In efectuarea miscarilor masticatorii, punctul de plecare pentru deplasarile mandibulare

este dat de pozitia de repaus. Mandibula este mentinuta in pozitia de repaus de catre:

echilibrul tonic dintre grupele antagoniste ale muschilor mobilizatori si

actiunea gravitatiei.

1. FAZELE MASTICATIEI

 Echilibrarea capului

Echilibrarea capului reprezinta prima miscare controlata si continua, pregatitoare a

masticatiei. Muschii flexori ai capului se contracta iar in corelatie cu extensorii mentin capul
in pozitia optima.

 Prehensiunea alimentelor

Prehensiunea alimentelor se realizeaza in doi timpi prin:

- coborarea mandibulei cu deschiderea voluntara a gurii

 - propulsia mandibulei efectuata de contractia bilaterala si simetrica a muschilor
pterigoidieni externi si a fascicolelor anterioare ale temporalului

 Sectionarea alimentelor (incizia)

Ridicarea mandibulei incheie etapa de prehensiune si alimentele aduse cu mana spre gura
sunt sectionate de dintii frontali.

 . Zdrobirea si triturarea alimentelor

Premolarii servesc la zdrobirea alimentelor. Ei prezinta cuspizi ascutiti, care le faciliteaza

patrunderea in interiorul alimentelor, pentru a le fragmenta in particole relativ mari.

Molarii, prin suprafata ocluzala mare, au rol important in faramitarea in continuare a

alimentelor, in triturarea lor, in special, prin miscari de late'ralitate care se succed spre dreapta
sau spre stanga.
 2. FORTE MASTICATORII

Forta de contractie a muschilor masticatori este in functie de gradul de dezvoltare al

muschilor care depinde de:

 rasa;
 tip regional: la eschimosi, care se hranesc cu alimente crude, la nivelul molarilor
fortele dezvoltate sunt de trei ori mai mari decat la subiectii ce folosesc o alimentatie
preparata;
 varsta;
 sex;
 modul de pregatire al alimentelor

Alti autori dau valori de aproximativ 10 kg forta pe o suprafata de 1 cm2.

Presiunile verticale suportate de dinti:

incisivi: 32 kg

canini: 35 kg

premolar II: 44 kg

molar I: 45-70 kg
 molar III: 64 kg.

in masticatia obisnuita se utilizeaza aproximativ 1/3 din forta maxima, adica fiecare
miscare masticatorie s-ar insoti de desfasurarea unor forte in jui

de 35 kg.

MASTICATIA SI ANOMALIILE APARATULUI DENTO-MAXILAR

Tulburarile masticatorii sunt factori predispozanti pentru producerea anomaliilor

dento-maxilare prin:

- masticatia insuficienta face ca musculatura masticatorie si oasele maxilare sa fie mai

putin dezvoltate;

- orientarea functionala a trabeculelor este mai discreta;

- parodontiul marginal ofera o implantare dentara mai putin robusta;

- abraziunea fiziologica lipseste sau este foarte redusa;

- nu se face mezializarea fiziologica a mandibulei;

- secretia salivara mai scazuta intretine o autocuratire deficitara, favorizeaza instalarea de

procese distructive la nivelul coroanei;

- malpozitii, ectopii dentare;

- creste frecventa cariilor;

- solicitarea insuficienta a parodontiului, favorizeaza aparitia parodon-topatiilor.

Anomaliile dento-maxilare instalate micsoreaza eficienta masticatorie prin mai multe

mecanisme:

- reducerea suprafetei de contact ocluzal;

- absenta sau dificultatea in efectuarea unor miscari masticatorii;

- limitarea miscarilor masticatorii prin blocaje;

- lezarea directa a mucoasei de pe maxilarul antagonist, de catre dinti, determina senzatia

dureroasa care reduce si mai mult forta de contractie.

.
Tulburările masticaţiei.
Cauze.Masuri de profilaxia.
Masticaţia reprezintă un proces complex pe care pacientul îl
declanşează voluntar, în momentul în care introduce alimente în
cavitatea bucală.
Acest act constă din mişcări ritmice ale mandibulei menite să taie,
zdrobească şi să tritureze alimentele între arcadele dentare.
Ca prim pas în procesul digestiei alimentare, masticaţia trebuie
efectuată complet şi corect, pentru a facilita celelalte etape.
Există mai mulţi factori care pot perturba acest proces al masticaţiei
şi aceştia sunt :
Prehensiunea limitată a alimentelor
În momentul în care deschiderea gurii se realizează incomplet, cel
mai adesea datorită unor traumatisme sau inflamaţii musculare sau
articulare, alimentele nu ajung la nivelul arcadelor şi ceilalţi timpi
masticatori nu se vor putea desfăşura corect.
De asemenea, în artroze, abcese, tumori sau unele malformaţii
congenitale, deschiderea amplă a gurii este imposibilă. Tratarea
cauzei sau intervenţia chirurgicală pentru corectarea anomaliilor
sunt soluţiile în acest caz.
Scăderea forţei actului masticator
Când parodonţiul, dinţii şi mucoasele nu mai pot participa la
masticaţie la capacitatea lor maximă, scade şi forţa menită să
tritureze alimentele.
Astfel vor fi înghiţite bucăţi din alimente incomplet masticate,
îngreunând procesele următoare de digestie.
Anomaliile de poziţie, pierederea sau infecţiile dinţilor, precum şi
leziunile parodontale şi ale mucoaselor scad drastic eficienţa
masticatorie
Scurtarea duratei masticaţiei
În cazul unor ulceraţii, leziuni sau infecţii care produc durere în
timpul actului macticator, pacientul are tendinţa normală de a evita
să mai efectueze masticaţiile ample. Mişcările mandibulei vor fi
superficiale iar durata procesului una scurtată.
Leziuni ale nervilor
Împulsurile trimise de către receptorii din cavitatea bucală prin
nervii trigemen, facial şi glosofaringian stimulează musculatura
limbii, a obrajilor şi a buzelor. Paralizia acestor nervi sau a centrului
deglutiţiei scad eficienţa masticatorie.
Lipsa coordonării motorii din psihopatii, nevroze sau isterii duc la un
act masticator incomplet sau inexistent.
Starea de sănătate precară a dinţilor
Suprafeţele ocluzale afectate nu mai pot produce triturarea eficientă
a alimentelor. Lipsa unităţilor dentare duce la contactul alimentelor
cu fibromucoasa gingivală, astfel existând riscul de producere a
rănilor.
Obturații coronare adaptate necorespunzător
Obturaţiile care nu respectă conturul dentar pot să limiteze mişcările
fiziologice ale mandibulei şi produc iritarea parodonţiunlui, cu rol în
menţinerea dinţilor în alveolă.
Odată parodonţiul afectat, se produc resorbţia osoasă şi retracţia
gingivală, cu consecinţe nefaste asupra menţinerii dinţilor pe
arcade.
Tratamente ortodontice incorecte
Tratamentele ortodontice ce urmăresc doar redarea aspectului
estetic şi nu corectarea malpoziţiilor duc la rapoarte ocluzale
deficitare.
Fracturi
Fracturile oaselor mandibulare în care avem deplasarea
fragmentelor duc la modificări în actul masticator
Deplasări ale unităţilor dentare
Spre exemplu în parodontopatii, lipsa dinţilor vecini sau procesele
infamatorii distrug armonia ocluzală şi produc interferenţe ce
împiedică desfăşurarea actului masticator corect.
Perturbarea funcţiilor aparatului masticator va genera dereglări
importante ale digestiei ce constau în tulburări de secreţiei de
enzime gastrice, tulburări în deplasarea bolului alimentar către
structurile inferioare ale aparatului digestiv, tulburări hepatice sau
ale bilei.
Toate aceste dereglări duc la malnutriţie severă, fiindcă pacientul
refuză să consume alimente mai solide datorită imposibilităţii
cavităţii orale de a efectua un act masticator complet şi eficient.
 Tulburarile de masticatie sunt influentate in primul rind de
starea dentitiei ,ce poate diminua progresiv eficienta
procesului de masticatie.In consecinta,masticarea insuficienta
a alimentelor duce la deglutitia masei alimentare
nefragmentata potrivit de poate leza mucoasa esofagiana si
gastrica,intirziind evacuarea gastrica concomitent cu
diminuarea digestiei si absorbtiei.
In urma digestiei bucale efectuata prin digestia fizica si chimica a
alimentelor,prin masticatie si actiunea salivei ,in cavitatea bucala se
formeaza bolul alimentar pregatit pentru a fi propulsat mai departe
la urmatorul nivel al tractului digestiv pentru continuarea
digestiei,deglutitia.

Metodă de diagnostic al dereglărilor activităţii

muşchilor masticatori

Invenţia se referă la medicină, în special la diagnosticul funcţional şi

stomatologie, şi poate fi utilizată pentru diagnosticul precoce al dereglărilor
activităţii muşchilor masticatori.

Esenţa invenţiei constă în aceea că se efectuează o angrenare maximală a

maxilarelor, după care ipsilateral se trasează linii oblice pe traiectul
muşchilor maseter şi temporal anterior până la marginile lor, cu ajutorul
termografiei se determină profilul de temperatură pe liniile trasate, apoi se
stabilesc valorile medii ale profilurilor de temperatură, şi în cazul când
diferenţa dintre valoarea medie a profilului de temperatură a muşchiului
temporal anterior şi a muşchiului maseter este mai mare de 0,4...0,7°C, se
stabileşte lipsa dereglărilor musculare, în cazul când este de 0,4..0,2...C, se
stabileşte prezenţa dereglărilor limitrofe, iar în cazul când este mai mică de
0,2..C sau când temperatura muşchiului maseter este mai mare decât
temperatura muşchiului temporal anterior, se stabileşte prezenţa dereglărilor
severe ale activităţii muşchilor masticatori.

Tulburări ale suptului, deglutiției, masticației

Fig nr. 1. Secțiune sagitală a zonei oro-faringiene

Suptul
Când mamelonul (sau biberonul) este introdus în gură, etanșeitatea face posibilă comprimarea
mamelonului și realizarea automată a suptului. Se creează o presiune negativă care exprimă
laptele.
Reflexul de supt la nou născutul la termen e prezent din faza fetală și se menține până la 8-10
luni. Modul de supt nutritiv este ritmic, cu pauze de respirație, urmate de explozii de supt.
Primul mod de supt durează cca 4 luni, fiind caracterizat prin mișcări înainte și înapoi ale limbii,
acompaniate de mișcări ale mandibulei
Suptul matur apare după 4 luni, când limba se mișcă pe direcția cranio-caudală, iar mișcările
mandibulei se reduc.
La 6 luni mișcările limbii cranio-caudale sunt puternice, cu minimum de excursie ale mandibulei.
La 9 luni copilul suge bine din biberon, dar va trece la suptul primar dacă trece la ceașcă
La 24 de luni copilul bea normal din cană, cu mișcări cranio-caudale ale limbii, înghite cu
ușurință, nu pierde lichid.
Mușcarea și masticația
La 4-5 luni există o stereotipie: «mușcă și eliberează» a unui obiect, cu mișcări de sus în jos ale
mandibulei.
În faza următoare copilul «molfăie» (munch) piureul; mișcările mandibulei sunt pe verticală, iar
ale limbii de extensie și retracție.
La 7-8 luni textura alimentelor fiind diferită, există mișcări ale mandibulei pe diagonală.
La 9 luni copilul transferă alimentele din centrul gurii spre părțile laterale cu ajutorul limbii,
favorizând începutul masticației.
La 24 de luni copilul mușcă cu usurință, poate mânca și legume crude.
Observația alimentației copilului
 Terapeutul va trebui să se poata juca cu copilul înainte de alimentație, obsevându-l din punct
de vedere motor şi cognitiv.
 Alimentația va fi cea obișnuită.
 Părintele va hrăni copilul, timp în care se vor observa deficiențele privind suptul, sau
masticația, deglutiția, cum îl încurajează părintele.
 Urmează hrănirea de către terapeut, care va observa copilul în diverse poziții, cu diverse
alimente și texturi.
 Deasemeni se vor analiza: controlul postural, mișcarea buzelor și a limbii, coordonarea
mișcărilor.
 Studierea videofluoroscopică (VFS) a deglutiției: amestec de bariu în alimente, permițând
urmărirea radiologică a traiectului alimentar, cum se desfășoară deglutiția, dacă există
aspirație.
 Terapeutul va trebui să distingă aspirația de penetrare cu ajutorul VFS.
Intervenția
ALINIAMENTUL POSTURAL:
 Copilul în brațele mamei, în decubit lateral – e o poziție obositoare pentru mama, care nu
poate păstra un aliniament corect.
 Copilul menținut pe coapsa mamei, cu fața spre ea, sau pe o pernă – postură cu stabilitate și
aliniament bune, contact ocular posibil, deci asigură comunicarea.
  Fig. 2 Poziționarea sugarului
 Copilul este așezat pe scaun - este cazul unui copil cu control bun al capului, dar nu a
achiziționat postura șezând. Scaunul va fi adaptat pentru o postură simetrică. Acest sistem nu
e potrivit pentru cei cu dezechilibru important în șezând, sau au mai mult de 11 kg.
 Copilul este așezat în scaun tip « Tumble Forms” – beneficiază de un bun control al capului,
bună poziționare a trunchiului, poate fi bine fixat cu chingi și scaunul poate fi înclinat la
unghiul optim.

 Poziționare în scaun « Tumble Forms »

 Copilul așezat în scaun de mașină, care este asemănător celui « Tumble Forms ». Oferă
stabilitate și aliniament bune.
 Așezat în căruciorul obișnuit sau fotoliul rulant – acestea oferă o poziționare bună: susțin
capul, au suporturi laterale și chingi, cu poziție neutră a pelvisului, unghi de 900 flexie a
șoldurilor și genunchilor.
 Copilul plasat într-un scaun inalt – acest mod de alimentare poate fi folosit pentru copiii cu un
bun control motor, care învață să mănânce alimente solide. E bine să li se asigure un sprijin
lateral și pentru picioare.
MANEVRE ÎN SPRIJINUL MOTILITĂȚII ORALE
 tapotament sau ușoara elongație a obrajilor, buzelor, în scopul creșterii tonusului perioral la
copii cu hipotonie a acestei zone.
 vibrații la nivelul obrajilor deasemeni la hipotoni.
 în cazurile cu hipertonie a buzelor, obrajilor și limbii, presiuni ritmice, susținute pe bărbie și
obraji, pentru inhibarea retracției buzelor.
 plasarea degetului terapeutului sau a părții convexe a linguriței pe limbă, cu presiuni ritmice
(una pe secundă). Aceste presiuni se execută în partea anterioară a limbii retractate, sau spre
posterior pentru limba extinsă.
MANEVRE ÎN TIMPUL HRĂNIRII
Terapeutul va oferi suport la nivelul mandibulei, policele exercitând presiune în partea anterioară
a bărbiei, pentru coborârea mandibulei. Mediusul se va plasa sub bărbie favorizând stabilitatea,
iar indexul va exercita presiune la nivelul obrazului, creînd o presiune negativă în gură,
favorizând la sugari golirea biberonului. Este « priza celor 3 puncte ».

Fig. 4 « Priza celor 3 puncte »

Fig. 5 « Priza celor 3 puncte »

Fig. 6 « Priza celor 3 puncte »
Presiunea linguriței sau a biberonului în jos, în centrul limbii, va facilita suptul, deci este indicată
la copiii cu pattern exclusiv de supt, cu mișcări ale limbii în extensie sau retracție. Va favoriza
mișcarea de sus în jos a limbii, caracteristică suptului matur.
La începutul modelului de masticație, lingurița va fi plasată în zona laterală a gurii, pentru a
favoriza lateralizarea limbii. Alimentele plasate lateral, lângă gingie stimulează masticația.
Nu se va plasa lingurița în partea posterioară a limbii, aceasta favorizează aspirația alimentelor în
trahee.
Poziția capului și umerilor e importantă – se va asigura suport în partea posterioară a occiputului,
pentru o deglutiție corectă, evitând aspirația.
Intervenții în problemele de deglutiție
DEGLUTIȚIA ȘI COORDONAREA SUPT-DEGLUTIȚIE- RESPIRAȚIE
Fazele normale ale deglutiției :
 Faza orală: hrana intră în gură, este procesată, proiectată spre centrul gurii, apoi spre baza
limbii, unde e inițiată deglutiția. Este un răspuns reflex la prezența alimentelor în partea
posterioară a limbii.
 Faza faringiană: bolul alimentar este mobilizat din faringe în esofag, datorită presiunii
negative. Laringele este protejat de către închiderea epiglotei spre trahee.
 Faza esofagiană: bolul sau lichidul trece prin
 esofag prin peristaltism.
Terapeutic, vom insista asupra controlului fazei orale.
Copiii cu disfuncții motorii orale sunt incapabili să formeze un bol alimentar; alimentele se scurg
în exteriorul marginilor limbii, se împrăștie în cavitatea bucală și pot cădea spre faringe. Cum
deglutiția nu se declanșează, nu se produce închiderea epiglotei, aspirația alimentelor fiind
posibilă.
Copiii cu deficiențe respiratorii au un risc crescut pentru disfuncții ale deglutiției, având o
respirație superficială și rapidă, ceea ce împiedică o deglutiție ritmică. Copilul încearcă să respire
și să înghită în același timp.
EVALUAREA TULBURĂRILOR DE DEGLUTIȚIE
INIȚIEREA RITMICĂ A DEGLUTIȚIEI
 Se pot activa mușchii implicați în deglutiție aplicând stimuli reci la nivelul limbii și al
palatului moale cu o suzeta înghețată. Reflexul de deglutiție se va produce mai ușor. La
copiii mai mari se folosesc cuburi de ghiață înainte de hrănire și în timpul mesei.
STIMULAREA TRANZITULUI ORAL
 Poziționare bună a capului și a mandibulei. Suportul mandibular oferă o facilitare a închiderii
gurii și a motilității limbii, crește astfel presiunea în cavitatea bucală, mărind eficiența
deglutiției.
 Poziționare corectă în ușoară flexie a gâtului, favorizând închiderea drumului spre laringe în
timpul deglutiției, evitând aspirația.
INTERVENȚIA ÎN TIMPUL HRĂNIRII
La copiii cu deficiențe respiratorii, este problematică incoordonarea supt-deglutiție-respirație.
Este indicată plasarea copilului în poziție ridicată. Se recomandă o tehnica de întrerupere a
suptului, prin scoaterea biberonului din gură, pentru a da posibilitate copilului să respire și să se
relaxeze.
ALIMENTAȚIA NONORALĂ
În cazul deficiențelor grave de deglutiție, inclusiv prezența aspirației, se recurge la sonda
nazogastrică, sau la gastrostomă. Folosirea alimentației nonorale nu exclude pe cea orală. Se va
încerca hrănirea cu mici cantități de alimente înainte de hrănirea nonorală, sau chiar în timpul
acesteia.
TRANZIȚIA DE LA ALIMENTAȚIA NONORALĂ LA CEA ORALĂ
 Terapeutul va lucra pentru desensibilizarea zonei din jurul gurii și în interiorul ei. Va începe
prin supt și mestecat jucării de cauciuc, va folosi periuța de dinți sau un material textil
încălzit.
 Se vor oferi în mod gradat cantități mici de alimente pe gură, în timp ce este alimentat prin
gastrostomă.
 Copilul va fi alimentat prin sondă de 4-5 ori pe zi, apoi se va reduce cantitatea de alimente cu
25%, pentru stimularea foamei, încercându-se treptat alimentația orală.
 În cazul în care copilul nu tolerează scăderea în greutate prin reducerea aportului caloric, se
renunță la alimentația orală pentru moment.
INTERVENȚII PENTRU PROBLEME STRUCTURALE ORALE
 Cheilopalatoschizis - afectează 1/700 copii în SUA. Noul născut cu această malformație nu
poate menține presiune negativă în cavitatea bucală și pune mari probleme de alimentație
până la corecția chirurgicală.
 Micrognația (mandibula mică și retractată) pune de asemeni probleme de alimentație, gura și
limba având o poziționare în relație cu maxilarul.
Există pentru aceste cazuri biberoane speciale care compensează lipsa presiunii negative și
limitarea mobilității linguale. Există, de asemeni, un gen de proteză care acoperă defectul
palatului împiediâand lichidele să patrundă în fosele nazale. Există, în occident, și biberoane ce
pot ajusta fluxul lichidului prin încurbarea buzei biberonului.
Copilul cu palatoschizis sau cu micrognație trebue poziționat vertical în timpul hrănirii pentru a
reduce riscul de aspirație; este o postură ce provoacă o oarecare anteducție a retrognației
prevenind aspirația nazală și faringiană.