REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Generalitati:
La ora actuala, reumatismul articular acut constituie o importanta problema de
sanatate publica in special in tarile in curs de dezvoltare generind o morbiditate si o
mortalitate crescuta in randul copiilor si adolescentilor. Varful incidentei este intre 5 – 15
ani la copii, in timp ce majoritatea atacurilor initiale la adulti apar in a treia decada de
varsta. Boala valvulara reumatismala este cea mai importanta sechela a reumatismului
articular acut si continua sa fie cea mai importanta boala cardiaca generatoare de deces in
primele cinci decade de viata.
Patofiziologie:
In ciuda a 60 de ani de investigatii, mecanismul patogenic al reumatismului
articular acut este insuficient elucidat.
Reumatismul articular acut pare a fi rezultatul a trei categorii de mecanisme
implicate in patogeneza sa:
 Infectia directa cu streptococ de grup A
 Efectul toxic al produsilor extracelulari ai streptococului asupra tesutului
gazda
 Anomalii ale raspunsului imun la antigene somatice sau extracelulare produse
de streptococul de grup A
La ora actuala exista un consens de opinie in favoarea faptului ca reumatismul
articular acut este o boala autoimuna indusa si precipitata de streptococul  hemolitic de
grup A.
Manifestari clinice:
Tabloul clinic al bolii se instaleaza dupa o perioada de latenta de 1-5 saptamani de
la o infectie faringiana sau amigdaliana (nu si dupa infectie cutanata) cu streptococ 
hemolitic de grup A.
Manifestarile clinice sunt polimorfe si variaza in functie de varsta pacientului si
de tipul episodului actual (primul atac sau reumatism articular acut recurent). Datorita
simptomatologiei variate care atrage dupa sine numeroase dificultati de diagnostic, Jones
a formulat in 1944 criteriile de diagnostic ale bolii, criterii ce au fost revizuite ultima data
in 1992 de catre American Heart Association. Diagnosticul pozitiv implica prezenta a cel
putin doua criterii majore sau un criteriu major si doua sau mai multe criterii minore plus
dovada infectiei streptococice.

Criteriile Jones revizuite

Criterii majore: Criterii minore:
1. CARDITA 1. Clinice: febra, artralgiile
2. POLIARTRITA 2. Modificari de laborator:
3. COREEA VSH, proteina C reactiva
4. ERITEMUL MARGINAT alungirea intervalului PR
5. NODULI SUBCUTANATI
Dovada infectiei streptococice:
Culturi pozitive din exudatul faringian sau test pozitiv la antigenele streptococice
Cresterea titrului de anticorpi anti-streptococici.
 Sunt descrise astfel 5 criterii majore: cardita, poliartrita, coreea Sydenham,
eritemul marginat si nodulii subcutanati – considerate specifice bolii si o serie de criterii
minore care intregesc tabloul clinic, dar sunt nespecifice reumatismului articular acut.
Pentru confirmarea diagnosticului este necesara dovada microbiologica si/sau
imunologica a prezentei infectiei cu streptococ  hemolitic de grup A.
Debutul bolii poate fi brutal daca prima manifestare o constituie artrita sau poate
fi insidios daca debuteaza cu fenomene de cardita.
Febra este un simptom nespecific intalnit in perioada acuta a bolii, cu evolutie
necaracteristica. Poate fi sustinuta sau remitenta, uneori intermitenta cu ascensiuni febrile
in cursul dupa-amiezii sau al serii si cu revenire la normal in timpul noptii. Debutul cu
febra si artrita este mai frecvent intalnit la adulti, in timp ce la copii domina cardita.
Artralgiile reprezinta senzatia de durere resimtita la nivelul articulatiilor. Daca
artralgiile nu se insotesc de modificari la nivel articular se vor consemna ca si criteriu
minor. In mod particular, durerile articulare din reumatismul articular acut au intensitate
foarte mare. Uneori se pot asocia cu mialgii nespecifice si tenodinii. Contractia
izometrica a muschilor sau tendoanelor din apropiere declanseaza adeseori durerea.
Durerea articulara si febra au un caracter fluctuant si se remit de obicei intr-o perioada de
2 saptamani, rareori durind o luna. Caracteristic, atat durerea cat si fenomenele
inflamatorii articulare se remit prompt la administrare de salicilati.
Dispneea, fatigabilitatea apar ca manifestare a insuficientei cardiace la pacientii
cu cardita.
Durerile toracice in regiunea precordiala prelungite, uneori accentuate de
miscarile respiratorii si amelorate de pozitia aplecat cu toarcele inainte sunt datorate
pericarditei acute.
Palpitatiile secundare tulburarilor de ritm (tahicardie sinusala, fibrilatie atriala)
reprezinta o manifestare relativ frecventa la pacientii cu cardita.
Au fost descrise cazuri de sincopa Adam- Stokes inaugurala datorata tulburarilor
de conducere care pot avansa pana la bloc atrio-ventricular de gradul III.
Dureri abdominale si anorexie – datorate fie distensiei hepatice la pacienti cu
insuficienta cardiaca, fie adenitei mezenterice din cadrul bolii.
Examenul fizic:
Inspectia:
La nivel tegumentar se poate observa prezenta eritemului marginat, a nodulilor
reumatoizi si a modificarilor articulare.
Eritemul marginat se manifesta ca o eruptie eritematoasa, cu contururi boselate,
nepruriginoasa, nedureroasa limitata de obicei la nivelul trunchiului si la extremitatea
proximala a mambrelor, respectind fata.. Prezenta sa este fugace, adeseori durind cca o zi.
Apare la circa 5 -10% din cazuri, se asociaza de obicei cu prezenta carditei si este rar
intalnita la adulti.
Nodulii reumatoizi sunt formatiuni rotunde, ferme, nedureroase, mobile, cu
diametrul intre 0,5 si 2 cm, situati pe suprafetele extensoare ale articulatiilor mari,
coexistind si ei cu cardita.
Afectarea articulara poate fi mono-sau poliarticulara, este caracteristic migratorie
si se traduce prin evidentierea unor articulatii tumefiate, calde si rosii. Interesarea
articulara se face in succesiune, fiecare articulatie fiind afectata timp de 3-5 zile. Cel mai
frecvent sunt afectate articulatiile genunchilor, gleznele, coatele si incheietura mainilor.
De regula nu sunt afectate articulatiile mici ale mainilor si picioarelor, articulatia
temporo-mandibulara si articulatiile coloanei vertebrale. La multi adulti insa, caracterul
migrator clasic poate lipsi, mai mult s-au descris cazuri de interesare a articulatiei coxo-
femurale izolata sau asociata cu afectarea altor articulatii mari.
La pacientii cu coree Sydenham, manifestarile apar tardiv, la cca 2 -3 luni de la
debutul infectiei streptococice si constau in grimase faciale, tulburari de coordonare a
miscarilor si prezenta unor miscari involuntare, fara finalitate, rapide care dispar in
timpul somnului ce pot include toate grupele musculare exceptind cea a globilor oculari.
Miscarile voluntare sunt bruste cu afectarea coordonarii. Pacientii pot avea labilitate
emotionala si tulburari de concentrare si de atentie.
Palpare:
In cazul revarsatelor pericardice se poate palpa frecatura pericardica la nivelul
ariei precordiale.
Palparea articulatiilor afectate de procesul infalamator genereaza durere intensa.
Palparea abdomenului poate declansa durere in cazul insuficientei cardiace cu
hepatomegalie de staza sau a prezentei adenitei mezenterice concomitente.
Percutie:
Aria matitatii cardiace este de regula normala. Ea poate fi crescuta la pacientii
care prezinta cardiomegalie secundara carditei reumatismale cand este generata de
existenta unei afectari valvulare importante care determina modificari hemodinamice
semnificative, sau secundar acumularii lichidului pericardic. In absenta afectarii valvulare
este putin probabil ca marirea cardiaca sa fie rezultatul unui proces miocarditic.
Auscultatia:
Este o manevra deosebit de importanta, deoarece suflurile cardiace pun deseori
diagnosticul de cardita reumatismala. Cardita reumatismala este de regula o pancardita
afectind in proportii diferite endocardul,miocardul si pericardul.
Afectarea endocardului se regaseste in special la nivelul valvelor mitrale si
aortice.
Insuficienta mitrala este cea mai frecventa manifestare a valvulitei reumatismale.
Severitatea ei este mai mare in episoadele de recurenta reumatismala si de cele mai multe
ori este factorul declansant al insuficientei cardiace. Este secundara ingrosarilor si
retractiei valvulare si a cordajelor tendinoase in timpul fazei acute a reumatismului
articular, aspecte ce par insa a se remite in totalitate dupa terapia cu salicilati.
Mai putin evident este suflul diastolic mitral care frecvent se manifesta doar ca
suflu presistolic putind scapa usor chiar si unui examen atent.
Afectarea valvei aortice se traduce prin prezenta unui suflu diastolic fin, dulce
perceput mai bine pe marginea stanga a sternului in treimea inferioara.
La pacientii cu pericardita se poate auzi frecatura pericardica.
In cazul prezentei afectarii valvulare severe, apare insuficienta cardiaca
manifestata prin tahicardie, uneori aritmii (extrasistole, fibrilatie atriala) si galop
ventricular stang (zgomot III).
Investigatii paraclinice:
Examenul de laborator:
 Este deosebit de important, contribuind la stabilirea diagnosticului prin
evidentierea unui sindrom inflamator acut si prin furnizarea dovezii referitoare la
existenta infectiei cu streptococ  hemolitic de grup A.
In timpul fazei acute, VHS este crescuta, iar determinarea repetata a ei este utila
in urmarirea evolutiei bolii. Proteina C reactiva are de asemenea niveluri plasmatice
ridicate.
Dovada infectiei streptococice este furnizata de existenta unor culturi pozitive
pentru streptococ din exudatul faringan, sau evidentierea cresterii titrului anticorpilor
antistreptococici.
Radiografia cardiopulmonara:
Este utila in aprecierea dimensiunilor cordului. Absenta cardiomegaliei nu exclude insa
cardita reumatismala.
Electrocardiograma:
Este normala la pacientii fara cardita. La pacientii cu cardita se pot intalni:
- tahicardie sinusala, tulburari de ritm: aritmie extrasistolica ventriculara sau
supraventriculara, fibrilatie atriala.
- Tulburari de conducere: frecvent PR lung si mai rar bloc atrio-ventricular de
gradul II sau III.
- Modificari ale segmentului ST si undei T la cei cu miocardita sau pericardita.
Ecocardiografia:
A devenit o metoda foarte utila de diagnostic la pacientii cu cardita reumatismala,
in special la cei asimptomatici. Modificarile “carditei silentioase” evidentiabile ecografic
sunt: efuziunea pericarica,in special cea localizata posterior, modificarile de la nivelul
radacinii aortei si de la nivelul valvelor mitrale.
Ecocagrafia, in special examenul Doppler este util in regurgitarile mitrale
neinsotite de suflu. Caracterele regurgitarii patologice sunt inca un subiect de dezbatere,
ca si introducerea lor in rindul criteriilor de diagnostic. In principiu se considera patologic
jetul de regurgitare mitrala cu lungime >1 cm, vizibil din cel putin doua incidente cu jet
mozaicat si holosistolic.
Tratament:
A. Tratamentul in episodul de RAA
Masuri generale: repaus la pat, oxigenoterapie, dieta hiposodata daca pacientul are
insuficienta cardiaca, evitarea efortului fizic
Tratament medicamentos: La pacientii fara cardita – Aspirina 100 mg/kgc/zi in 4
prize, la pacientii cu cardita forme usoare Aspirina 100 mg/kgc/zi in 4 prize o luna, la
cei cu forme severe Prednison 1-2 mg/kg/zi 2-3 luni cu scadere progresiva a dozelor
si tratament ulterior cu Aspirina.
B. Profilaxia primara:
Tratamentul eficient al anginei streptococice Penicilina po 500 mg x2-3/zi 10 zile sau
Benzatinpenicilina 1200000 UI doza unica.In caz de alergie la penicilina:
eritromicina, azytromicina sau cefalosporine.
C. Profilaxia secundara:
Benzatinpenicilina 1200000 UI la 3-4 saptamani sau Sulfadiazina sau Eritromicina.
• RAA cu cardită + lez valvulare reziduale:min. 10 ani după ultimul episod, sau
până la 40 ani, uneori toată viaţa
• RAA cu cardită fără lez. valvulare reziduale: 10 ani, sau până la atingerea vârstei
adulte

• RAA fără cardită: 5 ani sau până la atingerea vârstei de 21 ani

 ENDOCARDITA INFECTIOASA

Definintie: EI forma severa de afectare valvulara asociata cu prognostic nefavorabil si

mortalitate inalta .
Incidenta 3-10 epis/100000 pers/an.
Clasificare:
1. In functie de localizare/prezenta materialelor intracardiace
EI pe valva nativa cord stg
EI pe proteza cord stang (precoce <1 an; tardiva >1 an)
EI pe cord drept
EI legata de dispozitive intracardiace (stimulator, defibrilator cardiac implantabil)
2. In functie de modul de aparitie:
Nozocomiala – aparuta la pac spitalizat >48 ore si care a primit ingrijiri medicale
Comunitara – semne/simptome aparute <48 ore de la spitalizare
Legata de consumul de droguri iv.
Incidenta max de la 30 ani 50-60 ani in era post antibiotica
Modificarea spectrului conditiilor predispozante: scade RAA( MI-femei, AO - barbati),
creste incidenta BCG (PCA, DSV,bicuspidie AO) drug useri - Tri/Mi/Ao; recurenta
PVM cu valve groase/regurgitare mitrala

MODIFICARI IN ETIOLOGIA EI:

- Stafilococ auriu, Pseudomonas A., Gramm negativi, infectii polimicrobiene -
drug abuseri – afectiuni ale valvelor Tri - embolii pulmonare
- Stafilococ coagulazo-negativ, Staf epidermidis, - EB pe proteze
precoce daca apar in timp de 60 zile postop. - progn grav
EB protetica se extinde spre inelul valvulr, tesutul adiacent - abcese de
inel, abcese septale, fistule, dehiscente de proteze

PATOFIZIOLOGIE:
1. Consecinte intracardiace: - afectare valvulara: minora - catastrofala
- extindere paravalvulara: abcese , fistule, peric. purulenta
2. Embolizarea fragmentelor de vegetatii:
- predispozitie pt. vegetatii >10 mm, EB fungice
- embolizari: sistemice; pulmonare
3. Persistenta bacteriemiei:
- Embolizari septice - virtual orice organ -abcese miliare
4. Modificari umorale si celular mediate: CIC – modificari reumatologice

MANIFESTARI CLINICE:

1. Febra - de regula<39,4 C, remitenta

2. Prezenta suflurilor valvulare - caracteristice EB;
pot lipsi la pacientii cu afectare a valvei tricuspide
3. Splenomegalie - 15-50% p; .mai frecv. in EB cu evolutie de lunga durata
4. Manifestari periferice:
 embolii septice: petesii, hemoragii subunghiale, leziuni Janeway,
manifestari imunologice: noduli Osler, pete Roth, simptome musculo-scheletale
5. Embolii sistemice:
- pot antedata diagnosticul!!!
- infarct splenic, emboli renali, AVC - preferential ACM, emboli art. coronare,
mezenterica, ACR
6. Manifestari neurologice - 30-40% pts.
- AVC embolic
- hemoragii intracraniene din anevrisme micotice rupte
- encefalite
- meningite purulente
7. Insuficienta cardiaca congestiva:- prin distructie valvulara/ in primul rand
IAo – mortalitate crescuta
7. Insuficienta renala
- prin GN cu cplx imune+/-
- alterari hemodinamice+/-
- droguri nefrotoxice

DIAGNOSTIC:

Bacteriemia - tipic pt. EB - bacteriemia cu < 100 morg/ml.

Obtinerea HC: 3 seturi de culturi obtinute in timp de 24 ore prin punctii venoase
separate - fiecare set se cultiva pe mediu pt aerobi si pt anaerobi
Laborator
Anemie - normocroma, normocitara,
Le - pot fi normale!!!
Tr - cresc rar
Sdr inflamator: VSH, PCR crescute
Imunologie: CIC, FR, Ig, crioglobuline
Sdr retentie azotata (GN cu cplx. Imune)
Ex urina: proteinurie, hematurie mscopica
Teste imunologice: atc. Anti acid teicoic - stafilococi
Ecocardiografia: TTE + TEE
vegetatii > 5mm; detectarea anomaliilor asociate(abcese, sunturi)
afectarea aparatului subvalvular
cuantifica regurgitarile valvulare si rasunetul hemodinamic
Risc crescut embolizare: veg>10mm, Vmi, mobile

DIAGNOSTIC- CRITERIILE DUKE

Diagnostic de certitudine:
A. Criterii anatomo-patologice
• microorgnisme demonstrate prin culturi/ ex. Histologic dintr-o vegetatie /
vegetatie care a embolizat/abces intracardiac, sau
• leziuni anatomice vegetatii sau abcese intracardiace confirate histologic in
care se demonstreaza endocardita activa
B.Criterii clinice:
2M / 1M+3m / 5m

 criterii majore:
A. Hemoculturi pozitive
a. Izolarea unui microorg. Tipic pt. EB
• Str. Viridans, str. Bovis, HACEK
• Stafilococ auriu/ enterococ in conditiile unei inf.
comunitare in absenta unui focar primar
B. Bacteriemie persistenta definita ca:
2 HC + recoltate la cel putin 12 h interval
3 / mm HC +vcu acelasi germene prima si ultima hemocultura fiind recoltate la
cel putin 1h interval
B. Dovezi de interesare a endocardului:
a. Ecocardiografia
- formatiuni intramiocardice mobile atasate de valve, inele valvulare sau
cordaje, sau in calea jeturilor de regurgitare, sau pe materiale iatrogene, in absenta
altei explicatii anaomice, sau
- abcese, sau
- dezlipirea partiala a unei proteze valvulare nou ap
b. Suflu de regurgitare valvulara nou aparut
• criterii minore:
Factori predispozanti: lez. cardiace / adm. droguri iv
Febra>/= 38C
Fenomene vasculare: embolie arteriala, infarct pulmonar septic, anevrism
micotic, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway
Ecocardiografie sugestiva pt. EB, fara sa indepineasca criteriile
majore( formatiuni imobile, ingrosari valvulare nodulare, fenestrari valvulare)
Bacteriologie: HC + care nu indeplinesc criteriile majore/ dovezi serologice de
inf. cu germen tipic pt. EB

TRATAMENT
OBIECTIVE:
1. Eradicarea germenelui cauzant
2. Corectia chirurgicala a leziunior valvulare