Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
18.07.2017 Fractura de Col Femural
18.07.2017 Fractura de Col Femural
• Definiţie. Clasificare
Sub denumirea de fractură înţelegem o întrerupere în continuitatea unui os asupra căruia
au acţionat factori mecanici. Aceştia produc lezarea unui element al organismului care se resimte
în totalitate şi reacţionează.
Elementul traumatizant, deci influenţa brutală a mediului înconjurător asupra rezistenţei
osului, acţionează nu numai asupra acestuia, ci şi asupra întregului organism prin intermediul şi
influenţa scoarţei cerebrale asupra complexului de fenomene hormonale, asupra sistemului
neurovegetativ şi declanşează reflexe care au loc în special în focarul fracturii.
Clasificarea fracturilor
Există variate modalităţi de clasificare a fracturilor:
- prin mecanismul de producere a fracturii
fracturi directe – se produc la locul unde a acţionat agentul traumatic;
fracturi indirecte – se produc la distanţa de locul de acţiune a forţei traumatice;
- dupa aspectul anatomo – patologic al fracturii
fracturi închise – când nu există soluţie de continuitate la nivel de tegument şi osul nu lezează
muşchi, nervi, vase, iar segmentele osoase sunt acoperite cel puţin de piele;
fracturi deschise – osul ajunge în contact cu exteriorul, poate să apară un proces septic care
întârzie vindecarea sau poate da naştere şi altor complicaţii; sunt interesaţi muşchi, vase,
tegumente;
- dupa sediul fracturii
epifizare;
diafizare;
diafizo – epifizare (intermediare);
Fracturi cervicale de gradul I sunt acelea la care planul de fractură faţă de cel orizontal
este înclinat sub 30°. Aceste fracturi se vindecă bine, fiindcă apăsarea se sus în jos este în
direcţia interpătrunderii fragmentelor.
Fracturi cervicale de gradul II sunt acelea cu unghiul planului de fractură între 30°-50°
faţă de cel orizontal, încât direcţia apăsării imprimă între fragmente o forfecare care predispune
la deplasări şi mai ales spre un calus fibros ori o pseudartroză.
Fracturi de gradul III sunt caracterizate prin faptul că planul de fractură este înclinat cu
peste 50° faţă de cel orizonatal.
• Anatomia patologică
O bună radiologie de profil a colului femural poate să evidenţieze prezenţa unuia sau a
mai multor fragmente corticale infundate la nivelul fracturii. Prezenta acestei cominuţii
posterioare la nivelul traiectului de fractură face ca, în momentul reducerii fracturii să apară un
spaţiu gol cervico cegalic posterior. Existenţa acestui spaţiu gol la partea posterioară a capului
femural face ca osteosinteza, atunci când întinderea acestui spaţiu este mai mare de 1/3 din
grosimea colului femural, să fie instabilă şi să ducă la redeplasarea fragmentelor. Aceasta
notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide alegerea montajului in timpul
asteosintezei fracturii.
În afara acestui tip de fractură cu tasare posterioară există al doilea tip cu aspect spiroid
pe care Soeur l-a etichetat drept fractură cu cioc proximal. Traiectul de fractură delimitează un
fragment din corticala inferioară a colului ca un cioc osos in continuitate cu capul femural. Acest
tip de fractură este de asemenea instabil, dar mai cu seama prezintă dificultăţi la reducere prin
manevre externe.
Deplasarea fragmentelor este întâlnită numai în fracturile prin adducţie cum le denumeşte
Bohler, în vreme ce, în fracturile prin abducţie deplasarea lipseşte, fracturile fiind angrenate. De
alminteri această noţiune de “angrenat” este relativă căci aşa cum a arătat Per Linton forma
fracturii în valgus sau varus este determinată de acelaşi mecanism de producere.
Pentru Garden, aspectul fracturii prin abducţie este datorat gradului minim de rotaţie
externă a fragmentului distal care crează iluzia unei impactizări.
• Simptomatologie
• Durerea spontană sau provocată prin apăsare în regiunea inghinală sau trohanteriană,
este prezentă în toate cazurile.
Impotenţă funcţională poate sa fie totală când bolnavul nu poate ridica călcâiul de pe planul
patului sau , relativă când bolnavul încercând să facă flexia coapsei şi a gambei , călcâiul se
târăşte pe planul patului . Când fractura este angrenată mişcările active sunt posibile dar nu
trebuie insistat pentru că pot să ducă la dezangrenarea fragmentelor.
Deformarea triunghiului scarpa datorită unei tumefacţii dure, semnul Laugur – este dată
de prezenţa fragmentului extern al colului femural care este orientat înainte din cauza rotaţiei
externe a membrului.
• Evoluţie şi prognostic
Fracturile fără deplasare sau cu angrenare în coxa-valga au o evoluţie bună, dar nu sunt
scutite întotdeauna de complicaţii tardive.
Colul femural, neavând periost, consolidarea se va face prin calus endoteal. De aceea,
consolidarea nu este posibilă decât în absenţa oricărui diastazis intrafragmentar. Este necesară o
reducere anatomică a fracturii urmată de o osteosinteză impecabilă, preferabil cu compresiune în
focar.
• Complicaţii
Dintre complicaţiile imediate trebuie ţinut seama că fractura de femur este şocogenă în
primele ore, apoi poate fi trombogenă.
Pot apare decompesări ale unor afecţiuni preexistente: diabet, insuficienţă renală,
insuficienţă cardiacă, retenţie de urină la prostatici. Se pot acutiza afecţiuni pulmonare sau
suferinţe renale, se pot produce fenomene de sevraj etilic la alcoolici inveteraţi cu crize de
delirime tremens.
În zilele următoare pot apare complicaţii precoce determinate mai ales de poziţia de decubit ca:
bronhopneumonia, escarele, infecţiile urinare, tromboflebita etc.
Dintre complicaţiile tardive cele mai importante prin frecvenţă dar şi prin gravitatea lor
sunt: pseudartroza, necroza aseptică a capului femural şi coxartroza.
• Necroza aseptică de cap femural este determinată de tulburări severe ale circulaţiei. Se
adaugă şi unele greşeli de tratament care încetinesc sau chiar împiedică procesul de
revascularizarea capului femural. În cele mai multe cazuri se impune înlocuirea capului femural
necrozat cu o proteză “bipolară” la indivizii mai tineri sau cu o proteză tip Austin-Moore pentru
cei mai vârstnici.
Examen clinic
• Semne generale – stare generală alterată, frisoane şi temperatură – poate ajunge la 39°C.
Aceste semne dispar după imobilizare la scurt timp.
• Semne locale – durere puternică, echimoză, hematom, deformarea regiunii, întreruperea
continuitaţii osului, scurtarea regiunii, impotenţă funcţională, crepitaţii osoase, mobilitate
anormală, flichtere, temperatură locală ridicată şi edem local.
Examenul radiologic
Examenul de laborator este necesar în cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (când este
necesară intervenţia chirurgicală) sau când intervin complicaţii (infecţii)
CAPITOLUL 4
Fiecare tip de mişcare are coeficienţi funcţionali de mobilitate elementari, care însumaţi
determină un coeficient global funcţional. Din tabelele prezente se desprind cu uşurinţă tipurile
de invaliditate care determină incapacităţi mai mari. Se observă astfel, că aceiaşi scădere de forţă
a abductorilor şoldului determină invaliditate aproape de două ori mai mare decât scăderea forţei
flexorilor sau extensorilor şoldului. Un aspect important este faptul că tabelele cuprind
aprecierea gradului de incapacitate pentru întregul organism şi pentru membrul inferior respectiv.
Din aceste date se pot extrage cu uşurinţă obiectivele prioritare în programele de recuperare şi se
pot face aprecieri corecte asupra gradului de handicap, a profesionalizării şi reprofesionalizării
indivizilor.
CAPITOLUL 5
Se constată că mortalitatea, chiar la bolnavii foarte vârstnici, este mult mai mică la cei
operaţi decât la cei neoperati.
• Prin dispariţia durerii oferă pacientului un confort incomparabil mai mare şi micşorează
riscul de agravare a unor boli preexistente;
Fracturile cu deplasare, prin adducţie (tip 3 şi 4 după Garden) vor fi operate prin
osteosinteză cât mai precoce, dacă este posibil chiar la prezentare în urgenţă.
Reducerea cât mai anatomică a focarului de fractură este o condiţie esenţială pentru
consolidare. Pe masa ortopedică se face reducerea fracturii prin manevre externe sub control
Rongen-TV.
Osteosinteza se va face pe cât posibil fără artrotonie, prin introducerea, sub control
radiologic, a două şuruburi, trans-trohantero-cervico-capital.
Şuruburile pot fi plasate paralel sau “în triangulaţie” pentru a fixa cât mai bine
fragmentele şi a împiedica tendinţele de rotaţie ale fragmentului proximal.
Dacă nu sunt semne de consolidare vom înlocui capul femural cu o proteză bipolară sau
în cel mai rău caz, cu o proteză cervico-cefalică de tip Moore.
• Prin dispariţia durerii uşurează îngrijirile pacientului şi are un efect psihic deosebit de
favorabil asupra bolnavului.
Din cauza eşecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic, deoarece forţele de forfecare
continuă să acţioneze şi după reducerea şi imobilizarea fracturii majoritatea recurg la tratament
chirurgical.
5.5. Hidroterapia
Se înţelege prin hidroterapie aplicarea în scop profilactic şi curativ a unui număr variat de
proceduri, care au la bază apa la diferite temperaturi şi sub diferite stări de agregaţie, ca şi unele
tehnici strâns legate de aceasta.
• Duşul masaj constă în aplicarea mai multor duşuri rozeta la temperatură de 38-400,
concomitent aplicându-se şi masajul, conform tehnicii obişnuite. Pentru aplicarea lui există
instalaţii speciale cu 4-6 duşuri verticale, în rozetă, situate unul lângă altul, care se pun simultan
sau separat în funcţiune. În lipsa unei instalaţii speciale, se poate efectua şi cu un duş mobil, la
capătul căruia se aplică o rozetă. Durata masajului este de 8-15 minute.
• Baia kinetoterapeutică este baie caldă, la care se asociază mişcări în toate articulaţiile
bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare ca cele obişnuite, care se umple ¾ cu apă la
temperatură de 36-370 C şi mai rar 380.
Bolnavul este invitat să se urce în cadă şi, timp de 5 minute, este lăsat liniştit. După
această, tehnicianul execută (sub apă) la toate articulaţiile, toate mişcările posibile. Tehnicianul
stă la dreapta bolnavului.
Toate aceste mişcări se execută într-o perioadă de timp de 5 minute. După aceea bolnavul
stă în repauz, dupa care este invitat să repete singur mişcările imprimate de tehnician.
Durata băii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este şters şi lăsat să se odihnească.
Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub
influenţa apei calde şi pierderii greutaţii corpului conform legii lui Arhimede.
• Duşul subacval constă din aplicarea sub apă a unui duş sul de mare presiune 3-6
atmosfere cu temperatura mai mare decat a apei de baie. El se poate efectua într-o cadă cu apă la
35°-38°C cu ajutorul unui duş sul mobil cu presiune mare care se introduce în apă pe segment
sub controlul uneia din mâinile asistentului până la 5-10 cm de regiunea de aplicat. Durata
procedurii este de 5-10 minute. Efectul este asemănător duşului masaj dar este suportat mai bine
datorită băii calde.
5.6. Termoterapia
• Compresele cu aburi
Avem nevoie de: două bucăţi de flanelă, o bucată de pânză simplă sau un prosop, o pânză
imperneabilă, o galeată cu apă, la temperatura de 60-70°. Se plasează pe regiunea interesată o
flanelă uscată peste care se aplică o bucată de pânză sau prosopul muiat în apă fierbinte şi bine
stors, iar peste aceasta se aplică cealaltă flanelă. Totul se acoperă cu bluza imperneabilă sau se
aplică un termofor. Durata totală a procedurii este de minim 20 de minute şi de maximum 60 de
minute. Modul de acţiune: resorbtiv, analgezic, antispastic.
• Împachetarea cu parafină
Durata împachetării este de 20-60 minute. Înlăturarea parafinei se face cu uşurinţă din
cauza transpiraţiei care are loc sub stratul de parafină. Procedura se termină cu o spălare la
temperatura de 20-22°C. Modul de acţiune: are o acţiune locală şi provoacă o încălzire profundă
şi uniformă a ţesuturilor. Suprafaţa pielii se încălzeşte până la 38-40°C. La locul de aplicare se
produce o hiperemie puternică şi transpiraţie abundentă.
• Ungerile cu nămol
Modul de acţiune: ungerile cu namol îşi bazează acţiunea pe elementul termic alternant,
rece la început, apoi cald, datorită încălzirii nămolului la soare şi din nou rece, datorită băii din
lac şi reacţiei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de acţiunea specifică a
substanţelor resorbite în organism.
5.7. Electroterapia
Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acţiunii diverselor
forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.
Curenţii Trabert sunt curenţi cu impulsuri de fregventă 140 Hz, impuls 2 ms, pauză 5
ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute,
cu creştere treptată a intensitaţii. Se repetă de 1-2 ori pe zi.
Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar)
direcţionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem încălzi ţesuturile pe
profunzimi variabile în funcţie de tipul emiţătorului, de distanţa acestuia, de tegument, de dozaj,
de durata tratamentului.
• Radiaţia infraroşie
În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiaţii infraroşii şi care este
utilizată în terapeutică sub formă aşa-numitei helioterapii. Radiaţiile infraroşii au acţiune
calorică. Ele acţionează asupra circulaţiei din derm provocând o vasodilataţie subcapilară,
intensificarea schimburilor dintre celulele de creşterea fenomenelor osmotice şi creşterea
debitului sangvin.
• Efecte locale:
Acţiunea sedativă se obţine prin manevre uşoare, lente care stimulează repetat extraceptorii şi
proprioceptorii existenţi.
• Efecte generale:
Cea mai importantă acţiune fiziologică a masajului este reprezentată de mecanismul reflex
asupra organelor interne. Aceasta se explică prin stimulii care pleacă prin exteroceptori şi
proprioceptori, care sunt de diferite intensităţi pe cale aferentă către SNC, iar de acolo pe cale
eferentă, ajung la organele interne în suferinţă. Toate acţiunile care se petrec la exteriorul
corpului ajung şi la distanţă (la organele interne). Fiecare organ se manifestă prin senzaţii
dureroase pe tegument, deci fiecărui organ îi corespunde la exterior o zonă cutanată reflexogenă
sau metamerică, care trebuie cunoscută de maseur pentru a şti să acţioneze cu manevre specifice
pentru organele interne.
Un alt mecanism al masajului este acţiunea mecanică produsă de manevrele mai dure ca
frământarea: contratimpul, mângăluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe
fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, îmbunătăţirea funcţiei şi forţei
musculare care participă la mişcarea într-o articulaţie. Prin această acţiune mecanică, lichidele
interstiţiale în exces din muşchi, se resorb în sânge pentru a fi eliminate de organele excretoare;
îmbunătăţeşte activitatea circulaţiei sângelui care duce la mutaţia elementelor anatomice din
întreg organismul şi odată cu aceasta reducerea activităţii inimii.
Tehnica masajului
Este foarte dificil, datorită musculaturii masive care înconjura articulaţia. Accesul la
capsula articulară este posibil numai prin două puncte:
• la nivelul inserţiei muşchiului croitor, pe partea lui internă, pe unde se pătrunde prin
apăsare şi se execută mişcări vibratorii.
• Masajul coapsei
Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza în sus. Distingem la coapsă regiunea
femurală anterioară şi posterioară.
În regiunea femurală anterioară pielea este mai groasă pe partea laterală decât pe cea
internă este mai mobilă, alunecând pe planurile subiacente. Maseurul trebuie să respecte partea
superioară a coapsei, triunghiul Scarpa. Regiunea femurală posterioară are pielea de asemenea
foarte mobilă, cu excepţia părţii externe.
Masajul coapsei începe cu netezirea cu presiune bimanuală, mai întâi pe faţa anterioară şi
externă, bolnavul fiind în decubit dorsal, apoi pe faţa posterioară şi internă, bolnavul fiind în
decubit ventral. Se execută aceste neteziri cu policele pe faţa anterioară şi cu celelalte patru
degete pe faţa posterioară a coapsei începând din dreptul genunchiului în sus către baza coapsei.
Urmează frământarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub toate
formele, de la presiune cu o mână sau cu ambele mâini în petrisaj, cu torsiune a musculaturii.
În regiunea laterală a coapsei, pe tensorul fasciei late se face masajul cu dosul falangelor,
sub formă de pieptene, de jos în sus.
5.9. Kinetoterapia
Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul şi mersul. De asemenea, creează poziţii
vicioase, în special frexum. Ea trebuie tratată prioritar, atrăgându-se însă atenţia că o indoloritate
a şoldului poate deveni o “capcană” pentru pacient prin reluarea sprijinului prea timpuriu. Pe de
altă parte, durerea din timpul sprijinului determină inhibiţia musculară, a acelor muşchi a căror
fortă este necesară sprijinului.
Lupta contra edemului are mare importanţă şi trebuie începută imediat după traumatism
sau operaţie, încă din perioada de imobilizare, ca şi, în continuare, după degipsare:
• Posturi antideclive;
• Curenţi excitometri aplicaţi pe masele musculare, eventual prin ferestre în aparatul gipsat,
special confecţionate.
• Masaj
• Sistemul de elan sagital, când coapsa este basculată înainte şi înapoi pe o amplitudine
medie de 52°;
Poate începe încă din perioada de imobilizare şi constă, în funcţie de tipul imobilizării
(tracţiune continuă, tracţiune-suspensie, aparat gipsat, repaus absolut la pat etc.) în:
• Evitarea escarelor;
• Asigurarea unei ventilaţii pulmonare şi circulaţii generale normale, ca şi o cât mai bună stare
generală şi troficitate a ţesuturilor. Cu cât pacientul este mai vârstnic sau cu afectări preexistente,
cu atât se va acorda mai multă atenţie acestor aspecte;
• Creşterea forţei musculare în membrele superioare, mai ales când ştim că ulterior
pacientul va utiliza luni de zile cârjele sau cadrul de mers;
• Lupta contra proceselor inflamatorii locale şi contra durerii, pentru a se putea trece
imediat cum este permisă remobilizarea la kinetoterapie specifică.
• Contracţii izometrice;
• Curenţi excitomotori;
• Masaj.
• Păstrarea, pe cât este posibil, a amplitudinii de mişcare a genunchiului şi a gleznei
omolaterale.
Mobilizările pentru flexia şoldului se fac cu genunchiul flectat, pentru a evita opoziţia
ischiogambierilor retracturaţi, continunându-se mişcarea cu bascularea liberă a bazinului.
Extensia se execută tot cu genunchiul flectat, dar cu bazinul fixat.
• Hidrokinetoterapia
• Mobilizările active libere. Sunt cele mai utilizate în recuperarea redorilor articulare ale
şoldului.
Antrenarea flexiei
• Decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul patului, se execută flexii ale
şoldului, cu şi fără flectare de genunchi;
• Decubit dorsal, se ridică trunchiul la vertical, apoi davă este posibil se adaugă flexia
genunchiului;
• Antrenarea flexiei şoldului prin intermediul mobilizării trunchiului este deosebit de utilă
şi indicată în primele faze ale recuperării şoldului;
• Din stând pe genunchi şi mâini, se flectează şoldul prin lăsarea trunchiului în faţă spre
podea sau prin sprijinul feselor pe călcâie şi aplecarea trunchiului;
Antrenarea extensiei
• Decubit ventral, bazinul fixat, se execută extensii din şold, cu şi fără flectarea
genunchiului;
• Decubit lateral (pe partea sănătoasă), se împinge înapoi genunchiul în timp ce asistentul
împinge bazinul înapoi;
• Decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele şi gambele fixate la masă cu
curea, se execută extensii de trunchi încercând şi ridicarea bazinului de pe planul mesei;
• Decubit dorsal, mâinile prind o bară şi ridică trunchiul, bazinul este împins în sus,
călcâiele nu părăsesc solul.
Antrenarea abducţiei
• Din suspendat (cu spatele la spalier), se fac abducţii cu ambele membre inferioare, apoi
cel sănătos se fixează la spalier şi se execută abducţia cu cel afectat;
Antrenarea adducţiei
Rar avem nevoie să creştem amplitudinea adducţiei, care în general se conservă în limite
acceptabile. Pe de altă parte, contractura-retractura obligă la exerciţii pentru întinderea acestora
şi nu pentru tonifierea lor. În unele situaţii (proteze parţiale sau totale), adducţia este chiar
proscrisă, existând pericolul luxării capului femural. În cazurile totuşi indicate, pentru creşterea
adducţiei prescriem:
• Decubit dorsal, bazinul fixat la pat, membrele inferioare întinse şi solidarizate, se execută
mişcări de lateralizare cu ambele membre
Antrenarea rotaţiilor
• Decubit dorsal, bazinul fixat, genunchiul la 90°, şold la 90°, gamba se mişcă ca o pârghie
în afară (rotaţie internă) sau înăuntru (rotaţie externă);
• Decubit ventral, bazinul fixat, genunchiul la 90°, gamba se deplasează în afară (rotaţie
externă) sau înăuntru (rotaţie externă);
Toate exerciţiile libere, active, pentru refacerea mobilităţii articulare pot fi asociate cu o
rezistenţă (realizată de asistent, de o bandă elastică sau de o greutate oarecare), realizând şi
tonifierea musculaturii respective.
• Exerciţii de facilitare
• Exerciţii de pedalaj
Mobilizarea articulaţiilor prin pedalajul la bicicletă este larg utilizată, deoarece permite
mişcarea fără a încărca suprafaţa portantă articulară. La bicicleta ergometrică, se realizează
concomitent şi tonifierea musculară (în special a cvadricepsului). În funcţie de distanţa dintre
pedale şi şa sau scăunel (din instalaţiile pentru pedalaj orizontal), se poate regla gradul de flexie
al coapsei.
• Pedalaj de bicicletă;
Şoldul preia, pentru a transmite spre sol, întreaga greutate a trunchiului. În ortostatism
sau mers, postura umană este o balanţă verticală în raport cu forţa gravitaţiei. Menţinerea stării
de echilibru în jurul vectorului de gravitaţie al corpului este asigurată în mare parte de şold.
Poziţiile de stabilitate sunt cu atât mai importante de refăcut, cu cât musculatura este mai
slabă. Astfel, se ştie că se poate menţine biedismul (nu şi mersul) în prezenţa doar a forţei
tricepsului sural şi, parţial, a capacităţii funcţionale a musculaturii spatelui şi abdominalilor, toţi
ceilalţi muşchi putând fi paralizaţi. Aceasta însă cu o condiţie obligatorie: păstrarea capacităţii de
poziţionare funcţională a membrelor inferioare şi, în primul rând, a bazinului şi şoldului.
Poziţionarea face ca stabilitatea să se asigure nu prin contracţii musculare, ci prin întinderea
ligamentară (stabilitatea pasivă). Astfel, dacă vectorul centrului de greutate al corpului va trece
posterior de şold (şi anterior de genunchi) şoldul va fi hiperextins, iar ligamentul anterior
iliofemural Bertin-Bigelow va prelua responsabilitatea poziţiei bipede.
De aceea, reducerea eventualului flexum, precum şi a rotaţiei (de obicei rotaţiei externe)
şi mai rar a adducţiei, reprezintă obiectiv important în recuperare, pe care putem să-l realizăm
uneori conservator, alteori fiind necesară reducerea sub anestezie sau reducerea sângerândă.
Flexumul determină presiuni mari în articulaţie. În acelaşi timp, coloana lombară este
obligată sa se lordozeze pentru a-l compensa. Această lordozare permanentă aduce degradarea
discală şi a articulaţiilor posterioare lombare. În plus, scade forţa abductorilor şoldului prin
apropierea capetelor de inserţie. De aici, necesitatea de corectare a flexumului înainte de a începe
tonifierea abductorilor. Rotaţia externă aduce şi ea afectarea abductorilor prin scurtarea braţului
forţei în balanţa Pauwels şi, în acelaşi timp, prin verticalizarea fibrelor fesierului mijlociu, ceea
ce face ca rezultanta contracţiei lui să cadă aproape vertical pe articulaţie, deci cu eficienţă foarte
scazută.
Orice încercare de tonifiere a abductorilor din posturi fixate în flexum sau rotaţie externă
este din aceste motive aproape iluzorie.
• Posturile libere. Sunt poziţiile pe care le ia liber pacientul pentru a preveni sau reduce o
deviaţie.
• Pentru flexum, poziţia de bază va fi decubitul ventral cu o mică pernă sub abdomen,
pentru a delordoza. Se ştie că lordoza maschează flexumul şoldului. Se accentuează presiunea de
extensie a şoldului aplicând o a doua pernă sub genunchi, ca şi eventual o greutate (progresiv
până la 5 kg) pe bazin.
Din decubit dorsal, cu o pernă sub bazin, membrul afectat întins, iar cel sănătos flectat se sprijină
pe talpă.
Din decubit dorsal, şoldul şi genunchiul flectate, se lasă să cadă coapsa liber spre linia mediană,
piciorul rulând pe marginea lui internă. Din decubit ventral, genunchiul flectat la 90°, se lasă
gamba să cadă prin greutatea ei în afară. Ultimele două posturi se menţin timp scurt (30”- 2’)
deoarece devin dureroase.
Subliniem că pentru a uşura derotarea, flectăm şoldul (dacă este posibil până la 90°),
deoarece în această poziţie capsula articulară se destinde şi permite mult mai bine mişcarea de
derotare.
• Pentru abducţie, din decubit dorsal evitând deplasarea membrului sănătos, se aplică o
pernă între coapse.
Posturile libere se ţin de la 10’ la 30’ şi se repetă de 3-4 ori pe zi. Dacă sunt precedate de o
aplicaţie, efectul este mai bun.
• Posturile fixate. Se efectuează în două moduri:
Exerciţiile de postură trebuie să se aplice cât mai precoce, cunoscându-se potenţialul unor
traumatisme sau intervenţii operatorii de a favoriza anumite deviaţii.
Încercările de posturare prin perne, suluri, pături nu dau rezultate, creând doar iluzia
executării unor bune poziţionări.
• Manipulările. Sunt mult mai puţin utilizate la şold decât la alte articulaţii. Frecvent sunt
însă folosite manipulările prin tracţiune, care sunt eficiente atât pentru durere, cât şi pentru
mobilizare. După Cardin, care a urmărit prin radiocinematografiere articulaţia coxofemurală
tracţionată, se pare că se realizează 8-10 mm de distanţare a capului femural de cotil.
• Tonifierea marelui fesier, muşchiul principal al extensiei coapsei. Acest muşchi joacă un
rol de asemenea important în stabilirea şoldului şi bazinului în plan anteroposterior. Este
indispensabil la urcatul unei pante sau a scărilor, la alergat. Testarea forţei lui poate fi îngreunată
de contractura sau retractura flexorilor (psoasiliacului), care pot face dificilă şi antrenarea lui.
După cum arată Plas şi Neiger, rezultatul izometriei pentru tonifierea marelui fesier este
în funcţie de poziţia coapsei şi de gradul de fixare a bazinului. Din decubit dorsal, fixăm cu o
chingă coapsa la tavanul cuştii de recuperare. Prin împingerea în jos a coapsei, contra chingii,
realizăm exerciţiul izometric. Forţa dezvoltata va fi mult mai mare (cu 40-50%) dacă bazinul este
fixat la planul patului cu o altă chingă.
• Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor şi tricepsului sural, muşchi cu rol
important în statica membrului inferior.
• Adductorii şoldului pun mult mai rar probleme de recuperare a forţei. Adducţia poate fi
considerată numai:
• Flexorii şoldului nu au rol deosebit în statică, dar sunt indispensabili în mers pentru
ridicarea de la sol a membrului inferior. Tonifierea psoasiliacului se face din poziţia şezând (şold
la 90°), cu genunchiul la 90°. În acest fel sunt scoşi din acţiune flexorii accesori. Se flectează
coapsa contra unei rezistenţe. În practica clinică posttraumatică, mai rar întâlnim scăderi
importante de forţă musculară a psoasiliacului. În schimb retractura acestui muşchi prin flexumul
ce-l determină, pune mai frecvent probleme recuperatorului.
• Pentru flexie-extensie
Pacientul în poziţia şezând la marginea mesei, cu gambele atârnând, mâinile aşezate pe
şolduri,asistentul împinge în sacade din ce în ce mai intens, cu ambele mâini, umerii pacientului,
încercând să-l răstoarne spre spate sau înainte; pacientul se opune,menţinându-şi echilibrul, ceea
ce înseamnă contracţia lanţului flexor anterior (cap-gât-şold) şi, respectiv, a celui extensor
posterior (cap-trunchi-şold).
• Pentru abducţie-adducţie
Din poziţia “cavalerului servant”, asistentul aplică la nivelul şoldului o forţă dirijată
dorso-caudal, apoi medial, pacientul opunându-se prin contracţia extensorilor CF stâng, apoi a
abductorilor CF drept; acest exerciţiu devine complex prin aplicarea unei forţe de împingere
medială la nivelul feţei externe a G stâng.
• Pentru rotatori
• Mersul, fără sprijin pe membrul inferior afectat, este aproape regulă într-o primă etapă
în recuperarea traumatismelor şoldului. Pacientul este învăţat să meargă cu cârje astfel:
• Membrul afectat se duce în faţă între cârje, fără încărcare (atinge doar solul);
În această fază a mersului fără sprijin pe membrul inferior afectat, se urmăresc câteva
aspecte:
• Piciorul membrului afectat nu stă în aer, ci se aşază pe sol în sprijin virtual. Un carton
sau un ziar pus sub picior poate fi tras de kinetoterapeut, dovada neîncărcării membrului afectat.
Este greşită poziţia de mers fără încărcare în care pacientul ţine genunchiul flectat şi bineînţeles
şi şoldul în acest caz, de teamă să nu atingă solul;
• Atacul solului cu piciorul afectat, deşi este relativ mimat, să se facă corect prin talon,
apoi rularea şi părăsirea solului prin vârf;
• Distanţa între paşi să fie egală şi constantă (de obicei, lungimea unui picior şi
jumătate).
• Refacerea completă a mersului cere o suită de exerciţii comlexe ca: mers liber, mers pe
pantă, mers înapoi, mers în lateral, mers cu picioarele încrucişate, mers în zigzag, întoarceri etc.