HEMOSTAZA SECUNDARĂ

Scopul hemostazei secundare este producerea cheagului de fibrină pentru a închide o leziune vasculară.
Hemostaza, fibrinoliza, inflamația, reparația tisulară, răspunsul imun – sunt procese intercorelate,
implicate în răspunsul global la o injurie.

Cascada coagulării:

 Procesul este inițiat când celulele purtătoare de Factor Tisular (TF) sunt expuse sângelui, secundar
unei leziuni vasculare (TFBC = TF bearing cells: miocite, fibroblaști – cel. adventicei, cel. gliale, cel. stromale, cel.
epidermale; țesuturi bogate în TF – creier, plămân, uter, placentă).
(*TF = tromboplastina tisulară = F III al coagulării)
TF este receptor și cofactor pt. F VII plasmatic; legarea F VII la TF determină activarea acestuia => FVIIa.
Complexul TF/F VIIa este localizat la nivelul TFBC și activează, în prezența Ca2+, FX și FIX. Complexul
TF/FVIIa + Ca2+ = complex tenazic al căii extrinseci; în acest complex enzima (tenaza) este FVIIa.
*Tenaza/complex tenazic = enzimă/complex enzimatic activator al F X (ten = zece).

1. FXa format la nivelul TFBC interacționează cu cofactorul său = FVa (activat în prealabil de F Xa)
pentru a forma complexul protrombinazic suficient pentru a genera mici cantități de trombină
(FIIa) în apropierea TFBC.
Cantitățile mici de trombină generate pe calea TF/FVIIa realizează:
 activarea plachetară
 activarea FV, FVIII, FXI.
Activitatea F Xa format de complexul TF/F VIIa este limitată la nivelul TFBC, iar F Xa care difuzează
de pe suprafața celulară este rapid inactivat de TFPI (=TF pathway inhibitor) și antitrombină (AT).
1
 2. Spre deosebire de FXa, FIXa format de complexul TF/FVIIa își desfășoară activitatea în principal pe
suprafața plachetelor activate din apropierea celulelor purtătoare de TF și poate difuza pe
suprafața celulelor adiacente pentru că nu este inhibat de TFPI.
 Plachetele joacă un rol major în localizarea reacțiilor coagulării în zona leziunii pentru că plachetele
aderă și agregă strict la nivelul leziunii vasculare. Odată plachetele activate, cofactorii FVIIIa, FVa
(activați de trombină) sunt rapid localizați la nivelul membranei plachetare – legarea cofactorilor
fiind mediată în mare parte de expunerea fosfatidil serinei printr-un proces de flip-flop de pe fața
internă pe cea externă a mb. plachetare (formându-se ‘tromboplastina plachetară’ = fosfolipide
din mb. plachetară = factor plachetar 3 = FP 3).
 F IXa (format sub acțiunea complex TF/F VIIa) se atașează de suprafața mb. a plachetelor activate
prin receptori specifici și se formează complexe active FIXa/FVIIIa care, alături de FP 3 și în
prezența 𝑪𝒂𝟐+ , constituie tenaza plachetară = tenaza căii intrinseci.
 Tenaza plachetară recrutează FX din plasmă și îl activează la FXa pe suprafața plachetelor
activate.

 FXa se asociază cu cofactorul său FVa alături de FP3 în prezența 𝑪𝒂𝟐+ formând protrombinaza
(complexul protrombinazic) care generează trombina în cantități suficiente pentru a cliva
fibrinogenul și a forma cheagul de fibrină.

 Fibrinogenul (Fbg.) e un dimer; fiecare monomer e format din câte 3 lanțuri non-identice: Aα, Bβ și
γ – legate între ele prin punți disulfidice; dpv. conformațional prezintă un domeniu central (E) și
două domenii periferice (D). Trombina se leagă de domeniul central al Fbg. (capetele N-terminale
ale lț. Aα și Bβ) și prin proteoliză limitată desprinde fibrinopeptidele A (FPA = fragmentul 1 – 16 din
lanțul Aα) și B (FPB = fragmentul 1 – 14 al lanțului Bβ) expunându-se astfel situsuri de legare;
această nouă moleculă = monomer de fibrină. Monomerii de fibrină polimerizează între ei prin
legături necovalente.

 Trombina activează FXIII, în prezența Ca²⁺; FXIIIa stabilizează polimerul de fibrină prin cross-linkare.
Aceste legături (de cross-linkare) sunt de tip covalent și se realizează în principal între domenii
complementare de pe lanțurile γ de pe molecule diferite

Trombina (FIIa) are următoarele acțiuni:

 activează plachetele
 stimulează eliberarea de fvW și selectină P de către celulele endoteliale
 clivează fibrinogenul (F I) la fibrină (F Ia)
 activează FXIII → FXIIIa care asigură cross-link-area fibrinei și formarea cheagului impermeabil
 activează cofactorii FVIII, FV
 activează FXI atașat de mb. plachetară → FXIa
 când se leagă de trombomodulină, trombina activează proteina C care, în complex cu cofactorul său
prot. S, clivează FVIIIa și FVa, inactivându-i (proteinele C și S fac parte din anticoagulanți – sisteme
de control/limitare ale coagulării).
 când se leagă de trombomodulină, trombina activează TAFI (thrombin activated fibrinolysis
inhibitor) care inhibă fibrinoliza.

Trombomodulina = proteină transmembranară expusă pe suprafața cel. endoteliale. Ea

leagă trombina care ‚scăpă’ de la locul formării trombului. Trombina legată de
trombodulină își schimbă specificitatea de substrat: nu mai are capacitatea de a cliva Fbg
și va acționa pe proteina C activând-o (APC = activated protein C = proteina C activată).
De asemenea trombina legată de trombomodulină își pierde capacitatea de a activa
plachetele.

2
 FXI se atașează de suprafața plachetelor activate (prin receptor specific GPIX) și este activat de
trombină => un proces de amplificare – mecanism de booster (amplificare) – pentru a crește
generarea de trombină.
FXIa în prezența 𝑪𝒂𝟐+ activează FIX.
Acest rol de booster al FXI este sugerat și de faptul că deficite severe de FXI (hemofilia C) nu conduc
la hemoragii comparabile cu cele din deficitul de FVIII sau FIX (hemofilia A/B) deci există o activitate
tenazică bazală suficientă pentru activarea FX și formarea de trombină necesară formării cheagului de
fibrină. Tendința la hemoragii la acești pacienți poate rezulta și dintr-un deficit de activare al TAFI (o
inhibare mai scăzută a fibrinolizei).
In vivo este activat de către trombină și nu de către factorii activării de contact.
Factorii activării de contact:
FXI este activat și de FXIIa generat prin activarea de contact a coagulării care presupune interacțiuni
proteine-proteine dar și proteine-suprafața (in vivo această activare există dar este nesemnificativă dpv. al
coagulării).
FXII, HMWK (kininogen cu greutate moleculară mare), PK (precalicreina) formează sistemul
activării de contact. FXII prezintă spre capătul N-terminal o zonă intens electropozitivă (histidină, glicină,
lizină) prin care se atașează ușor de suprafețele electronegative (colagenul subendotelial expus secundar
unei leziuni vasculare sau sticla in vitro) – simpla atașare a FXII determină o slabă activare a acestuia.
Activarea FXII cea mai eficientă este scindarea în zona leg. disulfidice dinspre capătul carboxi-terminal
efectuată de kalikreină și/sau plasmină rezultând FXII-alfa; sub acțiunea C1s este scindat în afara leg.
disulfidice rezultând FXII-beta (activator mai slab) – între FXII și sistemul complementului există potențări
reciproce.
HMWK prezintă o zonă centrală intens electropozitivă prin care se atașează colagenului denudat –
simpla atașare conducând la modificări conformaționale ce expun situsurile de legare pt. FXI și
prekalikreină (PK).
Inițial pe colagenul expus se atașează FXII și HMWK. FXIIa scindează PK la kalicreină care amplifică
activarea FXII dar și formarea bradikininei din HMWK. FXIIa acționează pe FXI → FXIa.
FXI are situsuri de legare pt.: HMWK, protrombină/trombină, FXIIa, FIX, plachete (GPIX)
Activarea de contact a coagulării este evaluată de APTT (timpul de tromboplastină parțială
activată) – plasma + tromboplastină parțială + reagent activator(caolin/ac. elagic) care se comportă ca o
suprafață încărcată negativ.
Deși FXII, HMWK, PK sunt necesare pt. APTT normal ele nu sunt necesare pt. o hemostază normală
in vivo – nu există tendință la sângerare la pacienții cu deficit de acești factori. In vivo par să fie implicați
mai curând în inflamație și fibrinoliză.

Factorii coagulării dependenți de vit. K

Factorii coagulării dependenți de vit. K (sintetizați la
nivel hepatic): FII, FVII, FIX, FX + proteine C, S – prezintă un
domeniu Gla (care conține 9 până la 12 reziduuri de γ-
carboxi-glutamat). Acest domeniu este format cu ajutorul
enzimei gamma glutamil carboxilaza al cărei cofactor este
vit. K hidroquinone (forma redusă) și care în cursul reacției
se oxidează la epoxid. Vit. K epoxid reductaza asigură
cantități suficiente de vit K în formă redusă necesare
sintezei zimogenilor dependenți de vit K.
Prezența domeniului Gla permite acestor factori să prezinte
modificări conformaționale în prezența Ca2+ care le
facilitează atașarea de suprafețe fosfolipidice și generarea
de complexe (enzimatice) atașate de membrane celulare.

3
 Medicamente anticoagulante – care interferă cu activitatea factorilor coagulării:
- Heparinele – funcționează prin activarea AT III – inhibă factorii: X, II, IX, XI, XII
- Acenocumarol, warfarina ; aparțin cumarinicelor, sunt folosite ca ACO (anticoagulante orale);
inhibă epoxid-reductaza; se mai numesc și antivitaminice K → scad factorii vitamino-K-
dependenți (II, VII, IX, X, proteinele C și S)
- Anticoagulante mai recente (inclusiv administrare orală): Inhibitori direcți ai factorului Xa
(„xabani” – ex. apixaban), inhibitori direcți ai trombinei (ex. hirudină, argatroban)

Sisteme anticoagulante in vivo:

- proteina C și cofactorul său proteina S
- antitrombinele (AT): AT III (sintetizată hepatic) care inactivează FIIa, FXa, FIXa, FXIa, FVIIa, FXIIa
- TFPI (sintetizat în special de celulele endoteliale) – inhibă FXa și complexul FVIIa/TF
o ATIII, TFPI – pot fi ancorate de heparan sulfat pe membrana celulelor endoteliale – contribuie la
localizarea procesului. Ancorarea la heparan sulfat sau administrarea de heparină cresc
activitatea ATIII.
o Observație: mai nou ATIII e denumită simplu AT

Separarea debutului coagulării în cale intrinsecă și cale extrinsecă se datorează faptului că studierea
inițială a coagulării s-a bazat pe metode de evaluare in vitro, metode care folosesc sisteme
artificiale de inițiere a coagulării. Deși această separare nu are loc in vivo, are un rol important
pentru evaluarea în laborator a diverselor deficite/patologii ale coagulării.

Factorii coagulării:
 Factorul I = fibrinogen
 F Ia = fibrină
 Factor II = protrombină
 FIIa = trombină = enzimă, vit. K-dependentă
 Factorul III = TF = factorul tisular
 Factorul IV = Ca²⁺
 Factorul V, F Va = proaccelerina = cofactor pt. F Xa
 Factorul VI – identificat ulterior ca fiind F Va
 Factorul VII, F VIIa = proconvertina = enzimă, vit. K-dependentă
 Factorul VIII, F VIIIa = factorul antihemofilic A = cofactor pt. F IXa
 Factorul IX, F IXa = factorul Christmas = enzimă, vit. K-dependentă
 Factorul X, F Xa = factor Stuart-Prower = enzimă, vit. K-dependentă
 Factorul XI, F XIa = factor Rosenthal = enzimă, independent de vit. K
 Factorul XII = factorul Hageman
 Factorul XIII, F XIIIa = stabilizator al fibrinei, enzimă.

Patologii ale coagulării asociate cu risc de hemoragii:

 Deficite/defecte congenitale (genetice) ale factorilor coagulării:
- deficit de FV – parahemofilie Oxen
- deficit de FVIII – hemofilie A, boala von Willebrand cu deficit secundar de F VIII
- deficit de FIX – hemofilia B
- deficit de FX – parahemofilia Stuart Prower
- deficit de FXI – hemofilia C = Sd. Rosenthal
- deficit de FVII – parahemofilia Alexander
- a-/hipo-/dis-fibrinogenemii congenitale
- deficite combinate congenitale – rare; ex. deficit combinat de F V + F VIII (cofactori)

4
  Deficite/defecte dobândite ale factorilor coagulării:
- Deficit de sinteză: insuficiență hepatică (N.B. ficatul sintetizează majoritatea factorilor coagulării)
- Deficit de vit. K
- Consum exagerat: sd. CID, fibrinolitice, fibrinogenolitice

 Prezența unor inhibitori: ex. Ac anti-FVIII, PDF în exces

Deficitele hereditare sunt mai frecvent de tip singular iar cele de tip dobândit sunt mai frecvent de
tip multiplu.

Patologii ale coagulării asociate cu risc de tromboză:

 Deficit de proteine S, C
 Rezistență ereditară la proteina C activată – datorită unor mutații ale genei F V; cel mai frecvent F V
Leiden (înlocuirea Arg 506 cu Gln)
 Deficit de AT
 Unele forme de disfibrinogenemii
 Sd. antifosfolipidic

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

Timpul de coagulare
Definiție: măsoară timpul necesar coagulării sângelui total in vitro, în contact cu o suprafața nesiliconată (ar inactiva F XII).
Evaluează coagularea declanșată pe calea intrinsecă (= evaluează calea intrinsecă și calea comună) dar este influențat și de
trombocite (FP 3).
Avantaje : ușor de efectuat , se poate urmări și evoluția cheagului (retracția, fibrinoliza cheagului).
Dezavantaje : sensibilitate și specificitate scăzute.

A. Tehnica Lee-White
N (valori normale, de referință) : 6 - 12 minute
- puncție venoasă ; recoltarea a 1-2 ml sg. în eprubetă de sticlă cu menținerea la 37 grade Celsius
- se măsoară timpul până când eprubeta poate fi răsturnată fără ca sângele să curgă.
- cheagul se poate urmări la intervale diferite până la 24 ore urmărindu-se retracția cheagului și fibrinoliza.

B. Tehnica Millan
N : 10 - 12 minute
- utilă când nu se poate realiza puncție venoasă (copii, șoc hipovolemic, etc.) ; se înțeapă pulpa degetului
- se lasă o picătură de sânge să cadă liber peste o picătură de ser fiziologic, pe o lamă de sticlă
- se măsoară timpul până când picătura de sânge nu se mai deformează la înclinarea lamei

Timp de coagulare activată (ACT)

= Timpul de coagulare al sângelui integral în prezența unui activator (ex. kaolin). Evaluează coagularea cu
debut pe cale intrinsecă (prin activarea factorilor de contact); evaluează calea intrinsecă și calea comună
dar este influențat și de trombocite (FP 3). Este o variantă mai rapidă a tehnicii Lee-White. Necesită
evaluare imediată (nu se face cu probe vechi de sânge).
N = 70 – 180 secunde.

5
 Timp de coagulare (al sângelui integral) prelungit:
- Deficite/defecte ereditare sau dobândite ale factorilor de coagulare aparținând căii intrinseci și/sau
comune (XII, XI, IX,VIII,X,V,II,I)
- +/- trombocitopenii/trombocitopatii
- tratamente anticoagulante (heparină, ACO)
- prezența de inhibitori ai factorilor coagulării

Timpul Howell (timpul de recalcifiere)

Definiție: timpul de coagulare al plasmei anticoagulate cu oxalat/citrat de sodiu (= chelator de Ca²⁺) bogată în trombocite după
recalcifiere cu clorură de calciu (CaCl₂).
Evaluează coagularea declanșată pe calea intrinsecă și calea comună dar este influențat și de trombocite (FP 3).
N: 60 - 120 s.
Tehnică:
- plasma menținută la 37 grade Celsius timp de 60 sec.
- se urmărește la 2-3 secunde prin înclinarea ușoară a tubului.
- cronometrul se oprește când apar primele filamente de fibrină

 Timp Howell prelungit

- Deficite/defecte ale factorilor de coagulare aparținând căii intrinseci și/sau comune.
- +/- trombocitopenii/trombocitopatii
- tratamente anticoagulante (heparină/ACO)
- inhibitori

Timpul de tromboplastină parțială activată (APTT, aPTT)

Definiție: timpul de coagulare al plasmei recoltate pe citrat de Na⁺, săracă în trombocite, activată
(cu caolin, acid elagic), la care se adăugă tromboplastină parțială, și calciu (CaCl₂).

Se recoltează sânge venos într-o eprubetă care conține citrat de sodiu. Prin centrifugare se obține
plasmă săracă în trombocite. Plasma e incubată la 37˚C cu cefalină și un activator de contact (ex. kaolin) și
se adaugă calciu. Se măsoară timpul până când apar primele filamente de fibrină.
- Citratul de Na⁺ = chelator de calciu – rol de anticoagulant
- Cefalina = un fosfolipid, folosit ca substitut pt. fosfolipidele plachetare = tromboplastină parțială (nu conține
TF).
- Caolinul sau acidul elagic se folosesc ca activatori = se leagă de FXII și îl activează (se comportă ca o
suprafață încărcată electronegativ)

Evaluează global coagularea declanșată pe calea intrinsecă (= calea intrinsecă și calea comună).
Nu depinde de trombocite.

N: 25 - 35’’ (secunde)
PTT = timpul de tromboplastină parțială = timpul de cefalină = timpul de coagulare al plasmei anticoagulate, recoltate
pe citrat de Na⁺, săracă în trombocite, recalcifiate (CaCl₂) la care se adăugă tromboplastină parțială (fără activarea cu
caolin/ac. elagic); variantă mai veche și cu durată mai lungă - valoarea normală PTT = 70-110 sec.

Funcții APTT/PTT:
 Controlul tratamentului cu heparină nefracționată (valori țintă = 1,5-2 X valoarea normală)
 Test screening pentru calea intrinsecă și comună. (Notă – are o sensibilitate mai scăzută pt. calea
comună decât TQ)

 APTT/PTT prelungit:
 deficite ereditare ale factorilor de coagulare aparținând căii intrinseci(CI) și/sau căii comune(CC):
F XII, HMWK, kalicreina; F XI, F IX, F VIII, F X, F V, F II, F I
 deficitul factorilor sistemului de contact (XII, HMWK, PK) nu determină manifestări
hemoragice dar determină alungirea APTT
6
  deficite dobândite ale factorilor coagulării ai căii intrinseci și/sau comune
- insuficiență hepatică
- deficit de vitamina K
- consum de factori ai coagulării în sindromul de CID, fibrinoliză, fibrinogenoliză
 tratamente anticoagulante:
- heparina: se leagă de AT III inhibând în principal trombina și F Xa, dar și XIIa, XIa, IXa
- anticoagulante orale cumarinice inhibă factorii vit. K dependenți (II, IX, X).
- altele (vezi mai sus)
 prezența de inhibitori, ex. :
- Ac. anti-fosfolipidici
o Se atașează și blochează fosfolipidele membranare prelungind timpii de coagulare
dependenți de fosfolipide (APTT/dRVVT).
o Ac. anti-fosfolipidici (anticoagulantul lupic, ac. anticardiolipină) au însă in vivo efect
protrombotic:
 Ei se atașează de complexul β2GPI – fosfolipide membranare (fosfatidil serină) și
blochează activitatea β2GPI (β2 glicoprotein 1); β2GPI inhibă aderarea plachetară
la colagen și e probabil un activator al t-PA.
 Blochează anticoagulanți naturali: proteina C, AT III.
 Stimulează expresia TF pe celule endoteliale și leucocite.
- PDF (= produși de degradare ai fibrinei și/sau ai fibrinogenului) în cantitate↑ blochează
activitatea trombinei
- Ac anti F VIII

Timpul Quick (timpul de protrombina)- TQ/TP

Definiție : timpul de coagulare al plasmei anticoagulate recoltate pe citrat, sărace în trombocite în
prezența tromboplastinei tisulare și 𝐶𝑎2+ (CaCl2)
Tromboplastina tisulară = extract de creier/plămân – conține TF (necesar activării F VII) și fosfolipide
(necesare complexului protrombinazic). Mai nou se poate folosi un amestec de TF uman recombinat +
fosfolipide.

Evaluează global coagularea declanșată pe calea extrinsecă (evaluează calea extrinsecă = CE și calea
comună).

N = 12-15’’
Funcții TQ:
 controlul tratamentului cu anticoagulante orale (ACO) de tip cumarinic
 test de evaluare a funcției hepatice (funcția de sinteză proteică a ficatului)
 test screening pt. calea extrinsecă și comună a coagulării (are o sensibilitate mai mare pt. calea
comună decât APTT)
 TQ prelungit :
- deficite ereditare sau dobândite de unul sau mai mulți dintre factorii căii extrinseci și/sau comune
(F I, F II, FV, FX, FVII)
- deficit de vitamina K - afectează II, VII, X
- insuficiența hepatică (deficit de sinteză proteică a factorilor coagulării și posibil deficit de vit K)
Factorul VII al coagulării are un T½ plasmatic scurt in vivo = 4 – 6 h → concentrația lui serică
scade rapid/semnificativ când funcția hepatică este afectată →TQ crește precoce în insuficiența
hepatică
- inhibitori, ex. anticorpi*, PDF (= produși de degradare ai fibrinei/fibrinogenului).
- tratamente anticoagulante: cu ACO (cumarinice – afectează imediat TQ prin afectarea F VII, etc.), cu
heparină (amplifică activitatea AT III ce inhibă FIIa, FXa) ș.a.
7
*Notă: TQ este mai puțin/rar afectat decât APTT sau dRVVT de prezența Ac antifosfolipidici, datorită
concentrațiilor diferite de fosfolipide folosite ca reactivi de respectivele teste.

În cazul pacienților care folosesc ACO de tip cumarinic e necesară menținerea unui nivel de
coagulare cât mai eficient și constant, și care în același timp să nu predispună pacientul unui risc major de
sângerare. Tratamentului se face urmărindu-se periodic valorile TQ sau ale variantelor standardizate, de
preferință INR. Folosirea unor surse variabile de tromboplastină tisulară determină variații ale TQ de la un
lot de tromboplastină la altul. De aceea s-a considerat necesar să se utilizeze o standardizare a TQ.
Pentru standardizarea metodei se folosesc formule care raportează valoarea TQ al pacientului la un
timp martor de referință:
TQ martor
 Activitatea protrombinică (AP) = TQ bolnav × 100 – N = 70%- 120%
𝑇𝑄 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡 𝐼𝑆𝐼
 INR (international normalised ratio) = (𝑇𝑄 𝑟𝑒𝑓𝑒𝑟𝑖𝑛ță) – N = 0,9-1,2
ISI (International Sensitivity Index): o evaluare comparativă a tromboplastinei (dată de
producător) – se compară cu o tromboplastină de referință OMS.
INR-ul țintă în monitorizarea tratamentului cu ACO
- INR țintă = 2 - 3 pt. tratamentul cu ACO adm. pentru tratamentului trombozei venoase
profunde (TVP), TEP (trombembolism pulmonar); profilaxia TVP și TEP; profilaxia
trombembolismului cardiac – FiA, valvulopatii, trombi murali post IM.
- INR țintă = 2,5 - 3,5 pt. tratamentul cu ACO adm. pentru profilaxia trombembolismului
cardiac la pacienți cu proteze mecanice ale valvelor cardiace.

 Testul Koller
- efectuat când se suspicionează un deficit de vit. K
- se efectuează TQ inițial
- apoi se administrează vit. K - 10 mg/zi, 3 zile consecutiv; se preferă administrarea sc (subcutană); nu
se fac injecții IM la pacienți cu deficite severe de factori sau pacienți care primesc tratament cu
anticoagulante cumarinice.
- se repetă TQ : corectarea cu peste 15% din valoarea inițială = > deficit de vitamină K

Diluted Russell’s Viper Venom Time (dRVVT)

N : 23 - 27 secunde
Evaluează calea comună, veninul activând direct F X.

Plasma săracă în trombocite, recoltată pe citrat, se amestecă cu suspensie diluată de cefalină

(tromboplastina parțială, FP3), veninul de viperă Russell și calciu.
 dRVVT prelungit
- hipo-/a-/dis-fibrinogenemii
- deficit de factori F II, X, V
- anticorpi antifosfolipidici
- inhibitori de factori: PDF, anticorpi anti-trombină

Timpul de trombină (TT)

= timpul de formare a cheagului după adăugarea de trombină exogenă plasmei sărace în trombocite
recoltate pe citrat.
N = 10 - 15 s.
Funcții : controlul tratamentului cu heparină (valoarea țintă: 2-3 ori valoarea normală a TT).

8
 TT prelungit:
 prezența inhibitorilor de trombină: tratament cu heparină, hirudină, PDF (produși de degradare ai
fibrinei/fibrinogenului – dacă sunt în exces inhibă polimerizarea fibrinei, activitatea trombinei), Ac
anti-trombină
 hipo/a/dis-fibrinogenemie
- congenitală
- dobândită: CID, insuficiență hepatică, tratament trombolitic
 CID (hipo/a-fibrinogenemie prin consum, PDF)

Timpul de reptilază (TR)

= timpul de coagulare al plasmei sărace în trombocite la adăugare de reptilază.
Reptilaza (obținută din extract de venin de șarpe) e o enzimă trombin-like care acționează pe
fibrinogen și desprinde fibrinopeptidul A de pe acesta (activitate asemănătoare trombinei).
Reptilaza este insensibilă la acțiunea inhibitorilor specifici de trombină: heparină/heparin-like
(mediat de AT III), hirudină, Ac α trombină.

N = 20 s.
 Timp de reptilază prelungit:
- hipo/a/dis-fibrinogenemie congenitală sau dobândită
- PDF în exces

Interpretarea combinată TT și TR
Timp de reptilază prelungit: hipo/a/dis- fibrinogenemie//PDF↑//CID
Timp de trombină prelungit + Timp de reptilază normal: heparină, anticorpi anti-trombină

Dozarea fibrinogenului
N = 200-400 mg/dl
Funcții: Utilizat în controlul tratamentului fibrinolitic (streptokinază), marker nespecific de
inflamație
Valori scăzute: hipo-/a-/dis- fibrinogenemii congenitale sau dobândite (CID; insuficiență hepatică;
sd. fibrinogenolitic, medicație fibrinolitică)
Valori crescute: inflamații acute, cronice (aparține proteinelor ”de fază acută”); sindrom nefrotic

Identificarea disfuncțiilor hemostazei secundare

N.B.: deficitele de factori care determină alungirea timpilor de coagulare nu sunt de obicei deficite
ușoare ale acestora; ex. deficitul de Fbg (fibrinogen) determină alungirea TP/APTT când valoarea
Fbg < 80 mg/dl (dacă scăderea Fbg e singura patologie prezentă).

 Interpretarea combinată a mai multor teste de coagulare

1. TP ↑+ APTT N => deficit F. VII*
2. TP N + APTT ↑ => deficit la nivelul factorilor CI (factorii de contact, F XI, F IX, F VIII), inhibitori ai
factorilor căii intrinseci (ex. Ac anti-F VIII)
3. TP ↑ + APTT ↑ =>
- deficit a 1 sau mai mulți factori ai CC
- deficite combinate – de obicei dobândite: insuficiență hepatică, deficit de vit. K, CID
- medicamente/substanțe anticoagulante
- inhibitori ai factorilor căii comune (ex. Ac anti-trombină)
9
 - alți inhibitori (ex. PDF ↑)
 dacă TT e normal → fără deficit de fibrinogen

*Observație: TP este mai sensibil decât APTT la un deficit moderat al căii comune.

Teste de mixare

NOTĂ: prin mixarea unei plasme cu deficit de factor al coagulării cu o plasmă normală (= cu
conținut și activitate normală de factori ai coagulării), în raport de 1:1 (sau 50:50) se va corecta
timpul de coagulare al plasmei cu deficit

 Teste de corecție pe calea intrinsecă (dacă inițial APTT ↑ + TQ normal)

= se reface APTT folosindu-se plasma pacientului amestecată cu un produs de sânge (de la o sursă
normală) despre care știm că nu conține un anume factor; se folosesc în paralel 3 eprubete :
 E1 : se reface APTT folosindu-se plasma pacientului + o plasmă proaspătă normală (PPN)
 E2 : se reface APTT folosindu-se plasma pacientului + o plasmă proaspătă adsorbită pe BaSO₄ (PAD)
 E3 : se reface APTT folosindu-se plasma pacientului + ser vechi (SV)

o PPN : conține toți factorii coagulării cu activitate normală

N.B: un amestec 1 : 1 de PPN cu plasma pacientului corectează un deficit de factor/factori ai plasmei
pacientului, însă nu corectează un APTT alungit datorită prezenței unor inhibitori (inhibitorii din
plasma pacientului vor inhiba și factorii din plasma normală).
o PAD: acest tip de plasmă nu conține factorii vitamino-K dependenți = dintre factorii CI nu conține F
IX = nu va corecta deficitul de F IX (hemofilia B)
o SV: nu conține factorii consumați în formarea cheagului și nici factorii care se inactivează în
produsele vechi de sânge = dintre factorii CI nu conține F VIII = nu se corectează deficitul de F VIII
(primar din hemofilia A sau secundar în unele forme de boală von Willebrand)

Corecție cu PPD Corecție cu PAD Corecție cu SV

Deficit de F VIII DA DA NU
Deficit de F IX DA NU DA
Deficit de F XI/FXII DA DA DA
Prezență de inhibitori ai NU NU NU
factorilor coagulării
Corecție = APTT are valoare normală
Fără corecție = APTT rămâne crescut

 Teste de diferențiere pe calea extrinsecă și comună (pt. TQ inițial crescut)

= se reface tehnica pentru timpul de protrombină în prezența unor produse de sânge care conțin un
exces de factori ai coagulării cu excepția unui factor presupus a fi deficitar:
o PAD = plasmă proaspătă adsorbită pe BaSO₄
- Conține F V, I
- Nu conține F II, VII, X
o PV = plasmă veche
- Conține F II, VII, X, I
- Nu conține F V
o SV = ser vechi
- Conține VII, X

10
 - Nu conține F II, I, V
o PPF = plasmă proaspătă filtrată – filtru Saitz
- Nu conține F VII, FX
- Conține FI, FII, FV
Observație: sunt enumerați doar factorii implicați în CE și CC

Timpul de factor II (folosește plasmă pacient + PAD + SV)

N = 15-25 s
dacă crește => hipo/disprotrombinemie (deficit de F II)
Timpul de factor V (plasmă pacient + PV)
N = 15-20 s
dacă crește => deficit de F V
Timpul de factori VII+X (plasma pacient + PPF)
N = 30-40 s
dacă crește => deficit de F VII și/sau F X

 Dozări de factori
Se pot doza prin metode imunologice. Trebuie avut în vedere că aceste metode nu evaluează
funcțional factorii de coagulare.

Teste de evaluare a activității factorilor de coagulare

O plasmă normală (martor) și plasma pacientului sunt comparate în capacitatea lor de a corecta un
timp de coagulare (de obicei TQ sau APTT) al unei plasme cu deficit sever și cunoscut al unui anumit factor
de coagulare.
Evaluarea se face cu diluții seriate ale plasmelor respective.
De exemplu, dacă o diluție de 1/10 a plasmei pacientului corectează APTT(sau TQ) la fel ca diluția de
1/100 a plasmei normale înseamnă că factorul de coagulare respectiv are o activitate de 10% (0.1 unități)
față de normal.
Pot fi evaluate activitățile factorilor I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII (tehnici similare și pt. AT III).

Evaluarea inhibitorilor
Serul pacientului se amestecă cu ser normal în mixtură de 1:1 și se măsoară APTT/PT.
O mixtură de 1:1 va corecta deficiența de factor însă existența unui inhibitor va împiedica
normalizarea testului de coagulare.
Exemple :
- Ac. Antifosfolipidici – în cadrul sd. antifosfolipidic primar/ secundar (ex. LES)
- Anticorpi specifici anti factor de coagulare – pot fi întâlniți în circumstanțe ca: postpartum, LES,
hemofilie severă cu transfuzii multiple

11