2 f=2ml perfuzie 2f 2f Complex Tulburri digestive
vitaminic
VITAMINA B6 f=2ml perfuzie 2f 2f Factor vitaminic Rareori tulburri digestive
EVALUARE FINAL

Starea pacientului la externare: vindecat chirurgical
Diagnostic medical: Colecistit acut litiazic. Hepatit cronic
Bilan de autonomie:
Bolnavul MANEA ION n vrst de 71 de ani se interneaz cu
urmtoarele manifestri de dependen: dureri n hipocondrul drept cu
iradiere n umrul drept, balonri postprandiale, greuri, vrsturi biliare
aproximativ 300ml, subfebrilitate T=37,7C, transpiraii reci abundente
aproximativ 200 ml/24 ore, insomnie, astenie, team, nelinite, agitaie.
Clinic i paraclinic se precizeaz diagnosticul de Colecistit acut litiazic.
Problemele pacientului ia externare:
recuperare activ
revine la control peste 10 zile
reintegrare familial i social
reluarea capacitii de munc
Obiective
pacientul s cunoasc i s respecte normele de igien
pacientul s evite complicaiile i factorii de risc
pacientul s aib o recuperare postoperatorie bun i rapid
pacientul s-i reia activitatea n cele mai bune condiii
pacientul s cunoasc necesitatea prezentrii la control
Educaie pentru sntate
s evite efortul fizic i psihic, s evite munca grea care presupune
un efort deosebit, s nu ridice obiecte grele cel puin 4 sptmni
s se prezinte la control imediat ce apar simptome adverse
s evite consumul de alcool, cafea, tutun,grasami,rantasuri,conerve
de carne si de peste,afumaturile, mezeluri,oua prejite
s se prezinte la control peste 10 zile
aduc la cunotin pacientului i familiei acestuia care sunt
alimentele permise i alimentele interzise, conform recomandrilor
medicului.
CAZUL III
PLAN DE NGRIJIRE
SURSA DE INFORMAIE:
pacient
foaie de observaie
echipa de ngrijire
familie

NUME: D.
PRENUME: G.
SEX: FEMININ
VRSTA: 28 ani
OCUPAIE: confecioner SOCOM" SPORUL Buzu
RELIGIE: ortodox
ALERGIE: nu este sensibil la alergii din mediu sau la cei din medicamente i
PROTEZE: nu prezint
ASPECTUL CAVITII BUCALE: - mucoasa bucal umed i roz
- buze normal colorate
- limba cu aspect normal, fr depozite
- dentiie fr lipsuri
ASPECTUL FACIESULUI: facies palid
ACUITATE VIZUAL: n limite fiziologice
patologic
SENSIBILITATE DUREROAS: dureri n hipocondrul drept cu iradieri n
umrul drept
SEMNE PARTICULARE: cicatrice postapendicectomie
ROT: pstrate, normale
nlime - 170 cm
ELEMENTE FIZICE i RELAIONALE: grupa sanguin - A(II)
Rh(+)
DATE VARIABILE :
DOMICILIUL:Str.Unirii, Bl.104, Sc. A, Et. 9,Ap.38, Buzu
CONDIII DE LOCUIT: locuiete n condiii salubre cu sotul si un copil.
RELAIE DE SUSINERE: pacienta este susinut de familie i colegele de
serviciu care o viziteaz zilnic i i inspir ncredere si o incurajeaza.
DATA INTERNRII: 21.01.2012 ora 13.00
DATA EXTERNRII: 27.01.2012 ora 10.30
ANAMNEZ ASISTENEI MEDICALE:

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: neag bolile infectocontagioase
i dermatovenerice
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:
- menarha la 12 ani, ciclu regulat, flux normal fr dureri, doar o uoar jen
fiziologic; ultima menstruaie: 15.01.2012
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: bolile copilriei
ANTECEDENTE PERSONALE CHIRURGICALE: apendicectomie n 1997
- dureri n hipocondrul drept cu iradiere n umrul drept
- greuri, vrsturi biloase aproximativ 300 ml
- subfebrilitate T=37,7C
- transpiraii reci abundente, aproximativ 200 ml
- insomnie, astenie fizic, team, nelinite, agitaie
ISTORICUL BOLII :
Din relatrile pacientei reiese c primele simptome ale bolii, dureri n hipocondrul
drept cu iradiere n umrul drept, balonri postprandiale, greuri, vrsturi bilioase,
subfebrilitate T=37,7C, transpiraii reci, au aprut cu aproximativ trei luni n urm.A
urmat tratament ambulatoriu cu antispastice i analgezice, durerile cednd n intensitate. n
urma comunului de alimente condimentate, ciuperci, simptomele reapar, fapt ce determin
pacienta s se prezinte la camera de gerda unde doctorul stabileste internarea in serviciul
de chirurgie pentru investigatii de specialitate.

TEGUMENTE I MUCOASE: palide i umede
SISTEM MUSCULO-ADIPOS: bine reprezentat
SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC: nepalpabil
APARATUL RESPIRATOR: - torace normal conformat
- murmur vezical prezent bilateral
- respiraie de tip costal superior: ritmic, fr raluri, frecvena = 16r/min, ampl,
liber pe nas.
APARAT CARDIO-VASCULAR: - oc apexian n spaiul V intercostal stng pe
linia medioclavicular stnga
-TA = 110/80mmHg
- P - 70/min
APARAT DIGESTIV: - abdomen mobil cu respiraia, sensibil, dureros spontan i
la palpare n hipocondrul drept, n aria de proiecie a colecistului
- ficat, splin n limite normale
- dureri colicative n hipocondrul drept cu iradieri n umrul drept
- vrsturi bilioase, aproximativ 300 ml/24ore
APARAT UROGENITAL: - loji renale libere, nedureroase
OBINUINE DE VIA :
Alimentare: Pacienta este consumatoare de produse alimentare pe baz de carne de
pasre, de porc, afumat, conservat n grsime, murturi, varz, fasole. Se alimenteaz
regulat cu trei mese pe zi. Ocazional bea cte un pahar de vin la mas. Respect programul
orelor de mas i somn.
n prezent pacienta este inapetent din cauza durerilor din hipocondrul drept.
Lichide ingerate aproximativ 1500 ml/24 ore (ceaiuri de tei, de ment, de suntoare,
sucuri de fructe).
Igienice: Pacienta este independent n satisfacerea nevoilor igienice zilnice;
Activiti de recreere: Pacienta i petrece timpul liber cu familia, citete reviste i
cri diverse, ascult muzic, vizioneaz emisiunile TV.
ELIMINRI:
URINA: - cantitate 1200ml/24ore
- mirosul urinei: amoniacal
- aspectul urinei: clar, transparent
- orarul ritmic: dimineaa dup trezire
- culoare: brun nchis, dat de stercobilin
- miros: fecaloid
DIAFOREZA: - transpiraii reci, abundente
- miros: caracteristic n funcie de deprinderile igienice ale bolnavei
- miros: acru
NEVOI PERTURBATE :
6. Nevoia de a nva cum sa-i pstreze sntate.
Colecistit acut macrlitiazica
II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
Probleme actuale: - dureri n hipocondrul drept cu iradiere n umrul drept
- subfebrilitate T-37,7C
- eructaii
- transpiraii reci, abundente, aproximativ 200ml/zi
- insomnie, astenie fizic, nelinite, team, agitaie
- perforaia cu peritonit generalizat
- pancreatita acut
DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE

- Disconfort abdominal - avnd drept cauz procesul inflamator al veziculei biliare,
manifestat prin dureri n hipocondrul drept cu iradieri n umrul drept.
- Anxietate moderat - avnd drept cauz necunoaterea prognosticului bolii,
manifestat prin nelinite, agitaie, team.
- Deficit de volum lichid ia n cauzat de pericolul inflamator al veziculei biliare,
manifestat prin greuri, vrsturi bilioase, aproximativ 300ml, balonri postprandiale,
eructaii.
- Diaforez din cauza durerilor n hipocondrul drept cu iradiere n u-mrul drept,
manifestat prin transpiraii reci abundente, aproximativ 200 ml/zi.
- Alimentaie inadecvat n deficit din cauza greurilor, vrsturilor bilioase,
eructaiilor, manifestat prin astenie fizic, paloarea tegumentelor.
- Hipertermie cauzat de procesul inflamator al veziculei biliare, manifestat prin
sub febrilitate 37,7C.
- Insomnia cauzat de durerile din hipocondrul drept cu iradiere n umrul drept
manifestat prin ore insuficiente de somn calitativ i cantitativ.
6. Nevoia de a nva cum sa-i pstreze sntatea
GRILA LUI NORTON
Legend:
Independene
Dependene

OBIECTIVE EVALUARE
1. DISCONFORT Pacienta s nu - asigur pacientei repaus absolut la pat fizic i psihic n 21.01.2012 ora 13.00
ABDOMINAL mai prezinte perioada dureroas n poziia antalgic Pacienta acuz dureri
Cauza: dureri n decurs - evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, intense colicative n
- procesul inflama- de 3 - 6 ore durat, frecven, factorii care cresc sau scad intensitatea hipocondrul drept cu
tor al vezicei biliare Pacienta s durerii iradiere n umrul drept
Manifestri: prezinte o stare - i explic modul de manifestare a bolii i c durerile vor nc- ora 18.00
- dureri n hipocon- de confort eta definitiv dup efectuarea actului chirurgical Durerile au diminuat n
drul drept cu irad-ere abdominal pe - nv pacienta s aplice pung cu ghea n regiunea intensitate la adminis-
n umrul drept ntreaga hipocondrului drept cnd durerile sunt insuportabile, pentru trarea medicaiei simpto-
perioada a a reduce inflamaia matice
spitalizrii - fixez atenia pacientei pe alte probleme 22.01.2012
Rol delegat: Pacienta nu mai prezint
La indicaia medicului: dureri n hipocondrul
- pregtesc materialele necesare i pacienta pentru examene drept
de laborator hematologice i biochimice
- dup trecerea episodului dureros, pregtesc pacienta i o
nsoesc la examenele paraclinice
- administrez perfuzie litic:
Serglucozat 5% = 500ml
Ser fiziologic 0,9% - 500 ml
Papaverin l f (lf= l ml)
Scobutil l f (lf = l ml)
Algocalmin l f(l"f=2ml)
2. DEFICIT DE Pacienta s nu - protejez lenjeria de pat cu muama i aleza, iar lenjeria de 21.01.2012 ora 13.00
VOLUM mai prezinte corp cu un prosop n jurul gtului Pacienta prezint nc de
LICHTDTAN vrsturi n - aez pacienta n poziie de decubit dorsal cu capul ntors la internare greuri urmate
Cauza: decurs de l -2 ntr-o parte, aproape de marginea patului de vrsturi cu aspect
- procesul inflama- zile - ajut pacienta n timpul vrsturii susinndu-i capul i bilios aprox. 300 ml/24
tor al vezicei biliare pstrez produsul eliminat a fi artat medicului ore
- greuri - i ofer un pahar cu ap s-i clteasc gura dup vrstur 22.01.2012
- vrsturi bilioase - apreciez macroscopic aspectul i cantitatea vrsturilor Pacienta nu mai prezint
aproximativ 300 ml - notez vrsturile n foaia de temperatur vrsturi i este apeten
- balonri Rol delegat:
postprandiale La indicaia medicului administrez:
- eructaii Metoclopramid 2f (lf - 2 ml) i.m.
3.ALIMENTAIE Pacienta s-i - dup ncetarea vrsturilor rehidratez pacienta treptat cu Dup trecerea episodului
INADECVAT N recapete cantiti mici de lichide, acidifiate cu lmie, ntr-o variaie dureros, a greurilor i
DEFICIT apetitul i s fie ct mai mare, oferite cu linguria vrsaturilor, pacienta i-a
Cauza: - greuri; echilibrat - ajut pacienta s adopte o poziie comod n pat cu partea recptat apetitul i este
-vrsturi bilioase hidroelectrolitic cefalic a patului ridicat echilibrat nutriional
- eructaii n dou zile - nlocuiesc alimentele n funcie de preferinele pacientei n
Manifestri: cadrul limitelor prescripiilor medicului
- astenie fizic - asigur necesarul caloric ntre 2500-3000 cal/zi prin
- paloarea administrarea de alimente semisolide i solide, dar dup
tegumentelor revenirea apetitului
4. HIPERTERMIE Pacienta s-i - asigur repausul pacientei la pat pe toat perioada febril, 21.01.2012 ora 13.00
Cauza: menin ntr-un salon curat, aerisit Pacienta prezint
- procesul inflamatortemperatura - monitorizez funciile vitale i vegetative i le notez n foaia de subfebrilitate
al vezicei biliare corpului n temperatur T=37,7C
Manifestri: limite - combat febra prin metode fizice folosind mpachetri reci ora 18.00
- subfebrilitate normale 36- i umede, aplicarea de comprese reci pe frunte T=37C
T-37,7C 37C Rol delegat:
n termen de La indicaia medicului administrez:
24 ore. Ampicilina 4g/zi - lg/6 ore (If - 500 mg)
Gentamicin 3f (If = 80mg) - urmtoare
5. DIAFOREZA Pacienta s - observ modul n care pacienta i efectueaz toaleta zilnic 21.01.2012
Cauz: -dureri n prezinte tegu- - asigur lenjerie de corp i de pat curate i o schimb ori de n urma administrrii de
hipocondrul drept cu mente i cte ori este nevoie antibiotice, analgezice,
iradieri n umrul mucoase curate, - educ pacienta s-i menin o igien riguroas a pielii pacienta prezint transpi-
drept uscate - contientizez pacienta n legtur cu importana meninerii raii n limite fiziologice
Manifestri: curate a tegumentelor, pentru prevenirea mbolnvirilor cu meninerea umiditii
- transpiraii reci, pliurilor
abundente de
aproximativ
200ml/24 ore
6. INSOMNIA Pacienta s - reduc zgomotul n secie, n salon, prin nchiderea uilor, 25.01.2012
Cauza: - dureri n prezinte ore evit discuiile cu voce tare Pacienta are un somn
hipocondrul drept cu suficiente de - nv pacienta s adopte poziii comode, pe saltele agitat, cu treziri frecven-
iradieri n umrul somn cantitativ - diminuez sursele de iritaie fizic i atenuez durerea te nocturne, de 2-3 ore
drept i calitativ de 7-- explic pacientei rolul somnului i al odihnei pentru 22.01.2012
Manifestri: 8 ore / noapte n refacerea organismului Pacienta beneficiaz de
- ore insuficiente de 1-2 zile Rol delegat: un somn medicamentos
somn cantitativ i La indicaia medicului administrez: de 7-8 ore nocturn
calitativ Diazepam If (lf=2ml) Ifora 20.00
7. ANXIETATEA Pacienta s-i - ajut pacienta s-i recunoasc anxietatea 21.01.2012
MODERAT exprime senti- - identific motivul precis al temerilor pacientei i acionez Pacienta i exprima neli-
Cauza: mentele de neli- pentru ndeprtarea lor nitea i teama; prezint
- intervenia nite, s - ncurajez relaia pacientei cu familia, permind acesteia s anxietate moderat
chirurgical cunoasc n ce fie ct mai mult posibil alturi de pacient chiar i dup 22.01.2012
Manifestri: const boala sa intervenia chirurgical Pacienta accept
- nelinite Pacientei s i se - ncurajez pacienta la activiti care s-i distrag gndirea intervenia chirurgical
- agitaie diminueze anxi- negativ n privina bolii pentru a-i nltura anxietatea
- team etatea n decurs - ncurajez pacienta s comunice cu cei din jur, s-i exprime
de 2-3 zile emoiile, nevoile, frica, opiniile
8. LIPSA DE Pacienta Pregtirea psihic a pacientei: Pacienta a acumulat su-
CUNOTINE s acumuleze - asigur pacientei confort fizic i psihic ficiente cunotine des-
Cauz: cunotine n - explic att pacientei ct i familiei acesteia necesitatea pre boala sa i despre
- necunoaterea legtur cu interveniei chirurgicale i efectul benefic al acesteia asupra intervenia chirurgical ce
prognosticului bolii, boala sa sntii urmeaz a i se efectua,
a msurilor curative, Pacienta s - informez pacienta despre urmrile fireti postoperatorii despre procedurile i
a regimului de via cunoasc i s - ajut pacienta s-i exprime gndurile, teama, grija urmrile postoperatorii
Manifestri: neleag: - susin moral pacienta i familia acesteia
- cunotine - procedurile - i insuflu ncredere n echipa operatorie (chirurgi,
insuficiente despre preoperatorii anestezist, asistentele medicale), o asigur c vor face totul
boala sa, despre - procedura pentru ca intervenia chirurgical s se desfoare n condiii
msurile curative i interveniei favorabile
preventive, despre chirurgicale - i explic ce se va ntmpla cu ea n timpul transportului i
procedurile - procedurile i n sala de preanestezie
preoperatorii urmrile post- - asigur pacienta c o voi nsoi i o voi ajuta pe toat
procedura operatorii perioada spitalizrii
chirurgical, - susin moralul pacientei i i prezint cazuri operate cu
procedurile i evoluie favorabil
urmrile - dau rspunsuri sigure i ncurajatoare la ntrebrile
postoperatorii pacientei
- explic pacientei n ce const intervenia chirurgical
laparoscopic
Pregtirea general: a) Bilanul clinic general:
- observ i consemnez aspectul general al pacientei: nlime,
greutate, vrsta aparent i real, aspectul pielii, faciesul
pentru a cunoate starea de hidratare sau deshidratare a
organismului, mersul, starea psihic
- toate datele privind starea general a pacientei i evoluia
bolii le notez permanent n foaia de observaie, pentru a obine
un tablou clinic exact
- urmresc funciile vitale i vegetative msurnd i notnd
n foaia de observaie i foaia de temperatur a pacientei:
TA, puls, respiraie, temperatur, diurez, scaun
curente
- pregtesc pacienta i o nsoesc la examenele paraclinice
- observ eventualele schimbri n starea pacientei care
trebuiesc semnalate medicului cum ar fi: apariia febrei,
apariia menstrei
- asigur pacientei repaus la pat
- asigur pacientei un regim hidric
naintea operaiei pentru prevenirea infeciei postoperatorii
- regiunea ce urmeaz a se inciza. o dezinfectez cu alcool i
o acopr cu o compres steril
- efectuez o clism evacuatoare
- cntresc pacienta pentru a se putea stabili doza de
- monitorizez funciile vitale i vegetative: tensiunea
arterial. puls, respiraie temperatur, diurez scaun
- cu dou ore naintea interveniei chirurgicale i fac testarea
la Xilin pe faa anterioara a antebraului, inoculnd
intradermic 0.1 ml Xilin 1% i citesc testul dup 30 minute
- ndeprtez bijuteriile, lacul de pe unghii, rujul de pe buze,
explicndu-i pacientei c astfel pot fi urmrite mai bine
funciile circulatorii i respiratorii. a cror tulburare
intraoperatorie se evideniaz prin cianoz a buzelor i a
unghiilor
vor nsoi pacienta n sala de operaie
- nainte de intrarea n sala de operaie, rog pacienta s
mearg s-i goleasc vezica urinar- nsoesc pacienta la
sala de operaie
n sala de operaii:
- obinerea unui abord venos
- badijonez cu tinctur de iod ncepnd de la linia de incizie,
de la centru ctre periferie i se termin cu zonele septice
INTERVENIA CHIRURGICAL - COLECISTECTOMIE

LAPAROSCOPIC 23.01.2008, ORA 11.00
Medicaie anestezic
Atropin 1,4 ml
Arduan 3 ml
Nesdonal 8 ml
ANESTEZIE GENERAL
Fentanyl 20 ml
Nelophine 2 nil
Lifurox l fi
Oxigenoterapie
OBIECTIVE EVALUARE
1. SENSIBILITATE Revenirea - nsoesc pacienta de la blocul operator la salonul 23.01.2012 ora 13.15
T REFLEXE sensibilitii i a de terapie intensiv supraveghind-o continuu Pacientei i-au revenit sensi-
DIMINUATE reflexelor: - menin pacienta n decupit dorsal n primele ore bilitatea i reflexele n 30 de
Cauza: cornean, faringian, postoperator cu capul ntors ntr-o parte pentru a minute de la intervenia
- anestezia general de deglutiie, n nu-i aspira eventualele vrsturi chirurgical.Tegumentele i
timp de 30 - 45 - supraveghez coloraia tegumentului care este mucoasele sunt normal
minute normal, roz, coloraia unghiilor pentru a observa colorate
apariia cianozei, starea extremitilor dac sunt ora 18.00
palide sau reci, starea mucoaselor, starea de calm Pacienta s-a trezit, este
sau agitaie linitit, colaboreaz cu
- supraveghez pansamentul plgii operatorii asistentele.Nu au aprut
pentru a nu fi mbibat cu snge sau serozitate modificri eseniale ale
Rol delegat: pansamentului i a tubului de
La indicaia medicului administrez: dren. Se menine perfuzia
- Ser glucozat 5% 1000 ml nc 3 zile, precum i tubul
- Ser fiziologic 0,9% 1000 ml de dren
2. POSIBILE Pacienta s-i - urmresc parametrii fiziologici, puls, TA, 23.01.2012 ora 13.15
MODIFICRI ALE pstreze funcia respiraie, temperatur R=22/min
PARAMETRILOR cardiocirculatorie - pulsul se msoar la 10-15 minute dac este P-96/min
FUNCIILOR la nivel corespun- nevoie, urmrind frecvena, ritmicitatea, TA= 130/80 mmHg
VITALE I ztor, s aib o amplitudinea care se noteaz n cazul n care apar ora 18.30
APARIIA bun circulaie modificri i se anun medicul; pulsul este bine R=21/min
EVENTUALELOR periferic. Pacienta btut, puin accelerat, rrindu-se progresiv P-90/min
COMPLICAII s aib o respiraie respiraia TA=130/75mmHg
Cauza: normal, s i se - notez frecvena, amplitudinea, ritmicitatea i 24.01.2012
- intervenia chirurgical asigure o ventilaie sesizez medicul n caz de tuse sau expectoraie; R=18/min
- durere, agitaie adecvat pentru respiraia este ampl profund, ritmic, linitit, P-86/min
- anxietate prevenirea respiraie de tip costal superior, mucoasa TA=125/70mmHg
Manifestri: complicaiilor respiratorie este umed cu secreii reduse, nu 25.01.2012
- variaii ale tensiunii pulmonare prezint tuse R=19/min
arteriale, puls, respiraie, - supraveghez T msurnd-o de 2 ori pe zi, P-80/min
temperatur, diurez dimineaa i seara i ori de cte ori este nevoie TA=120/70 mmHg
tegumentele sunt calde uor palide 26.01.2012
R=18/min
P-78/min
TA=120/60 mmHg
3. ALTERAREA Pacientei s i se - efectuez psihoterapia pacientei explicndu-i c 23.01.2012 ora 13.15
CONFORTULUI diminueze din trebuie s dea dovad de nelegere i rbdare Pacienta prezint dureri
Cauza: intensitate durerile pentru o evoluie ct mai favorabil a strii ei de intense la nivelul plgii
- intervenia chirurgical n decurs de sntate operatorii
Manifestri: 1-2 zile - notez i anun medicul la nevoie despre ora 18.00
- dureri la nivelul plgii Pacienta s caracteristicile durerii Durerile se amelioreaz
operatorii prezinte o stare de - mobilizarea pasiv la pat, apoi activ a doua zi la administrarea de
bine i confort fizic dup intervenia chirurgical pentru prevenirea analgezice
i psihic trompozelor 24.01.2012
- ncurajez pacienta se mite singur n pat, s Durerile au diminuat ca
se ntoarc de pe o parte pe alta s-i mite mini- urmare a administrrii de
le, picioarele pentru a pregti sculatul din pat analgezice, dar nu au
- a doua zi dup intervenie, pacienta este ridicat disprut
la marginea patului 25.01.2012
- nv pacienta s-i comprime cu palma plaga Dup efortul de mers la
operatorie atunci cnd tuete, strnut sau i grupul sanitar durerea se
schimb poziia accentueaz uor
La indicaia medicului administrez: Durerile au diminuat foarte,
Piafen 3f (lf=5 ml) se prezint ca o uoar jen
Algocalmin If (lf=2 ml) dureroas;
27.01.2012
Pacienta nu mai acuz dureri
4. DEFICIT DE Pacienta s fie - efectuez zilnic bilanul ingesta-excreta 23-24.01.2012
VOLUM LICHIDIAN echilibrat volemic -necesitile de ap ale organismului sunt n Se menine echilibrul
Cauza: i nutriional n medie de 2000-2500 ml/zi, aceast cantitate va fi hidroelectrolitic i nutriional
- intervenia chirurgical decurs de 4-5 zile administrat prin perfuzii parente-rale, apoi al organismului prin
Manifestri: cantiti moderate de lichide pe cale oral alimentaie parenteral
- ameeli i vrsturi - n primele 2 zile pacienta nu va ingera absolut 25-27.01.2012
postenestezice nimic; administrez parenteral soluii electrolitice Pacienta a neles i respect
i cu proteine dieta sa postoperatorie
- n zilele urmtoare n funcie de reluarea Pacienta este echilibrat
tranzitului intestinal se vor administra pacientei, nutriional; nu prezint
ceai, sucuri de fructe, sup de zarzavat strecurat, semne de deshidratare
iaurt
Rol delegat:
La indicaia medicului administrez parenteral
perfuzie metabolic
Ser fiziologic 0,9% 1000 ml
Serglucozat 5%1000ml
5. RISC DE Pacienta s - urmresc diureza pacientei, instalarea ei, 23.01.2012
ALTERARE A prezinte diureza n cantitatea aspectul i culoarea D-2000 mi/24 ore
ELIMINRILOR limite fiziologice - combat balonarea prin mobilizare precoce 24.01.2012
Cauza: n decurs de 6 ore pentru stimularea peristaltismului intestinal D=1800ml/24ore
- intervenia chirurgical Pacienta s-i reia - dup ce perioada de parez intestinal 25.01.2012
- anestezia general tranzitul intestinal postoperatorie trece, pacienta ncepe s emit D=1600ml/24ore
pentru gaze i gaze, semn ca peristaltismul s-a restabilit 23.01.2012
materii fecale - n mod normal dup 48-72 ore de la intervenia Pacienta emite gaze, semn al
n decurs de chirurgical apare primul scaun relurii tranzitului intestinal
48 - 72 ore - dup reluarea tranzitului pentru gaze alimentaia 24.01.2008
poate fi mai abundent i mai variat Pacienta are scaun normal
6. HIPERTERMIE Pacienta s - aerisesc ncperea ferind pacienta de cureni de 23.01.2012 ora 14.00
Cauz: prezinte aer Subfebrilitate T=37,8C
- lezarea terminaiilor temperatura - msor temperatura dimineaa i seara i o notez ora 18.00
nervoase de la nivelul corpului n n foaia de temperatur SubfebrilitateT=37,25C
inciziei limite normale - schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori 24.01.2012
Manifestri: 36-37C n termen este nevoie Pacienta prezint
-subfebrilitate37,8C de 24 de ore Rol delegat: temperatura corpului n
(febr de resorbie) La indicaia medicului administrez: limite normale T=36,8C
Ampicilina 4g/zi - l g/6 ore (lfl=500mg) 25.01.2012
Gentamicin 3f/zi - lf/8 ore (lf=80mg) T=37oC
Diclofenac 2 sup x 2/zi 26.01.2008
T=36.8C
7. LIPSA Plaga operatorie sa - urmresc pansamentul care acoper tubul de 23.01.2012
INTEGRITII evolieze favorabil dren, observ dac acesta se mbib cu secreii, Pansamentul este mbibat cu
TEGUMENTELOR spre cicatrizare n culoarea secreiei, cantitatea ce se elimin prin secreii sanguinolente. Pe
Cauz: termen de 7-8 zile tubul de dren i le notez n foaia de temperatur tubul de dren se observ o
- intervenia chirurgical fr complicaii - zilnic schimb pansamentul plgii operatorii secreie sanguinolent de
Manifestri: - la indicaia medicului, dup 2 zile de la aprox.100ml/24ore
- prezenta plgii intervenia chirurgical scurtez tubul de dren cu 2 24.01.2012
operatorii cm, iar dup 3 zile suprim tubul de dren dup o Plaga are evoluie favorabil
uoar mobilizare Pe tubul de dren se observ o
- zilnic observ aspectul plgii operatorii, evoluia secreie de aprox.40 ml
ei spre cicatrizare cu ocazia efecturii pansamen- 25.01.2012
tului Se scurteaz tubul de dren cu
- menin interveniile anterioare i n zilele 2 cm. Plag cu evoluie bun
urmtoare 26.01.2012
La indicatia medicului suprm
tubului de dren Plaga
operatorie are evoluie bun
spre cicatrizare. Pacienta este
externat la indicaia
medicului i este urmrit
ambulator (revine la control
n zilele stabilite de medic
pentru scoaterea firelor de
sutur).
8. INSOMNIE Pacienta s - am asigurat condiii optime de somn i odihn 23.01.2012 ora 13.00
Cauz: beneficieze de un pacientei, cu semiobscuritate n camer, cu linite Pacienta are un somn agitat,
- dureri la nivelul plgii somn odihnitor, perfect i temperatur ambiant corespunztoare se trezete succesiv
operatorii linitit, de 8-9 ore/ - urmresc funciile vitale fr a deranja pacienta ora 18.00
Manifestri: noapte n decurs de - limitez tehnicile de ngrijire pe perioada Dup administrarea seda-
- uoar agitaie 1-2 zile, s se somnului pacientei, excepie fcnd orele de tivului pacienta a avut un
- perioade somn simt odihnit i administrare a antibioticelor somn linitit. Pacienta a
ntrerupt cu perioade de s-i recapete - observ i notez calitatea, orarul somnului, gradul neles c este necesar s
nelinite, treziri repetate forele dup de satisfacere a celorlalte nevoi ale pacientei doarm i s se odihneasc
- epuizare intervenia - diminuez sursele de iritaie fizic i atenuez 24.01.2012
chirurgical durerea asigur o bun igien corporal i a patului Pacienta are un somn uor
- mobilizarea se face treptat: mai nti ridicarea la agitat de 5-6 ore nocturn
marginea patului, apoi civa pai susinut 25-27.01.2012
Rol delegat: Pacienta are un somn linistit
Clivarin 2f/zi (seringi preambalate de 0,6 ml)
10. ANXIETATE Pacientei s i se - am asigurat un climat de nelegere empatic Pacienta nu mai este agitat
MODERAT diminueze - am ncurajat pacienta s discute cu ali pacieni i nelinitit
Cauza: anxietatea n care au avut aceeai intervenie chirurgical cu
- intervenia chirurgical decurs de1-2 zile evoluie bun postoperatorie
Manifestri: - solicit pacienta sa-i exprime preocuparea i s
- agitaie pun ntrebrile care o frmnt
- nelinite - am permis unui membru al familiei s stea lng
pacient
11. DEFIC1T DE Pacienta - am evaluat nivelul de cunotine al pacientei Pacienta a neles
CUNOTINE s acumuleze despre restriciile impuse de starea sa de sntate informaiile transmise i este
DESPRE AUTON- suficiente - contactul sexual este permis dup 8 sptmni convin c trebuie s-1
GRIJIREA DUP cunotine - urcatul scrilor s se fac cu dozarea forelor respecte pentru a avea o stare
EXTERNARE despre perioada ajungndu-se la normal dup l sptmn de sntate satisfctoare
Cauza: postoperatorie - pacienta va bea zilnic 2000 ml lichide
- insuficiente cunotine i ngrijirile - s respecte cu strictee regimul alimentar, s
despre perioada postoperatorii aib o alimentaie echilibrat cantitativ i
postoperatorie, diet, controlul calitativ, s evite condimentele, mncrurile
ngrijirile postoperatorii, durerii, limitarea grase, iritante, prjelile, rmasurile, tocaturile,
diet activitii sexuale afumturile
- s respecte orarul meselor
- s evite obiceiurile duntoare: cafeaua, tutunul,
alcoolul
- s-i efectueze toaleta pe regiuni n primele zece
zile de la externare, apoi baia general
- s respecte orele necesare pentru odihn
- evitarea strilor conflictuale, a stresului psihic
___
* Am asigurat condiiile de microclimat i temperatur n salon, prin aerisire zilnic
temperatura ptima 8 - 22oC, luminozitate, umiditate
* Am asigurat poziia pacientei n decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte n caz de
vrstur i am susinut pacienta n timpul vrsturilor
* Am recoltat snge pentru examene de laborator hematologice i biochimice la indicaia Interveniile propuse au
medicului Am explicat pacientei cum s recolteze urina pentru examenul sumar de urin fost realizate, fiind
Am pregtit i nsoit pacienta la examenele paraclinice indicate de medic La indicaia satisfcute toate nevoile
medicului am administrat medicaia necesar fundamentale ale
* Am urmrit efectul medicaiei asupra organismului pacientei pe tot timpul spitalizrii Am pacientei .
monitorizat funciile vitale i vegetative; TA, puls, respiraie, temperatur, diurez scaun i
le-am notat n foaia de temperatur i foaia de observaie a pacientei
* Am pregtit psihic si fizic pacienta pentru intervenia chirurgical
* Am supravegheat pacienta postoperator, pn la dispariia strii de narcoz
* Am condus pacienta la salon dup trezire
* Am meninut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie metabolic la indicaia medicului
* Am ajutat pacienta n efectuarea unor activiti care necesitau ajutor
* Am schimbat zilnic pansamentul, respectnd principiile fundamentale i timpii unui
pansament corect, n cele mai riguroase reguli de asepsie
* Am urmrit respectarea regimului alimentar de ctre pacient
* La indicaia medicului cnd a hotrt externarea pacientei, am ntiinat i familia
acesteia, explicnd recomandrile medicului
*Am fcut educaie pentru sntatea pacientei
VALORI
FELUL FELUL VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE OBINUT
EXAMENULUI ANALIZEI NORMALE
E
Hemoglobina Se recolteaz 2 ml de snge prin 12,3g% 14,7 g%
Hematocrit puncie venoas pe Heparin sau 37% 40%
Leucocite EDTA, dimineaa pe nemncate 8200/mm3 4000-7000/mm3
21.01 Examene VSH Se recolteaz 1,6 ml snge pe 0,4 ml 24 mm/h 7-15 mm/h
2012 hematologice citrat de sodiu 3.8 prin puncie 10-20mm/2h
venoas, dimineaa pe nemncate
TS Din locul urechii se recolteaz o TS=3 min TS=2-4 min
TC pictur de snge TC=6 min TO5-8 min
Uree sanguin Se recolteaz 5-10 ml snge prin 15mg% 20-40 mg%
21.01
Examene biochimice puncie venoas fr substan anti
2012
coagul ant, dimineaa pe nemncate
Glicemic Se recolteaz 5-10 ml snge prin 108mg% 80-120mg%
puncie venoas fr substan
anticoagulant, dimineaa pe
nemncate
Creatinina Se recolteaz 5-10 ml snge prin 0,55 mg% 0,6-1, 3 rag%
puncie venoas fr substan
nemncate
TGP Se recolteaz 5-10 ml snge prin Sui 2-1 6 ui
TGO puncie venoas fr substan Hui 2-20 ui
nemncate
Bilirubinemia Se recolteaz 5-10 ml snge prin BT-0,29 mg BT=0,6-1 mg%
puncie venoas fr substan % BD-0,11 BD=0,l-0,4mg%
anticoagulant, dimineaa pe mg%
nemncate
Sumar de urin Se face toaleta organelor genitale Albumin, Albumin,

externe, apoi se recolteaz 100-150 ml glucoza, glucoza,
urin din mijlocul jetului urinar ntr-o pigmeni pigmeni
sticl perfect curat. Aceasta se biliari, biliari,
eticheteaz i se trimite la laborator. corpi corpi cetonici,
cetonici. urobilinogen-
urobilinogen abseni.
21.01
Examen de urin abseni. Sediment
2012
Sediment urinar: epitelii
urinar: rare foarte rare, rare
leucocite, leucocite,
hematii hematii i
atipice. cilindri
frecvente granuloi abseni
epitelii plate
EXAMENE PARACLINICE
DATA EXAMENUL CERUT PREGTIREA PACIENTULUI REZULTAT

- pregtesc pacienta din punct de vedere psihic pentru a
nltura factorii emoionali
- transport pacienta la sala de explorri funcionale cu
cruciorului cu 10-15 minute nainte de nregistrare Nu prezint
- aez bolnava comod pe patul de consultaie rugnd-o s- modificri
i relaxeze musculatura cardiace
- montez cei 10 electrozi pe bolnav 4 pentru membre i 6
precordial
22.01.2012 Electrocardiograma - dup terminarea nregistrrii ndeprtez electrozii de pe
pacient
- ajut pacienta s se mbrace i O conduc la salon
- notez pe electrocardiogram numele i prenumele
pacientei, vrsta i ora nregistrrii, semntura celui care a
efectuat-o
- anun pacienta i i explic importana tehnicii pentru Ficat cu
stabilirea diagnosticului constructur
- explic pacientei tehnica investigaiei i regimul alimentar omogen, contur
necesar pentru reuita acesteia regulat, hiper-
22.01.2012 Ecografie abdominal - cu 2-3 zile naintea examinrii administrez pacientei un reflectivitate
regim fr alimente care conin celuloz i dau reziduuri difuz. Colecist
multe (fructe, legume i zarzavaturi, paste finoase, pine) voluminos,
i ape gazoase i administrez crbune animal i Triferment reflectogen, cu
cte 2 tablete de 3 ori pe zi dimensiunea de
- n ziua precedent examenului, i dau pacientei un regim 20 ram i con de
hidric compus din supe, limonade, ceai, ap negazoas murmur
- n seara precedent i ofer pacientei O can cu ceai i posterior n
pine prjit i 2 linguri cu ulei de ricin regiunea
- n ziua examenului, nainte de efectuarea acestuia i infundibular cu
interzic pacientei s consume alimente sau lichide perete ecogen.
- conduc pacienta la serviciul de radiologie, O ajut s se Pancreas ecranat
dezbrace i sa se aeze n decubit dorsal pe masa
radiologic
- dup efectuarea examinrii ajut pacienta s se mbrace i
O conduc n salon unde O instalez comod n pat.
- efectuez psihoterapie pacientei: i explic importana
examinrii, necesitatea ei, totodat i inofensivitatea
examinrii Nu prezint
MRF - conduc pacienta la serviciul de radiologie leziuni
22.01.2012 - explic pacientei c trebuie s asculte instruciunile n pleuropulmonare
timpul efecturii radiografiei
- ajut pacienta s se dezbrace i s ia poziia indicat
- radiografia se va executa n apnee dup o inspiraie
profund
- ajut pacienta s se mbrace i o conduc la salon n pat
Denumirea Mod de Calea de Doza

Aciune Reacii adverse
medicamentului prezentare administrare Unic Total
AMPICILINA fl = 500 mg i.v. 1 g/6 ore 4g Antibiotic Alergie; rar oc anafilactic;
ocazional tulburri digestive
GENTAMICINA fl = 80 mg i.v. If/12 2f Antibiotic Alergie; rar oc anafilactic
lf/8 3f
SCOBUTEL f = l ml perfuzie 1f 1f Antispastic Scderea secreiilor bronice
PAPAVERINA f = l ml perfuzie 1f 1f Antispastic Somnolen; cefalee
ALGOCALMN f = 2 ml perfuzie 1f 1f Analgezic Reacii alergice
SER FIZIOLOGIC fl 500 ml perfuzie 500 ml 500 ml Substituent Hipernatremie; hipercloremie
0,9% 1000 ml hidroeletrolitic
SERGLUCOZAT fl 500 ml perfuzie 500 ml 500 ml Substituent Perfuzare rapid-diurez
5% hidroeletrolitic; osmotic
1000 ml remineralizare
DIAZEPAM f = 2ml = i.m. 1f 1f Sedativ Somnolen; ameeli
10mg ora 20.00
METOCLOPRAMI f = 2ml i.m. 1f 2f Antiemetic Diaree; constipaie
D
PIAFEN f = 5ml i.m. 1f 3f Analgezic Rar oc anafilactic
DICLOFENAC supozitoare rectal 1 sup. 2 sup. Anti inflamator Reacii alergice; usturime local
nesteroid
EVALUARE FINAL

Starea pacientei la externare: vindecat chirurgical
Diagnostic medical: Colecistit acut macrolitiazica
Bilan de autonomie:
Bolnava DUMITRESCU GABR1ELA n vrsta de 28 de ani se interneaz cu
urmtoarele manifestri de dependen: dureri n hipocondrul drept cu iradiere n umrul
drept, balonri postprandiale, greuri, vrsturi bilioase aproximativ 300ml, subfebrilitate
T=37,7C, transpiraii reci abundente aproximativ 200 ml/24 ore. insomnie i anxietate
moderat. Clinic i paraclinic se precizeaz diagnosticul de colecistit acut.
Problemele pacientei la externare:
recuperare activ revine la control peste 10 zile reintegrare familial i social
reluarea capacitii de munc.
Obiective:
pacienta s cunoasc i s respecte normele de igien pacienta s evite
complicaiile i factorii de risc pacienta s aib o recuperare postoperatorie bun i rapid
pacienta s-i reia activitatea n cele mai bune condiii pacienta s cunoasc necesitatea
prezentrii la control.
Educaie pentru sntate
s evite efortul fizic i psihic, s evite munca grea care presupune un efort
deosebit, s nu ridice obiecte grele cel puin 4 sptmni
s se prezinte la control imediat ce apar simptome adverse
s evite consumul de alcool, cafea, tutun,carne de oaie,porc,conserve
s se prezinte la control peste 10 zile
EVALUARE GLOBAL
CAZUL I CAZUL II CAZUL III
NUME: A. NUME: M. NUME: D.
PRENUME: A. PRENUME: I. PRENUME: G.
SEX: FEMININ SEX: MASCULIN SEX: FEMININ
VRSTA: 55 ani VRSTA: 71 ani VRSTA: 28 ani
DIAGNOSTIC CLINIC: DIAGNOSTIC CLINIC: DIAGNOSTIC CLINIC:
Colecistita acut mocrolitiazic Colecistita acut litiazic; Hepatita Colecistita acut macrolitiazica
gangrenoasa cronic PROBLEME ACTUALE:
PROBLEME ACTUALE: PROBLEME ACTUALE: - dureri n hipocondrul drept cu iradiere n
- dureri intense colicative n hipocondrul - dureri n hipocondrul drept; umrul drept;
drept i epigastru cu iradiere la baza - inapetena; greuri, vrsaturi bilioase, - balonri posprandiale;
hemitoracelui drept; aproximativ 400ml; - greuri, vrsturi bilioase, aproximativ 300
- balonri posprandiale; - subfebrilitate T=38oC; ml;
- greuri, vrsturi bilioase, aproximativ - icter al tegumentelor i mucoaselor; - subfebrilitate T=37,7C;
50ml; - transpiraii reci; - transpiraii reci abundente, aproximativ
- febra moderat T=38,6C eructaii; - insomnie; anxietate moderat 200ml;
- transpiraii reci abundente, aproximativ ANALIZE DE LABORATOR: - insomnie; astenie fizic, team, nelinite,
200ml; examene hematologice: agitaie.
- insomnie; astenie fizic, team, - HG = 13,38% ANALIZE DE LABORATOR:
nelinite. - HT = 40% examene hematologice:
ANALIZE DE LABORATOR: - Leucocite = 6800/mm.c. - HG = l 2,3%
examene hematologice: examene biochimice: - Leucocite = 8200/mm .c.
- HG = 12% - uree sanguin = 56 mg % - TS = 3 min.
- HT = 37% - glicemie = 130 mg % - TC = 6 min.
- Leucocite = 12400/mm.c. - creatinina = 0,55 mg % examene biochimice:
examene biochimice: - TGP = 22 u.i - uree sanguin = 15 mg %
- uree sanguin = 27 mg % - TGO = 25 u.i. - glicemie = 108 mg %
- glicemie = 37 mg % - Bilirubinemia: BT = 2,18 mg % - creatinina = 0,55 mg %
- creatinina = 0,515 mg % BD = l,22 mg % - TGP = 8 u.i.
- TGP = 29 u.i. - Proteinemie = 6mg % - TGO =11 u.i.
- TGO = 26 u.i. - Fosfataza alcalin = 5 u.B. - Bilirubinemia: BT = 0,29 mg %
- Bilirubinemia: BT = 0,74 mg % examen sumar de urin: BD = 0,11 mg %
BD = 0,19 mg % - Albumina, glucoza, pigmeni biliari. examen sumar de urin:
- ionograma sanguin: corpi cetonici - abseni. - Albumina, glucoza, pigmeni biliari, corpi
- Na = 136,6 mEg/1 - Sediment urinar, frecvente epitelii plate, cetonici - abseni.
- K = 4,70 mEg/1 rare leucocite. - Sediment urinar: rare leucocite, hematii
- Cl = 97,6 mEg/1 S-au efectuat explorri paraclinice la atipice, frecvente epitelii plate.
- Fosfataza alcalin = 2,5uB indicaia medicului: S-au efectuat explorri paraclinice la
examen sumar de urin: - Ecografia abdominal; EKG i MRF. indicaia medicului:
- Albumina, glucoza, pigmeni biliari, TRATAMENT MEDICAMENTOS: - Ecografia abdominal; EKG i
corpi cetonici, urobilinogen - abseni. - antibiotice: Gentamicina f = 80mg i.v. - MRF.
- Sediment urinar: frecvente epitelii Ampicilina fl = 500mg i.v. TRATAMENT MEDICAMENTOS:
plate, rare leucocite. Oxacilina fl = 500mg i.v. - analgezice: Algocalmin f- perfuzie i.v.
S-au efectuat explorri paraclinice - antispastice: Scobutil: f = 1 ml perfuzie - antispastice: Scobutil: f-i.m.
la indicaia medicului: - Papaverina f = 1 ml - perfuzie Papaverina: f perfuzie i.v
- Ecografia abdominal; EKG i MRF. - analgezice: Algocalmin f=2ml perfuzie - antibiotice: Ampicilina - fl. - i.v.
TRATAMENT MEDICAMENTOS: - soluii hidroelectrolitice: Gentamicina - fl.- i.v.
- analgezice: Algocalmin f = 2ml - ser fiziologic 0,9 % fl.= 500m perfuzie - ser fiziologic 0,9 % fl. = 500m perfuzie
perfuzie - ser glucozat 5 % fl. = 500m perfuzie - ser glucozat 5 %fl. = 500m perfuzie
- antispastice: Scobutil: f = 1ml - Aport electrolitic: Soluie Ringer - sedative: Diazepam f = 2ml i.m.
perfuzie fl = 500ml perfuzie - antiemetice: Metoclopramid f = 2ml i.m.
Papaverina f 1ml - - sedative: Diazepam f=2ml=10mg i.m. - anticoagulant: Clivarin f = 60mg s.c.
perfuzie - antiemetice: Metoclopramid f=2ml iv- - antiinflamator nesteroidian: Diclofenac
- antibiotice: Gentamicina f = 80mg i.v. reducerea secreiei gastrice: supozitoare, i-rectal
Ampicilina fl = 500mg i.v -Zantac f = 2 ml, i.v. TRATAMENT CHIRURGICAL:
- soluii hidroelectrolitice: - trofic i protector hepatic: - intervenia chirurgical pentru scoaterea
- ser fiziologic 0,9 % fl.= 500m - Silimarina cp=70mg, p.o colecistului (colecistectomie)
perfuzie - trofic hepatic: Aspatofor f = l0 ml - tratarea plgii operate pentru favorizarea
- ser glucozat 5 %fl. = 500m perfuzie - perfuzie substrat energetic celular cicatrizrii i vindecrii prin pansament zilnic
- sedative: Fenobarbital f = 2ml=10mg hepatic: Arginina sorbitol fl=250 mg n condiii riguroase de asepsie.
i.m. perfuzie
- antiemetice: Metoclopramid f = 2ml - factor vitaminic:
i.m. vitamina C500 f = 5ml perfuzie,
- analgezice: opiaceu f = 2ml i.v vitamina Bl f = 2ml perfuzie, EVALUAREA STRII PACIENTEI LA
- cefalosporina: Zinacef fl = 750ml. vitamina B2 f = 2ml perfuzie, EXTERNARE:
- substrat energetic celular hepatic: vitamina B6 f = 2ml perfuzie Vindecata chirulgical.
Arginina sorbitol fl = 250mg, perfuzie - antibacterian: metronidazol fl=250 ml,
- trofic hepatic: Aspatofor f = perfuzie
10ml,perfuzie - diuretic: furosemid f = 2ml i.v.
- detoxifiant prin fixarea amoniacului: - detoxifiant prin fixarea amoniacului:
Multiglutin f = 10 ml, perfuzie Multiglutin f =10 ml, perfuzie
TRATAMENT CHIRURGICAL: TRATAMENT CHIRURGICAL:
- intervenia chirurgical pentru -interventia chirulgicala=colecistectomie
scoaterea colecistului (colecistectomie) -ingrijirea plagii operate prin pansament
- ngrijirea plgii operate prin pansament zilnic in conditii riguroase de asepsie si
zilnic n condiii riguroase de asepsie i antisepsie.
antisepsie STAREA LA EXTERNARE:
STAREA LA EXTERNARE: Vindecat chirulgical.
Vindecata chirulgical
CONCLUZII PRIVIND CELE TREI CAZURI
Obiectivele principale de tratament a celor trei cazuri au vizat:

Evoluie pozitiv a manifestrilor de dependen i prevenirea
apariiei complicaiilor. Prima etap a constat n diagnosticarea corect
clinic i biologic prin efectuarea examenelor de specialitate din snge i
urin, urmrind simptomele caracteristice bolii, nainte de administrarea
unui tratament.
Colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare de actualitate,
impunndu-se punerea unui diagnostic corect, a interveniei ntr-un timp
eficient, astfel nct s obinem o vindecare complet, fr apariia
complicaiilor.
n urma aplicrii tratamentului medicamentos, a respectrii
regimului igieno-dietetic corespunztor, independena n satisfacerea
tuturor nevoilor fundamentale s-a materializat n fiecare caz prin dispariia
simptomelor
TEHNICI APLICATE
I. Asigurarea condiiilor de igien i protecie la unitile sanitare

Scop: prin respectarea normelor de protecie i igien se evit posibilitatea apariiei
accidentelor de munc i mbolnvirilor profesionale, precum i infeciile i infestrile cu
microorganisme provenite de la bolnavi, transmiterea lor de la un bolnav la altul, crete
rezistena i capacitatea de munc.
I. 1. Aplicarea regulamentului privind circuitele funcionale n unitile sanitare,
respectarea asepsiei i antisepsiei.
II. Asigurarea condiiilor igienice ale bolnavilor internai

Scop: confortul, odihna i ngrijirea bolnavilor, meninerea tegumentelor n stare
perfect curat pentru prevenirea infeciilor cu poarta de intrare cutanat, pstrarea igienei
personale a bolnavilor.
II. 1. Pregtirea patului i a accesoriilor lui
II. 2. Schimbarea lenjeriei de pat i protejarea cu muama i aleza.
II. 3. Urmrirea modului de satisfacere a igienei personale i vestimentare a
pacientului.
II.4. Dezbrcarea i mbrcarea bolnavilor.
III. Participarea la examenul medical

Scop: crearea unui climat favorabil ntre bolnavi i echipa medical pentru
meninerea cooperrii lui active; stabilirea medicaiei dup diagnosticul existent, reuita i
operativitatea examinrii.
III. 1. Pregtirea salonului pentru examenele clinice i vizita medicului
III. 2. Pregtirea bolnavilor n vederea vizitei medicale
III. 3. Participarea la examenul clinic general i notarea n foaia de observaii a
indicaiilor medicului
IV. Recoltarea produselor biologice
Scop: cercetarea n laborator a unor constante biologice ale organismului aflat n
stare patologic.
IV. l. Efectuarea punciei venoase
IV. 2. Recoltarea sngelui pentru examene biochimice, hematologice, serologice
IV.3. Recoltarea urinei pentru examen sumar de urin
IV.4. Recoltarea bilei pentru examen de laborator
V. Efectuarea clismei
Scop: evacuator - golirea tubului digestiv
VI. ngrijirea plgilor

Scop: protejarea plgii de factori nocivi, printr-o absorbie a secreiilor, prin repaus
perfect, favoriznd astfel cicatrizarea.
VI.1. efectuarea pansamentului protector
VII. Administrarea medicamentelor

Scop: evoluia strii bolnavului spre vindecare parial sau total
VII. 1. Observarea modului cum bolnavul respect prescripiile medicale
VII. 2. Asigurarea circuitului medicamentelor
VII. 3. Administrarea medicamentelor pe cale oral, parenteral
VII. 4. Efectuarea injeciei intravenoase
VIII. Aplicarea agenilor fizici

Scop: accentuarea procesului de resorbie (comprese reci)
VIII. l. Aplicarea compreselor umede
IX. Hidratarea organismului

Scop: restabilirea echilibrului hidroelectrolitic al organismului
IX. 1. Hidratarea prin perfuzii
X. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor
Scop: asigurarea condiiilor necesare suportrii interveniei chirurgicale i preve-
nirea accidentelor ce pot surveni n cursul acestora sau imediat postoperator.
XI. Alimentaia bolnavului

Scop: asigurarea aportului caloric i energetic (calitativ i cantitativ) necesar
ntreinerii organismului i nlesnirea procesului de vindecare.
XI. 1. Observarea apetitului bolnavului
XI. 2. Calcularea raiei alimentare
XI. 3. ntocmirea fiei de alimentare zilnic
XI. 4. Alimentaia activ a bolnavilor
XII. Sterilizarea instrumentelor i materialelor folosite n activitatea medico-

sanitar
Scop: realizarea procesului de asepsie prin care se previne ptrunderea germenilor
patogeni n organism, prin soluii de continuitate.
XII. 1. Pregtirea instrumentarului chirurgical n vederea sterilizrii
XII. 2. Pregtirea sondelor de cauciuc i material plastic pentru sterilizare
XII. 3. Pregtirea materialului textil (halate, cmpuri, mnui, aleze) pentru
sterilizare
XIII. Supravegherea bolnavilor

Scop: stabilirea diagnosticului i aprecierea evoluiei bolii i implicit starea
bolnavului
XIII. 1. Observarea pacientului, strii psihice, a strii de contien a bolnavului
i reactivitii generale
XIII. 2. Msurarea i notarea temperaturii, TA, puls, respiraie, nlime, greutate
corporal
XIII. 3. Observarea tegumentelor i mucoaselor bolnavului
XIII. 4. Observarea poziiei bolnavului i evitarea complicaiilor produse de
poziionarea prelungit ntr-un singur loc (escare)
XIV. ngrijirile postoperatorii ale bolnavilor

Scop: restabilirea funciilor organismului, asigurarea cicatrizrii normale a plgii i
prevenirea complicaiilor
XV. Prevenirea complicaiilor

XV. 1. Schimbarea poziiei bolnavului
XV. 2. Mobilizarea bolnavului
XV. 3. Asigurarea igienei personale
XV. 4. ngrijiri igienice
XV. 5. Respectarea medicaiei i regimului alimentar
XVI. Efectuarea transportului bolnavilor

Scop: deplasarea bolnavilor la diferite servicii de investigaii, diagnostic i
tratament
XVII. Educaie pentru sntate

TEHNICA PANSAMENTULUI
Plgile sunt rezultatul unui traumatism n urma cruia se produc distrugeri ale
esuturilor intersectnd ntotdeauna pielea.
Pansamentul este actul chirurgical prin care o plag se aseptizeaz, se trateaz i se
protejeaz pentru a uura cicatrizarea.
PRINCIPII FUNDAMENTALE N EFECTUAREA CORECT A

UNUI PANSAMENT :
1. S se lucreze n condiii de asepsie perfect, instrumentele i materialele folosite
sa fie sterile, iar minile celui care execut pansamentul i tegumentele din jurul plgii,
dezinfectate
2. S se asigure absorbia secreiilor: o compres de tifon acoperit de vat
hidrofil
3. S se aseptizeze plaga cu antiseptice corespunztoare stadiului ei de evoluie
4. Protejarea plgii fa de agenii termici, mecanici, climaterici i infecioi ai
mediului nconjurtor
5. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grbi
cicatrizarea.
TIPURI :
Protector - cu rol de a feri plaga de contactul cu exteriorul (plag operat, locul
de nepare dup puncii)
Absorbant - asorb secreiile, se face pentru tratarea plgilor infectate,
secretante
Compresiv - au rolul de a opri sngerarea ori cnd pansamentul
are scopul de a ine strns o articulaie (entors)
Ocluziv - izolnd complet o plag de exterior
Umed - se folosesc cu scop antiinflamator
ETAPE DE EXECUIE :
1. Pregtirea materialelor
- msu pentru materiale
- trusa cu instrumente sterile, obligatoriu: pense hemostatice (Pean, Kocher), pense
anatomice i chirurgicale, sond canelat sau butonat; foarfece
- casoleta sau comprese sterile de diferite mrimi, tampoane de vat sau tifon,
vat steril, fei de tifon de diferite mrimi
- flacoane sterile etichetate n care se afl: alcool 70; tinctur de iod; soluie de
rivanol l%o; soluie de cloramin 2-4%o; soluie de bromocet 1%; soluie de
permanganat de potasiu 1/4000: soluie de nitrat de argint 2% - l%o; soluie acid boric
4%. Flaconul va fi de mrime potrivita pentru a putea fi cuprins cu mna, pentru a pstra
i pensa de servit. Dopul flaconului va fi perforat i prevzut cu un tub de plastic sau
sticl de aproximativ 5cm lungime.
- tvi renal
- muama i aleza aezate n funcie de regiunea plgii
- galifix i leucoplast
2. Pregtirea fizic i psihic
- linitesc pacientul explicndu-i necesitatea i inofensivitatea tehnicii
- poziionarea pacientului comod n funcie de regiunea unde se afl plaga
3. Efectuarea tehnicii
- splarea pe mini cu ap i spun, dezinfecie cu alcool
Servirea din casoleta
- se deschide cu mna stng cutia cu instrumente
- se ia cu mna dreapt pensa port-tampon steril fr s se ating restul
instrumentelor
- cu ajutorul acestei pense se iau dou pense sterile, apoi se nchide cutia
- o pens se ia n mna stng i devine pensa de servit iar cea din mna dreapt va
fi pensa de lucru. Casoleta va fi aezat astfel nct capacul s se poat deschide cu mna
dreapt pentru ca braul celui care deschide casoleta s nu ajung deasupra materialului
steril din casolet.
- se deschide capacul casoletei cu ultimele dou degete ale minii drepte (avnd)
grij s nu se desterilizez pensa de lucru) i cu ajutorul pensei port-tampon se scoate un
tampon de vat. Se nchide casoleta.
- tamponul de vat este preluat cu pensa din mna dreapt
- cu mna stng se cuprinde flaconul cu dezinfectant i se toarn peste tamponul
din mna dreapt.
4. Degresarea i dezinfecta tegumentului
- se ndeprteaz vechiul pansament
- se dezinfecteaz tegumentul din jurul plgii cu un tampon de vat steril mbibat
n tinctur de iod apoi n alcool, prin micri circulare din apropierea marginii plgii spre
exterior
- se schimb pensa de lucru
5. Tratarea plgii
- se cur plaga prin tamponare cu ajutorul unui tarapon de tifon steril mbibat n
substane neiritante: ap oxigenat 3%; soluie cloramin 2-4%o (nu se folosete ap
oxigenat la tratarea plgilor suturate)
- dup toaleta plgii se dezinfecteaz din nou tegumentul din jurul plgii cu
tinctur de iod apoi cu alcool.
6. Fixarea pansamentului
- se acoper plaga cu pansament steril, depind marginile plgii cu l -2 cm.
- fixarea pansamentului de face cu galifix prin badijonarea tegumentului din jurul
pansamentului i acoperirea acestuia cu o compres i apoi fixarea cu leucoplast.
7. ngrijirea bolnavului dup tehnic
- bolnavul se aeaz n poziie comod iar leziunea se pune n repaus pentru a
favoriza vindecarea.
8. Reorganizarea locului de munc
- se cur, se spal i se dezinfecteaz instrumentarul i se pregtete pentru
sterilizat
9. Reguli:
- toaleta plgii i a tegumentelor din jurul plgii se face n condiiile unei asepsii
perfecte
- sunt categoric interzise apsarea, stoarcerea sau masajul plgii ori a regiunilor
nvecinate
- nu se introduc n casolet instrumente cu care se lucreaz n plag
- pentru pstrarea asepsiei se utilizeaz pensa port-tampon
- pensa de servit se schimb la fiecare pansament
- n cazul pansamentelor dureroase se administreaz analgezice.
BIBLIOGRAFIE
DR. CORNELIU BORUNDEL - Medicina intern, editura Medical 1999

DR. D. VASILE, DR. M. GRIGORIU - Manual de chirurgie, editura
Medical 1999
DR.I. GHERASIM - Medicina intern, vol. III
- Boli digestive, hepatice i pancreatice, editura Medical
1998
DR.AL. GR1GORESCU - Complicaii precoce n chirurgia digestiv,
editura Medical 1985
VICTOR PAPILIAN - Anatomia omului, vol. II, editura Didactic i
Pedagogic
LUCREIA TITIRC - Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de
asistenii medicali, editura Viaa Medical Romneasca, 1998
LUCREIA TITIRC - Breviar de explorri funcionale i ngrijiri
speciale acordate bolnavului, editura Viaa Medical Romneasc, 1998
LUCREIA TITIRC - Manual de ngrijiri speciale acordate
pacienilor de asistenii medicali, editura Viaa Medical Romneasc,
1999
DR. IULIAN MANCU - Tehnici de ngrijire general a bolnavilor,
editura Didactic i Pedagogic, 1983

Colecistita Acuta

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Colecistita Acuta

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

COALA POSTLICEAL ,,VASILE ALECSANDRI

CALIFICAREA: ASISTENT MEDICAL

Cel care tie a se

Nu eu am ales afeciunea, ci ea m-a ales pe mine, avnd

Un om mare i demonstreaz mreia n felul de a-i trata

ANATOMIA VEZICEI BILIARE :

EDUCAIE PENTRU SNTATE

1. Profilaxia primar - vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnvire.

DATE RELATIV STABILE:

ANAMNEZA ASISTENEI MEDICALE:

EXAMEN CLINIC GENERAL:

Colecistit acut macro-litiazic gangrenoas

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR :

DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE :

INTERVENIE CHIRURGICAL - COLECTSTECTOMIE 06.02.2012 ora 10.30

Data internrii: 03.02.2012

DATE RELATIV STABILE:

ANAMNEZ ASISTENTEI MEDICALE:

EXAMEN CLINIC GENERAL:

DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE

3. Nevoia de a se alimenta i hidrata

6. RISC Pacientul s - postoperator la indicaia medicului, instalez o sond 04.06.2012

Scderea secreiilor bronice,

SER FIZIOLOGIC fl=500 ml perfuzie 500 ml 500 ml Soluie Hipernatremie; hipercloremie

SOLUIE RINGER fl=500 ml perfuzie 500 ml 500 ml Aport electrolitic Frison

FUROSEMID f=2ml i.v. 1f 1f Diuretic Deshidratare

ZANTAC f=2ml i.v. 1f 3f Reduce secreia Alergie

Data internrii: 30.05.2012

DATE RELATIV STABILE:

ANAMNEZ ASISTENEI MEDICALE:

EXAMEN CLINIC GENERAL:

DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE

DIAGNOSTIC INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE

INTERVENIA CHIRURGICAL - COLECISTECTOMIE

Sumar de urin Se face toaleta organelor genitale Albumin, Albumin,

DATA EXAMENUL CERUT PREGTIREA PACIENTULUI REZULTAT

Denumirea Mod de Calea de Doza

Data internrii: 21.01.2012

Obiectivele principale de tratament a celor trei cazuri au vizat:

I. Asigurarea condiiilor de igien i protecie la unitile sanitare

II. Asigurarea condiiilor igienice ale bolnavilor internai

III. Participarea la examenul medical

VI. ngrijirea plgilor

VII. Administrarea medicamentelor

VIII. Aplicarea agenilor fizici

IX. Hidratarea organismului

XI. Alimentaia bolnavului

XII. Sterilizarea instrumentelor i materialelor folosite n activitatea medico-

XIII. Supravegherea bolnavilor

XIV. ngrijirile postoperatorii ale bolnavilor

XV. Prevenirea complicaiilor

XVI. Efectuarea transportului bolnavilor

XVII. Educaie pentru sntate

PRINCIPII FUNDAMENTALE N EFECTUAREA CORECT A

DR. CORNELIU BORUNDEL - Medicina intern, editura Medical 1999

S-ar putea să vă placă și