1

FIBRINOLIZA

SISTEMUL FIBRINOLITIC
PLASMINOGEN/PLASMINĂ
Plasminogen = proenzimă inactivă. Plasmina = enzimă (o serin-protează). Plasminogenul este
activat prin clivarea unei legături Arg-Val și formează plasmina.
Plasminogenul e sintetizat hepatic, concentrația plasmatică ≈ 10 - 15 mg/dl; are T½ plasmatic = 2
zile.
Gena – pe cr. 6q.
Sinteza e stimulată de IL6.
Plasminogenul prezintă situsuri de legare pentru fibrină.
Activarea la plasmină – prin clivarea unei leg Arg-Val (poziții 560-561).
Plasmina – enzimă proteolitică; acționează în principal pe fibrinogen/fibrină; poate acționa și pe alți
factori ai coagulării: F V, F VIII, FXIII, precum și pe fvW.
Plasmina este implicată și în remodelarea tisulară, în vindecare – prin: activarea unor matrix-
metaloproteinaze (MMP), acțiune directă pe proteine matriceale, activarea TGF-β.

ACTIVATORII FIBRINOLIZEI - ACTIVATORII PLASMINOGENULUI

 t-PA (tissue plasminogen activator) – activatorul tisular al plasminogenului

E o protează.
Sintetizat și secretat de cel endoteliale din arteriole/venule (mai puțin la nivelul arterelor/venelor
mari). E sintetizat sub formă de single-chain (sc) t-PA. Sub acțiunea plasminei sau a kalikreinei devine two-
chains (tc) t-PA.
Eliberarea t-PA este crescută de o varietate de stimuli (ex. trombină, histamină).
Eficiența lui crește semnificativ în prezența fibrinei: prezintă situsuri de legare la fibrină, iar
colocalizarea la nivelul cheagului de fibrină a plasminogenului și a t-PA crește semnificativ afinitatea t-PA
pt. plasminogen → reprezintă un model eficient de localizare a acțiunii.
E principalul activator al plasminogenului în circulație.
T½ plasmatic f. scurt = 5 min.
 2

Este inhibat de PAI-1, PAI-2 dar și de alte antiproteaze; la normal principalul mijloc de clearence
este preluarea t-PA de către hepatocite (sub formă de complexe t-PA+PAI).
 Urokinaza (u-PA = urokinase-type plasminogen activator)
Sintetizată de celulele endoteliale, macrofage, celulele epiteliale renale și unele celule tumorale.
Activează plasminogenul în prezența fibrinei parțial degradate sau dacă este legată de u-PAR.
u-PAR (urokinase-type plasminogen activator receptor) = receptori celulari de suprafață pentru
urokinază - au un rol important în activitatea u-PA în condiții fiziologice. u-PAR au fost identificați pe celule
endoteliale, monocite, macrofage, fibroblaști și pe unele celule neoplazice.
Poate fi prezentă în 2 forme: (sc)u-PA (single-chain u-PA) și (tc)u-PA (two-chain form u-PA).
Creșterea expresiei urokinazei este realizată de către hormoni, factori de creștere angiogenetici,
TNF, TGF-β. Sinteza de u-PA crește în unele neoplazii.
E inhibată de antiproteaze, PAI. Ca și în cazul t-PA principalul clearance al u-PA este cel hepatic
(complexe urokinază+PAI).
 Kalikreina, F XIIa și F XIa
Au o mică contribuție in activarea plasminogenului la plasmină.

INHIBITORII FIBRINOLIZEI

 TAFI (thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor)

= o carboxipeptidază, enzimă activată de trombină (activarea este mai rapidă în prezența trombmodulinei);
îndepărtează aminoacizi (Lys, Arg) din capetele carboxi-terminale ale lanțurilor din moleculele de fibrină,
scăzând nr. de situsuri de legare pt. plasminogen de pe fibrină/PDF → scade activarea plasminogenului de
către t-PA. Este sintetizat hepatic.

 Inhibitorii activatorilor de plasmniogen

 PAI-1 (plasminogen activator inhibitor 1) – inhibitorul activatorului de plasminogen; e o serpină.
- PAI-1 este cel mai important și cel mai rapid inhibitor al t-PA și (tc)u-PA.
- Este eliberat de celulele endoteliale, plachete, monocite/macrofage, hepatocite, adipocite.
- Expresia PAI-1 este crescută de: IL1, TNFα, TGFβ, trombină, lipopolizaharide etc.
- Expresia PAI-1 este scăzută de factorul de creștere endotelial în prezența heparinei.
- Celulele parenchimatoase hepatice recunosc complexul PAI-1+t-PA/u-PA și îl scot din circulație.
 PAI-2 – inhibă t-PA și (tc)u-PA; nivele plasmatice semnificative există în timpul sarcinii. Sintetizat
mai ales de placentă; alte surse: leucocite, celule fibrosarcomatoase.

 Inhibitorii de plasmină
 α2 antiplasmina (α2-AP, α2-PI, SERPINF2) = cel mai important inhibitor al plasminei; e o serpină
(serpine = serine-protease inhibitors – acționează prin formarea unui complex ireversibil cu situsul
activ al proteazei care clivează inhibitorul în acest proces și atât proteaza cât și inhibitorul își pierd
astfel activitatea); sintetizată hepatic; există și în granulele α ale plachetelor; e o proteină de fază
acută. Plasmina care apare în circulație este neutralizată imediat de α2-AP.
 α2 macroglobulina; α1 antitripsina – antiproteaze, sintetizate hepatic; sunt proteine de fază acută.

ACȚIUNILE FIBRINOLITICE ALE PLASMINEI

 Degradarea fibrinogenului
Fibrinogenul are situri diferite de clivaj pentru plasmină față de cele pentru trombină.
Plasmina clivează fibrinogenul la nivelul domeniului D capătul carboxi-terminal al lanțului Aα și
respectiv la nivelul capătului N-terminal al lanțului Bβ (fragmentul 1 – 42) și => fragmentul X și peptide;
 3

fragmentul X este apoi clivat la nivelul domeniului D și => fragmentul Y (domeniu D+E) + un fragment D;
apoi clivează și fragmentul Y => domeniile E și D libere (fragmente). Fragmentul X poate fi convertit la
fibrină de către trombină (dar formează un cheag slab calitativ), dar fragmentele Y, E și D nu; în plus
excesul de fragmente Y, E și D inhibă polimerizarea spontană a fibrinei.

 Degradarea fibrinei
Acțiunea plasminei asupra fibrinei non-cross-linkate conduce la formarea de fragmente Y, D, E
similare cu cele apărute prin degradarea fibrinogenului cu diferența că le lipsesc fibrinopeptidele A, B
îndepărtate în prealabil de acțiunea trombinei.
Dacă fibrina este cross-linkată atunci unele fragmente D sunt cross-linkate (+/- cu fragmente E) și se
formează și D-dimeri în cursul procesului de degradare al fibrinei de către plasmină.

PDF (produșii de degradare ai fibrinei și/sau fibrinogenului): inhibă activitatea plachetelor, inhibă
activitatea trombinei, cresc activarea plasminogenului de către t-PA.

Tratamentul fibrinolitic
Scopul tratamentului trombolitic (fibrinolitic) este restabilirea fluxului sg. în vasele obstruate prin
accelerarea proteolizei fibrinolitice a trombului.
Agenți terapeutici utilizați acționează ca activatori ai plasminogenului: streptokinaza (posibile r.
alergice), urokinaza, rt-PA (t-PA recombinat).

Indicațiile terapiei fibrinolitice:

 În primele 6 (-12) ore - IMA
 În primele 3 ore - AVC trombotic (rt-PA)
 În unele cazuri de obstrucție arterială acută periferică, trombembolism pulmonar (TEP) masiv,
tromboză venoasă profundă
Contraindicațiile tratamentului fibrinolitic: traumatisme craniene recente, ulcer gastro-intestinal activ,
hemoragii active, AVC hemoragic în APP, AVC ischemice recente, etc.

Evaluarea fibrinolizei
Testul de liză a cheagului euglobulinic (TLCE) N ≥ 60 min

Evaluează activitatea fibrinolitică globală din plasmă.

Principiu: se folosește plasmă anticoagulată (citrat de Na⁺) diluată cu apă distilată peste care se
adăugă acid acetic (pentru a precipita proteinele); se centrifughează (inhibitorii fibrinolizei - PAI-1, α2
antiplasmina, α2 macroglobulina – rămân în supernatant și sunt îndepărtați) iar precipitatul euglobulinic
rezultat (care conține în principal plasminogen, activatori de plasminogen, fibrinogen) este resolubilizat cu
o soluție tamponată la care se adaugă trombină pentru a forma cheagul euglobulinic; se măsoară timpul de
la formarea cheagului pana la resolubilizare (liză).

Scurtarea timpului de liză (hiperfibrinoliză):

- 0-15 min: sindrom fibrinolitic supraacut
- 15-30 min: sindrom fibrinolitic acut
- 30-60 min: sindrom fibrinolitic subacut/cronic
Cauze:
- Sindrom fibrinolitic primar (fibrinogenolitic)
- Sindrom de CID (uneori TLCE este normal dacă plasminogenul s-a consumat)
- Tromboze arteriale, venoase (IMA, TEP, etc.)
 4

- Boli hepatice
- După tratament trombolitic
- Post-chirurgical

Evaluarea plasminogenului/plasminei
 Dozare – metode imunologice
N = 10 – 15 mg/dl
 ↓ în insuficiență hepatică, CID, după tratament cu fibrinolitice
 ↑ în cursul sarcinii, tratamente cu contraceptive orale, inflamații acute.

 Evaluare funcțională
Se determină activitatea enzimatică a plasminei folosindu-se un substrat cromogenic specific. Se
adaugă plasmei pacientului un activator al plasminogenului (streptokinază) și substanța-substrat; prin
clivarea substratului de către plasmină rezultă o reacție de culoare, iar culoarea este evaluată
spectrofotometric. Evaluarea se exprimă în procent, prin comparație cu un martor normal.
N = 75 – 130%

Teste de dozare a PDF (produși de degradare ai fibrinei și/sau fibrinogenului)

Rezultă din degradarea de către plasmină a fibrinogenului și/sau a fibrinei non-cross-linkate.
Se folosesc metode imunologice: latex aglutinare, ELISA

PDF cresc în fibrinoliză și/sau fibrinogenoliză:

- sd. CID
- sd. fibrinolizei primare (fibrinogenoliză)
- tromboze: ex. TEP (=tromboembolism pulmonar), TVP (=tromboză venoasă profundă), IMA
- post-hemoragic, postchirurgical (creșteri moderate)
- insuficiență hepatică

Teste de dozare a D- dimerilor

Metode: latex aglutinare; ELISA.
Sunt produși de degradare ai fibrinei cross-link-ate (nu apar secundar degradării fibrinogenului sau fibrinei
non-cross-linkate).

D-dimeri cresc în fibrinoliza secundară:

- sd. CID
- tromboze
- post-hemoragic, postchirurgical (de obicei creșteri moderate)
- inflamații severe
- insuficiență hepatică

D-dimerii NU cresc în sd. fibrinolitic primar izolat (sd. fibrinogenolitic)!

 5

Patologie
Coagularea intravasculară diseminată (CID)
Definiție: Sd. clinic și patologic în care coagularea intravasculară este indusă de prezența procoagulanților
(produși sau introduși intracirculator) care depășesc mecanismele anticoagulante.

CID determină:
 ischemie tisulară secundară formării microtrombilor ocluzivi, intravasculari.
 sângerare secundar, datorită:
- consumării plachetelor și a factorilor de coagulare
- activării unei fibrinolize secundare excesive și efectelor anticoagulante ai produșilor fibrinolizei.

Inițierea CID:
 Triggerul este frecvent expunerea sângelui la factorul tisular (TF) care:
 este sintetizat și exprimat la nivelul cel endoteliale sau monocite/macrofage în cadrul sd.
inflamator biologic (edotoxine, IL6, IL1, TNF) secundar infecțiilor sistemice severe (sepsis - gram
negativi, pozitivi, fungi), traumatismelor/arsurilor severe
 este prezent pe membrana celulelor neoplazice/placentare/celule din țesuturi traumatizate
pătrunse intracirculator
 este prezent constitutiv pe membrana celulelor purtătoare de factor tisular care intră în contact
cu sângele în urma unor traumatisme severe (strivire, arsuri pe suprafețe întinse)
 Dereglarea funcției endoteliale datorită leziunilor hipoxice în variate forme de șoc poate fi primul
pas în declanșarea CID.

Evoluția:
Prezența unor citokine inflamatorii în cantități crescute determină modificări fenotipice +
metabolice ale celulelor endoteliale și ale leucocitelor (expunere de molecule de adeziune; expunere de TF;
scade expunerea de heparan sulfat pe suprafața celulelor endoteliale => scade activarea AT; scade
expunerea de trombmodulină => scade activarea proteinei C; crește sinteza de radicali liberi de oxigen de
către leucocitele activate => crește stresul oxidativ, etc.).
La rândul lor, proteazele din cascada coagulării, fibrina și plasmina sunt stimulanți ai inflamației.
Odată declanșată coagularea diseminată => formarea de microtromboze în vase de calibru mic cu
fenomene ischemice secundare.
În cadrul coagulării diseminate sunt consumate cantități mari de trombocite și de factori ai
coagulării; se consumă însă și proteine reglatoare, ex. AT III, α2-antiplasmina.
Prezența trombilor de fibrină determină secundar activarea fibrinolizei prin acțiunea activatorilor
plasminogenului. Fibrinoliza secundară determină o creștere a PDF și D-dimeri prin degradarea unei
cantități crescute de fibrină. PDF au capacitatea de a inhiba trombina și polimerizarea fibrinei.
În plus, dacă cantitatea de plasmină este excesivă, plasmina poate acționa și pe alte substraturi
decât fibrina: fibrinogen, factor V, factor VIII etc.
În cursul CID se activează și sistemul formator al kininelor care determină hipotensiune, creșterea
permeabilității capilare cu posibilă evoluție spre șoc.
Prezența microtrombilor fibrinoplachetari în microcirculație constituie un stres mecanic pentru
hematii => hemoliză intravasculară microangiopatică.
Asocierea șocului, prezența microtrombozelor diseminate și cauza inițială a sd. de CID pot
determina suferință de organ(e).
Clinic:
 sd. hemoragipar sever
 tromboze diseminate
 6

 anemie hemolitică
 eventual semne și simptome datorate insuficienței (multiple) de organ, șocului.
Paraclinic:
 trombocitopenie
 TQ (TP) inițial N apoi ↑
 APTT inițial N apoi ↑
 TT ↑ (ca semn al scăderii fibrinogenului prin consum + datorită PDF↑), TR↑
 hipofibrinogenemie; +/- scăderea valorii altor factori ai coagulării.
 PDF ↑
 D-dimeri ↑
 TLCE poate fi normal/↓
 anemie hemolitică microangiopatică
 + alte semne paraclinice în cazul afectării de organ(e).

Asocierea: trombocitopeniei cu alungirea timpilor de coagulare, cu scăderea concentrației

fibrinogenului plasmatic și cu creșterea D-dimerilor, într-un context clinic semnificativ, este foarte
sugestivă pentru sindromul de CID.
Teste subliniate sunt cele de bază folosite când se suspectează un sindrom CID
Tratament:
Detectarea precoce, tratarea agresivă a cauzei (sepsisul), asistarea funcțiilor vitale, concentrate plasmatice/trombocitare
(pentru suplinirea pierderilor prin consum), în unele cazuri heparină, concentrat de ATIII, proteină C activată recombinată.

Sd. fibrinolitic primar (= fibrogenoliză)

Plasmina este o protează; dacă e în exces și în lipsa substratului fiziologic, acționează pe alte
proteine implicate în coagulare: fibrinogen, factor VIII, factor V, factor XIII ș.a. factori ai coagulării.
Această fibrinoliză patologică (de fapt fibrinogenoliză) este primară = nu este secundară trombozei
ca în CID = generare de plasmină în absența fibrinei.
Fibrinogenoliza poate apărea în:
 insuficiența hepatică - excesul de activatori și/sau deficitul de inhibitori poate duce la
hiperfibrinoliză primară cu tendință la sângerări severe:
- nu mai funcționează clearence-ul activatorilor plasminogenului (t-PA, u-PA) care ar trebui
îndepărtați hepatic după fixarea lor de către receptorii specifici
- deficit dobândit de sinteză al α2-antiplasminei
 unele cancere – în care celulele neoplazice sintetizează activatori ai plasminogenului.
 deficit ereditar de α2-antiplasmină sau PAI-1 (rar)
 iatrogen – terapie trombolitică

Clinic: tendință la hemoragii.

Paraclinic:
 TQ↑, aPTT ↑, TT ↑
 hipofibrinogenemie, scăderea altor factori ai coagulării
 ↑PDF (rezultați din degradarea Fbg.)
 scurtarea TLCE
 D-dimeri sunt N (excepție - tromboză pentru care se administrează tratament trombolitic)
 Trombocite – număr N (nu sunt consumate în sd. fibrinogenolitic).
Dacă există însă trombocitopenie, e determinată de alt mecanism, ex.: în ciroza hepatică,
datorită hipertensiunii în sistemul circulator portal apare splenomegalie și hipersplenism care
determină trombocitopenie, iar datorită insuficienței hepatocitare apare o tulburare a
sistemelor coagulant și fibrinolitic.