TULBURĂRILE DE STATICĂ ALE APARATULUI

GENITAL FEMININ

În mod normal uterul este situat în partea mijlocie a planului sagital median al micului bazin,
între vezică (anterior) şi rect (posterior).
Direcţia sa longitudinală face cu peretele posterior al vaginului un unghi de 90º - anteversia.
Axa corpului uterin face un unghi deschis înainte cu axa colului uterin de 120º-130º -
anteflexia.
Anteversoflexia fiziologică a uterului este deosebit de importantă în asigurarea drenajului
postural al secreţiilor din cavitatea uterină şi a sângelui din sistemul venos uterin.
Modificarea staticii genitale determină tulburări circulatorii şi inflamatorii a căror vindecare
nu este posibilă decât după ce statica genitală a fost corectată.
Sunt 4 categorii de anomalii de poziţie:
 anteversia exagerată
 anteflexia exagerată
 retroflexia şi retroversoflexia (retrodeviaţiile)
 laterodeviaţii
Multe dintre aceste anomalii sunt congenitale. Altele apar după naşteri sau după infecţiile
utero-anexiale.
1. Hiperanteversia – uterul este căzut înainte spre pubis în spatele vezicii. Ea poate fi
determinată de schimbarea structurii uterului postpartum sau de dezvoltarea unei tumori prin
greutatea acesteia. Corpul uterin priveşte spre simfiza pubiană iar colul înapoi.
Dacă produce dureri şi tulburări vezicale, singura soluţie este intervenţia chirurgicală de
corecţie.
In cazurile fără tulburări funcţionale nu se recomandă nici un tratament.
2. Hiperanteflexia – se întâlneşte mai frecvent sub forma ei congenitală ei congenitală,
însoţind stările de infantilism uterin. Colul este în axul vaginului, iar corpul uterin este aproape
plicaturat pe col. Hiperanteflexia dobândită este de obicei determinată de un proces inflamator care
determină apariţia unei parametrite posterioare ce trage colul uterin în sus şi înapoi.
Simptomatologia clinică a hiperanteflexiei este dominată de dismenoree, sterilitate şi
infertilitate. Dismenoreea se datorează unei stenoze de col care este frecvent asociată în special în
hiperanteflexiile congenitale. Sterilitatea este datorată hipoplaziei genitale, iar infertilitatea apare ca
o consecinţă a potenţialului limitat de dilataţie a uterului.
 Tratamentul hiperanteflexiilor se adresează în special rezolvării stenozei de col, când aceasta
există, dilataţiile cervicale realizându-se cu hegare sau heminarii. Pentru corectarea hiperplaziei
rezultate bune se obţin cu estroprogestative administrate ciclic 4-6 luni consecutiv.
3. Retrodeviaţiile – pot fi de 2 feluri:
- retroversia când colul şi corpul uterin basculează simultan în jurul unui ax istmic transversal
- retroflexia când numai poziţia corpului uterin faţă de col este modificată
Retrodeviaţiile pot fi congenitale sau dobândite după procese inflamatorii în sfera pelvină.
Indiferent de cauza retrodeviaţiei, aceasta determină tulburări circulatorii cu stază venoasă. Pe de
altă parte, retrodeviaţia uterului produce dificultăţi în drenajul postural al cavităţii uterine cu
acumularea şi stagnarea secreţiilor în fundul uterin, ceea ce favorizează infectarea acestora.
Clinic retrodeviaţiile se manifestă prin durere care se intensifică la efort, la schimbarea
poziţiei, trepidaţii, dismenoree datorată îngreunării drenajului posturalal uterului, dispareunie şi
uneori dureri la defecaţie.
Tratamentul retrodeviaţiilor este chirurgical: reconstituirea poziţiei uterului prin
ligamentopexie. El este indicat în tulburările funcţionale intense (durere, disoareunie) care nu
cedează la tratamentul medicamentos antiinflamator sau fizioterapeutic.
La femeile tinere tratamentul chirurgical efectuat trebuie să nu compromită funcţia de
reproducere şi mecanica naşterii.
4. Laterodeviaţiile – sunt deviţii ale uterului în plan frontal şi cel mai adesea nu au
manifestări clinice zgomotoase.Pot fi:
- primitive – datorită unei ptoze ceco-colice sau scurtimii unilaterale a unui ligament rotund
- secundare – datorită împingerii uterului de o tumoare dezvoltată lateral de corpul uterin
(chist, nodul fibromatos), sau tracţiunii uterului printr-un proces inflamator cronic latero-uterin.
5. Prolapsul genital
Prin prolaps se înţelege migrarea în jos a uterului şi/sau a vaginului, migrare care uneori
antrenează vezica şi rectul. Se descrie:
a). Prolapsul uterin – care are 3 grade:
 gradul I – când colul se găseşte deasupra inelului vulvei
 gradul II – când colul la efort este proiectat în afara vulvei
 gradul III – uterul este în întregime ieşit în afara vulvei.
b). Prolapsul vaginal – se exteriorizează clinic sub 4 forme:
 prolapsul peretelui anterior cu cistocel şi/sau uretrocel
 prolapsul peretelui posterior însoţit de rectocel
 prolapsul peretelui anterior şi posterior al vaginului
 prolapsul bolţii vaginului sau inversiunea vaginului (după histerectomii)
 Etiopatogenie
Toţi factorii care produc slăbirea ţesuturilor care susţin uterul (musculatura perineului, ţesutul
conjunctiv parametriali, ligamentele utero-sacrate) duc la apariţia prolapsului genital.
Dintre factorii predispozanţi – naşterile şi intervenţiile obstetricale ocupă primul loc.
Rupturile de perineu nesuturate la naştere, rupturile interstiţiale şi aponevrotice produse de distensia
exagerată a perineului în timpul expulziei şi retroversia uterului ca urmare a laxităţii ligamentelor
rotunde, creează condiţiile de producere a prolapsului utero-vaginal.
Atrofia ţesuturilor pelviperineale la menopauză – ca urmare a carenţei de estrogeni explică
instalarea şi agravarea prolapsului genital la menopauză.
Unele situaţii congenitale sau constituţionale favorizează instalarea prolapsului uterin:
- vaginul scurt
- adâncirea anormală a Douglas-ului
- retroversia uterină congenitală.
Factorii activi care intervin în creşterea presiunii abdominale (eforturi fizice, tuşitoare
cronice, constipaţie cronică).

Fiziopatologie
În mod normal, în timpul efortului, vaginul este închis, peretele anterior sprijinindu-se pe
peretele posterior, care la rândul lui este susţinut de contracţia ridicătorilor anali. Din cauza
anteversiei uterului, colul este perpendicular pe axul vaginului şi prolapsul este imposibil.
Când chinga peritoneală este anatomic şi funcţional insuficientă vaginul rămâne întredeschis,
iar peretele anterior alunecă în jos antrenând vezica (colpocistocel) iar peretele posterior antrenează
rectul (rectocel).
Insuficienţa nodului central al perineului, element anatomic important în susţinerea domului
vaginal, permite căderea uterului în vagin, la care se adaugă şi retroversia uterului care plasează
colul în axul vaginului.
Toate aceste condiţii de uzură ale perineului sunt realizate de parturientă, la care se adaugă
tulburările trofice produse de menopauză explicînd frecvenţa prolapsului la multipare şi accentuarea
lui la climacteriu.
Simptome
Inconvenientele create de prolapsul genital sunt variabile. Deseori provoacă doar o senzaţie de
disconfort , care în cazul prolapsurilor genital poate deveni o veritabilă infirmitate.
Leucoreea este frecventă, uneori cu aspect sangvinolent datorită lezării colului uterin
prolabat. Simptomele care le determină pe aceste bolnave să se prezinte la consult sunt: fie apariţia
la vulvă a unei formaţiuni tumorale produsă şi accentuate de efort, (polakiurie diurnă, disurie) fie
neplăceri ăn viaţa sexuală(vagin larg). Alte simptome funcţionale pot fi:
-constipaţia
-dificultatea la defecare
-greutate în pelvis
In unele cazuri femeile înseşi îşi reduc digital prolapsul pentru ca să poată urina sau defeca

Examen ginecologic

-la inspecţie: -se constata vulva larg deschisa si perineul ingust.Distanta dintre vulva si anus
este micşorata, cu cicatrice la nivelul pragului.la manevra Valsalva bombeaza si se exteriorizeaza fie
peretele anterior al vaginului (cistocel), fie peretele posterior (rectocel), sau ambii pereţi. In
prolapsul de gradul II colul apare la vulva iar in prolapsul de gradul III uterul coboara in intregime
in afara vulvei.
-la tactul vaginal: -se constata vaginul larg cu tonusul musculaturii perineale redus iar uterul
are o motilitate accentuata.

Evolutie si complicatii

In raport cu factorii etiologici determinanti, cu terenul si cu varsta, prolapsul se accentueaza

progresiv ajungand la prolaps total. Prolapsul total se complica cu ulceraţii traumatice (ulcer cronic
sau ulcer de decubit) pe col sau pe vagin care pot sangera sau pot intreţine o infecţie locala
neplacuta sau se pot maligniza. Retentia incompleta de urina produce infecţii cu grave complicaţii
renale (pielonefrita, hidronefroza). Mucoasa vaginala exteriorizata sufera procese de cheratinizare
iar colul se alungeşte (alungire hipertrofica).

Tratamentul

1.Profilactic- masurile profilactice se adreseaza modului in care se asigura asistenţa la naştere,

adoptandu-se o conduita obstetricala corecta. Se vor evita pe cat posibil influenţa factorilor activii
de mediu intern(combaterea tusei,a constipaţiei) sau extern(evitarea eforturilor fizice marcate)
2.Tratament curativ este in principiu chirurgical. Un tratamentul paliativ, cu
pensare sau inele se aplica numai in cazul unei contraindicatii operatorii, la bolnavele cu varsta
foarte inaintata. Conduita chirurgicala va fi adaptata specificului cazului, in funcţie de forma
clinica, gradul lezional şi varsta bolnavei. In prolapsul vaginal şi cel uterin de gradul I şi II operaţia
se recomandă este plastia vaginală cu refacerea perineului. Chirurgia prolapsului uterin de gradul III
este de obicei mutilantă: extirparea uterului şi reconstrucţia înaltă a perineului prin histerectomie
vaginală.
La femeile cu vîrstă înaintată, cu contraindicţiile unei operaţii şocante se poate proceda şi la
închiderea vaginului(colpocleizis) sau a vulvei.Toate aceste intervenţii se bazează pe principii struct
anatomice, în dauna funcţiei sexuale a vaginului.
Indicaţia tratamentului chirurgical trebuie bine cîntărită.Aceasta pentru că prolapsul genital
deşi reprezintă o infirmitate jenantă, nu este o boală care ameninţă viaţa bolnavei,care poate însă fi
ameninţată de intervenţiile pentru prolaps care de obicei sunt grevate de riscuri foarte mari (flebite,
accidente vasculare cerebrale, embolii, infarcte miocardice, infecţii).
Nimeni nu a murit de prolaps decat dacă a dat de un chirurg nepriceput.

Incontinenţa urinară de efort

IUE se defineşte ca fiind pierderea involuntară de urină prin uretra normală, în afara
micţiunilor sub efectul oricărui efort implicand o contracţie musculară abdomino- toracică,
susceptibilă să crească presiunea intraabdominală.
Cantitatea de urină pirdută este redusă la cateva picături, iar pierderea de urină este
concomitentă cu efortul.
In funcţie de intensitate IUE se clasifică în:
 -gradul I – pierdera de urină la efort brusc sau creşteri mai deodebite ale presiunii
intraabdominale (tuse, strănut, vis)
-gradul II – pierderea de urină datorită presiunii ortostatice (mers, alergat, urcatul scărilor)
-gradul III - pierderea de urină în ortostatismul simplu sau chiar în decubit dorsal cu ocazia
schimbării poziţiei

Fiziopatologie
IUE apare ca un fenomen pasiv şi inconstant legat mai ales de deteriorările morfofuncţionale
extrinseci ale aparatului urinar inferior. Continenţa urinară este realizată în măsura în care creşterea
presiunii intraabdominale în timpul diferitelor eforturi determină o creştere egală a presiunii atat la
nivelul vezicii cît şi a segmentului superior al uretrei unde presiunea în mod normal o depăşeşte pe
cea vezicală. Condiţia menţinerii acestei diferenţe de presiune uretro-vezicaleeste ca joncţiunea să
fie situată în incinta abdomenului, astfel ca modificările de presiune intraabdominale să acţionete
simultan pe vezică şi pe ureta superioară, presiunea intramurală depăşind în continuare pe cea
vezicală.
In IUE joncţiunea cisto-uretală şi-a pierdut poziţia înaltă, intraabdominală, situandu-se în afara
planşeului muscular care închide excavaţia pelvină, se extraabdominalizează, astfel că presiunea
abdominală crescută în efort se exercită numai asupra vezicii.In aceste condiţii, segmentul superior
uretral este sustras campului de presiune crescuta in timpul efortului abdominal iar IUE apare ca o
manifestare inerenta instalarii unui gradient de presiune inversat vezico-uretral, in timpul efortului
presiunea intravezicala depaşind pe cea intrauretrala.

Etiopategenie
Naşterea constituie factorul determinant principal. Traumatismele obstetricale intereseaza
mijloacele musculare sau fibroase care asigura susţinerea organelor genitale si suspensia vaginului.
Diferite grade de prolaps uterin asociat prolapsului pereţilor vaginului sunt consecinţa acestor
traumatisme (travalii laborioase, feţi voluminoşi, expulzii prelungite, intervenţii obstetricale, rupturi
ale perineului nesuturate dupa naştere). Factorii hormonali explica agravarea incontinenţei după
menopauza, atrofia vaginului ducand la scurtarea uretrei iar carenţa estrogenilor micşoreaza
turgescenţa sinusurilor venoase periuretrale cu rol in ocluzia acesteia.

Simptomatologie
Pierderea involuntara de urina in timpul mersului, dupa tuse, stranut, la trecerea din poziţia
culcata la poziţia in picioare, in timpul rasului, cu ocazia ridicării unor greutaţi este tulburarea care
cauzeaza disconfortul pană la suferinţa al acestei forme de patologie urinară.
 Examenul pe masa ginecologica
Punand femeia sa tuşeasca sau să se screama, arata grade diferite de rupturi vechi al perineului
sau perinee cu musculatura redusa sau atona asociata de obicei cu prolaps vaginal sau uterin.
Se descriu şi o serie de teste clinice care sunt utile pentru diagnosticul şi gradul IUE.
1.Testul Miculicz-Radecki şi Schultheis: in mod normal consistenţa 1/3 medii al uretrei se
aseamana cu acea a unui burete ,in IUE senzatia de palpare fiind aceea a unui aluat moale
2.Testul Nauk:după golirea vezicii se introduc 300 ml ser fiziologic colorat cu albastru de
metilen.Cu bolnava aşezată în poziţie ginecologică se evidenţiază meatul uretral şi bolnava este
invitată să tuşească puternic.Dacă testul este negativ(nu se constată pierdere de urină) se trece la al
doilea timp al probei:se lasă o compresă între labii, se trece bolnava în ortostatism şi cu membrele
inferioare apropiate este pusă să tuşească. Absenţa pierderii de urină impune executarea celui de-al
treilea timp:bolnava se suie pe scăriţa mesei ginecologice şi apoi sare de pe ea controlându-şi apoi
culoarea pansamentului.
3 . Testul Bonney-Marchetti:după ce s-a verificat pierderea de urină cu vezica plină ,
se ridică cu 2 degete plasate intravaginal parauretral colul uterin şi joncţiunea
uretro-vezicală.Absenţa pierderii de urină în aceste condiţii arată că o intervenţie
ce va realiza aceste deziderate va avea şanse de succes.
Testul Magendie(unghiul de basculă al uretrei): se traduce prin modificările de
poziţie ale unei sonde canelate introdusă în uretră, care în mod normal la femeia aflată in decubit
dorsal, este aproape orizontală. Pe măsură ce se formează cistocelul colul vezical coboară, se
depărtează de pube, extremitatea anterioară a uretrei şi meatul se ridică, sonda introdusă luând o
poziţie oblică iar dacă bolnava face efort de screamăt, capătul extern al sondei se ridică la 50-80.

Evoluţie
IUE netratată are tendinţa să se agraveze şi această agravare este în relaţie
cu frecvenţa şi intensitatea eforturilor, ea având loc mai ales după menopauză când pe fondul
carenţei hormonale se produce reducerea vascularizaţiei submucoasei uretrale, atrezia mucoasei şi
scăderea ţesutului elastic şi muscular neted.

Tratamentul IUE 1.
Profilactic:se confundă în primul rând cu o asistentă corectă a naşterii pe cale vaginală, cu evitarea
traumatismelor obstetricale şi sutura rupturilor perineului după naştere.
Toate afecţiunile care cresc presiunea intraabdominala (astm, bronşite cronice, constipaţie cronică)
vor fi tratate corect.
 Tratament medical :-exerciţii active ale muşchilor planşeului pelvin (gimnastica
perineală, se indică mai ales la femei tinere cu IUE forme uşoare sau moderate)
-curenţi faradici: cu ajutorul a doi electrozi plasaţi pe sacru şi
in vagin pentru stimularea electrica a muşchilor planşeului pelvin.
-dispozitive protective: la femeile in vârsta cu prolaps şi IUE care prezinta contraindicaţii
operatorii, folosirea unui pesar poate restabili in unele cazuri continenţa.
Tratament chirurgical: urmareşte ridicarea colului vezical intr-o poziţie cât mai inalta,
retropubian, care asigură scoaterea joncţiunii din zona de presiune intraabdominala maxima,
repunerea uretrei proximale deasupra planşeului pelvin şi reducerea mobilitaţii exagerate a acesteia.
Dupa calea de acces, operaţiile pentru IUE se impart in:-vaginale
-abdominale
-mixte
Tratamentul chirurgical ofera cele mai bune rezultate, deşi recidivele sunt numeroase
(aproximativ 30%) ceea ce explica şi varietatea mare a tehnicilor operatorii.