CARIA DENTARĂ – GENERALITĂŢI

Boala carioasa este o maladie infecţioasă, transmisibilă, ce produce prin demineralizare

modificări în conţinutul mineral al ţesuturilor minerale dure şi care are în anumite condiţii
capacitatea de reversibilitate şi vindecare prin procese de remineralizare.
Unii consideră (Elderton R.J.) că procesele carioase reprezintă în mod fundamental o
manifestare a unui dezechilibru dintre ionii de calciu şi fosfat în ţesutul dentar şi salivă, mediat de
microorganismele plăcii bacteriene şi influenţat de unii factori (fluor).
Leziunea carioasă cavitară apare când rezultatul acestei balanţe minerale se înclină foarte
mult într-o parte, printr-o pierdere netă a sărurilor minerale din ţesuturile dure dentare. Atunci când
prin măsuri preventive şi terapeutice, modificăm ecosistemul microbiologic bucal, predomină
redepunerea de minerale, avînd ca rezultat oprirea progresiei leziunii prin fenomene de
remineralizare.
Caria dentară este un fenomen de origine externă şi prin prisma faptului că nu afecteză
dinţii incluşi sau neerupţi, ale căror suprafeţe externe nu sunt expuse direct în mediul bucal, şi
acţioneză atât pe dinţi vitali, cât şi devitali.

In ultimele decenii, in geneza cariei dentare s-au selectionat 3 factori cauzali, si anume:
flora microbiana bucala, unele componente alimentare si calitatea structurilor dentare. In aceste
conditii, pentru declansarea leziunilor carioase este necesara interferenta obligatorie a acestor 3
cauze.

Placa bacteriană
Astăzi la baza etiologiei cariei dentare stă ipoteza plăcii bacteriene specifice, care recunoaşte că
placa bacteriană este patogenică atunci când se asociză cu maladia carioasă.
Placa bacteriană bogată în Streptococ. mutans şi Lactobacili, este considerată a fi
odontopatogenică, responsabilă de apariţia şi progresia cariei dentare.
Placa matură are capacitatea de a metaboliza foarte rapid zaharoza din aportul alimentar prin
lanţul glicolitic, producînd acizi organici care asigură o scădere profundă şi prelungită a pH-ului
plăcii; deci activitatea cariogenă a plăcii va fi stimulată mai puternic de frecvenţa consumului şi
mai puţin de cantitatea zaharozei ingerate.
Asupra ecosistemului microbian reprezentat de placa bacteriană se exercită acţiunea unor
factori care îi pot schimba caracteristicile, denumiţi determinanţi ecologici.

Sediile susceptibile pentru atacul cariogen:

 şanţurile şi fostele
1
  suprafeţele netede aproximale situate imediat sub punctul de contact sunt ferite de acţiunea
benefică a autocurăţirii, a curăţirii artificiale şi a salivei,
 suprafeţele netede vestibulare şi linguale din treimea gingivală, sunt zone mai puţin
susceptibile, fiind expuse direct factorilor naturali de apărare împotriva cariilor, însă la
pacienţii cu risc cariogen mare, la acest nivel se găsesc atât leziuni active necavitare (White-
spot), cât şi cavitare.
 suprafeţe radiculare, mult mai susceptibile la carii.

Aportul alimentar
Conţinutul mare în acizii existenţi în fructe şi sucuri scad pH-ul salivar, cu creşterea
posibilităţii de apariţie a unor demineralizări locale sau eroziuni chimice susceptibile de a deveni
sediile unor viitoare carii.
Prezenţa abundentă a monozaharidelor uşor fermentabile (zaharoza), este un factor cheie în
cariogeneză, deoarece o expunere frecventă la zaharoză poate reprezenta cel mai important element
în dezvoltarea unei plăci patogene prin sinteza rapidă de polizaharide intra- şi extra-celulare de
către S. mutans. Cariogenitatea carbohidraţilor creşte în ordinea glucoză, galactoză, lactoză,
fructoză, zaharoză.
Conţinutul bogat în fluor duce la o mai mare capacitate de remineralizare a leziunilor
carioase prin scăderea solubilităţii structurii dentare, scăderea energiei de suprafaţă a suprafeţelor
dentare slăbind astfel adeziunea plăcii şi prin blocarea glucozil-transferazei ce este implicată în
metabolizarea carbohidraţilor de către S. mutans.
Conţinutul în diferite oligoelemente este absolut necesar atât pentru dezvoltarea şi
mineralizarea mugurilor dentari, cât şi pentru reglarea cantităţii şi calităţii de salivă. Creşterea
cantităţii de fosfat în dietă va scade solubilitatea substanţelor dentare anorganice.
O alimentaţie dură va avea un efect direct asupra dinţilor prin favorizarea unei abraziuni
fiziologice a suprafeţelor ocluzale ce va înlătura zonele de retenţie, prin stimularea secreţiei de
salivă cu efect carioprotectiv şi o autocurăţire mult mai eficientă. Saliva, prin capacitatea sa tampon
va favoriza remineralizarea leziunilor incipiente, iar unele oligoelemente rezorbite din alimente
(fluor) au un efect anticariogen esenţial.
Dieta influenţeazã în mod direct structura dentarã, fie prin scaderea pH-ului in urma
abuzului de alimente şi sucuri acide, fie provocând demineralizãri locale şi eroziuni cervicale.
Alimentele dure şi / sau acre stimuleazã secreţia salivarã beneficã in instalarea proceselor
de remineralizare.
Dieta influenţeazã activitatea bacterianã prin prezenţa în cantitate mare şi în timp
îndelungat a zaharozei ce favorizeazã, prin elaborarea de polizaharide extracelulare de cãtre

2
Streptococcul mutans, formarea unei plãci aderente, groase şi foarte cariogene (Gafar, Iliescu,
Lãcãtuşu) .
Prin conţinutul în substanţe aglutinante şi neutralizante, dieta poate avea şi un efect
antimicrobian.
Dieta influenţează în mod direct structura dentară, fie prin scăderea pH-ului în urma
consumului repetat de alimente şi sucuri acide, fie provocând demineralizari locale şi eroziuni
cervicale (Andrian, Lăcătuşu).

Factorii salivari
Acţionează la nivelul lichidului bucal, care mai conţine celule epiteliale descuamate,
acoperite de o floră microbiană bogată, leucocite şi produse de degradare enzimatică alimentară.
În primul rând o cantitate de 1 – 1,5 l, asigură: o protecţie eficientă printr-o adevărată
spălare a suprafeţelor dentare de resturile alimentare aderente; o îndepărtare potenţială a tuturor
microorganismelor ce nu aderă de suprafeţele orale împiedicînd concentrarea florei patogene numai
pe anumite zone dispersînd astfel propria activitate enzimatică pe o suprafaţă cât mai mare. O
salivă vâscoasă, cu o cantitate mare de mucină are capacitatea de a precipita în mediul solid
înglobînd numeroşi microbi, iar o salivă seroasă cu o slabă vâscozitate asigură o mai mare putere de
autocurăţire.
Proprietăţile antimicrobiene. Sunt conferite de diferite proteine salivare (lactoferină,
lactoperoxidază, aglutinine şi lizozim), care în situaţii normale sunt prezente în permanenţă, au un
spectru larg de activitate, dar sunt mai eficiente în apărarea antibacteriană a ţesuturilor moi orale.
Sunt dovezi şi a existenţei unei componente imunologice în salivă, reprezentată de Ig A serice din
lichidul parodontal şi Ig A secretorie, formată în ductul glandei parotide, rezistentă în mediul
salivar, cu o acţiune certă anti- S. mutans.
Rezistenţa la carie se bazează şi pe capacitatea tampon a salivei de a anula pH-ul scăzut de
la interfaţa smalţ –placă bacteriană.
Prezenţa ionului bicarbonat şi raportul lui cu ionii de sodiu asigură creşterea pH-ului la
nivelul plăcii pentru o anumită perioadă de timp, rezultat la care contribuie şi hidroliza ureii şi
sialinei, prin care se produce amoniac. Dacă perioada de atac acid (şut acid) este mai mică decât
perioada de acţiune a capacităţii tampon salivare, protecţia anticariogenă este asigurată.
Dimpotrivă, dacă atacul acid durează mai mult sau este chiar continuu, prin cumularea rezultatelor
unor frecvente aporturi de zaharoză între mese, atunci demineralizarea este continuă, iar procesul
carios este iniţiat. Dacă pH-ul este menţinut peste 5,5, ionii de calciu şi fosfat în prezenţa ionilor de
fluor au capacitatea de a se reîntoarce în ţesuturile dure dentare demineralizate, prin fenomenul de
remineralizare. Acesta are loc indiferent de stadiul de evoluţie al cariei – în smalţ sau dentină,
uneori promovînd suprafeţe dentare chiar mai rezistente la atacul acid decât cele naturale iniţiale.
3
 Cunoştiinţele din ce în ce mai precise privind etiopatogenia au stabilit în mod clar că
procesele carioase sunt în mod fundamental o manifestare a unui dezechilibru global dintre ionii
de calciu şi fosfat în ţesutul dentar şi salivă, mediat de microorganismele plăcii, dar sub influenţa
unor factori, dintre care cel mai important este fluorul.

Din punct de vedere etiologic, demineralizarea produsă în fazele active ale cariei, are loc în
timpul scăderii pH-ului sub 5 (pH critic), perioadă denumită şut acid, datorită producţiei masive de
acizi organici de către unele specii microbiene din placa bacteriană, capabile de fermenta o anumită
componentă din substratul glucidic al aportului alimentar (zaharoză şi glucoză).
În această ipoteză, la iniţierea şi progresia cariilor, un rol activ îl au atât gazda, reprezentată
de rezistenţa ţesuturilor dure dentare cu existenţa unor zone de susceptibilitate la atacul acid,
cantitatea şi calitatea lichidului bucal, cât şi alimentaţia prin efectul pre- şi post-rezorbtiv, la care se
adaugă şi timpul de acţiune al pH-ului critic.

Stabilirea nivelului de afectare prin carie

Evaluarea nivelului de afectare carioasă individuală se face prin aprecierea :
1. Bilanţului cariilor care cuprinde:
 nr. cariilor primare;
 nr. dinţilor trataţi;
 nr. extracţiilor prin carie.
2. Activitatea sau inactivitatea cariilor;
3. Sediul cariilor :
 în locuri de predilecţie;
 în zone considerate ca fiind rezistente la carie.
4. Modul de propagare al cariei şi grupele de dinţi afectate;
5. Numărul de carii noi apărute într-o anumită perioadă de timp;
6. Existenţa cariilor în remisie sau a celor cu evoluţie întreruptă;
7. Calculul indicilor de carie :
DMF-T = numărul dinţilor afectaţi de carie;
numarul de dinti cariati  obturati  extrasi in urma cariei
DMF  T  x 100
numarul total de dinti

DMF-S = numărul suprafeţelor cariate;

numarul de suprafete cariate  restaurate  absente
DMF  S  x 100
numarul total de suprafete (128)

4
 DMFR = numărul total de suprafeţe radiculare expuse, cariate.
numarul de suprafete radiculare cariate  restaurate  absente
DMFR  x 100
numarul total de suprafete expuse

8. Aprecierea bilanţului radiologic ;

 coronar :
 0 = nici o radiotransparenţă;
 1= carie în treimea externă a smalţului;
 2 = carie în treimea internă a smalţului;
 3 = carie în treimea externă a dentinei;
 4 = obturaţie cu radiotransparenţă dentinară sub ea (carie secundară
marginală, recidivă);
 5 = obturaţie
 apical;
 parodontal;

9. Aprecierea evoluţiei cariilor prin alte mijloace complementare :

 sistem FOTI;
 sistem DI-FOTI;
 coloranţi pentru smalţ şi dentină,
 detectorul electronic de măsurare a impedanţei ţesuturilor minerale ale
dintelui,etc.

Dacă la o examinare clinică minuţioasă se pun în evidenţă leziuni carioase primare şi

secundare multiple, cu semne de activitate carioasă, într-o cavitate orală cu foarte multe restauraţii,
cu tratamente endodontice şi dinţi absenţi, pacientul va avea un risc mare la carie. La pacienţii din
această categorie se mai pot observa leziuni pe suprafeţele netede sau pe suprafeţele radiculare
expuse cât şi la unele grupe de dinţi considerate mai rezistente la carie.
În categoria cu risc scăzut la carie pot fi grupaţi pacienţii care nu prezintă:
o nici o leziune carioasă primară sau secundară la o examinare clinică şi radiografică;
o nici o obturaţie sau foarte puţine pentru vârsta dentară respectivă şi nici un istoric de
extracţie prin carie.

Toţi pacienţii neîncadraţi în aceste două categorii pot fi clasificaţi în categoria cu risc mediu
la carie.
În funcţie de apartenenţa la una din aceste categorii, fiecare pacient va beneficia de:
5
  strategie individuală de tratament a bolii carioase, cu evaluzarea
posibilităţilor de remineralizare ale leziunilor respective;
 un tratament lezional privind design-ul cavităţii;
 tratament medicamentos al organului pulpo-dentinar;
 alegerea tehnicii şi materialului de obturaţie;
 stabilirea perioadei la care va fi chemat la reevaluare.
Factori de risc în apariţia cariilor
Se urmăresc principalii factori de risc :
 factori locali
 factori alimentari
 factori de risc de la nivelul fluidului oral

FACTORII LOCALI:
 dinţi cu morfologie accentuata
 incongruenţã dento-alveolarã cu inghesuire
 dinţi cu malpozitii (versii, rotatii)
 dinţi cu dentinogenezã imperfectã, cu distrofii dentare secundare de tipul cariilor circulare la
frontalii superiori (caria de biberon), sau sindromul dentar Dubreuil-Chambardel .
 dinţi cu obturaţii debordante, cu restaurãri protetice la care depunerea plãcii bacteriene se poate
face in zona coletului acolo unde existã o adaptare defectuoasã .
 la pacienţii ce suferã de sindrom disfuncţional al sistemului stomatognat, cu tulburãri
musculare, ocluzale, ale ATM, ce creeaza condiţii favorabile depunerii de placã bacterianã şi de
apariţie a cariilor
 la pacienţii cu boalã parodontalã (gingivite, parodontopatii) la care, datoritã prezenţei
inflamaţiei gingivale, igiena este precarã şi favorizeazã apariţia de carii, in special in zona
coletului precum şi pe suprafeţele radiculare ce devin expuse plãcii bacteriene cariogene

FACTORII ALIMENTARI
Dieta influenţeazã în mod direct structura dentarã, fie prin scaderea pH-ului in urma
abuzului de alimente şi sucuri acide, fie provocând demineralizãri locale şi eroziuni cervicale.
Alimentele dure şi / sau acre stimuleazã secreţia salivarã beneficã in instalarea proceselor
de remineralizare.
Dieta influenţeazã activitatea bacterianã prin prezenţa în cantitate mare şi în timp
îndelungat a zaharozei ce favorizeazã, prin elaborarea de polizaharide extracelulare de cãtre
Streptococcul mutans, formarea unei plãci aderente, groase şi foarte cariogene (Gafar, Iliescu,
Lãcãtuşu) .

6
 Prin conţinutul în substanţe aglutinante şi neutralizante, dieta poate avea şi un efect
antimicrobian.
Dieta influenţează în mod direct structura dentară, fie prin scăderea pH-ului în urma
consumului repetat de alimente şi sucuri acide, fie provocând demineralizari locale şi eroziuni
cervicale (Andrian, Lăcătuşu).
Cariogenitatea carbohidraţilor fermentabili nu este determinată de cantitatea consumată ci
de frecvenţa consumului. Esenţială este perioada de timp în care zahărul este la dispoziţia activităţii
metabolice bacteriene.
O consecinţă practică este aceea că reducerea snacks-urilor ce conţin zahăr este mai
importantă decât reducerea cantităţii de zahăr. În timpul zilei trebuie stabilit un maximum de
intervale fără zahăr. Modul de aport al carbohidraţilor fermentabili trebuie ales intr-un mod în care
să minimalizeze timpul de contact cu dinţii (ceai în ceaşcă nu în biberon, limonadă cu paharul nu cu
paiul).

BOLILE GENERALE IMPORTANTE PENTRU CARILE DENTARE

Cateva boli pot influenta indirect procesul carios:

 schimbari în structura şi compozitia salivei
 schimbari în tiparul dietei ce induce carii
 administrarea de medicamente (dupa continut şi carbohidratii fermentabili, Ph redus, sau
afecţiuni ale salivei)
 iradieri în zona cap –gât ce duc la distrugerea glandelor salivare
 boli ale copilăriei ce influentează formarea smaltului

Exemple de boli generale ce vor avea ca rezultat uscaciunea gurii sau schimbari în compozitia
salivei

Boli Sistemice :
o Boli auto-imune
o Imunodeficiente
o Tulburari hormonale:
o Boli neurologice
o Tulburari ale glandelor endocrine
o Hipertensiunea
o Deshidratarea
o Senilitatea

7
 o Tulburări psihice
o Tulburari neurologice
Defecte locale în glandele salivare:
- Dezvoltarea tulburarilor de secreţe salivară
- Tumori în glandele salivare
- Obstrucţii (sialolitiaze)
- Inflamatia glandelor salivare (sialoadenita)

Medicamente
Medicamentele pot interfera cu cariile dentare în cateva moduri:
- Continutul in carbohidrati fermentabili ce duce la o formare voluminoasa de placă şi productie
de acid Ph redus
- Determina la schimbari în producerea şi compozitia salivei
- Hiposialia (reducerea debitului salivar) este cel de-al treilea efect secundar al folosirii
medicamentelor.

CLASIFICAREA CARIILOR
Afecţiunile coroanelor dentare cuprind leziuni sau modificãri ale integritãţii, formei, poziţiei
sau culorii porţiunilor extra-alveolare ale dinţilor).
Din punct de vedere clinic, ele se împart (Andrian, Gafar, Iliescu) în:
I. leziuni (distrucţii) ale ţesuturilor dure dentare, care în funcţie de factorii etiologici, pot
fi:
a) De etiologie carioasã -cariile dentare
b) De etiologie necarioasã:
o fisurile şi fracturile dentare
o uzurile dentare
II. anomalii coronare dentare apãrute în urma unor anumiţi factori (genetici, congenitali,
inflamatori sau bio-mecano-funcţionali) în timpul dezvoltãrii şi erupţiei dinţilor pe arcade. Ele
cuprind modificãrile de formã, volum, culoare, numãr şi poziţie ale dinţilor) (Zarnea) /

8
 I. TIPURI DE LEZIUNI CARIOASE-CLASIFICARE

Criteriile de clasificare ale leziunilor carioase existente la ora actuală sunt multiple, ele
bazându-se pe diferite caracteristici precum: aspectele clinice, radiografice şi histologice ale
procesului carios (Baum & Lundt).
În unele situaţii se iau în consideraţie şi afectarea unui anumit tip de dinte, grup de dinţi sau
anumită suprafaţă a dintelu (Marzouk &Ostânder) .
În descrierea unei anumite leziuni carioase, cu siguranţă, se pot utiliza elemente ale mai
multor criterii, şi uneori chiar se indică acest lucru pentru stabilirea unui diagnostic cât mai precis şi
a unei conduite terapeutice adecvate.
Prezentăm în continuare criteriile de clasificare ale leziunilor carioase precum şi clasele
taxonomice ce derivă din acestea (Andrian)

1. Aspectul clinic
Leziuni necavitare: este prezentă o leziune de subsuprafaţă, acoperită de un strat de smalţ
aproximativ integru, aspru la suprafaţă. Este considerat stadiu reversibil al leziunii carioase prin
procese de remineralizare (terapeutice sau naturale);
Leziuni cavitare: caracterizate de o soluţie de continuitate la suprafaţa smalţului, cu
prăbuşirea prismelor şi formarea unei cavităţi. Este considerat stadiu ireversibil, el beneficiind
numai de tratament restauraţiv.

2. Tipul lezional
Leziuni carioase iniţiale, primare sau incipiente: descriu primul atac asupra unei suprafeţe
a dintelui;
Leziuni carioase secundare sau recurente: sunt cele observate sub sau în jurul marginilor
sau pereţilor inconjurători ai unei obturaţii existente apãrând cel mai adesea la marginile
aproximale şi linguale ale unei obturaţii aproximale, fără a ajunge în zona punctului de contact, în
şanţuri şi fosete care nu au fost inglobate în cavitate, la nivelul suprafeţelelor de lângă zonele
fracturate.

3. Evoluţia clinicã
Carii cu evoluţie acut-progresivă (acute) -carii explozive sau rampant caries: procese cu
evoluţie rapidă care afectează de obicei mai mulţi dinţi. Dentina lezională este moale şi de culoare
gălbuie. Sunt frecvent insoţite de reacţii pulpare severe.
Carii cu evoluţie lent progresivã (cronice) - evoluţia lor se intinde pe o perioadă mai lungă
de timp, sunt de diferite profunzimi, şi au tendinţa de a evolua în număr redus. Dentina lezională
este de consistenţă dură şi de culoare inchisă.

9
 De obicei diferenţa intre caria acută şi cea cronică se face pe baza coloraţiei, consistenţei,
mirosului, vârstei, duratei evoluţiei şi posibilei reacţii pulpare.
Carii cu evoluţie intreruptă (staţionare sau oprite în evoluţie): apar în situaţiile clinice
când, fie prin prăbuşirea prismelor de smalţ fie prin absenţa dintelui vecin sunt create condiţiile
propice curăţirii, autocurăţiriii şi contactului direct cu saliva. În aceste cazuri, apare un strat de
dentină scleros (hipermineralizat), bine reprezentat, care se opune unui atac cariogen ulterior
(Lãcătuşu) .
Carii vindecate: reprezintă leziuni carioase iniţiale, remineralizate datorită accesului direct
al factorilor favorizanţi remineralizanţi. De obicei sunt localizate la nivelul coletului, urmărind
orientarea festonului gingival şi apar când leziunile incipiente beneficiază prin erupţia pasivă a
dintelui de expunerea directă la fluxul salivar şi la mijloacele de curăţire şi autocurăţire.

4. Topografia leziunii
Carii de fisură şi fosetă (fisurale): acele carii care evoluează la nivelul fosetelor şi fisurilor
de pe faţa orală a dinţilor maxilari anteriori şi a dinţilor laterali pe feţele ocluzale, vestibulare şi
orale.
Carii de suprafaţă netedă: sunt cariile care evoluează la nivelul tuturor suprafeţelor dinţilor,
exceptând şanţurile, fisurile şi fosetele.

5. Direcţia vectorului de atac

Caria cu front de atac anterior. Forward decay (leziunea de fisură) reprezintã acel tip de
leziuni la care conul carios la nivelul smalţului este mai mare sau cel puţin egal cu cel din dentină.
Procesul carios la nivelul dentinei progresează mult mai rapid decât la nivelul smalţului, astfel incât
conul carios la acest nivel tinde să se extindă lateral, subminând smalţul.
Caria cu front de atac retrograd Backward decay (leziunea de suprafaţă netedă)
denumeşte acel tip de leziuni rezultate în urma iniţierii atacului carios de la nivelul extremităţii
dentinare a smalţului.
Modelul de atac sau criteriul “forward-backward “ de clasificare a cariei poate fi considerat
ca o reprezentare grafică a modului de evoluţie a leziunii în dinte.

6. Ţesutul afectat
Carii de smalţ-corespund leziunilor carioase incipiente sau iniţiale;
Carii de dentină-corespund cariilor cavitare ce afectează smalţul şi dentina;
Carii de cement (de suprafaţă radiculară): sunt localizate pe suprafeţele radiculare afectând
cementul şi dentina. Sunt asociate procesului fiziologic de îmbătrânire şi fenomenului de recesiune

10
gingivală. Au o evoluţie mai mult în suprafaţă, putând inconjura dintele, caz în care poartă numele
de carie senilă sau serpiginoasă.

7. Profunzimea cavitãţii
Caria superficialã- afecteazã smalţul, fiind o carie incipientã şi prezintã modificãri
structurale minime, faţã de care penetrabilitatea microbianã este redusã.
Caria de adâncime minimã. Leziunea carioasã se intinde pânã la joncţiunea smalţ-dentinã,
unde apar modificãri ale dentinei, creindu-se posibilitatea de penetrare microbianã în profunzim.
Caria profundã. Leziunea intereseazã smalţul şi dentina aproape în totalitate, rãmânând
doar un strat subţire se dentinã care separã camera pulparã de exterior.
Caria penetrantã. Forma care realizeazã comunicarea cu camera pulparã şi se complicã cu
inflamaţia pulparã.

8. Iatrogenic
Cariile reziduale (recidivele de carie): sunt reprezentate de ţesutul patologic care nu a fost
indepărtat în timpul unei proceduri restauraţive, fie accidental, din neglijenţă sau intenţionat.
Uneori, o mică cantitate de dentină cariată situată foarte aproape de pulpă se poate lăsa, acoperită
de un material de coafaj specific care stimulează depunerea de dentină de reparaţie, izolând caria de
pulpă. Dentina cariată se poate indepărta ulterior.

9. Numărul de feţe afectate

 Leziuni carioase simple: afectează o singură suprafaţă a dintelui,

 Leziuni carioase compuse: afectează două suprafeţe ale dintelui,
 Leziuni carioase complexe: afectează trei sau mai multe suprafeţe ale dintelui.

10. După tipul de cavitate ce necesită a fi preparată

G. V. BLACK clasifică cavităţile rezultate în urma tratamentului chirurgical al cariei
simple, după cum urmează:
Clasa I: cu debut la nivelul defectelor structurale ale dinţilor cum sunt fosetele şi fisurile.
De obicei au trei localizări: suprafeţele ocluzale ale molarilor şi premolarilor, două treimi ocluzale
ale feţelor vestibulare şi orale ale molarilor, şi feţele palatinale ale dinţilor anteriori.
Clasa II: leziuni care evoluează la nivelul feţelor aproximale ale premolarilor şi molarilor.
Clasa III: leziuni care evoluează la nivelul feţelor aproximale ale dinţilor anteriori fără a
afecta sau a necesita indepărtarea unghiului incizal.
Clasa IV: leziuni ce evoluează pe feţele aproximale ale dinţilor frontali care afectează sau
necesită indepărtarea şi restaurarea unghiului (unghiurilor) incizal.

11
 Clasa V: leziuni ce evoluează în treimea cervicală pe feţele vestibulare şi orale ale tuturor
dinţilor.
Clasa VI: leziuni care iniţial nu au fost incluse în clasificarea lui Black. Se intâlnesc la
nivelul marginilor incizale şi vârfurile cuspizilor sau orice suprafaţă expusă la maxim curăţirii şi
autocurăţirii. De obicei debutează la nivelul unui defect de formare sau de origine traumatică
(Baum, Marzouk) .

11. Feţele dintelui afectate

Clasificarea care se bucură de cea mai largă utilizare clinică foloseşte iniţialele suprafeţelor
ce umează a fi tratate pentru a descrie suprafeţele de restaurat (V-vestibular, P-palatinal, L-lingual,
M-mezial, D-distal, O-ocluzal). Sunt posibile diferite combinaţii, de exemplu MOD-pentru feţele
mezio-ocluzo-distală.

II. LEZIUNI CARIOASE FISURALE

Cariile fisurale sunt reprezentate de leziunile dezvoltate la nivelul şanţurlor şi fosetelor

feţelor ocluzale ale dinţilor laterali şi sunt cel mai frecvent intâlnite leziuni în cazul pacienţilor cu
risc cariogen redus sau mediu.
Iniţial, apar două leziuni pe laturile şanţului, denumite leziuni "în oglindă", care evoluează
independent una de alta, extinzându-se în suprafaţă şi în profunzime de-a lungul pereţilor şanţului.
În final, ele se unesc la baza şanţului la nivelul joncţiunii smalţ-dentină, ulterior evoluează pe un
front de atac retrograd, ce subminează prismele de smalţ, care se prăbuşesc sub acţiunea forţelor
masticatorii. Aspectul morfopatologic este de con cu vârful spre suprafaţa ocluzală şi baza spre
dentină.
După apariţia leziunii cavitare se crează condiţii de accelerare a evoluţiei cariei. În cazul
pacienţilor cu o bună reacţie a complexului pulpo-dentinar caria prezintă o evoluţie lent-progresivă,
în timp ce la pacienţi cu probleme sistemice sau în cazul unei virulenţe deosebite a atacului
microbian evoluţia este rapid-progresivă şi apar complicaţii pulpare după o scurtă perioadă de timp.
Când evoluţia este lent-progresivă se pun în evidenţă următoarele zone:
- zona de necroză - dentina şi-a pierdut structura canaliculară, demine-ralizarea şi proteoliza
afectează în totalitate acest strat, care prezintă "focare de lichefacţie";
- zona de dentină infectată - zona cu concentrare maximă de bacterii, care provoacă
demineralizare şi distrugerea matricii structurii organice; consistenţa este moale şi este brun-brun
inchis;
- zona de dentină demineralizată - contaminarea cu bacterii este redusă sau poate lipsi;
prezintă o consistenţă moale datorită demineralizării, insă păstrarea matricii organice permite

12
remineralizarea acestui strat, aspect practic important mai ales în cariile acute profunde, când inde-
părtarea sa determină frecvent deschiderea camerei pulpare;
- zona de dentină sclerotică - strat de dentină hipermineralizată ca urmare a reacţiilor
defensive ale complexului pulpo-dentinar; apare doar în leziunile carioase cu evoluţie cronică;
- zona de dentină sănătoasă - este denumită şi "dentină opacă" datorită degenerescentei
prelungirilor odontoblastice; lipseşte în caria cu evoluţie acută;
- stratul de dentină terţiară ("dentină de reacţie") - produs de odonto-blaşti, în scopul
protejării organului pulpar.
Diagnosticarea corectă a unei leziuni fisurale în stadiile incipiente este dificilă dacă se
utilizează exclusiv metodele clasice de inspecţie şi palpare. În cazul în care leziunea este
necavitară, la examenul clinic se observă următoarele situaţii:
- şanţ ocluzal colorat şi decalcifiat - examenul prin radiografie bite-wing ne indică dacă este
sau nu prezentă demineralizare dentinară; în cazul în care nu este prezentă, diagnosticul este carie
de smalţ; demineralizarea dentinară indică existenţa unei carii necavitare de dentină.
- şanţ ocluzal colorat şi orificiu mic de deschidere - carie cavitară;
În afară de examinarea clinică, este necesară aplicarea mijloacelor complementare de
diagnostic, de tipul radiografiei bite-wing, deoarece retenţionare sondei poate fi determinată de
morfologia retentivă a şanţului.
Este important să ştim dacă leziunea s-a extins sau nu în dentină deoarece cariile de smalţ
pot fi tratate prin mijloace conservatoare de tipul sigilărilor sau restaurărilor preventive cu răşini
posterioare (tip I).
În prezent se recomandă evitarea metodei tactile şi utilizarea metodei vizuale şi a
mijloacelor complementare de diagnostic.
Palparea cu sonda poate distruge integritatea stratului de suprafaţă al smalţului cariat, strat
care acoperă corpul leziunii de smalţ, compromiţând astfel capacitatea de remineralizare şi
favorizând extinderea leziunii în dentină.

Mijloace complementare de diagnostic al cariilor fisurale:

- radiografia bite-wing - radiotransparenţa evidenţiază demineralizarea ţesutului dentinar;
- radiografia bite-wing digitizată - evaluează radiodensitatea ţesuturilor dentare; este un
sistem diagnostic mult mai precis în raport cu metoda clasică;
- sistemul FOTI (Fiber Optical Transilumination) şi Di-FOTI (Digital-FOTI) - prezintă un
mare procent de erori în acest tip de leziune, care se reduce pe măsură ce caria evoluează în
dentină; eficienţa metodei creşte prin utilizarea coloranţilor fluorescenţi de tipul Fluor Z. G. A. sau
Acriflavin;

13
 - detectorul electronic - se bazează pe măsurarea impedanţei electrice a ţesuturilor dentare,
care scade pe măsură ce caria avansează în dentină; astfel, în cariile de smalţ impedanţa prezintă
valori de 250-600KQ, în cariile de dentină impedanţa variază între 250 şi 15 KQ, în funcţie de
profunzimea cariei; după unii autori, detectorul electronic ECM (Electronic Caries Monitor)
prezintă în cariile ocluzale o eficienţă mai mare în raport cu aplicarea coloranţilor şi sistemul FOTI;
- dispozitive laser cu fluorescenţă-sunt cele mai noi şi eficiente metode de diagnosticare a
cariei fisurale (ex. DiagnoDent-firma Kavo).

III. LEZIUNI CARIOASE PROXIMALE

Apar frecvent la nivelul suprafeţelor netede aflate imediat sub punctul de contact, datorită
lipsei condiţiilor de îndepărtare a plăcii bacteriene prin mecanismele de autocurăţire şi curăţire
artificială. Studiile realizate pe copii cu vârste cuprinse intre 6-12 ani arată că la molarul de 6 ani
procentul de suprafeţe nou cariate pe parcursul unui an este de 20, 8% (faţa mezială).
Iniţial evoluează în suprafaţă pe perioade de până la 4-5 ani, după care se extind în dentină.
Aspectul morfopatologic pentru caria de smalţ este de triunghi cu baza la exterior şi vârful
către dentină, iar din momentul atingerii joncţiunii amelo-dentinare evoluţia este sub forma unui
triunghi cu baza spre exterior şi vârful indreptat spre peretele parapulpar.
Conduc la complicaţii pulpare mai frecvent şi mai rapid decât cariile fisurale. Tocmai de
aceea este necesară diagnosticarea în stadiile incipiente.
Mijloace complementare de diagnostic în cariile proximale:
- radiografia bite-wing- depistează leziunea prin radiotransparenţa indusă de
demineralizarea smalţului şi a dentinei;
- sistemului "Caries Finder" care permite prelucrarea şi analiza nuanţelor de culoare pe o
scală 0-255 (Heaven-1990); analiza radiografică bite-wing se realizează prin intermediul unor
coduri:
- sistemul FOTI (Fiber Optical Transllumination) şi DI-FOTI (Digital-FOTI) sunt metode cu
un mare procent de reuşită în acest tip de leziuni importanţa lor creşte în situaţii de malpoziţii
dentare şi înghesuiri când procentul de erori al metodei radiografîce bite-wing creşte; ca şi în cazul
cariei fisurale asocierea cu coloranţi fluorescenţi creşte eficienţa metodei.

IV. LEZIUNI CARIOASE CERVICALE

Leziunile carioase din treimea cervicală apar pe dinţii cu convexitate accentuată a feţelor
vestibulare şi orale şi la pacienţi cu risc cariogen crescut la care nu mai există protecţie a
suprafeţelor netede ca urmare a tulburărilor salivare şi igienei buco-dentare deficitare.
Caria cervicală limitată la joncţiunea smalţ-cement apare iniţial sub forma unor pete
cretoase (carii de smalţ), care se intind în suprafaţă paralel cu marginea gingivală. După o perioadă

14
de timp se extind în profunzime şi duc la apariţia complicaţiilor pulpare. Le sunt caracteristice
fenomene de hipersensibilitate şi hiperestezie. Pot fi diagnosticate încă din stadiile incipiente şi
oprite în evoluţie dacă se corectează tulburările salivare şi se aplică terapii de remineralizare.
Extinderea în dentină face necesară restaurarea cu materiale plastice.
Caria radiculară este caracteristică de obicei la persoanele cu vârste peste 40-50 ani la care
se expun suprefeţele radiculare în mediul oral, ca urmare a recesiunii parodontale. Suprafeţele
radiculare, deşi expuse secreţiei salivare şi periajului buco-dentar dezvoltă carii de cement datorită
structurii lor particulare. Astfel, prin periaj are loc uzura cementului şi expunerea dentinei. De
asemenea placa bacteriană găseşte condiţii propice de dezvoltare la nivelul lăcaşurilor
cementoblaştilor şi în lăcaşurile de intrare ale fostelor ligamente dento-parodontale. Evoluţia este
iniţial în suprafaţă cu extindere rapidă în dentină. În cazul unei evoluţii acute caria radiculară poate
determina secţionarea coroanei dentare.

V. UZURA DENTARÃ
Abraziunea este cauzată de acţiunea prin frecare a materialelor exogene asupra suprafeţelor
dentare (alimente, paste abrazive, pulberi dentrifice abrazive, perii de dinţi foarte aspre, şlefuirea
voluntară a dinţilor în cursul unor evenimente religioase);
Abraziunile se caracterizează prin leziuni concave, fine, fără unghiuri interne. Abraziunile
asociate igienei orale sunt predominante mai ales pe o hemiarcadă deoarece obiceiurile întreţinerii
igienei orale diferă funcţie de mâna cu care se face periajul; sunt concomitente cu alte leziuni
gingivale – hiperplazii, retracţii – acestea din urmă fiind cele mai comune .
Atriţia descrie leziunile apărute în urma contactelor dento-dentare funcţionale sau
parafuncţionale; fenomen de uzură al suprafeţelor dentare între ele, de obicei nu apar în zona
cervicală ci incizal sau ocluzal şi, uzual, sunt suprafeţe plane sau depresiuni în dentină cu margini
bine delimitate; se produce la nivelul marginilor incizale, suprafeţelor ocluzale şi aproximale prin
exercitarea ambelor funcţii ale aparatului dento-maxilar: masticaţia, deglutiţia; poate fi extinsă până
la cote patologice, prin tulburări structurale de mineralizare a dinţilor sau prin disfuncţii (Levitch,
Mannerberg)
Eroziunea reprezintã pierderea de ţesut dur dentar în urma acţiunii unor substanţe chimice
exogene (sucuri acidulate, la marii consumatori de citrice, băuturi carbonatate sau regurgitarea
sucului gastric în boala ulceroasă, contact profesional cu acizi – laboranţi, lucrători în fabricile de
acumulatori); eroziunile pot apare pe feţele vestibulare sau orale, atacă şi dezintegrează atât smalţul
cât şi dentina, implică de obicei distrugeri mari dentare fără linii sau unghiuri ascuţite
Atunci când leziunile apar lingual sau platinal, principalul factor cauzator poate fi considerat
refluxul gastro – esofagian.
Eroziunea este o lipsă de substanţă dură dentară ce nu afectează suprafeţele ocluzale.
15
 Leziunile abfractive sunt leziuni cervicale ce nu pot fi asociate cu nici un factor cauzator;
fiind frecvent clasificate în trecut ca “leziuni cervicale idiopatice” Recent s-a emis ipoteza inducerii
lor de către stress-“abfractions” .
Se presupune că stresul mecanic rezultat în urma contactelor nefuncţionale în masticaţie
cauzează forţe şi tensiuni ce se concentrează în zona cingulumului sau în zona cervicală, distrugând
legăturile chimice ale prismelor de smalţ şi expunând zona eroziunilor. Prismele de smalţ se
desprind în timp, cauzând microfracturi ce se propagă în axul lung al dinţilor, aria afectată eventual
desprinzându-se, generând o leziune cervicală tipică în formă de “V” ce implică smalţul, dentina şi
uneori cementul.
Tratamentul cariei simple cuprinde 3 mari etape: chirurgicală (prepararea cavităţii) medicală
(tratamentul plăgii dentinare) , de restaurare (aplicarea obturaţiei definitive)
Principii de tratament în caria dentară
Abordarea medicală actuală a tratamentului cariei simple obligă la respectarea în totalitate a
principiului biologic, care prevede în principal conservarea maximă, în măsura posibilităţilor, a
structurilor dentare indemne în timpul preparării cavităţilor.
Acest principiu de păstrare a ţesuturilor dentare sănătoase se întâlneşte în literatură sub
conceptul de economie tisulară.
În urma etapei chirurgicale în tratamentul leziunilor carioase rezultă cavităţi de diferite
clase. Prin această etapă se urmăreşte tratamentul lezional adică îndepărtarea dentinei patologice
(infectate) după realizarea unui acces adecvat la corpul leziunii.
Cavitatea rezultată va avea anumite caracteristici arhitecturale care să corespundă
exigenţelor cerute de materialul de restaurare ales.
INSTRUMENTAR
Precizarea unui diagnostic corect şi elaborarea unui plan de tratament eficient necesită
prezenţa în cabinetul stomatologic a unei variate game de instrumente care în general poate fi
împărţită astfel:
 instrumentar utilizat la examenul obiectiv;
 instrumentar utilizat pentru prepararea cavităţilor;
 instrumentar utilizat pentru restaurarea dinţilor.

I. INSTRUMENTAR DE EXAMINAT

1. Oglinda dentară
Ca orice instrument cu utilizare manuală se compune dintr-un mâner şi partea activă
(oglinda propriu-zisă) care poate fi fixă sau detaşabilă.
În funcţie de imaginea pe care o dau oglinzile pot fi:

16
  concave – redau o imagine mărită a suprafeţei de observat, utilă în examenul clinic;
 plane – redau dimensiunea reală şi sunt indicate în timpul preparării cavităţii.
Indicaţii
 Indepărtarea limbii şi a obrazului pentru a le proteja în timpul preparării;
 Examinarea suprafeţelor dentare inaccesibile privirii directe.
 Reflectarea indirectă a luminii de la unitul dentar pe câmpul operator.

2. Sondele dentare rigide

Sunt instrumente cu o singură parte activă, sau cu două părţi active, fiind utilizate de obicei
în procedurile de diagnostic şi tratament.
Sunt patru tipuri de sonde dentare rigide:
 Sondele drepte cu un col (gât) drept, utilizându-se la dinţii frontali maxilari;
 Sonda curbă (numărul 23) cu un col curbat în semicerc, ca un arc; are un vârf situat
la 900 faţă de mâner şi ne ajută în detectarea cariilor cervicale;
 Sonda dentară în unghi drept (numărul 6), are un col ce formează un unghi drept,
plasând partea activă perpendiculară pe mâner; este necesară în detectarea cariilor
fisurale.
 Sonda interproximală (numărul 17), al cărui col formează două sau mai multe
unghiuri astfel încât vârful este îndreptat spre mâner. Acest instrument este indicat
pentru detectarea cariilor aproximale situate la nivelul sau sub punctul de contact.
În examinarea cariilor incipiente în smalţ (white-spot), pentru a nu distruge stratul de
suprafaţă aproximativ integru sunt folosite sonde dentare flexibile, din plastic sau din oţel (ac
Miller).
Aceste instrumente sunt folosite şi în palparea pereţilor unei cavităţi profunde, în detectarea
unor deschideri accidentale ale camerei pulpare.

3. Pensele dentare
În funcţie de forma părţii active şi după unghiul pe care-l formează cu mânerul se pot
împărţii în;
 pense curbe cu vârfuri netede;
 pense curbe cu vârfuri zimţate;
 pense în unghi obtuz sau drept.
Indicaţii
Cu ajutorul lor se manipulează buletele de vată pentru a usca dintele, rulourile pentru a izola
zona din jurul dintelui, instrumentele mici sterilizate din cutii, pe câmpul operator.
17
 II. INSTRUMENTARUL PENTRU PREPARAREA CAVITĂŢILOR

1. INSTRUMENTARUL DE MÂNĂ
Utilizarea instrumentarului de mână reduce pericolul afectării pulpei dentare prin eliminarea
vibraţiilor şi a căldurii, iar anumite faze se pot executa numai cu aceste instrumente (bizotarea
pragului gingival).

1. Clasificare
I.Instrumente cu acţiune în smalţ:
a. Dălţi:
 dalta dreaptă;
 dalta curbă;
 dalta dublu angulată.
b. Toporişti de smalţ
c. Bizotatoare de prag gingival.
II. Instrumente cu acţiune în dentină:
a.Toporişti de dentină;
b.Săpăligă de dentină;
c.Instrument de precizat unghiuri dentinare;
e.Linguri Black.

2. Descriere generală
Fiecare instrument de mână are următoarele pârti componente:
 Mânerul care este drept fără variaţii dimensionale. Este octogonal pe secţiune şi poate
prezenta striaţii sau diferite reliefuri pentru a facilita priza.
 Gâtul (colul) care face legătura cu lama sau părţile active ale instrumentului. La acest
nivel se întâlnesc unghiuri diferite. Din punct de vedere al numărului de unghiuri, avem
instrumente cu un singur unghi, dublu cudate, sau triplu cudate. Ultimele două se mai
numesc şi instrumente în contraunghi.
 Lama este partea instrumentului pe care se găsesc situate marginile tăietoare.
 Partea activă, reprezintă marginea tăietoare a instrumentului. De obicei este sub forma
unui bizou cu diferite forme.
 Unghiul lamei este acela dintre axul lung al lamei şi axul lung al mânerului.

18
  Unghiul părţii active este acela dintre marginea tăietoare a acesteia şi axul lung al
mânerului.

4. Tipuri de instrumentar de mână.

I. Pentru smalţ:
1.Dălţi:
a. Dălţi drepte –
b. Dălţi monoangulare (Wedelstaedt),
c. Dălţi dublu angulate.
2. Toporişca de smalţ
3.Bizotatoare de prag gingival.

II. Pentru dentină:

1. Toporiştile de dentină
2. Toporişti tip “sapă”
3. Toporişti pentru unghiuri
4. Lingurile Black (excavatoare). Cu ele se îndepărtează dentina patologică.

2. INSTRUMENTE ROTATIVE

1. Piese de mână.
Pentru ca să producă rotirea instrumentarului rotativ propriu-zis este necesar ca energia
mecanică produsă de o sursă oarecare să fie transmisă la acesta. Rolul de transmisie îl au aşa
numitele piese de mână.
a.Piesa dreaptă pentru braţul Doriot.
Ea operează la viteze mici (5.000-10.000 rpm). Este destinată în prepararea cavităţilor pe
dinţii frontali, pe faţa vestibulară a incisivilor mandibulari şi pe faţa ocluzală la molari şi
premolari. Nu se folosesc decât freze de peste 40 mm lungime şi diametru de 2,35 mm. Ele sunt
reţinute în piesă, printr-un sistem de crampoane activat printr-o mişcare de împingere a manşonului
piesei.
b.Piesele contraunghi
Operează la aceleaşi viteze, sunt indicate în manopere terapeutice la dinţii maxilari şi
mandibulari. Frezele au la capătul inactiv un şanţ în care în momentul fixării se angajează o clemă
din capul piesei. Au o lungime medie de 22 mm iar diametru de 2,35 mm. Zonele inaccesibile pot fi

19
abordate cu un cap miniatural şi freze scurte (16 mm). Atunci când capul piesei face numai un
unghi drept cu mânerul, piesa se numeşte în unghi drept.
c.Turbina
Odată cu apariţia rotorului cu aer, vitezele convenţionale au putut să crească până la valori
mari (45.000 – 100.000 rpm) sau foarte mari (100.000 – 500.000 rpm). Diametrul frezei a scăzut de
la 2,35 mm la 1,6 mm şi au o lungime de 19 mm; sunt fixate prin fricţiune. Vitezele mari necesită
freze diamantate sau din carbură. Tendinţa de a se bloca când aplicăm presiuni mari asigură o
siguranţă crescută în prepararea cavităţii. Un dezavantaj al vitezelor mari este însă scăderea
simţului tactil.
Vitezele mari şi foarte mari sunt indicate în prepararea cavităţilor, când lucrăm numai în
smalţ. De la joncţiunea smalţ – dentină şi în dentină vom lucra la viteze convenţionale.
Astăzi toate piesele de mână au incorporat un sistem de răcire aer-apă, asigurând o răcire, o
curăţire şi o vizibilitate crescută. Cele mai noi piese de mână au inclus şi un sistem de iluminare a
câmpului operator printr-o fibră optică.
Apariţia micromotoarelor electrice şi a celor pneumatice a simplificat tehnicile de preparare
ale cavităţilor, viteza fiind modificată la aceeaşi piesă de la cele convenţionale (10.000) la cele
înalte (60.000) dispozitivul de reglare fiind fie la pedală fie încorporat în micromotor.

2. Instrumentar rotativ utilizat în prepararea cavităţilor

a. Frezele: sunt acele instrumente prevăzute cu lame tăietoare şi care prelucrează suprafaţa
prin aşchiere;
b. Pietrele: sunt acele instrumente a căror extremitate activă prezintă o suprafaţă abrazivă şi
prelucrează structura prin abrazie.

a. Frezele dentare
În general, frezele prezintă trei mari porţiuni:cap gât, tijă.
Clasificarea lor apelează la mai multe criterii:
După piesa la care pot fi adaptate:
 pentru piesa dreaptă;
 pentru piesa contraunghi;
 pentru piesa miniaturizată şi în unghi drept;
 pentru turbină.
După material şi modul de fabricare:
 freze din oţel – tratate termic, până la o valoare a durităţii Vicker de 800, cu care
se lucrează numai în dentină şi numai cu viteze convenţionale (6.000 – 10.000
rpm);
20
  freze din carbură de tungsten – pulberea din carbură de tungsten este amestecată
cu pulbere din carbură de cobalt, sub presiune, şi sunt încălzite în vid până ce
valoarea durităţii Vicker este de 1600-1700. Cu ele se poate lucra atât în smalţ
cât şi în dentină, la viteze convanţionale sau înalte.
După lungimea frezelor:
 freze pentru turbină – 19 mm, 21mm (L), 25 mm (XL)
 freze scurte pentru cap miniaturizat – 16 mm;
 freze normale pentru piesa contraunghi – 22 mm;
 freze cu gât lung pentru piesa contraunghi – 26 mm;
 freze normale pentru piesa dreaptă – 44 mm;

După forma părţii active

 freze sferice nr. ¼, ½, 1, …. 10 – active pe toată suprafaţa capului, fiind utilizate
în mişcări laterale de penetrare şi de retragere. Sunt indicate în deschiderea
procesului carios şi plasarea şanţurilor de retenţie, În mărimile mai mari ajută la
îndepărtarea dentinei patologice.
 freze cilindrice (fissure) cu lame longitudinale nr. 55…59 – lamele tăietoare sunt
paralele cu axul lung al frezei, având o orientare fie dreaptă, fie uşor oblică, în
siprală.
 freze cilindrice (fissure) cu lame longitudinale secţionate transversal nr.
555…560 – lamele tăietoare au aceeaşi orientare dreaptă su în spirală. Frezele
cilindrice sunt indicate în:
 lărgirea accesului în cavităţile carioase;
 realizarea formei de contur;
 realizarea pereţilor cavităţii;
 unirea a două procese carioase.
 frezele con-invers nr. 33 ¼ , 33 ½, 34, 35, 37, 39 – sunt freze care prezintă o
parte activă sub formă de trunchi de con, cu baza mare aşezată frontal. Sunt
indicate pentru:
 extensia cavităţii;
 realizarea formei de retenţie;
 unirea a două procese carioase;
 netezirea pereteui pulpar la cavităţile de clasa I-a şi a II-a;
 prepararea caviţăţilor de clasa a V-a.

21
  frezele roată nr. 14, 15 – după cum le spune şi numele au forma unei roţi plasată
perpendicular pe gât şi sunt utilizate în:
 plasarea şanţurilor de retenţie în cavităţile de clasa a V-a;
 secţionarea coroanelor metalice.
 freze pară (eliptice) nr. 329, 330,331, 332 – aceste freze sunt caracterizate prin
unghiuri rotunjite şi părţi laterale uşor convergente spre gât. Extremitatea
capului este curbă sau plată, cu unghiuri rotunjite. Acest tip de freze (330) a fost
introdus încă din 1930 de dr. Miles Markley, odată cu principiul conservativ în
prepararea cavităţilor şi cu apariţia tratamentulu restaurativ atraumatic.
 frezele conice cu lame longitudinale nr. 168…172 – au forma unui con cu baza
mare spre gât iar în funcţie de orientarea lamelor design-ul poate fi drept sau în
spirală.
 frezele conice cu lame longitudinale secţionate transversal nr. 699…703 – pot
avea acelaşi design ca frezele anterioare şi capătul plat cu unghiuri uşor
rotunjite..
 frezele nr. 245, 271 şi 272 – sunt freze cu un design nestandardizat. Ele au fost
astfel imaginate pentru a combina unghiurile rotunjite cu capătul plat. Astfel de
freze uşurează preparaţia cavităţilor care vor avea planşee netede şi unghiuri
interne rotunjite. O tendinţă universal valabilă în evoluţia frezelor o reprezintă
rotunjirea unghiurilor ascuţite. Unghiurile ascuţite rezultate din acţiunea frezelor
convenţionale pot provoca concentraţii înalte de stress, crescând tendinţa dintelui
la fracturare. Frezele moderne cu unghiuri rotunjite au o viaţă mai lungă pentru
că nu au colţuri ascuţite care să se fractureze sau să se uzeze prematur.

b. Pietrele dentare abrazive

1. Pietre diamantate
 sunt cele mai longevive şi au o mare eficienţă când acţionează în smalţ şi în
dentina sănătoasă. În schimb au un randament minim în ţesuturile alterate
(demineralizate)
Descriere generală:
Sunt formate din trei părţi importante:
 un substrat metalic;
 pulperea de diamant abrazivă;
 liant care menţine pulberea de diamant pe substratul metalic.

22
 Substratul metalic – seamană cu o freză fără lame, fiind descrise acleaşi părţi
esenţiale: tija, gâtul şi capul. Pentru discurile şi pietrele abrazive care au o durată
de viaţă scurtă, partea activă (discul sau piatra roată) sunt detaşabile de tijă
(mandrin).
Pulberea de diamant – diamantele utilizate sunt obţinute pe cale industrială,
fie naturale sau sintetice, fiind prelucrate până la stadiul de pulbere cu diferite forme
şi mărimi.
Liantul – poate fi: ceramic (mai rezistent la temperaturi înalte) sau răşinic
(bachelită, mai elastic). În zilele noastre pulberea de diamant este ataşată la
substratul metalic prin electoliza unui pelicule de metal de pe substrat pe care se
plasează pulberea de diamant.

Se găsesc foarte multe forme ale cestor instrumente, diferite de ale frezelor care prezintă
lame tăietoare:
Datorită lipsei de standardizare a instrumentelor diamantate, privind forma şi dimensiunile lor,
pentru a alege instrumentul dorit este necesară examinarea directă a acestora.
Mărimea particulelor diamantate este de obicei clasificată astfel:
 mare – 125-150μ;
 medie – 88-125 μ
 fină – 60-74μ;
 foarte fină – 38 –44μ.
În general aceste instrumente nu trebuie folosite în tăierea metalelor sau a răşinilor acrliice
auto- şi termopolimerizabile. Ele vor fi utilizate în special pentru îndepărtarea ţesuturilor dentare, a
coroanelor din porţelan şi a răşinilor compozite.

2. Alte instrumente abrazive

Au fost descoperite şi utilizate înaintea instrumentelor diamantate, astăzi având indicaţii în
special pentru modelarea, finisarea şi lustruirea restauraţiilor în laborator şi în cabinetul
stomatologic. Ele sunt împărţite în două mari categorii:
1. Instrumente obţinute prin turnarea substanţei abrazive:
a. pietre fixate la tijă prin turnare: care au capul fix şi sunt utilizate
predominant pentru tehnici de modelare. Aceste instrumente au o matrice
mai moale (polimer rigid sau material ceramic) şi se uzează în timpul
folosirii. Materialele abrazive frecvent folosite sunt: carbura de siliciu (SiC)
– Carborundum sau oxid de aluminiu (Al2O3) – Alundum. Cele de culoare

23
 verde şi neagră pot fi folosite în operaţiile în smalţ şi pe dentină. Sunt
disponibile atât pentru piesa dreaptă cât şi pentru contraunghi: conice,
coninvers, cilindrice, flacără, lenticulară, de diferite lungimi şi diametre
b. discuri şi pietre roată detaşabile: care se fixează la un mandrin de mărime
conformă cu piesa utilizată şi care au un filet la un capăt. Aceste instrumente
prezintă şi ele un orificiu în centru prin care va intra şurubul de fixare.
 piatra Heatless: este confecţionată din Carborundum şi are o formă roată.
Grosimea ei variază de la 2,35 mm la 1,17 mm, iar diametrul de la 0,9
mm la 1,8 mm.
 discul de Carborundum (Joe Dandy Disk) este plat, şi utilizat în special
pentru tăierea în laborator sau în cabinet a lucrărilor protetice. Dacă nu
sunt manipulate cu atenţie se fracturează foarte uşor.

2. Instrumente obţinute prin placarea substanţei abrazive pe substrat

În general sunt reprezentate de discuri mai mult sau mai puţin flexibile, fiind utilizate în
special pentru modelarea unei suprafeţe neregulate (smalţ sau restaurare) pentru a obţine un contur
neted, plat sau convex.
Majoritatea discurilor flexibile sunt de unică folosinţă şi ataşabile la un mandrin.
Mandrinul cu şurub are dezavanatjul că rotaţia este limitată numai la o mişcare de rotaţie în
sens orar. Mandrinul fără şurub (mandrin “pop-on”) nu interferează cu zonele de instrumentat fiind
activ în ambele sensuri.
Materialele abrazive sunt cimentate pe un suport flexibil care poate fi hârtie, plastic sau
textile.
Discurile care au o acţiune secantă sunt în general acoperite cu carbură de siliciu sau oxid de
aluminiu. Cele care finisează şi lustruiesc, conţin în special abrazivi naturali:
 silicat de calciu, magneziu, fier (roşu);
 quartz (alb);
 pulbere de cremene;
 praf de coral;
 oxid de fier.

Mărimea granulaţiei pot fi:

 mare;
 medie;
 fină;

24
  ultrafină.

Deşi există o mare varietate de instrumente abrazive, fiecare practician îşi va selecţiona
pentru activitatea cotidiană numai câteva tipuri, cu care el a obţinut rezultate optime.

3. INSTRUMENTARUL ULTRASONIC
Ultrasunetele sunt vibratii mecanice cu o frecvenţă de 25.000 – 30.000 Hz mai mare decât
cea care poate fi percepută de urechea omului sub forma de sunet (16.000 Hz).
În stomatologie ultrasunetele se produc prin fenomene magnetostrictive (constau în variaţii
ale lungimii unor materiale feromagnetice şi sunt în funcţie de câmpul electromagnetic).
Sistemul este format din:
 generator de ultrasunete;
 piesă de mână;
 diferite inserturi (părţi active) cu forme în funcţie de manoperele pentru care au
fost imaginate.

Pentru a controla căldura generată în piesa de mână, este încorporat şi un sistem de răcire
cu apă.
Energia utilizată pentru îndepărtarea smalţului şi a dentinei, este generată în interiorul
piesei, iar amplitudinea mişcării inserturilor este determinată de numărul de watti produşi.
Instrumentele ultrasonice sunt utilizate pentru:
 detartraj;
 îndepărtarea depozitelor moi şi a coloraţiilor exogene de pe suprafaţa dinţilor şi
a restauraţiilor;
 condensarea amalgamului în cavitate.

4. INSTRUMENTARUL LASER
LASER reprezintă iniţialele fenomenului denumit în limba engleză “light amplification by
stimulated emission of radiation”, prin care un gaz sau un cristal este stimulat pentru a emite fotoni
cu o anumită lungime de undă, care sunt amplificaţi şi filtraţi, obţinându-se astfel un fascicul
luminos coerent.
Fascicolul de raze este condus printr-o fibră optocă sau sistem de oglinzi, până la capătul
emiţător, unde este focalizat prin nişte lentile spre vârful acestuia.
În cariologie, utilizarea laser-ului va evita încălzirea excesivă a ţesuturilor ce va afecta
ulterior pulpa. Pentru a controla energia fascicolului şi implicit energia degajată la locul de impact,
fascicolul continuu poate fi şi pulsat sau chiar superpulsat (un impuls=0,25ns), caz în care căldura
25
este disipată eficient, fără ca temperatura pulpei să fie modificată semnificativ; în acest scop este
indicată şi răcirea cu apă a câmpului operator.

III. INSTRUMENTAR UTILIZAT PENTRU RESTAURAREA DINŢILOR.

A. Instrumente de preparare a materialelor (spatule de ciment)
Multe materiale pentru obturaţie, în cariologie, se prepară prin amestecarea unui lichid cu o
pulbere sau a două paste, cu ajutorul unor instrumente. Cele mai obişnuite sunt spatulele de ciment ,
care au gâtul drept, şi părţile active plate, cu suprafeţele netrede şi marginile rotunjite. În funcţie
de materialul preparat, ele pot fi din metal, plastic, agat sau stelit.

B. Spatulele bucale
Forma părţii active şi angularea gâtului acestor instrumente sunt foarte variate. Ele sunt
indicate în transportul şi manipularea materialelor plastice după prepararea lor. Partea activă are o
suprafaţă mai mică şi are margini şi colţuri rotunjite. Pentru a minimaliza adeziunea materialului
şi a facilita curăţirea lor, pot fi placate la suprafaţă cu teflon. Pot fi din oţel sau plastic.

C. Instrumente de condensare (fuloare)

Reprezintă instrumentul necesar condensării oricărui material plastic în cavitatea preparată.
De obicei au suprafeţele netede, iar gâtul prezintă diferite unghiuri şi curburi. Sunt de diferite
dimensiuni, iar partea activă are formă rotundă, cilindrică sau dreptunghiulară.
Fuloarul pentru amalgam prezintă un capăt activ cu striaţii, necesar transportului
materialului în cavitate, şi celalălt capăt neted, pentru condensare.

D. Instrumente pentru netezire

Sunt asemănătoare fuloarelor, realizând netezirea suprafeţei obturaţiilor metalice, înainte şi
după modelarea lor. Au suprafaţa activă netedă, gâtul are angulaţii diferite iar partea activă prezintă
forme variate, cum ar fi: sferică, ou, coadă de castor, conice. Unii clinicieni, folosesc pentru această
manoperă şi instrumente rotative care imită forma frezelor şi care au suprafaţa activă a capului
perfect netedă.

E. Instrumente pentru modelare

Sunt instrumente tăietoare, cu partea activă sub formă de lamă, fie bizotate pe o singură
suprafaţă sau dublu bizotate. Cele mai obişnuite sunt instrumentele Hollenback, care prezintă
ambele margini dublu bizotate, cu vârful ascuţit şi cu gâtul mono- sau biangulat.
Instrumentele discoid-cleoid sunt instrumente active la ambele capete, cu formă
triunghiulară şi sferică şi cu margini dublu bizotate ascuţite.

26
 Cuţitele pentru amalgam prezintă o lamă care are o singură margine tăietoare, simplu
bizotată.
Cuţitele universale sunt de tipul Bard-Parker, cu diferite forme. Unele sunt făcute pentru
anumite scopuri, cum ar fi cuţitul Willson, care are partea activă plană, bizotată pe o parte şi
îndoită pe lat, la un unghi drept, putând fi astfel introdusă pentru a putea modela amalgamul sub
punctul de contact..

F. Instrumente de finisat şi lustruit

Sunt instrumente rotative (freze, pietre, discuri abrazive, perii, gume) pentru turaţii
convenţionale.
a. Frezele de finisat vor trebui să aibă cel puţin 12 lame tăietoare, unele din ele având chiar
40 de lame paralele, nesecţionate transversal, dispuse longitudinal în continuarea gâtului, mai puţin
accentuate, având o capacitate secantă redusă. Sunt din oţel pentru amalgam şi din carbură de
tungsten pentru răşini compozite. Ele taie foarte puţin din structura materialului, îndepărtând numai
excesul, obţinând astfel o suprafaţă netedă. Partea activă are diferite forme: sferice, conice, flacără,
pară, etc. Datorită durităţii lor mai mici nu sunt active pe smalţ.
b. Discurile şi benzile (strips-urile) abrazive de hârtie sau plastic. Discurile sunt descrise
la instrumentarul abraziv. Din această categorie mai fac parte şi benzile abrazive înguste (strips-
uri) care prezintă numai o suprafaţă activă, la mijloc fiind o zonă fără abraziv, care se adaptează
prima în zona interdentară mai îngustă. Iniţial vom acţiona cu jumătatea pe care este un material
abraziv cu granulaţii mai mari, şi apoi pentru lustruirea finală cu partea abrazivă mai fină, prin
mişcări de du-te-vino, dinspre vestibular şi oral.
c. Periile au diferite forme (conice, cilindrice, roată) şi sunt fixate prin înşurubare la un
mandrin sau prin turnare la tijă. Se folosesc singure sau împreună cu paste abrazive în lustruirea
suprafeţelor metalice.
d. Gumele au la rândul lor diferite forme: conice, cupă, lenticulare, flacără. Sunt turnate sau
fixate prin înşurubare. Sunt utilizate în lustruirea obturaţiilor metalice, unele din ele fiind mai active
având încorporate în cauciuc şi diferite materiale abrazive.

Etape de realizare a tratamentului cariei dentareprepararea cavităţilor:

 Deschiderea procesului carios – prin care se creează o cale de acces spre interiorul
procesului carios, în scopul pregătirii cavităţii – instrumentar rotativ.
 Exereza dentinei alterate – constă în îndepărtarea în întregime a conţinutului procesului
carios, inclusiv a ţesutului dentinar afectat în mod vizibil – se utilizează escavatoare bine
ascuţite sau instrumentar rotativ.

27
  Extensia preventivă – constă în amplasarea marginilor cavităţii în zonele dentare supuse
actelor de autocurăţire şi accesibile curăţirii artificiale, până în ţesut sănătos (pante??
cuspidiene, feţe vestibulare şi orale).
 Realizarea formei de retenţie – se realizează prin:
 paralelismul în plan axial a, cel puţin, 2 pereţi verticali,
 întâlnirea pereţilor laterali în unghi drept cu peretele-pulpă sau parapulpar,
 unghiuri bine exprimate la întâlnirea pereţilor laterali între ei,
 realizarea fundului cavităţii – plană sau în trepte,
 realizarea de cavităţi de retenţie sub formă de coadă de rândunică; în cazul cavităţilor
clasa a II-a (pe faţa ocluzală), clasa a III-a şi a IV-a (pe faţa orală).
 Forma de rezistenţă – cavităţile trebuie să aibă pereţi suficient de rezistenţi pentru a face faţă
atât forţelor care se exercită pe suprafeţele dinţilor, cât şi forţelor centripete dezvoltate în
masa?? obturaţiei.
 Finisarea marginilor cavităţii – realizarea de margini groase de smalţ prin îndepărtarea
anfractuozităţilor smalţului, rotunjirea unghiurilor conturului exterior al cavităţii. Bizotarea
se realizează la nivelul cavităţilor de clasa I, cavităţile de clasa a II-a, doar la nivelul pragului
gingival şi al marginilor cavităţii ocluzale. La cavităţile de clasa a III-a, a IV-a, aV-a, nu se
face bizotare ci, doar, se urmăreşte ca marginile să nu prezinte anfractuozităţi, să fie drepte şi
netede.
 Curăţarea finală sau toaleta cavităţii.
Reprezintă manopera de curăţire, de uscare şi inspecţie finală a cavitaţii.
Se îndepărtează pulberile dentinare restante, resturile mici de smalţ rămase eventual din
etapa anterioară, urmele de salivă şi de sânge.
Spălarea se face cu seringa cu apă încălzită, iar uscarea cu câteva jeturi de aer necontaminat
cu eventuale urme de ulei (cu o seringă), dar nu mai mult de 10 secunde, pentru a împiedica
desicarea dentinei şi lezarea organului pulpo-dentinar.
La sfârşit facem o inspecţie finală a cavitaţii.

TRATAMENTUL PLAGII DENTINARE

Materialele şi substanţele utilizate în terapia şi protecţia complexului pulpo-dentinar
trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
 să nu constituie o sursă de iritaţie pulpară şi să nu cauzeze modificări ireversibile;
 să realizeze un pansament protector al fibrelor Tomes şi nervoase afectate sau
secţionate;
 să aibă o acţiune antitoxică şi antibacteriană;
 să obstrueze tubulii dentinari deschişi;
28
  să constituie un mediu izolant pentru pulpa dentară faţă de agenţii nocivi din materialele
de obturaţie definitive şi faţă de excitaţiile transmise din cavitatea bucală;
 să nu fie neutralizate de unele componente ale materialului de obturaţie definitivă, dar
nici ele să nu le influienţeze pe acestea;
 să stimuleze mecanimele de neodentinogeneză, dar numai limitat în dreptul leziunii;
 acţiunea lor să nu fie modificată de umorile tisulare;
 să nu coloreze dintele;
 să se poată aplica uşor;
 să adere la suprafeţele pe care se aplică şi , la nevioe, să poată fin îndepărtate;
 să aibă eficacitate maximă în cantităţi mici;
 să nu necesite condiţii speciale de conservare în cabinetul stomatologic.
Nici un material existent nu îndeplineşte simultan aceste condiţii, el fiind ales în funcţie de
situaţia clinică existentă.

LINERII
Sunt straturi relativ subţiri de material utilizate în primul rând pentru a asigura o barieiră cu
scopul de a proteja dentina de elementele toxice ce pot difuza din restaurare şi /sau de fluidele orale
care pot penetra uşor prin fenomenul de micropercolare la interfaţa dinte-restauraţie. Ele contribuie
şi la o izolare electrică iniţială, iar în unele situaţii, când leziunea carioasă este cronică şi profundă
sau are o evoluţie acut-progresivă, promovează şi o medicaţie pulpară.

1. Liner-ii tip soluţie

Ele generează un film subţire, 2-5 µ prin evaporarea unor soluţii de lacuri naturale (Copal
sau alte răşini dizolvate într-un solvent volatil). Aceste produse sunt de tip varnish. Aceste lacuri
mai pot conţine şi timol, eugenol, floruri.
Produse: Copalite , Sealcoat Caulk-Varnish Copal Varnish

Sunt şi liner-i care având apa ca vehicul, înglobează mai mulţi constituienţi, care, în loc să fie
dizolvaţi sunt în suspensie, numindu-se liner-i tip suspensie şi care asigură un strat mai gros (20-
25µ cu o oarecare protecţie termică suplimentară).
Preparate comerciale Calxyl, Calasept ,Pulpdent Calcipulpe

3. Liner-i tip cement

Aceşti lineri sunt auto sau fotopolimerizabili, asigură un strat de până la 1 mm, aderent la
dentină, mult mai rezistrent în timp ca liner-ii tip suspensie.
Preparate:

29
  Autopolimerizabile:DYCAL (Caulk)
 Cu priză fotoindusă: CALCIMOL LC (VOCO) -

Pentru calităţile lor deosebite, în ultimul timp au fost preparaţi şi liner-i pe bază de
glassionomer (auto- şi fotopolimerizabili).

II. MATERIALE PENTRU BAZĂ (CIMENTURILE)

Sunt folosite în cariile cu evoluţie lent progresivă sau acut progresivă stabilizată, profunde şi
medii (dacă avem loc) peste un liner într-un strat de 1-2 mm, cu scopul de a asigura:
 o protecţie termică pentru pulpă;
 un suport mecanic suplimentar pentru obturaţie, distribuind stress-ul ocluzal local de la
restauraţie spre suprafaţa dentinară subiacentă;
 un suport mecanic pentru bolţile cuspidiene sau crestele de smalţ subminate.

Acest suport mecanic creşte rezistenţa împotriva dislocării stratului subţire de liner, de
deasupra pulpei în timpul condensării amalgamului.

Eugenatul de zinc
Rezultă din amestecul eugenolului cu o cantitate suficientă de oxid de zinc. Amestecurile
sunt relativ slabe, astfel încât au apărut cimeturi îmbunătăţite: cimentul IRM care este eugenat de
zinc + polimer de întărire. În plus particulele de oxid de zinc din pulpere au fost tratate la suprafaţă
pentru a produce o mai bună adeziune.
Eugenolul este constituientul principal al esenţei de cuişoare în care se găseşte sub proporţie
de 80-90%. Din punct de vedere chimic, în formula de structură se remarcă componenta sa
fenolică. Aceasta este neutralizată cu ajutorul pulberii de oxid de zinc.
Oxidul de zinc este o pulbere amorfă, albă, greu solubilă în apă cu o reacţie slab bazică.
Eugenatul de zinc are o capacitate antiseptică foarte bună şi de lungă durată, astfel încât
capacitatea de sterilizare a dentinei de la baza cavităţii după o perioadă de 90 de zile de la aplicare
s-a dovedit a fi de 86% (Negucioiu).

Cimenturile oxifosfat de zinc

Formă de prezentare: pulbere – amestec de oxizi metalici (în principal oxid de zinc) şi
lichid – acid ortofosforic.
Proprietăţi:
 protecţie mecanică: protecţie chimică: protecţie antibacteriană protecţie termică:
 protecţie electrică:

30
  biocompatibilitate relativă deoarece pH-ul iniţial foarte scăzut (1,5 – 1,6 imediat după
aplicare şi 4-6 la o oră după aplicare) afectează organul pulpo-dentinar şi inhibă
neodentinogeneza.
Indicaţii:
 obturaţii de bază în cavităţi medii şi profunde sub amalgam, după izolarea plăgii
dentinare cu un varnish.
Produse: ADHESOR

Cimentul policarboxilic
Forma de prezentare:
 pulbere (oxid de zinc) şi lichid (acid poliacrilic) – sistemul calsic;
 pulbere (amestec de oxid de zinc şi acid poliacrilic) şi lichid (apă distilată) – sistemul
anhidru;
 capsule predozate (anhidre).
Nivelul scăzut de iritare pulpară s-ar explica prin:
 diametrul moleculei de acid poliacrilic este mai mare decât diametrul
canaliculelor dentinare;
 acidul poliacrilic este atras de proteine, limitându-I astfel difuziunea de-a lungul
canaliculelor dentinare.
Proprietăţi:
 rezistenţă mare la compresiune, uşor efect bactericid efect carioprofilactic
 adeziune crescută la dentină (îmbunătăţită prin adăugarea de fluoruri sau fosfat
tricalcic), de natură chimică (legături între grupările carboxil şi ionii de calciu);
 protecţie chimică şi antimicrobiană datorată adeziunii crescute la pereţii dentinari
(percolare mult redusă);
 conductibilitate termică şi electrică redusă;
 biocompatibilitate bună (greutatea moleculară mare a acidului poliacrilic, atingerea
pH-ului neutru într-un timp scurt). Totuşi, în cavităţile profunde necesită aplicarea unui
liner;
 nu induce remineralizarea dentinei, neodentinogeneza, şi nu inhibă inflamaţiile
pulpare incipiente.
Indicaţii:
 obturaţii de bază în cavităţi superficiale, medii şi profunde.
Produse:DRALA POLICARBOXILIC DURELON (Espe);

31
Cimenturile glassionomere tip II
Forma de prezentare:
 pulbere (sticlă de alumino-silicat) şi lichid (acid poliacrilic sau copolimeri de acid
maleic şi itaconic);
 sisteme anhidre (lichidul este apa distilată sau soluţie diluată de acid tartric);
 capsule predozate (necesită aparate de mixat şi dispozitive de activare şi aplicare
specifice firmei producătoare, ex. Ketac Fil, ESPE).
Proprietăţi:
 rezistenţă la compresiune superioară cimenturilor oxifosfat de zinc şi policarboxilic
(rezistenţa creşte timp de 3-4 luni de la inserare);
 efect carioprofilactic considerabil prin conţinutul crescut de fluoruri;
 adeziune crescută la substratul dentinar realizată prin punţi de hidrogen la colagen şi
legături ionice la hidroxiapatită, ce creşte timp de 3-4 luni după inserare (poate fi
îmbunătăţită prin remineralizarea sau tratarea dentinei cu agenţi de curăţire – acid
tartric/poliacrilic);
 sigilare foarte bună datorată: adeziunii chimice, contracţiei minime de priză şi
coeficientului de expansiune termică similar cu al dentinei;
 conductibilitate termică şi electrică redusă;
 biocompatibilitate bună (creşterea rapidă a pH-ului spre valori neutre, greutatea
moleculară mare a acizilor încorporaţi)
 nu induce neodentinogeneza, remineralizarea dentinei, şi remisiunea fenomenelor
inflamatorii pulpare incipiente).
Indicaţii:
 obturaţii de bază în toate cavităţile ce au peretele pulpar mai profund de 0,5-1mm faţă
de joncţiunea amelo-dentinară. Este material de elecţie în cazul obturării cu compozite.

Produse:
 sisteme cu priză chimică (autopolimerizabile);Fuji II GC; Ionobond
 sisteme cu priză foto-iniţiată:KETAC CEM VITREMER, VITREBOND
(3M);FUJI II LC (GC SUA);PHOTAC BOND (ESPE).

Materiale de restaurare fizionomice

Sunt reprezentate de materiale care au o culoare asemănătoare dinţilor, conferind restaurărilor un
aspect cât mai fizionomic.

32
Adezivii dentinari pentru compozit
Sunt utilizaţi direct peste dentină şi smalţ în cavităţile superficiale, iar în cariile medii sau
profunde având în vedere că pot irita pulpa sunt aplicaţi peste o bază sau un liner, de obicei din
glassionomer VLC (restaurări laminate).
Adeziunea chimică, implică legături interatomice realizate la interfaţa adeziv-substrat.
Unele (studii) au arătat că agenţii adezivi şi colagenul sunt foarte diferiţi astfel încât măsura până
la care acest tip de legătură participă la întreaga adeziune este discutabilă.
Adeziunea mecanică implică obţinerea unor suprafeţe dentinare şi amelare, cât mai fin
neregulate cu microcavităţi în care adezivul să penetreze şi să se fixeze după polimerizare.
 la smalţ: cu cât suprafaţa de adeziune va fi mai mare, cu atât adeziunea va fi mai
puternică. Acest lucru îl obţinem prin bizotare, când pe langă suprafaţa laterală a unei
prisme supunem condiţionării acide si capetele altor prisme, obţinând astfel
microcavităţi, ce vor contribui astfel la realizarea microretenţei mecanice. (fig. 46);
 la dentină, pe lângă orificiiile canaliculelor dentinare lipsite de smear-layer care asigură
o oarecare microretenţie, prin utilizarea unor agenţi chelatori (EDTA, ac. citric) ce
îndepărtează smear-layer-ul sau a unor acizi organici mai slabi numiţi condiţionetri
dentinari (Dentin conditioner – ac. poliacrilic 10%) se obţine şi o suprafaţă neregulată a
dentinei intertubulare cu două efecte:
 creşte suprafaţa de adeziune;
 apar neregularităţi foarte multe şi fine în dentina intertubulară, asigurând
astfel o bună microretenţie mecanică dentinară.

O adeziune bună este asigurată de:

 un film cât mai subţire între restaurare şi substrat;
 interfaţa adeziv-dinte va fi cât mai intimă, agentul de adeziune trebuind să fie capabil să
se apropie de moleculele substatului până la o distanţă măsurabilă în nanometri.

Adezivi dentinari pentru amalgam

Ei pot fi folosiţi pentru a lega amalgamul de structura dentară, amalgamul de amalgam, sau
amalgamul de alte sbstraturi metalice.

Condiţionarea acidă (gravajul acid)

Realizează microretenţia mecanică a restauraţiilor din compozit, prin condiţionarea acidă a
smalţului cu o soluţie sau un gel de H3PO4 (30-50%) pentru 60 secunde, urmată de o spălare
minuţioasă şi o uscare perfectă cu aer.

33
 Producătorii au prezentat acidul sub două forme mai frecvente: lichid şi gel, conţinînd
H3PO4, 37-50%.
Aspectul smalţului condiţionat corect este opac şi alb cretos.

Adeziunea la dentină
Legăturile se fac în special cu faza anorganică (hidroxiapatită), care din păcate aici este mai puţin
reprezentată ca la smalţ, dar sunt posibile şi legături chimice cu faza organică (colagenul
dentinar). Adezivul va avea o structură bipolară:
Pe lângă legătura chimică, adeziunea la dentină se bazează şi pe o puternică legătură
micromecanică, în care adezivul penetrează atât în orificiile canaliculelor dentinare dilatate, prin
disoluţia acidă a dentinei peritubulare, cât şi în microretentivităţile realizate în acelaşi mod pe
dentina intertubulară.
Condiţionarea acidă a suprafeţei dentinare are ca obiectiv principal îndepărtarea smear-layer-ului
slab intrinsec, pentru a permite adeziunea la matricea dentinară subiacentă.
Al doilea obiectiv al condiţionării acide ar fi demineralizarea matricei dentinare
superficiale, crescînd porozitatea dentinară pentru a permite infiltraţia răşinei adezive în suprafaţă.
Adezivii pot fi cu priză iniţiată chimic sau cu priză fotoindusă, cu două componente (bază
şi catalizator), sau monocomponente.
Polimerizarea celor cu priză chimică se face sub restaurarea din compozit, iar la cele cu
priză fotoindusă se face în general înainte de aplicarea răşinii compozite propriu-zise. Oricare ar fi
modul de aplicare, stratul de adeziv trebuie să fie cât mai uniform şi subţire posibil.
Recent au apărut sistemele adezive amelo-dentinare mono-componente, care se aplică după
o condiţionare acidă totală şi simultană atât a smalţului, cât şi a dentinei, timp de 15-20 secunde. În
acest sistem primerul şi adezivul sunt încorporate în acelaşi flacon (Prime-Bond).

1. RĂŞINILE COMPOZITE
Ele constituie în clasificarea A.D.A. (American Dental Association), după răşinile acrilice
autopolimerizabile, a II-a clasă de materiale utilizate în restaurările cu răşini prin metoda directă.
În chimie, termenul de material compozit se referă la o asociere a două sau mai multe componente
cu proprietăţi diferite, dar care perfect cuplate vor da naştere la un produs final cu proprietăţi
diferite, superioare faţă de cele iniţiale puse în reacţie.
Clasic, în stomatologie răşinile compozite sunt formate din:
o faza continuă, liantul răşinos (matricea organică), care asigură substratul materialului
compozit, reprezentînd 30-50% din volum;

34
 o faza dispersată, umplutura anorganică care creşte rezistenţa la forţele de uzură, îi scade
coeficientul de contracţie de priză şi coeficientul liniar de expansiune termică şi asigură
materialului un aspect cât mai fizionomic;
o agenţii de cuplare care permit o legătură cât mai bună între cele două faze, de aceasta
depinzînd în mare măsură caracteristicile superioare ale răşinilor compozite;
o adjuvanţi în proporţie de 5%, care au rolul fie de a controla reacţia de polimerizare prin
diferiţi iniţiatori, acceleratori, inhibitori, sau a influenţa calităţile estetice prin stabilizatori,
diferiţi coloranţi şi pigmenţi.

Faza organică
Primele materiale fizionomice aveau faza organică reprezentată de polimetilmetacrilat
(PMMA), care însă prezenta un coeficient de contracţie de priză accentuat şi un grad de uzură
excesiv.
Formula originală a lui Bowen avea la bază un monomer difuncţional BIS-GMA (Bifenol-
glicidilmetacrilat), alte răşini compozite conţinînd alt monomer mai puţin vâscos, dar cu o duritate
mai mare U.D.M. (uretan-dimetacrilat), care în unele formule li se adaugă un monomer difuncţional
şi mai puţin vâscos, TEGDM (trietilenglicol-dimetacrilat).

Faza dispersată – umplutura anorganică (filler)

Din punct de vedere al granulometriei, răşinile compozite se pot clasifica în:
o compozite cu particule mari – macroparticule – macrofiller ( = 10-100 m
o compozite tradiţionale (convenţionale) cu midiparticule ( = 1-10 m), au o pondere a
umpluturii anorganice de 75-80% ca volum,
o compozitele cu microumplutură (microfilleri cu  = 0,01-0,1 m),
o compoziţie omogenă: în care particulele de Si coloidal sunt dispersate omogen şi uniform în
masa fazei organice;
o compoziţie heterogenă (cu filler organic) în care particulele din compozit prepolimerizat cu
 = 1-20 m şi o cantitate mică de Si pirogenic au fost adăugate fazei organice.
o Compozitele hibride.

Reacţia de polimerizare
Reacţia de priză a răşinilor compozite poate fi declanşată chimic (răşini compozite
autopolimerizabile), sau luminos (fotopolimerizabile), sau mixt (dual).

2. Cimenturile ionomere de sticlă

35
In restaurarea coronară, cimenturile glass ionomere sunt considerate astăzi materiale indispensabile,
fiind utilizate ca lineri, baze, materiale de restaurare tranzitorie sau de lungă durată şi chiar materiale de
reconstituire coronară:
 glass ionomeri convenţionali: Fuji IX (GC); Ionobond (Voco);
 glass ionomeri cu particule metalice: Argion (Voco); ChelonSilver (Espe);
 glass ionomeri cu vâscozitate crescută :KetacMolar (ESPE);
 glass ionomeri modificaţi cu răşină: Vitrebond (3M);Vitremer (3M); Fuji II LC (GC).
Cimenturile ionomere de sticlă aderă chimic la smalţ, dentină şi cement, fiind materialele care
permit prepararea cea mai conservatoare, limitată doar la exereza ţesuturilor alterate.
Un avantaj al cimenturilor glass ionomere este faptul că aderă la dentina umedă fără să necesite un
adeziv intermediar, aşa cum se întâmplă în cazul compozitelor. Deşi biocompatibilitatea cimenturilor
ionomere de sticlă este încă subiect de controverse, se pare că reacţiile pulpare survenite chiar şi în
cazul unor cavităţi profunde sunt de scurtă durată şi reversibile.
Cimenturile ionomere de sticlă sunt materiale de restaurare coronare care pot fi considerate
bioactive, având proprietăţi antimicrobiene şi de remineralizare.

Indicaţii şi contraindicaţii ale cimenturilor ionomere

Indicaţia de elecţie a acestui material este aceea de liner sau bază în obturaţii laminate de tip
„sandwich” deschis sau închis în asociere cu răşinile compozite dar şi cu amalgamul de argint, căruia îi
conferă o bază solidă, izolatoare termic şi electric.
Opacitatea ca şi imposibilitatea obţinerii unei suprafeţe lucioase pe termen lung, determină
utilizarea lor în restaurarea dinţilor frontali doar în cazul cavităţilor de clasa a III-a, de amplitudine
foarte redusă, sau ca material tranzitoriu ce urmează a fi colat ulterior cu răşini compozite.
In schimb, adeziunea chimică excelentă la toate tipurile de ţesuturi dure dentare ca şi sensibilitatea lor
tehnică mai redusă decât în cazul materialelor compozite, fac din aceste materiale soluţia optimă pentru
restaurarea leziunilor cervicale carioase şi necarioase în zone puţin vizibile sau la pacienţi care nu sunt
foarte exigenţi în ceea ce priveşte aspectul estetic al tratamentului.
O altă aplicaţie specifică cimenturilor ionomere de sticlă este obturarea preparaţiilor de tip „tunel”
pentru leziunile proximale incipiente, frecvente la pacienţii acestei grupe de vârstă.
In cazul componentei ocluzale a cavităţilor de clasa a II-a ca şi în cavităţile de clasa I, unde
solicitările ocluzare au punct de aplicare la marginea sau pe suprafaţa restaurărilor, nici un tip de
ciment ionomer de sticlă nu poat fi utilizat pentru obturaţii de lungă durată ci doar pentru obturaţii
provizorii sau tranzitorii,
Intrucât cimenturile glass ionomere sunt materiale adezive, calitatea sigilării marginale
depinde în primul rând de calitatea adeziunii stabilite între material şi ţesuturile dure dentare. Chiar

36
dacă nu se utilizează sisteme adezive care să intermedieze microretenţia mecanică şi legăturile
chimice la nivelul interfeţei, este obligatorie obţinerea unei cavităţi curate şi uscate (dar nu
desicate), necontaminată de salivă, sânge sau detritusuri. Pentru unele produse se recomandă
condiţionarea dentinei cu soluţii care îndepărtează detritusurile rezultate în urma preparării, pentru
crearea unei interdifuziuni cu dentina subjacentă. Ca şi în cazul răşinilor compozite, protecţia
dentinei cu un liner pe bază de hidroxid de calciu se recomandă numai în cazul cavităţilor foarte
profunde sau cu dentină afectată sau hipersensibilă.
Cimenturile ionomere de sticlă sunt sensibile tehnic, necesitând o dozare foarte corectă a
amestecului, pentru a asigura atât rezistenţa mecanică suficientă cât şi adeziunea chimică adecvată.
Sistemele precapsulate sunt avantajoase deoarece simplifică procedura de preparare şi facilitează
inserţia materialului în cavitate prin injectare, diminuând riscul inglobării aerului. Materialul se
modelează cu instrumente de plastic, iar excesul se îndepărtează după priza primară utilizând
instrumente manuale ascuţite. Majoritatea cimenturilor modificate cu răşină necesită fotoactivare
timp de 40 de secunde pentru fiecare strat de material aplicat dar unele materiale de acest tip conţin
şi un sistem chimic de iniţiere a polimerizării răşinii, permiţând priza materialului chiar în absenţa
sursei de fotoactivare.
In cazul utilizării cimentului ionomer de sticlă ca material de bază, materialul de restaurare
(compozit sau amalgam) se poate aplica în aceiaşi şedinţă, după întărirea completă a cimentului.
Unele studii recomandă mordansarea suprafeţei cimentului ionomer de sticlă simultan cu smalţul şi
dentina, anterior aplicării sistemului adeziv corespunzător compozitului utilizat.
In cazul aplicării cimentului ionomer de sticlă ca material de restaurare unic, obturaţiile pot
fi prelucrate mecanic cu pietre diamantate la câteva minute după întărire deoarece produsele
moderne sunt mult mai puţin sensibile la deshidratare şi umiditate. Totuşi, se recomandă amânarea
finisării şi lustruirii obturaţiilor cu ciment ionomer de sticlă, cel puţin 24 de ore, timp în care se
protejeză obturaţia prin aplicarea unui lac sau a unei răşini fotoactivate.

3. Amalgamul de argint
Principalul amalgam utilizat astăzi in stomatologie este amalgamul de argint non gama 2, cu
conţinut mare de cupru (12-30% cupru), care are proprietăţi fizice şi chimice ameliorate şi
performanţe clinice superioare în comparaţie cu amalgamul de argint tradiţional, calităţi
demonstrate de peste 20 de ani de studii clinice şi de laborator.
Aliaj de argint Denumire comercială
Spheralloy
Tradiţional
Optalloy
Non Gama2 Dispersalloy

37
 Cupralloy
Tytin
Sybraloy
Principalele calităţi ale amalgamului de argint constau în durabilitatea considerabilă şi preţul de
cost scăzut, care determină şi astăzi utilizarea ca material de elecţie în restaurarea leziunilor
carioase la nivelul dinţilor laterali.
Deşi amalgamele dentare nu aderă la structurile dentare, etanşeitatea restaurărilor este
satisfăcătoare chiar şi în cazul aliajelor convenţionale, fiind asigurată în mare măsură prin
fenomenul de “autosigilare” legat de procesul de coroziune.
Apariţia sistemelor adezive speciale pentru amalgam a îmbunătăţit notabil etanşeitatea acestor
materiale, diminuând riscul coloraţiilor ţesutului adiacent şi a permis realizarea unor preparări mult
mai conservatoare, comparabile dimensional cu cavităţile pentru materiale compozite şi cimenturi
ionomere de sticlă.
Introducerea amalgamelor non-γ-2 în practică a redus considerabil o serie de dezavantaje legate
în primul rând de dilatarea mercuroscopică, modificarea de culoare, defectele marginale şi
eliberarea mercurului secundară coroziunii. Ca urmare, deşi în anumite ţări utilizarea amalgamelor
tradiţionale este interzisă, amalgamele non-γ-2 continuă să fie aplicate în zona laterală.
Componentele din amalgam pot induce reacţii alergice foarte rar iar cantitatea de mercur
eliberată în timpul plasării şi îndepărtării acestor restaurări este foarte redusă, numeroase alte surse
de poluare cu mercur fiind prezente în alimente, apă şi aer.
Proprietăţile de fluaj şi creep ale amalgamului
Fenomenul de fluaj se măsoară în timpul prizei amalgamului şi reflectă modificările
dimensionale ale acestuia când este solicitat. Creep-ul, pe de altă parte, se măsoară de regulă după
ce amalgamul a făcut priza şi reflectă modificările dimensionale constante, când asupra lui
acţionează forţe statice sau dinamice (măsurătorile cele mai semnificative sunt sub solicitări
dinamice periodice, care evită solicitările ocluzale).
Creep-ul este definit ca o deformare continuă. El este foarte pronunţat dincolo de o anumită
temperatură numită temperatura echicoezivă, când legaturile intergranulare se modifică de la
terminale la dislocarea materialului, urmand tiparul miscărilor de dizlocare ale obturaţiei, facilitând
deformarea vibilă a acesteia. Este recunoscut faptul că, cu cat energia utilizată în condensare este
mai mare, cu atat mai redus va fi creep-ul.

Indicaţi şi mod de aplicare

Indicaţiile amalgamului de argint cuprind restaurări ale leziunilor carioase primare mari şi medii
situate pe feţele ocluzale, proximale şi cervicale ale molarilor şi premolarilor.

38
Pentru a minimaliza riscul expunerii la mercur în timpul preparării aliajului, se utilizează materiale
precapsulate, controlul strict al deşeurilor şi uneori diga şi aspiratorul chirurgical.
Condesarea manuală, deşi mai laborioasă, prezintă o serie de avantaje faţă de condensarea mecanică sau
ultrasonică, fiind mai puţin riscantă şi asigurând un material cu un conţinut uniform de mercur.

39